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OPTOMETRIA AVANZADA

TEMA I: AVANCES EN EL ANALISIS VISUAL DEL PACIENTE

PEDIATRICO. EXPLORACION OCULAR.

Segmento anterior. Segmento posterior. Patologías oculares con

afectación visual.

1. POBLACION INFANTIL
2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR
3. PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICA

1. POBLACION INFANTIL

Desde el nacimiento hasta los 18 años.

- Clasificación AOA (asociación americana de optometría).

- Bebes: 0-2 años

- Preescolar: 2-5 años

- Escolar: 6-18 años

- Clasificación clínica:

- Bebes: 0-2 años

- Preescolar: 2-5 años

- Escolar I: 6-8 años

- Escolar II: 8-18 años

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Se hace esta distinción, ya que a partir de los 8 años el niño ya responde

y se le hacen las mismas pruebas que a los mas mayores.

Prevalencia de anomalías oculares, para la población clínica:

Hipermetropía 24,8%

Astigmatismo 22,5%

Miopía 18,2%

Anomalías binoculares no estrábicas 14,3%

Estrabismo 12,1%

Ambliopía 7,1%

Anomalías acomodativas 5,5%

Anomalías de retina periférica 1,8%

Conclusión: 3/4 partes de la población clínica tiene problemas de visión.

Patologías que provocan incapacidad visual (que llegan a la ceguera):

Degeneraciones retinianas hereditarias 20,25%

Atrofias ópticas 18,75%

Glaucomas 11,00%

Microftalmos 9,75%

Fibroplastia retrolental 6,5%

Albinismos 4,25%

Uveitis 3,5%

Nistagmo 1,25%

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La mayoría son problemas de retina, con lo que es muy vip, hacer

oftalmoscopia en nuestra practica clínica.

En la anamnesis es muy vip preguntar por los antecedentes familiares ya

que estas enfermedades, es común, que sean hereditarias.

2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR

2.1 OBSERVACION EXTERNA

2.2 EXAMEN DE LA VIA PUPILAR

2.3 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR

2.4 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR
2.5 PRUEBAS ESPECIALES

2.1 OBSERVACION EXTERNA

Buscar: anomalía ocular, facial o corporal. Posición anómala de la cabeza

(movimientos compensatorios).

2.2 EXAMEN VIA PUPILAR

Objetivo: Valorar el trayecto de las vias neurológicas pupilares

AFERENTES y EFERENTES.

Valorar:

- Reflejo de la luz

- Reflejo de la acomodación.

Inervacion:

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- Esfínter circular: contrae pupila, SNP (III par)

- Dilatador radial: dilata la pupila, SNS (ganglio cervical superior)

Exploración:

- Estática: Tamaño pupilas sin factores externos. Con / sin luz. Tono
constante: midriasis/ miosis.

- Dinamica: Directo o fotomotor, consensual, luz en balanceo.

Fotomotor: si ilumino y miro el ojo, es el fotomotor. El que no miro es el

consensual, el que no tiene luz.

- Pupila normal: PIRRLA

Tiene que haber un tono constante.

El sistema simpatico: DILATA

El sistema parasimpatico: CONTRAE

Lo que tiene que ocurrir es que, al iluminar un ojo, se contraiga la pupila y

también la del otro.

La exploración dinámica en niños nos da información de posibles

problemas en las vías oculares, problemas de:

- NO
- Quiasma

- Que los musculos esfinter y dilatador, esten bien. Ect..

- Triada del punto próximo (PPC), valorar:

- Convergencia

- Miosis

- Acomodación

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- Patologia de la via pupilar

- Anisocoria fisiologica

- 20% población normal

- Diferencia de 1mm

- Normorreactivas

- Defecto pupilar aferente (via visual anterior)

- Pupila de Marcus-Gunn: Cuando iluminas un ojo y el otro se

dilata.

- Neuritis ópticas y neuropatias ópticas isquemicas

- Reacción hemianoptica Wernicke.

- Evaluación de la anisocoria

-Pupila contraída (falla SNS)

- Miosis farmacologica: mioticos, tapon verde

- Uveitis
- Pupila de Argyll-Robertson

- Bilateral pero asimétrico

- Disociación luz (no) / próxima (si)

- Sindrome de Horner

- Ptosis leve

- Miosis unilateral

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- Enoftalmos

- Otros

- Aneurismas

- Tumores de pulmón

- Lesiones de cuello

- Pupila dilatada (falla SNP)

- Midriasis farmacológica: midriaticos, tapón rojo

- Daño traumatico del esfinter pupilar

- Pupila de Adie:

- Irregular, unilateral

- Dilatada

- Responde mal a la luz y bien a la convergencia

- Parálisis III par

Preguntas a los padres:

- Usa gotas
- Traumatismos

- Cirugía cabeza/ cuello

- Cuando comenzó??

Luminosidad/ oscuridad: hacer la prueba

Analizar anomalias de motilidad ocular.

2.3 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR

Metodos de evaluacion: oftalmoscopio, biomicroscopio.

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- OTALMOSCOPIO

Estudiar la reflexion pupilar:

- Reflejo coreo retiniano

- Disco recoss: 0 D, distancia 30 cm

- Valorar:

- Transparencia de medios.

- Leucocoria, no es bueno.

- Glaucoma pigmentario, x ej, por efecto Tyndall.

- Ojo albino

- Iriodectomias, etc…

En niños, puedo ver una catarata congénita, opacidad de CA, CP y vítreo.

Con el test de Bruckner: se observa reflejo retiniano diferente. Si es mas

claro: AMBLIOPIA y/o ESTRABISMO u ANISOMETROPIAS. Muy útil en niños
de 1-2 años.

- BIOMISCROSCOPIA

Observaremos:

- Sistema lagrimal

- Sistema de drenaje (en niños hay mas patologías en este

sistema)

- Puntos lagrimales

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- Caniculos

- Saco lagrimal

- Conetes

Para evaluar el sistema lagrimal, hago

- Inspeccion: edema, epifora
- Palpacion: obstrucción, secreción (puede ser por infección,
por mal drenaje)

En la palpación, lo que hago, es presionar sobre el saco lagrimal.

También funciona
de fluoresceina y simuy
salebien el nariz,
por la test deesfluoresceina: seelpone
que esta bien unaslagrimal.
sistema gomitas

- Parpados

- Musculo orbicular

- Inervacion: VII par facial, responsable del parpadeo

voluntario e involuntario
- Drenaje lagrimal

- Musculo elevador

- Inervacion: III par

- Musculo de Muller o tarsal superior

- Inervacion: simpatico

- Musculo tarsal inferior

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- Inervacion: simpatico

- Exploracion de los parpados:

- Abcesos, quistes, edemas, malformaciones congénitas,

obstrucción de las glándulas meibomio, falta desarrollo del
músculo elevador, parálisis VII o III par.

- Conjuntiva

- Buscar: hiperemia, quemosis, secrecion, foliculos, papilas.

- Esclera

- Buscar: coloraciones, inflamaciones

Los vasos de las esclera son mas morados que los de la conjuntiva.

- Cornea

- Buscar: ulceras, abrasiones, ectasias, etc…

- Camara anterior

- Buscar: hiphema, hipopion, efecto Tyndall

- Cristalino

- Buscar: cataratas congenitas, sinequias, luxaciones, etc…

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2.4 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR

Exploracion no midriatica, usamos:

- Oftalmoscopio

- Panoptic

- Retinografo no midriatico

Hay que valorar 4 zonas importantes:

- Papila, se estudia primero para no deslumbrar, valorar:

- Color

- Forma

- Tamaño
- Bordes

- Vasos

- Vasos retinianos

- Arcadas superior e inferior

- Parenquima, debe ser de color anaranjado, uniforme. En niños, con

brillo. Varia por la raza

- Exudados

- Microaneurismas

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- Hemorrajias

- Fibras de mielina

- Agujeros

- Macula, es avascular, oval. Irrigada por la coreocapilar

- 1,5 mm

- Agujero macular

- Desprendimiento de retina

Signos a valorar en todas las zonas:

- Vasoconstriccion

- Extravasacion

- Arteriosclerosis
- Isquemia por hemorragia o por estrechamiento

- Embolos de calcio o colesterol

- Microaneurismas

- Oclusion arteria venosa

- Neovasos

- Cruces arteriovenosos
- Tortuosidad

Las arterias (mas claras y delgadas), deben de ir por encima de las venas
(tienen pulso y son mas rojas).

Hay que valorar adelgazamientos entre los cruces de arterias y venas.

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2.5 PRUEBAS ESPECIALES

-PRUEBAS ELECTROFISIOLOGICAS

ELECTRORETINOGRAMA

Mide la respuesta eléctrica de las células de la retina,

incluyendo fotoreceptores.

Esta indicado para enfermedades de la retina: amaurosis

congénita, atrofia de retina y coroides, retinosis pigmentaria….

ELECTROCULOGRAMA (EOG)

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (PEV)

Valora estado de la vía visual desde las células ganglionares a

la corteza visual.

No indicado en enfermedades.

ECOGRAFIA

Los ultrasonidos se emplean para medir la longitud axial,

calcular potencias de las LIO, opacidad de medios, patologia
tumoral

- PRUEBAS DE IMAGEN

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA DE PAPILA (HRT)

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Estudia: hemiangiomas, NO, retina peripapilar

OCT

Estudia: mácula, CFNR, glaucoma

3. PATOLOGIA OCULAR PEDRIATICA

3.1 POLO ANTERIOR

3.2 POLO POSTERIOR
3.3 GLAUCOMA

3.1 POLO ANTERIOR

- Epicantus:

Frecuente en bebes. Son pliegues bilaterales verticales de la piel en

los cantos mediales nasales. Produce una pseudoendotropia, con el
crecimiento es menos notable. Si separamos los pliegues, podremos
valorar si es o no un estrabismo.

- Ptosis congenita:

Distrofia del músculo elevador del párpado superior, puede provocar

ambliopia si bloquea la pupila. Se soluciona con cirujia.

- Orzuelo:

Abceso en foliculo de las pestañas (Zeiss o Moll), causado por

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infeccion estafilococida aguda. Se resuelve solo o con calor seco, si no

extraccion del foliculo

- Chalacion:

Quiste de Meibomio por bloqueo de una glándula. En la etapa

aguda, hinchazón blanda y roja dentro de la placa tarsal. Tto, calor y
antibiotico local, si no cirujia de incision y rasgado.

- Blefaritis:

Muy frecuente en la niñez. Inflamacion subaguda o crónica del

borde palpebral. Es bilateral pero puede ser unilateral. Formas: seborreica
(asociada a la seborrea), estafilococica ( staphylococcus aureus),
mixta, parasitaria (piojos). Tto: higiene palpebral y pomada topica.
Asociada al orzuelo, chalacion o conjuntivitis bacteriana.

- Conjuntivitis:

Frecuente en niños, es bilateral. Formas: bacteriana aguda, virica,

alergica. Tto: higiene palpebral, antibioticoa, corticoides solo en casos
severos.

- Cornea:

Defectos congenitos de transparencia. Anomalias congenitas:

microcornea, megalocornea, queratitis, ulceras, quistes….

- Esclera:

Episcleritis, inflamacion recurrente en jovenes. Causa desconocida,

asociada a artritis reumatoide.

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- Albinismo:

Falta de pigmentacion, ligado al cromosoma X, asociado a la

endotropia. Gafas de sol y LC cosmeticas.

- Catarata congénita:

causas principales: 15% síndrome Down, 50% rubeola e ingesta

,farmacos corticoesteroides, por la madre

- Cortical y congénita: común, no suele interferir en la visión

- Lamelar: si que interfiere en la vision, asociada a opacidades

radiales

3.2 POLO POSTERIOR

-Retinoblastoma:

Se ve bien con el test de Bruckner, que evalua el fulgor.

Es el tumor ocular mas frecuente, 1 de cada 20.000 nacidos, y el

tumor que tiene la mortalidad infantil con mayor incidencia.

Signos: leucocoria, hiphema, estrabismo(porque al ojo con la

leucocoria no le llega imagen y desvia).

Tratamiento: enucleacion.

-Retinopatia del prematuro:

Neonatos prematuros a los que se les administra altas

concentraciones de oxigeno, afecta al polo posterior.

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La severidad aumenta cuanto mas prematuro es el bebe. Aparecen

neovasos.

Puede desencadenar: miopia congenita, ambliopia, estrabismo,

glaucoma, cataratas, nistagmus, DR.

Tratamiento: 80% espontaneo, sin secuelas. El 20% crioterapia para

los neovasos.

-Alteraciones del NO:

Hipoplasia: NO mas pequeño y palido.

Inclinacion del NO: Tiene forma de "D"

Papiledema: Tumefaccion de la cabeza del NO por presion

intracraneal (traumatismos, tumores, hidrocefalias, meningitis..)

Colobomas

Neuritis optica, atrofia del NO…

Hay muchas mas, lo importante es valorar que el NO este bien.

-Uveitis:

Las causas mas frecuentes en niños:

Toxoplasmosis: Lesion hiperpigmentada en area macular por

infeccion materna (Toxoplasma Gondii). En el 80% de los casos,
coreoretinitis bilateral.

Toxocariasis: Infeccion por ingesta de huevos de Toxocara Canis

(perros y gatos). Signos: granuloma retiniano, endoftalmitis cronica.

-Retina y Vitreo:

Las patologias mas comunes, son:

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Leucocoria: Puede ser por, coloboma de coroides, DR congenito, alta

miopia.

Distrofias retinianas: Retinitis pigmentosa.

Anomalias congenitas: Fibras de mielina, persistencia vitreo
primario hiperplastico, enfermedad de Coats (incidencia en FO con
alteraciones en parenquima).

3.3 GLAUCOMA

Dos tipos:

1. Congenito. Por obstruccion, angulo cerrado.

2. Juvenil.

El aumento de la PIO provoca: atrofia optica, buftalmos… debido a la

inmadurez de los tejidos oculares.

En neonatos y primer año de vida. Sintoma cardinal: fotofobia intensa.

Otros sintomas: epifora y blefaroespasmo.

Ver mis apuntes de Glaucoma

TEMA II: AVANCES EN EL ANALISIS VISUAL DEL PACIENTE

PEDIATRICO. EVALUACION VISUAL.

1. ANAMNESIS

2. EXAMEN REFRACTIVO
2.1 MEDIDAS DE AV EN NIÑOS
2.2 TECNICAS DE RX EN NIÑOS

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3. VISION BINOCULAR
3.1 FIJACION
3.2 ALINEACION BINOCULAR
3.3 MOTILIDAD OCULAR
3.4 SUPRESION
3.5 CORRESPONDENCIA SENSORIAL
3.6 FUSION MOTORA
3.7 ACOMODACION
3.8 ESTEREOPSIS
3.9 VISION DEL COLOR

4. TRATAMIENTO
4.1 TRATAMIENTO OPTICO
4.2 TIPOS DE TRATAMIENTO OPTICO
4.3 TERAPIA VISUAL

4.4 ERGONOMIA VISUAL

1. ANAMNESIS

-Entrevista:

Queja principal: razon de la visita, descripcion de la queja.

Funcion visual:

Vision: claridad (AV), si tiene edad suficiente de forma

subjetiva.

Eficacia visual: mantenimiento, claridad (7-8 años en

adelante), comodidad.
Necesidades visuales: estudios, hobbies.

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Entorno: colegio, casa (tipo de iluminacion, cuanto ve la TV…)

-Historia:

Ocular: historial de RX, ultima RX, factores de riesgo como

patologias, complicaciones en el parto o embarazo, golpes, diplopia,
fotopsias…

Medica: salud general, prenatal y postnatal (ojo con niños

prematuros). Factores de riesgo, farmacos. RAM reacciones alergicas
medicas.

Antecedentes familiares: oculares como ambliopia, estrabismo,

glaucoma, ceguera…Antecedentes medicos como diabetes, colesterol,
hipertension..

2. EXAMEN REFRACTIVO

2.1 MEDIDAS DE AV EN NIÑOS

2.2 TECNICAS DE RX EN NIÑOS

2.1 MEDIDAS DE AV EN NIÑOS

Hay que usar el optotipo adecuado a la edad del niño.

Es importante saber la distancia a la cual hay que realizar los distintos
tests: preescolar: 3m, ya que la AV no esta desarrollada del todo,escolar:
5m.

Hay que familiarizar al niño con el test previamente, lo tiene que

comprender, tiene que ser el mas sencillo para su edad.

Hay que potenciar la actitud colaboradora y tener paciencia y experiencia
por parte del optometrista.

Ver tabla del estudio de Rosner 1982. Criterios clinicos AV vs Edad.

TESTS

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-Oclusion alternativa:

SE puede hacer con la mano. En niños mayores de 1 año y mayores que

no colaboran con AO.

Es una prueba objetiva: observamos la reaccion a la oclusion del OD y

despues del OI.

Si un ojo se resiste a la oclusion, ese ojo sera el fijador: ambliopia

unilateral o estrabismo o anisometropia.

Si tiene reaccion similar al tapar cada ojo: no habra ambliopia unilateral.

Es util para detectar ambliopia unilateral.

-Nistagmo optocinetico (NOC):

Para recien nacidos, niños y pacientes poco colaboradores como enfermos

mentales.

Se usa para determinar la maduracion visual (reflejo vestivulo-ocular) y

transtornos del sistema neuro-motor ocular.

A 60 cm.
Al girar el tambor en un sentido provoca un NOC cuya fase rapida hace un
movimiento opuesto al giro del tambor, como reaccion optomotora refleja.

NOC:

Tipo 1: desencadenado por un mov T-N

Tipo 2: Movimiento N-T

-Mirada preferencial:

Para niños menores de 1 año.

Hay que ver la conducta del niño ante dos estimulos diferentes, partiendo
del postulado, de que el niño se fijara en aquel estimulo mas atractivo o
inhabitual para el.

Dependiendo del grosor de la franja, valoramos la AV. Se determina si el

niño mira donde esta el patron y un software indica la AV.

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Mono o binocular a 40cm.

Una variante de este test mas rudimentaria, son las Tarjetas de Teller. El

patron franjeado esta en un panel portatil con un orificio central a traves

del cual se observara donde centra la atencion el niño.

-Kay Test:

Niños 2-3 años a 3m.

Se puede hacer verbal o no verbal.

Se basa en el ppio de Snellen y correlacionado con LogMar.

-Test de las ruedas rotas:

Para niños de 3-5 años a 3m, ppio de la "C" de Landolt.

Exige el conocimiento direccional.

Variante: Test de la motocicleta. A 1.25m y 2.5m en funcion del tamaño

de la rueda.

-Pigassou:

(El que yo usaba)

Niños de 3-5 años a 3m.

Examen verbal, dificil de interpretar para los niños.

AV: 0.1-1.
Variante: optotipos Palomar. Estan impresos. De 3-5 años, de 3-5 m y a 40
cm. Se reconoce mejor que el anterior. AV: 0,1-1

-HOTV

3-5 años a 3m.

Verbal o no verbal. El niño señala una letra en la cartulina.

Correlacionado con LogMar. AV: 0.1-1.2

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-Direccionales "E","C" y Sjogren hand test:

En el ultimo, hay que poner la mano como se la presentamos. 3-5 años.

Los tests de "C" y "E" son para 3 y mayores de 5 años a 3m. Es verbal o
no verbal. AV: 0,1-1

2.2 TECNICAS DE RX EN NIÑOS

Dar mayor importancia a los hallazgos objetivos que subjetivos, por la

gran acomodacion de los niños.

El auto rx es util como screening pero no es fiable en los niños. La

retinoscopia es la base de la rx objetiva.

Hay que considerar la rx con cicloplejia en niños muy pequeños.

-Rx OBJETIVA. Dispositivos:

Fotorrefraccion:

Para saber a priori si tiene rx u opacidades. Interpreta reflejos

pupilares segun unos patrones de brillo especifico.

Indica el tipo de ametropia, medida estimada de las dioptrias

Queratometria:

Nos da el astigmatismo corneal, importante en estas edades.

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Retinoscopia:

El niño esta acomodando.

Retinoscopia de Mohindra:

Hay quien dice que es como usar cicloplejcos. Es mas fiable, se hace
a oscuras mirando la luz del retinoscopio

Monocular, a 50 cm. Hay que sumar -1,25 D al valor obtenido.

-Rx SUBJETIVA:

Para niños mayores de 3 años. Miopizacion monocular.

3m, para mayores de 5 años. A 5 m para mayores de 5 años.

Antes de miopizar, le ponemos el cilindro sacado por retinoscopia o

queratometria.
Miopizar +3D respecto a la esfera que tiene y reducir esfera hasta
llegar MPMAV. Miopizacion binocular

Tecnica habitual, miopizar sin tocar el cilindro y buscar MPMAV

binocular.

-Rx CICLOPLEGICA

Para niños en la primera visita, cuando sospeche una hipermetropia

latente, espasmo acomodativo (sospecha de una pseudomiopia) y
cuando tenemos sintomas incongruentes como grandes diferencias
entre las medidas objetivas y subjetivas.

Siempre en endotropia acomodativa para saber el componente de

acomodacion que le provoca la endotropia.

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Tener en cuenta que puede provocar bloqueo de angulo (atropina).

Mirar primero angulo con Van Herick.

Tener en cuenta que puede haber una diferencia de 0,75-1D entre

retinoscopia con y sin cicloplegicos.

Cicloplegicos: Atropina 1%: 30'-60', Ciclopentolato 1%: tiene menos

efectos sistemicos, es muy usado 20', Tropicamida 1%: 20',
Escopolamida 25%: 30'-60'

3. VISION BINOCULAR

3.1 FIJACION

Valorar:

-Tipo: (calidad de fijacion)

Central

Excentrica: Relacionada con la ambliopia y el estrabismo.

-Mantenimiento: (eficacia de la vision)

Estable

No estable

Se ocluye un ojo y le pedimos que mire a un punto de fijacion

durante 15'', si lo mueve antes de ese tiempo, puede haber un problema

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a nivel oculo-motor.

3.2 ALINEACION BINOCULAR

Tests para valorar la fijacion:

-Angulo Kappa:

Miro el reflejo y valoro el tipo de fijacion:

Lado T: -

Lado N: +

Hacia bajo: Hipermetropia

Hacia arriba: Hipotropia

Norma: 0,5 mm nasal.

-Test de Hirsberg:

Por cada mm de desviacion: 22DP

Para valorar tropias significativas, no para microtropias.

-Test de Krismky:

Para cuantificar la desviacion. Se coloca un prisma con base

contraria a la desviacion en el ojo que no desvia, para que el otro refije.

-Cover test:

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Nos identifica si hay una desviacion, nos la clasifica y nos la mide.

Hacerlo en L y C.

3.3 MOTILIDAD OCULAR

-Seguimientos. 1ª prueba

-Ducciones. Si los seguimientos estan mal. Valorar

hipo/hiperacciones musculares

-Versiones.Valorar paralisis o paresias. III par, oculomotor. IV

par, patetico. VI par, abductor.

-Sacadicos. Observacion directa. Mira dos puntos distantes y valoro

la calidad y la precision.

Tests:

DEM: Diferencia problemas de lectura de problemas de

automaticidad o disfunciones oculomotoras.

Test verbal para niños mas mayores

Visagrafo: Tambien sirve para valorar seguimientos.

3.4 SUPRESION

- Prisma 4D base T, para ver las microtropias y valorar un escotoma

de supresion (binocular).

-Test de Worth. Anotar a que distancia tiene el escotoma de

supresion.

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-Test de cristales de Bagollini.

3.5 CORRESPONDENCIA SENSORIAL

-Sinoptoforo

-Postimagenes

3.6 FUSION MOTORA

-PPC

-Vergencias

3.7 ACOMODACION

-Amplitud de acomodacion. Usar metodo de Donders del

acercamiento. Para mayores de 5 años.

-Respuesta acomodativa. Usar el MEM, con retinoscopio. Para

mayores de 5 años.

-Flexibilidad acomodativa. Con los flippers. Para mayores de 7 años.

3.8 ESTEREOPSIS

-Test TNO para niños mayores de 3 años. Valora defectos de la VB.

Son 7 laminas y gafas R-V que solo son vistas cuando los dos ojos
presentan AVE.

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-Test de Randot (el que yo usaba). Para mayores de 5 años. Las

figuras estan basadas en puntos aleatorios con gafas polarizadas. Util
para determinar estrabismos.

-Frisby. Para mayores de 3 años. Basado en la profundidad. Placas

transparentes que se colocan en un fondo para ver la profundidad.
Sirve para valorar la disparidad retiniana.

3.9 VISION DEL COLOR

-Test de Isihara (el que yo usaba). Para mayores de 4 años. Detecta

anomalias congenitas del canal R-V.

-Test de Farnswoorth 28. Detecta alteraciones congenitas:

protan,dentan,tritan.

4. TRATAMIENTO

4.1 TRATAMIENTO OPTICO

AMBLIOPIA

Organica: Remitir y valorar

Refractiva: Prescribir el valor total y valorar la oclusion

Estrabica: Valorar la prescripcion y el tratamiento.

DISFUNCIONES BINOCULARES:

Endo desviaciones e hipermetropias

Exo desviaciones y miopias: valorar la prescripcion

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ANISOMETROPIA

Prescribir si afecta a la AV y valorar la oclusion

Los niños toleran altas diferencias de potencia entre AO.

Valorar si existe supresion y aniseiconia.

Valorar si existen problemas binoculares

ASTIGMATISMO

Corregir si afecta a la AV
No corregir en niños menores de 1 año

Los altos astigmatismos no cambian con la edad

Los bajos astigmatismos pueden disminuir con la edad, ver

como evolucionan.

HIPERMETROPIA

En niños menores de 2 años con valores hasta +2D:

Valorar la correccion

Con problemas binoculares, corregir

Valores superiores a +2D corregir.

MIOPIA

Corregir valores de mas de 1D dependiendo de la edad

Mayores de 3 años, prescribir valores de mas de 2D

Cualquier edad, prescribir valores de mas de 4D

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4.2 TIPOS DE TRATAMIENTO OPTICO

GAFAS

Montura: resistente, adptable y comoda. En niños gafas

redondeadas.

Lentes oftalmicas. Resistencia de golpes y rayas. Proteccion RUV.

Policarbonato por los golpes, endurecido, antirreflejante,
fotocromaticas.

Proteccion para el deporte

LC

LCH desechables uso diario: deportes, no limpieza.

LCH mensuales

LC RGP anulaes

ORTOQUERATOLOGIA

Control de la miopia

Intolerancia a LC convencionales.

4.3 TERAPIA VISUAL

INDICACIONES DE LA TV

NIños mayores de 6 años con problemas funcionales acomodativos,

vergenciales y oculomotores

Niños mayores de 3 años con problemas de estrabismo

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TIPOS DE TV

TV activa: mejora las habilidades visuales

TV pasiva: tratamiento de oclusion para la ambliopia

TERAPIA VISUAL PASIVA

OCLUSION

Total o tiempo parcial

Directa, inversa o alternante

La oclusion directa:

Oclusion total del ojo sano para estimular el ojo

ambliope (con menor tiempo posible de oclusion). Si en la 1ª oclusion no
mejora la AV, doblar el tiempo de oclusion.

Problemas: Cambio de dominancia ocular, aparicion de

estrabismo (ojo sanno desvia), baja colaboracion.

La oclusion directa a tiempo parcial:

Ocluir el ojo fijador un minimo de 2 horas al dia para

tratamiento de ambliopias medias y leves. En niños de edad escolar. Ojos
r ectos y fusion periferica. Evitar descompensacion de
desviaciones o cambios de dominancia ocular.

Oclusion inversa:

En niños con fijacion excentrica. 2ª opcion tras la

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oclusion directa. Tapar el ojo ambliope. Si se consigue fijacion central,

pasar a oclusion directa.

Oclusion alternante:

Ocluir el fijador varios dias y ocluir un dia el ojo

ambliope. EDAD/1 (3 años 3/1). Evitar la ambliopizacion del ojo
dominante.

PENALIZACIONES

Reduccion de AV del ojo sano por debajo de la AV del

ojo ambliope para obligar a fijar al ojo amblliope.

Tipos:

Optica: Sobrecorreccion de +3 o +4D en el ojo fijador,

manteniendo al ojo ambliope su correccion. Filtros opacos o lentes

esmeriladas.

Farmacologica: atropina 0,5% en el ojo fijador. Indicado

en niños poco colaboradores con la oclusion o con sospecha de mal
cumplimiento por parte de los padres.

PRISMAS

Indicados en el tratamiento de la ambliopia con FE

Pauta: oclusion total del ojo director y prisma inverso

press-on de 20-25 DP con BN en FE nasal y BT en FE temporal.

4.4 ERGONOMIA VISUAL

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ILUMINACION

Aulas: Uniformidad de la luz solar y/o artificial. Iluminacion

general difusa o directa. lamparas fluorescentes, nivel 300-500
lux.Iluminacion suplementaria pizarra 700 lux.

Habitacion: Uniformidad potenciando la zona de trabajo con

luz solar y/o artificial. Iluminacion suplementaria 70-80% mas general
difusa o semidirecta. lamparas: incandescente / halogena. Nivel
500-800 lux. tarea/fondo 3/1. Orientacion lateral izquierda o derecha,
inferior a la altura de los ojos.

Postura y distancia: Valorar postura y distancia al sentarse.

Relacion de posicion respecto al papel. Forma de coger el lapiz si mueve
el papel al dibujar. Observar la direccionalidad de cada uno de
los brazos. (horario, contrahorario…).

TEMA III: AVANCES EN EL ANALISIS VISUAL DEL PACIENTE

GERIATRICO. EXPLORACION OCULAR.

1. INTRODUCCION A LA POBLACION GERIATRICA

2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR

2.1 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR
2.2 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR

3. PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICA

3.1 CATARATA
3.2 PARPADOS Y SISTEMA LAGRIMAL
3.3 GLAUCOMA
3.4 DMAE
3.5 RETINOPATIA DIABETICA

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3.6 DESPRENDIMIENTO DEL VITREO POSTERIOR

1. INTRODUCCION A LA POBLACION GERIATRICA

Poblacion mayor de 60 años.

Europa 20%. 25% para el año 2020

España 15%

PATOLOGIAS OCULARES. EPIDEMIOLOGIA EUROPA (OMS)

Causa principal de la perdida visual severa en adultos: DMAE

Otras causas:

-Cataratas

-Glaucoma

-DR
-RD

-Retinosis pigmentaria

-Atrofia optica

-Errores refractivos no corregidos/no corregibles

CAMBIOS FISIOLOGICOS (INVOLUTIVOS)

Perdida de transparencia de medios

Engrosamiento/adelgazamiento de estructuras

-Cornea

-Disminucion de la CA

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-Aumento del grosor del cristalino

Perdida de elasticidad del crsitalino y parpados

Deterioro de la pelicula lagrimal, disminucion del parpadeo

Miosis senil, cambios funcionales oculares:

-AV

-CSF

-Color

-Luz, fotofobia

-Rx, esfera y cilindro

Enoftalmos, dermatocalasia: ptosis, quiste de Moll, papiloma palpebral,

gerotoxon, halo de vogt, huso de Kruquemberg, Dispersion pigmentaria
que puede provocar galucoma.

2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR

2.1 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR

ALTERACIONES DEL BORDE PALPEBRAL

Ectropion

Entropion

Pestañas

Lagoftalmos

Enrojecimiento

Edema

Laxitud

Secrecion

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Alteraciones de los puntos lagrimales

Malposicion de las pestañas

En ancianos es importante observar todo el parpado inferior

CORNEA

Abrasiones

Cicatrices

Gerontoxon

Ulceras

Cuerpos extraños

Pterigium

Neovascularizaciones

CONJUNTIVA

Lesiones de la conjuntiva bulbar y palpebral:

-Pinguecula

-Pterigium
-Quistes, granulomas

-Depositos, calcificaciones

-Nevus benigno

Inflamaciones:

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-Conjuntivitis

-Quemosis

Hemorragia subconjuntival (hiposfagma). Frecuente en poblacion

mayor, pronostico leve, no requiere tratamiento. Por causa espontanea o
traumatismo. Se resuelve solo.

ESCLERA

Inflamaciones

Coloraciones

Escleritis. Mas generalizada y con mas coloracion

Epiescleritis. Mas sectorial

CRISTALINO

Cataratas

Luxaciones

Sinequias

2.2 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR

Exploracion del FO:

-Papila

-Vasos

-Parenquima

-Vitreo

-Coroides

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-Macula

Pruebas:

-Oftalmmoscopia directa: Imagen directa, retina central 25º

-Oftalmoscopia indirecta: Imagen invertida, retina central y

periferica. Vision binocular

-Lentes de FO, +90D: imagen invertida, retina central,

Superfield. Lente de contacto de Goldman.

(cuadro rosa)

-Retinografo: para documentar patologias. Magnificaciones:

50º vision general, 30º macula, 20º NO y macula

Retinografo midriatico.

Tipos de imagenes:

-Color

-Filtros:

Azul: Capa de fibras nerviosas y disco

optico

Verde: Patologia vascular retiniana

Rojo: A nivel de coroides

-Colorantes mas filtros:

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AGF: fluoresceina mas filtros.

Patologia macular, vascular, NO

ICGA: verde indocianina mas filtro

rojo. Patologia y vascularizacion coroidea, DMAE con MNVS oculta.

-OCT: macula, NO, Glaucoma, Polo posterior.

-GDX: Glaucoma, relacion excavacion/papila. Neuropatias.

3. PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICA

3.1 CATARATA

Aumento del amontonamiento de las proteinas que provoca

dispersion y deslumbramiento.
Aumento de la corteza del cristalino, aumento del espesor axial.

Aumento del n del nucleo→aumento de la miopia= catarata nuclear

Aumento del n de la corteza del cristalino→aumento de la

hipermetropia= catarata cortical

(Buscar tabla de clasificacion de las cataratas)

Tratamiento:

Cirugia: Facoemulsificacion o tecnica extracapsular (casi no se

usa).

No cirugia: Correccion optica o filtros especiales.

3.2 PARPADOS Y SISTEMA LAGRIMAL

Alteraciones parpados (involutivas)

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Alteraciones del borde palpebral:

-Malformaciones

-Meiboimitis (DGM)

Blefaritis: Inflamacion del borde del parpado.

-Seborreica: asociada a la seborrea

-Estafilococica: staphylococcus aureus

-Mixta: seborreica mas estafilococica

Alteraciones de la lagrima:

-Hiposecrecion

-Evaporacion
-Deficit de las capas de lagrima

-ojo seco

Tratamiento ojo seco:

-Suplemento de lagrima: lagrimas artificiales (ac.

hialuronico). sprays liposomales (fosfolipidos) para regenerar lagrima

-Terapia palpebral: higiene de parpados con

toallitas. Compresas calientes y masaje palpebral diario (para casos
DGM).

Optometristas vs ojo seco: Pruebas (si hay un Sjogren

derivo, si no no hace falta).

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-LH: con reflexion especular ver patron lagrimal.

Lo normal es ver patron en colores.

-BUT, con poca fluoresceina

-IBUT, con anillo de placido del topografo

-Cuestionario de Mc Monis

-Menisco lagrimal

-Ver si hay tinciones con fluoresceina. Lo normal

en ojo seco es verlas en el tercio inferior.

-Verde lisamina. Con luz blanca, se deposita en las

celulas alteradas de la cornea y conjuntiva.

-Rojo fenol.

Alteraciones del sistema excretor y secretor:

-Deficiencia lagrimal

-Obstruccion. Tendre epifora

-Malposicion

-Patologias: dacrioadenitis, dacriocistitis…

Ojo seco:

-Acuodeficiente (hiposecrecion):

-Asociado a sindrome de Sjogren: primario o secundario.

-No asociado a sindrome de Sjogren:

-Deficiencia lagrimal

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-Obstruccion de la glandula lagrimal

-Cierre reflejo

-Farmacos sistemicos

-Evaporativo:

-Intrinsecos:

-Deficiencia de aceite en las glandulas de

Meibomio

-Transtornos de apertura de parpado

-Disminucion del parpadeo

-Iatrogenico

-Extrinsecos:

-Deficiencia de Vit A

-Conservantes de los farmacos topicos

-Uso de LC

-Afeccion de la superficie ocular: alergia (la rinitis

alergica esta relacionada con alteraciones de la lagrima).

Tratamiento del ojo seco:

- Suplemento nutricional de la lagrima: acidos grasos (omega

3), antioxidantes, vitaminas…Comer pescados como el salmon, atun.

-Retencion de la lagrima: Oclusion de los puntos lagrimales

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-Tampones de colageno: corto plazo

-Tampones intracaniculares sinteticos absorbibles:

medio plazo
-Tampones intracaniculares sinteticos no absorbibles:
largo plazo

-Medicamentos antiinflamatorios: corticoesteroides,

ciclosporina, tetraciclinas, colirios de suero autologo (se hacen con la
sangre del paciente).

(Buscar tabla de tto segun la etiologia del ojo

seco).

3.3 GLAUCOMA

Neuropatia optica multifactorial cuyo principal riesgo es el

incremento de la PIO, por dificultad del drenaje del HA o por su exceso de
produccion.

Signos: PIO mayor de 21 mmhg, papia excavada mas de 0,3,

lesiones del CV.

PIO:

Alta:

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- CV normal, papila normal→ Sospechoso de glaucoma✷

- CV normal o con defectos, papila patologica o

asimetrica, defecto en los haces nerviosos→ Glaucoma probable

Normal:

-Deficits glaucomatosos del CV, lesion glaucomatosa del

NO→ Glaucoma de PIO baja✷

✷ Busqueda de Glaucoma secundario

Pruebas: PIO, campimetria, oftalmoscopio, gonioscopia.

PIO:

Goldman; requiere anestesia.

Aire

Palpebral

ORA; analizador de respuesta ocular.

IOPg; convencional

IOPc; PIO compensada

HC; histeresis corneal: viscosidad corneal.

FRC; Factor de resistencia corneal: propiedades

elasticas de la cornea. Rigidez corneal, en determinadas patologias,
cambia.

Efecto combinado ECC; rigidez, hidratacion y PIO.

Campimetria:

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FDT 2 matrix, 30º de vision central.

Gonioscopia:

Se usa para medir el angulo camerular. Se ve la malla

trabecular y el canal de Schlem.

Clasificacion del glaucoma:

Primarios:

De angulo abierto o cronico simple. Relacionado con la

edad.

De angulo cerrado. Agudo, subagudo o cronico.

Secundarios: Inflamatorios (uveitis), pigmentario,

neovasculares (rubeosis de iris), traumatico, por cristalino,
postquirurgicos, corticoideo.

Congenito

-Glaucoma de angulo cerrado del anciano.

El aumento del volumen del cristalino bloquea el paso del HA.

Aumenta la PIO (60-70 mmhg), edema corneal, halos de colores, dolor
de cabeza por el area del trigemino.

Puede ocurrir porque le hayan dilatado con antecedentes de

glaucoma y al dilatar le hayan bloqueado el angulo.

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-Tratamiento del glaucoma en general:

Tratamiento topico: Betabloqueantes (timolol) 1,

simpaticomimeticos, inhibidores de la anhidrasa carbonica,
prostaglandinas 2.

Tratamiento quirurgico: Laser (trabeculoplastia mayores de 50

años), trabeculectomia, implantes valvulares, inyeccion retrovulvar,
enucleacion.

3.4 DMAE

Alteracion degenerativa de la macula relacionada con la edad,

bilateral con disminucion de la AV.
Primera causa de ceguera en mayores de 65 años, afecta al 10% de
mayores de 65 años.

Clasificacion:

-Seca: 90% menos grave, no tiene tto.

-Sintomas: ↓ AV, puede ser asimetrica. Hay

metamorfopsias.

-Signos: Drusas maculares en AO, atrofia del EPR,

acumulos de pigmennto.

-Exudativa: 10% de los casos, es mas grave y si tiene tto.

-Sintomas: ↓ brusca de la AV, metamorfopsias,

escotoma central o paracentral.

-Signos: membrana subrretiniana, drusas, hemorragias,

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exudados duros, pigmentacion y fibrosis. Cicatriz disciforme bajo la

retina.

Tratamiento DMAE seca: No existe tto efectivo. Vit y antioxidantes,

ayudas visuales de baja vision.

Tratamiento DMAE exudativa: Laser Argon, terapia fotodinamica

(Visudyne, cierra los nuevos vasos), ayudas baja vision, tratamientos
quirurgicos.

3.5 RETINOPATIA DIABETICA

Retinopatia secundaria a la diabetes mellitus DM, se caracteriza por:

microaneurismas (bolsas en los vasos de la sangre), exudados D y B,
hemorragias, neovasos, hemorragias vitreas, DR traccional.

Signos de la DM a nivel ocular:

-Cambios de la RX segun glucemia.

-Alteraciones visuales

-Catarata subcapsular posterior

-Glaucoma neovascular y cronico simple

-Neuropatia optica isquemica

-Edema de papila

-Edema macular

-Hemorragia vitrea

-RD

-Diplopia: paralisis del III,IV,VI par.

Clasificacion de la RD:

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-No proliferativa, simple

-Proliferativa, neovasos

-Edema macular clinicamente significativo, EMCS.

Tratamiento de la RD:

-Control metabolico, endocrino

-RD no proliferativa→no tto

-RD proliferativa→ laser fotocoagulacion.

-Edema macular: laser, segun AFG

-Hemorragia vitrea: reposo y observacion si no reabsorbe en menos

de 3 meses, hay que hacer vitrectomia.

-Desprendimiento traccional: vitrectomia 1 mes.

3.6 DESPRENDIMIENTO DEL VITREO POSTERIOR

Separacion de la hialoides posterior de la retina. Muy frecuente pero

poco importante.

Sintomas: Moscas volantes, destellos de luz, vision borrosa.

Signos:

-Opacidades moviles en vitreo posterior.

-Pigmento en vitreo anterior.

-Hemorragia en vitreo, retina periferica o en papila.

-Desgarro retiniano 10-15% de probabilidad.

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Tratamiento DVP, pautas a seguir:

-Moscas habituales→normal

-Moscas bruscas y destellos→Preferente

-Moscas bruscas, destellos y factores de riesgo DR→Urgente

Tratamiento:

-No se requiere en DVP

-Desgarro asociado→fotocoagulacion

-Informar sintomas DR al paciente

Hay que valorar que tipo de cuerpos flotantes o moscas hay y buscarlas
con el oftalmoscopio, abajo:

-Bolsa de líquido

-Fibrillas vitreas

-Fragmento de retina

-Restos de celulas sanguineas

-Desgarro retiniano con hemorragia

http://slidepdf.com/reader/full/optometria-avanzada 49/49