Afeccion aguda en los vasos coronarios que genera isquemia, puede ser de multiples etiologias lo mas comun es la ruptura

de la placa ateromatosa que genera un trombo, la oclusion y la isquemia. ETIOLOGIAS:

1. angina inestable
2. IAM sin elevacion del ST (estos dos se abordan como uno mismo)
3. IAM con elevacion ST (se aborda como una patología aparte).

Cuando hay isquemia hay:

Alteracion del metabolismo. Generando estrés oxidativo
Alteracion funcional → disminución de la contractilidad por menos atp
Miocardio hibernado → disminución en la contracción para consumir menos O2.
Alteracion eléctrica → predispone a fibrilación
Después de la reperfusión → miocardio aturdido.

enfermedad coronaria estable (No es urgencia) dolor que se produce 2dario a un evento isquemico.
Criterios:

1. Que sea la sintomatologia clasica: dolor retroesternal, opresivo, irradiado a la mandibula y miembro superior
2. Que sea generado por ejercicio o estrés emocional (incremento en la demanda de oxigeno a nivel miocardico)
3. Que se alivie con el reposo o con nitratos.  ANGINA TIPICA

Angina típica (estable): 3 caracteristicas

Angina atípica (inestable): 2 de 3
Dolor toraxico no anginal: No es isquemia.

ANGINA INESTABLE → se caracteriza por ser de diferentes inicios:

• de reposo: Empieza en reposo y es de duración prolongada, durando mas de 20 minutos
• de reciente comienzo: meos de dos meses
• acelerada o incresendo: incremento en las 4 semanas previas al numero, intensidad, duración o disminución
del umbral de aparición en un paciente con angina de esfuerzo estable
• postinfarto: aparece en los días siguientes a un Infarto de miocardio
• refractaria: no responde a los nitratos
• prolongada: dura mas de 20 minutos

Injuria miocárdica es cuando hay una elevación con una caída de las troponinas por encima del percentil 99
asociado a esto se acompaña con las siguientes características se habla de IAM:
• Que tenga la sintomatologia tipica de isquemia
• que tenga cambios en el electro quesean sugestivos de isquemia recientes
• que tenga cambios cronicos sugestivos de isquemia ondas Q patologicas
• que tenga imágenes que demuestren algo sugestivo de isquemia (un ekg con quinesia, diquinesia, hipoquinesia
segmentaria) es decir una alteracion en la contractilidad del corazón)
• que se evidencie el trombo (angiografia o necropsia si se murio). con angiografía o autopsia

NECESITO 2 TROPONINAS DONDE HAYA UN CAMBIO SIGNIFICATIVO (AL MENOS 20%). → LA CURVRVA DE LAS
TROPONINAS. YA NO SE TIENEN QUE ESPERAR 3H SOLO SI HAY TROPONINAS ULTRASENSIBLES EN EL SITIO, SE PODRIA
HACER A LA HORA.
Tipos de IAM → Los clasifica en 5
• Tipo 1 → infarto que se genera por la ruptura de la placa ateromatosa
• Tipo 2 → paciente que sufre un infarto por un desbalance entre el aporte y la demanda de O2 (es decir que el
corazon comienza a sufrir isquemia por ejemplo una fibrilacion auricular inestable -arritmia-, en una sepsis, una
anemia severa donde no llega o2 al corazon
• Tipo 3 → muerte subita
• Tipo 4 → relacionado con angioplastia, con trombosis del stent y con reestenosis del stent. En las dos primeras
se necesita que la troponina este 5 veces mayor al percentil 99.
• Tipo 5 → relacionado del bypasss → se necesita que este 10 veces mayor al percentil 99.

Paciente que llega con dolor retroesternal de caracteristicas opresivas que se irradia a la mandibula y miembros
superiores (OJO ambos), complicaciones que llege con arritmia paro o falla cardiaca.

Equivalentes anginosos → cosas que me hacen pensar que el paciente esta sufriendo isquemia.
• Nauseas
• Diarrea
• Alteracion en el estado de la concienca (sincope, presincope)
• Fatiga
• Epigastralgia (este es debatido pero mucha gente lo considera)

LOS PIENSO EN: ancianos, mujeres, diabeticos, revascularizados, enfermos renales cronicos y demencia (atipica)

REINFARTO ocurre en menos de 28 dias

Recurrente ocurre después de 28 dias
Infarto silente, se hace un ecg y tiene una q patológica nunca teniendo el un síntoma.

LLEGA CON SOSPECHA DE INFARTO tengo electro y troponinas. Las troponinas son estrictamente necesarias y el ekg es
para saber si hay cambio sugestivo de isquemia o no. El ekg en pacientes que no tienen elevacion del ST pueden ser
normales hasta el 30%.

LOS BLOQUEOS DE RAMA NO SON INFARTOS. → SI HAY UN PACIENTE CON BLOQUEO DE RAMA IZQ APLICO LOS
CRITERIOS DE ESGARBOSA

Troponinas → hacer un esquema rule in /rule out con unos

puntos de intervalo de 0 a 1h y no usar de rutina otros
biomarcadores.

CKMB son utiles en pacientes con un posible reinfarto, la urilidad

es q las troponinas duran de 7 a 10 dias elevadas, si el paciente se
reinfarta seguiria positvo, pero con la CKMB q solo dura 24h
elevada baja y si se vuelve a elevar me preocupo por que se
vuelve a infartar el paciente.
 EKG → Los cambios son dinamicos, el electro va a cambiar. Es muy
sugestivo. Hay ondas t hiperagudas, T inversa, Las depresiones y
elevaciones de ST, instauracion de las ondas q patologicas

Para hablar de isquiemia esos cambios deben estar en dos

derivaciones continuas.

• v1 y v2 miran septum
• v3-v4 cara anterior
• v5-v6 cara lateral baja
• d1-avl cara lateral alta
• d2-d3 o avf cara inferio

CORONARIA IZQUIERDA
Descendente anterior → responsable del 50% de
los casos de los infartos.
Circunfleja → irriga cara lateral del VI y el 30% de
la cara post del VI
CORONARIA DERECHA
Marginales → irriga VD
Descendente posterior → 70% de la cara posterior
del VI.
Ramas Nodo Sinusal y AV.
La desendente anterior → cara septal y anterior (v1-2-3-4)
Circunfleja → cara lateral y 30% de la cara inferior
Decedente posterior → 70% cara inferior.
 Los cambios que pueden haber en el electro son los secundarios a las alteraciones
en el segmento ST (infra o supradesnivel del ST) depende de la gravedad del
compromiso del miocardio.

LESION SUBENDOCARDICA → Descenso del ST; no afecta ni el mio ni el epicardio.

LESION TRANSMURAL (epicardica) → Elevacion ST; afecta toda la pared. Es de

mayor urgencia.

Otras alteraciones:

• Que sea normal

• Que tenga una onda T invertida aislada, debe ser mayor a un ml,
si es simetrica hay que sospechar isquemia.
• Con respecto a la depresion del segmento ST se cosnidera
significativa cuando es mayor a 0.05mkl.
• Elevacion de ST hay que definir si es significativa

En los primeros 10 min:

• Hacer un ecg de 12 derivaciones Tomar un ecg a todo paciente encima de 30 años con dolor torácico,
encima de 50 con equivalentes y encima de 80 años con dolor abdominal, nauseas y vómitos → ESTO LO
DICE UP TO DATE
• Idealmente se debería tomar un Rx de Tórax.
• Una estratificación de riesgo de dolor.
En los primeros 30 min:
• Tener una HC completa y tomar los
biomarcadores
• Exámenes complementarios.

1- ANAMNESIS DEL PACIENTE

2- PEDIR MONITORIZACION
3- EXAMEN FISICO DEL PACIENTE
4- PEDIR UN EKG
5- PEDIR BIOMARCADORES Y OTROS EXAMENES QUE
ME ORIENTEN
6- DAR UN DIAGNOSTICO
7- INICIAR MANEJO AGUDO CON MEDICAMENTOS.
Atención inicial y tratamiento pre-hospitalario
1. Terapia farmacológica Pre-hospitalaria
2. Fibrinolisis Pre-hospitalaria (NO SE DESCRIBE)
Atención en urgencias y hospitalización
3. Clasificación del Riesgo
4. Métodos diagnósticos

Morfina solo cuando hay dolor.

oxigeno solo si es necesario cuando el paciente esta hipoxémico.

ANTIPLAQUETARIO
Aspirina → a todos los pacientes con SCA con una DOSIS de carga de 300mg y mantenimiento entre 75-100mg.

ANTIAGREGANTES (Inhibidores P2Y12)

• Clopidogrel: En pacientes bajo riesgo cuando se requiera anticoagulación oral y en pacientes con elevación de
ST que recibirán fibrinolisis. 300 mg carga, si ICP 300mg adicional (600de carga) . Luego 75mg/día por 12 meses.
• Ticagrelor: En riesgo alto intermedio. 180mg dosis de carga. 90mg cada 12h.
• Prasugrel: en pacientes con diabetes sin historia de Enfermedad cardiovascular. NO INDICADO PARA TTO
MEDICO INICIAL. 60mg de carga 10/dia

ANTICOAGULANTES
• Heparina no fraccionada: PRIMERA LINEA si no hay disponibilidad de los anteriores. Sin inhibidor de la
glucoproteína 2b y 3a 85Ul/kg/IV bolo. 12Ul/kg/hora infusion. Con inhibidor a 60.
• Enoxaparina: Elección con elevación ST y si no hay el anterior. 1mg/Kg/SC/12h; en mayores de 75 años 0,75
• Fondaparinux: de elección sin elevación ST. 2-5mg Subcutánea/día. Se le adiciona Heparina no Fraccionada.
• Bivalirudina: De eleccion en pacientes con algo riesgo de sangrado. Inicial 0.1 mg/kg/IV Bolo. 0,25 mg/kg/hora
por infusión. En pre ICP aumenta a 0.75 en bolo y 1.75 en infusion.

NITRATOS: manejo del dolor y la isquemia. Solo en pacientes sintomáticos.

• Nitroglicerina: 10mcg/min Infusion. Mantener titulado hasta 200 mcg/min y luego disminuir la dosis hasta
suspender.
• Dinitrato de isorbide: 5mg sublingual cada 5 min hasta con 3 dosis en el tto inicial.

BETABLOQUEADORES: pctes sin contraindicaciones y sin factores de riesgo para shock cardiogénico. NO COLOCAR
EN KILIBKIMBAL 3, NO COLOCAR EN SOSPECHA DE VASOESPASMO.
• Metroprolol: 12,5 a 25mg cada día oral. Titular hasta dosis maxima
• Carvedilol: 3,125 mg cada 12h oral.
• Nebivolol: 1,25mg cada día oral
• Bisoprolol: 1,25mg cada día oral

ESTATINAS → En todos los pacientes para alcanzar LDL menor a 100mg/DL. Mejora la tolerancia a la hipoxia por su
efecto antioxidante, estabiliza la placa reducción de posibilidad de un trombo
• Atorvastatina 40-80mg dia
• Simvastatina o Lovastatina 40mg dia
• Rosuvastatina 20mg dia.

IECAs
Captopril (6,25mg cada 8h) Enalapril (2.5mg cada 12) Lisinopril (2.5-5mg cada día) Ramipril (2.5dia) Tirandolapril (0.5)
ARA2 → paciente con intolerancia al IECA
Candesartan (4-8mg día) Valsartan (40mg cada 12) Losartan (50mg día)

INHIBIDORES DE LA GP 2B3A → NO INDICADO PARA EL TRATAMIENTO INICIAL. Pacientes con alta carga de
trombo o no reflujo en sala de hemodinamia.
Tirofiban (25 g/kg durante 3 min i.v., seguido de infusión de mantenimiento de 0,15 g/kg/min durante un máximo de
18 h) – Eptifabitide (Bolo doble de 180 g/kg i.v. (administrado en intervalos de 10 min), seguido de infusión de 2,0
g/kg/min durante un máximo de 18 h) – Abxicimab. (Bolo de 0,25 mg/kg i.v. e infusión de 0,125 g/kg/min (máximo de
10 g/min) durante 12 h)

ANTI-ALDOSTERONICOS → Pacientes con fracción de eyección disminuida en 40% y sintomas de falla cardiaca Así
como en DM sin disfunción renal.
Eplerenona o Espironolactona 25mg cada día como tto inicial

CALCIO ANTAGONISTAS → se usa para control de isquemia en pacientes con contraindicacion de BB con fraccion
de eyeccion mayor a 40&
Diltiazem larga accion: 30 -60 mg dia
Nifedipino de larga accion: 20 -30 mg día

FIBRINOLISIS
Es es una importante estrategia de reperfusión cuando la ICP primaria no pueda realizarse dentro de los plazos
recomendados. El mayor beneficio absoluto se observa en pacientes con alto riesgo, incluidos los ancianos, y cuando el
tratamiento se aplica menos de 2 h desde el inicio de los síntomas138,221. La fibrinolisis está recomendada en las
primeras 12 h del inicio de los síntomas cuando la ICP primaria no se pueda realizar en los primeros 120 min desde el
diagnóstico de IAMCEST , siempre que no haya contraindicaciones.

medicamentos no fibrino-específicos (estreptoquinasa) comparado con el uso de fibrino-específicos (tecnecteplase,

alteplase y reteplase),
La atención al IAMCEST, incluidos el diagnóstico y el tratamiento, comienza desde el momento del primer contacto
médico (PCM).

El alivio del dolor tras la administración de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) puede conducir a error y no se
recomienda como maniobra diagnóstica. Si el dolor cede tras la administración de nitroglicerina, es necesario realizar
otro ECG de 12 derivaciones.

La completa normalización del segmento ST tras la administración de nitroglicerina, junto con el alivio de los síntomas,
indica espasmo coronario, con o sin IAM asociado. En estos casos, se recomienda realizar una coronariografía temprana
(en las primeras 24 h).

Para todo paciente con sospecha de IAMCEST, se recomienda comenzar tan pronto como sea posible la monitorización
electrocardiográfica para detectar arritmias potencialmente mortales y proceder con la desfibrilación si fuera necesario.
En caso de sospecha de IAMCEST, se debe obtener en el punto del PCM e interpretar lo antes posible un ECG para
facilitar el diagnóstico precoz y su clasificación.

la depresión del segmento ST en las derivaciones V1 -V3 indica isquemia miocárdica, especialmente cuando la onda T
terminal es positiva (equivalente a la elevación del segmento ST), y la confirmación de una elevación del segmento ST ≥
0,5 mm registrada en las derivaciones V7 -V9 se considera un medio para identificar el IAM posterior.
CON ELEVACION DEL ST

Sin elevación de ST