HISTORIA CLINICA Fecha: 11/04/2023.

Nombre: Pablo Arley Agelvis Hernández

Cédula: V-15.676.642
Fecha de Nacimiento: 28/02/1981
Edad: 41 Sexo: M Raza: Blanca
Lugar de nacimiento: Hospital Luis Ortega, Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta.
Estado civil: Casado Ocupación: Abogado
Dirección: Urb. Bicentenario, Juan griego, Nueva Esparta.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente Masculino de 41 años de edad,

de raza blanca, procedencia urbana, con antecedentes patológicos de episodios recurrentes
de pancreatitis aguda en tres ocasiones. Quien acude a consulta por presentar desde hace 1
mes dolor de comienzo brusco, localizado en epigastrio de moderada intensidad, punzante,
con irradiación hacia hipocondrio izquierdo y región dorsal, que no atenúa con analgésicos,
se alivia en decúbito prono, constante, concomitante desde hace 48 horas, nauseas, ictericia,
prurito, disminución del apetito, astenia y pérdida de peso. Por lo ya antes expuesto acude a
consulta para diagnóstico y tratamiento.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Episodios recurrentes de

pancreatitis aguda.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Padre fallecido por cáncer de
páncreas, y Madre viva APS.
HÁBITOS TÓXICOS: No fuma, toma 4 taza de café al día, consume alcohol 3 veces a la
semana, no consume drogas.
REACCIÓN DE MEDICAMENTOS: No refiere
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: No refiere
TRAUMATISMO RECIENTE: No refiere
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: No refiere
INMUNIZACIÓN: Actualizado
(No muestra carnet de vacunación.)
GENERO DE VIDA: Trabaja de manera independiente sin horario fijo, resto dedica a
recreación.
ALIMENTACIÓN: Regular (Alta en grasa).
HISTORIA PSICOSOCIAL:

Paciente Masculino de 41 años de edad, nacido por parto eutócico en el Hospital Luis
Ortega. Hijo única, quien tuvo una infancia normal y tranquila junto a sus padres con buen
desarrollo psicomotor. A los 4 años de edad fue ingresado al preescolar en la C.E.I “Doña
Ana” y a los 6 años asistió a la escuela U.E.B “Maneiro”, a la edad de 12 estudió en la U.
E. L. B “Nueva Esparta”, en donde no presentó ningún tipo de anomalías en su
adolescencia y desarrollo, se graduó de bachiller a los 17 años con buenas calificaciones y
conducta aceptada por la sociedad, a la edad de 24 años comenzó sus estudios jurídicos en
la UBV y a los 30 años culmino sus estudios, actualmente ejerce como abogada. Vivienda
tipo casa, con paredes de cemento frisadas y pintadas, techo de machimbrado, piso de
cerámica, cuenta con 2 habitaciones y 2 baño, con todos sus servicios básicos de luz, agua,
gas, aseo público y aguas negras, tiene presencia de vectores.

Paciente niega dengue, chikunguya, paludismo, covid-19 u otra enfermedad

epidemiológica. Refiere Covid-19 en la comunidad.
INTERROGATORIO POR SISTEMA:

1. Respiratorio: No refiere disnea, no tos, no expectoración, no vómica, no cianosis, no

hemoptisis y no epistaxis.
2. Cardiovascular: No refiere dolor, no palpitaciones, no astenia, no palidez, no
taquicardia, no refiere disnea, no cefalea, no lipotimias, no sincope, y no
acroparestesia.
3. Digestivo: Dolor abdominal tipo cólico en epigastrio irradiado a hipocondrio
izquierdo y región dorsal, náuseas, ictericia.
No refiere: vómitos, no aerocolia, no halitosis, no reflujo estomacal, no aerofagia,
no borborigmos, no melena, no diarrea, no acidez estomacal, no hipo, no
hematemesis.
4. Genitourinario: No refiere dolor lumbar, no hematuria, no uretorragia, no nicturia,
no disuria, no incontinencia, no tenesmo vesical, no cálculos renales, no
poliquiauria, no poliuria.
5. Hemolinfopoyetico: No refiere fragilidad capilar, equimosis, petequias, purpura,
adenopatías.
6. Nervioso: No refiere cefalea, no refiere vómitos, no refiere alteración visual, no
refiere convulsiones, no alteraciones señoriales o motoras.
7. Endocrina: Refiere pérdida de apetito y perdida de peso.
8. Otros síntomas: Refiere: Astenia, prurito. No refiere fiebre o escalofríos.

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente normolíneo que deambula sin dificultad, con facie dolorosa ya que presenta una
expresión de angustia y dolor en el rostro, con una actitud decúbito supino intranquilo,
actitud de pie buena tipo B.
Piel: propia de su edad, sexo y raza, ligeramente ictérica, normohídrica y normotérmica,
grosor y elasticidad normal, con presencia de nevus y 3 tatuajes en la muñeca derecha,
parilla costal derecha y en tríceps izquierdo.
Mucosa: Ictérica y normohídrica.
Pelo: cabello abundante y de buena distribución, buena implantación de color castaño
canas, lacio y fino con higiene conservada. Presencia de vello facial, poca abundancia de
vellos en miembros superiores, inferiores y axilar por depilación.
Uñas: borde convexo, color rosado excepto las lúnulas, llenado capilar < 3 segundos, sin
lesiones.
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado
Panículo adiposo: Conservado.
Peso habitual: 76kg Peso actual: 65kg IMC: 20.76%
Talla: 1.77 Temperatura: 36.5 ºC
EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: De acorde a su biotipo, raza, sexo y edad.

Cráneo: De aspecto y configuración normal. Buena implantación y distribución del cabello,
textura acorde a su edad, raza y sexo. Sin lesiones.
Cara: Simétrica, cejas completas, pestañas de buena implantación, ojos color negro, sin
lesiones de la iris, conjuntiva y cornea, no dolor al parpar, mucosa ictérica y normohídrica.
Sin desviación del tabique, permeabilidad de las fosas nasales, sin desviación de la
comisura labial derecha. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin
deformidad, conducto auditivo externo sin obstrucciones y secreciones, no presenta dolor a
la palpación.

Cuello: Largo y delgado, flexible, no doloroso a los movimientos de anteflexión,

retroflexión y lateralidad. No adenopatías y no ingurgitación yugular. Pulsos carotideos
débiles y sincrónicos. Tiroides no visible ni palpable. Sin desviación de la tráquea.

Tórax: Normoconfigurado, propio de su biotipo, no retracciones y sin circulación colateral.

Axilar: sin tumoraciones
Mamas: Mamilas sin alteraciones ni dolor al palpar.

Abdomen:
Inspección: abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos. No
presenta alteraciones umbilicales. No hernias.
Auscultación Ruidos hidroaéreos positivos.
Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda, no viceromegalia, suave,
depresible, presencia de masa dura, fija, dolorosa en epigastrio.
Percusión: Sonoridad abdominal normal.

Columna vertebral:
Inspección: No deformidades, no tumefacción ni edemas de partes blandas y piel sin
cambios de coloración.
Palpación: No dolorosa a la palpación, no aumentos de volumen o depresiones óseas,
movilidad normal y no crepitación.
Extremidades: Simétricas, bien proporcionadas y sin deformidades. No edema
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMA.

Sistema respiratorio:
Inspección: Tórax Normoconfigurado propio de su biotipo, respiración rítmica con buena
expansibilidad torácica, FR: 18 respiraciones por minutos
Palpación: Movimientos expansivos de base y vértice normales, vibraciones vocales
conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultación: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares sin agregados.

Sistema cardiovascular:
Inspección:
Estática: Tórax normoconfigurado de acuerdo a su biotipo.
Dinámica: Latido de la punta visible.

Palpación: Latido de la punta palpable.

Percusión: Área de matidez cardiaca absoluta y relativa dentro de límites normales.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos presentes, de buen tono, intensidad y timbre, sin
soplos ni galope. FC: 70 latidos por minuto.
Sistema arterial periférico: Pulsos periféricos presentes y sincrónicos, de buena amplitud
y ritmo. Frecuencia del pulso de 89 latidos por minuto. Tensión arterial (130/80 mmhg).
Sistema venoso periférico: Pulso venoso yugular visible. Prueba de vaciamiento y llenado
venoso de los miembros inferiores dentro de los límites normales. No várices ni
microvárices.

Sistema osteomioarticular: Extremidades simétricas y eutróficas, con pérdida de la fuerza

muscular de miembro superior e inferior derecho. Huesos resistentes, no doloroso a la
palpación, no depresiones ni deformidades óseas. Sin presencia de edema.
Sistema Digestivo:
Labios: Normocoloreados, normohídricos y sin lesiones. No desviación de la comisura
labial.
Mucosa oral: Normocoloreada, normohídrica y sin lesiones.
Encías: Sin alteraciones.
Dentadura: Conservada.
Lengua: Húmeda, bien papilada y sin lesiones.
Glándulas Salivales: Conductos de Stenon, Wharton y Rivinus permeables, no aumento de
volumen de glándulas parótidas, submandibular y sublingual.
Bóveda Palatina: Paladar duro de forma y configuración conservada. Paladar blando de
coloración rosada, forma y movilidad conservada, úvula de forma conservada y situación
central.
Amígdalas Palatinas: De tamaño conservado, coloración rosada y sin lesiones en su
superficie.
Orofaringe: Normocoloreada, normohídrica y sin lesiones en su superficie.

Hígado: No palpable. A la percusión: Borde superior en 5to espacio intercostal derecho y

borde inferior se oculta por detrás del reborde costal derecho. Maniobras negativas
Vesícula Biliar: No dolorosa a la palpación. Punto de Murphy negativo.
Páncreas: Palpable y doloroso mediante maniobra de grott y Mallet-Guy. Punto
pancreático Desjardins positivo.
Apéndice: Puntos apendiculares negativos. Maniobra de Blumberg y Rowsing negativas.
Región anal y perianal: No se realiza porque paciente se niega
Tacto Rectal: No se realiza.

Sistema genitourinario:
Aparato Renal:
Inspección: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios. No signos inflamatorios ni
tumoraciones en la región lumbar.
Palpación: Riñones no palpables, pinzables ni peloteables. Puntos renoureterales anteriores
(superiores y medios) y posteriores (costomusculares y costovertebrales) no dolorosos.
Percusión: Maniobra de Puño – Percusión negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultación: No soplos de la arteria renal.

Genitales Externos: No explorado porque el paciente se niega.

Sistema Hemolinfopoyetico:
Ganglios Linfáticos: No adenopatías occipitales, cervicales, axilares, inguinales ni
poplíteas.
Bazo: No palpable ni percutible en decúbito supino ni en posición de Schuster.
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente consiente orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria
inmediata, anterógrada y retrógrada conservada, que responde al interrogatorio con un
lenguaje claro, preciso y coherente.
Facies: expresión de sufrimiento del enfermo y el aumento de los pliegues transversales de
la frente y contracción de los músculos de la cara que recuerda a la facie dolorosa.
Actitud: En el lecho y actitud de pie Buena, sin características patológicas.
Marcha: No característica de procesos neurológicos.

Taxia: Coordinación estática; maniobra de Romberg simple y Romberg sensibilizado

negativa.
Coordinación dinámica; pruebas de dedo-dedo, índice-índice, índice-nariz, índice de
Barany, talón-rodilla, diadocosenia sin alteraciones presentes.

Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados y sin alteraciones

presentes.

Motilidad:
Voluntaria activa: movimientos activos y fuerza segmentaria conservados. Maniobras de
barré y Mingazzini de miembros superiores y miembros inferiores negativas.
Voluntaria Pasiva: tono muscular conservado, signos meníngeos como rigidez de nuca no
se aprecia, maniobras de Kerning y Brudzinski negativos.
Involuntaria: No hay presencia.

Trofismo: Explorado en examen de piel y sistema osteomioarticular (SOMA).

Reflectividad:
Reflejo osteotendinoso o profundo: Reflejo superciliar, nasopalpebral, maseterino, bicipital,
tricipital, oleocraneano, reflejo braquiorradial, cubitopronador, flexores de los dedos de la
mano, rotuliano, aquiliano, medioplantar conservados sin alteraciones.
Reflejo Cutaneomucosa: Conjuntival, Corneal, Estornutatorio, Cutaneomucosa, Nauseoso,
Cutaneoabdominales superior, medio e inferior, Cremasteriano, Cutaneoplantar
conservados sin alteraciones.

Sensibilidad:
Superficial: Táctil, térmica y dolorosa sin alteraciones presentes.
Profunda: Barognosia (sentido del peso), Barestesia (sentido de la presión), Batiestesia
(sentido de la posición), Palestesia (sentido de la vibración) y Estereognosia (sentido de la
asociación) conservadas y sin alteraciones.
Pares Craneales:
I Par craneal (Olfatorio): sentido del olfato conservado y sin alteraciones presentes.

II Par craneal (Óptico): Agudeza visual cuenta dedos con lentes, visión de colores
conservada, perimetría y campimetría dentro de límites normales Fondo de ojo con
coloración del disco rojo opaco por presencia de edema de papila.

III, IV y VI PARES (MOTOR OCULAR COMÚN, TROCLEAR O PATÉTICO Y

ABDUCTOR O MOTOR OCULAR EXTERNO): Porción extrínseca; Hendidura palpebral
sin alteraciones, no ptosis palpebral y globos oculares simétricos. Movimientos oculares
conservados. Porción intrínseca; Pupilas isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual, de
acomodación y de convergencia conservada y sin alteraciones.

V Par craneal (Trigémino): Porción sensitiva; Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la

piel de la cara conservadas. Reflejos corneal, nauseoso, mandibular y estornutatorio
conservados y sin alteraciones. Porción motora; Fuerza y tono musculares de los maseteros
conservados.

VII Par craneal (Facial): Porción sensitiva; Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de
la lengua conservada y sin alteraciones. Porción motora; No desviación de las comisuras
labiales. Movimientos de los músculos de la mímica (facial superior y facial inferior)
conservados y sin alteraciones.

VIII Par craneal (Vestíbulococlear): Rama vestibular; No nistagmo. Marcha fluida y

coordinada. No estrella de Babinski. Maniobras de Romberg simple y Romberg
sensibilizada negativas. Rama coclear; Audición conservada. Pruebas de Weber, Rinne y
Schwabach dentro de los límites normales.

IX Par craneal (Glosofaríngeo): Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada,

deglución normal, reflejo faríngeo y del seno carotídeo conservados y sin alteraciones. La
úvula se contrae cuando se pronuncia la letra ¨ A ¨.

X Par craneal (Vago): Examen del velo del paladar normal, reflejos faríngeo, del seno
carotídeo y oculocardíaco conservados y sin alteraciones.

XI Par craneal (Espinal o trapecio): Hombros paralelos. Movimientos del cuello normales.
Tono y fuerza musculares de los músculos Esternocleidomastoideos y Trapecio
conservados.
XII Par craneal (Hipogloso): Lengua central, simétrica, con buena tonicidad y fuerza
muscular segmentaria de la lengua conservada.
Discusión Diagnostica:

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
1. Cáncer de Páncreas A/D
2. Pancreatitis Aguda.
DIAGNOSTICO SINDROMICO:
 Síndrome Abdominal Doloroso.
 Síndrome Abdominal Quirúrgico.
 Síndrome de Bard-Pick
 Síndrome Constitucional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Síndrome de Peutz-Jeghers: Puede presentar dolor abdominal en
epigastrio, sin embargo, se descarta porque además del dolor solo produce
pequeñas hemorragias y lesiones cutáneas máculas melanóticas de la piel y
las mucosas, en especial de la región peribucal, labios y encías, manos y
pies, lo cual en el CA de páncreas no se presenta.

 Colecistitis Aguda: Se caracteriza por fiebre, ictericia y dolor abdominal

que se irradia a región dorsal, signo de Murphy positivo y se palpa la
vesícula. Se descarta debido a que en el CA de páncreas no existe signo de
Murphy positivo y la fiebre es poco como común (En caso de infección).

 Ulcera Péptica: Se caracteriza por dolor en epigastrio, anorexia, nauseas,

vómitos, se descarta debido a que el dolor es tipo quemante, se alivia o
exacerba con la ingesta de alimentos, no presenta masa palpable, presencia
de hematemesis y melena. Se destaca que el cáncer se diferencia de manera
asertiva por estudios imageneológicos.

 Apendicitis: Comienza por un dolor en epigastrio que se irradia hacia abajo

llegando a la fosa ilíaca derecha, además aparece nauseas, vómitos, fiebre.
Se descarta debido a que en el CA de páncreas, el dolor no se irradia a fosa
iliaca derecha.

 Cáncer de Estómago: Ambos presenta dolor en el epigastrio, síndrome

constitucional, astenia, nauseas, vómitos, por clínica lo descartamos debido
a que en el Ca de estómago es más frecuente la hematemesis, melena, sin
 embargo, el dolor es distinto (Tipo quemante). Su diferenciación se hará
mediante la endoscopia
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hematología Completa: Hemoglobina: 13g/dl, Hematocrito: 35%, Glóbulos
blancos: 8.500cel/mm3, Plaquetas: 300.000 cel /mm3.
Recuento diferencial: Neutrófilos: 60%, Linfocitos: 40%, Eósinofilos: 0%

 VSG: 30mm/h. Valor de referencia: 0-22mm/h

 Perfil Hepático:
 Bilirrubina total: 1.4mg/dl
 Bilirrubina Directa: 0.8mg/dl
 Bilirrubina Indirecta: 0.6mg/dl
 TGO: 35U/L
 TGP: 28U/L
 Albumina:4gr/dl
 Fosfata Alcalina: 86gr/dl

 LDH: 360U/L Valor referencial: 140 – 280U/L

 Enzimas Pancreáticas:
 Lipasa: 295U/L Valor referencial: 10 – 140U/L
 Amilasa: 300U/L Valor referencial: 60 – 180U/L

 Glicemia en ayuda: 120mg/dl

 Sangre oculta en heces: Negativo
 Antígeno CA-19.9 en sangre: 45 U/ml. Valor referencial: 0 – 37 U/ml
 Antígeno carcinoembrionario (CEA): 8 µg/L. Valor referencial: 0 a 5 µg/L.

 TAC Abdominal: Hallazgo positivos: Aumento de tamaño de Páncreas y vesícula.

Presencia de masa tumoral a nivel de cabeza de páncreas que sobrepasa contorno
pancreático de aproximadamente 4cm. No se evidencian colecciones.
Criterio de Balthazar:
Índice de necrosis: <30% 3pts.
Índice de severidad: baja 3pts.

 Ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina: Presencia de masa

tumoral, no se evidencia invasión ganglionar, leve obstrucción por compresión de
masa tumoral de conducto pancreático y conducto colédoco.
  Biopsia: Células cancerígenas positivas.
TRATAMIENTO:
Conducta a seguir no farmacológica:
 Ingreso hospitalario.
 Dieta blanda hiposódica, hipocalórica, rica en proteínas a tolerancia.
 Evitar consumo de alcohol.
 Solución 0.9% 1.500cc en 3 horas.
 Oxigenoterapia 7L por min. si amerita.
 Glicemia capilar 7am y 10pm
 Control de laboratorios: HC, glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio y calcio.
 Control de signos vitales.
Conducta a seguir farmacológica:
 Ketoprofeno 100mg EV cada 8h. SOS dolor.
 Dipirona 1gr EV cada 8h. SOS fiebre.
 Metoclopramida 10mg EV cada 8h. SOS vómitos.

Conducta Clínica Quirúrgica.

 Tratamiento preoperatorio:
- Ampicilina/Sulbactam 3 gr EV preinducción, dosis única.

 Procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomía): Resecación de la cabeza del

páncreas. Conectar cuerpo de páncreas con conducto biliar e intestino delgado.

 Tratamiento postoperatorio:
- Ceftriaxona 1gr EV Cada 8h. por 3 días.
- Ketoprofeno 100mg EV cada 8h. SOS dolor.

 Conducta rehabilitadora postquirúrgica:

- Abundante líquido.
- Dieta pobre en grasas, repartir los alimentos diarios en un mínimo de 5
comidas.
- Vigilancia de la herida quirúrgica con la higiene recomendada al alta
hospitalaria. Realizar curas con jabón azul.
- Realizar ejercicios moderadamente, incrementando poco a poco.
- Realizar seguimiento en consultas y pruebas médicas cada 6 meses durante
los próximos años.
- Interconsulta con oncología.
- Interconsulta con nutricionista.
- Interconsulta con endocrino.