Fco Alcaraz/Anaïs Llorens Profa.
Silvana de Oliveira 28/11-13/12/2018
Tema 16. BRONQUIOLITIS
Es un síndrome clínico que ocurre en lactantes y se caracteriza por síntomas de vía aérea
superior (rinorrea), seguidos de infección respiratoria baja con inflamación, que resulta en
sibilancias y/o crepitantes. Ocurre típicamente en infecciones virales (ya sea primoinfección o
reinfección).
1. EPIDEMIOLOGÍA
La bronquiolitis por Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es la causa más importante de
enfermedad del tracto respiratorio inferior y hospitalización de lactantes.
En España es la causa de hospitalización del 3,5% de los lactantes y del 15-20% de los
prematuros < 32 semanas de edad gestacional.
Es una enfermedad epidémica estacional, con máxima incidencia de noviembre a
febrero de cada año.
2. CONTAMINACIÓN
Por contacto con un niño o un adulto con una infección respiratoria banal o
asintomática, la gravedad será mayor en lactantes debido a las características de sus
vías respiratorias (lo vimos en el tema de pediatría).
Fómites contaminados, con un periodo de incubación de entre 2-8 días tras el contacto
inicial.
Factores de riesgo: contaminación ambiental, fumadores pasivos, entorno…
FACTORES DE RIESGO MORBI-MORTALIDAD
Prematuridad Cardiopatía congénita
Edad < 12 meses HIV
Malformaciones de VA Enfermedad neurológica
3. FISIOPATOLOGÍA
La bronquiolitis ocurre cuando los virus infectan las células epiteliales de bronquios y
pequeños bronquiolos causando daño directo e inflamación. El edema, el aumento de
mucosidad y el desprendimiento de las células epiteliales recambiadas conducen a obstrucción
de las vías aéreas pequeñas y atelectasias.
4. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
• Fiebre
• Tos
• Dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje intercostal, empeora en decúbitos)
• Síntomas de VAS (CN y rinorrea)
El diagnóstico viene dado por la aparición de los síntomas, es decir, es clínico.
5. EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Es una enfermedad autolimitada, desaparece normalmente en 28 días. Las
bronquiolitis leves o moderadas no suelen necesitar hospitalización.
• Empieza con síntomas de las VAS (rinorrea y obstrucción) → a los 2-3 días aparecen los
síntomas de VAI, con pico de sintomatología en días 5-7. A partir de aquí se produce
una resolución gradual.
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• La hospitalización en niños mayores de 6 meses sin un cuadro de factores de riesgo
(prematuridad, cardiopatía congénita, etc.) que agraven la infección dura unos 3-4 días
o una semana.
6. GRADO DE SEVERIDAD (1h33’42’’)
Los cuatro criterios clave que se siguen
para medir y clasificar el grado de
severidad de la bronquiolitis son: la
frecuencia respiratoria, los sonidos a la
auscultación pulmonar, la presencia de
tirajes/retracciones y la saturación
periférica de O2. Para que la
fisioterapia respiratoria sea efectiva, el
grado de bronquiolitis debe ser leve o
moderado.
Si la sibilancia aparece en inspiración, la consideramos una “red flag”.
7. COMPLICACIONES
Deshidratación
Apnea
Insuficiencia respiratoria (necesitara ventilación mecánica)
Sobreinfección bacteriana
8. TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico es bastante limitado, algunas veces se basa solo en el control de las
constantes vitales. Si la bronquiolitis ocurre en el primer mes el niño es ingresado
directamente, a partir del segundo/tercer mes se queda en observación. Normalmente, el
tratamiento se basa en la nebulización, excepto si hay riesgo de broncoespasmo que sería
necesario combinarla con un broncodilatador. En los últimos años ha salido una terapia basada
en la nebulización con suero salino hipertónico al 3% y se está demostrando que mejora la
inflamación a nivel de la mucosa bronquial: cuando el suero entra, al tener una cantidad
mayor, parte del Na se queda en la membrana de la mucosa bronquial, la cual se encuentra
con un aumento de volumen intracelular. El efecto es como una succión del líquido
intracelular, reduciendo el edema de mucosa.
Lavado nasal a demanda y control de las constantes vitales.
No hay fármacos eficaces contra la bronquiolitis.
Los niños con bronquiolitis se deshidratan mucho por el aumento de la frecuencia
respiratoria y la hipersecreción (pérdida de mucha agua), fiebre… Es muy importante
que reciban una buena hidratación.
La oxigenoterapia se recomienda cuando hay una saturación periférica igual o inferior
al 92%, esta no nos da resultados positivos, pero si ayuda a que el niño no vaya a peor,
broncodilatadores tampoco han demostrado mucha evidencia, puede disminuir un
poco el efecto de la obstrucción por el tema de que puede haber broncoespasmos,
edema de mucosa… de modo que mejora algo, pero no soluciona nada.
La postura y alimentación fraccionada: es Importante que duerma con la cabecera
inclinada, para mejorar la función diafragmática. Alimentación fraccionada: en vez de
comer cada 3 horas, que lo haga cada hora en pequeñas cantidades, ya que cuando la
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barriga está llena disminuye la función diafragmática, porque lo aplasta y además si se
llena mucho puede producir vómitos. Y observar la evolución.
No hay mucha evidencia ni en medicina ni en fisioterapia, ya que en fisioterapia se ha
empezado a investigar con técnicas de espiración lenta desde hace 10 años, por lo que no hay
un gran volumen de investigación, en estas técnicas que parecen ser más efectivas.
Lo que ocurre es que la mayoría de estudios que hay en fisioterapia y bronquiolitis se basa en
técnicas de espiración forzada, y se ha visto que el niño no mejora, solo en algunos casos
mejora algunos aspectos, pero el efecto adverso de la terapia produce vómitos, desaturación,
taquicardia… por lo que los médicos no recomiendan la fisioterapia en estos casos, sirve en
algunos casos, pero no en todos.
9. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
Se hará en la bronquiolitis cuando hay clara evidencia de que hay una obstrucción bronquial
por acumulo de secreciones, pero si hay obstrucción bronquial por la presencia de edema de
mucosa o broncoespasmo no la haremos. Para diferenciarlo utilizaremos la auscultación y la
observación clínica. Si el niño presenta sibilancias, con tiraje intercostal y con FR superior a 45
respis/min, derivaremos al médico. En el caso de escuchar crepitación o roncus es indicativo
de alguna acumulación de secreciones bronquiales, por lo que aquí sí se indicaría la fisioterapia
respiratoria. Pero hay algunos casos en los que la mucosa está muy adherida a la pared
bronquial y es posible que causen ruidos sibilantes. Entonces, ¿cómo podemos saber si es por
broncoespasmo o por secreción bronquial? Primero tenemos que descartar la presencia de
otros síntomas, luego haremos un poquito de técnicas espiratorias lentas (2/ 3 minutos) y si en
la auscultación presenta algún cambio o al hacer la técnica empieza a toser es indicativo de
que son secreciones. Y además el broncoespasmo suele ir acompañado de una clínica más
grave y dificultad respiratoria, como tirajes.
Los estudios que se han hecho, ha sido en pacientes hospitalizados, lo que indica que son
bronquiolitis graves y eso también hay que tenerlo en cuenta (altera los resultados).
El tratamiento en sí va a consistir en:
Realizar lavado nasal, para que las vías aéreas superiores estén lo más limpias y
permeables posibles.
ELPr + DRR/DAA
Tos provocada: (¿) no se va a hacer en todos los casos, si el niño no tose y sabemos
que la secreción está en las vías más centrales pues si la utilizaremos, pero si
continuamente está tosiendo no será necesario.
Glosopulsión retrógrada
Extracción de la secreción (¿): no es necesario si el niño deglute las secreciones, “pero
para que la mamá se quede contenta se hace”.
Lo mejor es hacer las técnicas una vez al día aproximadamente 4-5 sesiones por semana,
aunque con 2-3 sesiones también es efectivo. Se podrá hacer días alternos o consecutivos,
normalmente se hace días alternos durante 30-40 minutos. En caso de hipersecreción
abundante, si es mejor que sean días consecutivos.
Recordemos que los tratamientos de la bronquiolitis no la curan como tal, solo ayuda a aliviar
los síntomas y mejorar así la calidad de vida del niño y de la familia.
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10. INVESTIGACIÓN
Una mujer hizo una revisión sistemática en la que tiraba la fisioterapia respiratoria por los
suelos y ella era estadística, tuvo un gran impacto social en nuestro colectivo lo cual incitó a
hacer una campaña en contra de lo que la mujer había dicho. Más tarde la mujer invito a un
fisioterapeuta respiratorio a hacer una actualización de la revisión junto los autores de esa
revisión. Ya que la interpretación de la revisión estaba mal planteada porque se mezclaban
tanto los pacientes (agudo/moderado/crónico) como las técnicas (técnicas
convencionales/técnicas de espiración lenta /técnicas de espiración forzada).
En la revisión entraron:
5 ensayos (246 participantes) Técnicas convencionales
4 ensayos (375 niños) Espiración lenta
3 ensayos (624 niños) Espiración forzada (TEF)
En la revisión se midieron varios parámetros: (adjunto fotos con parámetros y resultados de
cada técnica)
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