DESGRABADO CLASES

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

HTAL. ESPAÑOL.

NOVIEMBRE 2021. DEGLOSSO.

INDICE:

-Generalidades………………………………………………………..2.
-Tórax normal………………………………………………………….6.
-Tórax patológico…………………………………………………….10.
-SNC…………………………………………………………………..21.
-Abdomen……………………………………………………………34.
-Osteoarticular y partes blandas…………………………………...66.
-COVID 19……………………………………………………………86.
-Ginecología………………………………………………………….99.
-Mamas………………………………………………………………117.

1
GENERALIDADES.

El diagnóstico por imágenes es una especialidad médica, que tiene como fin
diagnosticar y apoyar el tratamiento de las enfermedades. Utilizando la obtención de
imágenes del cuerpo humano para cumplir su fin.
Obtención de imágenes mediante Radiología convencional (1)
Radiología contrastada (bario, yodo)
Radiología vascular (con contraste)
Ecografía (3)
Tomografía computada (4)
Resonancia magnética (5)
Cámara Gamma (6)
PET TC (7)
(1)
Radiología.
-Inicio de la radiografía: Físico Alemán, Wilhelm Conrad Röntgen el 8 de noviembre de
1895. Estaba en un cuarto oscuro con una lámina de plata pegada en la pared y
produjo un haz de rayos (luz) que se impregno en la placa y luego se fue revelando
como si fuera una fotografía. Se dio cuenta que podía ver la parte interna de su cuerpo
cuando era atravesada por esos rayos.
-Son ondas electromagnéticas que atraviesan estructuras formando una imagen. La
longitud de onda de los rayos X es de 10-10 (muy baja, distancia entre onda y onda
corta) y al ser de tan corta longitud permite: penetrar (atravesar) materiales que
reflejan o absorben la luz visible y hacer fluorescer ciertas sustancias (o sea les hacen
emitir radiación de longitud de onda larga como son la radiación ultravioleta y la
radiación visible).
La poca penetración en calcio y metal significa que no se puede ver más allá de eso.
La absorción es que los materiales absorben poca radiación.

-Estructura: .Comando
.Generador
.Mesa radiográfica
.Rejilla antidifusora
.Porta chasis: tiene el chasis (donde impactan los rayos, tiene
contenida a la película entre dos capas fluorescentes)
.Tubo: capa externa: de cobre o plata (evita que se disipen los rayos x
para evitar consecuencias deletéreas de los mismos). Elementos determinísticos,

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prurito en la piel. Elementos autocásticos, anulación gonadal en el sexo masculino,
impactacion en la glándula tiroides.
capa interna: formada por el cátodo - (átomos positivos: cationes)
ánodo + (átomos negativos:aniones)
filamento (estructuras tubulares de
cobre que ebullen al momento de dar energía y disparan los cationes desde el cátodo
hacia el ánodo)
la copa enfocadora (evita que se
disipen los cationes cuando salen emitidos por el filamento)
.Diafragma: dosifica (restringe) la salida de los rayos x desde el tubo
hacia el chasis. Radiación sin restricción para estudiar una parte del cuerpo amplia por
ejemplo tórax o abdomen. Radiación restringida para estudiar una zona específica u
órgano (columna, articulaciones, mano, etc)

-Radiografía: es un registro fotográfico visible que está producido por el paso de los
rayos x a través del cuerpo. Este registro es sobre una película especial.
Las densidades radiográficas son densidad aire (negro o RADIOLUCIDO), densidad
grasa (gris tmb es RADIOLUCIDO), densidad agua (blanco o RADIOOPACO),
densidad calcio (blanco más intenso) y densidad metal (el más blanco de todos).
-Procesamiento: antes se revelaban en un cuarto oscuro con un proceso de lavado
con distintas soluciones (de plata y filtradas) y fijado, ahora son digitales.

(2)
Radioscopía o intensificador de imágenes (seriógrafo).
-Permite ver en tiempo real y es para hacer las imágenes con contraste. Por ejemplo,
colon por enema, urograma excretor.
-Es más rápido, tiene mejor visión, se puede trabajar con luz de día o con luz atenuada
(no se necesita cuarto oscuro), poca carga de rayos x al paciente.
-Usos: aparato digestivo, cardiovascular, neurológico, intraoperatorio y en
intervencionismo
-Contrastes: positivos: bario, yodo (ginecología, urología, digestivo, glandulares y
cardiovasc.)
.negativos: aire

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Se pueden hacer estudios con doble contraste por ejemplo en el colon se pone bario
para ver sus paredes y el aire para insuflar y ver la luz.
-Estructura: .fuente de rayos x (está por debajo del paciente)
.intensificador de imágenes
.monitor
.cámara
(3)
Ecografía
-Es un método de diagnóstico por imágenes basado en la utilización de ondas sonoras
de alta frecuencia que se propagan por un medio (agua) generando un eco que forma
una imagen de los diferentes tejidos y órganos del cuerpo humano.
-Para describir las imágenes de la ecografía hablamos de ecogenicidad, entonces hay
4 posibilidades:
● Anecogénico= libre de ecos, negro. Por ejemplo quistes.
● Hipoecogénico= pobre en ecos, oscuro. Por ejemplo, tejidos como un riñón.
● Hiperecogénico= rico en ecos, claro. Por ejemplo, grasa.
● Isoecogénico= igual al parénquima.
-Los transductores hay varios tipos que se usan en distintas ocasiones dependiendo
del órgano a estudiar. El convex, para órganos profundos. El lineal, para órganos
superficiales. El endocavitario, para órganos sexuales internos femeninos y sus
anexos y también para sexo masculino para estudio de próstata.
-Sus aplicaciones son muy extensas: abdomen, tórax (derrames pleurales,
intersticiopatías, neumotórax), ginecología, obstetricia, urología, traumato (en musculo
esquelético para ver desgarros, ruptura de ligamentos, cardiovasc., intraoperatorio,
intervencionismo, mamas, órganos superficiales, oftalmológica y asociado a
DOPPLER para ver las velocidades de onda de flujo de arterias y venas.
-ECO-DOPPLER: el efecto doppler es el cambio de la longitud de onda de cualquier
tipo de onda emitida o recibida por un objeto en movimiento. El flujo que se acerca al
transductor se ve rojo y el flujo que se aleja del transductor se ve azul. Se puede saber
la velocidad de desplazamiento de la sangre dentro de un vaso y midiendo el diámetro
del mismo se puede saber el flujo.

(4)
Tomografía computada.
-Godfrey Hounsfield fue el que la inventó mirando el cerebro.
-Es un método que utiliza rayos x que son emitidos en forma rotatoria alrededor del
paciente. Hay unos detectores que miden la cantidad de rayos x que atraviesan al
paciente.
-Estructura: .gauntry: a su vez formado por un tubo, un colimador y detectores.
.computadora: controla el funcionamiento del equipo y almacena las
imágenes.
.consola: formada por el teclado y el monitor.
-Escala de Hounsfield para ver si el medio donde atraviesan los rayos es líquido,
graso, sólido. Asigna un valor de 0 al agua y de -1000 al aire que están seteados en el
tomógrafo. Con el ROI se puede ir viendo el estado de cada parte del corte
tomográfico.

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-Densidades tomográficas:
● Hipodensidad: negro o gris oscuro. Por ejemplo, aire, grasa.
● Isodensidad: misma coloración que los parénquimas. Por ejemplo, los
músculos, tejido conectivo.
● Hiperdensidad: blanco. Por ejemplo, cartílago, hueso.
-Generaciones de tomógrafos:
● 1° generación: un tubo y un detector realizan dos giros de 180° y tardaban 4 o
5 minutos (mucho tiempo de radiación) y solo realizaba la imagen del cerebro.
● 2° generación: un tubo emite un haz de rayos x en abanico a 20 o 30
detectores. El tiempo se redujo. Se inicia el estudio de todo el cuerpo.
● 3° generación: un haz de rayos x más ancho de 25 a 35° que cubre toda el
área de exploración y detectores a 360°. Se reduce aún más el tiempo y queda
en 2 min. Mejoría en la calidad de la imagen.
● 4° generación TAC HELICOIDAL: giran los tubos y los detectores. El tiempo de
exploración es de 1 min.
● TAC MULTICORTE: incorporan anillos detectores en cantidad (64) que hace
aún más rápido el estudio. Se logran imágenes volumétricas en tiempo real.
-Aplicación: en SNC, orbitas, columna, tórax, abdomen, músculo esquelético, biopsias,
coronariografia volumétrica, angiotomografia torácica y abdominal, endoscopia virtual
de colon o cualquier víscera hueca, TAC volumétrica de cuerpo entero con
reconstrucción en 3D.

(5)
Resonancia Magnética.
-Se basa en las propiedades magnéticas que tienen los núcleos atómicos. Permite
alinear los campos magnéticos de diferentes átomos en la dirección de un campo
magnético externo (resonador). Los órganos sin el campo magnético externo tienen
desalineados los campos magnéticos.
-El contraste utilizado es el GADOLINIO.
-Se hace en TODO el cuerpo humano. SNC, tronco del encéfalo, cabeza y cuello,
mamaria, fetal, evaluación de tumores de cualquier tipo, evaluación de alterac. De
arterias y venas, lesiones óseas o musculares, lesiones de ligamentos, tendones,
articulaciones, área cardiaca. En tórax por ejemplo se prefiere la TAC.
-Depende de los recursos de los hospitales ya que no todos tienen resonador.
-Densidades:
● T1: liquido negro, musculo esquelético hiperintenso, músculos hipointensos.
● T2: líquido blanco, huesos hipodensos.
-Secuencias: T1,T2, FLAIR, DIFUSIÓN, ADC, STIR (en abdomen), FASE Y FUERA
DE FASE.
-Contraindicaciones para la realización del estudio: que el paciente tenga tornillos,
clavos, placas, grapas metálicas, marcapasos cardiaco, dispositivo intrauterino (DIU),
5
implante metálico en oído u ojo, fragmentos de bala en el cuerpo, neuroestimulador
implantado, sistema de infusión de insulina o quimioterapia.

(6)
Cámara Gamma.
-Es un equipo de detección de radiación gamma que proviene del paciente luego de
inyectarle, por vía intravenosa (en gral.), un trazador radiactivo.
-Sirve para estudiar el funcionamiento de los órganos.
-A partir de proyecciones y cortes bidimensionales se puede realizar una
reconstrucción 3D que es un SPECT.
-Aplicaciones: diagnóstico de tumores (también evaluación y determinación de
diseminación), infecciones y otros trastornos. Analiza la fx de los riñones,
obstrucciones de la vesícula biliar, evaluar fracturas de huesos, artritis, identificar
hemorragias intestinales, ubicar infecciones, medir fx de g. tiroides para ver si esta
hiperfuncionante o hipofuncionante.

(7)
Tomografía por emisión de positrones (PET TC)
-Combina la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computada
(TC) aportando información anatómica al estudio metabólico.
-Aplicación: muy usada en el área de oncología (para ver si tiene el metabolismo
activado o no), neurológica y cardiaca.
-Es una técnica de medicina nuclear que aprovecha el uso de elementos radiactivos
que emiten positrones (antipartícula del electrón) que interactúan con electrones y se
aniquilan emitiendo 2 fotones aprox. de 511 KeV.
-El tiempo estimado es de 50 min de los cuales son 3 min. De TAC y 45 min. De
rastreo de positrones (PET).

RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL

Es el estudio radiológico más frecuentemente solicitado en el servicio de urgencias.
Tiene bajo costo y es poco invasiva. Permite valorar estructuras como parénquima
pulmonar, pleura, mediastino, pared torácica.
En un paciente que se sospecha de patología torácica es el estudio inicial (pulmonar,
coronaria, vascular). Cualquier sintomatología como disnea, dolor torácico o signos
como lesiones torácicas.
Hay que valorar el estudio dentro de un contexto clínico adecuado teniendo en cuenta
la signosintomatología del paciente.
Siempre pensar en ALARA (As Low As Reasonably Achievable= usar la radiación más
baja posible) ya que la radiación tiene efectos nocivos para el organismo.

Proyecciones: la estándar es la posteroanterior (porque permite evaluar bien los

campos pulmonares) y la lateral izquierda (porque permite evaluar bien al corazón). La
proyección anteroposterior se hace en pacientes postrados y no es de preferencia
porque magnfica la silueta cardiaca.
Proyección posteroanterior (PA): el haz de rayos x atraviesa al paciente desde la parte
posterior de su cuerpo hacia la parte anterior donde está el chasis (con la placa). El
tubo debe estar a 2 metros de distancia del paciente. El corazón al quedar más cerca
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de la placa se magnifica menos. El paciente debe poner sus manos en las caderas
para que las escápulas basculen hacia afuera y no salgan en los campos pulmonares.

RX adecuada: Debe estar centrada, penetrada correctamente y estar hecha en

inspiración. Lo ideal es pedir el PAR RADIOLÓGICO (PA y lat. izq.).
● Centrada: si no se cumple este ítem se dice que está ROTADA
(imágenes de falso ensanchamiento del mediastino y aumento de
la densidad de un hemitórax). Para ver esto hay que identificar en
la proyección PA que los extremos mediales de las clavículas estén
equidistantes a la línea media (apófisis espinosas vertebrales). Y
en la proyección lateral un arco costal de un hemitórax se distancia
del contralateral como máximo en 1 cm. → → → →
● Penetración: se refiere al kilo voltaje utilizado, el cual debe ser
suficiente para penetrar los tejidos blandos del mediastino. Nos
damos cuenta mirando los cuerpos vertebrales, los cervicales se
deben ver con detalle y los que están detrás de la silueta cardíaca
se deben ver, pero sin detalles (sin [Link]) solo parcialmente. RX
BLANDA o subexpuesta (poco penetrada) no se ven los cuerpos
vertebrales. RX DURA o sobreexpuesta (muy penetrada) se ve la columna muy
blanca y los vasos pulmonares no se ven y los campos pulmonares se ven
negros (radiolucidos)
● Inspiración: correcta es cuando podemos contar de 10 a 12 arcos costales
posteriores y/o 6-8 anteriores. Se deben ver los ángulos cardiofrénicos y
costodiafragmáticos. En mala inspiración el diafragma está ascendido y el
corazón se horizontaliza pareciendo que está agrandado, los vasos se agrupan
y parecen opacidades (falsas) que nos pueden confundir con neumonía.

Sistemática de lectura: es importante tener un patrón de búsqueda sistemático para

no pasar por alto hallazgos importantes. Hay puntos que se pasan muchas veces por
alto (puntos ciegos) que son ápices, región retrocardiaca, área subdiafragmática
(abdomen superior) y hilios. Se recomienda empezar por zonas de menor interés y
después seguir con las importantes (parénquima pulmonar y mediastino). DE AFUERA
HACIA ADENTRO.
Mirar posición de la tráquea, calibre, líneas paratraqueales; Aorta posición, calibre y
morfología; Hilios posición, densidad y ángulos; Vascularidad pulmonar calibre y
disposición; Mediastino contornos y líneas; Pulmones comparativa y área por área;
Diafragma posición, morfología, ángulos; Huesos densidad, morfología; Tejido blando
cuello y axilas.
1) Caja torácica:
a) Partes blandas: cuello, músculo esternocleidomastoideo, músculo pectoral
mayor y sombra mamaria. Buscar masas y enfisema subcutáneo.
b) Partes óseas: Escápulas, clavículas, arcos costales, cuerpos vertebrales y
esternón (puede tener un manubrio prominente y confundirse con una masa
mediastinal, importante chequear en el par radiológico)
2) Transparencia pulmonar: evaluar la simetría en la transparencia (negro)
pulmonar, los puntos ciegos (apices, espacios costrofrénicos, cardiofrénicos y
retroesternal) y los límites que son los hemidiafragmas.
3) Patrón de vascularización pulmonar: los vasos son más numerosos y visibles
en bases que en vértice y en centro (hilio) que en periferia; las arterias van

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 disminuyendo de calibre desde el hilio hacia la periferia; en los hilios los vasos
están bien definidos.
4) Silueta cardíaca:
a) En rx PA vemos bordes, el derecho tiene 3 arcos que corresp. a la VCS, la
aorta ascendente y la AD. El borde izquierdo tiene 4 arcos que corresp. al
botón aórtico (cayado), tronco pulmonar, AI y VI.
b) En rx lateral izquierda vemos 2 bordes también, uno anterior que tiene 2
arcos (arteria pulmonar y VD) y uno posterior que tiene 2 arcos (AI y VI)
5) Diafragma: siempre son convexos hacia arriba. El derecho está más elevado
que el izquierdo porque tiene al hígado por debajo. Y por debajo del
hemidiafragma izquierdo está la cámara gástrica.
6) Hilios pulmonares: el derecho siempre está más abajo que el izq. No deben
medir más de 2 cm de largo.
Signos útiles en la rx de tórax
● Signo de la silueta: es la pérdida de la silueta radiológica normal de alguna de
las estructuras (ocurre ppalmente. en corazón) que ocurre cuando dos
estructuras con la misma densidad se superponen o están en contacto directo
así se borran sus contornos. Si dos estructuras tienen contacto directo, pero
tienen distinta densidad se ve el límite (interfase) que las separa. Ej de signo
de la silueta: consolidación neumónica en contacto con el corazón.
● Índice cardiotorácico: es la medida de la silueta del corazón, se hace tomando
3 medidas en rx PA. (A+B)/C. Medida A: desde el borde externo de la AD
hasta ap. esp. (línea media). Medida B: desde el borde del VI hasta la línea
media. Medida C: distancia entre bordes internos de los arcos costales a nivel
del domo diafragmático. Valor normal adultos< 0,5 o 50%. Si es > es
CARDIOMEGALIA. Valor normal en pediatría menores de 1 año < 0,64 y hasta
los 5 años <0,6.
● Aorta: ensanchamiento aórtico. Hay que medir el botón aórtico desde su borde
izq. hasta el borde interno (no debe medir más de 3 cm en menores de 30 años
y 4 cm en menores de 40 años). Esto no se puede medir bien en RX entonces
si lo vemos más grande de lo que debería ser, se informa como “prominente”.
La medida se hace en TAC.
Anatomía del tórax
Caja torácica:
● Parte ósea (arcos costales anteriores y posteriores, cartílagos costales,
esternón, manubrio esternal, clavículas, escápulas y cuerpos vertebrales).
● Contenido: cavidad pleural, pulmones y mediastino (corazón, grandes vasos y
tráquea con bronquios).
Los pulmones están divididos en lóbulos por medio de las cisuras pleurales
que son la invaginación de la capa visceral (solo son visibles radiológicamente
cuando el rayo las atraviesa tangencialmente donde se ven como una línea
delgada radiolucida o cuando están ocupadas por líquido, pus o moco). A su
vez cada lóbulo se subdivide en segmentos.
-Pulmón derecho tiene 3 lóbulos superior, medio e inferior. En la radiografía
posteroanterior los lóbulos se superponen el superior con el inferior (el inferior
se pone por delante del superior), por esto siempre en radiografía de tórax
necesitamos otra proyección distinta para poder ubicar bien las lesiones, lo
ideal es solicitar el PAR RADIOLÓGICO (radiografía POSTEROANTERIOR Y
LATERAL IZQUIERDA). Los segmentos en vista frontal se ven: el lóbulo
superior dividido en 3 segmentos apical, posterior y anterior; el lóbulo medio se
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 divide en 2, interno y externo; el lóbulo inferior se divide en 4 segmentos, pero
en frontal se ven solo el anterior y el externo (los demás son apical y posterior).
-Pulmón izquierdo: tiene 2 lóbulos, superior e inferior que también se
superponen en las radiografías. Entonces también pedir par radiológico. Los
segmentos en los que se dividen sus lóbulos son los siguientes, lóbulo superior
se divide en apicoposterior, anterior, interno y externo (todos se ven en
FRONTAL); lóbulo inferior se divide en apical, anterior, externo y posterior (solo
anterior y externo se ven en FRONTAL).

El mediastino es un compartimiento, está dividido en 3 porciones: anterior,

medio y posterior que solo se pueden evaluar en una proyección lateral. Su contenido
es el corazón, grandes vasos, hilio pulmonar, timo, tráquea, esófago.

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 ➔ Mediastino anterior: sus límites son hacia anterior el esternón y hacia posterior
el borde anterior cardíaco. Su contenido: timo, vasos mamarios, ganglios
linfáticos. Una masa en esta zona puede ser (regla de las 4T) un timoma,
tremendo linfoma, tiroides (bocio multinodular intratorácico) y teratoma.
➔ Mediastino medio: limites anterior borde posterior cardíaco y posterior borde
anterior de los cuerpos vertebrales y contiene al corazón, pericardio, nervios,
grandes vasos y ganglios linfáticos.
➔ Mediastino posterior: desde el borde anterior de los cuerpos vertebrales hasta
surcos paravertebrales. Contenido aorta, vena ácigos, conducto torácico,
ganglios aórticos, esofágicos y esófago.

Otros métodos para estudiar el tórax: ecografía (útil en pacientes en UTI para
derrames pleurales, hemotorax, neumotórax y movilidad diafragmática), TC simple o
TCAR (de alta resolución) y TC con contraste para evaluar lesiones que hallamos
primero en TC SIMPLE.

TÓRAX PATOLÓGICO
Las alteraciones torácicas son:
● Opacidades (hemitórax opaco, opacidades localizadas)
● Hiperclaridades (hemitórax hiperclaro, hiperclaridades localizadas)
● Mediastino

El método más claro para observar el parénquima pulmonar es la TAC con ventana
pulmonar.

● Opacidades:
○ Espacio aéreo: puede ser por consolidación alveolar o atelectasia. El
patrón alveolar se divide en focal y difuso, estas divisiones también las
subdividimos en frecuentes y raras.
Entonces dentro de las patologías frecuentes tenemos→focales:
consolidación neumónica, broncoaspiración e infarto pulmonar y
→difusas: neumonía difusa y edema pulmonar. Dentro de las
patologías raras (infrecuentes) tenemos →focales: linfoma, parásitos y
neumonía por radiación. →difusas: hemorragia pulmonar.

En la consolidación pulmonar (neumónica) vemos opacidades y algunas

veces podemos ver imágenes hipodensas tubulares lineales
(broncograma aéreo) que indica la ocupación del espacio aéreo distal,
que consiste en la visualización de las estructuras bronquiales aireadas,
como líneas oscuras, en el interior de una consolidación pulmonar
opaca. El aire es reemplazado por contenido líquido. Hay ocupación
total del espacio alveolar. El volumen pulmonar está conservado. La
consolidación puede ser lobar, segmentaria o masivas. Las cisuras son
desplazadas (empujadas y no retraídas). La trama vascular NO SE VE.

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 En atelectasia hay disminución del contenido del aire alveolar con
pérdida del volumen de un segmento, lóbulo o pulmón entero. A
diferencia de la consolidación el aire es reabsorbido y no reemplazado.
El volumen está reducido.
-Signos DIRECTOS de atelectasia: desplazamiento cisural, pérdida de
la aireación y signos broncovasculares.
-Signos INDIRECTOS de atelectasia: elevación del hemidiafragma,
retracción traqueal, desplazamiento cardíaco, desplazamiento hiliar e
hiperaireación compensadora.
Causas: obstrucción bronquial intraluminal (fibrosis quística, asma
bronquial, absceso pulmonar, bronquiolitis y bronquiectasias) o
compresión extrínseca del bronquio (adenopatías, malformaciones
vasculares, neoplasias como tumores mediastínicos o pulmonares,
neumotórax y derrame pleural), también por cicatrización
pleuropulmonar (TBC, fibrosis pulmonar y traumatismo torácico)
La atelectasia puede ser lobar, segmentaria o masiva.

Atelectasia segmentaria del lóbulo superior izquierdo en RX (a) y TAC

con ventana pulmonar (b).
Atelectasia del lóbulo superior derecho. Radioopacidad en lob. sup.
derecho con cisura retraída hacia arriba.

○ Intersticio: hay distintos patrones, nodular, reticular, lineal (líneas A y B

de Kerley), miliar (micronodulillos por ej. x TBC), nodulillar o
reticulonodular (sarcoidosis y neumoconiosis).

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-Cuando describimos imágenes de compromiso intersticial hay que
decir cuál es el patrón predominante, donde se distribuye en el lobulillo
(centrolobulillar, perilinfático (subpleural) o randomizado) y donde se
ubica en el pulmón (zona superior, inferior, central, periférico).
-LPS= lobulillo secundario de Miller. Es la porción anatomo-funcional
más pequeña del pulmón y está rodeada por tabiques de tejido
conectivo que está en contigüidad con el intersticio alveolar, subpleural
y peribroncovascular. Está formado por 3 o 5 bronquiolos terminales
(acinos y sacos pulmonares). Tiene forma poliédrica hexagonal. Los
bronquiolos están acompañados de venas y arterias pulmonares y
vasos linfáticos.
El intersticio es una red de soporte del pulmón formada por tejido
conectivo. En condiciones normales NO ES VISIBLE. Cuando se ve es

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por INTERSTICIOPATÍAS (se usa TACAR que brinda cortes más finos
y se ve mejor)
Hay tipos de intersticios (todos son LPS, pero en distintas ubicaciones)
que son el centrolobulillar, intralobulillar, peribroncovascular, pleural o
perilinfático. También hay septos interlobulillares.
-Patrón en vidrio esmerilado: neumonitis por hipersensibilidad,
neumonía aguda o cualquier proceso infeccioso o inflamatorio (edema
pulmonar). Es la ocupación parcial del espacio alveolar por fluidos que
desplazan al aire. En la TAC (ventana pulmonar) se ve opacidad del
espacio aéreo + trama vascular (del LPS) visible como hiperdensidades.
-Patron lineal→ Líneas de Kerley: B son líneas de 1 a 2 cm que son
perpendiculares y en contacto con la pleura. Las Líneas A son más
largas 2 a 6 cm, parten de los hilios y se dirigen hacia la periferia en
forma oblicua.

B
A

-Patrón reticular: es la ocupación del intersticio interlobulillar (septos)

por líquido, células y fibrosis y en la TAC se ve un engrosamiento
hiperdenso de los septos, es como una red.
-Patron en panal de abejas: es un patrón reticular grueso, donde hay
una desestructuración de la arquitectura del parénquima pulmonar a
nivel subpleural. Se ven como estructuras quísticas (hipodensas).
Puede ser por FPI.
-Patrón nodular: puede haber nódulos por metástasis hematógenas,
TBC miliar, sarcoidosis y micosis. Se ven hiperdensidades (TAC en
ventana pulmonar). Ej. MTS en la RX se ven radioopacidades difusas
en ambos hemitórax y en TAC micro nódulos difusos en todo el parenq.
pulmonar bilat. (secundarismo de CA gástrico). Ej. TBC miliar (hay que
apoyarnos en la clínica porque es parecido a mts).

-Derrame pleural: El volumen normal del líquido pleural es de 8 ml.

Esta patología se produce por aumento en la síntesis de líquido pleural
o disminución en la reabsorción del mismo en donde estará aumentado
el líquido en la cavidad pleural.
El DX de 1° línea es la RX de tórax y luego la ecografía y la TAC.
Sus causas pueden ser cardiovasculares, infecciosas, inflamatorias (las
más frec.), neoplásicas, traumáticas y abdominales.
Los tipos de derrame pueden ser trasudados, exudados (purulento),
hemorrágicos, quilosos (quilotórax).
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 Pueden ser libres, tabicados, intercisurales y subdiafragmáticos.
Hallazgos radiológicos:
■ Ocupación del ángulo costofrénico o de un
hemitórax.
■ Línea de Damoisseau (concavidad superior) que
delimita al derrame
■ Signo del menisco (concavidad superior) también
delimita al derrame?
■ Separación de los espacios intercostales
■ Descenso del diafragma
■ Aumento del hemitórax comprometido
■ Desplazamiento de la tráquea y mediastino.
Entonces en RX se ve como radioopacidad difusa si es de un tamaño
no muy grande y si es grave se puede llegar a ver un hemitórax totalmente
radioopaco.
La ecografía (con transductor convex) se hace para cuantificar el
volumen del derrame aprox. Nos basamos en un hemidiafragma que se ve línea
hiperecogénica, para la izquierda estará el pulmón (isoecogénico) y más a la izquierda
el derrame que se ve anecogénico (negro). Si hay broncograma aéreo se ven puntos
hiperecogénicos

En la TAC se ve en reconstrucción coronal el signo de menisco que

delimita al derrame y en corte axial con ventana mediastínica se ve el derrame a nivel
del dorso (por la posición del paciente para hacerse el estudio y si es un derrame
libre). Hay que medir las unidades Hounsfield para diferenciar que no sea una lesión
de tejidos blandos y que sea líquido.

○ Densidades localizadas:
■ Nódulo pulmonar <3cm
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 ● ÚNICO: puede darse por artefacto (calcificaciones
costales, vasos, pezones y botones), por granuloma (los
más comunes son solitarios y benignos), por tumor o por
quistes.
Se ven en Rx como imágenes nodulares radioopacas y
en TAC con ventana pulmonar se ve hiperdensa y
deberíamos pasar a ventana mediastínica para ver si es
sólido o subsólido. Luego hay que ver su tamaño y
características para ver si es sospechoso de malignidad
o no por ejemplo los bordes (irregulares, espiculados).

● MÚLTIPLES: pueden ser por artefacto (idem arriba),

MTS, quistes hidatídicos y siembra miliar.
Se puede encontrar en Rx nódulos múltiples bilaterales
(imagen en suelta de globos) que es por secundarismo
pulmonar. En TAC corte axial con ventana pulmonar se
ven múltiples hiperdensidades nodulares.

■ Masa pulmonar >3cm: carcinoma o absceso pulmonar (en

ventana mediastínica realza la cápsula viéndose más
hiperdensa y medir con unidades Hounsfield que debería dar
densidad líquida)

○ Hemitórax opaco: puede ser por un derrame pleural masivo (se ve en

TAC con ventana mediastínica y se mide la unidad Hounsfield para ver
qué tipo de líquido es; normalmente es de 0-20 pero puede estar
aumentado si es más “espeso”), atelectasia masiva o post-
neumonectomía.
- Diferencia entre derrame pleural y atelectasia= el derrame pleural
DESPLAZA y la atelectasia RETRAE homolateralmente (también
disminuye el tamaño del hemitórax comprometido).

● Hiperclaridades (pulmón negro=radiolúcido)

○ Pulmón hiperclaro unilateral puede ser provocado por:
■ Técnica radiológica incorrecta.
■ Mastectomía (ausencia de seno mamario)
■ Ausencia de músculos pectorales o hipoplasia (Síndrome de
Poland)
■ Paciente muy delgado
■ Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural. Puede
producir un colapso del pulmón con repercusión hemodinámica
y en la mecánica ventilatoria del paciente. 1° línea para dx es Rx
de tórax. El neumotórax puede ser traumático (abierto o cerrado)
o espontáneo (sin ningún traumatismo previo; primario cuando
no hay enfermedad pulmonar subyacente y secundario cuando
el paciente tenía antecedentes previos de neumopatía).

15
 Neumotórax hipertensivo o a tensión: se puede hacer el dx
cuando hay desviación importante del mediastino hacia el lado
contralateral y cuando el hemidiafragma homolateral se invierte
(se hace cóncavo hacia arriba o se aplana). Es un neumotórax
que causa un aumento progresivo de la presión intrapleural a
niveles que se tornan positivos durante todo el ciclo respiratorio
y colapsa el pulmón, desplaza el mediastino y disminuye el
retorno venoso al corazón. El aire sigue ingresando en el
espacio pleural, pero no puede salir. Sin tratamiento adecuado, la
disminución del retorno venoso puede causar hipotensión sistémica
y paro respiratorio y cardíaco en cuestión de minutos. El
neumotórax a tensión se produce con mayor frecuencia en
pacientes que reciben ventilación con presión positiva (con
ventilación mecánica o sobre todo durante las maniobras de
reanimación). En raras ocasiones, es una complicación del
neumotórax traumático, cuando una herida en el tórax actúa como
válvula unidireccional que atrapa el volumen creciente de aire en el
espacio pleural durante la inspiración.
■ Embolismo pulmonar
■ Hiperventilación compensatoria
■ Enfisema
■ Obstrucción bronquial (neoplásica, cuerpo extraño)

○ Hiperclaridad localizada.
■ Patrón quístico: linfangioleiomiomatosis, es una patología que se
da en mujeres jóvenes no fumadoras, en donde se ven quistes
bilaterales de distribución difusa por formación de músculo liso
que reemplaza al parénquima pulmonar luego de sufrir un daño.
Histiocitosis de células de Langherhans, quistes bilat. de
distribución difusa, asociado a fumadores. Bronquiectasias
dilatación de los bronquios en todo el pulmón que se ven en
TAC como dilataciones tubulares, para darnos cuenta hay que
compararlos con los vasos y deben estar más grandes los
bronquios que los vasos.
■ Patrón en panal de abejas: son imágenes que se ven en TAC
como dilataciones pequeñas distribuidas a nivel subpleural
(fibrosis pulmonar).

16
 ■ Cavidades
● De paredes finas: bullas enfisematosas y neumatocele.
(en personas jóvenes que hayan tenido neumopatías
previas y cicatrizaron como neumatocele)
● De paredes gruesas: cavernas TBC, necrosis tumoral,
carcinoma broncopulmonar, metástasis, quistes).
-Cavernas de TBC en rx se ven imágenes
nodulares cavitadas en el centro y en TAC se ve la
cavidad con densidad aire en su interior (negro) y
contorno hiperdenso.

■ Enfisema: en la placa de tórax vemos signos de atrapamiento

aéreo como tórax en tonel y pulmones hiperclaros (negros), en
la TAC con ventana pulmonar vemos imágenes hipodensas a
nivel paraseptal con pérdida de la configuración normal de la
arquitectura pulmonar.

● Mediastino
Su ensanchamiento puede ser causado por:
○ Defectos técnicos (rotación, poca inspiración)
○ Elementos normales (timo, tejido adiposo)
○ Vascular (aneurisma, tortuosidades, obstrucción venosa)
17
 ○ Bocio
○ Hernia hiatal y megaesófago
○ Adenomegalias (linfoma, metástasis)
○ Hematomas
○ Tumores malignos o benignos
○ Mediastinitis o absceso
-MEDIASTINO ANTERIOR: ensanchamiento por las 4T
⬪Timo (normal o timoma).
El timoma es el tumor 1° más frecuente del timo y mediastino anterior. El 70%
se producen en la 5ta y 6ta década de la vida (se asocian fuertemente a Miastenia
Gravis) Los benignos son de descubrimiento accidental en la Rx de tórax.

Los timomas invasores son infiltrativos

Pueden estar bien delimitados o no.

El timo en pacientes pediátricos.

18
⬪Tiroides > (bocio multinodular intratorácico, tumores
tiroideos)

⬪Terrible Linfoma
⬪Teratoma: tiene distintas densidades en la TAC con ventana mediastínica (calcio,
hipodensidad central, densidad grasa).

-MEDIASTINO MEDIO, se puede ensanchar por:

⬧Adenopatías (linfoma, TBC, MTS)
⬧Vasculares (aneurismas)
⬧Alteraciones de la tráquea (tumores, granulomas)
⬧Lesiones del esófago como tumores, hernia hiatal
y acalasia → → → → → → →

⬪Quistes enterogénicos o broncogénicos (depende del contenido puede dar imagen

clásica o por alto contenido proteico puede dar una imágen nodular hiperdensa que se
encuentra normalmente a nivel subcarinal)
19
⬧Corazón (aneurismas, pseudoaneurismas, tumores)
⬧Pericardio (pericarditis, quistes)
⬧Propias del mediastino (mediastinitis, fibrosis, hematomas)

-MEDIASTINO POSTERIOR se puede ensanchar por:

⬧Tumores neurogénicos (neurofibroma en adultos y neuroblastoma en niños)
⬧Vasculares (aneurismas)
⬧Lesiones de la columna (MTS, espondilitis)
⬧Lesiones en la pared costal y el diafragma
⬧Adenopatías (linfoma, MTS)

20
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Anatomía normal
SNC conformado por:
→ Cerebro: lóbulo frontal, parietal, occipital, temporal, los diferentes lóbulos tienen
circunvoluciones
→ Bulbo raquídeo
→ Cerebelo
→ Medula espinal: mesencéfalo, pedúnculos cerebrales, el puente y ME
El cerebro se puede dividir en dos regiones, supra e infratentorial, por la hoz del
cerebelo.
Ganglios de la base:
● Núcleo caudado
● Capsula interna (brazo anterior, rodilla, brazo posterior)
● Putamen
Núcleo lenticular
● Globo pálido lateral y medial
● Talamos
A nivel ventricular se encuentran los Plexos coroideos encargados de la producción
del LCR
TOMOGRAFIA en corte axial nos brinda ciertas imágenes para referencia, pero no
son tan claras como en la resonancia, los núcleos de la base se ven discretamente
HIPERDENSOS, se pueden encontrar calcificaciones, las mismas corresponden a los
plexos coroideos (normal en personas mayores a 20 años) es totalmente benigno.
RESONANCIA MAGNETICA T1 nos permite una mayor resolución espacial, es más
bien anatómica y nos ayuda a discernir en donde se localiza la patología. (la sustancia
blanca es blanca, la sustancia gris es gris) el LCR es HIPOINTENSO (negro).
Topografía de la fosa craneal
● Fosa craneal anterior corresponde al huevo frontal, contiene a la lámina cribosa
importante para el primer par craneal olfatorio
● Fosa craneal media hueso esfenoides, diferentes estructuras y forámenes para
los nervios
● Fosa craneal posterior occipital, cerebelo y agujero oval
Vermis cerebeloso y amígdalas son de las primeras estructuras que se hernian a
través del agujero magno cuando hay acv. Dato que tira el loco
Densidades en tomo
● Aire: es negativo negro HIPODENSO -80-100
● Hueso: HIPERDENSO aprox. 400-500 Unidades Hounsfield (HU)
● Liquido normal: 0 a 20
● Estructuras de tejido blando: 40-50 HU
● Grasa macro: -10 -15 HU
● Sangre espontáneamente HIPERDENSA blanca
Datitos:

21
Neumoencefalo pueden ser normotensivos o hipertensivos, pueden ser espontáneos o
traumáticos.
Cuando vemos algo discretamente blanco, es sangre hasta que se demuestre lo
contrario.
Paciente con sintomatología de acv, la tomografía es el primer estudio que se le indica
para poder descartar si se trata de un acv hemorrágico o isquémico.
Repaso de anatomía vascular: 50 % de la población tiene polígono de Willis sin
variantes anatómicas.
La arteria carótida interna tiene 6 porciones a nivel del cuello antes de llegar al
polígono, se bifurca en A. Cerebral media, tiene 4 porciones m1 es la rama principal,
después de la comunicante posterior comienza a llamarse m2, luego hace una
curvatura y se mete en la cisura a nivel del lóbulo frontal derecho y parietal en el cual
pasa a ser m3 m4. De la A. Cerebral media sale la A. cerebral anterior su seg. A1,
luego de la comunicante anterior comienza A2 y se ramifica hasta A3. De la A.
Cerebral media sale la comunicante posterior (es la que presenta mayores variantes
anatómicas).
Sistema circulatorio posterior comprendido por las vertebrales (ramas de las
subclavias), las vertebrales se unifican dando origen a la basilar que es la encargada
de irrigar al puente de la medula espinal, antes de bifurcarse en arteria cerebral
posterior, da la rama de la arteria cerebelosa superior, y la arteria cerebelosa inferior
queda justo luego de la unión de las dos vertebrales.

1) Isquemia (Ictus) Stroke, ACV

El ictus, sinónimo de accidente vascular cerebral isquémico, es un déficit neurológico
agudo secundario a una disminución significativa del flujo sanguíneo en dicho órgano.
Es una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda
22
causa de mortalidad en la población general de España y la primera en mujeres. La
incidencia estimada es de entre 150-200 casos por 100.000 habitantes/año.
Diferentes áreas, las mismas pueden ser evaluadas por resonancia magnética con
unas secuencias especiales llamadas missmatch.

SIGNOS PRECOCES DE ISQUEMIA CEREBRAL (en TOMO)

Signo de la arteria cerebral media hiperdensa: se debe a la presencia de un trombo
arterial. Presenta una elevada especificidad, pero baja sensibilidad (30%), y con falsos
positivos (calcificación vascular, hematocrito alto…)
Hipodensidad de ganglios basales +/- del parénquima cerebral secundarios a la
hipoperfusión y edema citotóxico.
Signo del ribete insular, debido a la pérdida de diferenciación entre la capsula
externa/extrema y la corteza insular.
Borramiento de los surcos de la convexidad.

23
Los infartos más crónicos, siempre van a alcanzar imágenes semejantes al LCR, al
momento que se produce la necrosis, queda un “hueco” encefalomalacia (inflamación
de encéfalo y ME) que se llena de LCR.
2) HEMORRAGIA

HEMATOMA EPIDURAL: se produce por la interposición

de la sangre entre el periostio y la duramadre. Tienen una
morfología lenticular y se caracterizan por no cruzar las
suturas, pero si los senos venosos. Se producen con
frecuencia en las fracturas del temporal por laceración de la
arteria meníngea media. La mayoría tienen una densidad
uniformemente alta.
Genera un efecto masa que colapsa el hasta ventricular
posterior.

Dato que tira: existen signos para diferenciar si el sangrado es más agudo o si todavía
tiene sangrado activo, signo del remolino, signo del foco, signo del punto. Con la
inyección de contraste también se puede discernir el tiempo del sangrado.

HEMATOMA SUBDURAL: se produce por la interposición de

sangre entre la duramadre y la aracnoides como consecuencia
del desgarro de los senos y las venas corticales. Tiene
morfología de semiluna y cruza las suturas pero no los senos
venosos. Genera efecto de masa desviando la línea media hacia
contralateral, tiene que ser rápidamente tratable por el riesgo de
herniación
Regla MEMOTECNICA
SUBDURAL (BANANA) EPIDURAL presenta forma biconvexa
(LIMON).

24
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: se produce por la ruptura de vasos piales o
aracnoideos. En el TC se observa HIPERDENSIDAD de los surcos de la convexidad
y/o de las cisternas de la base.

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA: se pueden producir de forma directa o

por coalescencia de contusiones corticales. Se originan como consecuencia del
cizallamiento y disrupción de pequeños vasos sanguíneos perforantes. La lesión
puede no verse en el TC inicialmente, pero la puntuación Glasgow suele ser baja.

[Link] inicial: hematoma subdural laminar izq.

B.TC24 hs después: hematomas
intraparenquimatosos frontales bilaterales con
edema asociado.

3) INFECCIONES DEL SNC generalidades

► El sistema está contenido dentro del cráneo y rodeado de copas meníngeas sin
vasos linfáticos.
► Pueden progresar rápidamente y causar un daño cerebral irreversible, incluso
la muerte si no se reconoce y trata precozmente.
► Se manifiestan por alteración de la conciencia, dolor de cabeza y otros signos
de hipertensión intracraneal (vómitos en proyectil, etc…). Convulsiones y
focalidad neurológica.
► Las vías de diseminación de la infección del SNC son:
-Inoculación directa: traumatismo, cirugías
-Extensión por continuidad desde un foco infeccioso adyacente (oído medio,
senos paranasales, mastoides
-Diseminación hematógena.
Clasificación: según Aiken existen 5 patrones básicos para abordar la patología
infecciosa del SNC
1) Lesión extraaxial
25
 2) Lesión con realce en anillo
3) Lesión del lóbulo temporal
4) Lesión de los ganglios basales
5) Alteración de la sustancia blanca
ABSCESO INTRAPARENQUIMATOSO UNICO
Tc simple sin contraste se observa un área de hipodensidad (marcada con las
flechas), que se trata de edema, en el centro se ve una lesión nodular con un centro
hipodenso, al inyectar contraste la lesión presenta un claro realce, el mismo es en
anillo. Si por ejemplo se tratase de un meningioma el realce seria completo, no en
anillo.

4) PATOLOGIA TUMORAL
Hay que definir si la lesión es intraxial o extraxial:

▪ Si la masa se localiza fuera del cerebro o extraxial, entonces la masa no es

exactamente un tumor cerebral, pero se deriva del revestimiento del cerebro o
de las estructuras circundantes.

26
 TUMORES DEL SNC

Intra-axiales Extra-axiales

✔ Metástasis (+fr) ✔ Meningiomas

✔ Astrocitoma ✔ schwanomas

✔ Glioblastoma multiforme ✔ Metástasis (leptomeningia,

calota)
✔ Hemangioblastoma ✔ Lesiones quísticas (quiste
dermoide, epidermoide y
aracnoide)
✔ Oligodendroglioma ✔ Tumores de estirpe ósea
(cordoma)
✔ Patología hematológica
(enfermedad de Rosai-dorfman,
plasmocitoma)

▪ El 80% de estas lesiones extraxiales van a corresponder a un meningioma o un

schwannoma.
▪ Por otra parte, una lesión intra-axial en un adulto, corresponderán a metástasis
o a un astrocitoma en un 75% de los casos.

Metástasis

► Son los tumores más fr del SNC

► El cáncer de pulmón es el cáncer primario que metastatiza con mayor
frecuencia al cerebro, seguido por el CA de mama, colorrectal y melanoma.
► Aprox en un 50% de los casos se presentan como lesiones solitarias al
diagnóstico.
► Un 80-85% son de localización supratentorial, localizándose de forma típica
entre la unión de la sustancia gris y de la sustancia blanca.
El T2 y la secuencia flair (es una
secuencia de inversión y
recuperación, atenúa los fluidos no
patológicos) son de utilidad para
visualizar edema.
T1 LCR hipodenso
T2 LCR hiperintenso, se observa un
marcado edema (hiperintenso)
asociado a una imagen nodular a
nivel de la corona radiada der,
presentra a nivel de su centro áreas
hiperintensas, lo que sugiere necrosis. Esto se confirma con contraste gadolinio el cual
presenta un realce heterogéneo, áreas de mayor y menor realce con un centro
hipodenso en relación a una metástasis con área de necrosis.
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO
● Puede ser circunscripto o difuso

27
 ● Degeneración quística
● Adultos mayores (4ta y 5ta década)
● Más frec. en hombres
● Hemisferios cerebrales (frontal, parietal)
● Mediana supervivencia a los 2 o 3 años
● TC: densidad mita, hemorragia ++, calcificaciones ++, heterogéneo con
realce importante en anillo.
● RM: pobremente diferenciado, con intensidad de señal heterogénea en T1 y
T2, rodeado de edema, realce import.

Se observa un primario a
nivel cerebral, los
primarios suelen tener
bastante necrosis, ser
únicos.
En las MTS el edema es
extenso en comparación
con la lesión, en cambio
en el primario el edema
suele ser 1/1 o menor en
comparación con la
lesión.
Astrocitoma que presenta realce heterogéneo irregular con áreas de
hipointensidad en su interior en el T1 con contraste. En la T2 se
observa el edema hiperintenso con áreas de necrosis.

MENINGIOMAS

● 15% tumores intracraneales

● Tumor extra axial más frecuente seguido del Schwannoma
● Mujeres mayores de 30 años
● La OMS los divide en 3 categorías
-meningioma (benigno atípico)
-meningioma atípico
-meningioma anaplásico
● MTS: raras
● TC: hiperdensos realce intenso
● RM: Isointensos en T1 Y T2

Resonancia T1 arriba a la izq corte axial se observa una imagen

nodular con halo hipointenso a nivel de la línea interhemisferica y al
lado otra imagen en T1 en corte sagital, llama la atención imagen a
nivel frontal que impresiona tener contacto con la bóveda craneal con la

28
 región meníngea. A la
inyección con
contraste presenta un
realce homogéneo.
El signo de la Cola
Dural, también
llamado “Cola de
Ratón” es un hallazgo
que suele ser
visualizado en
aproximadamente el
60% de los
meningiomas
intracraneales estudiados con RM con contraste.
Es la visualización de una imagen lineal (correspondiente a la
duramadre) en uno o ambos extremos del meningioma, que se afina de
proximal a distal y muestra un realce mayor que el propio tumor luego
de la inyección de gadolinio. Por TC es invalorable debido a la pobre
resolución tisular y a los artificios óseos que provoca este método.
Su importancia radica en que permite plantear la ubicación extra-axial
de dicho tumor, así como también considerarlo como signo altamente
sugestivo, aunque inespecífico de meningioma.

CUELLO

 Formado por la nuca (parte posterior): columna vertebral y musculatura

asociada.
 Cuello propiamente dicho. Se considera un cilindro de tejidos blandos
-Límite superior: línea que une el occipucio y la punta del mentón
-Límite inferior: es paralelo al trayecto de la primera costilla en el
estrecho torácico superior.
La cabeza extra craneal y el cuello están divididos por el hioides
-cuello supra-hioideo
-cuello intra- hioideo
Espacios cervicales para discernir patologías

▪ [Link]íngeo (EPF)
▪ [Link] (EFM)
▪ [Link] (EM)
▪ [Link] (EP)
▪ [Link] (EC)
▪ [Link]/[Link] (ERF/EP)
▪ [Link] (EPV)

ESPACIO VISCERAL: rodeado por la fascia visceral

Contenido
● Mucosa naso y orofaringe: patología más frecuente SCC

29
 ● Tejido linfoide Gg salivares menores
● Mm constrictor, elevador paladar
ESPACIO RETROFARINGEO:
Localizado: detrás de la faringe
Limitado: anterior por la fascia visceral, posterior fascia paravertebral,
fascia alar (se puede reconocer en pacientes irradiados) lo divide en
2:
● ANTERIOR: localizado entre la fascia visceral y la fascia alar.
Se extiende desde la base del cuello. C6 T-4
● POSTERIOR: “espacio peligroso”: desde la base del cuello al
diafragma (vía para diseminación de las infecciones
mediastino posterior)
Contenido: grasa, linfonodos retrofaringeos: desde base de cuello
C3
● Grupo lateral MTT de SCC excluye la resección qca (NSF,
OROF, CN, HYP)
● Grupo medial: no siempre presentes
ESPACIO PARAFARINGEO

Resonancia magnética
T2 LCR hiperintenso
Imagen con contraste no presenta
cambios
T1 hipointenso

30
 ESPACIO PERIVERTEBRAL: envuelto por la fascia prevertebral,
posterior al espacio retrofaríngeo.
Contenido:
● Músculos prevertebrales, escaleno
● Cuerpo vertebral
● Discos intervertebrales
● Canal espinal
● A y V vertebral
● N frénico
● Plexo braquial
ESPACIO CAROTIDEO: envuelto por la vaina carotidea, localizado posterior al
proceso estiloides, lateral al ERF-EPV.
Límites: superior (foramen yugular), inferior (arco aórtico).
Contenido:
● A carótida común o interna
● V. yugular interna
● PC IX, X, XI y XII
● Cadena simpática
● Linfonodos

31
 TC que presenta realce a la
inyección de contraste
discretamente expansiva que
en el sin contraste está
ampliando la base de la
carótida.
Hay muchos tipos de tumores,
pero en este caso es un
Glomus carotideo muy
hipervascular.

ESPACIO PAROTIDEO
Contenido:

▪ Parótida (lóbulo superficial- profundo)

▪ VII pc (difícil de evaluar)
▪ V. Retromandibular
▪ ACE
▪ Cg intraparotídeos
En esta RM se denota el engrosamiento y la rarefacción de la grasa (se ve
HIPERINTENSA tanto en T1 como en T2). Secuencia FAT-SAT para saturar la
grasa, en la misma se ve una hiperintensidad irregular. Y una TC en donde la
grase se ve negra.

ESPACIO SUBLINGUAL
32
 → Revestimiento epitelial
-SCC
-Tu de la glándula
→ Glándulas salivales
-Ranula -Obtruccion del ducto submandibular
→ Infección
-Absceso
-Angina de Ludwing
→ Nervio lingual/ hipogloso
-Tumores neurogénicos
→ Congénito
-Toroides lingual
-Quiste del conducto tirogloso
-Hemangioma
-Linfangioma
-Dermoide/epidermoide

En la imagen se observa glándula sublingual, en donde hay aculo de líquido a

nivel del espacio sublingual, hipointenso en T1, hiperintenso en T2 contenido
liquido totalmente.

33
ABDOMEN

A) Radiografía simple de abdomen

● Proyecciones: en decúbito supino (se utiliza para descartar neumoperitoneo),
bipedestación AP, bipedestación tórax-abdomen PA, decúbito lateral izquierdo.
○ AP en bipedestación: tiene indicación especial para ver niveles
hidroaéreos intestinales (colon, intestino delgado y fundus gástrico)
donde el aire al ser menos denso se va para arriba (radiolucido) y el
líquido que es más denso se va para abajo (radiopaco)

○ AP en decúbito supino: el paciente al estar acostado no se ven niveles

hidroaéreos ya que el aire se sobrepone con el líquido. Sirve para ver el
patrón gaseoso del intestino ya que el aire se va para arriba, se dibuja
bien el intestino.

● Indicaciones de rx de abdomen.
○ Dolor abd agudo
○ Trauma
○ Litiasis renal
○ Obstrucción intestinal
○ Perforación de víscera hueca
○ Sospecha de cuerpo extraño

● Rx abdomen normal
El hígado se ve radiopaco al igual que la silueta del bazo, la silueta de los
riñones también se ve opacos, pero menos nítidos (más tirando a negros o
radiolucidos); al bajar un poco se ven las siluetas de los músculos psoas de
igual de opacidad que los riñones y la vejiga más abajo igual de opacidad. El
colon se ubica periféricamente y el intestino delgado es bien central (el yeyuno
34
 es superior y está más a la izquierda y el íleon es más inferior y a la derecha).
Regla del 3-6-9 donde el intestino delgado tiene un diámetro máximo de 3 cm,
el intestino grueso tiene un diámetro máximo de 6 cm y el ciego de 9 cm.
● Abdomen agudo en rx.
Hay que buscar 3 cosas:
1) Aire en lugares que no debería haber (cav. peritoneal=neumoperitoneo)
2) Calcificaciones anómalas
3) Patrón de aire intestinal anómalo (dilatación del tracto gastrointestinal)

1) Neumoperitoneo es el aire libre en cavidad peritoneal indicativo de perforación

de víscera hueca (las principales son úlcera péptica perforada, víscera hueca
perforada apendicular o diverticular por trauma penetrante de proyectil de arma
de fuego o cortopunzante y post quirúrgicos que puede ocurrir hasta 3 días.
En las imágenes en bipedestación se ve aire libre subdiafragmático (en rx se
detecta a partir de 5 mm de aire libre o más) que se ve radiolucido. Por lo
general tiende a ir a las regiones superiores por eso primero va al
hemidiafragma derecho que está más arriba que el izq.
En las imágenes en decúbito supino (porque a veces los pacientes no pueden
estar parados) proyección tangencial el aire queda en la parte más anterior del
abdomen.

En decúbito lateral izquierdo (la parte derecha queda hacia arriba) el aire al irse
para arriba delimita lo que es el hígado.

2) Calcificaciones anómalas hay que pensar la topografía de abdomen para

darnos cuenta en dónde están las calificaciones (radiopacas).
Se pueden ubicar en VB alrededor de toda la pared (vesícula en porcelana), en
la vía biliar, en riñón, en sistema colector renal, en la región topográfica del
páncreas (que el órgano no se ve en rx) que nos hace pensar en pancreatitis
crónica, en la región de las GSR (adrenal), en vejiga (cálculos).

3) Oclusión intestinal.
-Intestino delgado: se dilatan las asas más de 3 cm. Podemos
compararlas con los cuerpos vertebrales (que en el adulto tiene una altura de 4
35
 cm aprox.). La dilatación se ve en el centro del abdomen. Cuando tiene aire
también se visualizan los pliegues circulares, válvulas de Kerckring o válvulas
conniventes (radiopacos) que son los pliegues transversales de la submucosa
y la mucosa del intestino delgado. Cuando se ven muchos pliegues es
“intestino en pila de monedas”

Pero cuando hay líquido en el intestino delgado se visualiza el “intestino en

collar de perlas”. El líquido desplaza al aire debajo de los pliegues circulares quedando
como burbujas
-Intestino grueso: se dilata más de 6 cm. Tener en cuenta la ubicación
periférica. No se ven los pliegues circulares si no que se ven haustras
(saculaciones) y también bandas radiopacas que no atraviesan al
intestino de pared a pared si no que se quedan a mitad de camino.

El colon sigmoides puede tener un vólvulo (torsión)

ya que tiene una mayor movilidad que el resto,
porque su mesenterio se lo permite. Entonces el
sigmoides gira sobre su propio mesenterio y se
genera la obstrucción. SIGNO EN GRANO DE
CAFÉ O DE “Q” INVERTIDA.

● Cuerpos extraños.
Los elementos metálicos se ven bien radiopacos, en cambio lo que es plástico
y madera tienen una baja densidad y no se ven en rx simple de abd.
36
B) Estudios contrastados
-Preparación del paciente: que ingiera una preparación de bario (contraste +) que le da
aspecto radiopaco al TGI (para tgi superior). También se instila bario por el recto
(colon por enema)
-Observación por radioscopia (fluoroscopia) se ven bien los órganos huecos.
-Por ejemplo: video deglución donde se ve bien la boca, faringe y esófago y
coordinación de la vía aérea y el esófago en tiempo real (etapa, oral, faríngea y
esofágica de la deglución)
Esofagograma se hacen 3 placas (de esófago superior, medio e inferior) y se ve como
va bajando el trago de bario.
-Serie esofagogastroduodenal: se ve desde el esófago pasando por el estómago en
todas sus porciones (fundus, cuerpo, curvatura menor y mayor, antro gástrico, píloro,
bulbo duodenal) y el duodeno en todas sus porciones tmb.
-Colon por enema: se ve desde atrás hacia adelante ampolla rectal, sigmoides, colon
desc., flexura esplenocólica, colon transverso, flexura hepatocolica, colon asc. y
algunas veces el apéndice.

C) Ecografía
● Es operador dependiente, se usa doppler color y es en vivo.
● Enemigos: falta de ayuno y gas intestinal.
● Terminología ecográfica:
Ecogenicidad es la capacidad que tiene un órgano de reflejar los ultrasonidos
(ecos).
Isoecogénico tiene la misma ecogenicidad del parénquima que se está
comparando.
Hiperecogénico mayor ecogenicidad, más brillante, más blanco que el
parénquima con el que se compara. Artefacto: Sombra acústica, ocurre cuando hay
calcio, cortical del hueso, cálculos que cuando les llega la onda de ultrasonido choca
contra ellos y hacia atrás de estas estructuras se ve la sombra acustica (negro).
Hipoecogénico tiene menor ecogenicidad que el parénquima con el que se
compara.
Anecogénico es característico del líquido, como la vejiga cuando está llena de
orina, la VB cuando está llena de bilis. Tiene también un artefacto “refuerzo acústico
posterior” que es porque el líquido al ser tan buen transmisor del sonido permite que
las ondas lo atraviesen y detrás del órgano que ocurre se ve blanco.
● Indicaciones: dolor abdominal difuso y localizado, patología biliar, órganos
sólidos, búsqueda de líquido libre, en algunos casos de patología intestinal.
● Anatomía normal en ecografía abdominal:
○ Páncreas: estructura ecogénica (gris) homogénea, su cabeza (3 cm),
cuerpo (2,5 cm) y cola (2 cm). Referencia anatómica para encontrarlo:
vena esplénica (anecogénica), arteria mesentérica superior, colédoco,
asas intestinales, aorta hacia abajo.

37
 ○ Hígado: estructura homogénea, bordes lisos, ecogenicidad similar a la
corteza renal (hipoecogènico?), mide 150 mm aproximadamente de
altura. Se pueden ver en él a las venas suprahepàticas como
estructuras tubulares anecogènicas.
○ Vesícula biliar (VB): estructura en forma de pera. Su tamaño
longitudinal es de hasta 10 cm y transversal hasta 4 cm., sus paredes
(hiperecogènicas) son finas y no deben medir más de 3 mm. La luz de
la VB es anecogènica. Para verla tiene que estar SIN AYUNO.
○ Colédoco: está arriba de la porta. Normalmente mide hasta 6 mm (en
personas con VB) y hasta 10mm (en personas sin VB), hipoecog.
○ Riñón: corteza anecogènica, seno renal (tiene grasa) ecogènica. El
derecho mide 90-130 mm. Ambos riñones se pueden ver justo al lado
del hígado y bazo respectivamente.

Riñón e hígado →

○ Bazo: estructura en forma de medialuna, homogéneo, diámetro

longitudinal de hasta 130 mm y de ancho hasta 60 mm.
○ Aorta: se puede ver en corte transversal y longitudinal. El diámetro es
de 12 a 25 mm (más de 30 es aneurisma).
○ Vejiga: para verla tiene que haber por lo menos 150 cm3 de retención y
se verá anecogènica. Sus paredes de no más de 3 mm. Tiene refuerzo
acústico posterior RAP (blanco).

38
● Patología abdominal por ecografía
○ Pancreatitis aguda: se ve el páncreas aumentado de tamaño y
heterogéneo, puede haber colección líquida peripancreática
(anecogènica) que limita con la arteria esplénica (entre las dos
estructuras) o con el bazo que tiene el ligamento esplenorrenal y el
líquido se acumula entre el bazo y el riñón o periesplènico (ya seria
ascitis)

○ Masas en páncreas: por lo general se ubican en la cabeza y son

adenocarcinomas. Se ven como masas heterogéneas con halo
hipoecogènico a su alrededor y puede captar doppler color.
○ Esteatosis hepática:
■ Leve: ligero aumento de la ecogenicidad hepática con respecto
a la corteza renal.
■ Moderada: aumento moderado de la ecogenicidad hepática +
mala visualización de los vasos.
■ Grave: marcado aumento de la ecogenicidad hepática + no
visualización de los vasos + no visualización de la parte
posterior (ya que está tan infiltrado por grasa que no pasa el
ultrasonido)

○ Hepatitis: en dx es clínico no escográfico. Sospechamos por el signo de

cielo estrellado (por ecogenicidad de los espacios portales)

39
○ Cirrosis: cambio del parénquima hepático por tejido fibroso, se ve
heterogéneo con bordes irregulares. Se asocia a líquido ascítico.
○ Quiste hepático: lesiones focales muy frecuentes. Deben ser
anecogénicos, con pared delgada y refuerzo acústico posterior.

○ Absceso hepático: colecciones con ecogenicidad mixta (anecogénica +

ecogénica). No captan doppler.

40
○ Hemangioma: tumor benigno más frecuente de hígado. Lesiones
ecogénicas o hiperecogénicas. Lobuladas o redondeadas. Por lo gral.
son únicas y no captan doppler.

○ Metástasis: varias formas de presentación. Pueden ser lesiones

redondas hipoecogénicas distribuidas en el parénquima hepático. O
también pueden ser lesiones hiperecogénicas y tener halo
hipoecogénico. Captan doppler.

○ Litiasis vesicular: imágenes hiperecogénicas en la luz de la VB que

generan una sombra acústica posterior.

○ Colecistitis aguda: VB distendida

con engrosamiento parietal estratificado (irregular) y se puede asociar a
colelitiasis (cálculo en el cuello).
41
○ Coledocolitiasis: lito que lo obstruye y lo dilata (+ de 6 mm). El lito es
hiperecogénico y tiene sombra acústica posterior.
○ Vía biliar intrahepática visible: normalmente no debe verse. Si se ven
estructuras tubulares anecogénicas ponemos doppler y no captan nada
(dilatación vía biliar)
○ Litiasis renal: cálculos que se ven hiperecogénicos con sombra acústica
posterior.
○ Insuficiencia renal aguda: riñón aumentado de tamaño, hiperecogénico
brillante, pérdida de la diferenciación cortico-medular.
○ Quistes renales: imagen anecogénica con pared fina y refuerzo acústico
posterior. Pueden ser únicos o múltiples (poliquistosis).
○ Hidronefrosis:
■ Grado 0: normal
■ Grado 1: fisiológico
■ Grado 2: dilatación leve de la pelvis
■ grado 3: dilatación de la pelvis y de los cálices.
■ Grado 4: dilatación de la pelvis, cálices y atrofia de la corteza
renal (menos de 10 mm)

42
○ Litiasis de la vejiga: dentro de la luz imagen hiperecogénica que tiene
sombra acústica posterior (sap). Hay que mover al paciente de posición
para ver si se mueve el lito, porque podría confundirse con una masa.
También al poner doppler color no debe captar el lito.

○ Tumores vesicales: dependen de la pared de la vejiga.

Hiperecogenicidad en la luz, pero al mover al paciente esta imagen
“nodular” no se mueve. Con doppler color captan.

○ Divertículo vesical: solución de continuidad y saculación en la pared de

la vejiga. Facilitan las infecciones de vías urinarias y formación de
cálculos.

○ Aneurismas de aorta: dilatación de más de 3 cm. Se ve en la luz trombo

intramural (en aneurismas grandes) que no se vasculariza por ende no
capta doppler color. El doppler solo toma en la luz verdadera. La zona
más frecuente es INFRARRENAL. La mayoría son fusiformes.
○ Apendicitis: se puede ver con transductor cónvex y lineal (es mejor la
definición, pero no ve tanta profundidad). Tiene que tener más de 6 mm.
Asociada a edema periapendicular tejidos que la rodean
43
 hiperecogénicos. Tiene hiperemia en su pared entonces capta doppler
color. Puede tener signo de la diana. Se podría llegar a encontrar el
apendiculito (hiperecogénico con sombra acústica posterior).

D) F.A.S.T (focused assesment sonography for trauma)

Búsqueda de líquido libre en la cavidad abdominal. Se pone el transductor en área
sub-xifoidea buscando líquido en cavidad pericárdica, en el espacio de morrison (entre
hígado y riñón), periesplénico (entre bazo y riñón izquierdo) y suprapúbico (búsqueda
en fondo de saco).

44
E) TC DE ABDOMEN “LISTO”
Tomografía: es un método diagnóstico conocido como tomografía computadorizada
(TC), TAC escanografía, es un método no invasivo que permite estudiar el interior del
organismo en cortes anatómicos, por lo general axiales. Consta de un gantry
(estructura que en su interior cuenta con un tubo de rayos y una gran fila de detectores
que giran en torno al paciente y permiten obtener imágenes, primero se dispara el tubo
de rayos y los detectores reciben la señal y la mandan a un sistema que realiza la
conversión en el plano axial, reconstrucción en los planos coronal y sagital.

Ventajas:
▪ Buen detalle anatómico
▪ Conocimientos básicos de anatomía (más intuitiva)
▪ TCMC rápido los tomógrafos más avanzados pueden durar 5 seg en la
adquisición de las imágenes
Desventajas:
▪ Uso de contraste oral o E.V (alergia)
▪ Radiaciones ionizantes
▪ Disponibilidad moderada
▪ Alto costo

Cortes básicos de TC

▪ Axial divide el cuerpo en superior e inferior

▪ Coronal en anterior y posterior
▪ Sagital en izq y der

Fases de contraste endovenoso

Contraste: se refiere a la diferencia de densidades, el mismo se pide cuando

queremos definir una lesión que llama la atención en una fase simple. Se debe
especificar en la orden que el estudio se debe hacer de manera multifásica.
Fase arterial: dura de 20-30 seg se ve la aorta abdominal más densa de lo normal
hiperdensa (bien pintada).
Fase portal: se observa porque se empieza a “pintar” la porta, la misma se ve de
igual densidad o superior densidad que la aorta abdominal, en la fase arterial se
pueden ven vasitos del hígado y en la fase portal ya el hígado se ve más denso
producto del mismo contraste.
Fase tardía: se ve disminuida la densidad del hígado, ya no se ven tan densos ni la
aorta ni la porta, en esta fase se ve cómo se excreta el contraste a nivel renal.

Contraste oral: se utiliza para evaluar el tracto gastrointestinal, para ver si hay algún
engrosamiento parietal

Terminología

ROI (región de interés): parte localizada de la imagen definida por el operador que
tiene interés particular en un momento dado.
UH (unidades hounsfield): valor numérico de pixel como resultado de la reconstrucción
de la imagen. Es la medida de las propiedades de atenuación del tejido incluido en el
voxel. Los valores se expresan en UH.

45
Las estructuras y las lesiones de definen por densidades
● HIPODENSO: negro
● ISODENSO: gris
● HIPERDENSO: blanco
● Homogéneo
● Heterogéneo

TC en corte axial con contraste, se puede ver aorta abdominal, la cava, la corteza de
los riñones bien densa, en la otra imagen se pueden ver bien las cámaras cardiacas
con un adecuado contraste. El hígado tiene una densidad de aprox 87 UH, vesícula
biliar estructura un poco más hipodensa con un contenido homogéneo en su interior
con paredes bien finas, tiene una densidad de 6 UH, la grasa tiene densidad negativa
d-100 UH, el hueso tiene una d superior a 400 UH.
Todas las medidas por UH pueden cambiar si uno cambia el kilo voltaje adquirido para
los estudios.

46
Nomenclatura

▪ Tomografía computarizada
▪ Simple o contrastada
▪ De qué sector (Ej: abdomen)
▪ En corte (axial, sagital coronal)
▪ Con ventana
Plano axial
Se ven las asas intestinales llenas de aire, el estómago pareciera estar engrosado con
nódulos en el interior, pero es
cuando el estómago está bien
contraído y la cámara gástrica no
está bien distendida (es difícil
distinguir partes y no se puede
valorar bien). Se observa el bazo y
la aorta abdominal.

Cuando bajamos en los cortes se puede ver la vesícula contraída, se ve estómago y

bulbo duodenal, se evidencian los
riñones, y la glándula suprarrenal izq
(casi siempre paralela al lóbulo
superior izq), también se puede ver
una estructura “despeluchadita” que
corresponde al páncreas.

47
Se puede aorta abdominal, arteria mesentérica superior, se ven ambos riñones y se
evidencia con mejor definición la vesícula biliar, se ve primera y segunda porción del
duodeno.

Corte coronal
Se puede evidenciar mejor el hígado, se
trata de una TC con contraste, podría
ser una fase arterial ya casi que portal
porque se puede ver bien como la porta
ingresa al hígado, se evidencian la cava
y la aorta abdominal. En este corte
también podemos ver mejor como se
observa un riñón normal (con una
relación cortico medular adecuada),
sirve para poder diferenciar un riñón
normal y un crónico (pequeño de
contornos lobulados con disminución de
la corteza y rarefacción de la grasa.

PATOLOGIA DEL HIGADO

QUISTES pueden ser simples o tabicados, presentan múltiples etiologías, un quiste
simple puede ser congénito o adquirido, quiste hidatídico (el mismo presenta múltiples
fases).
Se caracterizan por tener una pared bien definida, son redondeados, con contenido
líquido, generalmente tienen una densidad líquida de 0-20 UH, pueden ser únicos o
múltiples. Si se aplica contraste los bordes comienzan a realzarse.

48
El ABSCESO HEPATICO también es una cavidad de contenido líquido, pero que
genera una imagen bien hipodensa de contornos parcialmente definidos que no es del
todo el contenido líquido, se ve muy diferente a la estructura quística, y si aplicamos
contraste, no realza los bordes probablemente por el edema.
Signo de absceso hepático piógeno en la TC con contraste. En fase precoz se observa
un área central hipodensa (el absceso) rodeada de un anillo denso (la pared realzada)
–flecha verde- y una zona externa de baja densidad (edema) –flecha amarilla-

Otro signo que se puede observar cuando convergen múltiples abscesos es el signo
de cluster o en racimo de uvas. Se ve lesión que genera edema perilesional, se
evidencia un realce periférico.

Los pacientes cirróticos tienen mayor predisposición a presentar carcinoma

hepatocelular (HCC), tanto en eco como TC deforma la cápsula hepática y puede
pasar desapercibido porque el paciente puede tener ascitis o mucho meteorismo.
En este caso un paciente que tenía cirrosis, con una lesión nodular más o menos a
nivel del S3 del hígado, cuando se le realiza una TC con contraste, en la fase arterial
se observa un realce hábil es decir que apenas de le administra el contraste la lesión
capta rápidamente el contraste y se observa mayor densidad que en el hígado,
posteriormente en la fase venosa o portal la lesión tiende a “lavar” (todo el contraste se
sale de la lesión y el hígado queda en fase portal con mayor densidad que la imagen
nodular
En la fase tardía se ve un realce de una cápsula que se encuentra alrededor del HCC

49
TC simple: hipodensa
TC contraste hiperdensa o hipervascular que luego lava rápido en una fase portal o
venosa y realza su cápsula en una fase tardía.

METASTASIS HEPATICAS
El hígado es uno de órganos favoritos para los secundarismos, existen MTS hiper e
hipo vasculares (generalmente las que son del tracto gastrointestinal).
TC con contraste, se ve la aorta abdominal bien pintada, la corteza renal que ha
tomado contraste, también se pueden ver múltiples lesiones redondeadas bien
definidas, distribuidas de manera difusa, de diferentes tamaños y con un realce bien
periférico, nodular, grueso con centro hipodenso que se puede relacionar con áreas de
necrosis.

MTS propiamente liquidas o quísticas, son lesiones bien heterogéneas que presentan
áreas con contraste en su interior, es probable que tengan contenido sólido en su
interior que realce tras la administración del contraste, esto es típico en lesiones de
tipo secundarismo.

ESTEATOSIS HEPÁTICA
En la eco se ve aumento de la ecogenicidad global del hígado, en TC se evidencia
disminución de la densidad, fisiológicamente el hígado se ve más hipodenso que el
bazo, pero cuando hay esteatosis el bazo se ve mucho más denso, si tenemos una

50
densidad de -30 UH y que es de manera global se trata de una esteatosis, la misma
puede ser global, segmentaria, perivascular.

CIRROSIS HEPÁTICA
Lo que generalmente se observa es un hígado disminuido de tamaño, más que nada
del lóbulo izq, con hipertrofia del caudado, otro de los hallazgos es la cisura posterior,
aumento del espacio perivascular y de la fosa vesicular y la nodularidad de la sup
hepática que poder micro o macronodulado dependiendo de la etiología. En la imagen
de la derecha se observa una esplenomegalia hallazgo secundario a HTP.

SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

Uno de ellos es la esplenomegalia, múltiples vasitos colaterales secundarios a la HTP,
varices esofágicas.

51
BAZO
Por TC lo que más se ve es esplenomegalia, en un corte longitudinal el bazo no debe
medir más de 120 mm y un anteroposterior no debe ser mayor a 60 mm.
VESÍCULA
Es una estructura bien hipodensa, de paredes delgadas bien definidas que no deben
sobrepasar los 3mm. Los litos dentro de la vesícula biliar en TC muchas veces no se
ven porque pueden ser densidad de la bilis, pueden ser cálculos de colesterol de
pigmentos biliares o que pueden ser mitos, no siempre se calcifican y al no siempre
están calcificados, los que generalmente se ven son los que se calcifican. Por lo
general los litos de colesterol cuando se cristalizan en el proceso de cristalización
tienden a dejar aire en su interior muchas veces se confunde con colecistitis
enfisematosa.
SIGNO DE MERCEDES BENZ está dado por la presencia de gas que se dispone en
forma de estrella de tres puntas dentro de cálculos biliares, luego de un proceso de
cristalización natural de los mismos.

52
 COLECISTITIS al igual que en la eco vemos
engrosamiento parietal circunferencial de la
vesícula biliar con una pared mayor a 3 mm,
también podemos ver la rarefacción de la grasa,
la vesícula distendida y el lito ubicado
generalmente a nivel del bacinete.

Cuatro cortes de un mismo paciente, en donde se identifica la dilatación de la vía biliar

intrahepática, la vesícula se encuentra distendida y litos dentro del colédoco.

53
En la colangio RM, podemos verificar que se ven bien hipointensos, se ve la vesícula
llena de litos y el colédoco bien dilatado con un lito en su interior (el lito genera una
curvatura con la luz del colédoco) que se conoce como el signo de la pinza de
cangrejo. En la imagen de la derecha se ven los litos alrededor de la vía biliar.

UROLOGÍA
Dentro de la patología renal, por TC no se puede evaluar la IRA, pero si la ERC
porque se pueden evidenciar los riñones disminuidos de tamaño
TC sin contraste en corte axial podemos ver a nivel del riñón derecho, se evidencia
un gran lito a nivel del grupo calicial medio que genera dilatación pielocalicial,
dilatación de la pelvis renal. (imagen izq).
A nivel del tercio distal del uréter derecho, se puede ver un lito que no está
propiamente en la vejiga, sino que se encuentra en la unión. (imagen der)
54
INSUFICIENCIA RENAL
Se pueden ver los riñones disminuidos de tamaño, disminución de la cx y los bordes
micronodulados, riñón derecho presenta un quiste en el polo superior y el izq un
quiste más subcapsular a nivel del polo inferior, otro hallazgo incidental es un lito en
el grupo calicial inferior que genera también esta dilatación del sistema colector.
QUISTES RENALES
Los quistes renales son una patología muy común, la mayoría de ellos son benignos,
pero hay algunas características que nos van a permitir definir si se debe realizar
algún tipo de seguimiento o por el contrario el paciente requiere alguna intervención.
La clasificación Bosniak establece las definiciones para clasificar a los quistes según
el riesgo de cáncer de riñón. Caracteriza los hallazgos de malignidad que pueden
llegar a tener algunos quistes, engrosamiento parietal, engrosamiento mural,
calcificaciones, septos o contenido sólido que pueda contener el quiste en su interior.
Las condiciones por TC que definen a un quiste simple son:
Una densidad líquida de 0 a 20 UH
Ausencia de realce después de la administración del medio de contraste
Y que presente paredes finas y bien definidas. Esto se considera un en la
clasificación un Bosniak tipo I, estas lesiones son benignas y no requieren ningún
tipo de seguimiento o tratamiento
Bosniak tipo II
Finos tabiques menores de 1mm, que realcen suavemente que pueden tener o no
pequeñas calcificaciones en las paredes o tabiques
55
Y los quistes hiperdensos que midan menos de 3 CM (40-90 UH)
Estos no requieren intervención quirúrgica y deben ser controlados. Tiene un mínimo
riesgo de malignidad
Hay una imagen que se categoriza como Bosniak IIF que para términos prácticos es
aquella lesión con aumento de la densidad que mide más de 3cm, se debe realizar
seguimiento.
Bosniak III
Son lesiones indistinguibles de una lesión maligna, múltiples septos gruesos, con
imágenes nodulares en su interior que presentan realce después del contraste,
requieren tratamiento quirúrgico
Bosniak IV
Es una lesión sólida posiblemente maligna con un componente quístico en su
interior, que presenta realce después del contraste, requiere tratamiento quirúrgico

HIDRONEFROSIS
Se puede clasificar en III grados

 Grado I: dilatación de la pelvis renal sin dilatación de los cálices

 Grado II: dilatación moderada de la pelvis y de los grupos caliciales superior
medio e inferior, pero con el parénquima renal conservado, sin pérdida de la
corteza
 Grado III: dilatación pielocalicial y pérdida de la corteza renal
Se puede observar bolsa hidronefrótica con lito obstructivo en la imagen del grado IV.

56
 MASAS RENALES
Células claras dentro de las masas renales es el tumor más frecuente es bien
hipervascular en fase cortico-medular, capta avidamente el contraste, en la fase
nefrográfica disminuye un poco la densidad y en la excretora se lava rápidamente.
Cromófobo en la fase basal se observa como lesión hipodensa, isodensa que
genera deformación de la corteza renal y que en la fase cortico-medular capta
avidamente el contraste, pero de manera más heterogénea, en la fase
nefrográfica se mantiene y en la excretora es un poco más denso en relación al
parénquima renal
Papilar es el tipo de lesión renal más hipovascular que hay, en la fase cortico-
medular o arterial no presenta realce tras la administración, en la fase nefro
tampoco y en la excretora muy poco.

VEJIGA
En cuanto a la misma hay que tener en cuenta las paredes (3mm), que sean finas
que sean regulares
57
 En la imagen se puede ver una TC en fase excretora, se encuentra excretando el
contraste y por esto se puede ver un nivel líquido y se también se ven divertículos.
Vejiga con contornos definidos con ondulaciones, en su interior tiene contraste y se
puede evidenciar un pólipo, también se puede ver el tejido de la próstata que
impronta dentro del piso de la vejiga.

PÁNCREAS
La tomografía computada sigue siendo la técnica de referencia para el estudio del
páncreas. Permite el estudio del parénquima, los vasos y la extensión de patologías
pancreáticas. La exploración comprende una serie sin contraste endovenoso, en la
búsqueda de calcificaciones o hemorragias, y series con contraste en una fase arterial
pancreática y una fase venosa. La fase arterial pancreática debe ser realizada a los 45
segundos de comenzada la inyección de contraste, mientras la fase venosa debe
realizarse a los 75 segundos. La densidad del parénquima es semejante al músculo en
la serie sin contraste. Después de la inyección de contraste yodado por vía
endovenosa, el realce máximo del parénquima pancreático es obtenido ligeramente
antes de la fase portal hepática, aproximadamente 45 segundos después de
comenzada la inyección. El realce es homogéneo sobre toda la glándula pancreática y
las lobulaciones periféricas son mejor visibles cuando la pseudo-cápsula grasa
peripancreática está bien desarrollada.
Se trata de una Glándula de bordes lobulados, anatómicamente se encuentra
conformada por cabeza, proceso unciforme, cuello, cola, conducto pancreático
principal o conducto de Wirsung, conducto pancreático accesorio o conducto de
Santorini.
Pancreatitis aguda (realce normal o mínimo realce heterogéneo) Pancreatitis
edematosa intersticial, si es menor a 4 semanas puede presentar como complicación
colección líquida peripancreática aguda, si es mayor a 4 semanas pseudoquiste.
Pancreatitis aguda (bajo realce con el contraste) Pancreatitis necrotizante, si es
menor a 4 semanas colección necrótica aguda (pancreática), si es mayor a 4 semanas
necrosis encapsulada (peripancreática).
Uno de los primeros hallazgos que se ven en las pancreatitis es la rarefacción de la
grasa, los cambios por eco y TC son visibles después de 48hs que el paciente haya
presentado clínica. Si hacemos una eco y vemos cambios en el grosor del páncreas o

58
líquido peripancreático, en ese caso indicamos TC, pero sino no, ya que los cambios
en TC los vemos luego de las 48- 72 hs de iniciados los síntomas.
En esta imagen este paciente presentaba una calcificación a nivel del parénquima
pancreático, probablemente se trate de un paciente que anteriormente haya tenido
episodios de pancreatitis.
Más hallazgos: engrosamiento difuso del páncreas, aunque también pueden ser
focales y líquidas.

En la imagen de la derecha se puede ver una TC con contraste, probablemente en

fase venosa (está pintada tanto la aorta como la cava), el páncreas se ve bien
heterogéneo (característico de las pancreatitis necrotizantes) generando una colección
a nivel peri renal que llega hasta el espacio renal posterior.
Este es otro caso de pancreatitis
aguda (necrotizante), al que se le
fue pidiendo una TC con el tiempo y
se vio que el mismo presentaba
colecciones líquidas que son
características de los pseudoquistes
pancreáticos que son
complicaciones no inmediatas, pero
que se pueden generar con el
tiempo en estos pacientes.

59
 Paciente con pancreatitis aguda
(necrotizante) que presentó
colección líquida que tiene burbujas
en su interior, un nivel hidroaéreo
probablemente con una colección
necrótica aguda que sobre infecto.

CANCER DE PANCREAS
El adenocarcinoma de páncreas constituye el 90% de todas las neoplasias
pancreáticas siendo una enfermedad con muy pobre pronóstico y alta mortalidad.
En las imágenes de TC generalmente se presenta como una masa hipodensa, mal
definida, que puede rodear o envolver los vasos adyacentes y del conducto biliar
común. En la TC se ve como un borrón que genera atrofia glandular del páncreas, el
conducto de W y de la vía intra y extrahepática
La presentación clínica es muy importante para su sospecha, paciente con dolor
abdominal en epigastrio o en forma difusa, ictericia indolora.

Asa intestinal marcadamente dilatada se

conoce como el signo del GRANO DE
CAFÉ es característico del vólvulo del
sigmoides que al poder girar en su propio
eje genera este tipo de obstrucción.

60
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
En la primera imagen se identifica una obstrucción intestinal a nivel del íleon con un
cambio de calibre del asa marcado por la flecha blanca, asociado a distensión de asas
intestinales y niveles hidroaéreos.
En la segunda imagen en corte coronal se observa un paciente con obstrucción
intestinal del intestino delgado a nivel de la porción distal del yeyuno, con marcada
distensión de las asas intestinales y niveles hidroaéreos.
Lo podemos reconocer porque
están las válvulas conniventes, la
medida para decir que se trata de
obstrucción de ID tiene que ser
entre 25 y 30

Causas de obstrucción intestinal

Figura 1 podemos ver una hernia inguinal incarceladad, donde se identifica el defecto
de pared y un asa intestinal que protruye a través de esta. Produciendo dilatación
hacia proximal del asa y colapso hacia distal. En la figura 2. podemos visualizar una
invaginación intestinal con el signo de la DIANA (asa dentro de asa) la primera
etiología de esta invaginación en adultos son los tumores. En la figura 3 visualizamos
una hernia hiatal. Se identifica contenido de asas intestinales en el tórax.
De acuerdo a los hallazgos que encontremos en los Rx o la TC podemos identificar
qué tipo de obstrucción intestinal presenta el paciente y cuál es la causa.
En términos generales se habla de que el diámetro máximo que debe presentar las
asas está dado por la regla del 369
✔ Intestino delgado hasta 3 cm
✔ Intestino grueso hasta 6 cm
✔ Ciego hasta 9 cm

61
Invaginación donde se observa el SIGNO DE LA DIANA, se puede ver en el asa un
contenido nodular en su interior, probablemente sea tumoral porque está muy
vascularizado. Generalmente a estos pacientes se les indica Cx, y estudio
anatomopatológico.
Este signo se puede identificar tanto por TC como por eco. Es muy común en niños,
sin embargo, en adultos la principal causa de invaginación son los tumores del tracto
gastrointestinal.

DIVERTÍCULOS otra patología que se puede observar en patología intestinal y del

colon, son saculaciones que son típicas en pacientes con estreñimiento crónico que
genera herniación de las capas musculares de la mucosa y del asa intestinal.

62
 Enfermedad diverticular
que genera estriaciones
dentro de la grasa debido
a cambios inflamatorios y
engrosamiento parietal de
toda el asa, esto tiene una
clasificación para las
complicaciones que es la
de Hinchey para la
inflamación local, y para las colecciones que puede generar tanto como a nivel local
como a distancia y peritonitis.
ISQUEMIA MESENTÉRICA
Se da por la ruptura de la mucosa y la submucosa, puede generar cambios de gas
dentro de las paredes, dentro de las porciones declives del intestino, esto se conoce
como neumatosis intestinal cuando ya hay signos de sufrimiento de asa y también
podemos ver aire a nivel de los espacios portales (neumatosis portal) es un signo
secundario a la ISQIM.
APENDICITIS
Dependiendo de la localización es la sintomatología, retrocecal, paracecal, subcecal,
pélvico. Dentro de los hallazgos principales tenemos engrosamiento parietal del
apéndice mayor a 3 mm generalmente, la distensión en un diámetro antero-posterior
no debe medir 6 mm, el apendicolito, la rarefacción de la grasa perilesional y el líquido
periapendicular, puede generarse absceso y perforación.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

63
La aneurisma se define como un segmento focal de una arteria que mide un 50% más
del diámetro normal, o más de 30mm
El 10% de las personas mayores de 65 años presentan una AAA
La tomografía, especialmente la AngioTC se considera el Gold estándar para la
valoración de aneurisma, es excelente para la planificación de la cirugía ya que define
con precisión el tamaño, la forma y su relación con respecto a otras arterias
ramificadas y la bifurcación aórtica.
Se debe evaluar su diámetro máximo ya que se considera que un diámetro creciente
de 5 cm por un intervalo de 6 meses o un diámetro de 7cm tienen un riesgo alto de
ruptura y justifica una intervención urgente.
Se debe evaluar si presenta trombo intramural y cuanto mide, y evaluar la luz efectiva
También evaluar el diámetro longitudinal.

TC con contraste, en donde se ve la luz

efectiva de la aorta y paredes calcificadas

En esta se puede observar una

dilatación un poco más sacular
más que fusiforme porque la
dilatación está hacia un solo
lado con un trombo mural que
es más grande que la luz
efectiva de la aorta.

Aneurisma de la aorta abdominal con ruptura de la misma

Los signos de ruptura franca incluyen:

▪ Hematoma retroperitoneal
▪ Rarefacción de la grasa en locoregional
▪ Extravasación del medio de contraste de la aorta al peritoneo.

64
65
OSTEOARTICULAR Y PARTES BLANDAS
1. Estructura ósea: se estudia mediante RX y TC
2. Articulaciones: se estudian mediante RX, RMN (para parte ligamentaria) y TC.
3. Músculos: se estudia mediante ECOGRAFÍA.
4. Piel y partes blandas: ECO y RMN.

1. Estructura ósea.
a. FRACTURAS: ruptura de hueso o cartílago. Se produce una solución
de continuidad que puede afectar tanto a la cortical como al canal
medular. En general son secundarias a traumatismos o fragilidad ósea
(fracturas patológicas).
En niños es importante evaluar el par radiológico (frente y perfil).
También tener en cuenta el cartílago de crecimiento y los núcleos de
osificación, variantes anatómicas y huesos sesamoideos y accesorios
que pueden interpretarse como fracturas.
Sobre todo, en huesos largos (pares) debe verse la articulación superior
e inferior, por ejemplo, tibia, peroné, radio, cubito.
DESCRIPCIÓN de fracturas:
-Localización (epifisaria, metafisaria,
diafisaria proximal o distal)

-Cerrada vs. abierta

-Simple (S) vs. conminuta (C varios trazos fracturarios y en
general son por caídas desde alturas)

-Extra-articular vs. intra-articular

66
 Extra-articular sin desplazamiento
(primera a la izq.) Intra-articular sin
deplazam. (arriba a la derecha)
Extra-articular con desplazamiento
(abajo izq) e Intra-articular con
desplazamiento (abajo derecha).

- Desplazada o no desplazada
-Trazo fracturario (línea de la fractura
que morfología tiene)
La fractura en tallo verde es una fractura
incompleta que se presenta en huesos
largos de pacientes pediátricos.

67
 Fractura de la metáfisis distal del
radio (se producen por caídas con
muñecas en extensión). Hay
desplazamiento hacia la cara
palmar.

Fractura oblicua desplazada

de diáfisis distal, con
desplazamiento. En el perfil
se ve rótula bipartita, la
cortical está indemne.

Rótula bipartita (no es fractura) es una variante anatómica.

68
b. LESIONES ÓSEAS:
Abordaje:
-Es una lesión única o múltiple?
-Es monostótica (afecta a 1 hueso) o poliostótica (varios huesos)
o difusa (a todo el esqueleto).
-Localización: cortical, medular o ambas
-Tipo de lesión: lítica (destructiva): cuando son benignas
corresponden a osteomielitis aguda o quistes óseos; y cuando son
malignas MTS *, mieloma o linfoma.
blástica, esclerótica (densa): benignas son
focos de enostosis (bloques óseos= área pequeña de hueso compacto
dentro del hueso esponjoso) o esclerosis artròsicas; malignas
corresponden a MTS * de próstata o primaria como el osteosarcoma.
-Evaluar si el crecimiento de la lesión es hacia afuera del hueso,
comprometiendo tejidos blandos (si los compromete habla de
malignidad) o articulaciones.
-Márgenes de la lesión.
-Evaluar si hay reacción perióstica o crecimiento exagerado
(indica actividad biológica de la lesión)
-Evaluar si existen zonas de transición.

Ejemplos:

Sarcoma de Ewing: lesión difusa única, con engrosamiento

cortical y extensión a tejidos blandos, reacción periòstica.

Mieloma múltiple: varias lesiones de aspecto lítico en sacabocado.

También compromete calota y huesos largos.

Tumor de células Gigantes: afecta a un solo hueso (monostòtica),

las 4 características de este tumor son: lesión excéntrica,
metafisaria y siempre con compromiso epifisario, tiene una zona
de transición definida y no tiene bordes escleróticos (patrón IB)

69
 Enfermedad de Paget: lesiones
poliostòticas, hay engrosamiento cortical en
la calota, varias lesiones blàsticas (puntitos
radiopacos) y líticas (radiolúcidas).
También se ve la tibia en sable que es
típico de esta enfermedad.

Según la localización:
-Metafisario y epifisario: típico
de tumor de células gigantes.

-Metáfisis: fibroma óseo no

osificante que es una lesión
de bordes escleróticos bien
definidos y gralmente.
compromete la metáfisis de
huesos largos.
-Diáfisis: osteomielitis que es
una lesión lítica de bordes
poco definidos.

-Osteoma osteoide:
engrosamiento cortical y en
la flecha roja se marca una
lesión pequeña que es lítica
que es el nicho ulceroso
(eso es el osteoma osteoide
que es benigno). Mejora con
aspirina.
-Infarto óseo: compromiso
cortical + medular con
componente blàstico y lítico.
La lesión tiene bordes
nítidos y escleróticos.

*MTS OSTEOLÍTICAS: pulmón, riñón, mama, tiroides, estómago y colon.

70
 En la primera imagen la
lesión provocó destrucción
de la cortical de la falange
proximal.
En la segunda la lesión es
lítica de la clavícula y
compromete partes blandas.

*MTS OSTEOBLÀSTICAS: Hombres: Próstata, seminoma, tumor neurogènico, tumor

carcinoide y osteosarcoma. Mujeres: mama luego del tratamiento, ginecológicos
(útero, ovario), tumor neurogènico, tumor carcinoide y osteosarcoma.

Lesiones típicas de
secundarismo de próstata.
Son lesiones blásticas
(radiopacas) en cadera y
columna.

Lesiones típicas de secundarismo

de mama, lesiones líticas con
bordes
esclerosos que con el PET TC
captan.

Reacción perióstica: habla de crecimiento de la lesión.

71
 -Continua: crecimiento lento, indoloro, benigno.
Delgada
Densa (elíptica de pocos mm)
Ondulante (gruesa mayor de 1 cm) sospechoso de malignidad.
-Discontinua: es frecuente en tumores malignos primarios.
Lamelada o en catàfilas de cebolla
Espiculada
Rayos de sol
Triángulo o ángulo de Codman (se despega el periostio)

Márgenes de la lesión.

-Tipo I Patrón geográfico:

IA: borde esclerótico y generalmente benigno.
IB: parcialmente escleroso o en sacabocado
IC: borde mal definido no escleroso. (más malignidad)

-Tipo II Patrón apolillado o moteado.

72
 -Tipo III Patrón permeativo (más maligno)

Zona de transición: es la característica más importante para evaluar malignidad. Solo

es aplicable a lesiones líticas y siempre se evalúa en RX simple. Es el límite entre la
lesión y el hueso normal.
Estrecha: es una zona bien definida, se puede dibujar con un lápiz, borde bien
esclerótico. BENIGNO.
Ancha: imperceptible, no se define cual es el hueso sano y cuál es el
patológico. Indicador más fiable de MALIGNIDAD.

Zona de transición bien definida, borde esclerótico.

73
 Zona de transición mal definida no se nota que es hueso
sano o cuál es patológico. Es un osteosarcoma.

Crecimiento expansivo: cuando compromete los tejidos adyacentes. Tiende a ser

maligna.

Lesión en codo que compromete partes blandas y la

articulación. El húmero y el radio están prácticamente
“comidos”.

CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDAD.

 Buena delimitación de la lesión (buena zona de transición)

 Esclerosis perilesional
 Insuflación de la cortical o desplazamiento, pero NO destrucción de la misma.
 Ausencia de invasión de partes blandas.

74
 Ejemplo: quiste aneurismático benigno.

CARACTERÍSTICAS DE MALIGNIDAD.
 Mala definición de la lesión (zona de transición
ancha).
 Destrucción de la cortical
 Extensión a tejidos blandos
 Reacción perióstica agresiva.

Ejemplo: osteosarcoma, triángulo de codman (reac.

perióstica), con extensión a partes blandas.

EPIDEMIOLOGÌA
Sirve para orientarnos con el tipo de tumor que se vaya a presentar dependiendo de la
edad de los pacientes. El 80% de los tumores óseos se pueden diagnosticar teniendo
en cuenta sólo la EDAD.

c. LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS.

 Osteopenia, Osteoporosis: pérdida de la densidad ósea. (1)
 Osteopetrosis: aumento de la densidad ósea. (2)

1. Osteoporosis.
-Con radiología se detecta cuando la osteopenia es a partir del 30% de
desmineralización, por ende, no se prefiere
-Gold estándar es la DENSITOMETRÍA ÓSEA.
-Habrá pérdida de la masa ósea, en la columna habrá fracturas por
acuñamiento, bordes escleróticos (que es por la disminución de la
densidad a nivel de los cuerpos vertebrales)

75
 -A nivel de la mano es una osteoporosis severa, se pierde toda la
densidad en el centro de los huesos y se ven los bordes escleróticos (que es por la
pérdida del componente óseo)

2. La osteopetrosis o enfermedad de Albers Schonberg. Se produce por una

alteración de la anhidrasa carbónica que provoca un impedimento en la acción de los
osteoclastos en la reabsorción ósea (resorción) entonces solo hay acción
osteoblástica. El hueso es altamente hiperdenso (radioopaco) pero súper frágil
(cualquier trauma lo rompe).

76
2) Articulaciones.
Artropatías: -Osteoartrosis (a)
-Artritis Reumatoidea (b)
-Artritis gotosa ©
-Displasia de cadera (d)
a. Artrosis: sus características principales son esclerosis subcondral, imágenes de
aspecto quístico subcondrales (geodas), osteofitos marginales, disminución del
espacio interarticular (pinzamiento articular localizado), cuerpos óseos intra-articulares
y deformidad o luxación.

A nivel de las manos la artrosis compromete las

articulaciones interfalángicas distales (signo de la
gaviota) disminución del espacio interarticular y lo
blanquito es la esclerosis (radiopacidad). Los
osteofitos marginales se ven al costado de las
articulaciones como “prominencias” hacia afuera.

77
 Cuando compromete la
rodilla=
GONARTROSIS. Se
ven osteofitos
marginales, el platillo
tibial se ve con
disminución del espacio
interarticular y
esclerosis subcondral.
También se ve
disminución del espacio
femoro-rotuliano. Con
osteofitos marginales
(arriba y abajo).

UNCOARTROSIS= compromiso de columna. Hay disminución del espacio

interarticular.

Artrosis avanzada de cadera. Hay mucha

disminución del espacio femoro-
acetabular.

b. Artritis Reumatoidea: Mayor prevalencia en mujeres (3:1). Sus características

son sinovitis (inflamación de la membrana sinovial), tumefacción de partes
blandas peri articulares, osteoporosis yuxta-articular, pinzamiento articular,
erosiones marginales sin reborde esclerótico, destrucción articular con
subluxaciones.
El Gold estándar para AR temprana es el ECO DOPPLER que al aumentar la
vascularización capta el color.
El compromiso de manos (en la AR temprana) es en las articulaciones inter-
carpianas (diferencia con artrosis).

78
En AR tardía el compromiso de la mano es más extenso y compromete también las
articulaciones interfalángicas y metacarpo falángicas. Habrá disminución de los
espacios interarticulares, subluxación y destrucción de la articulación.

(c) GOTA. Es más prevalente en Hombres mayores a 50 años. Tiene distintas formas
clínicas o estadios, primero una hiperuricemia asintomática, después artritis gotosa
aguda, gota tofàcea crónica y a lo último habrá compromiso multisistèmico con el
principal órgano afectado que es el riñòn dando nefropatía gotosa.
La artritis compromete las articulaciones carpo-metacarpianas o rodillas.
Puede haber calcificaciones peri articulares (tofos)
Erosiones excéntricas peri articulares con margen esclerótico que son como lesiones
en sacabocado.
No hay pinzamiento (disminuc. del esp. interarticular) ni osteoporosis.

79
 Artritis gotosa: se ven las lesiones en
sacabocados (en manos) y los tofos
(en codo). Estas localizaciones son
raras, ya que mayormente
compromete pies y rodilla.

Pies con artritis gotosa.

(d) Displasia del desarrollo de cadera. Es una anomalía de articulación de la cadera

que afecta principalmente al acetábulo.
Su incidencia es de 3 x cada 1000 nacidos vivos. Y es más frecuente que se de en
cadera izquierda.
Según severidad se clasifica en:
-Displasia: hipoplasia del acetábulo (hay un retraso en el desarrollo del mismo)
-Subluxación: el núcleo de osificación no está centrado en el acetábulo.
-Luxación: no hay contacto entre superficies articulares del acetábulo y fémur.
El método Dx antes de los 3 meses de edad es la ecografía, después de los 3 meses
es por radiografía.

80
 Ecografía (dx en menores de 3
meses): corte transversal femoro-
acetabular.
Hay 2 ángulos para hacer el dx: el
ALFA (formado por el techo
acetabular y la corteza vertical del
íleon) que no debe ser mayor a 60º y
el BETA (corteza vertical del íleon y
el cartílago fibrotracular) no debe ser
menor de 77º.

RX (para dx en más 3
meses): hay líneas. Línea H
se traza horizontal que pase
por el borde inferior de
ambos cartílagos
trirradiados. Línea P de
Perkins, se dibuja
perpendicular a la línea H y
pasa por la parte más lateral
del techo acetabular.
Se forman 4 espacios:
superointerno,
superoexterno, inferointerno
e inferoexterno. Lo normal
es que en el espacio
inferointerno quede el
acetábulo y si no está acá ya se hace el dx de displasia de cadera.
También está el ángulo acetabular que se traza perpendicular al acetábulo y no debe
medir más de 30º (va disminuyendo a medida que aumenta la edad).

81
 Displasia de cadera en el adulto que no
se trató. El acetábulo izq. prácticamente
está ausente.

En RMN corte coronal.

OSTEOMIELITIS (OM).
-Infección del hueso con afectación de la médula ósea. DUELE.
-Clasificación según anatomía, patogenia, cronología (aguda, subaguda, crónica.
-Rx simple dx inicial es difícil. Se hace con la sospecha clínica. Solo se detectan
hallazgos pasados 10-20 días de iniciado el cuadro.
-RMN gold estándar, S 88-100% y VPN 100% (si no hay signos de OM se descarta).
 Aguda: menos de 2 sem.
o A los 3 hasta 10 días podemos ver inflamación de partes blandas y en
Rx aumento de la densidad de los tejidos blandos profundos adyac. al
hueso (opacidad)
o A los 7 a 14 días: hiperemia y lisis de las trabéculas óseas que se
traduce en RX como osteoporosis con lisis ósea de la cortical con
elevación del periostio.

82
 RX y RMN en T1

En RMN se ve el edema
óseo hipodenso alrededor
del hueso y el absceso peri
óseo.

 Subaguda: se presenta a las 2- 4 semanas.

o Presentación clásica es el absceso de Brodie con un área central de
supuración y necrosis delimitada por tejido de granulación y un anillo
más extenso de tejido fibroso o escleroso. Generalmente es en
metáfisis y presenta con extensiones digitiformes o tunelización.

Lesión lítica bien definida con bordes esclerosos y en RMN se ve el

compromiso óseo con zona bien definida con contenido líquido con
borde hipointenso que es el absceso de Brodie.

83
  Crónica: después de 4 semanas. La característica radiológica principal es la
esclerosis ósea irregular con pérdida del patrón trabecular normal. Cursa con
engrosamiento cortical, expansión y remodelación ósea. Si está activa puede
presentar abscesos intraóseos, subperiósticos, secuestros (hueso infectado
muerto) y trayectos fistulosos.
En la Rx casi ni se ve
nada en el fémur
derecho, solo
engrosamiento
cortical.
En la TC hay
esclerosis exagerada
de la cortical.
En RMN T1 la cortical
se ve bien hipointensa
y se ve el crecimiento
exagerado e irregular
en el fémur derecho a
nivel de la diáfisis que
“penetra” en el centro
del hueso.

3) MÚSCULOS.
Desgarros musculares: Se ve una pérdida del patrón miofibrillar. (que en eco
es la trama ecogénica y en reso t2 es hipointenso)

A- corte transversal
(ecograf.) del
cuádriceps (se ve el
vasto medio) en donde
en la parte lateral izq.
se ve una flecha
blanca que señala una
solución de
continuidad
hipoecogénica que
corresponde al
desgarro
intrasustancia.
B- corte longitudinal de
ecografía de
gastrocnemio donde
se ve en el medio una
colección
hipoecogénica que es el desgarro.
C- RMN en T2 donde el músculo se ve hipointenso y el líquido hiperintenso. Se ve un
hematoma (colección hiperint. en la parte de abajo) que se relaciona al desgarro.

Hematomas musculares: hay que diferenciarlo del absceso por la clínica ya

que esto se da en un contexto de trauma agudo. No capta doppler.

84
 Ecografía.

Absceso muscular: preguntar el contexto clínico, y nos puede ayudar el doppler

que acá capta el color por la vascularización del proceso inflamatorio.

Ecografía.

Imagen TC de cuello en corte axial y coronal

A- TC sin contraste en la parte derecha se ve aumento de la masa muscular
con rarefacción de la grasa que se ve gris.
B- TC con contraste se define mucho mejor el líquido con captación periférica.
C- TC con contraste en corte coronal se ve bien el absceso en el
esternocleidomastoideo.

85
COVID-19

Hallazgos en Rx y TC de tórax

Evolución PCR/TC tórax

▪ Primeros casos en china, no disponibilidad de otras ayudas D de laboratorio, primera

línea TC para reconocer patrón de neumonía viral
▪ Muchos artículos planteaban que la Tc tenia mejor sensibilidad y especificidad que la
PCR
▪ Un gran porcentaje de pacientes presentaban alteraciones iniciales en la TC antes de
obtener una PCR positiva
▪ Hasta el 93%de las TC mostraban hallazgos positivos, sin una PCR positiva inicial

Limitaciones de la PCR

Sensibilidad variable, aprox 60-71% 95% al 97% lo que demuestra su variabilidad (RSNA
EEUU)

Dependía de factores como la carga viral, la toma de la muestra, su distribución,

almacenamiento y posterior interpretación.

Limitaciones de la TC

 Sensibilidad 56-98%
 Especificidad 25%
 Precisión diagnostica 68%
 VPP 65%
 VPN 83%

¿Por qué desaconsejan uso de TC como screening de covid 19?

 50% TC normal, en los pacientes al inicio de los síntomas (fase temprana 0-20d) (STR)
 Los hallazgos de neumonía en la TC no podían identificar el agente etiológico (otros
agentes virales, neumonía organizativa, toxicidad medicamentosa). (ACR)
 Para cualquier infección respiratoria baja, la realización de cualquier método de
imagen no cambia el pronóstico del manejo de los pacientes (ACR)
 Sensibilidad de la PCR en EEUU hasta del 96% y el resultado se podía obtener en
menos de un día (RSNA).

Cambio de recomendación en marzo PANDEMIA

Nueva declaración donde recomendaba el uso de la TC no solo para los casos dudosos, si no
también como método diagnóstico para la toma de decisiones sanitarias.

La primera que inicio fue la Sociedad Británica de imágenes de Tórax, que planteo un
flujograma, ante un paciente con sospecha de covid clínica, acompañada de laboratorio, vieron
que menos del 50% de los pacientes presentaba fiebre pero que más del 80% podía presentar
linfopenia, pero si no se presentaban ambas cosas, no era seguro afirmar que el paciente
tuviera covid.

Se empezó a tener en cuenta otros parámetros como la desaturación de los pacientes menor
al 94% o pacientes estables que saturaban más del 94% pero tenían clínica asociada. Entonces
86
 lo que planteaba el flujo grama era el inicio de imágenes primero con una Rx de tórax y
dependiendo de las características de la misma se determinaba la conducta a seguir, en este si
pasaba a TC o si el paciente era enviado a aislamiento y posterior controles con Rx.

El Ministerio de salud Argentina, también planteo un flujograma

Hallazgos más frecuentes en Rx de tórax

La sociedad Americana de Radiología publico un articulo el 27 de marzo del 2020 que constaba de 64
pacientes dentro de los hallazgos principales vieron que las anormalidades, entre ellas opacidades se
presentaban a nivel basal en 69% de estos pacientes, asociado a esto consolidaciones, opacidades en
vidrio esmerilado 41% predominaban a nivel periférico y sobre todo en lóbulos inferiores.

87
En otro estudio con 32 pacientes vieron que la distribución de las lesiones eran bilaterales
prodominantemente en lóbulos inferiores y la apariencia de las lesiones eran en vidrio esmerilado,
asociado a consolidaciones.

Densidades en Vidrio Esmerilado

 La radiografía de tórax es una modalidad menos sensible en la detección de la enfermedad

pulmonar por COVID-19 en comparación con la TC, con una sensibilidad inicial de la Rx de tórax
del 69%.
 Los hallazgos más comunes reportados de r y CT de COVID-19 incluyen consolidación pulmonar
y opacidades en vidrio esmerilado.
 Las densidades de vidrio esmerilado en CT a menudo pueden tener una correlación que es
extremadamente difícil de detectar en una radiografía de tórax.

En la Rx de torax frente al parecer

hay un ensanchamiento
mediastinico asociado y vemos
como una opacidad difusa en el
hemitorax derecho (lobulo superior
derecho) mas que todo a nivel
subpleural, pero no se puede
confirmar opacidades en vidrio
esmerilado a traves de la Rx, pero si
en la TC se puede ver el parénquima
pulmonar sano y también
opacidades/ atenuaciones del parénquima pulmonar, de aspecto nodular de distribución hacia la
periferia en este caso se encuentra en lóbulo superior.

El vidrio esmerilado es la ocupación parcial del espacio alveolar donde todavía se puede evidenciar
la trama vascular a diferencia de la consolidación que no podemos ver la trama vascular, ni nada
porque no se ve una mierda. Consolidación = no veo nada.

Rx de tórax frente en donde se puede

ver radio-opacidades difusas en ambos
hemitorax, se ven más marcadas en
lóbulo medio e inferior derecho y en
lóbulo inferior izq, en TC
(reconstrucción coronal ventana
pulmonar) se puede ver un
engrosamiento en la cisura, opacidades
en vidrio esmerilado asociado.

88
 En la Rx de frente se puede ver a nivel
de la base pulmonar izq opacidad
difusa no bien delimitada,
corroboramos con la TC y se puede
ver parénquima sano con opacidades
en vidrio deslustrado.

Consolidaciones Bilaterales Lob. Inferior

 A diferencia de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, que tiende a ser

unilateral e implica un solo lóbulo, COVID-19 y otras neumonías virales suelen producir
opacidades pulmonares en más de un lóbulo.
 Identificar la enf del espacio aéreo multifocal en una Rx de tórax puede ser una pista
significativa para la neumonía por COVID-19.
 Los primeros investigadores de COVID-19 notaron que la enf del espacio aéreo tiende a
tener una distribución pulmonar más baja y con mayor frecuencia es bilateral.
 Opacidades, infiltrados algodonosos que tienden a consolidar en bases pulmonares.

89
 Opacidades Periféricas del Espacio Aéreo

 Una de las carac más singulares y específicas de la neumonía por COVID-19 es a alta
frecuencia de afectación pulmonar periférica, que a menudo refleja otros procesos
inflamatorios, como la organización de la neumonía.
 Dichas opacidades pulmonares periféricas también tienden a ser multifocales,
parcheadas o confluentes, y pueden identificarse fácilmente por CXR.

Enfermedad Difusa del Espacio Aéreo

 Las opacidades pulmonares difusas en pacientes con COVID-19 tienen un patrón CXR
similar que otros procesos infecciosos o inflamatorios generalizados, incluido el
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

En la evolución avanzada de la enf se puede ver radiopacidad difusa en ambos hemitora e

infiltrados distribuidos por casi todo el parénquima pulmonar

Evolución en los pacientes de como se van manifestando las consolidaciones en el espacio

alveolar
90
 Frecuencia de Hallazgos en TC

Crazy-paving que es una opacidad en vidrio esmerilado asociado a un engrosamiento

intersticial.

El patrón crazy-paving se presenta como un entramado reticular superpuesto sobre un fondo

de opacidad en vidrio deslustrado, que recuerda a la forma irregular de las piedras de un
adoquinado y cuya base anatómica se sustenta en el lobulillo secundario. Puede afectar tanto
al compartimento intersticial como al espacio aéreo.

Con el paso del tiempo iban surgiendo cambios, por esto en fases tempranas no era
recomendada la TC como screening porque no eran específicas

Hallazgos típicos/clásicos

Cualquiera de los siguientes hallazgos, en 1 o más lóbulos de predominio lóbulos inferiores,

con distribución periférica y bilateral (imágenes típicas).
91
  Opacidades en vidrio esmerilado con o sin consolidaciones o con patrón en Crazy
paving.
 Vidrio esmerilado multifocal con morfología redonda con o sin consolidaciones o con
patrón en Crazy paving
 Signo del halo inverso u otros hallazgos de neumonía organizativa

Tres cortes de TC en
diferentes alturas, en la
imagen izq superior se
puede ver el cayado
aórtico, opacidades en
vidrio esmerilado en forma
nodular de distribución
periférica.

En esta otra imagen también se pueden ver las opacidades en vidrio esmerilado, es un corte
bastante inferior en donde se puede ver a nivel basal y a nivel subpleural o periférico estas
lesiones que tienen tendencia a la consolidación. Se muestra la evolución de un paciente que
comenzó con vidrio esmerilado y terminó con una consolidación, es decir ocupamiento total
del espacio alveolar.

Hallazgos indeterminados:

Ausencia de imágenes típicas y cualquiera de los siguientes hallazgos en 1 o varios lóbulos:

 Opacidades en vidrio esmerilado multifocal, difuso, perihiliar (que no sean periféricas

ni redondas)
92
  Fibrosis con vidrio esmerilado
 Patrones complejos

Hallazgos poco probable (Atípicos)

Buscar diagnostico alternativo

 Neumonía lobar o consolidación segmentaria, sin vidrio esmerilado.

 Infecciones cavitadas
 Patrón de árbol en brote
 Derrame pleural, adenomegalias.
 Bronquiectasias
 Nodulillos centrolobulillares asociados

Considerar siempre en el contexto de un paciente con sospecha de covid-19, protocolo rápido

en la valoración de las imágenes para que la conducta con el paciente sea rápida URGENCIA, se
recomienda iniciar estos informes protocolarizados con datos de lab y epidemiologia, PCR,
ferritina y Dímero D.

Pacientes grises, Rx insuficiente

▪ Pacientes con EPID
▪ EPOC severo
▪ Oncológicos, trasplantados
▪ Obesidad mórbida
▪ Postrados o con otras discapacidades
93
 ▪ Rx técnicamente deficiente

Se puede concluir hasta ahora…

1. Pacientes con síntomas leves no debe realizarse TC

2. Paciente con IRA iniciar valoración con Rx como lo sugiere el algoritmo
3. El seguimiento por imágenes de pacientes de pacientes internados (si necesitara
seguimiento), se debe realizar con Rx de tórax frente. NO DE RUTINA
4. Si hay progresión de las imágenes de Rx en las opacidades y el paciente evoluciona
acorde a esto, realizar TC
5. Si el paciente tiene una evolución tórpida, no esperada y cree que las imágenes
pueden llegar a cambiar la conducta, hace TC de tórax con protocolo para TEP
6. Paciente con clínica de neumonía grave, alta sospecha de covid-19 y PCR negativa y/o
dificultad para obtener nueva muestra con Rx inconclusa se debe hacer consenso
multidisciplinario para valorar TCAR
7. Pacientes que se recuperen de neumonía grave al alta, es recomendable hacer una Rx
de tórax de seguimiento.

COMPLICACIONES

SDRA

o Crazy paving
o Neumatoceles
o Bandas fibróticas
o Brocograma aéreo
o Distorsión bronquial
o Bandas lineales subpleurales
o Derrame pleural
No es parte de la progresión normal de la enfermedad.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
► NEUMONIAS VIRALES: influenza: distribución peribroncovascular, engrosamiento
de paredes bronquiales
► NEUMONIA BACTERIANA ATIPICA: Mycoplasma: niños y adolescentes,
engrosamiento bronquial, nódulos centrolobulillares.
► ENFERMEDADES INTERSTICIALES: Neumonía de organización: consolidación +
opacidades en vidrio esmerilado
► EDEMA PULMONAR (NO CLASICO)
► CLINICAS

94
 Dentro de las infecciones virales, hay otras que
generan radiopacidades en vidrio esmerilado
(aunque de diferentes características).

SEGUIMIENTO

o No está indicado en todos los pacientes

o No hay in intervalo de tiempo establecido en el que se deba realizar
o Solo debería estar indicado en pacientes con sospecha de complicaciones, curso clínico
no esperado o Dx alternativo

NECESIDAD DE LA IMAGEN DADA POR EVOLUCION CLINICA Y SI LA IMAGEN PUEDE

CAMBIAR EL MANEJO DEL PACIENTE.

CASOS DE COVID-19 EN EL HOSPITAL ESPAÑOL

CASO 1

Imagen superior, cortes axiales en TC en ventana pulmonar, se pueden ver imágenes en forma
redondeada configurando que es opacidades en vidrio esmerilado, en el corte más inferior se
puede ver obstrucción periférica, siempre de forma anular y compromiso de lóbulos inferiores
basales. La Rx es poco especifica se pueden ver algunas radioopacidades a nivel basal derecho
pero sobre todo a nivel basal izq, muy poco especifica!

En el informe fue redactado como opacidades en vidrio esmerilado parcheadas de ubicación

central y periférica comprometiendo ambos lóbulos de forma bilateral, con ausencia de
adenomegalias mediastino hiliares.

Conclusión: hallazgo sugerente de covid-19 por la presencia de imágenes con carac

conmunmente reportadas en neumonía por COVID-19.

95
CASO 2

Se puede ver Rx de torax, una placa rotada que nos marca una radiopacidad más difusa del
hemitorax izq, se puede ver engrosamiento perihiliar, botón aórtico aumentado de tamaño,
silueta cardiaca también impresiona aumentada de tamaño, se le realiza TC en cortes axiales,
reconstrucción coronal y un corte sagital y se puede ver áreas de mayor o menor atenuación
del parénquima pulmonar, puede haber signo de atrapamiento aéreo asociado, se pueden ver
opacidades a nivel subpleural en ambos hemitorax de forma bilateral.

Conclusión: hallazgo sugerente de covid-19 por la presencia de imágenes con carac

conmunmente reportadas en neumonía por COVID-19.

Derrame pleural bilateral laminar.

CASO 3

Rx de tórax frente donde se puede ver un ensanchamiento mediastinico al parecer de origen

vascular, en la TC se puede ver radioopacidad difusa en hemitora izq, estos resultaron ser
hallazgos indeterminados ya que no presentaba las características típicas, no era bilateral, si se
presenta en base pero no eran subpleurales. Lo que se vio como ensanchamiento mediastinico
96
resulto ser una dilatación de la aorta AA, midiendo la raíz 43mm y la aorta descendente 45mm,
generando un desplazamiento del parénquima pulmonar y atelectasia adyacente. Había que
determinar otro tipo de etiología.

CASO 4

En este caso se trata de un paciente postrado en la R de puede evidenciar radioopacidad difusa

con ensanchamiento mediastinico y aumento de la silueta cardiaca y opacidad difusa en
ambos hemitorax.

En la TC se puede ver opacidad que tiende a consolidar, asociado a un derrame pleural que se
extiende a nivel de la pared posterior del tórax comprometiendo tejidos blandos, a este
paciente se le informo que no tenía hallazgos sugerentes de covid-19. Tenía leve liquido
pleural derecho asociado con áreas de densidad de partes blandas lobuladas con extensión a la
pared torácica posterior y asociada tenía una adenomegalia supraclavicular derecha, se sugirió
completar con estudio con contraste EV para mejor caracterización.

CASO 5

Se observan múltiples opacidades en vidrio esmerilado parcheadas algunas de morfología

nodulares y signo del halo inverso, de distribución central y periférica, principalmente
periférica con mayor compromiso de los lobulos inferiores.

Hallazgo sugerente de neumonía por covid-19

97
CASO 6

Se observaron opacidades en vidrio esmerilado comprometiendo ambos pulmones en forma

parcheada de distribución principalmente periférica con algunas áreas con patrón de Crazy
paving, hallazgos compatibles con proceso infeccioso multilobular.

Conclusión: infiltrados pulmonares con compromiso multilobular de probable etiología

infecciosa

Notas: hallazgos sugerentes de infección viral por presencia de imágenes con características
comúnmente reportadas en neumonía por covid-19. Correlacionar con clínica y lab.

98
GINECOLOGIA

Métodos diagnósticos utilizados: radiología convencional y contrastada (ambas en

desuso), ecografía, TC y RMN.

 Radiología convencional: no sirve para mucho si es todo normal, se

pueden ver embarazos en personas que no avisaron que lo estaban y el
DIU para ver si esta insertado adecuadamente
 Radiología contrastada o histerosalpingografía: es muy invasivo e
incómodo y en la actualidad no se prefiere. Se hace canalizando el
cérvix uterino y se inyecta un contraste en la luz de la cavidad del útero
que llega hasta las trompas de Falopio. Se ve todo por el seriógrafo.
Para que la prueba sea normal el contraste debe pasar hacia la cavidad
peritoneal indicando que las trompas son permeables y así descartar
disfx tubárica como la causa de infertilidad. También se podría usar
para ver anomalías uterinas congénitas.
 Ecografía: sirve para evaluar el útero, los ovarios, detectar masas o
anomalías pelvianas, presencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas, presencia de líquido abdominal, masas abdominales y DIU
(control)
Vías de exploración:
o Vía abdominal: no invasivo, se usa con transductor de menor
frecuencia y por lo tanto da menor definición de las imágenes.
Preparación del paciente: debe estar en repleción vesical
(desplaza a los intestinos).
Tiene un gran campo de visión y es apto para todas las edades.
99
Si hay gas en los intestinos nos interfiere con la visión.
Indicaciones: niñas, adolescentes, pacientes menopaúsicas con
intolerancia a la TV por estrechez del canal vaginal o sequedad,
dolor abomino pelviano, masas pelvianas y hemorragias
uterinas.
Anatomía normal en esta vía.

Corte longitudinal

Se ve el útero en su posición normal ANTEVERSOFLEXION. El

endometrio se ve ecogénico (blanco) como una línea en el
medio del cuerpo uterino. La vejiga es lo negro de arriba del
útero. El fondo de saco de Douglas está libre.

100
Útero en retroversoflexión con un poco de engrosamiento del
endometrio.

Corte transversal.

Se ve la vejiga anecogénica, el útero hipoecogénico y en el

medio el endometrio ecogénico. A los lados deberían estar los
ovarios.

101
 OVARIO IZQUIERDO ECOGÉNICO
CON ESTRUCTURA ANECOGENICA
o Vía transvaginal (TV): es más
QUE ES UN FOLÍCULO
invasivo (puede molestar o doler), el
transductor es de mayor frecuencia
por lo tanto las imágenes son de mayor resolución y calidad. Es
el método de elección para evaluar UTERO Y OVARIOS.
Permite diagnóstico de embarazo 1 semana antes que la vía
abdominal y permite hacer dx más precisos. Se requiere que la
VEJIGA este VACIA. No es adecuado para todas las pacientes.
No abarca grandes masas pelvianas que están en la cavidad
abdominal.
Indicaciones: hallazgos abd. Inciertos, mejor caracterización de
lesiones anexiales, fuerte historia fliar. De CA ovárico, sospecha
de enf. Endometriales y valoración de la posición del útero en
retroversión o retroflexión.

Corte longitudinal

Útero en anteroversoflexión. El miométrio externo es más ecogénico, el miometrio

interno es más hipoecogénico y el endometrio es la línea hiperecogénica.

102
Corte transversal.

Útero. La línea hipercogénica es el endometrio.

Ovarios.

Son estructuras hipoecogénicas con estructuras internas anecogénicas que son

folículos.
OVARIO con folículo dominante (de
mayor tamaño)

UTERO:

 Tamaño va variando dependiendo de la edad (ya que varía el flujo hormonal).

Neonatas: 2,3- 4,6 cm de longitud y diámetro anteroposterior de 0,8-2 cm.
Prepuberal: disminuye un poco 2- 3,3 cm de long. Y diam. Anteroposterior 0,5-
1 cm. Adultez nulíparas: 8cm de long., 5 cm de ancho (diámetro
anteroposterior), 4cm de diámetro (transverso). Adultez que han parido: el
útero aumenta de tamaño 1 cm (si fue un solo hijo) y 2 cm (si fue multípara)
 Endometrio aspectos ecográficos diferentes según la fase del ciclo menstrual.
o Fase menstrual: fina línea ecogénica.

103
o Fase proliferativa: endometrio engrosado de 4 a 8 mm.

o Fase periovulatoria: capa triple de 6 a 10 mm.

o Fase secretora: engrosamiento que

puede llegar hasta 14 mm.

104
 Patología uterina.
o Anomalías congénitas: por detención del desarrollo de los conductos
müllerianos, por falta de fusión de los mismos o por falta de reabsorción
del tabique medio. Se asocian a infertilidad.
 Útero unicorne: es asimétrico, el útero tiene un
solo cuero comunicado normalmente con la
vagina.

 Útero bicorne: tiene dos cuernos que están fusionados en su

porción caudal con comunicación de sus respectivas cavidades
endometriales.

 Útero didelfo: anomalía simétrica que se da por falta de fusión

de los conductor müllerianos, entonces hay dos cavidades
uterinas con dos cérvix diferentes que no se comunican entre sí.

105
  Útero tabicado o concepto: es el más frecuente. Se divide el
endometrio por un septo fibromuscular que depende del fundus
uterino. Defecto en la reabsorción de cond. Müllerianos.

o Miomas uterinos (leiomiomas): tumor benigno (malignización poco

probable) más frec. Que pueden estar hasta en el 27% de mujeres
mayores de 30 años. Su estructura es fibra muscular, tejido conectivo y
estroma vascular. La clínica depende de la ubicación y tamaño (desde
asintomáticos hasta dolor uterino con sangrado excesivo).
Ecográficamente tmb. Es variable (se ven hipoecogénicos o
ecogénicos). Pueden degenerarse y calcificarse (a mayor edad más
pequeños y calcificados).
Su ubicación puede ser:
-Subseroso: entre miometrio y serosa.
-Submucoso: entre miometrio y endometrio. Son los más
sintomáticos (sangrados). Ir mirando el endometrio y vemos que se
interrumpe por el leiomioma.
-Intramurales: adentro del miometrio.

106
o Adenomiosis: más en edad reproductiva tardía.
Consiste en presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del
miometrio que se asocia a hiperplasia e hipertrofia del mismo.
Clínica: dolor pelviano crónico, dismenorrea (dolor uterino en
menstruación), dispareunia, meno-metrorragia (sangrados
impredecibles e importantes) y trast. Fertilidad.
Eco:
Se ven líneas
hiperecogenicas que
corresponden a
endometrio adentro del
miometrio.

o Pólipo endometrial: es la hiperplasia de la capa basal del endometrio

(de las glándulas endometriales). Presenta glándulas, estroma y
neovasos.
Eco: nódulo hiperecogénico homogéneo. Engrosa o desplaza al
endometrio normal. (se transforma en una cavidad)
Doppler: muestra captación en el pedículo vascular.

107
108
o Hiperplasia endometrial: proliferación endometrial benigna secundaria
a un exceso estrogénico Puede tener atipia o no. En el caso de tenerla
hay un riesgo del 8 al 30% de desarrollar CA endometrial.
Clínica: hipermenorrea, metrorragia (sangrado sin relación al ciclo
menstrual), menorragia (sangrado menstrual muy intenso y
prolongado).

Endometrio engrosado (17 mm)

Otras causas de engrosamiento endometrial: personas hipotiroideas

que toman T4, mujeres con CA de mama en TTO. Con tamoxifeno.

o Adenocarcinoma de endometrio: hay un engrosamiento endometrial

heterogéneo.
Ecodoppler: aumenta la captación por neovasos.

109
  Control DIU: se vé hiperecogénico. En corte logitud. La medida entre el DIU y
el fondo del útero debe ser mayor a 20 mm.

OVARIO

 Tumores y quistes pueden causar patología funcional u orgánica.

 Clínicamente no hay relación entre los síntomas y la gravedad de la afección
(porque en CA de ovario es silencioso y por ejemplo un quiste hemorrágico da
mucho dolor y lleva a cx).
 Objetivo de hacer ECO es evitar intervenciones inútiles en patologías no
complicadas funcionales y detección precoz patología maligna.
 Ovarios menopáusicos se ven atróficos
 Lesiones no neoplásicas:
o Quistes funcionales
 Quiste folicular: cuando el quiste folicular no ovula o no
involuciona. Su tamaño debe ser mayor a 2,5 cm. En gral. Son
unilat., asint., y se detectan incidentalmente.

110
 Quiste simple
Estructura anecogénica mayor a 2,5 cm
SOLO SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
(no tiene relevancia clínica)

Quiste complejo
Tabicado, pero tmb. Puede tener lesiones
nodulares (papilas) adentro o ser bilobulados.
HACER MARCADORES TUMORALES Y
SEGUIMIENTO.

Quiste complejo con papila

adentro.

 Cuerpo lúteo
 Quiste tecoluteinico
o Quiste hemorrágico: Se da por hemorragia interna de los quistes
funcionales. Clinica: dolor pélvico agudo. Eco: depende de la cantidad
de hemorragia y de la hemorragia en relación al tiempo que se haga la
eco.

111
  Agudo: es hiperecogénico y puede simular una masa sólida,
pero tiene PARED LISA y RAP.
 Crónico: cuando se hemoliza el coagulo, el patrón interno se
hace complejo con un patrón reticular que tiene septos internos
y ecos internos.
El seguimiento es dependiendo del tamaño:
-Menos de 5 cm: NO se sigue
-Mayor de 10 cm: seguimiento a las 8 o 12 semanas
-Mayor de 10 cm y persistente (12 sem.): hacer RMN.

o Endometrioma:
Frecuentemente son asint. Y múltiples.
Son masas predominantemente quísticas, unilocular o multilocular de
bordes bien definidos.
Presenta ecos internos difusos y homogéneos que se ven mejor en vía
TV. (QUISTE DE CHOCOLATE = se ve ecogenico y bien delimit.)
Aspecto similar a quiste hemorrágico, pero este se asocia a patrón
reticular y a liquido en el fondo de saco.

112
 QUISTE DE CHOCOLATE.

o Ovarios poliquísticos: enf. Endocrinológica caracterizada por

oligoamenorrea o amenorrea, hirsutismo, infertilidad y resistencia a la
insulina.
El perfil hormonal se caracteriza por aumento de la LH sobre la FSH.
Eco: ovarios con varios quistes con criterios (más de 12 quistes de
tamaño entre 2 a 9 mm y/o volumen ovárico mayor a 10 cm3)

SEGUIM. De quistes ováricos:

-Cuando > 3cm en postmenop.
-Cuando >5 cm en premenop.

 Lesiones neoplásicas.
Son el 25% de todas las neoplasias ginecológicas.
Pico de incidencia es en 6ta década de la vida
El 60-70% de las pac. Tienen la enf. Avanzada al momento que se les hace el
dx. Porque no da mucha sintomatología.
-Clasificación:
o Tumores epiteliales: Cistoadenoma seroso (carcinoma), cistoadenoma
mucinoso (carcinoma), carcinoma endometroide, carcinoma de células
claras, tumor de células transicionales.

113
 CISTOADENOCARCINOMA. Imagen grande heterogénea de predom.
Liquido con
imágenes
ecogénicas en su
interior.

CISTOADENOMA
SEROSO. Gran lesión
nodular de aspecto
liquido con septos
adentro y tmb.
imágenes sólidas.

o Tumores germinales: Incidencia 15-20%.Teratoma (quiste dermoides

o inmaduros), disgerminoma, tumor del saco vitelino.
TERATOMA QUISTE DERMOIDE. Al estar formado por distintas cosas (grasa, calcio,
líquido) hay varias densidades en TC y ecogenicidades en ECO.

114
 TC se ve grasa y calcificación interna.

Contenido DENSO, GRASO (negro) Y

CALCIO (mini)

o Tumores estromales de los cordones sexuales: Indidencia del 5-

10%. Tumor de células de la granulosa, de células de Sertoli y Leydig,
tecoma y fibroma.
o Tumores metastásicos: Incidencia del 5-10%. Primario del útero,
primario de estómago, colon, mama y Linfoma.
-Signos sugestivos de malignidad:
-Masas sólidas o quísticas con componente sólido.
-Capsula con pérdida de la continuidad
-Bilateralidad
-Que tenga imágenes endo o exofíticas.
-Tabiques vascularizados
-Flujo doppler (con baja resistencia?)
-Ascitis asociada.
Pacientes:
-Premenopausicas: control de endometrio y ovarios
115
-Antecedentes de CA mama: control endometrio 1 vez x año. (Por el TTO.
Con TAMOXIFENO)
-Hipotiroideas en TTO.: control endometrio porque se engrosa y tiene áreas
microquísticas.

116
MAMAS
Métodos DX:

 Mamografía.
 Ecografía: en menores de 30 A, salvo que tenga FR fliar.
 RMN
Representación anatomo-radiológica.

Mama normal.
-Gran variabilidad de aspectos (varia con la edad y con los estímulos
hormonales)
-También hay variabilidad en la PROPORCION del tejido fibroglandular y grasa
(con la edad, paridad, estado hormonal) en la adultez se mantiene.
-Tipos de parénquima lenguaje BI-RADS:
-A: componente adiposo (se ve negrita)
-B: componente fibro-glandular (la parte glandular se ve blanca en
mamografía)
-C: denso Mas comp. Glandular (mas
-D: extremadamente denso. blanco)

Mamografía.
De elección. Se comprime la mama para reducir su espesor, disminuir dosis de
radiación, eliminar los movimientos y da una buena imagen final.
Indicaciones:

 A partir de los 35 A.
 En casos de antecedentes familiares, se realiza a partir de los 30 A.
 Rutina, estudio anual en mujeres:
117
 o De más de 40 A
o Con FR para desarrollo de CA de mama
o Que están en TTO. Hormonal sustitutorio (DE CUALQUIER
EDAD)
o Con síntomas mamarios no aclarados
o Con prótesis mamarias (técnica EKLUND)
o Con enfermedad metastásica demostrada sin tumor primario
conocido (de cualquier edad).
o Seguimiento de pac. Con CA mama en TTO.
Proyecciones:

 Proyección cráneo-caudal (CC):

El haz del rayo va perpendicular al piso, atraviesa a la mama que esta
comprimida de arriba hacia abajo.
Hay una visualización de:
o La glándula mamaria completa.
o Musculo pectoral en el plano posterior.
o Porción que separa a los dos senos.
o Tejido adiposo retro glandular.
o El perfil del pezón.

La mama queda dividida en dos cuadrantes: externo e interno.

 Proyección medio-oblicuo-lateral (MLO):

El brazo en C del mamógrafo se bascula entre 30° y 60° quedando el
plano lateral externo de la mama en el Bucky (el lugar donde se apoya
la mama)
Hay una visualización de:
o Las axilas (para ver si tiene o no tiene ganglios)
o El musculo pectoral que está por debajo del pezón en forma
triangular con margen anterior convexo
o El tejido mamario completo
o El tejido adiposo (entre el pectoral y el tejido glandular)
Debe incluir el pliegue inframamario.
La mama queda dividida en dos cuadrantes: superior e inferior.

118
119
Cuando hay una lesión en la mama, debemos decir en que cuadrante está ubicada.

 Proyecciones especiales: cuando tenemos imágenes mamográficas de

existencia dudosa (para descartar o confirmar su verdadera presencia)

120
 o Magnificación: es para categorizar las micro calcificaciones en
benignas o altamente
sospechosas de malignidad.
-Menores a 0,5 sospecha de
malignidad

o Compresión focalizada: se comprime una porción pequeña de

tejido que en las otras proyecciones nos quedan dudas para ver
si es real o no es real. Se realiza con un compresor pequeño
que ejerce la compresión sobre la lesión efectiva.

MAMAS CON PROTESIS DE AUMENTO:

En la mamografía estándar con las proyecciones CC y MLO, la mayor parte del
tejido mamario queda oculto en estas proyecciones y no se puede comprimir bien.

121
 Hay que hacer la técnica EKLUND en donde se desplaza la prótesis del campo
de compresión, para que podamos comprimir bien el tejido mamario.

En el informe hay que poner si esta retroglandular o retropectoral la prótesis y

si esta indemne o no.

CALCIFICACIONES:

 Benignas:
o Cascara de huevo
o Puntiformes dispersas
o Vasculares (siguen los vasos)
o Finas grandes en forma de bastón
o Distrofias
o Redondas
o Esféricas
o Groseras o en pop corn
o De piel

 Micro calcificaciones (malignas):

Hay que informar el cuadrante donde están ubicadas.
Según cual sean sus características las categorizamos con BI-RAD.

122
 LESIONES MAMOGRÁFICAS.

 Masas o nódulos: lesión ocupante de espacio que tenemos que ver en 2

proyecciones diferentes.
Pueden ser de forma redondas, ovales o irregulares.
Hay que definir como son los márgenes (definidos o no) y la densidad.
Hay que ubicarlas en cuadrante y en el plano (profundo, medio o
superficial).

Ecografía mamaria.
Método dx complementario para la patología mamaria.
Se realiza con transductores lineales de 7,5 mhz o más.
Es bueno complementarlo con las imágenes de la mamografía.
Hay que poner qué tipo de composición tiene la mama (en mamografía es A, B, C o
D). A más contenido glandular se le pone mama heterogénea y a las otras se le ponen
homogénea con componente adiposo.
Indicaciones:

 Diferenciar tumor sólido de líquido (que en mamografía se ve una

opacidad nodular, con eco podemos ver que quizás es un quiste)
 Mamas densas con o sin sintomatología.

123
  Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones u
opacidades)
 Evaluación de prótesis (ruptura o no)
 Masas palpables.
 Procesos inflamatorios
 Para evaluación en pacientes menores de 30-35 A
 Guiar procedimientos intervencionistas.
Imágenes normales.

124
Vocabulario ecográfico mamario.
BI-RADS es universal y permite estandarizar los informes radiológicos, que todos
hablemos el mismo idioma y evitar mal interpretaciones ya que a las pacientes las ve
el ginecólogo, el mastólogo y el radiólogo. Se usa en mamografía, RMN y eco. Se les
pone un valor NUMERICO a los informes de cada paciente.
Categorías
según la
composición
de la mama

125
Nódulos en ecografía mamaria:

Si la orientación es no paralela (es más alto que ancho) significa malignidad.

Si ecogenicidad es anecoico (liquido), hipoecoico (solido por completo),
Hallazgos acústicos refuerzo acústico posterior (son de comp. Liquido), sombra
acústica posterior (solidos).
Datos sugestivos de malignidad vs. Benignidad

126
 Imagen hipoecogenica oval con area
adentro que es anecogénica. Tiene discreto
RAP.
Es algo sólido, hay que seguirlo

Imagen quística bien redonda anecogénica

con RAP.

Imagen anecogénica con bordes angulada

(malignidad).

RMN de la mama.
No utiliza rayos x sino un campo magnético y ondas de radiofrecuencia.
Permite ver tejidos blandos
Contraindicado en pacientes que tengan elementos ferromagnéticos y marcapasos.
Indicaciones:

 Evaluar la extensión local de la enfermedad en CA preoperatorio (tumores

multicéntricos- multifocales)
 Evaluar los implantes mamarios
 Evalua la mama operada e irradiada
 En carcinoma oculto por imagenología convencional.
 Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo

127
  Monitoreo de rta. Al tto. Quimioterápico
 Descartar patología mamaria en caso de sospecha.
Imágenes:

BI-RADS en general.

128
Categorias BI-RADS.

Categoría 0 es también para cuando encontramos una lesión nodular que no sabemos
si estaba antes de que la veamos nosotros. Tambien cuando la mama con mucho
tejido glandular (denso)
Significa que necesitamos más estudios (magnificación, RMN o ecografía) para llegar
a una categorización final.
La mamografía no se ve nada, pero
en la ECO se ve esa estructura
hipoecogenica.

Mucho tejido glandular.

129
Categoría 1 mama normal, hacer mamografía de control anual si tiene mas de 40A.

Categoría 2 es una mama normal, pero con un hallazgo típicamente benigno como un
quiste, calcificaciones de piel o calcificaciones de la glándula dispersas o mamas con
prótesis o ganglio intra-mamario.
Se recomienda control anual si es mayor a 40 A.

Categoría 3 baja probabilidad de malignidad y alta de benignidad. Ej: algo sólido, pero
tienen las demás caract. De benignidad, hay que seguir cada 6 meses.

130
 Mamografia y eco.

Categoria 4 se pide conocer la naturaleza histológica. Incluyen masas de contornos

indefinidos, irregulares o polilobuladas, microcalcificaciones amorfas, finas
pleomorficas, gruesas heterogéneas o con proyección lineal.

131
Categoria 5 si o si categorización histológica. MAS DEL 95% es CA de mama.
Nodulos irregulares y/o con márgenes espiculados, con o sin microcalcificaciones
asociadas. Microcalcificaciones lineales ramificadas

132
Categoria 6 lesiones ya biopsiadas con dx de CA de
mama (con el estudio histológico), pero que sigue
realizando estudios antes de iniciar el tto.

133