EJÉRCITO ECUATORIANO EJÉRCITO ECUATORIANO
COMANDO DE OPERACIONES TERRESTRE COMANDO DE OPERACIONES TERRESTRE
EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR
REPORTE INDIVIDUAL SEMESTRAL PARA LA EVALUACIÓN REPORTE INDIVIDUAL SEMESTRAL PARA LA EVALUACIÓN
ANEXO "B" lun, 6 nov 2023 19:07:03 ANEXO "B" lun, 6 nov 2023 19:07:03
AÑO: 2023 PERIODO: 2 AÑO: 2023 PERIODO: 2
CÉDULA: 1104531361 UNIDAD: C.E.M 31 CÉDULA: 1104531361 UNIDAD: C.E.M 31
ESPEC.: I F. NAC.: 1984/11/26 ESPEC.: I F. NAC.: 1984/11/26
GRADO: SGOS EDAD: 39 AÑOS 1 MESES 5 DIAS GRADO: SGOS EDAD: 39 AÑOS 1 MESES 5 DIAS
NOMBRE: CUENCA YAURI SERGIO AGUSTIN TABLA: 6 NOMBRE: CUENCA YAURI SERGIO AGUSTIN TABLA: 6
* Código * Código
CONDICIÓN FÍSICA: NORMAL CONDICIÓN FÍSICA: NORMAL
DISCAPACIDAD ISSFA: NO DISCAPACIDAD ISSFA: NO
DISCAPACIDAD M.S.P: NO DISCAPACIDAD M.S.P: NO
OBSERVACIÓN: NINGUNA OBSERVACIÓN: NINGUNA
ORD. PRUEBA MARCA REGISTRO OBSERVACIÓN ORD. PRUEBA MARCA REGISTRO OBSERVACIÓN
1 TROTE 14:32 1 TROTE 14:32
2 FLEXIONES DE CODO 38 2 FLEXIONES DE CODO 38
3 ABDOMINALES 48 3 ABDOMINALES 48
4 NATACION 04:50 4 NATACION 04:50
NOTA: NOTA:
EVALUADOR EVALUADO EVALUADOR EVALUADO
Grado : ................................. Grado : ................................. Grado : ................................. Grado : .................................
No. de Cédula : ......................................... No. de Cédula : ......................................... No. de Cédula : ......................................... No. de Cédula : .........................................
Apellidos y Nombres : .......................................................... Apellidos y Nombres : ........................................................... Apellidos y Nombres : .......................................................... Apellidos y Nombres : ...........................................................
------------------------------------------------------ ANEXO "A" ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ANEXO "A" ----------------------------------------------------------
1.- DATOS DEL EVALUADO (Información a ser llenada por el Evaluado) 1.- DATOS DEL EVALUADO (Información a ser llenada por el Evaluado)
ORD. PREGUNTA SI NO ORD PREGUNTA SI NO
1 Ha consumido alimentos en las últimas 3 horas 1 Ha consumido alimentos en las últimas 3 horas
2 Ha consumido alcohol en las últimas 24 horas 2 Ha consumido alcohol en las últimas 24 horas
3 Padece alguna enfermedad 3 Padece alguna enfermedad
4 Se encuentra tomando alguna medicación 4 Se encuentra tomando alguna medicación
El Evaluado certifica que los datos aquí presentados son correctos y válidos. El Evaluado certifica que los datos aquí presentados son correctos y válidos.
FIRMA EVALUADO FIRMA EVALUADO
2.- DATOS SANIDAD (Información a ser llenada por el personal de enfermería) 2.- DATOS SANIDAD (Información a ser llenada por el personal de enfermería)
ESTATURA PESO: ESTATURA PESO:
FECHA DE EVALUACIÓN: _____ / _________ / ______ FECHA DE EVALUACIÓN: _____ / _________ / ______
FRECUENCIA CARDIACA SI NO FRECUENCIA CARDIACA SI NO
FRECUENCIA RESPIRATORIA APTO PARA RENDIR FRECUENCIA RESPIRATORIA APTO PARA RENDIR
PRESIÓN ARTERIAL PRUEBAS FÍSICAS PRESIÓN ARTERIAL PRUEBAS FÍSICAS
RESPONSABLE: _______ ___________________________ RESPONSABLE: _______ ___________________________
GRADO APELLIDOS Y NOMBRES GRADO APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA Y SELLO SANIDAD FIRMA Y SELLO SANIDAD
CÓDIGO DE AUTENTIFICACIÓN ÚNICO PARA LA EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR CÓDIGO DE AUTENTIFICACIÓN ÚNICO PARA LA EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR
* *
