INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

En la fase activa del periodo de dilatación y borramiento puede prolongarse,

detenerse o por el contrario ser precipitado.
RETRASO Y DETENCIÓN DEL PARTO:
Friedman subdividió los problemas de la fase activa en trastornos de retraso
y detención. Se define retraso como baja velocidad de dilatación y descenso
de la presentación. (17)
La OMS, propuso un partograma de atención al trabajo de parto en el que se
define el retraso como la presencia de una dilatación del cuello uterino de
menos de 1 cm/h durante un mínimo de 4 horas. Para la SEGO, el retraso se
produce cuando la dilatación es inferior a los 1,2 cm/h en nulíparas o 1,5
cm/h en multíparas diagnosticamos un trastorno de detención cuando existe
un cese completo de la dilatación durante un periodo superior a 2 horas. (18)
ETIOLOGÍA:
Las alteraciones en el trabajo de parto pueden resultar del conjunto de
algunas variables sobreañadidas o bien de una única causa (cervical, fetal,
pélvica y/o uterina). Entre los factores de riesgo se encuentran:

 Edad materna extrema.

 Complicaciones durante el embarazo.
 Macrosomía.
 Estrechez de la pelvis.
 Posición occipito-posterior.
 Nuliparidad.
 Baja estatura.

1
2.2.-INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

La inducción del parto es el procedimiento dirigido a desencadenar

contracciones uterinas, para conseguir un parto por vía vaginal. (20)

2.2.2.-INDICACIONES

- Causas maternas o fetales:

 Rotura prematura de membranas

 CIR
 Enfermedades maternas
 THE
 Diabetes
 Nefropatía
 Síndrome antifosfolipídico
 Corioamnionitis
 Muerte fetal
 Embarazo prolongado
 Indicación "social" o "geográfica": razones logísticas, riesgo
de parto precipitado, distancia al hospital o razones
psicosociales. (21)

2.2.3.-CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN:

En las siguientes circunstancias, los riesgos maternos y/o fetales asociados

al parto vaginal, y por lo tanto a la inducción, son mayores que los riesgos
asociados con el parto por cesárea, por lo tanto, la inducción suele estar
contraindicada

Absolutas

2
  Placenta previa.
 Vasa previa.
 Situación fetal transversa.
 Prolapso de cordón o procidencia persistente del cordón.
 Antecedente de cesárea no segmentaria.
 Infección herpética genital activa.
 Miomectomía previa con entrada a la cavidad uterina.
 Antecedente de ruptura uterina.
 Insuficiencia placentaria severa.
 Cáncer invasor del cérvix.

Relativas

 Gestación múltiple.
 Polihidramnios.
 Enfermedad cardiaca materna.
 Gran multiparidad.
 Presentación de nalgas.
 Presentación libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis. (22)

El éxito de una inducción dependerá de las condiciones cervicales de

las que se partió. En 1964, Bishop ideó una forma de valoración sistemática
de las condiciones cervicales. Este sistema valora, mediante el tacto vaginal,
las características cervicales (dilatación, acortamiento, consistencia, posición
en la cúpula vaginal y altura de la presentación en la pelvis) con una
puntuación del 0 al 3. (23)

La suma de la puntuación permite predecir el éxito de la inducción del parto

que, según la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), se
sitúa en:

 Bishop >7, éxito del 95%.

 Bishop 4-6, éxito del 80-85%.
 Bishop <3, éxito del 50%.

Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una

3
maduración cervical previa a la inducción

4
Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el porcentaje de éxito,
tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7

2.2.4.-METODOS DE INDUCCIÓN

1- Rotura artificial de las membranas ovulares o

amniotomía. 2- Oxitocina
3- Misoprostol

[Link].- DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS TAMBIEN LLAMADA

MANIOBRA DE HAMILTON.

Esta maniobra consiste en introducir uno o dos dedos por encima del orificio
cervical interno y realizar giros de 360º con el objetivo de separar las
membranas del segmento uterino inferior, este método acorta el tiempo
hasta el parto y disminuye la utilización de métodos farmacológicos, debido a
que libera prostaglandinas endógenas expulsa líquido amniótico, reduce el
volumen uterino, y estimula el cuello uterino.

5
El 60% de las pacientes comienzan con dinámica uterina, aumenta de 63 a
83% la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48 horas, se
asociado al riesgo de

6
ruptura de membranas, con un aumento de infección materna o
neonatal, puede ocasionar molestias a la madre durante el procedimiento y a
veces sangrado. (24)
Una de las barreras detectadas para la realización es la poca evidencia
científica actual encontrada, sin embargo en la Guía NICE recomiendan su
empleo después de las 40 semanas y con un bishop favorable. (25)

[Link].-MÉTODOS FARMACOLÓGICOS:

[Link].1.- PROSTAGLANDINAS (PG):

Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Existen dos tipos

fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1 –
Misoprostol Cytotec, Misofar) y los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2
– Dinoprostona Propess, Prepidil Gel). Producen cambios histológicos en el
tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de
parto de un embarazo a término disolución de los haces de colágeno y
aumento del contenido hídrico de la submucosa.

El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sintética (análogo de la PG

E1) registrado para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica.

Es barato y se almacena con facilidad a temperatura ambiente, se presenta

en comprimidos de 100 y 200 mcg, y se absorbe con rapidez por vía oral y
vaginal.

En una revisión Cochrane 2006 se ha comprobado, que el Misoprostol

administrado por vía oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para
inducir el parto, sin embargo se desconoce la dosis más adecuada y
permanecen dudas acerca de su seguridad, ya que tiene una tasa
relativamente más alta de hiperestimulación uterina poniendo en peligro la
vida de la madre y el feto. (12)

Basados solo en tres pequeños estudios clínicos Cochrane 2006, parece que
la administración de Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como
cuando se administra la misma dosis por vía oral.
7
No deberá administrarse hasta que se determine en estudios clínicos
grandes su seguridad y la dosis óptima. (26)

[Link].2.-RIESGOS

• Aumento de la tasa de partos instrumentales

8
• Aumento de la tasa de cesáreas

• Hiperestimulación uterina

• Aumento de la tasa de patrones de FCF anormales

• Rotura uterina

• Intoxicación hídrica

• Prematuridad iatrógena

• Prolapso de cordón

[Link].4.-OXITOCINA

La oxitocina es usada comúnmente en la moderna práctica obstétrica para

aumentar la actividad uterina cuando se produce un fracaso del trabajo de
parto, con el objetivo de permitir que el proceso de parto progrese hacia un
parto vaginal. (27)

La oxitocina endógena es una hormona excretada por los núcleos

supraópticos y paraventriculares del hipotálamo que se almacena en la
pituitaria posterior. La oxitocina se utiliza por vía intravenosa para inducir el
parto y estimular las contracciones uterinas una vez que se ha iniciado el
parto. (28)

El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios

cervicales” y “el descenso fetal”, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o
pérdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3
minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60
mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg.

Los factores que en condiciones fisiológicas producen una liberación de la

oxitocina son:

1. Distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino.

9
2. Estimulación mecánica del útero o de la vagina.
3. Coito.

10
 4. Excitación mecánica de las mamas.
5. Estímulos emocionales.
6. Estímulos osmóticos (por su actividad presora y antidiuréticos)
7. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.

Efectos colaterales de la oxitocina sintética

1. Incremento de la necesidad de analgesia por el aumento de dolor.

2. Mayor frecuencia de taquisistolía (más de seis contracciones en diez minutos).
3. Mayor frecuencia de hipertonía del útero.
4. Mayor riesgo de rotura de útero (especialmente en mujeres con
cesárea previa).
5. Mayor riesgo de sufrimiento fetal.
6. Mayor riesgo de hemorragia posparto.
7. Mayor tasa de partos instrumentales o cesáreas.

[Link].5.-MECANISMO DE ACCIÓN DE OXITOCINA SINTÉTICA.

La Oxitocina sintética ejerce un efecto fisiológico igual que la hormona

endógena. La respuesta del útero a la oxitocina sintética depende de la
duración del embarazo, y aumenta a medida que progresa el tercer trimestre.

La oxitocina sintética estimula selectivamente las células de los músculos

lisos del útero aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de
las míofibrillas, se producen contracciones rítmicas cuya frecuencia y fuerza
aumentan durante el parto, debido a un aumento de los receptores a la
oxitocina. (28)

[Link].7.-Farmacodinamia

11
 Esta hormona consiste en una secuencia de nueve aminoácidos, de los
cuales dos son mitades de cisteínas unidos por uniones disulfuro entre las
posiciones 1 y 6 (por eso, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
la considera como un octapéptido y no un nonapéptido). (29)

12
 Comparte una estructura semejante a la de la hormona antidiurética y sólo
difiere de ella por un intercambio de los aminoácidos isoleucina por
fenilalanina en la posición 3 y de la leucina por una arginina en la posición 8.
La oxitocina tiene un peso molecular de 1007 daltons; su genoma se
encuentra localizado en el cromosoma 20, mientras que el genoma de sus
receptores se encuentra en el cromosoma 3. (29)

Su vida media es de 3 a 10 minutos (cuando la neurohipófisis la secreta en

forma de pulsos) y es menor cuando se infunde de forma periférica (3 a 5
min). La oxitocina tiene un volumen de distribución de 105 ± 46 ml/kg. La
inactivación de la oxitocina se lleva a cabo en el riñón y el hígado, para
ser excretada sobre todo por la orina en forma de metabolitos inactivos. En
el riñón existen dos peptidasas específicas para su degradación y durante el
embarazo la placenta tiene una oxitocinasa que ayuda a su catabolismo.
Algunos estudios han demostrado cierto patrón circadiano con mayor
secreción nocturna.

Los diferentes estímulos que promueven su liberación son hormonales

(estrógeno y progesterona), así como la estimulación del pezón y la misma
dilatación cervical (reflejo de Ferguson). (29)

[Link].8.-Oxitocina en el Trabajo de Parto

Se entiende por inducción, al acto de estimular la aparición de

contracciones uterinas antes de la iniciación espontanea de la labor de parto,
independientemente de la integridad o no de las membranas, mientras que la
conducción, hace referencia a la estimulación de contracciones uterinas que
han iniciado espontáneamente pero que no son consideradas adecuadas por
no contribuir a una dilatación cervical progresiva y por consiguiente al
descenso de la presentación fetal siendo su finalidad acelerar el trabajo de
parto ya instalado. (30)

13
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) no apoya la
inducción como practica electiva, salvo única y exclusivamente en aquellos
casos donde la situación logística intervenga.

14
Para la decisión final de la inducción o conducción del trabajo de parto,
siempre será necesario valorar previamente la condición materna y fetal,
cumpliendo una serie de requisitos, ya que de ello dependerá el éxito o
fracaso de ella. (31)

El progreso del trabajo de parto debe ser controlado mediante el partograma

(CLAP- OPS). Si evoluciona con normalidad no tiene que administrarse
oxitocina ya que su utilización no está exenta de riesgos. (32)

La indicación más frecuente de esta droga es cuando existe distocia de la

dinámica uterina que no permite el progreso de la dilatación o el descenso de
la presentación, o cuando se debe inducir el trabajo de parto ya que no ha
comenzado el mismo en forma natural. La administración de oxitocina se
hará por vía endovenosa y en perfusión continua con bomba de infusión, de
manera que pueda ser suspendida de forma inmediata en cualquier momento
y que la posibilidad de disparos del goteo sea mínima. Si no se dispone de
bomba de infusión, se destinará un integrante del equipo de salud para la
atención de la mujer en forma personalizada. La indicación y control de
trabajos de parto inducidos con Oxitocina son considerados de alto riesgo, y
por lo tanto deben seguirse todas las consideraciones que se han hecho al
respecto del trabajo de parto y parto de alto riesgo. (30)

Indicaciones.

 Fase latente prolongada del periodo de dilatación definido por la

OMS por un tiempo superior a 8 horas.
 Fase activa prolongada del periodo de dilatación determinada
por una desviación a la derecha en la curva del partograma.
 Detención de la fase activa. Ante la presencia de cualquiera de
las desviaciones mencionadas, la oxitocina ha mostrado ser
eficaz. El requerimiento previo para su inicio aun con
indicación adecuada será un puntaje de Bishop mayor a 7. (33)

15
[Link].7.-REGIMEN DE OXITOCINA

En cuanto a la dosis de administración para la mejora de contracciones de un

trabajo de parto disfuncional, la dosis recomendada es aquella que logra
contracciones

16
uterinas adecuadas, definidas por una duración de 60 a 90 mmHg. Varios
estudios han demostrado que en pocos casos se requiere más de 10 UI/min
para alcanzar actividad uterina eficaz, dosis por encima de 20 UI/min en
raras ocasiones resultan ser eficaces cuando dosis menores han fallado, por
lo que en tales casos se recomienda suspender la conducción y decidir otro
tipo de conducta. (34)

Si realizamos una dilución de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una

solución salina de 1000 cc, la correspondencia con cada régimen es:

2.2.5.-COMPLICACIONES DE LA INDUCTO-CONDUCCION

17
[Link].-ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA.

[Link].1.-HIPERESTIMULACIÓN UTERINA:

18
Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos
o menos y duran más de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en
reposo supera 20 mm de Hg (35)

 TAQUISISTOLIA: más de cinco contracciones en 10 minutos

 HIPERTONÍA: contracción uterina mantenida más de 2 minutos sin
producirse la relajación completa.
 HIPERESTIMULACIÓN: actividad excesiva del útero con alteraciones
en la FCF.

[Link].-ROTURA UTERINA:

El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de

inicio brusco; desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la
presentación.
La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad
patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento
inferior.
La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación
obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal,
aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de
soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna. (36)

[Link].-INTOXICACIÓN HÍDRICA:

La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en

altas dosis puede producir intoxicación hídrica conduce a hiponatremia,
convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte.

Debe evitarse la administración IV rápida de oxitocina sin diluir ya que puede

producir efectos cardiovasculares graves (hipotensión), en caso de empleo
de altas dosis se puede producir hiperbilirrubinemia neonatal. (35)

19
Cuando se produce la actividad uterina excesiva, especialmente si se asocia
a RCTG atípico o anormal.

[Link].-COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL

20
Sospecha o confirmación de perturbación del estado metabólico basal del
feto. Disminución del intercambio materno fetal de oxígeno que se expresa
con disminución de movimientos fetales, alteraciones de la FCF y acidosis
fetal, si es severo puede llegar a la muerte fetal.

[Link].1.- MEDIDAS DE REANIMACIÓN INTRAUTERINA:

- Decúbito lateral izquierdo

- Si exceso de actividad uterina y la alteración de la FCF persiste: se debe

administrar un tocolítico. (21)

2.2.6.-CESÁREA

Cesárea es una intervención quirúrgica para el nacimiento de un bebé, a

través de una incisión en el abdomen de la madre.

Existen varios tipos: segmentaria inferior (al nivel del segmento uterino
inferior), clásica (incisión en el cuerpo del útero), extra-peritoneal (se entra al
útero sin incidir el peritoneo) y la cesárea histerectomía (cesárea seguida de
histerectomía).

Otros términos empleados son de urgencia, electiva, transversal y vertical. La

mayoría de las cesáreas se realiza cuando ocurren problemas inesperados
durante el parto. (37)

Entre ellos se encuentran:

 Problemas de salud de la madre

 Posición del bebé
 Falta de espacio para que el bebé salga a través del canal vaginal
 Signos de sufrimiento en el bebé

[Link].-INDICACIONES PARA CESAREA

21
Según el acuerdo ministerial consideran que son indicaciones absolutas de cesárea

 Situación transversa del feto

 Distocia de la presentación pélvica
 Antecedente de cirugía pélvica
 Cardiopatía clase III y IV
 Estado fetal inestable
 Hidrocefalia fetal
 Malformaciones fetales que no permiten parto vaginal
 Primer gemelo pélvico
 Tumor que obstruya el canal del parto
 Cerclaje vía abdominal
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
 Implicaciones para futuros embarazos y natalidad después de
una o más cesáreas
 Prueba de trabajo de parto fracasada

22
  Inducción fracasada
 Prolapso de cordón umbilical
 Sufrimiento fetal agudo con condiciones cervicales desfavorables
 Infección ovular con malas condiciones obstétricas para parto
oportuno (antes de 6 horas)
 Condilomatosis profusa (Hepatitis C)
 Enfermedad o condición materna que desaconseje el trabajo de parto
tal como desprendimiento de retina entre otras
 Antecedente de plastia vaginal
 Tumor del canal de parto de tamaño significativo
 Embarazo múltiple en los cuales el primero no está en presentación cefálica
 Embarazo gemelar monoanmiótico.
 Doble cesárea anterior o cicatriz uterina por otra cirugía
 Una cesárea anterior más distocia asociada que desaconseje la
prueba de trabajo de parto
 Placenta previa oclusiva
Placenta creta
 Rotura uterina previa
 Riesgo de transmisión vertical (Madres portadoras de VIH, Herpes
genital activa, condilomatosis profusa, hepatitis C

23
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