LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA MINISTERIO DE SALUD

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

7 8 9 11 13 14 15
VALORACION CLINICA DEL
16 17 18 19
ADULTO DNI
20 21 22
PERIMETR
D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA 10
DISTRITO DE PROCEDENCIA
FINANC.
12 SEXO
O MAYOR
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
EVALUACION ESTA- SER-
ANTROPOMETR BLEC VICIOY/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
VALOR
LAB
CÓDIGO
CIE / CPT
EDAD CEFALICO
ICA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA ADULTO
CENTRO MAYOR
POBLADO Y
HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
SALUDABLE ABDOMIN

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
VALORACION CLINICA DEL ADULTO
15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1.
MAYOR
P D R AS Z008
TALL
81 M 166 C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL D D R 1 99401
A
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. PAN INDEPENDIENTE P D R Z636.1
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
ADULTO MAYOR VALORACION CLINICA DEL ADULTO
15982640 2 ENBFERMO
CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1.
MAYOR
P D R E Z008
TALL
81 M 166 C C 2. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA P D R I10X
A
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. PAN DEPENDIENTEMENTE PARCIAL P D R Z6362
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

15982640 A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
TALL
M A
C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C88802
F Pab
PERSONA ADULTA D Hb R R 3. P D R
MAYOR FRAGIL
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
VALORACION CLINICA DEL ADULTO
15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 67 N N 1.
MAYOR
P D R AF Z008
TALL
81 M 151 C C 2. ENF. CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA P D R I110
A
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. PAN DEPENDIENTEMENTE PARCIAL P D R Z636.2
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A
M PC
PESO 67 N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
TALL
M A
161 C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
PERSONA ADULTA MAYOR F Pab
GERIATRICO COMPLEJO D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 71 N N 1. VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR
P D R GC Z008
TALL 168 C
81 M C DIABETES
2. MELLITUS INSULINA DEPENDIENTE
P D R E109
A
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. OSTEOCONDRAPATIA NO ESPECIFICA P D R M939
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 50 N N 1. PAN DEPENDIENTE TOTAL P D R Z636.3
TALL
81 M 152 C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL D D R 1 99401
A
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
PLAN DE VALORACION CLINICA DEL ADULTO
15982640 ATENCION A
M PC
PESO 50 N N 1.
MAYOR
P D R AF Z008
INTEGRAL TALL
81 M 152 C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
A
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 PLAN DE ATENCION(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
INTEGRAL
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
VALORACION CLINICA DEL ADULTO
15982640 EJECUTADO A
M PC
PESO 60 N N 1.
MAYOR
P D R AF Z008
TALL
81 M 168 C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002
A
F Pab
D Hb R R 3. P D R
SALUD MENTAL
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
TAMIZAJE NEGATIVO
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SALUD MENTAL
15982640 A
M PC
PESO 60 N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL P D R TD U140
TALL
81 M 168 C C 2. CONSEJERIA DE SALUD MENTAL P D R 99404
A
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

TAMIZAJE POSITIVO
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SALUD MENTAL A PESO 60 N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL P D R TD U140
15982640 M PC
TALL
81 M 168 C C 2. PROBLEMA RELACIONADO A SALUD MENTAL
P D R Z133
A
F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE SLAUD MENTAL P D R 99404
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
ATENCION PAN EN
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DOMICILIO
 ATENCION PAN EN
DOMICILIO A PESO 60 N N 1. DIABETES MELLITUS ASOCIADA A DESNUTRICION
P D R E129
15982640 M PC
TALL 168 C
81 M C 2. VIISTA DOMICILIARIA P D R 1 99344
A
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Registrar el nombre del Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Centro Poblado la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T N
2AÑO 3 MES 4NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. DISTRITO DE PROCEDENCIA
FINANC.
PERIMETRO
EVALUACION ESTA-
ANTROPOMETRI BLEC
ESTADO NUTRICIONAL
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
VALOR
LAB
CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO VICIO CIE / CPT
CEFALICO Y
ETNI ESTADO CA
GESTANTE/PUERPERA CENTRO POBLADO ABDOMINAL P D R 1º 2º 3º
NUTRIICONAL IMC
A HEMOGLOBINA
DX SIEMPRE "D"
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1. OBESIDAD P D R IMC E669
81 M TALLA 166 C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL D D R 1 99403.1
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESTADO

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
NUTRIICONAL IMC
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1. OBESIDAD P D R IMC E669
81 M TALLA 166 C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403.1
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

ESTADO NUTRICIONAL FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
RECUPERADO : PR
15982640 A
M PC
PESO 70 N N 1. OBESIDAD P D R IMC E669
81 M TALLA 166 C C 2. P D R PR
F Pab
D Hb R R 3. P D R
DETERMINACION RIESGO DE
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA
LA ENFERMEDAD DE NACIMIENTO: _____/____/______
SEGUN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
PAB
15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1. SOBREPESO P D R IMC E6690
81 M TALLA 166 C C 2. CONTROL Y EVALUACION NUTRICIONAL P D R RSA U8170
CHICLAYO F Pab 120
D Hb R R 3. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403.1

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

15982640 VALORACION NUTRICIONAL

A
M PC
PESO 67 N N 1. DELGADEZ P D R IMC E46X
D: DIAGNOSTICO
R: CONTROLES M TALLA 161 C C 2. CONTROL Y EVALUACION NUTRICIONAL P D R RSA U8170
F Pab 120
D Hb R R 3. RIESGO DE NUTRICION P D R MVN Z724
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 1 99403.10
C
M TALLA C 2. P D R

D
F Pab
Hb
ACTIVIDADES
R R 3.
PREVENTIVO PROMOCIONAL
P D R
ACTIVIDADES
PREVENTIVO (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PROMOCIONAL
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
VISITA FAMILIAR
15982640 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 50 N N 1. DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE P D R E109
81 M TALLA 152 C C 2. VIISTA FAMILIAR INTEGRAL D D R 1 99344
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. PF ALTO RIESGO P D R 1 U721
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO 50 N N 1. P D R
M PC
M TALLA 152 C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

APP: SEGUIMIENTO
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

LA PLAN FAMILIAR A PESO 60 N N 1. DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE P D R E109

15982640 M PC
81 M TALLA 168 C C 2. VIISTA FAMILIAR INTEGRAL P D R 4 99344
F Pab
D Hb R R 3. PF ALTO RIESGO P D R TA U721
# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO 60 N N 1. P D R
M PC
M CIRCULO DEL ADULTO MAYOR
TALLA 168 C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ACTIVIDADES CAM A
M PC
PESO 60 N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 C0009
M TALLA 168 C C 2. P D R 20
F Pab
D Hb R R P
3. SESIONES EDUCATIVAS PARA EMPODERAMIENTO DE DERECHOS D SALUD RDE LA POBLACION
EN C3131
# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO 60 N N 1. P D R
M PC
168 C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL 5(SIS)
SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
primera ecografia
 Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
Registrar el nombre del Centro Poblado
Hb = Valor
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 LOTE
PAGINA MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T N
2 3
AÑO MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETR
D.N.I. DISTRITO DE PROCEDENCIA
FINANC. EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
O
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO ANTROPOMETRI BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO
ETNI CENTRO POBLADO CA
GESTANTE/PUERPERA Y P D R 1º 2º 3º
A TELECONSULTA ABDOMIN
HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16760847 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1. CAIDAD DEL ADULTO MAYOR EN VIVIENDA P D R 1 W.010
72 M TALLA 166 C C 2. TELCONSULTA EN LINEA D D R 99499.01
CHICLAYO F Pab
16760847 TELINTERCONSULTA D Hb R R 3. P D R
SINCRONA
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16760847 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 70 N N 1. HIPERTENSION ARTERIAL P D R I10X
72 M TALLA 166 C C 2. DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SINCOMPLICACION P D R E119
CHICLAYO F Pab
16760847 D Hb R R 3. TELEINTERCONSULTA SINCRONICA P D R 1 99499.11
TELEINTERCONSULTANTE : LAB : 1= INICIA
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
SOLICITUD DE TELEINTERCONSULTA
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16760847TELEINTERCONSULTORA:
CHICLAYO
LAB
A 2= RESPONDE PESO
M PC
N N 1. HIPERTENSION ARTERIAL P D R I10X
INTERCONSULTA
72 M TALLA C CDIABETES
2. P
MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SINCOMPLICACION D R E119
CHICLAYO F Pab
D Hb R R 3. TELEINTERCONSULTA SINCRONICA P D R 2 99499.11

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

TELE INTERCONSULTA
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
ASINCRONA I10X
16760847 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 67 N N 1. HIPERTENSION ARTERIAL P D R

72 M DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE

TALLA 151 C C 2.
SINCOMPLICACION
P D R E119
CHICLAYO F Pab
16760847 D Hb R R 3. TELE INTERCONSULTA ASINCRONA P D R 1 99499.12
TELEINTERCONSULTANTE : LAB : 1= INICIA
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
SOLICITUD (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
DE TELEINTERCONSULTA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
TELEINTERCONSULTORA: LAB 2= RESPONDE
A PESO 67 N N 1. P D R
INTERCONSULTA M PC
M TALLA 161 C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16760847 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 71 N N 1.
ACTIVIDADES EN TELE ORIENTACION P D R

72 M 168 C
TALLA C 2. P D R
CHICLAYO F Pab
16760847 D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16760847 2 CHICLAYO
A
M PC
PESO 50 N N 1. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS
P D ALIMENTARIOS
R Z724
INAPORPIADOS

72 M TALLA 152 C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL D D R 99401

CHICLAYO F Pab
16760847 D Hb R R 3. TELORIENTACION SINCRONICA P D R 99499.08

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16760847 A
M PC
PESO 50 N N 1. P D R

68 M TALLA 152 C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO 60 N N 1. P D R
M PC
M TALLA 168 C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO 60 N N 1. P D R
M PC
M TALLA 168 C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

# NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC
C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Registrar el nombre del Centro Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Poblado de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional