RECOMENDACIONES DE CRIBADO
El cribado pretende detectar casos susceptibles de
desarrollar cáncer de cuello de útero a través de la
identificación de lesiones predisponentes o
infección por VPH. Se trata de una prevención
secundaria, puesto que se detecta el caso de
manera precoz, pero una vez ya existe patología.
En España, cada comunidad autónoma tiene su
propio programa de cribado, y lo que aquí se
desarrolla está basado según las recomendaciones
de la Asociación Española de Patología Cervical.
En ausencia de cribado en países industrializados,
el número esperado de cáncer de cuello de útero
por 1000 mujeres a lo largo de la vida es de 31-33
casos.
EDAD DE INICIO Y FINALIZACIÓN
El cribado de cáncer de cuello de útero se debe iniciar a los 25 años, independientemente de la edad de
inicio de las relaciones sexuales. Estudiar a las mujeres por debajo de 25 años supone un aumento de
detección de alteraciones citológicas menores e infecciones por VPH transitorias, cuyo estudio supone un
sobrediagnóstico, y sobre tratamiento, con un elevado coste económico, sin reducir la incidencia de cáncer
de cuello de útero (dada la baja incidencia por debajo de esta edad). Antes de los 25 se debe promover la
prevención primaria, orientado hacia la planificación familiar y prevención de otras enfermedades de
transmisión sexual.
El cribado finalizará a los 65 años siempre que:
exista un cribado adecuado y negativo durante los
10 años previos, y no exista antecedente de CIN o
cáncer de cuello de útero tratado en los 20 años
previos.
Se considera cribado efectivo negativo si existen
tres resultados citológicos consecutivos negativos,
o dos pruebas VPH o dos co-test (citología + VPH)
negativos en los 10 años previos, con la última
prueba realizada antes de 5 años. En estos casos,
la incidencia de lesiones mayor o igual a HSIL/CIN2
es extremadamente baja.
Si la paciente llega a los 65 años o más, sin cribado
previo, se debe realizar un co-test, y si es negativo,
no es necesario que realicen más pruebas de
cribado.
RECOMENDACIONES DE CRIBADO POR EDADES
Mujeres 25-30 años: únicamente citología cada 3
años, hasta los 30 años. El periodo de 3 años es el
que ha demostrado mejor relación entre
incidencia, mortalidad, costes y morbilidad
asociados al número de colposcopias. Este
intervalo solo se acortará en caso de mujeres
inmunodeprimidas. No está indicado hacer una
toma VPH porque en este tramo de edad se estima
que la tercera parte serán portadoras de
infecciones transitorias por VPH.
Mujeres 30-65 años: varias opciones.
1. Prueba VPH cada 5 años (opción preferente), preferiblemente en medio réflex, para poder hacer
estudio citológico diferido en la misma muestra, si fuera preciso. Esta prueba tiene menor
variabilidad inter-laboratorio, y el valor predictivo negativo es cercano al 99% (una paciente negativa
tiene muy baja probabilidad de tener una lesión > o igual a HSIL/CIN2 actual y en los próximos 5-7
años). Con un HPV negativo, la probabilidad de desarrollar > o igual a HSIL/CIN3 en los siguientes 6
años es del 0.27%, similar al riesgo tras co-test negativo, que es de 0.28%. Tras solo citología negativa,
es de 0.97%.
2. Citología cada 3 años (opción aceptable). Hacerlo cada menos tiempo no ha demostrado beneficio
en la reducción de mortalidad y aumenta considerablemente el número de colposcopias, costes,
sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento. Se realizará cuando la falta de recursos e infraestructura
impida la implementación de prueba VPH.
3. Co-test (citología + VPH) cada 5 años
(opción aceptable). Realizar además la
citología no ha aportado mayor beneficio
en detección de lesiones (sensibilidad), ni
permite aumentar el intervalo de cribado.
Solo aporta beneficio en los casos en los
que la muestra es inadecuada por ausencia
o escaso material, lo cual se verá en el
resultado de la prueba de citología
(aunque estos casos son clínicamente
excepcionales). Debería considerarse una
opción transitoria, hasta que se establezca
el cribado basado en la prueba VPH.
CRIBADO EN SUBGRUPOS ESPECIALES
Histerectomía previa: Tras histerectomía total por patología benigna, se debe finalizar el cribado tras su
realización. Si se ha realizado por lesión >o igual a HSIL/ CIN2, deben realizar seguimiento, y después
continuar con cribado durante al menos 20 años.
Antecedente de lesión > o igual a HSIL/CIN2: Seguimiento, y después cribado al menos 20 años. Las mujeres
que ya han presentado estas lesiones tienen entre 5 y 10 veces más riesgo de cáncer de cuello de útero que
el de la población general, por eso se debe mantener el cribado este tiempo, independientemente de que
se alcance la edad de 65 años.
M
ujeres inmunodeprimidas: citología anual a partir
de los 21 años. A los 30 años:
- Co-test trienal en mujeres con CD4 > 200
cl/μL o tratamiento antiretroviral activo.
- Co-test anual si los CD4 < 200 cl/μL o no
reciben tratamiento antiretroviral.
Pacientes con inmunodepresión congénita o
adquirida, o pacientes con infección VIH, son
altamente susceptibles de que la infección sea
persistente, y por tanto tienen mayor riesgo de
desarrollar lesiones precursoras o cáncer de
cuello de útero.
La prevalencia de VPH en estas poblaciones suele superar el 30%, con elevada proporción de alteraciones
citológicas. Si se ha observado que pacientes VIH correctamente tratadas mediante tratamiento
antirretroviral tienen un riesgo de CIN muy similar a mujeres VIH negativas. El elevado valor predictivo
negativo de la prueba VPH, permite en mujeres inmunodeprimidas con co-test negativo prescindir con
seguridad del control anual. Si los CD4 son menor o igual a 200, el control debe ser más estricto. En estos
casos, las pacientes presentan mayor tasa de infección múltiple por VPH y mayor frecuencia de infección
por tipos de alto riesgo y mayor riesgo de persistencia.
