FARMACOLOGIA CLINICA

DR. JOEL LOPEZ

 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común.

• La prevalencia varía con la edad, la raza, la educación y muchas otras

variables

• La hipertensión arterial sostenida daña los vasos sanguíneos en el

riñón, el corazón y el cerebro, y conduce a una mayor incidencia de
insuficiencia renal, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
apoplejía y demencia.

• Desafortunadamente, el porcentaje de personas con el control adecuado

de la presión arterial es muy bajo
 FAR MAC O LOGÍA BÁSIC A D E AG EN T ES
AN T IH IPERT EN SIVOS

• Todos los agentes antihipertensivos actúan en uno o más de

los cuatro sitios de control anatómico y producen sus efectos
al interferir con los mecanismos normales de regulación de la
presión arterial.

• Una clasificación útil de estos agentes los categoriza de

acuerdo con el sitio o mecanismo regulador principal en el que
actúan.

• Debido a sus mecanismos comunes de acción, los

medicamentos dentro de cada categoría tienden a producir un
espectro similar de toxicidades.
CLASIFICACION DE LOS
FARMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS
 INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA
• La renina, la angiotensina y la aldosterona desempeñan un papel
importante en algunas personas con hipertensión esencial.

• La presión arterial de los pacientes con hipertensión con renina alta

responde bien a los medicamentos que interfieren con el sistema, lo
que respalda el papel del exceso de renina y angiotensina en esta
población

• Tres clases de medicamentos actúan específicamente sobre el

sistema renina-angiotensina:
• inhibidores de la ACE;
• los inhibidores competitivos de la angiotensina en sus
receptores, incluidos el losartán y otros antagonistas no
peptídicos, y
• el aliskiren, un antagonista de la renina activo por vía oral
 IECA
• Actúan por inhibición competitiva de la enzima, reduciendo los niveles de AII y
Aldosterona.

• Adicionalmente, los IECA aumentan los niveles de bradicinina por inhibición de su

degradación por la enzima convertidora, lo que incrementa los niveles de PG y ON
con efectos vasodilatadores.

• Esta VD producida por los IECA es predominantemente en el territorio cerebral,

coronario, renal y muscular.

• Pueden inducir regresión dela hipertrofia miocárdica y evitar la remodelación vascular

• Los inhibidores de ACE tienen un papel particularmente útil en el tratamiento de

pacientes con enfermedad renal crónica porque disminuyen la proteinuria y estabilizan
la función renal (incluso en ausencia de disminución de la presión sanguínea).
IECA
IECA
ARA II
ARA II
 INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA

• Son fármacos que actúan de manera selectiva de la renina e

inhibir la formación de Angiotensina
Inhibidores directos de la Renina
 DIURETICOS

• Técnicamente, un “diurético” es un agente que incrementa el volumen de

orina, mientras que un “natriurético” causa un aumento en la excreción
renal de sodio y un “acuarético” eleva la excreción de agua libre de
soluto.

• Debido a que los natriuréticos casi siempre también aumentan la

excreción de agua, por lo regular se les denomina diuréticos.
 DIURÉTICOS
• Los diuréticos reducen la presión arterial sobre todo agotando las
reservas de sodio en el cuerpo.

• Inicialmente, los diuréticos reducen la presión arterial al disminuir el volumen

sanguíneo y el gasto cardiaco; la resistencia vascular periférica puede aumentar.

• Se cree que el sodio contribuye a la resistencia vascular aumentando la rigidez del

vaso y la reactividad neuronal, posiblemente relacionada con el intercambio
alterado de sodio-calcio con un aumento resultante del calcio intracelular.

• Estos efectos son revertidos por los diuréticos o la restricción dietética de sodio

• Los diuréticos son efectivos para reducir la presión arterial en 10-15 mm Hg en la

mayoría de los pacientes, y los diuréticos solos a menudo proporcionan el
tratamiento adecuado para la hipertensión esencial leve o moderada.
• En el tratamiento de la hipertensión, el efecto adverso más común de los
diuréticos (excepto los diuréticos ahorradores de potasio) es la depleción de
potasio.

• Aunque muchos pacientes toleran bien los grados leves de hipopotasemia, ésta
puede ser peligrosa en personas que toman digitálicos, aquellos que tienen
arritmias crónicas o aquellos con infarto agudo de miocardio o disfunción del
ventrículo izquierdo.

• Los diuréticos también pueden causar depleción de magnesio, alterar la tolerancia

a la glucosa y aumentar las concentraciones séricas de lípidos.

• Los diuréticos aumentan las concentraciones de ácido úrico y pueden precipitar la

gota.

• El uso de dosis bajas minimiza estos efectos metabólicos adversos sin afectar la
acción antihipertensiva.
1 – DIURETICOS
 D I U R É T I C O S D E AS A

• Las indicaciones más importantes para el uso de los diuréticos de

asa incluyen el edema agudo del pulmón y otros estados
edematosos.

• Muchas veces el tratamiento de la sobrecarga de líquidos también

servirá como un eficaz agente antihipertensivo, especialmente en
presencia de la insuficiencia renal.

• Otras indicaciones para los diuréticos de asa incluyen la

hipercalcemia, la hipercalemia, la insuficiencia renal aguda y la
sobredosis de aniones

• TOXICIDAD:
• A. Ototoxicidad

• B. Hiperuricemia
 D I U R É T I C O S D E AS A

•
DIURÉTICOS DE ASA
 TIAZIDAS
•
 T I AZ I D A S

• Las Tiazidas inhiben más bien el transporte de NaCl, en lugar del de

NaHCO3- y que su acción está predominantemente en el tubulo
contorneado distal.

• Todas las tiazidas se absorben bien cuando se administran por vía

oral, pero existen diferencias en su metabolismo y en la duración de
acción

• Algunos diuréticos de este grupo se metabolizan principalmente en

el hígado, como la bendroflumetiazida o la indapamida; otras se
excretan en gran proporción por la orina en forma inalterada, como
es el caso de la clorotiazida, la clortalidona y la hidroclorotiazida.

• Las tiazidas son los diuréticos de elección en la hipertensión arterial

no sólo para conseguir el control de las cifras tensionales, sino
porque en ensayos clínicos controlados han demostrado disminuir la
morbimortalidad cardiovascular.
 T I AZ I D A S

• Las principales indicaciones para los diuréticos tiazídicos son 1)

hipertensión, 2) insuficiencia cardiaca, 3) nefrolitiasis debido a la
hipercalciuria idiopática y 4) diabetes insípida nefrogénica.

• La mayoría de los diuréticos tiazídicos, con excepción de la

indapamida, son ineficaces cuando el aclaramiento de creatina es< 40
ml/min, ya que su efecto diurético depende de la cantidad de fármaco
presente en la luz tubular y, por lo tanto, del grado de funcionamiento
renal.

• Los efectos adversos más importantes den las tiazidas derivan de su

acción renal: hipotensión, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia ,
alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia.

• Las tiazidas pueden causar hiponatremia con más frecuencia que los
diuréticos del asa, pues ejercen su efecto en el túbulo distal, lo que
permite que se mantenga el gradiente medular y que la orina siga
siendo concentrada
TIAZIDAS
 D I U R É T I C O S AH O R R AD O R E S D E P O TAS I O

• Los diuréticos ahorradores de potasio previenen la secreción de K+

antagonizando los efectos de la aldosterona en los túbulos colectores.

• La inhibición puede ocurrir por antagonismo farmacológico directo de

los receptores mineralocorticoides (la espironolactona, la eplerenona)
o por inhibición del influjo de Na+ a través de los canales iónicos en la
membrana luminal (la amilorida, el triamtereno).

• Como ocurre con otros fárnmacos ahorradores de potasio descritos

previamente, la espironolactona puede causar hiperpotasemia y
también acidosis metabólica, sobre todo en pacientes cirróticos.

• La espironolactona a menudo se coadministra con tiazida s o con

diuréticos del asa en el tratamiento del edema y la hipertensión.
 D I U R É T I C O S AH O R R AD O R E S D E P O TAS I O

• Es útil en el tratamiento del hiperaldosteronismo primario (adenomas

suprarrenales, hiperplasia suprarrenal bilateral) y del edema asociado
con hiperaldosteronismo secundario (insuficiencia cardíaca, cirrosis
hepática , síndrome nefrótico y ascitis grave)

• Toxicidad
A. Hipercalemia

• B. Acidosis metabólica hiperclorémic

• C. Ginecomastia

• E. Cálculos renales
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA

• Los inhibidores de la anhidrasa carbónica son los precursores de los

diuréticos modernos.

• El lugar predominante de acción es el túbulo proximal, donde esta

enzima cataliza las reacciones de hidratación y deshidratación de C02
que están involucradas en la reabsorción de bicarbonato.

• La dirección de esta reacción depende del pH del medio. Un aumento

del pH aumenta la velocidad de hidratación, y una caída favorece la
deshidratación.

• los inhibidores de la anhidrasa carbónica causan un aumento de la

excreción de bicarbonato , acompañada también de Na•, K• y agua, que
resulta en un aumento del flujo de orina básica y una acidosis
metabólica moderada.

• En el ojo, la anhidrasa carbónica media la formación de bicarbonato en

el humor acuoso. Por esta razón , la inhibición de la anhidrasa carbónica
disminuye la casade formación de humor acuoso y, como consecuencia,
reduce la presión intraocular (útil en el Glaucoma)
 DIURETICOS OSMOTICOS

• La pérdida de agua producida por un diurético osmótico se

acompaña de una natriuresis variable, como consecuencia del
gradiente de concentración creado entre el fluido tubular diluido en
Na• y la concentración más alta en las células tubulares.

• Durante la administración de un diurético osmótico, sus moléculas

difunden desde la sangre hacia el espacio intersticial, donde el
aumento de la presión osmótica atrae agua desde las células, por lo
que aumenta el volumen del espacio extracelular.

• La filtración glomerular de este tipo de fármacos en el fluido tubular

inicia, por lo tanto , la respuesta diurética.
 D IU R ET IC OS O S M O T ICOS

• El manitol se administra por vía intravenosa debido a su

impredecible absorción intestinal.

• El manitol se distribuye rápidamente en el espacio

extracelular y atrae agua desde el espacio intracelular y, como
consecuencia, aparecen hiponatremia y expansión del
volumen extracelular.

• Estos efectos pueden tener consecuencias desastrosas en los

pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, puesto que
pueden desencadenar la aparición de edema pulmonar.
FÁRMACOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

• Los bloqueadores de los canales de calcio son agentes activos por vía oral y
se caracterizan por un alto efecto en el primer paso, alta proteína plasmática
vinculante y metabolismo extenso.

• El verapamilo y el diltiazem también se usan por vía intravenosa

Efectos directos sobre el corazón

• Como en los vasos, todos los antagonistas del calcio reconocen los
canales L
del corazón y, en consecuencia, los bloquean, pero no todos lo hacen
con la misma afinidad y de la misma manera.

• Los antagonistas del calcio poseen efectos cronotrópicos

(disminución de la frecuencia cardíaca), dromotrópicos
(disminución de la conducción auriculoventricular) e inotrópicos
(reducción de la fuerza de
contracción del miocardio) negativos.

• Estos efectos se ejercen de modo directo sobre el corazón y se

contrarrestan, en parte, por la activación simpática refleja, vía
catecolaminas.
REACCIONES ADVERSAS
INDICACIONES

Dada la ubicuidad del calcio como mensajero intracelular, los

antagonistas del calcio gozan de indicaciones terapéuticas crecientes:

• Angina de pecho. Sus efectos antianginosos se deben a la

vasodilatadón coronaria y la prevención de la vasoconstricción
coronaria
secundaria al ejercicio, así como a la reducción de la poscarga por
disminución de la presión arterial

• Hipertensión arterial: riesgo cardiovascular a largo plazo. Todos los

antagonistas del calcio comercializados han demostrado disminuir
la presión arterial cuando se administran en tratamiento oral a
largo plazo y en las dosis recomendadas.

• Arritmias cardíacas. Los efectos antiarrítmicos del verapamilo y el diltiazem

en la taquicardia supraventricular se explican por la inhibición del nodo
auriculoventricular. El nifedipino y las otras dihidropiridinas no son eficaces en
esta indicación
INDICACIONES

• Otras enfermedades vasculares. La acción vasodilatadora resulta

útil
para prevenir el espasmo en ciertas vasculopatías periféricas (p. ej.,
enfermedad de Raynaud y tromboangeítis obliterante; y en el
espasmo reflejo tras hemorragia subaracnoidea (en particular el
nimodipino).

• Protección renal. Poseen un efecto protector de la función renal,

por lo que podrían ser útiles en nefropatías y en la insuficiencia renal
secundaria al uso de radiocontrastes, así como en la del trasplante
renal
Acciones específicas de los principales
bloqueantes a

• La más representativa es la prazosina. Bloquea de manera selectiva y con

gran potencia los diferentes subtipos de receptores a,. En consecuencia,
produce vasodilatación arteriolar y venosa, que originan reducción de la
poscarga y la precarga cardíacas.

• La hipotensión postural, en cambio, puede ser muy intensa, sobre todo tras la
primera dosis y, en especial, en pacientes de edad avanzada, probablemente
por reducción en la sensibilidad del arco reflejo.

• Los medicamentos son más efectivos cuando se usan en combinación

con otros agentes, como un bloqueador β y un diurético, que cuando se
usan solos.

• Debido a sus efectos beneficiosos en hombres con hiperplasia prostática y

síntomas de obstrucción de la vejiga, estos medicamentos se usan
principalmente en hombres con hipertensión concurrente e hiperplasia
prostática benigna
• Aunque el tratamiento a largo plazo con estos bloqueadores α
causan una hipotensión postural relativamente pequeña, en algunos
pacientes se produce una caída abrupta de la presión arterial de pie
justo después de que se absorbe la primera dosis.

• Por esta razón, la primera dosis debe ser pequeña y administrarse

antes de acostarse. Aunque el mecanismo de este fenómeno de
primera dosis no está claro, se produce con mayor frecuencia en
pacientes con depleción de sal y volumen.
Farmacocinética

• El hígado contiene una reductasa de nitrato orgánico de alta capacidad

que elimina los grupos nitratos de forma gradual de la molécula madre
y finalmente inactiva el fármaco.

• Por tanto, la biodisponibilidad oral de los nitratos orgánicos

tradicionales (p. ej., nitroglicerina y dinitrato de isosorbida) es baja
(típicamente <10-20%). Por esta razón, la ruta sublingual, que evita el
efecto del primer paso, se prefiere para alcanzar rápidamente un nivel
terapéutico en sangre.

• Tanto la nitroglicerina como el dinitrato de isosorbida se absorben

eficientemente por vía sublingual y alcanzan niveles terapéuticos en
sangre en pocos minutos.

• Sin embargo, la dosis total administrada por esta vía debe estar
limitada para evitar un efecto excesivo; de esta forma, la duración
total del efecto es breve (15-30 minutos).
Farmacodinámica
Mecanismo de acción en el músculo liso vascular

• La dilatación de las grandes arterias coronarias epicárdicas puede

mejorar el suministro de oxígeno en presencia de ateromas
excéntricos o vasos
colaterales.

• En la insuficiencia cardiaca, la precarga suele ser anormalmente

alta; los
nitratos y otros vasodilatadores, al reducir la precarga, pueden tener
un efecto beneficioso sobre el gasto cardiaco en esta condición.

• Los efectos indirectos de la nitroglicerina consisten en las respuestas

compensatorias provocadas por los barorreceptores y los
mecanismos hormonales que responden a la disminución de la
presión arterial
• Efectos adversos agudos
Las principales toxicidades agudas
de los nitratos orgánicos son
extensiones directas de la
vasodilatación terapéutica:
hipotensión ortostática,
taquicardia y dolor de cabeza
palpitante
Interacciones medicamentosa

• Los inhibidores de la fosfodiescerasa 5 (sildenafilo, taladafilo,

vardenafilo) utilizados en el tratamiento de la disfunción eréctil
inhiben la degradación del GMPc y aumentan sus niveles en las
células musculares lisas vasculares.

• Cuando se coadministran con nitratos se produce una intensa

respuesta vasodilatadora que reduce notablemente la presión arterial
sistólica, puesto que en escas condiciones aumentan los niveles
intravasculares de GMPc tanto por aumentar la síntesis de NO
(nitratos) como por inhibir su degradación (inhibidor es de la
fosfodiesterasa 5).

• Por lo tanto, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 están

contraindicados en pacientes tratados con nitratos y, si se desea
utilizarlos , debe suspenderse la administración de nitratos al menos
24 horas antes (48 horas si se utiliza taladafilo )
HIDRALAZINA

• Un derivado de la hidrazina dilata las arteriolas pero no las venas.

• Ahora se reconocen los beneficios de la terapia de combinación, y la

hidralazina se puede usar de manera más efectiva, en particular en
la hipertensión severa.

• La combinación de la hidralazina con nitratos es eficaz en la

insuficiencia cardiaca y debe considerarse en pacientes con
hipertensión e insuficiencia cardiaca, en especial los pacientes
afroamericanos.

• La hidralazina se absorbe bien y se metaboliza rápidamente en el

hígado durante el primer paso, por lo que la biodisponibilidad es baja
(un promedio de 25%) y variable entre las personas.
HIDRALAZINA

• La dosis más alta se seleccionó como la dosis a la que hay una

pequeña posibilidad de desarrollar el síndrome similar al lupus
eritematoso.

• Sin embargo, las dosis más altas dan como resultado una mayor
vasodilatación y pueden usarse si es necesario.

• Los efectos adversos más comunes de la hidralazina son

dolor de cabeza, náuseas, anorexia, palpitaciones,
sudoración y enrojecimiento.
•
MINOXIDIL

• El minoxidil es un vasodilatador oralmente activo muy eficaz.

• El minoxidil debe usarse en combinación con un bloqueador β y un

diurético de asa.

• Toxicidad
Se observa taquicardia, palpitaciones, angina y edema cuando las
dosis de la administración conjunta de un bloqueador β y un diurético
son inadecuadas.

• Dolor de cabeza, sudoración e hipertricosis (este último en

particular molesto en las mujeres) son relativamente comunes.

• El minoxidil tópico se usa como un estimulante del crecimiento

del cabello para la corrección de la calvicie
NITROPRUSIATO DE SODIO

• El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador administrado por vía

parenteral que se utiliza en el tratamiento de emergencias hipertensivas, así como
en la insuficiencia cardiaca grave.

• Se metaboliza rápidamente por captación en los glóbulos rojos con liberación

de óxido nítrico y cianuro.

• El nitroprusiato reduce de forma rápida la presión arterial y sus efectos

desaparecen entre 1 y 10 minutos después de la interrupción.

• Debido a su eficacia y rápida aparición del efecto, el nitroprusiato debe

administrarse mediante una bomba de infusión y la presión arterial se
monitoriza de forma continua.
NITROPRUSIATO DE SODIO - TOXICIDAD

• Aparte de la disminución excesiva de la presión arterial, la toxicidad

más grave está relacionada con la acumulación de cianuro; acidosis
metabólica, arritmias, hipotensión excesiva y muerte como resultado.

• La administración de tiosulfato de sodio como donante de azufre facilita el

metabolismo del cianuro. La hidroxocobalamina se combina con el
cianuro para formar lacianocobalamina no tóxica.

• Ambos han sido recomendados para la profilaxis o el tratamiento del

envenenamiento por cianuro durante la infusión de nitroprusiato.