CUADERNILLO
FECHA: _____________________
ESTUDIO DEMOGRÁFICO Y SOCIO ECONÓMICO NUMERO DE
GEOREFERNSACION:
I. UBICACION GREGRÁFICA DE LA COMUNIDAD
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA NOMBRE DE LA COMUNIDAD DIRECCIÓN
ARAGUA LIBERTADOR SAN MARTIN DE PORRES LOS HORNOS SECTOR 5
NOMBRES C.I Nº FECHA DE NACIMIENTO SEXO
II. DATOS PERSONALES DEL APELLIDOS V E M F
JEFE DEL GRUPO FAMILIAR
EDAD
TELF. CEL TELF. OFIC ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFESION / TRABAJA
Soltero (a) Casado (a) Sin instrucción OFICIO ACTUALM
ENTE
TELF HAB E-MAIL Divorciado (a) Viudo(a) Básico Bachiller Técnico medio
Concubino (a) Técnico superior Universitario SI
Post grado NO
CLASIFICACIÓN DEL INGRESO INGRESO MENSUAL
Diario Semanal Mensual
HOGARES DE LA PATRIA SI NO
VOTA? SI NO DONDE VOTA?
CARNET DE LA PATRIA CODIGO N° SERIAL N°
CARNET DEL PSUV CODIGO N° SERIAL N°
III. CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR Nº DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA
NIVEL INSTR. PROFESION U CODIGO Y SERIAL
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA F. NACIMIENTO SEXO EDAD PARENTEZCO DONDE VOTA
DONDE ESTUDIA? OFICIO CARNET PATRIA
1
9
10
IV. SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA
¿Dónde Trabaja? ¿Realiza alguna actividad comecial dentro de la vivienda? SI NO
Institución Pública Privado Comercial VENTAS DE Dulces Helados Empanadas Refrescos Cervezas
Por cuenta propia otros Malta Hielos Otros
RECIBE ALGUN BONO?
CUAL BONO RECIBE?
RECIBE HOGARES?
V. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA TERRENO PROPIO FORMA DE TENENCIA TIPO DE PAREDES
Quinta Casa Apartamento Si No PROPIA COMPARTIDA Frisadas
Apartamento Rancho ALQUILADA INVADIDA Sin Frisar
Barraca Otros PRESTADA Bahareque o Adobe
TIPO DE TECHO TIENE ANIMALES DOMESTICOS EN CASA? Zinc
Platabanda Asbesto SI NO Carton piedra
Madera ZinC Tejas Machimbrado PERROS LOROS OTROS Tablas
Razo Otros GATOS GALLINAS Otros
VI. SALUD
MISION JOSE GREGORIO HERNANDEZ SI NO
CARNET DE DISCAPACIDAD SI NO CODIGO N° SERIAL N°
Existen en su núcleo familiar personas Nescesita usted alguna ayuda especial para familiares enfermos en Situación de exclusion
que padezcan de:
Cáncer Diabetes casa? Niños en la calle ¿cuántos?
SIDA Corazón Hepatitis SI NO Enfermos terminales ¿Cuántos?
Epilepsí Tuberculosis Hipertensión CUAL ES? Discapacitados ¿Cuántos?
Asma Leucemia Otros Tercera edad¿Cuántos?
VACUNA COVID: Otros
1ERA DOSIS
2DA DOSIS
3ERA DOSIS
REFURZO
VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS AGUAS SERVIDAS GAS SISTEMA ELÉCTRICO RECOLECCION DE BASURA
Acueducto Camión Cloacas Pozo séptico Cuantas Bombona? Electrificado Público Aseo urbano Contenedor
Pila Pública Del rio Lestrinas Al aire libre No Tiene Bajonier Camión
Otros Depositada en bolda PEQ: Al aire libre Quemadas
Tiene medidor? SI No Otros MED Tiene medidor SI No Otros
GRANDE
TELEFONÍA TRANSPORTE SERVICIOS COMUNALES
Domiciliaria Celular Propio Público Mercado Abastos Bodegas Plazas y parques
Prepago Centro de Comunicación Bestias Privado (Taxi) Farmacias Preescolar Escuelas Liceos
Otros No posee Otros Centros de salud Canchas Casa Comunal
VIII. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
¿Participa usted en alguna organizaciones ¿Usted quiere formar ¿Cuáles misiones se estan inplementando en su comunidad?
comunitarias? parte del MSV? Sucre Ribas Vuelvan Caras
SI NO SI NO Identidad Barrio Adentro Mercal
Cuáles? ¿Participa algún miembro Ezequiel Zamora otras_____________
deSIla familia
NO
DATOS DE BRIGADISTA
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA FIRMA
CUADERNILLO
FECHA: / /
ESTUDIO DEMOGRÁFICO Y SOCIO ECONÓMICO
NUMERO DE GEOREFERNSACION:
