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SG PR 03 F0 03 Formato Reporte de Incidente

Este documento proporciona un formato para reportar incidentes que incluye secciones para identificar el incidente, proporcionar detalles sobre la fecha, lugar, personas involucradas, descripción del incidente, acciones tomadas, y observaciones. El formato debe completarse dentro de los tres días posteriores al incidente y firmarse por el responsable del área donde ocurrió.

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SG PR 03 F0 03 Formato Reporte de Incidente

Este documento proporciona un formato para reportar incidentes que incluye secciones para identificar el incidente, proporcionar detalles sobre la fecha, lugar, personas involucradas, descripción del incidente, acciones tomadas, y observaciones. El formato debe completarse dentro de los tres días posteriores al incidente y firmarse por el responsable del área donde ocurrió.

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Código: SG-PR-03-FO-03

SG -SST Versión: 1
Fecha: 2017-09-05
FORMATO REPORTE DE INCIDENTE
Página: 1 de 3

Identificación Del Incidente _____________________________________________


Responsable Del Reporte: ________________________________________
Ocupación: ________________________ Lugar:
_____________________________________
Fecha Del Incidente: Hora: _____ Día: _____ Mes: _____ Año: _____
Nombre (s) de La (s) Persona (s) que informo (arón) el Incidente:
__________________________________________ Proceso _______________________
__________________________________________ Proceso ________________________
Origen Del Incidente: __________________________________________________
Descripción Del Incidente:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Reseña del Proceso Afectado:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Afectación De Recursos Naturales – Suelos – Instalaciones y/o comunidades vecinas:
_________________________________________________________________________

Acciones Ejecutadas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Soporte Requerido:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

___________________________
FIRMA C.C.__________________
Código: SG-PR-03-FO-03
SG -SST Versión: 1
Fecha: 2017-09-05
FORMATO REPORTE DE INCIDENTE
Página: 2 de 3
Código: SG-PR-03-FO-03
SG -SST Versión: 1
Fecha: 2017-09-05
FORMATO REPORTE DE INCIDENTE
Página: 3 de 3

INSTRUCTIVO

El formato de reporte de incidentes debe diligenciarse dentro de los tres primeros tres
días posteriores a la ocurrencia de algún tipo de incidente, así esta haya sido controlada
inmediatamente.

Este formato debe ser diligenciado en su totalidad, por el responsable de proceso donde
se presentó la emergencia.

Información para ser diligenciada:

 Identificación Del Incidente: Escriba el tipo de emergencia (Incendio, Derrame, Fuga,


Corto Circuito, entre otros)
 Funcionario Responsable Del Reporte: Nombre completo del responsable de proceso,
que elabora el reporte, con su respectivo cargo y proceso a la cual pertenece.
 Indique la hora exacta en formato de 24 horas, día, mes y año en formato numérico,
de la ocurrencia del Incidente.
 Nombre (s) de la (a) Persona (s) Que Informo (aron) el Incidente: colocar el nombre
completo de las personas que informaron el evento y el área a la cual pertenecen.
 Origen Del Incidente: describa cual fue la condición, que origino el Incidente.
 Descripción Del Incidente: Redacte lo ocurrido.
 Reseña Del Área Afectada: Describa en este que incidentes se han presentado
anteriormente en este mismo proceso, en caso contrario escriba ninguno.
 Afectación De Recursos Naturales – Suelos – Instalaciones Y Comunidades Vecinas:
indique si por causa del incidente se afectaron recursos naturales, Suelos,
Instalaciones y comunidades vecinas.
 Acciones Ejecutadas: Indique que acciones se tomaron para controlar el evento o para
proteger al personal de los efectos del incidente.
 Soporte Requerido: que elementos o dispositivos se utilizaron para mitigar la
emergencia.
 Observaciones: Indique en este espacio si es necesario, información que pueda
complementar la identificación del incidente o recomendaciones para prevenirla o
actuar de forma correcta en caso que la emergencia vuelva a presentarse.
 Firma y Cedula: Debe ser firmado por la persona responsable del presente informe.

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