RESUMEN: DENGUE, Y OTRAS INFECCIONES NO HEMORRÁGICAS:
FIEBRE CHIKUNGUNYA, ZIKA.
El dengue/dengue hemorrágico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en
salud pública a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. Se estima que se
encuentran en riesgo de adquirir la infección dos quintas partes de la población mundial, es
endémica en más de 100 países y se contempla una proyección anual de unos 50 - 100 millones de
casos nuevos/año (Murell, 2011, WHO, 2011).
El virus del dengue (DENV) pertenece a la familia Flaviviridae. Es un arbovirus (Arthropod-
Borne-Virus - virus transmitidos por artrópodos), ya que el mecanismo de transmisión es a través de
la picadura de un mosquito del género Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque
también ha sido encontrado en otras especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes
mediovitattus. Debe considerarse que existe confirmación de casos adquiridos por transfusión
sanguínea.
Clasificación y estructura:
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El genoma de DENV codifica 10
proteínas: Cápside (C), glucoproteína de envoltura (E), pre-membrana (prM),y proteínas no
estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. (Wash & Soria. 2015).
El virus tiene forma esférica, con un diámetro aproximado de 50 nm. El genoma viral consiste en
una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva. La proteína de la nucleocápside (V2/C, 14 kd) es
un polipéptido básico, no glicosilado, asociado con el RNA viral, que da lugar a la nucleocápside, la
cual está rodeada por una bicapa de lípidos con la que interacciona una proteína glicosilada
transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades
biológicas del virus como son: hemaglutinación, neutralización, unión a receptores celulares. La
proteína V1/M (8 kd) es un polipéptido no glicosilado, su localización dentro del virión no es clara,
pero se postula que es una proteína integral de membrana que puede interaccionar con la proteína
V3/E así como con el complejo RNA - proteína V2/C.
Replicación.
El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la
membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vesícula se libera la nucleocápside en el
citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose las poliproteínas tempranas
p230 y p270. Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar a las proteínas no estructurales, entre las
que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA negativo.
La proteína C (cápside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisión sobre el que actuará una
proteasa, y luego un péptido señalizador para la asociación con el retículo endoplásmico. Las
glucoproteínas E se sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se
transfieren a la membrana plasmática. Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el genoma de
42S y se asocian a regiones de las membranas plasmática y citoplásmica que contiene las proteínas
E1-3 y el virus se libera por lisis celular.
Interacciónhospedero-virus.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado
virémico. El virus infecta las células epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a
través de la lámina basal hacia la circulación e infecta las glándulas salivales; en este sitio se
establece una infección persistente con replicación importante en estas células. Tras picar al
hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima. El
virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con células susceptibles, tales como
células endoteliales de capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema fagocítico
mononuclear. El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es
mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos
infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunológica prolongada que evita que sean
infectados por el mismo serotipo y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos
heterólogos que oscila entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la
infección con los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestación de la enfermedad dependerá
también de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta
inmune, etcétera. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y
están dirigidos principalmente contra los determinantes antigenicos específicos del virus dengue.
Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo
flavivirus. Los complejos antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria
facilitan la infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco
de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos que aumentan la
permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los
cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica del dengue. El virus del dengue se replica
en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor
número de células infectadas mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Las principales anormalidades fisiopatológicas son causadas por la activación de los fagocitos
mononucleares. La nutrición, el sexo y algunos factores genéticos pueden ser importantes en la
modulación de infecciones individuales mediante el efecto regulador de los linfocitos T o de la
función de los fagocitos mononucleares.
Manifestaciones clínicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio de 6-7 días, cefalea frontal, dolor
retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), náusea, vómito, diarrea,
exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante.
En los niños se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis moderada,
tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnóstico diferencial
con sarampión y otras infecciones de vías respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de
FDH ocurre en este grupo etario.
El dengue hemorrágico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por
Fiebre elevada de instalación súbita y que persiste aproximadamente por una semana,
trombocitopenia, trastornos hemorrágicos que traducen como petequias, púrpura, hematomas,
equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival, epistaxis, hematemesis, melena,
hematoquecia, hematoria, ascitis, derrame pleural, hematuria microscópica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede aparecer un síndrome de
choque.
Tratamiento.
No existen medicamentos antivirales de acción efectiva contra este virus. Se ha demostrado que el
interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es capaz de evitar la evolución
hacia las complicaciones, pero este producto biológico no es aplicable (por razones de costo y
disponibilidad) en forma masiva como requeriría una epidemia.
Durante la etapa febril se utilizan analgésicos e ingestión de abundantes líquidos. Puede
administrarse acetaminofén o paracetamol pero es importante evitar la prescripción o
automedicación con aspirina (accion antiagregante plaquetaria) y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento compresivo local. Si
los sangrados son abundantes y las plaquetas están francamente por debajo de 100 000 mm3, se
debe considerar transfusión de plaquetas. Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las
hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y
hematocrito. Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administración de
líquidos por vía intravenosa; si se presenta choque hipovolémico se debe mantener la diuresis en
30ml/m2/hora y una ventilación adecuada.
Prevención y control.
Es necesario fortalecer los programas para la prevención del dengue y la vigilancia de las
poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisión
de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnóstico y la vigilancia clínica y epidemiológica,
organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal entrenado y fortalecer
la investigación sobre la fisiopatología de las infecciones de dengue, así como mejorar la educación
comunitaria en materia de salud, promover prácticas de higiene e incrementar la conciencia y
capacidad de acción de la comunidad.
Para el control químico de larvas e imagos, como medida complementaria de la gestión ambiental,
se utilizan diferentes productos: WHO recommended insecticides for space spraying against
mosquitoes (Insecticidas recomendados por la OMS para actualización 5 febrero 2016) - Si el
producto genérico está dentro de la OMS o cubre las especificaciones de fabricación para el
producto de referencia, no se requieren datos de eficacia para la evaluación de los productos
genéricos; sin embargo,
si no se cumple con la especificación de referencia (OMS), no se considera equivalente.
Las campañas educativas son esenciales para reducir los sitios de reproducción e interrumpir la
transmisión de enfermedades.
El control químico, que se utiliza comúnmente, no parece estar asociado con reducciones
sostenibles de las poblaciones de mosquitos en el tiempo. De hecho, al contribuir a una falsa
sensación de seguridad, el control químico puede reducir la eficacia de las intervenciones
educativas encaminadas a alentar a la población local a eliminar los criaderos de mosquitos (Bouzid
et al., 2016).
FIEBRE CHIKUNGUNYA
El virus causante de la fiebre chikungunya se aisló por primera vez gracias de un paciente de la
planicie Makonde, Tanzania, en 1952. El ciclo biológico del virus Chikungunya (CHKV) requiere
de vectores, mosquitos hembra, por lo que se le denomina un arbovirus (Arthropode Borne Virus).
El término utilizado para describir la enfermedad en esa planicie, “chikungunya”, proviene del
dialecto kimakonde, que significa “doblarse”, debido a que los pacientes se aprecian encorvados a
causa de los dolores articulares.
Transmisión.
CHVK se transmite fundamentalmente por vectores muy invasivos: Aedes aegypti es un vector
predomina en ambientes urbanos, se reproduce en contenedores artificiales (muy abundantes) y
naturales y se alimenta casi exclusivamente del humano. Aedes albopictus se ubica más a menudo
en zonas periurbanas y rurales, y se mantiene de primates humanos y no humanos, roedores y aves.
Cuadro clínico.
Fase aguda:
El período de incubación es de 3 - 7 días (rango: 1 - 12 días). El cuadro, de instalación abrupta, se
caracteriza por fiebre elevada, poliartralgias, dolor de espalda, cefalea y fatiga. Las poliartralgias se
han reportado en 87 - 98% de los casos, y representan el síntoma más característico. El dolor
articular se presenta de forma bilateral, simétrica, y compromete sobre todo a articulaciones
distales, tales como muñecas, tobillos, falanges, en tanto que las articulaciones mayores más
afectadas son hombros, codos, rodillas. La inflamación de las articulaciones se presenta en un 25 -
42% de los casos. Se reportan mialgias en 46 - 59% de los pacientes, particularmente en brazos,
muslos y pantorillas (las cifras varían en diferentes estudios). Existen lesiones cutáneas en 40 - 50%
de los casos, caracterizadas por un exantema maculopapular (duración de 2 - 5 días), en tronco,
extremidades y rostro (aunque también pueden observarse en plantas, palmas, mucosas). (Imágenes
de lesiones causadas por CHIKV, ofrecidas por la OPS en Flickr).
Se ha reportado conjuntivitis en 3 - 56% de los casos, signos y síntomas digestivos entre 15 - 47%
de los casos, con diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal. La mayor parte de los pacientes
refiere, asismismo, debilidad y fatiga. (Thiberville et al, 2013; Staples et al., 2013).
El dolor articular tiende a ser más severo por la mañana, en las articulaciones más afectadas, ya
mencionadas (tobillos, muñecas articulaciones de la mano, y algunas articulaciones mayores). Se ha
descrito artritis migratoria en cerca del 70% de los casos. (Montero. 2014; WHO - Nota descriptiva
N°327, Marzo de 2014). En parte de los casos, los signos y síntomas desaparecen en el transcurso
de unos 10 días.
Fase crónica:
Los pacientes pueden presentar recaídas o signos y síntomas persistentes después de la fase aguda
(una persistencia mayor a 2 - 3 meses), siendo las manifestaciones más frecuentes las poliartralgias,
dolores musculares, fatiga, datos de poliartritis y tenosinovitis distales. El binomio artritis/artralgias
se ha reportado como migratorio y no migratorio, constante o intermitente.
La recurrencia de artritis/artralgias puede aparecer de manera temprana, alrededor de 10 días
después de la presentación inicial. Se menciona que entre el 88 - 100% de pacientes se verán
afectados en el transcurso de las 6 semanas posteriores a la infección, y un 12% aun presentará
síntomas 3 -5 años más tarde.
Diagnóstico.
Son de utilidad:
- Aislamiento viral;
- Serología. ELISA puede confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG.
- Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR).
Tratamiento.No existe un fármaco antiviral específico para tratar la fiebre chikungunya. El
principal tratamiento en la actualidad es sintomático, con antipiréticos, analgésicos e hidratación.
Debe evitarse el empleo de aspirina, debido al riesgo de sangrados y síndrome de Reyé en menores.
(OPS, OMS. 2014).
En casos con artropatías que no ceden al tratamiento convencional, se ha recurrido a metotrexate y
corticoides a corto plazo.
Existen pocos estudios de tratamiento con cloroquina, con resultado variable.
Prevención.
- Personal/ familiar:
Medidas de saneamiento básico y de protección personal, tales como:
• Eliminar contenedores y otros objetos que sirven como criadero de mosquitos.
• Lavar con frecuencia cubetas, piletas, tinacos y cisternas descubiertos, bebederos de animales y
cualquier recipiente donde se acumule agua.
• Tapar todo recipiente. ¿Cuáles son los espacios donde se lleva a cabo el ciclo de los mosquitos?
(CDC). Cabe mencionar que cualquier contenedor, natural o artificial, tan pequeño como una
corcholata, puede ser adecuado para el desarrollo de mosquitos.
VIRUS ZIKA
El virus de Zika (ZIKV) es un arbovirus emergente, de la familia Flaviviridae, la cual, como ya se
ha visto, incluye al dengue, fiebre del Nilo Occidental, fiebre amarilla y al virus de la encefalitis
japonesa. El virus ZIKV se descubrió en la sangre de un mono rhesus en 1947, en Entebbe, Uganda
y se aisló de mosquitos Aedes africanus en meses posteriores. La infección en humanos se confirmó
en Nigeria, en el año 1953. En las décadas posteriores, se encontró evidencia de infección humana
en África, India y el Sureste de Asia.
Transmisión.
Los vectores son mosquitos del género Aedes: Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes africanus,
Aedes apicoargenteus, Aedes furcifer, Aedes luteocephalus y Aedes vitattus. La transmisión occurre
por la picadura de mosquitos infectados (como en el caso de dengue, fiebre chikungunya y fiebre
amarilla). También se puede transmitir a través de las relaciones sexuales, aunque los casos
registrados son pocos (Yakobemail et al., 2016; Mansuy et al., 2016). Un número pequeño de casos
de transmisión sexual se han reportado (Freour et al., 2016 Eurosurveillance). Se sabe poco sobre la
prevalencia del virus en semen de pacientes sintomáticos y asintomáticos. Se conocen reportes
aislados: El RNA del virus Zika fue detectado en semen después de 141 días de la infección en el
caso de un paciente (Mansuy et al., 2016). Otros estudios, sin seguimiento vertical, han demostrado
la presencia del RNA viral en semen en los días 14, 27 y 62 después de la infección (Mansuy et al.,
2016; D’Ortenzio et al., 2016; Atkinson et al., 2016). Esto implica un riesgo adicional, puesto que
alrededor del 80% de los pacientes con la fiebre zika cursan asintomáticos
El virus se ha aislado también de sangre (donacion de sangre), orina, líquido amniótico, saliva,
líquido cefalorraquídeo, médula espinal, conjuntiva.
Cuadro clínico.
La enfermedad por el virus Zika tiene una presentación epidemiológica, clínica y ciclo de
transmisión similares al dengue y chikungunya.
La infección puede cursar de manera asintomática o con manifestaciones leves en una gran
proporción de los casos. El periodo de incubación es de 3 - 12 días. Los signos y síntomas, cuando
están presentes, tienen una duración promedio de 4 - 7 días (rango aproximado 2 - 12 días), aunque
en algunos pacientes puede persistir la altragia durante unas cuatro semanas. La enfermedad
incluye: erupción cutánea de tipo maculopapular (acompañada o no de prurito), fiebre leve (oscila
entre 37.8–38.5 °C), conjuntivitis no purulenta, artralgias (sobre todo en manos y pies). También se
han reportado con frecuencia mialgias, cefalea, dolor retroorbitario y astenia. Algunos pacientes
presentan linfadenopatías, úlceras en boca, signos y síntomas de aparato digestivo: náusea, vómito,
diarrea, otros trastornos intestinales (Falcao et al., 2016; World Health Organization, 2016; Dirlikov
et al., 2016). Algunas patologías neurológicas asociadas, poco frecuentes, son encefalitis, mielitis,
déficit neurológico agudo y papiledema postinfeccioso
Diagnóstico.
Los antecedentes son de importancia. La enfermedad puede considerarse por los signos, síntomas,
información de viajes. Sin embargo, la similitud con otras infecciones por arbovirus hace necesaria
la confirmación por laboratorio.
Gracias a los tamizados en bancos de sangre, se sabe que la viremia puede iniciar hasta 10 días
después del inicio de los sintomas, y los títulos virales plasmáticos pueden desaparecer, con
frecuencia, en los dos días posteriores a la presentanción clínica. Actualmente, el diagnóstico
definitivo requiere de pruebas basadas en PCR; el desarrollo de pruebas serológicas efectivas es
complicado debido a la coexistencia de otros arbovirus (reacciones cruzadas); a este respecto, el
CDC ha publicado guías para descartar reactividad cruzada en sueros de convalescientes.
Prevención y control.
Como en los casos de la infección por el virus del dengue y chikungunya, las medidas a nivel
personal, familiar y de la comunidad, son las mismas. También deben tomarse en cuenta las
medidas recomendadas por la World Health Organization ante el riesgo de complicaciones durante
el embarazo y el riesgo a considerar por la posible transmisión sexual y la falta de control en las
donaciones de sangre. (World Health Organization 2016).
EEUU recurre actualmente al rociamiento aéreo con Naled, entre otras medidas.
El plan de trabajo en Brasil contempla una minuciosa base de datos sobre las infecciones, el contar
con una prueba diagnóstica confiable, el control de mosquitos Aedes (mediante insecticida, el
empleo de Wolbachia, mosquitos transgénicos, métodos de control de larvas, mejoramiento de la
vivienda, etc), definir un protocolo de manejo de la infección, especialmente durante el embarazo,
investigación sobre vacunas y replanteamiento de las prioridades en el sistema de salud.
