Antibioterapia en Periodoncia
1- Antibióticos Sistémicos
INTRODUCCIÓN
En los últimos años nos hemos encontrado con una evolución significativa en el campo del
tratamiento antimicrobíano en periodoncia. En efecto, las nuevas evidencias de la incapacidad
del tratamiento mecánico y/o quirúrgico para eliminar toda la etiología bacteriana en algunas
formas de enfermedad perio- dontal así como la necesidad de sustituir una antibioterapia muy
empírica (basada en el sentido común y experiencia personal) por una científicamente
fundamentada con base en datos de laboratorio, han venido motivando esta constante
evolución. Esto va a permitir una selección cada vez mas especifica y mejor orientada del
fármaco a utilizar. Hoy en día disponemos ya de un arsenal considerable de fármacos de
administración sistémica o local cuyo objetivo es eliminar las bacterias patógenas para el
periodonto. En esta primera parte de nuestro trabajo vamos a centrarnos solamente en los
antibióticos sistémicos, reservando los locales para otro trabajo posterior.
ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Hay en la literatura un gran número de estudios que demuestran una relación causa-efecto
entre la periodontitis y distintos factores. Las conclusiones obtenidas nos dicen que la etiología
es multifactorial. Factores tan inespecíficos como la raza (principalmente en personas de
origen filipino o de raza negra), el sexo (mas frecuente en los hombres) o la edad avanzada se
añaden a otros mas específicos como son el tabaco o la diabetes, constituyendo importantes
marcadores de mayor riesgo de enfermedad periodontal más severa. La misma relación esta
ya documentada con la presencia en la placa subgingival de bacterias como P.gingivalis,
P.intermedia o F.nucleatum. Otras situaciones como son: un status socioeconómico o
educacional bajo, el vivir en zonas rurales o tener una deficiente alimentación (falta de
vit.A,B,e, D, calcio o proteínas) están siendo citadas también como factores etiológicos
relevantes. Nada sorprendente es la gran documentación que relaciona la gra- vedad y
frecuencia de la enfermedad con la mala higiene bucal, tantas veces también asociada a la
ausencia de cuidados dentales profesionales. Mas recientemente, han surgido estudios que
demuestran la existencia de una susceptibilidad genética en algunos pacientes que va a
condicionar un mayor riesgo de que sufran de periodontitis (de inicio precoz). Es sobre este
campo de la Genética que se investiga cada vez más y es ahí donde están probablemente los
mayores desafíos para la Periodoncia y toda la Medicina en general(l,2,3). Como
conclusión,hoy en día podemos dívidír los factores etiológicos más importantes en la
enfermedad periodontal en tres grandes grupos (esquema 1)(1,2,3).
MICROBIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
La búsqueda de agentes etiológicos para la enfermedad periodontal no es reciente, pues solo
en los años 60 se estabilizó una relación causa-efecto entre la presencia de placa bacteriana y
la presencia de enfermedad (4,5). No se valoraba la variabilidad de la composición de la placa
entre distintos individuos y dentro del mismo individuo en diferentes lugares. Diferentes
estudios hechos en los años 70 han concluido de una forma general que las localizaciones con
enfermedad periodontal activa tenían una microbiota especifica y diferente de las
localizaciones sanas en el mismo individuo. Después de años de investigación tenemos hoy
referenciadas algunas bacterias que presentan una gran relación con la aparición de la
periodontitis, pudiendo considerarse como agentes etiológicos. Son ejemplos el
A.actinomycetemcomitans y la P. gingivalis (tabla 1), así como las espiroquetas, estas ultimas
como las principales patógenas en la PUNA. Otras como el Fnuc1eatum, P.intermedia,
B.forsythus, E.corrodens, P.micros, entre otras, necesitan de una mejor definición de su
importancia en la patogénesis de la enfermedad, aunque su presencia en varias formas de
periodontitis este confirmada. (4) La demostración de la capacidad que tienen algunas
bacterias (A.a. y P.gingivalis) de invadir las células epiteliales asociada a las dificultades del
punto de vista anatómico del tratamiento convencional han venido a confirmar los resultados
de algunos estudios que demuestran la ineficacia del raspado y alisado radicular o incluso del
tratamiento quirúrgico en eliminar estas bacterias. (4,5)
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS VS ANTIBIÓTICO S LOCALES
La facilidad de acceder al lugar de la infección en el tratamiento de la enfermedad periodontal
nos permite escoger como forma de administrar antibióticos no solo la vía sistémica sino
también la aplicación local. Cada uno de los métodos tiene ventajas y desventajas específicas.
La utilización de la vía sistémica posibilita tratar múltiples bolsas simultáneamente y también
alcanzar otros lugares de la cavidad bucal( dorso de lengua, mucosa bucal, pilares amigdalinos,
etc) que pueden funcionar como reservorios de bactérias. (6,7,8).Esta característica favorable
tiene también desventajas como reacciones adversas más frecuentes (peligro de no utilización
por parte del paciente) y un mayor riesgo de causar resistencias bacterianas, lo que se traduce
por limitaciones a nivel de dosis y terapéutica a utilizar. (6,7,8). Los antibióticos administrados
localmente permiten a su vez, alcanzar concentraciones dentro de la bolsa periodontal 10-100
veces superiores que las conseguidas con la vía sistémica y además con mucho menor riesgo
de provocar reacciones adversas o resistencias bacterianas en otros lugares del organismo.
Siendo así tenemos la posibilidad de usar fármacos de amplio espectro, cuya utilización
sistémica no seria muy recomendable. (7,9). Sin embargo, y cuando se comparó con la vía
sistémica, las técnicas más eficaces de aplicación local de antibióticos dan más trabajo, son
mas lentas y debido a su restringido campo de acción (bolsa) aumentan el riesgo de recidiva
(9). Analizando cuidadosamente los pros y los contras del uso de antibiótico s en los
tratamientos periodontales, la conclusión que se puede sacar es que solo se deben utilizar en
situaciones de clara necesidad, independientemente de la vía escogida.
TETRACICLINAS
Constituyen un grupo de agentes de amplio espectro Falcao Costa C, Moura e Sá A, Faria
Alrneida R, Bascones A Antibioterapia en Periodoncia. Situación actual. l. Antibióticos
Sistérnicos eficaces contra muchas especies Gram-negativas, incluyendo también bactérias
periodontopatógenas como A.actinomycetemcomitans. Actúan por inhibición de la síntesis
proteica, siendo entonces primariamente bacteriostáticas (6,10,11,12). La doxiciclina y la
minociclina son, hoy en día, las más usadas en periodoncia. Las tetraciclinas tienen un alto
porcentaje de absorción cuando se administran por vía oral, gran unión a las proteínas
plasmáticas y elevada liposolubilidad. Su semivida permite administraciones 1-2 veces al día y
las concentraciones alcanzadas en el fluido gingival son 2-4 veces superiores a las séricas (10).
Provocan con alguna frecuencia reacciones adversas como intolerancia gastrointestinal,
diarreas, náuseas (6,8,10,11) Ypueden inducir la aparición de resistencias bacterianas y sobre
infecciones por Candida o enterobacterias durante el tratamiento (6,10,12). Se encuentran
descritas resistencias a la tetraciclina para varios géneros de anaerobios como Prevotella,
Fusobacterium, Porphyromonas, y en algunos pacientes para A.a., debido al consumo regular
del antibiótico (13).No debe ser administrada en pacientes embarazadas, ni conjuntamente
con leche, sus derivados y/o antiácidos (10,11). Las tetraciclinas tienen, además de la actividad
antibacteriana, otras propiedades que aumentan los beneficios de su utilización: acción
antiinflamatória, inhibición de la colagenasa y de la reabsorción del hueso, capacidad de
promover la unión de los fibroblastos a la superficie del diente y capacidad de unirse a los
dientes siendo liberadas lentamente durante algún tiempo (6,10,12). En un estudio en
pacientes con periodontitis crónica del adulto, Lindhe y cols. (14) utilizando tetraciclina (dosis
de 250mg/4 veces al día/ 14días + 250 mg/día durante el resto del estudio-12 meses)
juntamente con raspado y alisado radicular obtuvieron, en comparación con un tratamiento
control de Ry A + placebo, mejores resultados al nivel de disminución de las profundidades de
sondaje, índice gingival, ganancias de inserción y reducción del número de microorga- nismos
móviles. Estos resultados son contrarios a los obtenidos en otros estudios (15,16)con el mismo
diseño y también en pacientes con periodontitis crónica, en los cuales no hubo diferencias
significativas entre los pacientes tratados con raspado y alisado solo o con la administración
coadyuvante de tetraciclina. Los efectos de las tetraciclinas cuando se administran por vía
sistémica fueron también estudiados en pacientes con periodontitis juvenil localizada,
habiéndose verificado en varios de los estudios revisados una disminución de los niveles de
A.a. y mejras clínicas (17,18,19),después de tratamientos combinados con R y A o con. cirugía
periodontal. Sin embargo, hay referencias en la literatura de recidivas de la enfermedad
periodontal y de los niveles de A.a. después de tratamientos con tetraciclina (20). Siendo un
antibiótico de amplio espectro su actividad fue también estudiada en pacientes con
periodontitis refractaria. En estos estudios y utilizando tetraciclina (250mg/4 veces al día/14-
21 días) o doxiciclina (100 mg/día/21 días) como terapia complementaria al Ry A se verificó
concordancia de resultados en la reducción de profundidad de sondaje y disminución del
numero de localizaciones con enfermedad activa (21,22,23). Bacteriológicamente, si hay
estudios donde se pudo comprobar la eficacia de las tetraciclinas sobre A.a. (22,24) o sobre
P.gingivalis y P.intermedia (24,25), hay otros donde no hubo alteraciones en los niveles de A.a.
(25) o de P.g.y P.i.(22) después del tratamiento sistémico con este fármaco
METRONIDAZOL
Fármaco bactericida (del grupo de los nitroimidazoles) que actúa al nivel de la síntesis de
DNA,a través del grupo nitro reducido por ferredoxinas y por otros compuestos bacterianos
(11).Presenta en consecuencia una toxicidad selectiva con relación a bactérias anaerobias
estrictas (P.gingivalis, P.intermedia, F.nucleatum, Bacteroides) y protozoos, pero no es activo
contra organismos aeróbicos o facultativos (A.actinomycetemcomitans, E.corrodens)
(6,10,11,13). Hay sin embargo estudios que hablan de la existencia de algunos bacilos Gram-
negativos anaerobios (especialmente de P.melanogénica y cepas de P.micros) resistentes a los
nitroimidazoles (10,13). Administrado normalmente en 3 tomas diarias (cada 6-8 horas)
presenta generalmente buena tolerancia, pudiendo surgir náuseas, vómitos o diarreas
(6,10,11,13,26). No induce la aparición de resistencias bacterianas durante el tratamiento,
debiendo evitarse su uso en pacientes embarazadas (10,11). Lindhe y col. (27) demostraran
que el metronidazol administrado por vía sistémica conseguía diminuir o eliminar los signos
clínicos de enfermedad periodontal,siendo activo sobre espiroquetas y bastones móviles
(conclusiones confirmadas por estudios posteriores de otros autores) (28,29,30).Verificaron
también que la disminuCión de los niveles de espiroquetas se mantenía mucho tiempo
después de la permanencia del fármaco en el organismo. Sin embargo, y después del
tratamiento con metronidazol, hay algunas bactérias (P.gingivalis, P.intermedia, Espiroquetas,
F.nuclea42/AVANCES EN PERIODONCIA tum) con tendencia a la recidiva, lo que
probablemente se debe a una incompleta limpieza o rápida recolonización de los lugares
tratados (29,31,32). Es también curioso verificar que a pesar de la toxicidad selectiva sobre
anaerobios, una terapéutica con metronidazol sistémico en dosis de 200mg/día/ 10días (33)
obtuvo disminución de A.a. en pacientes con Periodontitis juvenil localizada (probablemente
debido al metabolito hidroxil)(33,34). Clínicamente hubo disminución de profundidades de
sondaje y del índice gingival. En este mismo estudio, los resultados obtenidos con la
tetraciclina fueron peores que con el metronidazol. La administración de metronidazol puede
también reducir él numero de dientes con necesidad de cirugía periodontal (29). Parece ser
conclusión generalizada que este fármaco es más eficaz en pacientes que tengan altas
proporciones de espiroquetas. Algunos estudios (29,29) sugieren que la mejor manera de usar
el metronidazol es en tratamiento combinado con raspado y alisado radicular. En casos de
periodontitis rápidamente progresiva, el tratamiento complementado con este antibiótico
parece mejorar la cicatrización por un periodo hasta 6 meses, cuando se comparó con el
raspado y alisado solo (26).
AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO
Tiene un amplio espectro de acción que incluye la gran mayoría de las bacterias anaerobias
estrictas, incluyendo también las productoras de ~-lactamasas (10,13). Sus características
farmacológicas permiten la administración cada 8-12 horas y una buena penetración en los
tejidos y fluidos gingivales (10).Tiene una acción bactericida y normalmente no provoca
reacciones adversas, aunque ocasionalmente puedan ocurrir diarreas (8,10). En un estudio con
pacientes con Periodontitis refractaria, Magnusson y cols. (35) utilizando dosis de 250mg/3
veces al día/14 días de amoxicilina+ác. clavulanico combinado con raspado y alisado radicular,
obtuvieran disminución de la pérdida de inserción, de la profundidad de sondaje y del número
de lugares con enfermedad activa a los 9 meses. Usando el mismo protocolo, pero a 24 meses,
los mismos autores han verificado ganancia de inserción en algunos lugares. Sin embargo, a
partir de los 12-15 meses empezaran a observar un nuevo aumento de las pro fundida des de
sondaje y tendencia de una nueva pérdida de inserción (36). Otros estudios (37,38,39) en
pacientes con periodontitis refractaria y utilizando el mismo tipo de terapéutica, obtuvieron
resultados semejantes en términos de reducción de las profundidades de sondaje, mayor
número de lugares con ganancia de inserción y disminución de lugares con enfermedad activa.
Collins y cols. (40) verificaron la eliminación de P.gingivalis en casi todos los pacientes que
estaban infectados antes del tratamiento, utilizando un tratamiento combinado de
amoxicilina+ác. clavulanico y raspado y alisado radicular. La mejoría clínica obtenida se ha
mantenido en una revaluación 3 años después.
CLINDAMICINA
Es un macrólido del tipo de la lincosasamina, de acción bacteriostática, que actúa sobre la
subunidad 50s de los ribosomas, alterando la síntesis proteica (10,41). Su espectro de acción
incluí la P.Gingivalis, P. Intermedia y F. Nucleatum, siendo inactivo sobre la
A.actinomycetemcomitans (l0,13). Su semivida permite administraciones entre cada 6-8 horas,
teniendo concentraciones en el fluido crevicular semejantes a las séricas (8,10,41).Entre sus
efectos secundarios se destacan los de tipo digestivo (que incluyen náuseas, vómitos y
diarreas) y el principal que es la posibilidad de presentación de colitis pseudomembranosa,
que puede ocurrir durante el tratamiento, normalmente entre el cuarto y el noveno día, o
algunas semanas después de finalizar la administración del fármaco. Su eliminación se hace
principalmente por vía renal (6,10,13,41). En un estudio realizado por Gordon y cols. (42) en 13
pacientes que presentaban una periodontitis refractaria, se intentó determinar cual es el
efecto de la administración de clindamicina como complemento al raspado y alisado radicular
para el tratamiento de esta forma de enfermedad periodontal. La posología adoptada ha sido
de 150 mg 4 veces/día durante 7 días. Los autores han verificado que la clindamicina
aumentaba la eficacia del tratamiento mecánico por la disminución del número de lugares
activos de enfermedad (pasaron de un porcentaje de 10,7% al 0,5%) y por la mejoría de
parámetros clínicos como inflamación gingival, hemorragia, eritema, supuración y profundidad
de bolsa a los 12 meses post-tra- tamiento. La flora cultivada antes del tratamiento con
clindamicina consistía esencialmente de Gram-negativos (P.intermedia y P.Gingivalis,
principalmente), y la cantidad de las especies cultivadas se mantuvo prácFa1cao Costa C,
Moura e Sá A, Faria Almeida R, Bascones A Antibioterapia en Periodoncia. Situación actual.
I.Antibióticos Sistémicos ticamente igual a los 12meses post-tratamiento cuando se comparó
con el periodo pre-tratamiento (43).
TERAPIA COMBINADA
El uso concomitante de fármacos es muchas veces esencial para obtener el objetivo
terapéutico pretendido (44). La asociación de antimicrobianos tiene como principal ventaja el
aumento del espectro de acción que el que se consigue por cada fármaco individualmente
(6,8). También nos permite prevenir la aparición de resistencias bacterianas y disminuir la
dosis de cada fármaco a administrar, pues hay un sinergismo cuando se asocian distintos
antibiótico s (6,8). Por otra parte, aumentamos también el riesgo de aparición de reacciones
adversas y el peligro de tener interacciones indeseables entre substancias que sean
antagonistas. Como ejemplo, tenemos el metronidazol que siendo bactericida no debe usarse
con tetraciclina (bacteriostástico), pues el primero actúa sobre la división celular, que es
impedida por esta última (6 ). En un estudio de Pavicic y col. (45) se intentó evaluar los efectos
clínicos y microbiológicos resultantes de la utilización de tratamiento mecánico y tratamiento
antibiótico (250 mg de metronidazol + 375 mg de amoxicilina 3x dia/7 días) en 48 pacientes
con periodontitis, evaluando los resultados del A.a. a los 3 y 24 meses después del
tratamiento. Los autores concluyeron que la combinación de los dos tipos de tratamiento fue
eficaz en la eliminación delA.actinomycetemcomitans y P.gingivalis durante un largo período
de tiempo y que la recolonización se presentó raramente. Sin embargo, verificaron que la
eliminación del A.a. fue acompañada de una mejoría del estado periodontal de los pacientes,
incluso a los 24 meses después del tratamiento. Por otra parte, el estudio también ha
demostrado la ineficacia de este tratamiento cuanto a la supresión del P.intermedia. Las
mismas conclusiones han sido verificadas por Van Winkelhoff y cols. (46), utilizando el mismo
tipo de posología para el metronidazol y amoxicilina. Kornman y cols. (47) no han obtenido
diferencias clínicas y microbiológicas entre un tratamiento con metronidazol +amoxicilina y el
tratamiento con metronidazol + amoxicilina/ác.clavulanico. La asociación metronidazol +
ciprofloxacina fue estudiada en 17 pacientes que presentaban periodontitis refractaria (48),
señalándose mejorías clínicas y una disminución del número de los periodonpatógenos.
CONCLUSIONES
Hoy día es unánime que la enfermedad periodontal tiene una etiología multifactorial. En
efecto, existe un componente genético que hace el 10% de la población resistente y otro 10%
muy susceptible. Además del componente genético hay también un factor imunológico que va
influir en la enfermedad periodontal, indiscriminada, aleatoria y sin ningún tipo de base
científica lo que ha motivado la aparición de resistencias bacterianas. Hoy se intenta utilizarlos
correctamente, solo cuando sean estrictamente necesarios y dirigidos para las bacterias que
efectivamente pro- ducen la enfermedad en un determinado individuo. La forma conseguirlo
es mediante el uso imprescindible de tests microbiológicos que se deben hacer.
