DIRECCIÓN DE ADMISIÓN

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

NIVEL PREGRADO

Escriba claramente en letra imprenta y mayúscula. USE LAPICERO.

(Registro llenado
por el digitador)
Código del postulante día mes año
(llenado por el digitador)
Validado Semestre /
por: ciclo:

1. DATOS DE ADMISIÓN / POSTULACIÓN

MODALIDAD DE POSTULACIÓN
PRIMERA OPORTUNIDAD EXAMEN ORDINARIO
Egresados de educación secundaria Egresados de educación secundaria con
concluidos satisfactoriamente en los estudios concluidos de manera
dos últimos años anteriores al satisfactoria. Aquellos que no alcanzaron
periodo anual del semestre que se vacante en el proceso extraordinario de
convoca. admisión.

INGRESO DIRECTO EXAMEN ESPECIAL

Centro Pre-Universitario Graduados o Titulados*
IAT (Ingreso a Tiempo) Titulados de las FFAA o de la PNP*
Deportistas becados del PRODAC Traslado Externo Nacional o Internacional*
Bachillerato Internacional o Primeros Puestos/Tercio Superior
equivalente* Personas con Discapacidad
Diplomáticos o funcionarios de Egresados de Colegios de Alto
Organismos Internacionales - Rendimiento (COAR).
Cónyuge e hijos
Beneficios PRONABEC (Beca 18 y otros)
Egresados* o Bachilleres de
Universidades o Programas con Mayores de 24 años
licencia denegada Titulados de Institutos Superiores
Licenciados y Suboficiales de las
FF.AA. y PNP.*
Personal que cumple el Servicio Militar
Egresados de Educación Secundaria
Básica Alternativa
Reconocimiento al Esfuerzo Escolar

*Modalidades de postulación que pueden convalidar asignaturas.

CARRERA / PROGRAMA
CIENCIAS DE LA SALUD COMUNICACIÓN Y CIENCIAS
ADMINISTRATIVAS
Medicina Humana Administración de Negocios
Enfermería Contabilidad
Estomatología
Tecnología Médica, Especialidad DERECHO
en Terapia Física y Rehabilitación Derecho
Tecnología Médica, Especialidad
en Laboratorio Clínico y Anatomía INGENIERÍAS
Patológica Ingeniería Agroindustrial
Psicología Ingeniería Civil
Medicina Veterinaria y Zootecnia Ingeniería de Computación y Sistemas

SEGUNDA OPCIÓN DE CARRERA DEL

POSTULANTE:

2. DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO De la cruz
SEGUNDO APELLIDO Magallanes
NOMBRE(S) Ariana Nicol
TIPO DE DOCUMENTO ■ DNI CE Pasaporte NÚMERO: 71472273
FECHA DE NACIMIENTO 17 04 / 2006
DÍA / MES AÑO SEXO: Masculino ■ Femenino

TELÉFONO 903147176
CORREO ELECTRÓNICO [email protected]
NACIONALIDAD Peruano Extranjero: ___________ IDIOMA MATERNO Castellano Otro: __________

ESTADO CIVIL Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Conviviente

NIVEL EDUCATIVO Secundaria Superior universitario Posgrado

LUGAR DE NACIMIENTO Chincha

PAÍS Perú DEPARTAMENTO Ica
PROVINCIA Chincha DISTRITO Alto Laran
DOMICILIO ACTUAL Alto Laran
DIRECCIÓN Calle Manco Capac 244
REFERENCIA Dos Casas Del Colegio inicial 224
PAÍS Perú DEPARTAMENTO Ica
PROVINCIA Chincha DISTRITO Alto Laran
3. DATOS DEL PADRE O APODERADO
(PERSONA QUE REPRESENTA LEGALMENTE EN NOMBRE DEL POSTULANTE)

PRIMER APELLIDO Magallanes

SEGUNDO APELLIDO Vega
NOMBRE(S) Karla Margot
TIPO DE DOCUMENTO ■ DNI CE Pasaporte NÚMERO: 40445333
TELÉFONO 934610994
CORREO ELECTRÓ[email protected]
DIRECCIÓN (REFERENCIA) A Dos Casas Del Colegio inicial 224 Alto Laran
CENTRO LABORAL Prolan
DIRECCIÓN DE CENTRO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE AMA DE CASA
DE LABORES

4. DATOS DE FORMACIÓN EDUCATIVA

(PERSONA QUE REPRESENTA LEGALMENTE EN NOMBRE DEL POSTULANTE)

NOMBRE DEL COLEGIO Ciro Alegría

TIPO ■ PÚBLICO PRIVADO AÑO DE EGRESO
5to secundaria
DIRECCIÓN DEL COLEGIO A 1 Cuadra De La Plaza De Armas De Alto Laran
PAÍS Perú
PROVINCIA Chincha
INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA (Sólo para personas que postulen por examen especial)

NOMBRE (Universidad / Instituto) San Juan Bautista

TIPO DE INSTITUCIÓN PÚBLICO PRIVADO OTRO (indicar):

5. DATOS REFERENCIALES
LOCAL DE INTERÉS
Chorrillos San Borja Ica Chincha Turno M T N
DE ESTUDIO*

¿POR QUÉ MEDIO Avisos en diarios y revistas Publicidad digital (internet)

SE ENTERÓ DE LA Afiche publicitario Redes sociales
UNIVERSIDAD? Eventos (ferias vocacionales, charlas, etc.)
Volante publicitario
Marque X
Panel o valla publicitaria Visita a mi colegio (presencial o virtual)
Radio Activaciones en: cines, playas, parques, etc.
TV Página web
Correo electrónico Familiares o amistades que estudian o trabajan
publicitario en la UPSJB.
(Nombre completo: _________________________)

*La Universidad Privada San Juan Bautista se reserva el derecho de asignar local de estudios y turno.
6. SEGURO DE SALUD / CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Apellidos y nombres Manrique Carbajal Pedro Vicente
EN CASO DE EMERGENCIA
DEBERÁN CONTACTAR A: Teléfonos 922448771
Parentesco Tio

PRIVADO EPS OTRO (indicar)

CUENTO CON SEGURO ESSALUD (Indicar lugar de atención): _________________________________)
DE SALUD
No tengo seguro

7. DECLARACIÓN JURADA
Ariana Nicol De La Cruz Magallanes
Yo, ___________________________________________________________________________ (NOMBRES Y
71472273
APELLIDOS COMPLETOS) identificado(a) con Documento de Identidad (DNI o CE) N°_________________ con
domicilio en:

DIRECCIÓN* Alto Laran Calle Manco Capac 244

Perú PROVINCIA Chincha

PAÍS

DEPARTAMENTO Ica DISTRITO Alto Laran

La presente Declaración se realiza de acuerdo a lo regulado en el artículo 49° de la Ley de Procedimiento

Administrativo General (Ley N° 27444), por lo que se presume su veracidad. La falsa declaración en
procedimiento administrativo constituye delito conforme a lo tipificado en el Artículo 411o del Código
Penal Peruano vigente.
* El domicilio constituye el lugar de residencia habitual de la persona de acuerdo al artículo 33° del
Código Civil Peruano vigente y esta Declaración Jurada de Domicilio se efectúa de acuerdo a la Ley de
Simplificación de la Certificación Domiciliaria (Ley N° 28882). En caso de comprobarse falsedad en la
información proporcionada, respecto al domicilio, el infractor será pasible de las sanciones contempladas
en el Artículo 427° del Código Penal Peruano vigente, u otro que resulte aplicable, sin perjuicio de las
sanciones administrativas correspondientes.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
1. He culminado satisfactoriamente mis estudios de educación secundaria y que, en caso de alcanzar una
vacante en el proceso de admisión me obligo a presentar todos los documentos exigidos y cancelar los
derechos para el proceso de matrícula1 dentro del plazo establecido en el Cronograma de Actividades
Académicas vigente. En caso de incumplimiento, perderé la vacante sin derecho a reclamo.
2. No he sido separado(a) anteriormente del Sistema Universitario.
3. Conozco y acepto las disposiciones del Reglamento de Admisión a las cuales me someto. Una vez
realizada la inscripción, no tengo derecho a solicitar la devolución del pago efectuado por este
concepto, excepto que la admisión del programa se cancele. Asimismo, señalo que fui informado(a) por la
Dirección de Admisión, que la Universidad se reserva el derecho de asignar local y turno de estudios, lo
que es aceptado por mi parte.
4. De acuerdo a lo dispuesto en el artículo 2° inciso 1 de la Constitución Política del Perú y los artículos
19° y 26° del Código Civil Peruano vigente, los datos de identificación proporcionados se encuentran
validados con mi respectivo Documento Nacional de Identidad y deberán ser así consignados en todos los
documentos emitidos por la UPSJB.
5. Así mismo, declaro voluntariamente que soy una persona: Con discapacidad ** Sin
discapacidad
**Indicar discapacidad: Visual Auditiva Motora Intelectual Otro:_______________________
Para acreditar su condición de discapacidad debe presentar en la Dirección de Admisión de la UPSJB
el Certificado o Resolución de discapacidad emitida por el CONADIS.
6. Los datos personales consignados en este Formulario se encuentran autorizados por mi persona para
su tratamiento y almacenamiento en la base de datos de la Universidad Privada San Juan Bautista
S.A.C. y podrán ser utilizados para contactarme y enviarme información sobre la oferta educativa. Este
uso podrá ser realizado directamente por la Universidad o por un tercero debidamente autorizado por
esta, garantizando siempre la seguridad de la información proporcionada con sujeción a la Ley 29733
- Ley de Protección de Datos Personales, Reglamento aprobado por Decreto Supremo 003-2013-JUS y
sus normas complementarias y modificatorias. La autorización en el uso y tratamiento de los datos
personales es por tiempo indefinido; sin embargo, me encuentro facultado a ejercer cualquiera de los
derechos previstos en la mencionada legislación a través de los medios de la UPSJB.

PROCESO DE SOLICITUD DE CONVALIDACIONES:

(SÓLO PARA AQUELLAS MODALIDADES DE POSTULACIÓN QUE LO PREVEA EL
REGLAMENTO DE ADMISIÓN DE LA UPSJB)

Tengo pleno conocimiento que, en caso de ingresar a la UPSJB, debo solicitar previo a realizar mi
proceso de matrícula, la convalidación de todas las asignaturas cursadas y aprobadas en la(s)
instituciones de procedencia.
Asimismo, dejo constancia de haber sido informado sobre el procedimiento de convalidaciones y las
fechas de presentación de documentos. La comunicación referente a los avances de dicho proceso será
comunicada a través de mi correo electrónico que he consignado en el presente documento.
El postulante se compromete a cumplir y respetar todas las normas, políticas y reglamentos de la
UPSJB. Además, declara conocer el valor a pagar por cada asignatura que solicite convalidar, de
acuerdo al monto vigente en el tarifario de servicios de la UPSJB publicado en el portal de
transparencia.
En señal de conformidad, suscribo la presente Declaración Jurada para los fines del Proceso de
Admisión e imprimo mi huella digital.

17 de ___________
Lima ___ Octubre 22
del 20___.
Ica