“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PRACTICAS HOSPITALARIAS
INTERNO DE ENFERMERÍA
TORRES ESPINO ANGELLA DANYTZA
SEDE DE INTERNADO
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
TUTOR RESPONSABLE
Lic. GLORIA BONIFAZ
ICA – PERÚ
2023
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
Datos Generales:
● Hospital Regional de Ica
● Servicio: Observación adultos
● Historia clínica: 129018
● Cama: 115-F
Filiación:
● Nombre: RCT
● Edad: 91 años
● Sexo: Masculino
● Fecha de nacimiento: 24/12/1930
● Documento de Identidad: 07844587
● Raza: Mestizo
● Dirección: Pj. Buena Fe C-5
● Lugar de Nacimiento: Ica
● Lugar de Procedencia: Nazca
● Religión: Católico
● Idioma: Español
● Fecha de ingreso por emergencia: 01/10/23
Enfermedad Actual
● Tiempo de enfermedad: 4 días
● Signos y síntomas: fiebre (40°), escalofríos, hematuria, disnea
● Forma de inicio: brusco
● Curso: Progresivo
Relato de la enfermedad: familiar refiere que paciente presento fiebre de 40°, escalofríos,
malestar general por lo cual es llevado al hospital de Nazca, donde fue Dx por dengue, a los tres
días se agrega diarrea.
Antecedentes: HTA (captopril 25mg 2v/d) DM2 (no tto hace 7años) ACV (+/- 7 años hemiplejia
derecha), colecistectomía, operado de mandíbula.
Funciones biológicas:
a) Apetito: SNG
b) Sed: SNG
c) Orina: disuria (ardor, dolor al orinar)
d) Deposiciones: disminuido
e) Sueño: OSA
● DIAGNOSTICO
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Dengue grave
- D/C neumonía
- HTA
DATOS OBJETIVOS
● Signos vitales
− PA: 161/81
− FC: 101
− FR: 17
− Sat O2: 93%
DATOS SUBJETIVOS
- Paciente muestra dificultad respiratoria
- Paciente ingresa con sonda nasogástrica
- Paciente muestra dolor al orinar
- Paciente se muestra ansioso y con temor en su unidad
VALORACIÓN
- Estado de conciencia: escala de Glasgow 6/15
- Respiración: disnea
- Catéteres periféricos: SI
- Gastro-Intestinal: Abdomen blando depresible
- Piel musculo esquelético: xerosis
TRATAMIENTO:
- Dieta: licuado N1
● Medicamentos:
- CLNa 9%.1000cc a 30 gts’
- Omeprazol 40mg EV C/24h
- Meropemen 500mg 2amp c/12h
- Tramadol 100mg +metoclopramida 10mg EV c/8h
- Sabutamol 4puff c/4h
- Bromuro de ipratropio 4puff c/4h
- N. acetil cisteina 600mg SNG C/8H
- Losartan 50mg SNG c/12h
- Nifedipino 30 mg SNG c/8h
- Poligelina 300cc EV PA<90/60
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 3: DOMINIO II: salud INTERVENCIÓN DOMINIO II: salud fisiológica
eliminación e fisiológica
PA: 161/81 DOMINIO 2. Fisiológico: Complejo CLASE E: cardiopulmonar
intercambio
CLASE E: cardiopulmonar
FC: 101 CLASE K: Oxigenoterapia RESULTADO:
CLASE 4: función
RESULTADO:
respiratoria (3320) Oxigenoterapia 0402 Estado respiratorio:
FR: 17
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
DIAGNÓSTICO: Actividades
Sat O2: 93% deterioro del
intercambio gaseoso
Indicadores
intercambio de gases -Mantener permeabilidad de las vías aéreas.
DATOS SUBJETIVOS: Indicadores
r/c patrón (040208) presión parcial del
-Preparar el equipo de oxigeno y administrar O2
- Paciente respiratorio ineficaz (040208) presión parcial del oxígeno en la sangre (3)
según indicación médica.
muestra m/p desequilibrio oxígeno en la sangre (2)
(040211) saturación de O2 (3)
dificultad ventilación-perfusión -Vigilar el flujo de litros.
(040211) saturación de O2
respiratoria -Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (040214) equilibrio entre
(2)
(pulsioxímetro, gasometría arterial) ventilación y perfusión (3)
- Paciente (040214) equilibrio entre
(040205) inquietud (3)
muestra dolor al ventilación y perfusión (2) -Observar si se produce lesiones de la piel por la
orinar fricción del dispositivo de oxígeno. (040216) deterioro cognitivo
(040205) inquietud (2)
(3350) Monitorización respiratoria (3)
- Paciente se (040216) deterioro cognitivo
muestra ansioso (2) -Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
y con temor en de las respiraciones.
su unidad
-Observar si se produce respiraciones ruidosas,
como ronquidos.
-Monitorizar los patrones respiratorios como:
respiraciones de Cheyne-Stoke.
-Monitorizar si aumentar la inquietud, ansiedad o
disnea.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DATOS OBJETIVOS: DOMINIO12: confort DOMINIO IV: Conocimiento y INTERVENCIÓN DOMINIO IV: Conocimiento
conducta de salud y conducta de salud
PA: 161/81 CLASE 1: confort físico DOMINIO 1. Fisiológico: Básico
CLASE Q: conducta de salud CLASE Q: conducta de salud
FC: 101 DIAGNÓSTICO: Dolor CLASE E: Fomento de la comodidad física
agudo r/c agentes lesivos RESULTADO: RESULTADO:
FR: 17 (1410) manejo del dolor agudo
(químicos) m/p conducta
1605 control del dolor 1605 control del dolor
expresiva, expresión Actividades
Sat O2: 93% facial de dolor Indicadores Indicadores
- Identificar la intensidad del dolor durante
DATOS SUBJETIVOS:
(160502) reconoce el comienzo los movimientos en las actividades de (160502) reconoce el
- Paciente del dolor (2) recuperación (dolor al miccionar). comienzo del dolor (3)
muestra (160522) controla los efectos - Adm. Analgésicos. (160522) controla los efectos
dificultad adversos de los analgésicos (2) adversos de los analgésicos
respiratoria - Evitar el uso de analgésicos que pueden
(4)
tener efectos adversos en ancianos.
- Paciente
muestra dolor
al orinar
- Paciente se
muestra
ansioso y con
temor en su
unidad
