TERAPIA GÉNICA
al principio enfermedades monogénicas
actualmente la mayoría de los estudios clínicos de investigación están dirigidos a cáncer
Los tipos de terapia génica los podemos subdividir en las que utilizan terapia mediada por
virus y nanopartículas, nucleótidos cortos sintéticos, así como la edición génica
TERAPIAS BASADAS EN VIRUS
Los virus que se usan con más frecuencia son: adenovirus, virus adeno-asociados,
lentivirus, retrovirus.
• Los virus adenoasociados son los que tienen más uso por que tienen una capacidad
mayor de infección a diferentes tejidos y con una menor respuesta inflamatoria.
Desde el año 2016 a la fecha se han aprobado (por FDA y EMA) genoterapias basadas en
virus, las cuales mencionamos a continuación:
1. Alipogene tiparvovec -Glybera- es un virus adeno-asociado (AAV1) que se utiliza
para la hiperlipoproteinemia tipo 1 (MIM #238600) ocasionado por variantes
recesivas del gen LPL, provocando una deficiencia de lipoprotein-lipasa, causando
hiperquilomicronemia y pancreatitis
2. Strimvelis, utiliza como vector un retrovirus, que se utiliza en la deficiencia de
adenosina desaminasa (gen ADA), que se caracteriza por una inmunodeficiencia
combinada severa (MIM#102700)
3. Zynteglo, utiliza como vector un lentivirus, es empleado en la betatalasemia (MIM
#613985), que se caracteriza por anemia microcítica hipocrómica congénita,
disminución de hemoglobina (Hb) A y aumento de Hb F, hepatoesplenomegalia
4. Voretigene neparvovec-rzyl -Luxturna- (AAV2), aprobado para el uso de
variantes recesivas del gen RPE65 que provoca amaurosis congénita Lebe (MIM
#204100) y retinitis pigmentosa 20 (MIM#613794)
5. Onasemnogene abeparvovec-xioi -Zolgensma- (AAV9), que se utiliza para atrofia
muscular espinal 1 (MIM #253300), quienes son niños que presentan hipotonía
congénita progresiva, donde la mayoría de los afectados (95-98%) presentan una
deleción en el exón 7 del gen SMN1
OTRAS TERAPIAS
• Distrofia muscular Duchenne (DMD) → disponible tres terapias: terapias por
nucleótidos cortos, uso de deflazacort y el ataluren
oAtaluren: Su mecanismo de acción es realizar un salto de lectura en el lugar
de la variante sin sentido, haciendo que la proteína sea de mayor tamaño a
la proteína “mutada” → cambiar el fenotipo a la distrofia muscular Becker
• uso de bifosfonatos: enfermedades como osteogénesis imperfecta (PS166200) y
síndrome McCune-Albright (MIM#174800)
o indicados para disminuir el dolor y el riesgo de aparición de fracturas
• terapias en la osteogénesis imperfecta: disminuye el riesgo de fracturas
o activación de osteoclastos (denosumab)
o agentes anabólicos óseos (teriparatide, romosozumab)
• raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (MIM #307800): hipofosfatemia
crónica la que ocasiona una falla en la mineralización provocando raquitismo y
osteomalacia
o inhibidor monoclonal del FGF23 (burosumab)
• esclerosis tuberosa (MIM #PS191100): manifestaciones clínicas muy heterogéneas
o FDA ha aprobado el uso de inhibidores mTOR como
▪ meverolimus → para la epilepsia, rabdomiosarcomas, astrocitomas,
angiomiolipoma
▪ rapamicina → linfangioleiomatosis
Genoterapia
incorporar de manera suficiente una expresión duradera de un gen o transgén terapéutico
con la finalidad de mejorar o curar los síntomas con eventos adversos mínimos
Habitualmente la finalidad de esta transferencia de material genético es restablecer una
función celular que estaba abolida o defectuosa, introducir una nueva función o bien
interferir con una función existente
combinación de tres elementos clave: el material genético a transferir, el método de
transferencia y el tipo celular que incorporará dicho material genético
En 1990, la terapia génica fue usada por primera vez con intención terapéutica en un
paciente que padecía una inmunodeficiencia severa por un déficit de adenosina
deaminasa. El error genético de sus linfocitos se corrigió ex vivo por transferencia génica
y estos linfocitos ya corregidos se le reinfundieron.
Los tipos de genoterapias están dirigidas a células germinales (espermatozoides u óvulos)
o a las células somáticas
Actualmente sólo se acepta la terapia génica en células somáticas, puesto que solamente
afecta al propio individuo, mientras que la terapia en las células germinales se transmite a
la descendencia. Además, muchos estudios realizados en ratones demuestran que la
terapia génica germinal da como resultado alteraciones no controladas en muchos de los
embriones.
La duración de la expresión del gen transferido es según el tipo de patología, por ejemplo,
en las enfermedades monogénicas el tiempo deberá ser prolongado, mientras que en
aquellas enfermedades multifactoriales (ej. cáncer, enfermedades infecciosas) serían de
un tiempo corto
ENFERMEDADES MONOGÉNICAS
múltiples enfermedades hereditarias resultado de la mutación de un único gen
comprende trastornos de muy diversa índole, en los que un gen defectuoso determina que
no se sintetice una proteína específica (como en la hemofilia o en la hipercolesterolemia
familiar), o bien que se elabore una proteína anormal (como en el déficit de α1-
antitripsina)
ausencia de la proteína correcta puede ocasionar muy diversas manifestaciones, según la
función estructural o enzimática que ejerza dicha proteína o la interferencia que la proteína
anormal produzca en el funcionamiento tisular.
se trata de enfermedades en las que la farmacoterapia convencional resulta poco eficaz →
se buscan otras alternativas como la terapia génica
barreras: los genes deben ser transferidos selectivamente a aquellos tejidos implicados,
debe existir un adecuado nivel de expresión génica y esta expresión debe ser regulada
fisiológicamente
Las enfermedades monogénicas candidatas a este tratamiento eran, entre otras, la fibrosis
quística, la distrofia muscular de Duchene, las talasemias, y la fenilcetonuria
ENFERMEDADES MULTIGÉNICAS
aterosclerosis o la diabetes → implicadas varias alteraciones genéticas
introducción de genes específicos podría revertir o retardar el proceso de la enfermedad
actuando a nivel celular.
el cáncer puede ser considerado como el resultado de un proceso secuencial dirigido por
mutaciones en genes celulares, tanto heredadas como adquiridas, que consiguen que se
seleccione un grupo de células con una gran capacidad de proliferación La mayor parte de
estas mutaciones son somáticas y afectan a oncogenes, protooncogenes, genes supresores
y genes reparadores de DNA. Siendo así, la idea de poder introducir dentro estas células
genes que puedan alterar o inhibir su fenotipo maligno resulta muy atractiva, aunque tiene
múltiples limitaciones en el momento actual6. En primer lugar, en algunos tumores la
producción de genes mutados es un efecto dominante, así que la transferencia de una
copia del gen normal al interior de la célula afectada puede tener un impacto escaso
o nulo en su comportamiento maligno. En segundo lugar, la velocidad a la que
aparecen mutaciones en una célula tumoral es tan alta que se pueden producir
mutaciones en el gen normal introducido que inactiven su función. En tercer lugar,
para que el resultado sea efectivo la copia normal del gen mutado debe ser
introducida en todas las células cancerosas, lo que supone un problema en los
tumores metastásicos. Estas limitaciones hacen que deban contemplarse otras formas de
aplicar la terapia génica. Así, existen genes que estimulan la inmunidad que pueden ser
transferidos a las células cancerosas consiguiendo que el sistema inmune activado actúe no
sólo a nivel de las células modificadas genéticamente sino también sobre las células
tumorales alojadas en cualquier lugar del organismo. Por otro lado, en tumores de
crecimiento local se pueden introducir genes que produzcan enzimas capaces de convertir
profármacos con baja o nula toxicidad en sus moléculas activas, de tal manera que se
pueda hacer una quimioterapia más selectiva y a mayores dosis.
LAS HERRAMIENTAS DE LA TERAPIA GÉNICA
El material genético que puede ser transferido a la célula diana es muy diverso
genes naturales, fragmentos de DNA que codifican proteínas naturales con un efecto
biológico conocido, o genes quiméricos, sintetizados en el laboratorio y que codifican para
proteínas artificiales.
otro tipo de material genético que no ejerce su efecto terapéutico a través de una proteína:
son los ribozimas, las secuencias antisentido y el RNA interferente
• secuencias cortas de ácidos nucleicos que se unen específicamente a secuencias de
DNA o RNA y bloquean su expresión
• Sirven para hacer que una célula pierda una función de forma específica
En la terapia génica existen dos pasos críticos, la transferencia de los genes a las células
apropiadas y su posterior expresión. La acción de transferencia de material genético a
una célula diana es conocida como transducción y el gen transducido como transgén.
La transducción de la célula diana puede realizarse fuera del organismo (ex vivo) o por
administración directa (in vivo).
La transferencia de los genes in vivo consiste en introducir el vector con el gen terapéutico
directamente al paciente, vía sistémica por infusión, o por inyección directa en el tejido
afectado. El problema de la transferencia in vivo es que no se pueden distinguir las células
que adquieren el gen terapéutico de las que no lo adquieren
En el caso de la administración ex vivo, se trata de aislar las células afectadas, cultivarlas in
vitro en el laboratorio y someterlas al proceso de transfección génica; una vez
transformadas las células, se vuelven a reimplantar al individuo donante. Este método tiene
la ventaja de que solamente se exponen a la transferencia del gen terapéutico las células
afectadas; además, la eficiencia de transformación es mucho más alta, puesto que las
células pueden ser expuestas a una elevada concentración del vector, optimizando el
proceso
gran número de barreras presentes en los espacios intravascular, intersticial e intracelular
que pueden impedir una adecuada transducción.
Para proteger los genes se usan vehículos o vectores.
Los vectores virales son los más utilizados y se fabrican eliminando las porciones del
genoma viral que son esenciales para su replicación y sustituyéndolas por aquellos genes
que se desea introducir en las células diana. La región que ocupan estos genes se llama
"cassette" y habitualmente está formada por el transgén terapéutico y un promotor: una
secuencia de DNA que dirige la expresión del transgén.
• Universal: si expresa el transgén en cualquier célula transducida
• específico de tejido: si el transgén sólo es expresado en cierto tipo de células
• Inducible: tansgén es expresado sólo cuando una droga inductora es
administrada al paciente por separado (por ej. tetraciclina y mifepristone).
La administración in vivo de DNA: bien sea directamente o introducido en vectores no
virales, como liposomas, es atractiva por su facilidad de preparación y seguridad, pero
como desventaja presenta la menor eficacia de transferencia génica que los vectores
virales y la ausencia de mecanismos para mantener eficazmente el DNA dentro de las
células
Los vectores virales constituyen los sistemas más eficaces para transferir genes, ya
que son capaces de infectar una elevada proporción de células diana y son incapaces
de replicarse ni producir enfermedad en el paciente tratado. Dentro de los vectores
virales los más utilizados en la actualidad son los retrovirus y los adenovirus.
• Los retrovirus pueden integrar su material genético dentro del genoma celular de
las células en división de tal forma que su progenie también será portadora del
transgén
o Debido a esta característica son los que se usan con más frecuencia para la
corrección permanente de enfermedades genéticas usando la transferencia
genética ex vivo.
o Sus principales inconvenientes son que sólo se integran en células en
división y la posibilidad de inducir mutaciones al insertarse al azar en el
genoma celular.
• Los vectores adenovirales pueden transducir muchos tipos de células humanas,
incluyendo las que no están en división, y tienen un perfil de seguridad bueno
o La mayor desventaja es su corto tiempo de expresión debido a la
eliminación por el sistema inmune de las células transducidas que expresan
proteínas virales
El vector ideal sería aquel con tropismo específico por un tipo celular, que no fuera
eliminado por la respuesta inmune y que permitiera la introducción precisa y estable del
transgén y su producción a gran escala. Aún no existe este vector, de forma que teniendo
en cuenta las ventajas y desventajas de los vectores disponibles se debe escoger el más
adecuado para cada estrategia.
TERAPIAS BASADAS EN VIRUS
Alipogene tiparvovec para el tratamiento de la deficiencia de lipoproteína lipasa
Alipogene tiparvovec es la primera terapia génica mediada por virus adenoasociados
(AAV) aprobada para el tratamiento de un trastorno metabólico. La hipertrigliceridemia
resultante provoca dolor abdominal frecuente, depósitos de grasa en la piel y la retina, y
puede provocar una pancreatitis potencialmente mortal. Además, los pacientes con LPLD
pueden desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares. Las terapias anteriores
para reducir los triglicéridos plasmáticos en estos pacientes han sido ineficaces. La
inyección intramuscular de alipogen tiparvovec proporciona una variante del gen LPL de
ganancia de función natural, LPLS447X, al tejido muscular y ha demostrado su eficacia en
modelos animales de LPLD.
Alipogene tiparvovec: es una terapia génica basada en AAV1 que contiene la construcción
del gen LPL S447X con un promotor de expresión constitutivo. esta terapia restableció la
actividad LPL detectable histológicamente, redujo los TG y mejoró el recambio de
lipoproteínas con pocos efectos secundarios obvios. La terapia propuesta que usa AAV-LPL
es costosa, con costos que probablemente estén en el rango de € 250,000 ($ 300,000)
pagaderos por cada uno de los 5 años con costos adicionales para investigaciones y
clínicas especializadas.
Strimvelis
medicamento que se usa para tratar la inmunodeficiencia combinada grave debida a la
deficiencia de adenosina desaminasa (ADA-SCID). En consecuencia, a los pacientes les
falta la enzima ADA. Puesto que ADA es fundamental para mantener unos linfocitos sanos
(glóbulos blancos que combaten las infecciones), el sistema inmunitario de los pacientes
con ADA-SCID no funciona adecuadamente y sin un tratamiento eficaz rara vez sobreviven
más de 2 años.
Strimvelis se usa en pacientes con ADA-SCID que no pueden ser tratados con un trasplante
de médula ósea ya que no disponen de un donante adecuado, compatible y emparentado.
Strimvelis contiene células que se obtienen a partir de la propia médula ósea del paciente.
Algunas de las células (denominadas células CD34+) se han modificado genéticamente
para que incluyan un gen funcional para la enzima ADA.
Estos linfocitos mejoran la capacidad del paciente de combatir la infección, de manera que
se superan los síntomas de la enfermedad relacionados con el sistema inmunitario. Se
prevé que los efectos duren durante toda la vida del paciente.
Zynteglo
Las personas que padecen esta enfermedad genética no pueden segregar suficiente
betaglobina, un componente de la hemoglobina, la proteína de los glóbulos rojos que
transporta oxígeno en el organismo. Por consiguiente, estos pacientes presentan niveles
bajos de glóbulos rojos y necesitan frecuentes transfusiones de sangre. Zynteglo es un
medicamento que se utiliza en pacientes a partir 12 años de edad que necesitan frecuentes
transfusiones de sangre.
Zynteglo contiene, como principio activo, células madre extraídas de los pacientes y que
se han modificado genéticamente para que contengan un gen funcional de betaglobina.
Zynteglo se elabora de forma individual para cada paciente a partir de células madre
extraídas de su sangre, y solo se debe administrar al paciente para quien se haya
elaborado. Se administra mediante perfusión intravenosa (goteo) y la dosis depende del
peso corporal del paciente. Antes de administrar Zynteglo, el paciente recibirá un
tratamiento de quimioterapia de acondicionamiento para eliminar las células de la médula
ósea.
Luxturna
está aprobada para el tratamiento de pacientes con distrofia retiniana asociada a la
mutación RPE65 bialélica confirmada que provoca la pérdida de la visión y que puede
causar completa ceguera en ciertos pacientes.
Luxturna funciona transmitiendo copia normal del gen RPE65 directamente a las células de
la retina. Estas células retinianas luego producen la proteína normal que convierte la luz en
una señal eléctrica en la retina para restaurar la pérdida de visión del paciente. Luxturna
utiliza un virus adenoasociado de origen natural, que ha sido modificado mediante técnicas
de ADN recombinante, como vehículo para transmitir el gen RPE65 humano normal a las
células de la retina con el fin de restaurar la visión.
Zolgensma
medicamento para terapia génica indicado en el tratamiento de la atrofia muscular espinal,
una enfermedad nerviosa grave que provoca desgaste y debilidad musculares.
Está indicado en pacientes se les ha diagnosticado atrofia muscular espinal (AME) de tipo 1
(el tipo más grave) o que presentan hasta 3 copias de otro gen conocido como SMN2.
Los pacientes con atrofia muscular espinal presentan defecto de un gen conocido como
SMN1, necesario para que el organismo pueda fabricar una proteína esencial para el
funcionamiento normal de los nervios que controlan los movimientos musculares. El
principio activo de Zolgensma, onasemnogén abeparvovec, contiene una copia funcional
de este gen. Cuando se inyecta, se introduce en los nervios
células que por sus características intrínsecas son más susceptibles a ser tratadas por esta
novedosa técnica
Células hematopoyéticas
todas proceden de una misma célula: la célula madre. La modificación de dicha célula
implica la modificación de todos los tipos celulares que derivan de ella.
El método para transferir genes en este tipo de células es la terapia génica ex vivo,
utilizando vectores retrovirales
inmunodeficiencia severa combinada (ADA): eficiencia de la enzima adenosina
desaminasa (ADA)
Células hepáticas
• hipercolesterolemia familiar, que se debe a la falta de los receptores L46L
• las hemofilias por carencia de los factores VIII o IX de coagulación
Las células hepáticas parece que pueden ser transducidas con gran eficiencia mediante
adenovirus in vivo, puesto que éstos presentan un gran tropismo para el tejido hepático.
Células musculares
distrofia muscular de Duchenne o la distrofia muscular de Becker → producidas por una
deficiencia de la proteína distrofina del citoesqueleto.
Para la modificación genética de las células musculares se han estudiado dos estrategias:
la modificación ex vivo de mioblastos y, posteriormente, la reimplantación de las células al
paciente.
técnica in vivo como es la administración directa al tejido por inyección intramuscular o
por infusión en el sistema muscular. Para ello se utilizan los adenovirus o la inyección
directa del gen desnudo en forma de ADN plasmídico.
Células endoteliales
fibrosis quística: deficiencia en el canal de cloruro de las células del epitelio pulmonar
la transferencia in vitro, que implica la transferencia del ADN de la proteína deficiente a las
células afectadas cultivadas, y la transferencia in vivo, que parece ser el método más
sencillo, ya que solamente se debe administrar el vector con el gen terapéutico mediante
aerosoles.
