SAN MARTIN CONTRATISTAS GENERALES S.A. Fecha: 01.09.

2023

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EVALUACIÓN INICIAL O ESTUDIO DE LINEA BASE / AUDITORÍA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SSO Página: 01 de 01

VIII. LISTA DE VERIFICACIÓN DE LINEAMIENTOS / AUDITORÍA

1. DATOS DEL EMPLEADOR

EMPRESA CONTRATISTA RUC

2. DATOS PREVIOS DE LA EVALUACIÓN INICIAL DE LINEA BASE / AUDITORIA

FECHA ÁREA

PROCESOS VERIFICADOS O
AUDITADOS

3. DESARROLLO DE LA EVALUACIÓN INICIAL DE LINEA BASE / AUDITORIA

Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor

I. COMPROMISO E INVOLUCRAMIENTO

¿El empleador asume el liderazgo y compromiso en la gestión de la SST?

¿El empleador dispone los recursos necesarios para implementar y mejorar

la gestión de la SST?
¿Se ha asignado presupuesto para implementar o mejorar el sistema de
LIDERAZGO, gestión de SST?
ORGANIZACIÓN, ¿Garantiza que la seguridad y salud en el trabajo sea una responsabilidad
COMPROMISO Y conocida y aceptada en todos lo niveles de la organización?
COMPETENCIA ¿Se realizan actividades para fomentar una cultura de prevención de riesgos
del trabajo en toda la empresa?
¿Existen mecanismos de reconocimiento del personal proactivo interesado
en el mejoramiento continuo de la SST?

¿Se tiene evaluado los principales riesgos que ocasionan mayores pérdidas?

II. POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SAUD OCUPACIONAL

¿Existe una política documentada en materia de SST, especificada,
apropiada y vigente para la empresa?
 Su contenido comprende:
a) El compromiso de protección de todos los miembros
b) Garantía de protección, participación, consulta y participación en los
elementos del SGSST
c) Prevención de lesiones, enfermedades e incidentes relacionados con el
trabajo
d) Cumplimiento de normativa legal
e) Mejora continua.
POLÍTICA DEL SGSST
¿Está firmada por la máxima autoridad de la empresa?
¿Se revisa periódicamente la política?
¿Se encuentra accesible para los trabajadores?
¿Ha sido difundida con todos los trabajadores?
¿Conocen y están comprometidos los trabajadores con lo establecido en la
política de SST?
III. PLANEAMIENTO Y APLICACIÓN
¿La empresa cuenta con objetivos cuantificables de SST que abarca a todos
OBJETIVOS los niveles de la organización?
¿Están documentados?
¿Se tiene un programa / Plan de seguridad y salud ocupacional (PSSO)?
¿Esta acorde a los lineamientos del Plan de SST del Titular Minero?
¿Está aprobado por el Comité de SSO?
Dentro de su contenido contempla:
a) Plan de monitoreo
b) Cronograma de Ejecución (aprobado, bajo logro de objetivos)
PROGRAMA DE c) Presupuesto (aprobado)
SEGURIDAD Y SALUD d) Metas cuantificables (considerando la reducción de índice de Índice de
OCUPACIONAL (PSSO) frecuencia, Severidad y la incidencia de enfermedades ocupacionales)
e) Responsables
f) Ejecución y control de actividades
g) Actividades preventivas ante embarazos
¿Se realiza seguimiento mensual del cumplimiento del PSSO?
¿Se tiene registros de las evaluaciones y resultados mensuales?
¿Se mantiene el PSSO anterior? Favor mostrar.
¿El empleador ha establecido procedimientos para identificar peligros y
evaluar riesgos.?
¿Se realiza permanentemente el IPERC en todas las actividades, personal e
instalaciones? Ejemplo: IPERC Base, IPERC Continuo..

IDENTIFICACIÓN DE ¿Se realiza la identificación de peligros y evaluación de riesgos por puesto de

PELIGROS Y EVALUACIÓN trabajo?
DE RIESGOS Y ¿Participan los trabajadores en la identificación de peligros y evaluación de
CONTROLES (IPERC) riesgos?
¿Conoce el personal los peligros y riesgos de su área de trabajo?
¿El IPERC es ratificada o modificada por el supervisor con conocimiento del
trabajador y tiene el visto bueno del ingeniero supervisor?
¿El IPERC considera medidas de control preventivas?
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor

¿La Supervisión actualiza la IPERC una (01) vez al año como mínimo o
cuando cambien las condiciones o se hayan producido daños?

¿Se tiene mapa de riesgos?

MAPA DE RIESGO ¿Participan los trabajadores en la elaboración del mapa de riesgos?

¿El mapa de riesgos esta publicado en un lugar visible?

IV. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN

El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo está constituido de forma

paritaria. (Para el caso de empleadores con 20 o más trabajadores).

Existe al menos un Supervisor de Seguridad y Salud (para el caso de

empleadores con menos de 20 trabajadores).
¿Se cuenta con libro de actas?
¿Los miembros del Comité de SST realizan exclusivamente actividades de
prevención y protección?
COMITÉ DE SEGURIDAD Y
¿Los miembros del Comité de SST conocen cuáles son sus funciones?
SALUD OCUPACIONAL
(CSSO) ¿Cuentan con una tarjeta de identificación o distintivo visible?
¿Cómo se ha realizado el proceso de elección del Comité SST?
¿Quién convoca a las reuniones ordinarias del Comité de SST?
¿Los miembros del Comité de SST han recibido capacitaciones
especializadas en seguridad y salud en el trabajo?

¿Las reuniones del Comité de SST se realizan dentro de la jornada de

trabajo?

¿Llevan en el libro de actas el control del cumplimiento de los acuerdos?

¿Al término de sesión se le entrega una copia del acta a los miembros del
Comité de SST y a la máxima instancia de gerencia?
¿Elabora y aprueba el reglamento y constitución del Comité de Seguridad y
Salud Ocupacional?

¿El Comité de SST realiza inspecciones mensuales en todas las

instalaciones, así mismo verifica el cumplimiento de las recomendaciones de
las inspecciones anteriores, sancionando a los infractores si fuera el caso?

¿El Comité de SST revisa el reporte trimestral de accidentes, incidentes y

COMITÉ DE SEGURIDAD Y
enfermedades ocupacionales?
SALUD OCUPACIONAL
(CSSO) ¿El comité de SST aprobó el RIST (Reglamento Interno de Seguridad y
Salud en el Trabajo), PASST (Programa Anual de Seguridad y Salud en el
Trabajo), PASSST (Programa Anual del Servicio de Seguridad y Salud en el
Trabajo), PAC (Programa Anual de Capacitación)?

¿Los miembros trabajadores del Comité de SST y los Supervisores de SST

gozan de licencia con goce de haber por 30 días naturales por año
calendario o de manera proporcional en caso sea menor a un año, para
realizar sus funciones?
¿Los miembros del comité de SST han participado en la elaboración del
IPERC? Mostrar evidencia.
¿Se reúnen como máximo cada 30 días?

El Jefe del programa de SSO pertenece a una de las siguientes profesiones:

Minas, Geólogo, Metalurgía, Químico y/o de carreras a fines, colegiado y
habilitado y con una experiencia no menor de (05) años; con capacitación o
estudios de especialización en temas de seguridad, con una duración mínima
de 240 horas.

¿Organiza, dirige, ejecuta y controla el desarrollo del Programa Anual de

Seguridad y Salud Ocupacional, coordinación con los ejecutivos de mayor
rango de cada área de trabajo?
JEFE / INGENÍERO DE
SEGURIDAD ¿Administra toda la información relacionada a la seguridad, incluyendo las
estadísticas de incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales?
¿Informa mensualmente a toda la empresa acerca del desempeño logrado
en la administración de la gestión de SSO?
¿Asesora a los supervisores sobre los programas de capacitación para la
SSO y en las practicas operativas?
¿Es responsable de Verificar a implementación y uso de los estándares de
diseño, estándares de tareas, de los procedimientos escritos de Trabajo
Seguro (PETS) y para prácticas, así como el cumplimiento de los
reglamentos internos.
El Supervisor de SSOMA y/o el Inspector de SSO, es un ingeniero de minas
o ingeniero geólogo o ingeniero químico o ingeniero metalurgista o ingeniero
de seguridad, de acuerdo a la actividad minera, colegiado y habilitado, con un
mínimo de tres (3) años de experiencia en la actividad minera y/o en
Seguridad y Salud Ocupacional y con capacitación o estudios de
especialización en estos temas con una duración mínima de ciento veinte
SUPERVISOR DE SSOMA (120) horas.
Si por la necesidad de la(s) actividad(es) conexa(s) se requiere contar con un
INSPECTOR DE SSO Ingeniero de Seguridad y Salud Ocupacional, puede ser profesional de otras
especialidades, de acuerdo a la actividad que realice, debidamente colegiado
y habilitado, con un mínimo de tres (3) años de experiencia en la actividad
minera y/o en Seguridad y Salud Ocupacional y con capacitación o estudios
de especialización en estos temas con una duración mínima de ciento veinte
(120) horas.

¿Se tiene un Programa Contra Incendios? ¿Protocolo de respuesta a

emergencia?
PREVENCIÓN Y
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor
PROTECCIÓN CONTRA
El Programa contempla: inventario de peligros, instrucciones detalladas y
INCENDIOS
documentadas, capacitación , obligaciones y responsabilidades, lista de
equipos de extinción.

¿Se tiene dispositivos contra incendio en áreas críticas o de peligro potencial

de acordes a las características del área?

¿Todos los vehículos de transporte de personal, maquinaria de movimiento

de tierra cuenta con extintor acorde a la NTP 833.032?

¿El acceso a los equipos de extinción está libre de obstáculos y es directo?

¿Los equipos de extinción están debidamente identificados y señalizados

para su empleo en cualquier hora del día acorde a la norma NTP 833.034?

¿Se revisa e inspecciona periódicamente los equipos de extinción,

verificando la fecha de vigencia de uso, puesta del precinto de seguridad y
certificado de prueba hidrostática?
¿Se revisa periódicamente las instalaciones para prever y controlar de
posibles incendios?
PREVENCIÓN Y ¿El personal ha sido capacitado en prevención y protección de incendios?
PROTECCIÓN CONTRA
¿Se ha colocado avisos de NO FUMAR o NO HACER FUEGO en lugares
INCENDIOS
visibles donde existe riesgo de incendio?

¿El personal de la obra fue instruido en prevención y extinción de incendios?

¿Se realiza un correcto almacenamiento de materiales que pueden causar
incendios?
¿Si se almacena materiales inflamables los pisos son impermeables
e incomburentes?
¿Se tiene facilidades para garantizar la atención inmediata y traslado al
centro médico de heridos y/o enfermos en caso de una emergencia?

PRIMEROS AUXILIOS Y ¿Se dispone de un botiquín de primeros auxilios y una camilla rígida en el
ASISTENCIA MÉDICA área de trabajo?

¿El botiquín de primeros auxilios esta acorde a la magnitud, tipo de obra y

cercanía a centros de asistencia médica?
Para los días de descanso del trabajador, ¿se le brinda transporte gratuito
BIENESTAR Y SEGURIDAD desde y hacia el centro poblado más cercano que cuente con servicio público
de transporte autorizado?
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor

¿En todo lugar de trabajo existe, y se mantiene permanentemente en

condiciones adecuadas sanitarias adecuadas los elementos necesarios para
el aseo de los trabajadores?

¿Los servicios higiénicos (que comprenden lavaderos) en el lugar de trabajo,

contiene jabón líquido y/o sustancias desengrasantes (no combustibles) para
facilitar el lavado de manos de los trabajadores?

¿Se suministran facilidades de baños en lugares que sean compatibles con

las operaciones mineras y que sean de fácil acceso al trabajador?
¿Estas facilidades se mantienen limpias y en buenas condiciones higiénicas
FACILIDADES y son separadas para cada género, excepto cuando los cuartos de baño
SANITARIAS Y LIMPIEZA sean ocupados por no más de una persona a la vez y que puedan
asegurarse desde el interior?
¿Los silos fueron reemplazados por baños químicos, los que deberán
mantenerse en buenas
condiciones de uso y ubicados lejos de los lugares de aseo y comida.?
¿Se provee recipientes de residuos sólidos en lugares adecuados para
disponer de los desperdicios de comida y materiales asociados, de acuerdo
al ANEXO Nº 17?
¿Dichos dispositivos se vacian frecuentemente y mantienen en buenas
condiciones de higiene y limpieza?
¿No se permite el consumo o almacenamiento de alimentos y bebidas en un
cuarto de baño o en cualquier área expuesta a material tóxico?

¿Cuenta con un Programa de Capacitación teórico práctico?

¿La formación está centrada en: a) El puesto de trabajo específico o en la

función que cada trabajador desempeña, cualquiera que sea la naturaleza del
vínculo, modalidad o duración de su contrato, b) en los cambios en las
funciones que desempeña, cuando éstos se produzcan, c) en los cambios en
las tecnologías o en los equipos de trabajo, cuando éstos se produzcan o d)
en las medidas que permitan la adaptación a la evolución de los riesgos y la
prevención de nuevos riesgos, e) en la actualización periódica de los
conocimientos? Considerando los servicios gratuitos de formación en
seguridad y salud en el trabajo.

El Programa de Capacitación incluye formación en: Puesto de trabajo

especifico, funcion que se desempeña, cambios en las tecnologías,
adaptación a la evolución de riesgos y prevención, actualización periódica y
CAPACITACIONES en intervalos adecuados.
Se ha capacitado en:

a. Trabajos en caliente, espacios confinados, trabajos en altura.

b. Manejo de sustancias y materiales peligrosos, uso de MSDS

c. Sistemas de izaje

d. Significado y uso de código de señales y colores

e. Control de agentes químicos, físico, biológicos, prevención de riesgos
ergonómicos
f. Instalación, operación y mantenimiento de equipos mecánicos fijos y
móviles
g. Manejo defensivo
h. Integrantes de brigadas de emergencias (grupo no menor de 12
trabajadores)
CAPACITACIONES i. Simulacros de salvamento

k. Prevención y control de incendios, con su respectivo simulacro.

l. Manejo de residuos sólidos

¿El 100% del personal ha recibido una capacitación básica en Seguridad y
Salud Ocupacional del Anexo N° 06?
¿Los trabajadores han sido capacitados y entrenados en seguridad y salud
en el puesto de trabajo?
¿Cuenta con registros de inducción, capacitación y entrenamiento?

¿Las capacitaciones son impartidas en el horario de trabajo?

¿Se realiza inducción y orientación básica no menor de ocho (8) horas, de
acuerdo al ANEXO Nº 4?
¿Se realiza inducción general no menor a 30 minutos a todas las visitas?

¿Se realiza capacitación en el área de trabajo a todos los trabajadores

nuevos no menor a 08 horas diarias por 04 días (alto riesgo) y 02 dias
(menor riesgo) de acuerdo al Anexo N° 5 del D.S. 024-2016 EM?

¿Se entrega constancia de aptitud para el puesto de trabajo al personal?

CAPACITACIONES
¿El costo de la capacitación es asumido por el empleador?

¿Se realizan diariamente reuniones de seguridad de 05 minutos?

¿Se realiza evaluación de las capacitaciones por parte de los participantes?

 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor

¿Esta aprobado el Programa de Capacitación por el comité de SSO?

¿Es revisado periódicamente por el comité de SSO?
¿Es impartido por personal competente y con experiencia?

¿El empleador brinda facilidades económicas (costo de traslado,

alimentación, alojamiento) cuando la capacitación programada se lleve fuera
del lugar de trabajo?
¿El personal involucrado a Trabajos en altura a recibido la capacitación
correspondiente?
¿El empleador facilita EPP adecuado de acuerdo al tipo de trabajo y riesgos
específicos?
¿Los EPP cumplen estándares nacionales e internacionales?
EQUIPOS DE ¿El personal utiliza EPP? Verificar en campo, si los trabajadores utilizan los
PROTECCIÓN PERSONAL EPP definidos para su puesto de trabajo.
¿El empleador asegura que los trabajadores utilicen y conserven en forma
correcta el EPP?
¿Se ha capacitado al personal en uso de EPP?

¿El almacenamiento, mantenimiento, limpieza, desinfección y reemplazo de

componentes se realiza de acuerdo a las instrucciones del fabricante?

¿La ropa de trabajo es adecuada a las labores y a la estación?

¿El casco protector tiene fecha de fabricación, marca, clases y forma?

¿El casco protector cuenta con tafilete adecuado y ranura de anclaje?

¿El material del casco es cómodo y no inflamable ni conductivo?

¿El calzado de seguridad cuenta con zuela antideslizante y punta reforzada?

¿En las zonas donde existe nivel de ruido alto, se usan protectores
auditivos?
¿En las zonas necesarias (trabajo en caliente, esmeril ) se usan protectores
EQUIPOS DE visuales?
PROTECCIÓN PERSONAL ¿Si existen partículas de polvo, gases, vapores irritantes y tóxicos se utilizan
espiradores y filtros necesarios?
¿Se usa permanente el protector respiratorio?
¿Se utiliza arnés de seguridad con amortiguador de impacto y doble lines de
enganche para los trabajos en altura?
¿Se utilizan guantes de seguridad según la naturaleza del trabajo?
¿De realizarse trabajos en caliente, se utiliza EPP adecuado?
¿Se provee de bloqueador solar con FPS adecuado al personal que se
expone a los rayos solares?
 V. EVALUACIÓN NORMATIVA

¿Cuenta con el RISST?

¿El RISST esta aprobado por el Comité de SSO?
Revisar si cumple con la estructura mínima: Objetivos y alcances, liderazgo,
compromiso y política de SST, atribuciones y obligaciones del empleador,
REGLAMENTO INTERNO trabajadores, supervisores, Comité de SST y contratistas, estándares de
DE SST (RISST) seguridad en las operaciones y actividades conexas, preparación y respuesta
Para empleadores con 20 a a emergencias.
mas trabajadores
¿Se facilitó una copia del RISST a todos los trabajadores? Verificar registros
de entrega

¿Se ha capacitado al trabajador en referencia al contenido del RISST?

Verificar registros de capacitación

VI. VERIFICACIÓN

¿Se efectúan inspecciones? Pedir registros

¿Cuenta con Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el
Trabajo?
INSPECCIONES Y ¿Se realiza inspecciones mensuales del Comité de SSO?
CONTROLES
¿Se cuenta con Libro de Seguridad y Salud Ocupacional?
¿Se realiza seguimiento a las recomendaciones y plazos?
¿Participa en las inspecciones y auditorías el Jefe de SSO?
¿Se inspecciona diariamente las zonas y condiciones de alto riesgo y
sistemas de izaje?

¿Se inspecciona semanalmente los materiales peligrosos, bodegas y talleres

y polvorines?
¿Se inspecciona mensualmente las escaleras portátiles, cables de izaje y
INSPECCIONES Y
cablecarril, sistemas de alarma, sistemas contra incendios, instalaciones
CONTROLES
eléctricas y sistema de bombeo y drenaje?
¿Se efectúa trimestralmente inspecciones de herramientas manuales y
eléctricas, se realiza la inspección interna por la Alta Gerencia?
¿Cuenta con Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el
Trabajo?

¿Se realizan exámenes médicos preo-ocupacionales, anuales y de retiro

acorde a los riesgos expuestos? Considerando el D.S. 024-2016-EM y su
modificatoria D.S. 023-2017-EM al indicarse en la modificatoria que las
empresas que realizan actividades de alto riesgo debe cumplir los estándares
mínimos de su sector.
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor
Todos los trabajadores se someterán, bajo responsabilidad del titular minero,
a los exámenes médicos pre-ocupacionales, anuales y de retiro de acuerdo al
ANEXO Nº 16. El titular minero fijará las fechas de los exámenes médicos
anuales
Además, los trabajadores antes mencionados se someterán a los exámenes
complementarios de acuerdo a las evaluaciones de riesgo y programas
médicos promocionales de salud y preventivos que establezca el titular
minero.

¿Se tienen registros de exámenes médicos?

¿Se realizan exámenes médicos especializados a los miembros de las
brigadas de emergencias?
¿Se realiza exámenes psicotécnicos de manejo al personal conductor?

¿El empleador convoca por vía escrita a realizar el examen de retiro hasta en
dos oportunidades?

¿El empleador cubre el costo de los exámenes médicos?

SALUD OCUPACIONAL ¿Se informa al trabajador del resultado de examen medico con
confidencialidad?
¿Se tiene la historia medica ocupacional de cada trabajador, hasta 05 años
después de finalizar el vinculo laboral?
¿Se tiene el archivo pasivo el historial médico ocupacional de los
trabajadores, hasta 40 años después de finalizar el vinculo laboral?
¿Cuenta con médico ocupacional?
¿Cuenta con registro de monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonómico?

¿Todo el personal tiene SCTR?

¿Se colabora con los Centro Médicos Asistenciales, facilitando información a

su disposición para que éstos cumplan con la notificación a su cargo?

¿Se tienen registros de enfermedades ocupacionales?

¿Se conservan los registros hasta por un periodo de 20 años?

¿Se proporcionar a los trabajadores que han sufrido lesión o enfermedad en
el lugar de trabajo: primeros auxilios, un medio de transporte adecuado para
su evacuación desde el lugar de trabajo y/o el acceso a los servicios médicos
correspondientes?
¿Se investigan las enfermedades ocupacionales?

¿Se toma medidas preventivas producto de la investigación?

¿Se considera las investigaciones de las enfermedades ocupacionales en la

SALUD OCUPACIONAL mejora del SGSST?
¿Participa en las auditorías los representantes del Comité de SSO, Jefe de
Seguridad?

¿Se tiene letreros con el Código de Señales y Colores (según Anexo N° 17)
en lugares visibles y dentro del lugar de trabajo?

¿Los sitios de riesgo se encuentran identificados con letreros colocados en

puntos estratégicos?
¿Las instrucciones, señales, manuales y otra información (MSDS/cartillas) se
SEÑALIZACIÓN DE ÁREAS encuentran en idioma castellano?
DE TRABAJO Y CÓDIGO ¿Se han delimitado y señalizado las áreas de trabajo, con espacio suficiente
DE COLORES para proveer un ambiente seguro y saludable? ¿Estas cuentan con medios de
seguridad distribuidos y señalizados?
¿Las vías de evacuación, salidas de emergencia y zonas seguras se
encuentran señalizadas?

¿Los residuos Sólidos que se disponen temporalmente cuentan con áreas

acordonadas y señalizadas o en recipientes debidamente rotulados?

¿Se ha establecido estándares, procedimientos y prácticas, como mínimo,

para trabajos de alto riesgo tales como: trabajos en espacios confinados, en
caliente, excavaciones mayores o iguales de 1.50 metros, en altura,
eleléctricos en alta tensión, trabajos de instalación, operación, manejo de
equipos y materiales radiactivos y otros trabajos valorados como de alto
riesgo en los IPERC.

PERMISOS DE TRABAJO ¿Los Permisos de Trabajo de Alto Riesgo se encuentran debidamente

DE ALTO RIESGO firmados y visados ? (Pedir permisos del mes pasado como evidencia)
¿Existen zonas de riesgo? ¿Cuáles son los criterios de acceso a dichas
zonas?, pedir evidencia.
¿Se cuenta con equipos de comunicación (radios en condiciones
operativas)?
¿La lista de usuarios de este sistema de comunicación(radios)
permanentemente es actualizado y colocado en lugares visibles?

SISTEMA DE ¿Se cuenta con afiches, boletines, revistas y/o utilizar otras publicaciones para
COMUNICACIÓN hacer conocer el resultado de las competencias internas de seguridad,
estadísticas de accidentes, campañas de salud ambiental y salud pública

¿Se cuenta con la colocación en puntos importantes de carteles conteniendo

la política general sobre seguridad y salud ocupacional?
¿Las señales de emergencia sonoras, visuales y odoríficas para una acción
rápida y segura en casos de accidentes, siniestros naturales o industriales,
deben estar instalados en lugares de fácil acceso?
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor
¿Se cuenta con un procedimiento de Investigación de incidentes y
accidentes?
¿Los informes de las investigaciones de los accidentes mortales y sus
acciones correctivas son comunicadas por el Comité de SST a la autoridad
dentro de los 10 días de ocurrido?

¿Los accidentes de trabajo mortales y los incidentes peligrosos (Incluye a

terceros, etc.) son comunicados por el Comité de SST dentro de las 24 h. de
ocurrido a la autoridad?

¿Se lleva el registro de todos los accidentes de trabajo no mortales y

INVESTIGACIÓN DE
enfermedades profesionales de terceros para ser presentadas ante cualquier
INCIDENTES Y
Inspección de Trabajo?
ACCIDENTES
¿Se cuenta a disposición inmediata con los registros del último año y se han
establecido periodos de almacenamiento de registros de Enfermedades
Ocupacionales (20 años), accidentes de trabajo (10 años), y resto de
registros (5 años)?
¿Se tiene previsto la adaptación de los formularios de notificación de trabajo
mortales, los incidentes peligrosos, accidentes de trabajo no mortales y
enfermedades ocupacionales indicados por el D.S. 012-2014-TR, hasta el
31.01.2015?
VII. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
¿Se cuenta con estadísticas (trimestrales enviadas por el Comité de SST a la
autoridad competente).Se incluyen a personal de intermediación laboral,
tercerización, practicantes e independientes que trabajan en sus
instalaciones?
ESTADÍSTICAS ¿Se cuenta con registro de estadísticas de seguridad y salud en el trabajo?
(Severidad, frecuencia y accidentabilidad)
¿Se analizan mensualmente las causas y las estadísticas de los incidentes,
accidentes y enfermedades ocupacionales, emitiendo las recomendaciones
pertinentes? (Pedir registros)
VIII. CONTROL OPERACIONAL
¿La instalación, operación y mantenimiento de equipos mecánicos fijos y
móviles se hacen de acuerdo a las especificaciones de los fabricantes, con
especial atención a su programa de mantenimiento, descarga de gases
contaminantes, calidad de repuestos y lubricación?

¿Los equipos móviles y fijos son manejados sólo por trabajadores que
cuenten con la autorización escrita expedida y previo examen?

¿Los conductores son debidamente seleccionados, capacitados y evaluados

mediante exámenes médicos, psicotécnicos, de manejo y reglas de tránsito y
EQUIPOS MÓVILES
seguridad vial, además de contar con licencia de conducir correspondiente al
tipo de equipo móvil que manejará, otorgada por el MTC y la autorización
correspondiente; con licencias especiales?

¿Los vehículos se estacionan en reversa, en posición de “listos para salir”?

¿La grúa móvil esta dotada de un dispositivo de sonido que alarme respecto
de su desplazamiento o giro?
¿Las playas de estacionamiento autorizadas deben ser utilizadas
estacionando en reversa, en posición de “listos para salir”?
¿El equipo móvil debe tener el/los cinturón/es de seguridad en buenas
condiciones de operación para que los operadores los utilicen todo el
tiempo?

¿Los vehículos de transporte, servicio de movilidad cuentan con las

comodidades y dispositivos de seguridad necesarios para un viaje cómodo y
seguro para el trabajador?

TRANSPORTE DE
PERSONAL
¿El vehículo de transporte de trabajadores cuenta con póliza de seguro
vigente, con cobertura para sus pasajeros y contra terceros?

¿El conductor que transporta pasajeros tiene como mínimo, licencia de

conducir profesional con categoría A II?

¿Los vehículos de transporte de personal y maquinaria cuentan con

extintores adecuados?
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor

¿ Las sustancias peligrosas y/o materiales químicos tóxicos se encuentran

etiquetados, rotulados y almacenados debidamente acuerdo a las normas
nacionales e internacionales; tales contenedores están etiquetados
apropiadamente?

¿Se cuenta con archivos de las HDSM (MSDS)?¿Están puestas a

disposición de los trabajadores para que éstos se familiaricen con la
información que contienen para cada sustancia y material que manipulan?

¿Cuenta con un listado base de Sustancias y/o Materiales Utilizados en las

Operaciones que pudieran considerarse de riesgo potencial para la salud,
seguridad y ambiente de trabajo?

¿En todo lugar donde se almacena, manipula y utiliza materiales peligrosos,

se tiene botiquines indicados en el artículo 159 del presente reglamento, con
los materiales, insumos e instalaciones como duchas y lavaojos indicados en
ALMACENAMIENTO Y
las hojas de datos de seguridad HDSM para su uso de primeros auxilios?
CONTROL DE
MATERIALES,
¿El almacenaje de materiales líquidos en tanques y el de sustancias
SUSTANCIAS
peligrosas han sido previamente aprobados por el prevencionistas de la obra?
PELIGROSAS

¿Existe poca cantidad de elementos contaminantes, y estos se encuentran

sobre bandejas?
¿El personal de almacenes y todo el personal en general ha recibido
capacitación específica sobre las Hojas de Seguridad MSDS del producto que
manipula?

¿Los cilindros de gas comprimido se almacenan en posición vertical con las

válvulas protegidas por sus capuchas o tapas?

¿Los cilindros de oxígeno y acetileno (o cualquier oxidante y combustible) se

almacenan a una distancia de 8 m entre sí. Los cilindros llenos están
separados de los vacíos?

¿No se almacena inflamables y/o combustible a menos de 7 m de cualquier

estructura habitada y a menos de 15 m de fuentes de ignición?

¿Los anaqueles y estantes cuentan con indicaciones sobre el peso máximo

que pueden soportar , cuando los anaqueles tengan más de 1,70 m de
altura, se hace uso de una escalera?

ALMACENAMIENTO Y ¿Los artículos más pesados se almacenan en la parte más baja del
CONTROL DE anaquel?¿Las pilas con altura mayor que tres veces al lado menor de la
MATERIALES, base, son aseguradas en las esquinas apilando artículos en forma alternada?
SUSTANCIAS
PELIGROSAS ¿El almacén se encuentra limpio y ordenado; también permite el acceso de
personas y equipos?

¿Las plataformas/ parihuelas usadas para apilar se encuentran en buenas

condiciones?

¿Se tiene identificado las diferentes fuentes de energía eléctrica, neumática,

hidráulica, mecánica, química y térmica durante las actividades de
construcción, montaje, procesos de operación, mantenimiento, limpieza,
ajustes, emergencias y otros, y tiene establecido estándares y
procedimientos para su bloqueo y señalización, a fin de evitar accidentes de
trabajo por el accionamiento involuntario de equipos por la energía residual o
el arranque involuntario de equipos y maquinarias por parte de los
SISTEMA DE CANDADOS Y trabajadores?
TARJETEO
¿Cuando se realiza algún trabajo en cualquier equipo se realiza el bloqueo
(instalación de
candados y tarjetas de seguridad Lock Out – Tag Out) - señalización; se
toman las precauciones para tener la certeza que las tareas se realicen con
seguridad?
¿Solo personal autorizado por el responsable del área eléctrica interviene en
estos trabajos? (Pedir-registros)
¿Las estructuras superficiales, pasillos, gradas, escaleras, paneles de
interruptores, zonas de carga y descarga y áreas de trabajo cuentan con
iluminación apropiada?
¿Todos los lugares de trabajo y, en general, los espacios interiores de los
establecimientos, están provistos de iluminación artificial cuando la natural
ILUMINACIÓN
sea insuficiente?

¿En los talleres de mantenimiento están adecuadamente iluminados y; para

trabajos especializados donde se requiera más iluminación, se proveerá al
trabajador de equipos reflectores y focos portátiles?

¿Todo equipo mecánico, eléctrico o electromecánico estacionario es operado

sólo por trabajadores debidamente capacitados y autorizados?

¿Se tiene implementado la identificación por código de colores a fin de

garantizar la verificación periódica del estado de las herramientas manuales y
equipos portátiles que se encuentren en campo? ¿Toda herramienta o
equipo manual que se considere apto, está marcado con el color del mes?
EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS ¿Los equipos portátiles eléctricos poseen cables de doble aislamiento de una
sola pieza ultra flexibles, sin empalmes, cortes ni rajaduras; Cuenta con
interruptores en buen estado y la dimensión original del cable?

¿Las herramientas manuales o equipos portátiles que se encuentran en mal

estado, se les ha colocado una tarjeta de NO USAR y se ha internado en el
almacén?

¿Toda herramienta manual o equipo portátil accionado por fuerza motriz

posee guardas de seguridad?
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor
¿El almacenaje de materiales, herramientas manuales y equipos portátiles,
EQUIPOS Y
debe efectuarse cuidando de no obstaculizar vías de circulación, vías de
HERRAMIENTAS
evacuación y zonas seguras?

¿Se realiza inspecciones de equipos, componentes y accesorios del sistema

de Izaje, deben tener números identificados claramente pintados o
estampados, además de su hoja de registro ?

¿Solo personal calificado y autorizado hace uso del sistema de Izaje?

¿Cuándo se realice movimientos de carga en altura estas se señalizan en los
niveles inferiores con avisos o barreras advirtiendo la probabilidad de caída
de objetos?
¿El equipo accesorio debe mantenerse limpio y almacenado en lugares
adecuados, de manera tal que no esté en contacto con el suelo?

¿Los equipos de Izaje tienen indicado en un lugar visible las

recomendaciones de velocidad, operación de la carga máxima y una tabla de
ángulos de Izaje la cual debe ser pegada en un lugar adecuado, fácilmente
visible para el operador?
SISTEMA DE IZAJE
Toda grúa móvil debe estar dotada de un dispositivo de sonido que alarme
respecto de su desplazamiento o giro.

Los ganchos están equipados con un pasador de seguridad para prevenir una
desconexión de la carga. Los ganchos de levante no deben pintarse a finde
detectar fisuras, no deben soldarse, afilarse, calentarse ni repararse.

¿Se ha realizado el análisis de trabajo, por el supervisor con el apoyo de todo

el personal, identificando riesgos y medidas de control y prevención?

¿Las grúas cuentan con un extintor contra incendios PQS ABC de 9 kg como
mínimo Y está instalado en un lugar de fácil acceso?

Los tecles, tirfor, winches y cualquier otro equipo de Izaje, deben tener
grabada en su estructura (alto o bajo relieve), la capacidad nominal de carga.

¿Las escaleras cuentan con su identificación propia para efectos de registro,

mantenimiento e inspección? (Pedir registros)
¿La selección del tipo y uso de escaleras portátiles está aprobada por el
supervisor responsable del área de trabajo?
¿En el lugar donde se almacena las escaleras metálicas, existe un aviso que
diga “NO USAR CERCA DE CONDUCTORES ELÉCTRICOS”?
¿Las escaleras deberán estar construidas con peldaños y puntos de apoyo
antideslizantes?
¿El supervisor responsable se asegura de que no se use ninguna escalera
portátil defectuosa ni de confección artesanal?

ESCALERAS ¿Se tiene identificada las escaleras fijas para efectos de registro,
mantenimiento e inspección? ¿Las inspecciones se realizan por lo menos
semestralmente? ¿ Los defectos se corrigen inmediatamente?

¿Las escaleras telescópicas de más de ocho (08) metros de longitud están

instaladas con plataformas de descanso cada cinco (05) metros, con
barandas, rodapiés y cadenas o barras de seguridad? ¿Los peldaños no
deben separarse uno de otro más de 0.30 metros. La distancia entre la
escalera y el muro que la sustenta debe ser suficiente para dar cabida al pie
de la persona que lo usa?
¿Para las escaleras fijas la altura de las barandas es de 1.20 metros con
pasamanos? ¿Las escaleras metálicas están pintadas de acuerdo al código
de colores?
¿Cuenta con cerco perimetral e incluye puertas peatonales, portones
debidamente señalizados y cuenta con vigilancia para el control de acceso?

¿El acceso a las oficinas esta previsto de forma directa?

¿Los cruces peatonales y accesos están señalizados y en el caso que exista

riesgo de caída de objetos están cubiertos?
ACCESOS Y VÍAS DE
CIRCULACIÓN ¿Las vías de circulación: escaleras portátiles, escaleras fijas y rampas, están
delimitadas, diseñadas, fabricadas e instaladas para ser utilizadas con
facilidad y seguridad?
¿Se ha considerado el ancho mínimo de 0.60 m. para las dimensiones de las
vías destinadas a la circulación de personas o acarreo manual de
materiales?
¿El ingreso y tránsito de personas ajenas a los trabajos de construcción, son
guiados por un representante designado, haciendo uso de equipos de
protección necesarios?
 Verificación de
Auditoria
Lineamiento /
Descripción del
Ítem Cumplimiento Hallazgo Cumplimiento o Hallazgo
NC NC (según corresponda)
Pregunta SI NO NA C OBS
Menor Mayor

¿Los tableros eléctricos están fabricados con plancha de acero laminado en

frío y cuentan con pintura electrostática, puerta frontal, chapa, llave de
seguridad y puesta a tierra; además interiormente están equipados?

¿Los interruptores principales de energía están protegidos y rotulados para

mostrar las unidades que controlan. El acceso a estos interruptores y a todo
equipo estacionario debe ser amplio, libre y limpio?

¿Los tableros eléctricos cuentan con interruptores termo magnéticos e

interruptores diferenciales de alta (30 MA) y baja (300 mA) sensibilidad?

¿Se cuenta con línea de tierra en todos los circuitos eléctricos provisionales?

¿Las extensiones eléctricas temporales, no cruzan por zonas de transito

peatonal y/o vehicular; zonas expuestas a bordes afilados, impactos,
aprisionamientos, rozamientos o fuentes de calor y proyección de chispas?

¿Los conductores eléctricos no están expuestos al contacto con el agua o la

humedad o son resistentes al agua?
INSTALACIONES ¿Los enchufes y tomacorriente son del tipo industrial, blindado, con tapa
ELÉCTRICAS rebatible y sellada en el empalme con el cable?
PROVISIONALES/ ¿La instalación de energía no genera riesgo de explosión, incendio,
SUMINISTRO DE ENERGÍA electrocución por contacto directo o indirecto para el personal de obra y
terceros?

¿Se ha acordonado con cintas de peligro color rojo y se ha señalizado con

letreros de prohibición de ingreso: “CAÍDA DE OBJETOS - NO PASAR”?

¿El equipo personal de detención de caídas compuesto de arnés y línea de

enganche y los sistemas de línea de vida horizontales y verticales instalados
en obra, han sido verificados periódicamente?
¿Todo trabajador que realice trabajos en altura debe contar con un sistema
de detención de caídas compuesto por un arnés de cuerpo entero y de una
línea de enganche con amortiguador de impacto con dos mosquetones de
doble seguro (como mínimo)?
¿Los trabajadores que realizan trabajos en altura; cuentan con certificados
anuales de suficiencia médica?

¿Se ha instruido al trabajador para realiza trabajos con riesgo a caída?

¿Toda obra debe segregar los residuos PELIGROSOS de los NO

PELIGROSOS, a efectos de darles el tratamiento conveniente, hasta su
disposición final?
¿Los Residuos Peligrosos se almacenan temporalmente en áreas aisladas,
debidamente señalizadas, hasta ser entregados a empresas especializadas
para su disposición final?
¿Se ha capacitado al personal en manejo de los residuos sólidos
considerando las etapas y procesos del plan establecido para dicho fin?

¿Se cuenta con dispositivos para residuos sólidos en lugares adecuados para
disponer de los desperdicios de comida y materiales asociados, de
acuerdo al NTP900?058-2005. ¿Dichos dispositivos deben vaciarse
frecuentemente y mantenerse en buenas condiciones de higiene y
limpieza?

¿El contratista ha presentado el Plan anual de Seguridad y Salud?

¿El contratista cuenta con Jefe de Prevención de riesgos, el mismo que tiene
CALIFICACIÓN DE certificación universitaria?
EMPRESAS CONTRATISTAS ¿El contratista ha presentado el Índice de Frecuencia Anual de los últimos 3
años?
¿El contratista ha presentado un certificado de Cumplimiento de las Normas
de SST otorgado por el MTPE?
4. RESULTADOS

TOTAL

5. COMENTARIOS ADICIONALES

APROBADO POR: Ing. Jhean Yeckle Villanueva.

CARGO: Superintendente de SSOMA

EMPRESA: San Martin C.G.S.A.

FECHA: / /2023