Derrame Pleural y Neumotórax

Dr. Alfredo Gonzáles Saavedra

Médico internista
 Definición
Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente
por el síndrome de ocupación pleural, que consiste en:

La acumulación de aire
(neumotórax)

Líquido (derrame
pleural o pleuresía) en
la cavidad pleural.
Derrame pleural

Acumulo anormal de
liquido en la cavidad
pleural que se produce
cuando se alteran las
fuerzas homeostáticas
que controlan el flujo
vascular y linfático que
entra y sale del espacio
pleural
 Se denomina derrame pleural a la
acumulación anormal de liquido en el
espacio pleural por arriba de 25 mL que
es lo normal.

 Precisa tener cierto volumen ( más de

400 mL en los adultos y de 120 mL en los
niños) para manifestarse.
Generalidades
 • Alteración de la presión
hidrostática
Trasudado
• Alteración de la presión
osmótica

• Lesión o ruptura de las

membranas pleurales o del
sistema vascular.
Exudado
• Aumento de la permeabilidad
capilar o disminución del drenaje
linfático
Fisiopatología
 La presión intrapleural es de -5 cm de
H2O.

 El aumento de la presión hidrostática en

los capilares de la pleura visceral o la
disminución de la presión oncótica del
plasma determinan la acumulación de
líquido en forma pasiva en el espacio
pleural (Trasudado).
Fisiopatología
 Enfermedades que afectan la superficie de
la membrana pleural y obstruyan el
drenaje linfático, hacen que se acumule
líquido lo que se produce de manera
activa por un proceso inflamatorio, que
altera la permeabilidad de los vasos
pleurales o bloqueo linfático (Exudado).
 Etiología

Trasudados (causas osmóticas hidráulicas).

Aumento de la presión hidrostática • Insuficiencia cardíaca izquierda,
derecha o global.
• Síndromes de pericarditis
constrictiva y obstrucción de la vena
cava superior.
Disminución de la presión oncótica Síndrome nefrótico (en paciente con
anasarca (por hiperaldosteronismo
secundario).
Cirrosis hepática.
Exudados ( por enfermedad pleural).
Infecciones Bacterianas • Se produce • Estafilococos.
empiema. • Klebsiella.
• Complicación de • Pseudomona
toracocentesis. aeruginosa.
• Absceso subfrenico. • Neumococos.
• Perforación
esofágica

Tuberculosa • Acompañada de síntomas sistémicos: fiebre,

pérdida de peso y dolor pleurítico.
• Puede dar empiema pulmonar.

Micóticas • Histoplasma capsulatum, blastomyces

dermatidis, cryptococcus neoformans.

Virus • No son frecuentes.

Neoplasias CA broncogénico • Por invasión directa
de la pleura.
• Por obstrucción
linfática.
Carcinomas metástasicos • Carcinoma de mama,
luego de ovario, riñón,
estomago y páncreas.
Linfomas y leucemias.
Mesoteliomas malignos. Exposición al amianto.
Neoplasias de la pared
torácica.
 Criterios para diferenciar exudados y
trasudados
Criterios
de Light
Relación proteínas líquido pleural /
proteínas séricas >0.5

Relación deshidrogenasa láctica del

líquido pleural / deshidrogenasa
láctica sérica >0.6
LDH en líquido pleural >2/3 del
límite superior normal en suero
 Otros nuevos criterios
Proteínas
Deshidrogenasa séricas/
Colesterol Proteínas
láctica proteínas del
líquido pleural

Trasudado ≤ 45%* ≤ 45mg/dL ≤ 2.9 g/dL ≤ 1.2 g/dL

Exudado > 45%* > 45 mg/dL > 2.9 g/dL > 1.2 g/dL
*Del límite superior normal en suero
Diagnóstico y cuadro clínico

Disnea

Tos
Otros:

Fiebre
Dolor
torácico Perdida de peso
pleurítico
Hemoptisis
Anamnesis
Disnea, ortopnea, palpitaciones

Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo

Edemas en los miembros inferiores, diabetes

Contacto con tuberculosos

Antecedentes de tabaquismo y perdida de

peso

Dolores articulares ingesta de fármacos.

Varices de miembros inferiores, reposos prolongado,

cirugía traumatológica, embarazo, anticonceptivos.

Antecedente de traumatismo de tórax

Examen físico
 Inspección:

Abombamiento del hemitoráx afectado, con

desviación del esternón hacia el lado
opuesto y disminución de la movilidad
respiratoria, se vuelve superficial (taquipnea
y hipopnea).

Paciente en decúbito lateral sobre el

derrame.
 Palpación:
Vibraciones vocales abolidas o muy
disminuidas.
Disminución de la expansión en la base
afectada.

 Percusión:
Existe matidez del hemitoráx comprometido,
si el derrame esta libre la matidez puede
desplazarse con la postura (signo de desnivel).
La columna es mate también.
 Auscultación:
Ausencia o disminución del murmullo
vesicular. En el limite superior, por
condensación secundaria a la compresión
del derrame se ausculta soplo pleurítico,
pectoriloquia áfona y egofonía.
 Exámenes complementarios
Síndrome radiológico de derrame pleural

Signos radiológicos:

Opacidad de un hemitórax

Desviación contralateral del corazón y

la tráquea

Separación de los espacios

intercostales y descenso del diafragma

Aumento del hemitórax

Rx lat: < 100 ml

Ausencia de broncograma aéreo
Rx AP: 250 -600 ml
Rx lat decúbito: 5-10ml
Derrame masivo
 Derrame subpulmonar
Radiológicamente da
la impresión de existir
solamente la elevación
del diafragma
 Derrame enquistado
No se puede mostrar la imagen en este momento.

Las pleuras parietal y

visceral se adhieren entre sí
impidiendo que el derrame
se desplace en forma libre
Derrame bilateral
Toracocentesis

Estudio del líquido Criterios de

pleural Light

Cumple uno o No cumple

mas criterios ningún criterio

Exudado Trasudado

Biopsia Pleural
con aguja

Positiva Negativa
Diagnóstico Biopsia toracoscopica o a
cielo abierto
Estudio del líquido pleural
 Aspecto
 Proteínas
 LDH
 Recuento y formula leucocitarios
 Recuento hemático y hematocrito
 Glucosa
 Amilasa
 pH
 Citología
 Tinciones
 Cultivos
 Estudios inmunológicos
 Otras pruebas diagnosticas
Aspecto
CARACTERÍSTICA CAUSA PROBABLE

Sanguinolento Traumatismo, neoplasia

Blanco Quilotórax, empiema

Negro Aspergilosis, absceso hepático amebiano

Marrón Que drena en el espacio pleural

Amarillo verdoso Pleuritis reumatoidea

Viscoso Mesotelioma maligno

Olor a amoniaco Urotórax

Partículas de comida Rotura de esófago

Características físicas Color, densidad, olor
Porcentaje de proteínas Mas de 3 g/100ml, en exudado
Deshidrogenasa láctica Mas de 200 UI, en exudado
Leucocitos Mas de 1000, infeccioso (80%PMN)
Glucosa Baja  tuberculosis Menos de10 mg,
reumatoide
Cultivo bacteriológico Aerobios, anaerobios, M tuberculosis, hongos

Estudio citológico Células neoplásicas (microscopia electrónica y

célula lupus eritematosa
Amilasa Pancreatitis
pH Acido = ruptura de esófago o infecciones; mas
de 7.2 neoplasias
Tinción de Sudán III Positivo  quilotórax (grasa)
Colesterol Alto Tuberculosis y artritis reumatoide
Complemento Artritis reumatoide o lupus eritemtoso
sistemico o generalizado
Antígeno carcinoembrionario Elevado en neoplasias
Otras pruebas diagnosticas
Acido
ADA Lisozima
hialuronico

>50 u/l  > 1mg/ml  Presente 

tuberculosis mesotelioma tuberculosis
 Características de los derrames pleurales exudativos de importancia
Causa o tipo de Recuento de Recuento de
Glucosa
derrame leucocitos (cels/µl) eritrocitos (cels/µl)

<60 mg/100ml en 15% de los

Maligno 1000 a <100 000 100 a varios cientos de miles
casos

Derrame paraneumónico no Igual a las concentraciones

5000-25000 <5 000
complicado séricas

Menor a las concentraciones

Empiema 25000-100 000 <5 000
séricas, muy baja

Igual a las concentraciones;

Tuberculosis 5000-10 000 <10 000
en ocasiones <60 mg/100ml

Derrame reumatoide 1000-20 000 <1000 <40 mg/100 ml

Igual a las concentraciones

Infarto pulmonar 1000-50 000 100 a > 100 000
séricas

Rotura de esófago <5000 a > 50 000 1000-10 000 Por lo general baja

Igual a las concentraciones

Pancreatitis 1000 a 50 000 1000-10 000
séricas
 Biopsia pleural
Biopsia
cerrada por
medio de la
• Se obtiene tejido de la pleura parietal
aguja de
Abrahams,
Siba o trucut
• Se puede explorar toda la cavidad pleural
Biopsia
toracoscópica • Permite realizar varias biopsias en
diferentes sitios
Biopsia
• En casos de enfermedad pleural progresiva
pleural a cielo
y no diagnosticada
abierto
Tratamiento
Derrame pleural trasudativo

Dirigido a la
enfermedad de base

Rara vez indicados la

pleurodesis y la
toracotomía con sonda
Derrame paraneumónico

Se asocian a neumonía bacteriana,

abscesos pulmonares o bronquiectasias

Presentan un cuadro agudo, con fiebre,

dolor torácico, expectoración y
leucocitosis

Si el líquido libre separa el pulmón de la

pared torácica más de 10 mm en la
radiografía en decúbito, debe realizarse
una toracocentesis terapéutica.
Derrame secundario a neoplasia
Los tres tumores que causa
aproximadamente 75% de los derrames
pleurales neoplásicos son el carcinoma
pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.

Los pacientes se quejan de disnea,

frecuentemente desproporcionada para
el tamaño del derrame.

El diagnóstico suele establecerse

mediante citología del líquido pleural
Tratamiento sintomático

Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si sana con

una toracocentesis terapéutica, debe considerarse una de las
siguientes acciones:

1) inserción de una sonda pequeña a permanencia

2) toracostomía con sonda e instilación de un agente esclerosante

como doxiciclina, en dosificación de 500 miligramos.
Derrame secundario a embolia
pulmonar

El líquido pleural suele ser

La disnea es el síntoma más
exudativo, aunque también
común.
trasudativo.

El diagnóstico se establece El tratamiento es el mismo

mediante CT espiral o que para cualquier paciente
arteriografía pulmonar. con émbolos pulmonares.
Pleuritis tuberculosa
Se deben sobre todo a una reacción de
hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el
espacio pleural.

Se presentan fiebre, pérdida de peso, disnea,

dolor torácico pleurítico.

El diagnóstico se establece demostrando

concentraciones altas de indicadores de TB en
el líquido pleural .

Cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja

de la pleura o la toracoscopia
Derrame secundario a infección
vírica

La importancia de estos
derrames es que no hay
que ser agresivo al
intentar establecer un
diagnóstico para el
derrame de causa
desconocida, en particular
si el paciente está
mejorando clínicamente.
 Quilotórax
Se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio
pleural.

La causa  traumatismo o tumores en el mediastino.

Se presenta disnea

En radiografía de tórax se observa un amplio derrame pleural.

La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una

concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 mi).

El tratamiento: inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de

octreótido
Hemotórax
Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido
pleural sanguinolento, debe hacerse un hematócrito.

Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene

un hemotórax.

Se deben a traumatismos o rotura de un vaso o un

tumor.

Debe tratarse con un tubo de toracostomía

Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá que

pensar en una toracotomía.
Mesotelioma pleural
Son tumores primarios
originados de las células
mesoteliales que recubren las
cavidades pleurales.

La mayoría se relacionan con la

exposición al amianto.

Los pacientes con mesotelioma

presentan dolor torácico y disnea.
La radiografía del tórax revela un
derrame pleural, engrosamiento
pleural generalizado y retracción
del hemitórax.

Para establecer el diagnóstico

suele ser necesaria la
toracoscopia o la biopsia pleural
abierta.

Se recomienda tratar el dolor

torácico con opiáceos y la disnea
conoxígeno, opiáceos o ambos
NEUMOTORAX
 DEFINICIÓN

Se define al neumotórax como la presencia de

aire en la cavidad pleural el que proviene
producto de una lesión en el parénquima
pulmonar, lo que con lleva un colapso de este
parénquima en mayor o menor grado según
sea el tamaño de este.
Clasificación
Magnitud del Neumotórax.

Mínimo Colapso < 15%

Moderado Colapso entre 15 y 35%

Extenso Colapso > 35%

 Examen Físico
Al examen físico podemos encontrar:

 Disminución del murmullo pulmonar.

 Aumento del timpanismo e

hipersonoridad a la percusión del
hemitórax afectado.

 Al igual que una leve disminución de

la expansión torácica ipsilateral.

 A esto se debe agregar que en el

neumotórax espontáneo
secundario, se agregaran todos
los síntomas y signos propios de
la enfermedad pulmonar de base.
Neumotórax Espontáneo

 Se presenta por lo general en pacientes

hombres jóvenes de contextura por lo
general delgada y longilineo, los cuales
presentan la sintomatología tanto, en reposo,
como, en ejercicio.
 Son producto por rupturas de pequeñas
vesículas subpleurales, situadas en el vértice
de los pulmones.
 Por lo general los síntomas se reproducen
cuando se le pide al paciente que realice una
espiración forzada.
 Hay dos tipos primario y secundario: Se
diferencian solo por que el 2do presenta una
patología de base.
 Consecuencias Funcionales
 Será la magnitud del neumotórax y la reserva
funcional respiratoria las que determinaran el
compromiso respiratoria del paciente, por lo que
podemos encontrar pacientes con la función
pulmonar normal y que presenten un neumotórax
el cual se presentará asintomático o muy graves
como en un paciente con LCFA con un
neumotórax moderado o severo.

En un neumotórax a tensión puede ser incluso fatal.

 -
 Manifestaciones Clínicas.

 El90% de los pacientes

declara un dolor pleural
de inicio súbito, seguido
de disnea, la que
depende de la extensión
del neumotórax .

 Además de la presencia
de las manifestaciones
nombradas
anteriormente.
 Examen
 Laradiografía de tórax es la mejor manera
de detectar, corroborar y cuantificar un
neumotórax. Si este es pequeño, es
necesario buscar dirígidamente la línea
pleural.

 Encaso de dudas una Rx en espiración

mejora el contraste entre el tejido y la cámara
de aire

 Cuando el hemotórax es mayor solo se ve la

parte lateral de la cámara, entre el tejido y la
cámara.
 Conducta Terapéutica

 Depende de varios factores:

a) Intensidad de los síntomas

y alteraciones funcionales.

b) Volumen del neumotórax ,

determina el tiempo de
reabsorción del aire, por
cada 24 hrs se reabsorve
un 1,25% del volumen.

c) Persistencia de la entrada
de aire, pueden cerrar solos
o requerir de drenaje
interpleural.
 Neumotórax Traumático

Se tiene antecedentes de un traumatismo,

el que puede ser:
 Abierto o cerrado.
 El tratamiento y los síntomas es igual que
el de los neumotórax espontaneo.
 Neumotórax Iatrogénicos

 Los avances médicos han traído

numerosos mecanismos invasivos, vario
de los cuales tienen un riesgo significativo
de neumotórax, por ejemplo:
 Biopsia transbronquial
 Punción transtoraccica
 Y la ventilación mecánica por
barotrauma.
 Neumotórax a Tensión.

 Puede ser una complicación grave, si

la disposición de la fisura pulmonar
adopta una disposición de válvula
unidireccional que permite entrada de
aire pero no su salida.
 Cuadro Clínico

 Disnea intensa
 Taquipnea
 Taquicardia
 Diaforesis
 Cianosis
 Hipotensión
Bibliografía
 Harrison Principios de Medicina Interna / 17a edición /
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper,
Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and
Joseph Loscalzo, Eds.
 Medicina Interna / Farreras – Rozman / Decimotercera
edición
 Manual CTO de medicina y cirugia: Neumologia y
Cirugia Toracica / 8va edicion/