MINISTERIO 1’ DE INCLUSION, SEGURIDAD SOCIAL. Y MIGRACIONES wr este Wimite a través de Ia Sede Electronica de Ia Seguridad Social io en un Centro de Atencién ¢ Informacion de la il (CAISS), solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 68 10 / 91 541 25 30 0 en wm.sep-sociaes. EN RELACION CON LA PRESTACION QUE PERCIBE DESEA COMUNICAR LO SIGUIENTE: - DATOS DEL INTERESADO/A Primer apellido ‘Segundo apellido Nombre Correo electronica DNENIE-Pasaporte Prestaciones que pereibe (pensiones o subsidies): 2.» NUEVO DOMIC Domicilio habitual: (ealle, plaza) Nimero ] Bloque [Escsle] Piso | Puerta Cédigo postal | Localidad Provincia Pais ‘Apartado de correos \entar solo si es distinto del domicilio de residencia) - DOMICILIO DE NOTIFICACIONES (cumpl Domicilio habitual: (calle, plaza) [Nimero ] Bloque JFsealera] Piso ] Puerta Cédigo postal] Localidad Provincia Pais ‘Apartado de correos5 c “Apellides y nombre: DNENIE-Paspore 3 DECLARO que son cierto los datos incluidos en esta solicitud, PI Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y reeabar electrénicamente los datos o documentos que se encuentren en poder de cualquier Administracién, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para resolver su Solicitud y gestionar, en su caso, la prestacién reconocida, LL Stedoy mi consentimiento [Ey No doy mi consentimiento NOTAIMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento debera aportar, en el plazo de 10 dias habiles, los documentos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestacién reconocida. El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicta su consentimiento para utilizar el teléfono mévil, el correo clectrénico y datos de contacto facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social, (1 Sidoy mi consentimiento 1 NO doy mi consentimiento INFORMACION BASICA SOBRE PROTECCION DE DATOS PERSONALES RESPONSABLE, Tnstituio Nacional de la Seguridad Social (INSS) FINALIDAD Gest de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social competencia del INSS LEGITIMACION __|_Fercicio de poderes pibicos DESTINATARTOS _ | Silo se eftetuarin cesionesy ransferencias prevsias legalmente o aulorizadas mediante su consentimien DERECHOS ‘Avceder,reatifcary suprimir Tos datos, si como oiros derechos, como se explica en la informacién adicfonal PROCEDENCIA | Recabamos datos de otras administraciones yentidades en los términoslegalmenteprevistos INFORMACION | Puede consultarinformacion adicional y detallada en Tahojainformativa que se acompata al present formulario ADICIONAL en el apartado “INFORMACION ADICIONAL SOBRE PROTECCION DE DATOS PERSONALES” a de e120. Firma del interesadova “TOR/A PROVINCIAL DEL INSS DE4 c INFORMACION ADICIONAL SOBRE PROTECCION DE DATOS PERSONALES RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO 2Quién es el responsable del tratamiento de sus datos personales? Instituto Nacional de la Seguridad Social C/ Padre Damin, 4 (CP 28036 Madrid, ESPANA, https:isede.seg-social.gob.es DELEGADO DE PROTECCION DE DATOS: 2Cémo puede contactar con el Delegado de Proteccién de Datos? Direceién del Servicio Juridico de la Seguridad Social C/ Sagasta, 13 - 6* Planta CP 28004 Madrid, ESPANA, Itps://sede.seg-social.gob.es FINALIDAD DEL TRATAMIENTO {Para qué utilizaremos sus datos? Sus datos serin tratados con la finalidad principal de resolver esta solicitud y de gestionar, en st. caso, la prestacién reconocida, El tratamiento de sus datos de contacto tendré como finalidad la realizacién de comunicaciones y remisién de informacién en materia de Seguridad Social Los datos personales proporcionados se conservarin mientras sean necesarios para gestionar su prestacién o las de sus posibles beneficiarios asi como para otros fines de archivo y estadistica publica. TRATAMIENTO ({Cuél es la legitimaciin para el tratamiento de sus datos? El tratamiento de los datos se realizard sobre la base del ejercicio de poderes piblicos autorizado por una norma legal (Arts, 66, 71, 72, 77 y concordantes Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en adelante, TRLGSS). Por lo que respecta a las comunicaciones y envio de informaciones en materia de Seguridad Social, e tratamiento vendré legitimado por su consentimiento, La negativa a otorgarlo supondré {que no podré recibir este tipo de envios, si bien, no impediré que le podamos informar por dichos ccanales del estado de sus solicitudes. También le informamos de que no esté obligado a facilitar su de correo electronico y niimero de teléfono movil y que, en caso de no facilitarlos, no cl timite de su solicitud, DESTINATARIOS DE CESIONES O ‘TRANSFERENCIAS {A quién comunicaremos sus datos? Los datos personales abtenidos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en el ejercicio de sus funciones tienen caricter reservado y solo se utilizarin para los fines encomendados legalmente, sin que puedan ser cedidos o comunicados a terceros, salvo que la cesién o comunicacién tenga por objeto alguno de los supuestos previstos expresamente en el articulo 77 del TRLGSS asi como en los supuestos indicados en cualquier otra norma de rango legal Si se trata de una solicitud basada en normativa internacional, sus datos podrin ser cedidos a los organismos extranjeros competentes para cl trémite de su solicitud DERECHOS DE LAS. PERSONAS INTERESADAS 2Cuéles son sus derechos cuando nos facilita sus datos personales? Respecto de los datos personales proporcionados, puede ejercitar en cualquier momento y en los términos establecidos por la normativa de proteccién de datos los derechos de acceso, rectificacién, supresién, limitacién y oposicién, o bien retirar el consentimiento prestado a su tratamiento en los casos que hubiese sido requerido, todo ello mediante eserito presentado en un Centro de Atencién e Informacién de la Seguridad Social (CAISS) 0, por correo postal o a través de la sede electrénica de la Seguridad Social, ante el Delegado de Proteccién de Datos cuyos datos se encuentran en el segundo apartado de esta tabla Le informamos de que en caso de considerar que su requerimiento no ha sido atendido ‘oportunamente, tiene la posibilidad de presentar una reclamacién ante la Agencia Espaiiola de Proteccién de Datos. PROCEDENCIA {Cimo obtenemos sus datos personales? Ademis de os datos facilitados por usted en su solicitud recabamos otros datos personales de otras administraciones y entidades en cumplimiento de la normativa y con el fin de agilizary facilitar la actuacién administrativa, Estos accesos a datos estén amparados en normas con rango de ley. wovw.seg-sociales bitps://sede.seg-social.gob.es