INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N° 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA.
El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA LA ATENCIÓN MEDICA Y QUIRÚRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o
representante legal, y el Hospital, por la prestación de servicios de salud encomendados a esta
institución, en cumplimiento a los artículos 22, de la Ley del Seguro Social; 6°, 59 y 64 del Reglamento
de Servicios Médicos; 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 29, 80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; y de los puntos 4.2 y
10.1.1., de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, publicada en el Diario
Oficial de la Federación del día 30 de septiembre de 1999.
El suscrito:
_______________________________________________________________
__
Con número de afiliación: ________________________________
En pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo
siguiente:
1.- Expreso mi libre voluntad para ingresar a esta Unidad Médica, para el efecto de recibir la
atención médica y/o quirúrgica requerida, sometiéndome con ese objeto, al cumplimiento de la
normatividad establecida.
2.- Que el médico: ___________________________________________, con número de matrícula
________________ y cédula de especialidad ____________________, me ha proporcionado la
información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma
amplia, precisa y suficiente en lenguaje CLARO y SENCILLO, haciéndome saber las opciones,
posibles riesgos y complicaciones consistentes en:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Y que:
Autorizo los procedimientos médico quirúrgicos e intervenciones que en mi caso pudieran ser necesarios,
así como las opciones disponibles en este hospital para ofrecerme la mejor alternativa para la restitución
de mi salud.
Estoy aceptando que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi salud física y mental, evitando al
máximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones y/o procedimientos realizados.
Estoy informado y consiento que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los
procedimientos médico quirúrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, haciéndose
hincapié que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo y/o de la complejidad y
severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, así como de posibles alergias a
medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la atención, o por las interacciones
propias de los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N° 1
Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad, y que no será divulgada o publicada
información alguna derivada del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por
escrito.
Se me han permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la información recibida,
por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido cabalmente los alcances, los riesgos
y alternativas de posible solución a mi padecimiento, enfermedad y estado actual.
3.- Ante la información proporcionada en forma completa sobre el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico correspondientes a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el presente
expreso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO y SIN PRESION alguna, para que se realicen
los procedimientos requeridos para el restablecimiento de mi salud en este hospital. Asimismo
ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas de la atención
médica que se pudieran presentar; teniendo el suscrito en cualquier momento la libertad de
REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y rehusar el tratamiento y/o solicitar alta voluntaria por así
convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinación de cualquier tipo de
responsabilidad médico-legal, a las autoridades y personal respectivo de este Hospital.
4.- Que nombro a Familiar o tutor o representante:__________________________________
Como mi representante para la toma de decisiones en relación a mi padecimiento, enfermedad o
estado actual que sobre mi persona puedan requerirse si por alguna circunstancia me veo
incapacitado al efecto, sea de modo temporal o permanente.
5.- Para el caso de que el paciente o usuario esté imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los
puntos anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente o usuario ACEPTÁNDOLOS en
todos sus términos para los efectos legales correspondientes, al estampar su firma.
Fecha: ______________________ Hora: _____________
Usuario o familiar _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O USUARIO Nombre y firma del médico.
FAMILIAR, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL.
_____________________________________________ ___________________________________________
Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo
Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras
