Síndrome Edematoso
lunes, 17 de abril de 2023 11:38 a. m.
Edema es la inflamación palpable debida a la expansión del liquido intersticial.
Nosotros tenemos 3 compartimientos donde tenemos líquido:
• Intracelular
• Extracelular
○ Intravascular
○ Intersticial
En el caso del edema o el intravascular o el intersticial van a perder el liquido.
Fisiopatología
1. Alteracion de la hemodinámica capilar
La cantidad de liquido que hay en el capilar depende de un juego de presiones
- Presion hidrostática
- Presion oncótica
- Glicocálix
2. Retención de agua y sodio
- Compensatoria
- Si por algún mecanismo de alteracion de la hemodinámica capilar el liquido intravascular se esta yendo al liquido intersticial hace que disminuye la volemia, se disminuye la perfusión
renal y entonces el riñón compensa reteniendo agua y sodio.
- Hay que diferenciar si la retención de agua es patológica o compensatoria. Cuando es patológica el paciente esta descompensado, con sobrecarga, y ahí colocamos diuréticos.
Entonces en general tenemos un flujo de sangre a traves de un capilar, en donde tenemos una presion hidrostática y una presión osmótica, y la presión oncótica que es la que tienen las
proteínas.
El juego de presiones hace que en la primera porción del capilar salga agua, y en la segunda porción entre, lo cual hace que allá una estabilidad en la cantidad del liquido en el espacio
intravascular. Si por alguna razón se altera alguna de las presiones, puede llegar a favorecer a que salga mas agua de la que debería del espacio intersticial y se genera el edema
Modelo de Starling modificado
El endoglicocalix juegan un papel
importante. Hace que las proteínas vayan
con un flujo central y porque a traves de sus
cargas generan una adecuada estabilidad de
la hemodinámica capilar.
Diferentes mecanismos fisiopatológicos:
- Aumento en la presion hidráulica (congestión u obstrucción
venosa)
- Hipoalbuminemia
○ Realmente es raro que lleve a edema, suele requerir
de algo adicional
- Aumento de la permeabilidad capilar --> Por daño del
glicocálix
○ SIRS, DM, Kwarshiorkor o sindrome de fuga capilar
idiopático
- Obstrucción linfática
- Mixedema
- Retención de sodio a nivel renal (Hipoperfusión)
Principales causas de edema por mecanismo primario
Aumento de la presión capilar hidráulica
Hipoalbuminemia
Medicamentos asociados con edema
Abordaje diagnóstico
- Lateralidad y cronicidad
- Siempre se piensa lo mas común
- La anamnesis es fundamental para identificar una posible etiologia
- Examen físico
○ ¿Fóvea? --> Ojo linfedema puede iniciar con fóvea
○ ¿Cambios en piel ?
○ ¿ Grado?
○ ¿Cambio de posición? -->Todo el tiempo tiene el edema, cuando esta mucho tiempo de pie, ¿Al despertarse continua hinchado?
Signo de Godet positivo --> El edema tiene fóvea
Cuando tengo un edema con fóvea la consistencia es liquida, entonces debo pensar en sobrecarga.
Los pacientes con insuficiencia venosa cronica hacen dermatitis ocre como la evidenciada en la foto,
esos cambios nos sirven para orientarnos respecto a la etiologia.
Si vemos edema que al aspecto puede evaluar que es duro, piel como naranja, se toca con sensación
de lija o rasposo, es mas sugestivo de linfedema.
Signo de Stemmer --> Cuando los pliegues de la piel en la parte superior de los dedos de los pies y de
las manos se endurecen o pierden flexibilidad. La piel no se puede pellizcar o levantar o es difícil de
levantar.
Clasificación
Grado I --> Coge solo la pierna, algo de tobillo
Grado II --> Tobillo y un poquito de la parte de la pierna
Grado III --> Supra poplíteo
Es el que más se suele utilizar en la práctica clínica
Edema de miembros inferiores asimétrico
Agudo Crónico
- Lo primero es descartar TVP - Las principales etiologías son:
- Otras etiologías incluyen en orden de prevalencia • Insuficiencia venosa
• Trauma (40%) • Linfedema Si tiene un edema simétrico realizo el mismo abordaje, si no
• Linfedema • Sindrome doloroso regional complejo encuentro etiologia entonces prosigo.
• Insuficiencia venosa - Si no es ninguna de las anteriores considerar:
• Quiste de baker • Obstrucción del flujo a nivel pélvico
• Infección • Patología neoplásica
• Desconocido
Edema de miembros inferiores simétrico
Agudo Crónico
- RAM de medicamentos - Las causas más comunes son:
- Falla cardiaca • Insuficiencia venosa crónica
- Síndrome nefrótico • Falla cardiaca --> Incluir aquí la hipertensión pulmonar
- TVP bilateral - Causas menos comunes
• Considerar neoplasia • ERC
• Hepatopatía
• Pericarditis constrictiva
• Malnutrición
Otros edemas
Miembro superior Edema pulmonar
- Trauma - Lo primero es determinar si es cardiaco o no:
- Infección - Falla cardiaca
• Pensar en catéter - Afección renal primaria
- Tromboflebitis - SDRA
- Artritis inflamatoria - Edema de las alturas --> Pacientes que cuando viajan a otra
- TVP altitud, le da un edema pulmonar La hipoalbuminemia NO GENERA
• Es rara, cuando ocurre, usualmente ocurre en el contexto - Edema neurogénico edema pulmonar.
de un catéter o por el Sx del opérculo torácico. - Opiáceos
- Ex - Vacuo --> En pacientes con derrame pleural no se puede
extraer mas de 1500 cc, si se hace, por alteracion en las
presiones realizan un edema pulmonar.
- Edema pulmonar flash --> Asociado a crisis hipertensiva.
Ascitis - Hipertensión portal
- Afección peritoneal primaria
Linfedema - Antecedente quirurgico, filariasis o neoplasia
- Signos de Stemmer (Incapacidad de pellizcar la piel)
Edema localizado - Afeccion infecciosa primaria
- Reacción alérgica
- Angioedema
Manejo
- Lo primero es determinar la etiologia y hacer manejo de la misma
○ El edema pulmonar es el único que requiere manejo urgente
- Si la etiologia es por aumento en la volemia los diuréticos son la terapéutica ideal
○ Si genera resistencia se van añadiendo otros diuréticos, siendo en el escenario refractario del punto donde se hace bloqueo tubular.
- En otras etiologías, los diuréticos no deberían utilizarse o usarse con precaución.
Generalmente se inicia con diurético de asa, luego tiazídico y por ultimo ARM, se añaden, no se reemplazan. Cuando tengo un paciente con estos tres medicamentos a tope, se llama
bloqueo tubular, y es la terapia máxima que se puede ofrecer, luego queda diálisis.
Los diuréticos de asa sirven mas para el edema porque alteran el sistema contracorriente en la nefrona y por ende se bota mas agua.
