Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermería
"Año de la unidad, la paz y el desarrollo"
Proceso de Atención de
Enfermería (PAE):
CURSO:
CUIDADO INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
MAGISTER:
MARIA LUISA GUILLEN ROJAS.
ALUMNAS:
CLAUDIO PEÑA YADIRA.
HUAYTA ROJAS ANDREA
APAZA MELENDEZ MARCELA
ARIAS GRANDA ANA ISABELA
MENDOZA BENDEZU TAMARA
OSCCO INJANTE KATHERINE
HUAMAN AGUILAR YAMILE
LOZANO TIPIANA MARIA
RAMIREZ MUNIVE KEYKO
YUPANQUI CHICCNES PALOMA
Caso clínico
Niño de 6 semanas de vida (marzo 2021). Motivo de consulta: presencia de moco nasal y tos desde las 3 semanas
de vida. Durante la última semana aparecen accesos de tos más intensos por las noches, acompañados de cianosis
peribucal en alguna ocasión. Afebril. No refieren otra sintomatología. A Personales: - Gestación controlada y sin
incidencias destacables - Parto eutócico a las 40+6 semanas de edad gestacional. Peso al nacimiento 3,060 kg. -
Lactancia materna exclusiva. - Bien vacunado (1º dosis VHB).1 A. Familiares: - Madre de 34 años presenta asma
alérgico estacional, presenta síntomas catarrales desde hace 1 mes, últimas 2 semanas refiere tos de predominio
nocturno que le resulta muy invalidante, afebril, no mejoría con salbutamol inhalado. No otra sintomatología
acompañante. - Hermana de 2 años sana, correctamente vacunada. Actualmente asintomática.
EXPLORACIÓN FÍSICA: -Peso: 4,500 kg. Temperatura 36,8ºC. Sat O2 100%. - Buen estado general, buena
coloración de piel y mucosas, bien hidratado con buena perfusión periférica. Pulsos braquial y femoral palpables
simétricos. ACP normal. Signos de dificultad respiratoria. Resto de exploración sistemática normal. -Durante la
exploración se presencia acceso de tos, con gallo inspiratorio final, coincidiendo con el llanto.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Detección rápida antígeno Virus Respiratorio Sincitial (VRS): negativo.
Hemograma en el que hay 11.800/mm3 leucocitos (neutrófilos: 3.700/mm3, linfocitos: 7.000/mm3), Hb 9,9g/dl, Hcto
29,1%. Plaquetas 505.000/mm3. Resto normal. Bioquímica normal. Proteína C reactiva 1.1 mg/l. Ante la clínica de
la madre se realiza PCR para Bordetella pertussis en exudado nasofaríngeo a la resultando ésta positiva
Diagnostico 1
Valoracion segun Dominios
Dominio N°: 4
DOMINIO ALTERADO PROBLEMA ETIQUETA CAUSA, FACTOR EVIDENCIA CONCLUSIÓN
(NANDA) RELACIONADO DIAGNOSTICA
Dominio: 4 Código: 00032 Esfuerzo de Patrón
Actividad reposo Patrón respiratorio músculos respiratorio
Clase: 4 ineficaz respiratorios Cianosis ineficaz r/c
Respuesta esfuerzo de
cardiovasculares/ músculos
pulmonares respiratorios m/p
cianosis
PLAN DE CUIDADO DE LA ENFERMERÍA
DOMINIO: 4 CLASE: 4 DOMINIO: Salud
Actividad Respuesta fisiológica (II)
reposo cardiovasculares/ CLASE:
pulmonares Cardiopulmonar (E)
DIAGNÓSTICO EN ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE VALORACIÓN
(NANDA) MEDICIÓN DIANA
Código: 00032 Desviación grave
PATRÓN RESPIRATORIO del rango normal
INEFICAZ Código: 0415 041501 (1)
Desviación
Estado respiratorio Frecuencia sustancial del 3-4
Definición: Inspiración y/o respiratoria. rango normal (2)
Desviación
espiración que no moderada del rango
normal (3)
proporciona una ventilación Desviación leve
adecuada. del rango normal
(4)
R/C: esfuerzo de músculos Sin desviación del
respiratorios. rango normal (5)
M/P: Cianosis
Valoracion segun Dominios
Dominio N°:2
INTERVENCIONES (NIC)
Dominio 2
Fisiológico complejo FUNDAMENTOS
Clase k
Control respiratorio
3350 Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones. El objetivo principal es monitorizar el
Evaluar el movimiento torácico, observando la
simetría, utilización de músculos accesorios y nivel de dióxido de carbono en el aire
retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
espirado (EtCO2) del paciente, para evaluar
Observar su se producen respiraciones ruidosas, su estado respiratorio, a fin de: Confirmar
como estridor o ronquidos. y controlar la adecuada posición del tubo
Monitorizar los patrones respiratorios: endotraqueal.
Bradipnea, taquipnea hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
Realizar la evaluación y pronóstico de la
Cheyne-Stokes, respiración apneustica, Biot y reanimación cardiopulmonar (RCP).
patrones atáxicos.
Valoracion segun Dominios
Dominio N°:2
INTERVENCIONES (NIC)
Dominio 2
Fisiológico complejo FUNDAMENTOS
Clase k
Control respiratorio
3320 Oxigenoterapia
ACTIVIDADES
Administrar oxigeno suplementario Para recibir el aporte de oxígeno requerido para el
según ordenes. funcionamiento de los sistemas corporales.
Controlar la ineficacia de la La cantidad de oxígeno inspirado debe ser tal que su
oxigenoterapia , según corresponda. presión parcial en el alvéolo alcance niveles
suficientes para saturar completamente la hemoglobina.
Observar la ansiedad del paciente Monitorizar al paciente y ver si este siente angustia
relacionada con la necesidad de por falta de oxigeno, y tener todo listo para brindarle
oxigenoterapia. el tratamiento de oxigeno
...................................................................................................................
S
O Peso: 4,500 kg. Temperatura 36,8ºC. Sat O2 100%. - Signos de dificultad
, respiratoria cianosis
A 00032 Patrón Respiratorio ineficaz r/c esfuerzo de músculos respiratorios m/p Cianosis
P paciente matendra un adecuado patrón respiratorio
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.v
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
I Observar su se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
Monitorizar los patrones respiratorios: Bradipnea, taquipnea hiperventilación, respiraciones de
Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apneustica, Biot y patrones atáxicos.
E paciente mantiene un patrón respiratorio eficaz
Diagnostico 2
Valoracion segun Dominios
Dominio N°: 1
PROBLEMA CAUSA, FACTOR CONCLUSIÓN
DOMINIO ALTERADO EVIDENCIA
ETIQUETA (NANDA) RELACIONADO DIAGNOSTICA
Limpieza
Dominio 1:
ineficaz de las
Seguridad/ Código: 00031
Mucosidad Presencia de vías áereas R/C
Protección Limpieza ineficaz
Excesiva moco nasal morosidad
Clase 2: Lesión de las vías aéreas
excesiva E/P
Física
presencia de
moco nasal
PLAN DE CUIDADO DE LA ENFERMERÍA
DOMINIO II: SALUD
Dominio 1:
FISIOLÓGICA
Seguridad/ Clase 2: Lesión Física
CLASE E:
Protección
CARDIOPULMONAR
DIAGNÓSTICO EN ENFERMERÍA INDICADOR ESCALA DE
RESULTADO (NOC)
(NANDA) MEDICIÓN
Código: 00031
Desviación grave del rango
Limpieza ineficaz de las vías aéreas normal (1)
Definición: Reducción de la Código: 0410 (041012) Desviación sustancial del
capacidad para eliminar las Permeabilidad de Capacidad de rango normal (2)
Desviación moderada del Mantener: 2
secreciones u obstrucciones del las vías eliminar rango normal (3) Aumentar: 5
tracto respiratorio para mantener las respiratorias. secreciones. Desviación leve del rango
normal (4)
vías aéreas permeables.
Sin desviación del tango
R/C Mucosidad Excesiva normal (5)
M/P Presencia de moco nasal
Valoracion segun Dominios
Dominio N°:2
INTERVENCIONES (NIC)
Dominio II: Fisiológico Complejo
Clase K: Control respiratorio.
FUNDAMENTOS
3140 Manejo de Vía Aerea
ACTIVIDADES
Enseñar a toser de manera efectiva.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando El enfermero ayudara al paciente a despejar las vías nasales,
las áreas de disminución o ausencia de esto con el fin de mejorar la respiración del paciente y hacer
ventilación y la presencia de sonidos adventicios. que se sienta mejor.
Administrar broncodilatadores, según
corresponda.
S -
O Peso: 4,500 kg. Temperatura 36,8ºC. Sat O2 100%. - presencia de moco nasal y tos desde las 3 semanas de vida.
Limpieza ineficaz de las vías áereas R/C morosidad excesiva E/P presencia de moco nasal
A
P paciente matendra limpia las vias áereas
Enseñar a toser de manera efectiva.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o
I ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Administrar broncodilatadores, según corresponda.
E paciente mantiene limpia las vias áereas
GRACIAS
