ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
1. INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma es un estudio de gabinete que registra el voltaje generado por los
vectores de despolarización y repolarización de las células cardiacas en relación con el
tiempo. En resumen, es la suma eléctrica de todo los potenciales de acción de las células
del corazón registradas desde la superficie del cuerpo.
Para poder interpretar correctamente un electrocardiograma, es fundamental conocer
los elementos que lo integran y su significado.
Está compuesto por:
1) Ondas; que representan el cambio en el voltaje en el líquido extracelular que
rodea a las células cardíacas. Estas ondas son generadas por los vectores
despolarización o repolarización de alguna zona del corazón, y será positivo o
negativo su registro en el electrocardiograma según la derivación que se estudie.
2) Intervalos; los cuales incluyen una onda y un segmento isoeléctrico.
3) Segmentos; no muestran ningún cambio en el voltaje, es decir, en una o un
paciente sin enfermedad, debe ser isoeléctrico. No incluyen ninguna onda.
4) Complejos; son la agrupación de diferentes ondas. Sirven para estudiar
integralmente algún fenómeno y no solo un vector.
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● Onda P. Corresponde a la
despolarización auricular. Es la
suma de los vectores de
despolarización auricular derecha y
el de despolarización auricular
izquierda.
● Intervalo PR.
Representa el tiempo transcurrido
desde la despolarización auricular, hasta la despolarización ventricular.
Debido a que es un intervalo, incluye la onda P y el segmento PR. Éste último
elemento es una línea isoeléctrica, establecida gracias al retardo fisiológico que
sufre la conducción eléctrica en el nodo aurículoventricular. Sin este retraso
mencionado, las aurículas y los ventrículos se despolarizarían casi al mismo
tiempo, siendo imposible el funcionamiento correcto del corazón para que la
sangre pase por sus diferentes cavidades ordenadamente.
● Onda Q. Muestra el inicio de la despolarización ventricular.
Específicamente representa el primer vector de
despolarización, denominado vector de despolarización
septal. Dicho vector se dirige de izquierda a derecha, de arriba
a abajo y de atrás hacia adelante.
● Onda R. Al igual que la onda anterior, la onda R es parte del registro de la
despolarización ventricular. Solo que ahora representa al
segundo vector de despolarización, o vector de la pared libre
del ventrículo izquierdo. Es normalmente la onda con mayor
voltaje, debido a que el ventrículo izquierdo es el que mayor
cantidad de células posee, por ende, la actividad eléctrica es
mayor y el vector es más grande. Su dirección es de derecha a
izquierda, de arriba hacia abajo y de atrás a adelante.
● Onda S. Corresponde al último vector de despolarización
ventricular, el cual es originado en las bases de los ventrículos, o
masas paraseptales altas. Se dirige de abajo hacia arriba, de
izquierda a derecha y de adelante hacia atrás.
● Complejo QRS. Es la suma de los tres vectores de despolarización anteriores, y
juntos representan a la despolarización ventricular. (Latido cardiaco principal)
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● Segmento ST. Es un periodo de inactividad que separa la despolarización
ventricular de la repolarización ventricular. Normalmente, es isoeléctrico y va
desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T.
Al punto de unión entre el final del complejo QRS y el segmento
ST se le denomina punto J (punto azul en la Figura 1). Esto sirve
para identificar cuando un segmento ST está desnivelado con
respecto a la línea isoeléctrica, hecho característico de
enfermedades isquémicas del corazón.
● Intervalo QT. Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la
onda T y representa la sístole eléctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el
conjunto de la despolarización y repolarización ventricular. La medida de este
intervalo depende de la frecuencia cardiaca, de forma que el intervalo QT se
acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta, y se alarga cuando la frecuencia
cardiaca es baja. Por lo anterior, cuando se mide, es necesario corregirlo de
acuerdo con la frecuencia
cardíaca utilizando la fórmula de
Bazett (QT no corregido, entre la
raíz cuadrada del intervalo RR):
● Onda T. Es la onda que representa la
repolarización ventricular.
● Onda U. Es una onda de escaso voltaje que puede
o no estar presente en el trazado del
electrocardiograma. Se debe a la repolarización de los músculos papilares.
Ahora bien, una vez descritas todas las ondas, segmentos, intervalos y complejos del
electrocardiograma, es necesario conocer las características del papel milimétrico en el
que se imprime.
Esto es importante debido a que una mala calibración puede llevar a interpretaciones y
diagnósticos erróneos.
El papel electrocardiográfico es una
cuadrícula milimetrada tanto en
sentido horizontal como en sentido
vertical. Cada 5 mm las líneas de la
cuadrícula se hacen más gruesas,
quedando así marcados cuadrados
grandes de 5 mm x 5 mm y cuadrados
chicos de 1 mm x 1 mm.
Horizontalmente, el papel de registro
corre a una velocidad constante de 25
3
mm/seg, por lo que cada milímetro equivale a 0.04 segundos o 40 milisegundos, y un
cuadrado grande a 0.20 segundos o 20 milisegundos.
Verticalmente, se mide el voltaje o amplitud de los elementos del electrocardiograma.
La calibración convencional establece que 1 cm de amplitud equivale a 1 mV, por lo que
1 mm es igual a 0.1 mV y un cuadrado grande de 5 mm a 0.5 mV.
El electrocardiograma convencional consta de 12 derivaciones. 6 de ellas estudian al
corazón en un plano frontal y las 6 restantes en un plano horizontal. Las derivaciones
frontales se pueden subdividir de la siguiente manera: 3 derivaciones bipolares y 3
monopolares. Las 6 horizontales son de tipo monopolar.
Las 3 derivaciones frontales bipolares requieren dos
electrodos, para así registrar la diferencia de potencial
eléctrico entre ambos, de ahí que se denominen
“bipolares”. En el electrocardiograma se les conoce
como DI, DII y DIII. Estas derivaciones son las
originalmente descritas por Willem Einthoven, y juntas
forman el característico “Triángulo de Einthoven”.
Esta central terminal se conectaba a un aparato de
registro del que salía el electrodo explorador, el cual
toma el potencial absoluto (V) en el brazo derecho (VR),
el brazo izquierdo (VL) y la pierna izquierda (VF). Cabe
recordar que para darle nombre a las derivaciones se utiliza el idioma inglés, por lo que
“R” es right, “L” es left y “F” es foot.
Posteriormente, se modificó el sistema propuesto, consiguiendo aumentar así la
amplitud de las ondas hasta en un 50%, de aquí que a estas derivaciones se les llamen
aVR, aVL y aVF, donde la letra “a” significa ampliada o aumentada.
Figura. Colocación correcta de los 10 electrodos necesarios para
un electrocardiograma de 12 derivaciones (4 para derivaciones
frontales, 6 para derivaciones horizontales o precordiales).
Nótese que el electrodo “N”, sirve como toma a tierra, evitando así
alteraciones en el registro de los demás. Convencionalmente, este
electrodo se coloca en la pierna derecha.
Bailey desplazó los tres lados que componen el triángulo de
Einthoven, de manera que pasen por el centro del corazón,
obteniendo así un sistema de tres ejes (Sistema triaxial de Bailey) en el plano frontal.
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ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
El electrocardiograma estándar debe interpretarse siguiendo una secuencia ordenada
de pasos. Los elementos básicos a analizar son:
● Ritmo (sinusal o no sinusal)
● Frecuencia cardíaca (en latidos por minuto, lpm)
● Eje cardíaco (en grados)
● Análisis de ondas, segmentos e intervalos
● Búsqueda de anormalidades
Puedes recordar estos pasos usando la mnemotecnia FRESA: F (frecuencia), R (ritmo), E (eje cardíaco), S
(segmentos, ondas e intervalos), A (anormalidades).
Para el examen de Fisiología debemos saber obtener la frecuencia a partir del ECG.
1. Ritmo
Debe clasificarse como sinusal o no sinusal.
Cuando el único criterio que no está presente es una frecuencia cardíaca entre 60 y 100
latidos por minuto, hablamos de bradicardia sinusal (cuando la frecuencia cardíaca es
menor a 60 lpm) o taquicardia sinusal (cuando es superior a 100 lpm).
2. Frecuencia cardíaca
Existen varios métodos para calcular la frecuencia cardíaca.
Todos ellos se basan en que la frecuencia cardíaca es el inverso del intervalo RR
(intervalo que abarca desde una onda R, hasta la onda R de la siguiente despolarización,
es decir dos ondas R sucesivas. En un paciente sin enfermedad, debe permanecer a un
ritmo constante. La medida de este intervalo dependerá de la frecuencia cardiaca) y en
la calibración del electrocardiograma, en donde 25 mm equivalen a 1 segundo. El
inverso de un número X es 1/X, por lo que el inverso de una frecuencia cardíaca de 80
latidos por minuto (80 latidos/60 segundos) es 60/80 = 0.75 segundos (el valor del
intervalo RR para una frecuencia cardíaca de 80 lpm).
El mismo proceso se puede llevar a cabo despejando la frecuencia cardíaca cuando el
valor conocido es el intervalo RR, con lo que 60/0.75 = 80 lpm. Por lo tanto, un minuto
(60 segundos) dividido entre el intervalo RR (en segundos) resulta en el valor de la
frecuencia cardíaca (en latidos por minuto). A esta fórmula única le podemos dar varias
formas para obtener una aproximación más rápida o más exacta, según se requiera:
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● Método de los cuadros grandes
Cada cuadrado grande equivale a 0.2 segundos. Por lo tanto, un minuto equivale a 300
cuadrados grandes. De este modo, dividir 300 entre el número de cuadrados grandes
que hay entre una onda R y la siguiente, equivale a la frecuencia cardíaca:
300/intervalo RR en cuadros grandes = FC
Puedes observar que este es un método más sencillo, pero más inexacto que el anterior.
Funciona mejor si una onda R cae en una línea gruesa y la siguiente también. Puedes
usarlo para aproximarte rápidamente a la frecuencia cardíaca.
● Método “rápido”
Deriva del método anterior. Surge de dividir 300 entre 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Los números
resultantes (300, 150, 100, 75, 60 y 50, respectivamente) pueden memorizarse, y al tener
un electrocardiograma en las manos podemos contar de manera descendente por cada
cuadro grande desde una onda R hasta la siguiente. Por ejemplo, si la onda R siguiente a
la que se muestra en la figura 5 se encontrara 4 cuadros grandes adelante, sabríamos
que la frecuencia cardíaca es de 75 lpm. En la misma figura, puedes observar que cuando
el intervalo RR mide entre 3 y 5 cuadros grandes, la frecuencia cardíaca está en un
rango normal (entre 60 y 100 lpm), lo cual puede ser una comprobación rápida de que
no existe bradicardia o taquicardia.
Figura. Cálculo de la frecuencia cardiaca con el método “rápido”
● Método para un ritmo irregular
Cuando el ritmo cardíaco es irregular (es decir, cuando el intervalo RR no es constante)
no tiene mucho sentido obtener la frecuencia cardíaca a partir de un único intervalo RR,
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porque podríamos sobreestimar o subestimar enormemente la frecuencia cardíaca (y el
valor obtenido carecería de utilidad). La solución más práctica a esto es contar los
complejos QRS que existen en una medida de tiempo y multiplicarlo por un factor que
nos arroje la frecuencia cardíaca en 60 segundos. Concretamente, si contamos los
complejos QRS que hay en 30 cuadrados grandes (6 segundos) y lo multiplicamos por 10,
obtenemos un aproximado útil de la frecuencia cardíaca.
3. Análisis de ondas, segmentos e intervalos
Este paso corresponde a medir la duración y amplitud de los componentes del trazo
electrocardiográfico (ondas, segmentos e intervalos), mencionados anteriormente.
4. Búsqueda de anormalidades
Este punto no podría abordarse satisfactoriamente en un taller de una sesión y no
corresponde a los objetivos de la materia, pero es preciso mencionarlo.
Resumen de Taller de interpretación del electrocardiograma. | FISIOLOGÍA.
