1/ FOLIO:
Referencia y Contrarreferencia
2/ ADULTO PEDIÁTRICO
I
3/ FECHA DE REFERENCIA ____________________________ 4/ No. DE CONTROL___________________ 5/ EDAD 6/ GÉNERO
7/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE_____________________________________________________________ AÑOS MESES M F
8/ FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ____________________9/ DOMICILIO DE LA O EL PACIENTE ____________________________________________
________________________________________________________ 10/ NÚMERO DE TELÉFONO DE LA O EL PACIENTE____________________ 13/ URG.
11/ MOTIVO DE ENVÍO ________________________________________________ 12/ DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL ____________________ SI NO
14/ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE____________________________________ 15/ ESPECIALIDAD O SERVICIO _______________________________________
16/ PERSONAL DE SALUD QUE REFIERE: _______________________________________ 17/ CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA _____________________
---------------------------------------------------------------------
18/ FOLIO:
Hoja de Referencia
19/ ADULTO PEDIÁTRICO
20/ Fecha _______________ 21/ No. de control _____________ 22/ Clasificación Socioeconómica ___________________ 23/ URGENCIA SI ___ NO ___
II
24/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE _______________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
25/ FECHA DE NACIMIENTO DE LA O EL PACIENTE____________________ 26/ NÚMERO DE TELÉFONO DEL PACIENTE _____________________________
27/ NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE _________________________________________________ 28/ PARENTESCO ____________________________
29/ NÚMERO DE EXPEDIENTE ______________________________ 30/ EDAD ___________________________ 31/ SEXO _____________________________
III
32/ UNIDAD QUE REFIERE ________________________________________________________________________________________________________________
IV
33/ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _________________________________________________________________________________________________________
34/ DOMICILIO ___________________________________________________________________________________________________________________________
CALLE NÚMERO COLONIA
35/ SERVICIO AL QUE SE ENVIA ___________________________________________________________________________________________________________
36/ NOMBRE DEL MÉDICO QUE ACEPTA LA REFERENCIA ___________________________________________________________________________________
V
37/ MOTIVOS DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLÍNICO DEL PADECIMIENTO): T.A. _________________ TEMP. ________________ F.R ______________
F.C. _____________________ PESO __________________ TALLA ______________ ESCALA DE GLASGOW _________________ SILVERMAN ______________
38/ LLENADO CAPILAR ___________________________________________________________________________________________________________________
39/PADECIMIENTO ACTUAL ______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
40/EVOLUCIÓN __________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
41/ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
42/IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA _____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ ______________________________________
43/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD 44/ NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD QUE REFIERE
ORIGINAL PACIENTE 208C0101100000L-181-20
VISITA DOMICILIARIA
VI
45/ FECHA DE VISITA _______________________________________________ 46/ FECHA DE ALTA ________________________________________________
47/ SE LE ATENDIÓ: SI ______ NO _______ 48/ NOMBRE DE LA UNIDAD: ___________________________________________________________
49/ ¿PORQUE? ___________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
50/ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
Hoja de Contrarreferencia
VII
UNIDAD MÉDICA QUE CONTRARREFIERE
51/ NOMBRE: _____________________________________________________________________________________________________________________________
52/ ESPECIALIDAD O SERVICIO: _______________________________________________________________ 53/ FECHA __________________________________
VIII
MANEJO DEL PACIENTE
54/ PADECIMIENTO ACTUAL_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
55/ EVOLUCIÓN: __________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
56/ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
57/ DIAGNÓSTICO DE INGRESO: ___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
58/ DIAGNÓSTICO DE EGRESO:____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
59/ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
60/ DEBE REGRESAR: _______________________________________________________ 61/ FECHA: __________________________________________________
62/EN CASO DE DUDAS COMUNICARSE CON EL PERSONAL DE SALUD RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN QUE ENVIÓ AL TELÉFONO:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ ______________________________________
63/ NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD RESPONSABLE DE LA 64/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
ATENCIÓN
208C0101100000L-181-20
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: Referencia y Contrarreferencia.
Objetivo: Documentar la referencia y contrarreferencia de pacientes entre las unidades médicas de los distintos
niveles de atención del Instituto de Salud del Estado de México.
Distribución y Destinatario:
El formato se genera en original y dos copias, el original para el paciente, la primera copia para la unidad
médica que contrarrefiere y la segunda copia para la unidad médica que refiere (sólo anverso).
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Anotar el número consecutivo que corresponda al formato que se
1 FOLIO
elabora.
Marcar con una "X" el cuadro según corresponda; si la o el paciente es
2 ADULTO/ PEDIÁTRICO: mayor de 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años,
se indicará como pediátrico.
I
3 FECHA DE REFERENCIA: Anotar el día, mes y año en que se refiere a la o el paciente.
Escribir el número de control asignado al formato para la identificación
4 No. DE CONTROL:
del trámite que se realiza.
Indicar el número de años y meses de la o el paciente o, en su caso, el
5
número de meses, cuando la o el paciente es menor de un año.
Marcar con una "X" el cuadro según corresponda M (hombre), F
6 GÉNERO:
(mujer) para indicar el sexo del paciente.
7 NOMBRE DEL PACIENTE: Anotar el nombre completo de la o el paciente que es referido.
FECHA DE NACIMIENTO DE
8 Anotar la fecha de nacimiento de la o el paciente, día/mes/año
LA O EL PACIENTE:
DOMICILIO DE LA O EL Escribir el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia y
9
PACIENTE: localidad donde vive la o el paciente.
NÚMERO DE TELÉFONO DE Anotar el número telefónico celular o de casa del paciente, incluyendo
10
LA O EL PACIENTE: lada.
11 MOTIVO DE ENVÍO: Especificar la causa o causas por las que la o el paciente es referido.
DIAGNÓSTICO
12 Anotar el diagnóstico que se sospecha en la o el paciente.
PRESUNCIONAL:
Escribir en el espacio (SI), para indicar que la o el paciente requiere
13 URG: atención médica de urgencia, o (NO), para indicar que no requiere
atención de urgencia.
UNIDAD A LA QUE SE Indicar el nombre oficial de la unidad médica a la que se refiere a la o
14
REFIERE: el paciente.
Especificar la especialidad o el servicio de la unidad médica, al que se
15 ESPECIALIDAD O SERVICIO:
envía a la o el paciente.
PERSONAL DE SALUD QUE Anotar el nombre completo del personal de salud que envía a la o el
16
REFIERE. paciente.
CLASIFICACIÓN Indicar la clasificación socioeconómica de la o el paciente de
17
SOCIOECONÓMICA: conformidad con el tabulador correspondiente en vigor.
HOJA DE REFERENCIA
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Incluir el número consecutivo que corresponda al formato que se
18 FOLIO:
elabora.
Marcar con una "X" el cuadro según corresponda; si la o el paciente es
19 ADULTO/ PEDIÁTRICO: mayor de 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años,
se indicarán como pediátrico.
20 FECHA: Anotar el día, mes y año en que se refiere a la o el paciente.
Escribir el número de control asignado al formato para la identificación
21 No. DE CONTROL:
del trámite que se realiza.
CLASIFICACIÓN Indicar la clasificación socioeconómica de la o el paciente de
22
SOCIOECONÓMICA: conformidad con el tabulador correspondiente en vigor.
Anotar en el espacio (SI), para indicar que el paciente requiere
23 URGENCIA: atención médica de urgencia, o (NO), para indicar que no requiere
atención de urgencia.
II
24 NOMBRE(S): Anotar el nombre completo del paciente que se refiere.
FECHA DE NACIMIENTO DEL
25 Anotar la fecha de nacimiento del paciente.
PACIENTE:
NÚMERO DE TELÉFONO DEL
26 Anotar el número telefónico del paciente.
PACIENTE:
NOMBRE DEL FAMILIAR O Escribir el nombre completo del familiar o, en su caso, de la persona
27
RESPONSABLE: responsable del paciente durante la referencia.
Indicar el vínculo de consanguinidad entre el paciente y el familiar o
28 PARENTESCO: responsable (papá, mamá, hijo, hermano, primo, otro). En caso de no
haber parentesco, anotar NINGUNO.
Anotar el número de identificación asignado al Expediente Clínico del
29 NÚMERO DE EXPEDIENTE:
paciente que se refiere.
Especificar el número de años y meses del paciente o, en su caso, el
30 EDAD:
número de meses, si el paciente es menor de un año.
31 SEXO: Indicar masculino o femenino, según el caso.
III
32 UNIDAD QUE REFIERE: Anotar el nombre oficial de la unidad médica que refiere al paciente.
IV
UNIDAD A LA QUE SE Escribir el nombre oficial de la unidad médica a la que se envía al
33
REFIERE: paciente.
Anotar el nombre de la calle, número y colonia en donde se localiza la
34 DOMICILIO:
unidad médica a la que se refiere el paciente.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Indicar el nombre de la especialidad o servicio de la unidad médica al
35 SERVICIO AL QUE SE ENVÍA:
que se envía al paciente.
NOMBRE DEL MÉDICO QUE Anotar el nombre completo del médico que recibirá al paciente
36
ACEPTA LA REFERENCIA: referido.
V
MOTIVOS DE LA
REFERENCIA (RESUMEN Asentar la información que se solicita relacionada con los signos
37
CLÍNICO DEL vitales y datos somatométricos del paciente que se envía.
PADECIMIENTO):
Anotar los valores detectados por el médico como resultado de ésta
38 LLENADO CAPILAR:
prueba realizada al paciente que se contrarrefiere.
39 PADECIMIENTO ACTUAL: Escribir el nombre de la enfermedad del paciente que se refiere.
Anotar las fases que se han observado durante el tratamiento al
40 EVOLUCIÓN:
paciente.
ESTUDIOS DE Indicar el tipo de estudio de laboratorio o gabinete que se requiere
41
LABORATORIO Y GABINETE: practicar al paciente.
Escribir el diagnóstico que se sospecha o presuncional que apoya la
42 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
referencia.
NOMBRE Y FIRMA DEL
Escribir el nombre completo y la firma del médico responsable de la
43 RESPONSABLE DE LA
unidad médica que refiere.
UNIDAD:
NOMBRE Y FIRMA DEL
Anotar el nombre completo y la firma del personal de salud que refiere
44 PERSONAL DE SALUD QUE
al paciente.
REFIERE:
VISITA DOMICILIARIA
VI
45 FECHA DE VISITA: Anotar el día, mes y año en que se realiza la visita domiciliaria.
46 FECHA DE ALTA: Escribir el día, mes y año en que se dio de alta al paciente.
SE LE ATENDIO: Señalar con una "X" en el espacio que corresponda, si se atendido o
47
SI ____ NO____ no se atendió al paciente en la unidad médica a donde se refirió.
Indicar el nombre oficial de la unidad médica en la que se atendió o no
48 NOMBRE DE LA UNIDAD:
se atendió al paciente.
En caso de haber sido atendido el paciente, anotar la fecha en los
49 ¿PORQUE?:
renglones en blanco, si no fue atendido, anotar los motivos.
Asentar los señalamientos relevantes u objeciones a considerar,
50 OBSERVACIONES:
relacionados con la referencia
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
VII
UNIDAD MÉDICA QUE Anotar el nombre oficial de la unidad médica que contrarrefiere al
51
CONTRARREFIERE/NOMBRE: paciente.
Indicar el nombre de la especialidad o servicio médico donde se
52 ESPECIALIDAD O SERVICIO:
atendió al paciente.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
53 FECHA: Anotar el día, mes y año en que se contrarrefiere al paciente.
MANEJO DEL PACIENTE
VIII
Asentar el nombre de la enfermedad del paciente que se
54 PADECIMIENTO ACTUAL:
contrarrefiere.
Escribir las fases de mejoría que se han observado durante el
55 EVOLUCIÓN:
tratamiento al paciente.
ESTUDIOS DE Indicar el tipo de estudios de laboratorio o gabinete que se practicaron
56
LABORATORIO Y GABINETE: al paciente.
Anotar el diagnóstico con el que se recibe al paciente especificado en
57 DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
la referencia.
58 DIAGNÓSTICO DE EGRESO: Escribir el diagnóstico con el que se contrarrefiere al paciente.
Anotar las sugerencias o comentarios sobre el caso clínico del
INSTRUCCIONES Y
paciente para el control subsecuente en su unidad de origen, incluir
RECOMENDACIONES PARA
!as correspondientes al manejo dietético, higiénico, de terminar o
59 EL MANEJO DEL PACIENTE
continuar el tratamiento, indicar su regreso o consulta subsecuente al
EN SU UNIDAD DE
servicio y la fecha, así corno informar en caso de que el paciente sea
ADSCRIPCIÓN:
enviado a otra especialidad.
Indicar si el paciente debe regresar a la unidad médica que lo
60 DEBE REGRESAR:
contrarrefiere.
61 FECHA: Anotar la fecha en que debe regresar el paciente.
EN CASO DE DUDAS Escribir el número telefónico del médico que realiza la
62
contrarreferencia.
NOMBRE Y FIRMA DEL Asentar el nombre completo y la firma del médico que atendió al
63
MÉDICO TRATANTE: paciente (médico que contrarrefiere) en la unidad médica que refiere.
NOMBRE Y FIRMA DEL
Anotar el nombre completo y la firma del médico responsable de la
64 RESPONSABLE DE LA
unidad médica que contrarrefiere.
UNIDAD:
