DISLIPEMIAS

José Manuel Martínez Sesmero

Hospital Virgen de la Salud de Toledo
 DISLIPEMIA: INTRODUCCIÓN I
• Colesterol (C), triglicéridos (TG), y fosfolípidos (FL) son los
principales lípidos en el organismo y se transportan como
complejos de lípidos y proteínas conocidos como
lipoproteínas (LDL, HDL, VLDL).
• El estudio Framingham and y otros estudios demuestran que
el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) está
relacionado con los valores de colesterol total (CT) y la
elevación de LDL.
• Las HDL son un factor protector para la cardiopatía isquémica
(CI), existiendo relación inversa entre ambas.
• La hipercolesterolemia es aditiva a otros factores de riesgo no
lipídicos (hábito tabáquico, hipertensión, diabetes, HDL bajo,
y alteraciones eletrocardiográficas).
 DISLIPEMIA: INTRODUCCIÓN II
• La hipertrigliceridemia (HTG) en determinadas situaciones
(diabetes mellitus, síndrome nefrótico, enfermedad renal
crónica, etc.) se asocia con un incremento del riesgo
cardiovascular (RCV).
• Esto es debido a que la HTG es un marcador de la presencia
de lipoproteínas, ya que los TG no son habitualmente
considerados factor de riesgo independiene de CI.
• La dislipemia se puede definir como una elevación del CT,
colesterol LDL (cLDL), TG, bajos niveles de colesterol HDL
(cHDL), o una combinación de alguna de estas alteraciones.
METABOLISMO LIPOPROTEICO I
METABOLISMO LIPOPROTEICO II
 DISLIPEMIAS: CLASIFICACIÓN I
• Fenotípica según Fredickson-Levy-Lees
DISLIPEMIAS: CLASIFICACIÓN II
DISLIPEMIAS: CLASIFICACIÓN III
CAUSAS SECUNDARIAS DE
DISLIPEMIAS
 EVALUACIÓN CLÍNICA I
• Realizar perfil lipoproteico que incluya CT, cLDL, cHDL y TG en
adultos ≥ 20 años al menos una vez cada 5 años.
 EVALUACIÓN CLÍNICA II
• Tras la confirmación de una alteración lipídica, se han de
evaluar otros componentes de RCV (edad, género, y en
mujeres si hay terapia sustitutiva con estrógenos),examen
físico, y otras determinaciones de laboratorio.
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS I
• Los objetivos del tratamiento son reducir el CT y cLDL para
disminuir el riesgo de un primer o subsiguiente evento
cardiovascular tales como:
• Infarto de miocardio.
• Angina.
• Fallo cardíaco.
• Accidente cerebrovascular
• Otras formas de arteriopatía periférica (estenosis
carotídea o aneurisma de la aorta abdominal).
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS II
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO I
• Cambiar el estilo de vida (CEV) es el primer
paso antes de iniciar terapia farmacológica.
• Los componentes de los CEV incluyen:
– Reducir la ingesta de grasas saturadas y
colesterol.
– Consumir productos ricos en fitosteroles
– Incrementar el consumo de fibra soluble.
– Reducción del peso.
– Aumento de la actividad física.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO II
(DIETA)
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO I
• Existen distintos tipos de fármacos hipolipemiantes, pero
ninguno de ellos es efectivo en monoterapia para todos los
trastornos lipídicos.
• Asimismo, estos fármacos presentan diversos efectos
adversos.
• Los fármacos se pueden dividir en:
– Reductores de la síntesis de VLDL y LDL
– Potenciadores del aclaramiento de VLDL.
– Potenciadores del catabolismo de LDL.
– Disminuidores de absorción del colesterol.
– Elevadores de HDL.
– Acción combinada.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO II
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO III
(Secuestrantes de Sales Biliares)
• Se unen a las sales biliares en la luz intestinal
inhibiendo su recirculación enterohepática.
• Ello estimula la síntesis hepática de sales biliares
a partir del colesterol endógeno.
• Asimismo se aumenta el número de receptores
de LDL hepáticos (aumenta el catabolismo de las
LDL).
• Se aumenta la producción hepática de VLDL (se
puede agravar una HGT, sobre todo, en pacientes
con hiperlipidemia combinada).
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IV
(Secuestrantes de Sales Biliares)
• Son útiles en hipercolesterolemias primarias.
• Efectos adversos (EA) frecuentes:
estreñimiento, hinchazón, plenitud epigátrica,
náusea y flatulencia.
• Para el manejo de los EA se recomienda
aumentar la ingesta de líquidos, modificar la
dieta aumentando la fibra y utilizar laxantes.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO V
(Niacina)
• Reduce la síntesis hepática de VLDL
(dismunyendo las LDL).
• Reduce el catabolismo HDL.
• EA: alteraciones hepáticas, hiperuricemia, e
hiperglucemia.
• Se utilizó como segunda línea (en
combinación) en las hipercolesterolemias.
• En enero de 2013 la EMA decide retirala del
mercado.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VI
(Estatinas)
• Inhiben la HMG-CoA redutasa disminuyendo
la síntesis de colesterol endógeno.
• Reducen la síntesis de LDL y potencian el
aumento de receptores LDL.
• Son de primera elección en
hipercolesterolemia ya que son las más
potentes para reducir CT y LDL.
• Se usan combinadas con secuestradores de
sales biliares por el aumento aditivo de
receptores de LDL.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VII
(Estatinas)
• Se usan combinadas con ezetimibe, ya que
aumentan un 12%-20% la inhibición de la
absorción intestinal de colesterol.
• EA: estreñimiento (<10% pacientes), elevación
de transaminasas (principalmente ALT),
elevación de creatinfosfoquinasa, miopatía, y
rara vez rabdomiolisis.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VII
(Estatinas)
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VIII
(Estatinas)
• Se usan combinadas con ezetimibe ya que se
potencia la inhibición de la absorción
intestinal.
• EA: estreñimiento, aumento de trasaminasas
(principalemente ALT), elevación de creatin
quinasa, miopatía, y rara vez rabdomiolisis.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IX
(Fibratos)
• En monoterapia reducen las VLDL.
• Sin embargo, pueden incrementar cLDL sin
aumentos significativo del CT.
• Auementan las HDL (10%-15% ).
• Gemfibrozil reduce la síntesis de VLDL y
apolipoproteína B.
• Clofibrate es menos eficaz qie gemfibrozil o
niacina la reducción de VLDL.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO X
(Fibratos)
• EA: 3%-5% de los pacientes presentan
alteraciones gastrointestinales, un 2% rash, un
2,4% mareo, y aumento transitorio de
trasaminasas (4,5%) y fosfatasa alcalina (1,3%)
• En pacientes con insuficiencia renal es más
común la aparición de miositis, cansancio y
elevación de trasaminasas y creatin quinasa.
• Potencian el efecto de anticoagulantes
dicumarínicos, por lo que se recomienda
monitorizar más estrechamente el INR.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO XI
(Ezetimibe)
• Inhibe la absorción intestinal de colesterol.
• Se usa en monoterapia (reduce en un 18% el
cLDL) o combinado con estatinas (reduce en
un 12%-20% adicional el cLDL).
• No se ha evaluado su eficacia en la reducción
de eventos cardiovasculares, por lo que es
segunda elección (intolerancia a estatinas o
combinado con ellas).
• EA: se tolera bien, únicamente un 4% de los
pacientes tiene molestias gastrointestinales.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO XII
(Aceite de pescado)
• Las dietas ricas en ácidos grasos omega-3
reducen el CT, TG, LDL y VLDL y pueden elevar
las HDL.
• La suplementación con aceite de pescado
puede ser más útil en pacientes con HTG, pero
su papel aún no está definido.
• Los concentrados con eicosapentaenoico 465
mg y docosahexaenoico 375 mg reducen los
TG un 14%-30% y aumentan cHDL un 10%.
• EA: trombocitopenia y sangrado.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO XIII
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO XIV
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
 HIPERTRIGLICERIDEMIA
• Las dislipemias de tipo I, III, IV, y V están
asociadas a HTG, por lo que antes de iniciar la
farmacoterapia se han de descartar.
• Se recomienda restricción grasa (10%-20% kcal
relativas a la grasa), pérdida de peso y
restricción alchólica.
• El tratamiento farmacológico incluye: fibratos,
niacina y estatinas.
 HIPOALFALIPOPROTEINEMIA
• Niveles bajos de cHDL es un predictor
independiente de
• El ATPIII definió como niveles bajos de cHDL
(<40 mg/dL) pero no se concretó un objetivo
terapéutico.
• EL objetivo primario es la reducción de cLDL.
• Se recomienda pérdida de peso, incremento
de actividad física, no fumar, y fibratos o
niacina si se necesitan fármacos.
 DISLIPEMIA EN EL DIABÉTICO
• Se caracteriza por HTG, bajo cHDL, y mínima elevación
del cLDL.
• El ATP III considera la diabetes un factor de RCV.
• El objetivo primario es reducir cLDL (<100 mg/dL).
• Cuando cLDL >130 mg/dL, la mayoría de los pacientes
requieren simultáneamente cambios en el estilo de
vida y farmacoterapia.
• Cuando cLDL = 100-129 mg/dL, se debe intensificar el
control glucémico, añadir fibratos o niacina, e
intensificar la reducción del cLDL.
• Las estatinas se consideran los fármacos de elección.
 EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
• En el corto plazo:
– Lipidograma: CT, cLDL, cHDL y TG (12h ayuno).
• Tratamiento primario: lipidograma (cada 6-12
meses en paciente estable).
• Tratamiento secundario: síntomas de
aterosclerosis (angina, claudicación intermitente),
xantomas, etc.
• Pacientes con otros factores de RCV deben
controlar: tensión arterial, hábito tabáquico,
ejercicio, pérdida de peso, glucemia (diabéticos).