Formulario de Ingreso de Solicitud
Yo _____________________________________________________ con documento (DNI /carnet
Extranjería) __________________ por medio de la presente solicito a Interseguro Compañía de
Seguros S.A.
Anulación Rescate Fin de Vigencia Retiro de CP Retiro CAV
Monto S/. ____________ US$ _____________
De mi Póliza N° ___________________________________ del producto (Vida Individual / SOAT
físico / SOAT Electrónico / Otros) _______________________ por el siguiente motivo:
________________________________________________________________________________
Medio de pago .
Orden de Pago Depósito en cuenta
Número de Cuenta: ____________________________________
Tipo de Cuenta: __________________________________ (Cuenta Corriente o Cuenta de Ahorros)
Nombres y Apellidos completos del titular de la cuenta: (Titular de la Póliza/Contratante)
________________________________________________________________________________
Banco: BBVA Continental Interbank BCP Scotiabank
Tipo de moneda: Soles Dólares
IMPORTANTE:
El pago o depósito se realizará en la misma moneda de contrato de la póliza.
Al realizarse la devolución mediante transferencia, ésta podrá demorar en verificarse en la
cuenta de destino. En caso no cuente con una cuenta de los bancos indicados anteriormente, se
procederá con la generación de una orden de pago para ser cobrada en el banco Interbank
presentando su DNI.
Al realizarse la gestión de transferencia a la cuenta indicada, en caso hubiera una observación
de parte de la entidad bancaria respecto al número de cuenta y/o a la moneda de la misma para
poder realizar la transferencia, se procederá a gestionar el pago con una orden de pago para
ser cobrada en el banco Interbank presentando su DNI.
En el caso de un Seguro de Vida, le recordamos que el proceso de cobranza se realiza a partir
del día 10 de cada mes; considerando que la cobranza se realiza en forma adelantada, la
compañía procederá a realizar los cargos y/o cobranza de primas correspondientes hasta la
fecha de presentación de su Solicitud.
Medio de contacto .
Puede escoger más de una opción
Correo electrónico: ____________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________
Documentos presentados .
Declaro estar dejando con esta solicitud los siguientes documentos:
1. _____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
Nota: El plazo para la atención de una solicitud de anulación de póliza y/o devolución de monto o
prima, en caso corresponda, no será mayor a 30 días calendario.
Firma del Contratante Firma del Representante de Interseguro
