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Directrices de consenso

Neonatología 2023;120:3–23 DOI: Recibido: 7 de noviembre de 2022

10.1159/000528914 Aceptado: 12 de diciembre de 2022

Publicado en línea: 15 de febrero de 2023

Directrices del Consenso Europeo sobre la

Manejo de la dificultad respiratoria
Síndrome: Actualización 2022
David G. Sweeta Virgilio P. Carniellib Gorm Greisenc Mikko Hallmand
Katrin Klebermass­Schrehofe Eren Ozekf Arjan te Pasg Richard Plavkah
Charles C. Roehri Ola D. Saugstadj,k Umberto Simeonil Christian P. Speerm
Maximo Venton Gerry HA Vissero Henry L. Hallidayp
una Unidad Neonatal Regional, Royal Maternity Hospital, Belfast, Reino Unido; bDepartamento de Neonatología, Universidad Politécnica
Della Marche, Hospital Universitario de Ancona, Ancona, Italia; C Departamento de Neonatología, Rigshospitalet y Universidad de Copenhague,
Copenhague, Dinamarca; dDepartamento de Niños y Adolescentes, Hospital Universitario de Oulu y
Centro de Investigación Médica, Universidad de Oulu, Oulu, Finlandia; eDepartamento de Pediatría y Medicina del Adolescente,
F
División de Neonatología, Universidad Médica de Viena, Viena, Austria; Departamento de Pediatría, Mármara
Facultad de Medicina de la Universidad, Estambul, Turquía; Centro Médico de la Universidad de gLeiden, Leiden, Países Bajos;
hDivisión de Neonatología, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de la Facultad General y Primera Facultad de Medicina,
i
Universidad Charles, Praga, República Checa; Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Bristol, Reino Unido y
Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal, Salud de la Población de Oxford, División de Ciencias Médicas, Universidad de Oxford,
Oxford, Reino Unido; j Departamento de Investigación Pediátrica, Hospital Universitario de Oslo Rikshospitalet, Universidad de Oslo, Oslo,
k
Noruega; Ann and Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago, Northwestern University Feinberg School of
Medicina, Chicago, IL, EE. UU.; Universidad de Lausana, Lausana, Suiza; mDepartamento de Pediatría, Universidad
yo

Hospital de Niños, Wuerzburg, Alemania; nDepartamento de Pediatría y Unidad de Investigación Neonatal, Salud
Instituto de Investigación La Fe, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España; oDepartamento de Obstetricia y
Ginecología, Centro Médico Universitario, Utrecht, Países Bajos; pDepartamento de Salud Infantil, Queen's University
Belfast y Royal Maternity Hospital, Belfast, Reino Unido

Palabras clave panel de neonatólogos europeos experimentados y un obstetra perinatal experto

Corticoides prenatales · Presión positiva continua en las vías respiratorias · basado en la literatura disponible hasta finales de 2022. La optimización del
Práctica basada en la evidencia · Ventilación mecánica · resultado para bebés con SDR incluye la predicción del riesgo de parto prematuro,
Asistencia respiratoria no invasiva · Nutrición · Suplementación de oxígeno la transferencia materna adecuada a un centro perinatal y el uso apropiado y
· Conducto arterioso permeable · Recién nacido prematuro · Síndrome de oportuno de esteroides prenatales. El manejo de protección pulmonar basado en
dificultad respiratoria · Terapia con surfactantes · la evidencia incluye el inicio de asistencia respiratoria no invasiva desde el
Termorregulación nacimiento, uso juicioso de oxígeno, administración temprana de surfactante,
terapia con cafeína y evitar la intubación y la ventilación mecánica cuando sea
posible.
Resumen

Las vías de atención del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) evolucionan Los métodos de soporte respiratorio no invasivo continuo se han refinado aún más
lentamente a medida que surge nueva evidencia. Presentamos la sexta versión de y pueden ayudar a reducir la enfermedad pulmonar crónica. Como tecnología
las “Directrices europeas para el manejo del SDR” por un para administrar ventilación mecánica

[email protected] © 2023 S. Karger AG, Basilea Correspondencia a:

www.karger.com/neo David G Sweet, [email protected]
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mejora, el riesgo de causar lesión pulmonar debería disminuir, Tabla 1. Representaciones de la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones
aunque sigue siendo esencial minimizar el tiempo dedicado a
la ventilación mecánica mediante el uso específico de
Calidad de la evidencia
corticosteroides posnatales. También se revisa la atención Alta calidad A
general de los lactantes con SDR, incluido el énfasis en el Calidad moderada B
apoyo cardiovascular apropiado y el uso juicioso de antibióticos Baja calidad C
muy baja calidad D
como determinantes importantes del mejor resultado. Nos
Fuerza de recomendación
gustaría dedicar esta guía a la memoria del profesor Henry 1
Fuerte recomendación para el uso de la intervención
Halliday, quien falleció el 12 de noviembre de 2022. Estas Recomendación débil para el uso de la intervención 2
guías actualizadas contienen evidencia de revisiones Cochrane
recientes y literatura médica desde 2019. La solidez de la
evidencia que respalda las recomendaciones se evaluó
utilizando el sistema de GRADOS. Hay cambios en algunas de
las recomendaciones anteriores, así como algunos cambios vaso con broncogramas aéreos.” Las definiciones basadas en
en la solidez de la evidencia que respalda las recomendaciones análisis de gases en sangre también son redundantes, ya que el
que no han cambiado. Esta guía ha sido respaldada por la tratamiento se ha movido hacia un enfoque de tratamiento preventivo
Sociedad Europea de Investigación Pediátrica (ESPR) y la con surfactante basado en la evaluación clínica del trabajo respiratorio
Unión de Sociedades Neonatales y Perinatales © 2023Europeas
S. Karger AG, (UENPS).
Basilea y el requerimiento de oxígeno inspirado para evitar el empeoramiento
del SDR. El objetivo del manejo moderno del SDR es maximizar la
supervivencia y minimizar las complicaciones, como las fugas de
aire y la displasia broncopulmonar. Muchas estrategias para la
Introducción prevención y el tratamiento del SDR y la prestación de soporte
respiratorio temprano se han probado en ensayos clínicos y se
La supervivencia de los bebés prematuros continúa mejorando, resumen en revisiones sistemáticas actualizadas, todas las cuales
y los que tienen entre 22 y 23 semanas de gestación ahora tienen forman parte de estas guías. Esta versión actual actualiza las
posibilidades razonables de volver a casa con sus familias [1]. Existe versiones anteriores [4–8] después de un examen crítico de la
una tendencia creciente a ofrecer soporte vital inicial a los bebés evidencia más reciente disponible hasta fines de 2022. Nuevamente,
que nacen con niveles de viabilidad percibidos más bajos, que en hemos utilizado un formato de resumen de las estrategias de
algunos países ahora se define como tan bajo como 22 semanas de manejo seguido de recomendaciones basadas en la evidencia de
gestación [2]. Sin embargo, advertimos que las recomendaciones acuerdo con el sistema GRADE para reflejar el juicio de los autores
dadas en esta guía se basan en la evidencia de los estudios, que sobre la evidencia que respalda cada una de las afirmaciones (Tabla 1).
casi sin excepción, se han generado en tiempos donde la [9]. El resumen de las recomendaciones se muestra en la Tabla 2.
reanimación de los bebés más prematuros no se intentaba con
frecuencia, y hasta hace muy poco, los bebés de las gestaciones Atención prenatal
más bajas no se incluyeron en los ensayos clínicos. Por lo tanto, La falta de atención prenatal aumenta el riesgo de muerte o
recomendamos precaución al aplicar las recomendaciones actuales morbilidad grave [10]. Las medidas generales para reducir los
a la mayoría de los bebés prematuros con síndrome de dificultad nacimientos prematuros incluyen la prevención de embarazos
respiratoria (SDR). Hasta que haya más evidencia disponible, estas adolescentes, el espaciamiento adecuado de los embarazos, la
pautas se aplican principalmente al manejo del SDR en bebés con prevención de cesáreas innecesarias, la detección temprana de
edades gestacionales de más de 24 semanas. El manejo del SDR preeclampsia y el tratamiento con aspirina en dosis bajas en mujeres
sigue siendo un componente clave de los cuidados intensivos en riesgo, y la transferencia de un solo embrión cuando se utiliza la
neonatales. Los datos europeos de 2014 a 2016 muestran que fertilización in vitro. [11].
alrededor del 50 % de todos los bebés nacidos entre las semanas En mujeres embarazadas asintomáticas con riesgo de parto
22+0 y 32+6 reciben surfactante; por lo tanto, las habilidades prematuro espontáneo, ya sea debido a un parto prematuro anterior
relevantes para la administración de surfactante y la ventilación o cuando se ha identificado un cuello uterino acortado, el uso de
mecánica (MV) siguen siendo importantes [3]. progesterona se asocia con una tasa reducida de parto prematuro y
El SDR es causado por inmadurez pulmonar y deficiencia de una mortalidad perinatal más baja [12]. Esto se aplica solo a los
surfactante, lo que provoca insuficiencia respiratoria poco después embarazos únicos, ya que no hay datos suficientes sobre gemelos.
del nacimiento. Ahora hay menos énfasis en el diagnóstico Los resultados de los resultados neonatales, incluido el riesgo de
radiográfico y la clasificación de RDS, como "tierra SDR, fueron favorables pero menos seguros [13]. Ensayos grandes

4 Neonatología 2023;120:3– Dulce et al.

23 DOI: 10.1159/000528914
 23 DOI: 10.1159/000528914
5 Neonatología 2023;120:3– Pautas europeas de RDS 2022
Soporte
respiratorio
ysurfactante Tabla
2.
Resumen
de
recomendaciones
Cuidados
de
apoyo Estabilización
de
la
sala
de
partos Cuidado
prenatal
Considere
umbrales
de
FiO2
más
bajos
para
bebés
muy
inmaduros.
Se
puede
administrar
una
segunda
ytercera
dosis
de
surfactante
si
hay
evidencia
continua
de Los
médicos
deben
considerar
el
uso
a
corto
plazo
de
medicamentos
tocolíticos
en
embarazos
muy
prematuros
para
permitir
la
finalización
de
un
curso
de
corticosteroides
prenatales
y/
o
la
transferencia
en
el
útero
a
un
centro
perinatal Se
debe
administrar
MgSO4
a
mujeres
en
trabajo
de
parto
inminente
antes
de
las
32
semanas
de
gestación Las
madres
con
alto
riesgo
de
parto
pretérmino
<
28­30
semanas
deben
ser
trasladadas
a
centros
perinatales
Ofrecer
un
ciclo
único
de
corticoides
prenatales
a
todas
las
mujeres
con
riesgo
de
parto
pretérmino,
desde
que
el
embarazo
se
considera
viable
hasta
las
34
semanas
de
gestación.
Se
puede
administrar
un
único
ciclo
repetido
de
esteroides
en
caso
de
amenaza
parto
prematuro
antes
de
las
32
semanas
de
gestación
si
el
primer
ciclo
se
administró
al
menos
1o
2
semanas
antes.
Use
los
antibióticos
con
prudencia
yinterrumpa
temprano
cuando
se
descarte
sepsis.
La
hemoglobina
dentro
de
los
niveles
aceptables.
los
primeros
días
Comenzar
la
alimentación
enteral
con
leche
materna
desde
el
día
1si
el
bebé
está
estable
Controlar
la
presión
arterial
con
regularidad,
procurar
una
perfusión
tisular
normal,
utilizar
inotrópicos
cuando
se
considere
necesario
(recomendado
por
ECHO)
ymantener NIPPV
para
aquellos
que
fallan
HFNC
Si
se
requiere
VM,
use
modos
de
protección
pulmonar
como
VTV
o
ventilación
de
oscilación
alta
frecuencia.
Minimizar
la
duración
de
la
VM.
destetar
Al
Use
cafeína
de
manera
rutinaria
en
bebés
<32
semanas
de
gestación
para
minimizar
la
necesidad
de
VM.
Inicie
CPAP
o
(s)NIPPV
lo
antes
posible
en
todos
los
bebés
con
riesgo
de
SDR.
La
HFNC
se
puede
utilizar
como
alternativa,
siempre
que
los
centros
puedan
proporcionar
CPAP
o
desde
VM,
tolerar
la
hipercarbia
moderada
pero
mantener
el
pH
por
encima
de
7,22.
Use
ONi
solo
cuando
haya
pruebas
sólidas
de
hipertensión
pulmonar,
como
una
diferencia
de
saturación
pre
yposductal.
Los
bebés
que
respiran
espontáneamente
en
VM
deben
ser
extubados
a
CPAP,
HFNC
o
NIPPV
inmediatamente
después
del
surfactante.
BIPAP
no
confiere
ninguna
ventaja
sobre
CPAP;
sin
embargo,
(s)NIPPV
puede
reducir
la
necesidad
de
ventilación
o
la
necesidad
de
reventilación
después
de
la
extubación
Considere
la
dexametasona
en
dosis
bajas
para
facilitar
la
extubación
en
bebés
ventilados
>
1–
2
semanas
El
objetivo
de
saturación
oxígeno
debe
estar
entre
el
90
y94
%
con
límites
de
alarma
del
89
%
y95% Utilice
surfactante
natural
proporcionado
por
la
técnica
LISA
cuando
sea
posible.
El
surfactante
de
máscara
laríngea
se
puede
usar
para
bebés
más
maduros>
1,0
kg.
Si
el
SDR
se
intubó
para
la
estabilización
<30
semanas,
administre
surfactante.
Trate
el
empeoramiento
del
SDR
con
surfactante
cuando
la
FiO2
>
0,3
con
una
presión
de
CPAP
≥6
cm
H2O
o
si
la
ecografía
pulmonar
sugiere
una
deficiencia
de
surfactante. Retrasar
el
pinzamiento
del
cordón
umbilical
durante
al
menos
60
s,
especialmente
en
recién
nacidos
prematuros
estables.
Usar
un
dispositivo
con
pieza
en
Tlugar
de
bolsa
ymascarilla.
Usar
un
mezclador
de
oxígeno.
Comience
con
una
FiO2
de
0,30
para
bebés
de
<28
semanas,
de
0,21
a0,30
para
los
de
28
a
31
semanas
yde
0,21
para
las
de
32
semanas
de
gestación.
Se
deben
usar
envolturas
oclusivas,
calentadores
radiantes
ygas
humidificado
durante
la
estabilización
de
bebés
<32
semanas
de
gestación.
Estabilice
a
los
bebés
prematuros
que
respiran
espontáneamente
con
CPAP.
Si
tiene
apnea,
comience
la
ventilación/
inflado
con
máscara,
a
una
presión
de
CPAP
inicial
de
6
a
8
cm
H2O
ypresiones
inspiratorias
máximas
de
20
a
25
cm
H2O
por
encima.
la
Ajuste
FiO2
guiada
por
la
pulsioximetría,
apunte
a
una
SpO2
del
80
%o
más
a
los
5
min
de
edad
para
reducir
el
riesgo
de
hipotermia
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han cuestionado la eficacia de la progesterona en ausencia de un efectos adversos maternos o fetales a corto plazo [21]. Estos resultados
cuello uterino corto, y hay muy poca evidencia de beneficio más allá del favorables se mostraron en la década de 1970, pero también en
período neonatal. Se recomiendan mediciones rutinarias de la longitud ensayos clínicos realizados después de 1990, lo que indica que incluso
del cuello uterino en poblaciones con riesgo de parto prematuro y con la atención neonatal moderna, los esteroides prenatales son beneficiosos.
aquellas con un riesgo general bajo y/o una incidencia muy baja de Se recomienda la terapia con corticosteroides prenatales en todos los
cuello uterino corto, siempre que exista una garantía de calidad embarazos con amenaza de parto prematuro antes de las 34 semanas
adecuada en la medición de la longitud del cuello uterino [12]. El cerclaje de gestación en los que se prevé un cuidado activo del recién nacido.
cervical también puede reducir el parto prematuro en embarazos únicos Aunque hay datos limitados de ECA en bebés <25 semanas de
de alto riesgo [14]. El desafío es identificar temprano los embarazos de gestación, los estudios observacionales sugieren que los corticosteroides
alto riesgo y apuntar a la prevención efectiva del parto prematuro. Lo prenatales, junto con otras prácticas de manejo activo, reducen la
mismo se aplica a la suplementación con ácidos grasos omega­3, que mortalidad incluso hasta las 22 semanas [22], y las guías actuales han
también puede reducir el parto prematuro [15], pero muy probablemente incorporado estos datos en sus recomendaciones. [23]. En embarazos
solo en poblaciones con mala nutrición. entre 34 y 37 semanas de gestación, los esteroides prenatales también
reducirán el riesgo de morbilidad respiratoria a corto plazo, pero no la
Las intervenciones para mejorar los resultados y prevenir el mortalidad, y existe un mayor riesgo de hipoglucemia neonatal [24]; los
SDR comienzan antes del nacimiento. A menudo hay advertencias beneficios se reducen con el aumento de la gestación, mientras que la
sobre un parto prematuro inminente y la necesidad de considerar incidencia de hipoglucemia aumenta [25]. En mujeres en trabajo de
intervenciones para prolongar la gestación o reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo después de las 34 semanas, el tratamiento
resultados adversos mediante la "preparación" del feto. La medición con esteroides es controvertido y desaconsejable [26], ya que la
de la longitud del cuello uterino, posiblemente en combinación con exposición se asocia con un riesgo significativamente mayor de
un biomarcador [16], puede determinar qué mujeres corren el riesgo resultados neurocognitivos y psicológicos adversos [27]. El intervalo
de dar a luz dentro de los 7 días, lo que tal vez permita un uso más óptimo entre el tratamiento y el parto es de más de 24 horas y menos
juicioso de los tratamientos prenatales. Los fetos prematuros con de 7 días. Más allá de los 7 a 14 días, los beneficios disminuyen. En un
parto esperado antes de las 30 semanas de gestación deben, estudio de cohortes, el efecto beneficioso de la primera dosis de
cuando sea posible, ser transportados en el útero a centros terciarios esteroides prenatales en lactantes muy prematuros comienza en un
donde se disponga de las habilidades adecuadas; los mejores día, por lo que la dilatación avanzada no es una contraindicación [28].
resultados se logran para los bebés nacidos en centros con un alto Todavía hay debate sobre si los esteroides deben repetirse 1 o 2
rendimiento de bebés MBPN [17]. En la rotura prenatal de semanas después del primer ciclo para mujeres con amenaza de trabajo
membranas antes del trabajo de parto, los antibióticos pueden de parto prematuro.
retrasar el parto prematuro y reducir la morbilidad neonatal, aunque
debe evitarse el co­amoxiclav debido a su asociación con un mayor Un curso repetido reduce el riesgo de necesitar asistencia respiratoria,
riesgo de enterocolitis necrosante (ECN) [18]. El sulfato de pero no afecta la mortalidad u otros resultados de salud graves y reduce
magnesio, administrado a mujeres con parto prematuro inminente el peso al nacer y la circunferencia de la cabeza [29]. La OMS
antes de las 32 semanas, reduce la incidencia de parálisis cerebral recomienda que se considere un solo ciclo repetido de esteroides si no
a los 2 años en aproximadamente un 30 %, aunque los beneficios se produce un parto prematuro dentro de los 7 días posteriores al ciclo
a más largo plazo no están claros [19]. Se puede lograr una inicial y existe un alto riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días.
reducción de la parálisis cerebral si se administra sulfato de
magnesio casi 4 horas antes del parto, por lo que la dilatación avanzadaNinguno
no es una contraindicación
de los para
ensayos clínicos el tratamiento
mostró [19].
resultados mejorados cuando
Se debe evitar la sobredosis debido a los efectos secundarios se administró el ciclo repetido después de 32 semanas; por lo tanto, un
maternos, como la vasodilatación y el bloqueo neuromuscular. Los solo curso repetido debe restringirse a una edad gestacional <32
fármacos colíticos se pueden utilizar a corto plazo para retrasar el semanas [30]. La mayoría de los estudios que muestran beneficios
parto, permitir el traslado seguro a un centro perinatal y dar tiempo incluyen poblaciones mixtas de embarazos únicos y múltiples, pero hay
a que los corticosteroides prenatales surtan efecto, aunque los pocos estudios sobre los efectos de los corticosteroides prenatales que
tocolíticos no tienen un efecto beneficioso directo sobre el feto [20]. se centren exclusivamente en las gestaciones múltiples. Los esteroides
Hay pocas pruebas de que el parto prematuro por cesárea en lugar son drogas potentes con muchos efectos no deseados. Cuando se
de permitir el parto vaginal mejore el resultado. administran adecuadamente, mejoran el resultado. De lo contrario,
Un ciclo único de corticosteroides prenatales administrado a madres pueden prevalecer los efectos secundarios, como disminución de la
con parto prematuro anticipado antes de las 34 semanas de gestación longitud fetal y del perímetro cefálico dependientes de la dosis,
mejora la supervivencia; reduce RDS, NEC y IVH; y no está asociado disminución del crecimiento de la placenta, apoptosis cerebral y
con ninguna ma significativa aumento del riesgo de infección. Seguimiento a largo plazo de los niños.

6 Neonatología 2023;120:3– Dulce et al.

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de los ensayos realizados en la década de 1970 ha sido tranquilizador; 6. Se debe administrar MgSO4 a mujeres con parto inminente antes de las
32 semanas de gestación (A1).
sin embargo, los esteroides administrados después de las 34 semanas
7. Los médicos deben considerar el uso a corto plazo de medicamentos
se asocian con un resultado deficiente. Datos recientes de Finlandia
tocolíticos en embarazos muy prematuros para permitir la finalización de
plantean preocupaciones de que cualquier esteroide prenatal tenga un curso de corticosteroides prenatales y/o la transferencia en el útero
un efecto negativo sobre los trastornos neurológicos, cognitivos y a un centro perinatal (B1).
conductuales, especialmente en los bebés que nacen a término [31].
Aunque estos datos se obtuvieron a partir de comparaciones de Estabilización de la sala de partos
pares de hermanos y regresión logística, pueden estar sesgados por El nacimiento se define como cuando el feto es completamente
la aparición de contracciones prematuras, que, en sí mismas, pueden expulsado de la madre, y aquí es cuando deben comenzar los tiempos
ser un factor de riesgo de deficiencias en el desarrollo neurológico [32]. [35]. El personal que atiende el parto debe saber identificar a los
Los esteroides solo deben administrarse a mujeres que realmente recién nacidos que requieren manejo urgente de la vía aérea e
van a tener un parto prematuro. Esto continúa siendo un desafío ya insuflación pulmonar en los primeros minutos después del nacimiento
que el 40­50% de las mujeres que reciben esteroides dan a luz a para establecer el intercambio gaseoso y restablecer el gasto
término [27]. El uso innecesario de esteroides podría reducirse cardíaco. Las Pautas europeas de reanimación [36] cubren protocolos
mediante la datación precisa de la duración de la gestación, la sobre cuándo y cómo intervenir en bebés que nacen en malas
evaluación del riesgo de parto prematuro, la restricción de los ciclos condiciones secundarias a hipoxia, con énfasis en la apertura de las
repetidos a un solo ciclo antes de las 32 semanas, la evitación de vías respiratorias y la aireación de los pulmones mediante presión
esteroides en mujeres con riesgo de parto prematuro tardío y la positiva. Se necesita un enfoque separado para la mayoría de los
evitación de un parto prematuro. necesaria la cesárea electiva bebés prematuros con riesgo de SDR, ya que no están asfixiados y
temprana. La dosis actual de esteroides prenatales parece ser alta, con el tiempo intentarán respirar por sí mismos [37], y es preferible
y la liberación de acetato de betametasona avanza lentamente apoyar la transición normal con intervenciones más suaves.
durante varios días [33]. Sin embargo, un ECA reciente de Francia,
en el que se comparó una sola inyección de betametasona con dos El momento del pinzamiento del cordón umbilical es un primer
inyecciones con 24 horas de diferencia (atención normal), mostró una paso importante. Diferir el pinzamiento del cordón (DCC), dar tiempo
reducción del 2,5 % en la necesidad de surfactante en el brazo para una transfusión placentaria y establecer la aireación pulmonar
completo de betametasona, pero no hubo diferencias entre los grupos antes del pinzamiento conducirá a una mejor transición hemodinámica.
en tasas de mortalidad u otros resultados importantes [34]. El IMC Desde 2010 se recomienda evitar el pinzamiento inmediato del
materno podría ser un factor de confusión y se necesitan más cordón umbilical en los recién nacidos prematuros y, recientemente,
estudios. Lo mismo se aplica a los estudios sobre la restricción del está claro que la DCC de 30 a 60 s reducirá tanto la mortalidad
crecimiento fetal temprano, en los que los esteroides se usan hospitalaria [38] como el resultado combinado de muerte o
ampliamente sin ningún estudio aleatorizado que indique su eficacia. discapacidad mayor a los 2 años [39]. Se recomendó el ordeño del
cordón umbilical como alternativa cuando no es posible la DCC.
Recomendaciones
Revisiones sistemáticas recientes sugieren equivalencia en términos
1. Las madres con alto riesgo de parto prematuro <28–30 semanas de
de beneficios hemodinámicos y resultados generales [40]; sin
gestación deben ser trasladadas a centros perinatales con experiencia
en el manejo del SDR (B1). embargo, un ensayo aleatorizado se interrumpió antes de tiempo
2. En mujeres con un embarazo único y un cuello uterino corto en la mitad debido a un exceso de hemorragia intraventricular grave en el
del embarazo o un parto prematuro anterior, se debe usar el tratamiento subgrupo de lactantes de menos de 28 semanas de gestación [41].
con progesterona vaginal para aumentar la edad gestacional al momento
También es factible estabilizar a los bebés prematuros en mesas de
del parto y reducir la mortalidad y morbilidad perinatal (A1).
reanimación especialmente adaptadas que permiten un cuidado
3. En mujeres con síntomas de trabajo de parto prematuro, se debe térmico óptimo y el manejo de las vías respiratorias con el cordón
considerar la longitud del cuello uterino y la medición precisa de umbilical intacto [42], lo que da como resultado un establecimiento
biomarcadores para evitar el uso innecesario de medicamentos tocolíticos más rápido del soporte de las vías respiratorias y una mayor duración
y/o esteroides prenatales (B2).
de la DCC sin necesidad de trasladarse a un calentador de techo
4. Los médicos deben ofrecer un ciclo único de corticosteroides prenatales
separado. Sin embargo, todavía no está claro si esto confiere algún
a todas las mujeres con alto riesgo de parto prematuro, desde que el
embarazo se considera potencialmente viable hasta las 34 semanas beneficio general a la mayoría de los bebés que comenzarán a
completas de gestación, idealmente al menos 24 h antes del nacimiento respirar espontáneamente antes de que se pinza el cordón.
(A1). La estimulación repetitiva, como acariciar la espalda, puede ser
5. Se puede administrar un solo ciclo repetido de esteroides en caso de
útil para establecer respiraciones regulares con saturaciones
amenaza de parto prematuro antes de las 32 semanas de gestación si
el primer ciclo se administró al menos 1 o 2 semanas antes (A2).
mejoradas observadas en los primeros minutos después del
nacimiento [43]. La terapia temprana con cafeína también podría mejorar

Pautas europeas de RDS 2022 Neonatología 2023;120:3– 7

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esfuerzo respiratorio [44], aunque se necesitan más estudios antes ing cuando FC <60 o superior a 100 lpm, que es todo lo que se necesita
de poder hacer recomendaciones firmes [45]. [59]. La monitorización de la función respiratoria con sensores de flujo
Para los recién nacidos prematuros que respiran espontáneamente, también puede proporcionar información durante la estabilización que
el inicio de CPAP en lugar de la intubación reducirá la lesión pulmonar puede identificar fugas, obstrucción de las vías respiratorias y volúmenes
y la DBP [46]. Tradicionalmente, esto se ha manejado con una corrientes de forma gráfica. Un metanálisis reciente mostró una
máscara facial y un nivel de CPAP de alrededor de 5­6 cm H2O; sin disminución de la Hiv cuando se utilizó la monitorización de la función
embargo, no hay pruebas sólidas para recomendar ningún nivel respiratoria, pero se necesita más investigación antes de que pueda
particular de presión [47]. Tampoco se debe realizar la insuflación recomendarse de forma rutinaria [60].
sostenida de rutina de los pulmones al nacer, ya que no hay evidencia Debe estar disponible una mezcla de aire/oxígeno. Para los
de beneficio pero sí de daño en aquellas <28 semanas [48]. Los bebés a término, lo mejor es la reanimación que comienza con aire,
dispositivos con pieza en T que permiten un control cuidadoso de las pero para los bebés prematuros <32 semanas, aún no está claro cuál
presiones inspiratorias máximas y la PEEP se consideran mejores debería ser el nivel de oxígeno inicial ideal, sin diferencias en los
que las bolsas autoinflables. La interfaz entre el dispositivo CPAP y resultados principales en los ensayos aleatorios [61]. La bradicardia
el bebé también puede ser importante. La aplicación de una prolongada y la hipoxia pueden ocurrir en los bebés más pequeños
mascarilla facial por sí sola puede ser suficiente para inducir la apnea que comienzan en el aire, por lo que el consenso es que comenzar
a través del reflejo trigémino­cardíaco en lactantes que respiran con FiO2 alrededor de 0,30 para bebés de menos de 29 semanas de
espontáneamente [49]. Las interfaces nasales ofrecen un método gestación brindará el mejor equilibrio entre evitar la hipoxemia y
alternativo para la provisión de CPAP en el nacimiento, pero hasta la causar estrés oxidativo [62]. Un estudio reciente ha demostrado que
fecha, no existen pruebas sólidas de que el simple cambio de interfaz comenzar con FiO2 1,0 con una titulación cuidadosa tuvo más éxito
ofrezca ventajas clínicas [50]. Recientemente, un sistema de en la reducción del riesgo de hipoxemia, sin aumentar el riesgo de
administración de CPAP con cánula nasal de flujo variable hiperoxemia, en comparación con comenzar con FiO2 0,30 y reducir
recientemente diseñado redujo los requisitos de intubación en la hipoxemia y aumentar el esfuerzo respiratorio [63]. Una vez que
comparación con la reanimación con pieza en T estándar con se ha producido la transición y el lactante está estable con CPAP,
mascarilla [51]. Existe una necesidad urgente de seguir trabajando algunos centros ofrecen surfactante de rescate muy temprano a los
en el diseño mejorado de la interfaz y las estrategias para proporcionar lactantes más pequeños utilizando la técnica LISA para maximizar
soporte respiratorio temprano a los bebés muy prematuros. la posibilidad de evitar la VM [64].
El calentamiento y la humidificación de los gases utilizados para
la estabilización son ideales para prevenir la pérdida de calor [52], Cuando los bebés permanecen apneicos y bradicárdicos,
pero la regulación servocontrolada de la temperatura inmediatamente necesitan intubación para estabilizarse, pero esto es en una minoría
después del nacimiento no parece otorgar ninguna ventaja [53]. El de casos. Desafortunadamente, con el aumento del uso de soporte
uso de envolturas y gorros de plástico debajo de los calentadores no invasivo, las habilidades de intubación están disminuyendo [65].
radiantes para bebés prematuros <32 semanas reducirá la hipotermia El entrenamiento de simulación regular con maniquíes [66] y el uso
y dará como resultado un menor riesgo de Hiv [52]; sin embargo, de videolaringoscopia para intubaciones supervisadas pueden ayudar
usarlos en combinación con colchones exotérmicos tiene el potencial [67]. Las intubaciones en la sala de partos suelen estar indicadas en
de causar sobrecalentamiento [54]. lactantes nacidos entre las 22 y las 24 semanas y estas intubaciones
Se encuentran resultados significativamente mejorados en recién o las de emergencia suelen realizarse sin sedación [68]. Si se
nacidos <32 semanas de gestación si la SpO2 alcanza el 80­85% en 5 requiere intubación, la correcta colocación del tubo endotraqueal
minutos [55]. Además, la bradicardia y especialmente la bradicardia puede verificarse rápidamente mediante auscultación y mediante el
prolongada (FC <100 lpm durante más de 2 min) combinada con una uso de un dispositivo de detección de CO2 colorimétrico. La práctica
SpO2 insuficiente (<80 %) en 5 min aumenta el riesgo de muerte y de Hiv recomendada ahora es un volumen tidal bajo o VAFO y la
[56]. El monitoreo del bienestar de los bebés durante la transición administración temprana de surfactante antes de la confirmación
consiste en la evaluación de la frecuencia cardíaca adecuada y las radiográfica del SDR, según estudios observacionales [69].
saturaciones que están mejorando en línea con los valores normales,
aumentando del 60 % al 90 % durante los primeros 10 minutos después
Recomendaciones 1.
del nacimiento. Puede tomar hasta un minuto obtener lecturas de
Si la situación clínica lo permite, diferir el pinzamiento del cordón umbilical
oximetría de pulso confiables para HR y SpO2. La frecuencia cardíaca
durante al menos 60 s (A1). Solo cuando la DCC no sea factible,
se puede contar rápidamente mediante auscultación, que no es tan
considerar el ordeño del cordón umbilical en lactantes con EG >28
precisa como la oximetría o el ECG [57]; sin embargo, no está claro si la semanas (B2)
señal rápida de FC derivada del ECG confiere algún beneficio clínico 2. Se deben usar dispositivos con pieza en T en lugar de bolsa y máscara
significativo [58]. Los cuidadores son muy capaces de determinar (B1)

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3. Los recién nacidos prematuros que respiran espontáneamente deben umbrales de tratamiento [71]. Sin embargo, los metanálisis de
estabilizarse con CPAP (A1). Si tiene apnea o bradicardia, comience a
estudios múltiples, individualmente pequeños, no cegados y con
dar respiraciones de ventilación. El consenso de los expertos es comenzar
bajo poder estadístico pueden llevar a sobrestimar los beneficios
con una presión de CPAP de al menos 6 cm H2O y presiones inspiratorias
máximas de 20 a 25 cm H2O (D2) de LISA [72]. El estudio más grande (OPTIMIST) asignó al azar a
4. El oxígeno para la reanimación debe controlarse con un mezclador. Utilice 485 bebés de 25 a 28 semanas con cegamiento de la intervención:
una FiO2 inicial de 0,30 para bebés de <28 semanas de gestación y de LISA surfactante versus procedimiento simulado en el umbral de FiO2 del 30 %.
0,21 a 0,30 para los de 28 a 31 semanas, de 0,21 para las de 32 semanas
Aunque no hubo una diferencia significativa en el resultado primario
de gestación y más. Los ajustes de FiO2 hacia arriba o hacia abajo deben
de muerte o DBP, hubo una reducción significativa en la DBP en
guiarse por la oximetría de pulso (B2). SpO2 del 80% o más (y frecuencia
cardíaca >100/min) debe alcanzarse en 5 min (C2). los supervivientes a favor de los lactantes tratados (37 % frente a
5. La intubación debe reservarse para los bebés que no responden a la 45 %) [73]. Sin embargo, no está claro si las diferencias se pueden
ventilación con presión positiva a través de mascarilla facial o cánulas atribuir únicamente al método LISA, ya que se sabe que el
nasales (A1).
surfactante temprano en comparación con el posterior en el SDR es
6. Se deben usar bolsas de plástico o envoltorios oclusivos debajo de
beneficioso, y dos tercios de los lactantes de control recibieron
calentadores radiantes y gas humidificado durante la estabilización de
bebés <32 semanas de gestación para reducir el riesgo de hipotermia. surfactante [73]. La técnica LISA se ha adaptado ampliamente en
También se debe evitar la hipertermia (A1). muchas partes de Europa y en grandes estudios de cohortes hay
mejores resultados clínicos [74]. La profilaxis LISA también se utiliza
Terapia con surfactante para los lactantes más pequeños en algunos centros, aunque los
La terapia con surfactante mejora la supervivencia y reduce el beneficios aún se están evaluando en ensayos clínicos y existen
neumotórax y, por lo tanto, juega un papel esencial en el manejo del SDR. preocupaciones sobre los efectos negativos relacionados con la
Antes de 2013, se recomendaba el surfactante profiláctico para los bebés laringoscopia, incluida la desestabilización que inevitablemente
más pequeños, ya que mejoraba la supervivencia en los ensayos clínicos ocurre durante la administración de surfactante. Se requiere un alto
de la era anterior a la CPAP. La administración de surfactante intratraqueal nivel de competencia para el procedimiento LISA, la intubación de
requiere habilidad y tiene el potencial de causar daño, particularmente rescate y la aplicación de CPAP [75]. El seguimiento de dos años
cuando se ventila sin controlar los volúmenes corrientes. El inicio temprano de uno de los ensayos aleatorizados más grandes también confirma
de CPAP puede evitar los efectos nocivos de la intubación y la VM que la técnica LISA es segura [76]. El rescate temprano con LISA
durante la fase de transición, y desde 2013, las recomendaciones han también tiene el potencial de reducir los costos generales de atención [77].
sido usar solo surfactante en bebés que muestran signos clínicos de SDR. La laringoscopia para el surfactante LISA es indudablemente
El objetivo general es evitar la VM, si es posible, al mismo tiempo que se incómoda, pero hay más posibilidades de episodios de apnea posteriores
intenta administrar el tensioactivo lo antes posible en el curso del SDR, al procedimiento que requieran VPP si se usa sedación [78]. En la práctica,
preferiblemente utilizando métodos LISA. la facilidad del procedimiento parece no verse afectada si se usan
opiáceos, sacarosa oral o no se usa sedación [79].
Se están realizando más ensayos clínicos para evaluar los beneficios y
riesgos de la sedación para el surfactante LISA (NCT05065424). Serían
Métodos de administración de surfactante ideales métodos alternativos para introducir dosis adecuadas de agente
El surfactante debe administrarse directamente en la tráquea y, tensioactivo en el pulmón de una manera más suave. Se pueden utilizar
en la mayoría de los primeros ensayos, se administró como un bolo máscaras laríngeas para administrar surfactante en bebés [80].
a través de un tubo endotraqueal, distribuido mediante IPPV seguido Un estudio reciente confirmó la no inferioridad de IN­SUR­E en recién
de un período de ventilación de destete. La técnica IN­SUR­E, que nacidos prematuros de tan solo 800 g, probablemente en relación con los
implica la administración de un bolo de surfactante seguido de una protocolos de sedación para la colocación del tubo endotraqueal [81].
ventilación breve con bolsa y una extubación rápida sin ventilación Los nebulizadores modernos son capaces de aerosolizar el
continua, pareció reducir la lesión pulmonar [70]. El mejor método tensioactivo, pero hasta la fecha, los estudios sobre nebulización no han
aceptado es usar un catéter delgado para la administración de demostrado de manera convincente ninguna mejora significativa en los
surfactante y evitar la "bolsa" por completo, lo que permite que el lactantes más pequeños que deberían beneficiarse más [82]. El depósito
bebé mantenga la respiración espontánea con CPAP mientras el faríngeo de surfactante al nacer no produce mejorías clínicas [83].
surfactante se instila gradualmente en pequeñas alícuotas. Este
método, conocido como administración de surfactante menos
invasiva (LISA) o administración de surfactante mínimamente ¿Cuándo tratar con surfactante?
invasiva, da como resultado una menor necesidad de VM y una Si se considera necesaria la intubación como parte de la estabilización
reducción en el resultado combinado de muerte o DBP, así como de los recién nacidos prematuros, se debe administrar surfactante para
una reducción de la Hiv en comparaciones directas con IN­SUR­E a idéntico
promover la extubación temprana [84]. La mayoría de los bebés prematuros

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harán una transición exitosa con CPAP, pero aquellos con RDS riesgo de mortalidad, fugas de aire, hipertensión pulmonar persistente
desarrollarán una enfermedad pulmonar que empeora progresivamente, y duración de la asistencia respiratoria. Sin embargo, debido a la
presentándose clínicamente como un aumento del trabajo respiratorio, heterogeneidad de los datos, actualmente no hay suficiente evidencia
recesión esternal y aumento de los requisitos de oxígeno para para hacer recomendaciones [91].
mantener las saturaciones normales. Siguiendo el curso natural del
SDR, la recuperación espontánea por lo general comienza después Dosificación repetida de surfactante
de 48 a 72 horas, y los lactantes con enfermedad más leve pueden Es posible que se necesite más de una dosis de surfactante.
manejarse sin surfactante, evitando así la incomodidad de la Muchos bebés pueden continuar con la VNI incluso cuando se requiere
laringoscopia y los posibles efectos nocivos de la intubación. Los surfactante. Si se usa poractant alfa, se puede minimizar la necesidad
primeros ensayos demostraron que el surfactante administrado más de volver a administrar la dosis usando una dosis inicial mayor de 200
temprano en el curso de la enfermedad funciona mejor que más tarde mg/kg [92]. Para otros tensioactivos, tales datos no están disponibles.
en términos de reducir las fugas de aire en bebés ventilados por SDR
[84] y evitar la VM si se usa la técnica IN­SUR­E [85]. Esto crea un Preparaciones de tensioactivos
dilema para los neonatólogos, ya que en la actualidad la gravedad Tres tensioactivos naturales (de origen animal) están actualmente
del SDR se determina clínicamente mediante una combinación de los disponibles en Europa. Beractant (Survanta) a la dosis recomendada
requisitos de FiO2, junto con el juicio del trabajo respiratorio y otros de 100 mg/kg requiere un volumen de dosis de surfactante de 4 ml/kg.
signos de dificultad respiratoria junto con el grado de aireación Bovactant (Alveofact) a la dosis recomendada de 50 mg/kg requiere
pulmonar en la radiografía de tórax (o ecografía). , todo lo cual puede un volumen de 1,2 ml/kg.
ser influenciado por CPAP. Idealmente, la predicción de la deficiencia Poractant alfa (Curosurf) a la dosis recomendada de 100 a 200 mg/kg
de surfactante antes de que el lactante se haya deteriorado permitiría requiere un volumen de dosis de 1,25 a 2,5 ml/kg.
una terapia más temprana con surfactante de los lactantes con CPAP Los ensayos directos muestran una eficacia similar entre los
y es probable que resulte en una menor necesidad de VM y mejores surfactantes cuando se usan en dosis similares; sin embargo, existe
resultados. Nuestra recomendación anterior de usar FiO2 > 0,30 como una ventaja de supervivencia cuando se compara poractant alfa a la
umbral para el tratamiento con surfactante se basó en las observaciones dosis más alta de 200 mg/kg con 100 mg/kg de poractant alfa o
de las tasas de fracaso de la CPAP de acuerdo con los requisitos de beractant [93]. Los nuevos tensioactivos sintéticos con análogos de
oxígeno posnatales tempranos y está respaldada por datos más proteínas tensioactivas se han mostrado prometedores en los ensayos
recientes [86]. En estos estudios, la FiO2 a las 2 h de vida se utilizó clínicos, eliminando potencialmente la necesidad de animales en la
para predecir el fracaso posterior de la CPAP, que se definió como un producción de tensioactivos, pero aún no están disponibles
requerimiento de oxígeno del 50 al 60 %. En un estudio similar más comercialmente [94]. El uso de surfactante con budesonida añadida
reciente, la falla de CPAP se definió como un requerimiento de oxígeno también puede reducir la DBP [95]. Se están realizando más estudios
del 30% y, por lo tanto, se obtuvo una predicción óptima con una FiO2 y debemos esperar los resultados de estos antes de hacer
de 2 h tan baja como 23% [87]. Dado que el SDR suele ser progresivo recomendaciones (https://www.plusstrial.org).
durante los primeros días de vida, no sorprende que el límite de FiO2
Recomendaciones
para la administración de surfactante sea específico para la edad.
1. Si un bebé prematuro <30 semanas de gestación requiere intubación para
Además, el uso de ventilación nasal temprana y el conocimiento de
su estabilización, se le debe administrar surfactante (A2).
que el simple aumento de la presión media de las vías respiratorias 2. Los bebés con SDR que necesitan tratamiento deben recibir una
probablemente reduzca los requisitos de FiO2, incluso en lactantes preparación de surfactante de origen animal (A1).
con deficiencia de surfactante, contribuyen al debate sobre el punto de 3. LISA es el método preferido de administración de surfactante para bebés
con respiración espontánea en CPAP (A1).
corte óptimo de FiO2 [88]. La ecografía pulmonar, con la formación
4. El surfactante de máscara laríngea se puede usar para bebés más
adecuada, puede ofrecer una forma alternativa de diagnosticar el
maduros> 1,0 kg (B2).
SDR en una etapa más temprana, aparentemente sin dar lugar a que 5. Una dosis inicial de 200 mg/kg de poractant alfa es mejor que 100 mg/kg
se trate a más niños en general [89]. La prueba rápida al lado de la de poractant alfa o 100 mg/kg de beractant para la terapia de rescate
cama para los componentes del surfactante en el aspirado gástrico (A1).
6. El surfactante de rescate debe administrarse de forma temprana en el curso
ahora también está disponible, y los ensayos clínicos de esta nueva
de la enfermedad (A1). El protocolo sugerido sería tratar a los bebés que
prueba en el punto de atención para determinar la necesidad de surfactante al nacer están en marcha [90].
empeoran con SDR cuando FiO2 > 0,30 con presión de CPAP ≥6 cm
El dilema de tratar con surfactante a los recién nacidos prematuros H2O o si la ecografía pulmonar sugiere la necesidad de surfactante (B2).
tardíos y prematuros con SDR se está abordando en el ensayo 7. Se debe administrar una segunda y ocasionalmente una tercera dosis de
SURFON (https://www.npeu.ox.ac.uk/surfon). La evidencia actual de surfactante si hay evidencia continua de SDR, como un alto requerimiento

bebés más maduros con signos de SDR indica una disminución de oxígeno persistente y se han excluido otros problemas (A1).

potencial

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Complementación de oxígeno más allá de la estabilización No minimizado La CPAP se ha utilizado con éxito durante más de 50 años para
hay cambios relevantes desde 2019 en términos de refinar las estabilizar a los bebés prematuros, tanto en entornos de ingresos altos como
recomendaciones anteriores para el objetivo de saturación de oxígeno según medios a bajos [104]. CPAP mejora el volumen pulmonar, especialmente la
los datos de la colaboración NeOProm [96]. Apuntar a saturaciones más bajas capacidad residual funcional. El aumento de la presión positiva de distensión
(85–89 % frente a 91–95 %) reduce el riesgo de retinopatía del prematuro grave de las vías respiratorias mejora la oxigenación, disminuye la apnea y reduce el
(ROP), pero a expensas de aumentar la mortalidad (RR 1,17; IC 95 %: 1,04– trabajo respiratorio. Por lo tanto, la CPAP se recomienda como primera opción
1,31) y NEC. Por lo tanto, las recomendaciones siguen siendo las mismas, para la asistencia respiratoria primaria y secundaria [105­107]. Sin embargo, los
apuntando a saturaciones entre el 90 y el 94 % mediante el establecimiento modos alternativos de NIV se están probando cada vez más en ensayos clínicos
de límites de alarma entre el 89 y el 95 %, aunque aún se desconocen los contra CPAP como el estándar de oro.
objetivos ideales de saturación de oxígeno, particularmente para bebés
prematuros mayores de 30 semanas [97].
La CPAP consiste en administrar gas, idealmente calentado y humidificado,
No existen datos científicos que respalden la elección de los límites de alarma. con una presión medible y controlable que se transmite mediante una interfaz
Abogamos por límites de alarma estrictos para prevenir fluctuaciones en la como unas cánulas nasales cortas y blandas o una máscara, conectada
oxigenación y evitar hipoxemia o hiperoxemia. Publicaciones recientes han firmemente a la cara del bebé creando un sello. Las presiones de CPAP se
enfatizado una mayor incidencia de ROP asociada con rangos más altos de establecen típicamente entre 5 y 9 cm H2O. El aumento de la presión en las
saturación de oxígeno en la UCIN [98]. Por lo tanto, se recomienda que exista vías respiratorias proporciona varios beneficios, como la inmovilización de las
una vigilancia estricta para la prevención y el tratamiento temprano de la ROP, vías respiratorias superiores, el mantenimiento de la expansión pulmonar y la
especialmente en los recién nacidos prematuros en las edades gestacionales prevención del colapso alveolar al final de la espiración. Otros beneficios
más bajas. Recientemente, un estudio sueco confirmó que la reducción de los incluyen tasas de apnea reducidas, volúmenes corrientes mejorados, mayor
objetivos de saturación se asocia con menos ROP pero con un mayor riesgo de capacidad residual funcional y trabajo respiratorio reducido. Las presiones más
ECN y una mayor mortalidad [99]. altas mejoran la oxigenación pero aumentan potencialmente el riesgo de fugas
de aire. Un sello subacuático o "CPAP de burbujas" para generar la presión
provoca pequeñas fluctuaciones alrededor de la presión establecida, lo que

Aproximadamente el 20% de los bebés con BPD desarrollarán hipertensión algunos creen que ofrece la ventaja adicional de una mejor eliminación de CO2
pulmonar. La estrategia óptima de saturación de oxígeno para prevenir y/o [108]. Cuando se desteta a los bebés de la CPAP, una reducción gradual de la
apoyar a los recién nacidos extremadamente prematuros con hipertensión presión en lugar de un cese repentino de la CPAP da como resultado una
pulmonar aún no está clara. Sin embargo, se observó una reducción del 50 % mayor probabilidad de éxito [109].
en la hipertensión pulmonar asociada a DBP en bebés de menos de 29 semanas

de gestación después de que los objetivos de saturación de oxígeno aumentaran

del 88 al 92 % al 90 al 95 %, lo que respalda el uso de objetivos de saturación El uso de un controlador de flujo para generar CPAP tiene la ventaja
más altos en estos bebés [100] . teórica de descargar el trabajo espiratorio de la respiración, aunque no se han
demostrado diferencias clínicas importantes en los ensayos clínicos entre varios
La confiabilidad de los algoritmos servocontrolados para mantener las dispositivos CPAP. La simplicidad de los sistemas de CPAP de burbuja permite
saturaciones de oxígeno dentro de rangos definidos se ha probado en la sala su uso en entornos de bajos ingresos con alguna evidencia de beneficio sobre
de partos [101], así como en VM [102] y NIV en neonatos [103]. El control de el oxígeno de flujo libre [104]. Las fugas entre la interfaz y la nariz son comunes
oxígeno automatizado aumenta significativamente el tiempo dentro del rango tanto con las cánulas nasales como con las máscaras, pero algo menos con las
previsto, lo que reduce potencialmente la carga de trabajo de enfermería. Sin cánulas [110]. Todas las interfaces de CPAP conllevan el riesgo de distorsión
embargo, aún no se han determinado los beneficios clínicos a largo plazo. facial y traumatismo nasal [111].

CPAP de dos niveles, Duo­PAP o BIPAP son variantes entre CPAP e IPPV
Recomendaciones
que usan diferencias de presión bajas entre las fases inspiratoria y espiratoria
1. En los prematuros que reciben oxígeno, el objetivo de saturación debe estar
en PIP de 9–11 cm H2O a tasas de alrededor de 20–40 por minuto con tiempos
entre el 90 y el 94% (B2).
2. Los límites de alarma deben establecerse en 89 % y 95 % (D2) inspiratorios largos de hasta 1,0 s. No hay evidencia de que BIPAP confiera
3. Deben existir protocolos para la detección y el tratamiento de bebés alguna ventaja sobre CPAP, y cualquier diferencia clínica puede reflejar
prematuros para ROP (A1) simplemente una presión media general más alta en las vías respiratorias
[112]. Los ventiladores modernos proporcionan NIP PV usando presiones
Soporte respiratorio no invasivo similares a las que se usan para la VM invasiva.
Los bebés prematuros deben manejarse sin VM cuando sea posible y, si es
necesario, el tiempo de VM debe reducirse Los desafíos de la VPPNI se relacionan con el suministro de presión a través de

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un sistema no sellado, que está limitado por la fuga en la interfaz atributos de HFNC, que incluyen menos trauma nasal, neumotórax
nasal y la tolerancia del bebé a la inflación de gas del estómago. Las reducido, mayor satisfacción del paciente y preferencia de los padres
inflaciones del ventilador se pueden sincronizar con la respiración del y el personal de enfermería, un metanálisis más reciente de ensayos
bebé utilizando una cápsula abdominal o sensores en línea. La de HFNC recomienda el uso de HFNC como una opción de primera
sincronización de la ventilación nasal mejora aún más la estabilidad línea para soporte respiratorio en centros capaces de ofrecer CPAP
respiratoria [113]. Revisiones sistemáticas recientes que compararon y/o NIPPV como respaldo [126]. Es probable que haya más
diferentes modos de VNI para soporte respiratorio primario o posterior refinamientos de la NIV en los próximos años. Una mejor
a la extubación concluyeron que la VNIPP sincronizada fue la más sincronización con los propios esfuerzos respiratorios del bebé puede
efectiva, ya que disminuyó la necesidad de VM o reventilación en ser un elemento central del soporte ventilatorio moderno.
bebés prematuros [114, 115]. Esto podría lograrse potencialmente mediante el uso de la tecnología
de asistencia del ventilador ajustada neuralmente [127]. Un ECA
La aplicación supraglótica de VAFO nasal (nHFOV) se utiliza en pequeño reciente sugiere que la NIV­NAVA puede ser eficaz para
algunos centros de Europa [116] y es objeto de investigación en curso prevenir el fracaso de la extubación en los recién nacidos prematuros,
[117]. Aparentemente, las oscilaciones se transmiten hasta los con una PIP más baja después de la extubación; sin embargo, el
pulmones [118]. La ventilación regional puede ser similar entre estudio no fue diseñado para analizar resultados clínicos importantes [128].
nHFOV y CPAP, mientras que el volumen pulmonar al final de la Se necesitan con urgencia ensayos clínicos más grandes de NAVA y
espiración puede ser mayor y la homogeneidad de la aireación otros modos de apoyo más nuevos.
puede mejorar ligeramente durante nHFOV [119]. Hasta la fecha,
Recomendaciones
cuatro ECA han comparado la nHFOV con la CPAP, y una revisión
1. La CPAP o (s)NIPPV debe iniciarse desde el nacimiento en todos los bebés con
sistemática sugiere que la nHFOV reduce las tasas de intubación en
riesgo de SDR, como aquellos <30 semanas de gestación que no necesitan
comparación con la CPAP [118]. intubación para la estabilización (A1).
Sin embargo, existe una falta de claridad en la metodología de 2. La VNI con surfactante de rescate temprano mediante técnica LISA se considera
algunos de los estudios incluidos en cuanto a cómo se realizó la un manejo óptimo para bebés con SDR (A1).
3. El sistema de entrega de CPAP es de poca importancia; sin embargo, la interfaz
nHFOV, lo que dificulta la replicación de los estudios y la formulación
debe ser una cánula binasal corta o una máscara con una presión inicial de
de recomendaciones firmes.
aproximadamente 6 a 8 cm H2O (A2). La capacidad de escalar a NIPPV
Las cánulas nasales de alto flujo humidificadas y calentadas reducirá la necesidad de VM invasiva en algunos bebés (A1).

(HFNC) se utilizan cada vez más como alternativa a la CPAP [120].

Con HFNC, el gas calentado/humidificado se administra a las fosas 4. Los dispositivos BIPAP no confieren ninguna ventaja sobre los CPAP solos (A2).
Sin embargo, la NIPPV sincronizada, si se administra a través de un
nasales con catéteres nasales que están específicamente diseñados
ventilador, puede reducir la necesidad de ventilación o la necesidad de volver
para no ocluir las fosas nasales. Por lo general, se utilizan flujos de
a ventilar después de la extubación y puede reducir la DBP (A2).
entre 2 y 8 l/min, con una disminución del flujo determinada 5. HFNC se puede utilizar como alternativa a CPAP para algunos ba
clínicamente por la FiO2 que permanece baja y un juicio del trabajo bies, con la ventaja de un menor traumatismo nasal, siempre que los centros
respiratorio [121]. Aunque, sin duda, la HFNC genera algo de presión tengan acceso a CPAP o VPPNI para los que no lo hagan (B2).

de distensión faríngea, esto no se mide, y el principal modo de

acción probablemente esté relacionado con el acondicionamiento
del gas y el lavado de CO2 del espacio muerto nasofaríngeo [121]. Estrategias de
En los ensayos clínicos, la HFNC se observa ampliamente como VM A pesar de los mejores esfuerzos para mantener el mayor
equivalente a la CPAP para bebés >28 semanas que salen de la VM, número posible de bebés prematuros con VNI, alrededor de la mitad
con mayor facilidad de uso y menos trauma nasal [122], aunque hay de los bebés <28 semanas requerirán VM y los que la necesitan
menos evidencia para bebés más pequeños. En un ECA de no tienen peores resultados [129]. Además, alrededor de la mitad de los
inferioridad a gran escala, la CNAF resultó con mayor frecuencia en lactantes <28 semanas también fracasarán en su primer intento de
el fracaso del tratamiento en comparación con la CPAP, pero la extubación y también tendrán peores resultados [130]. Es importante
necesidad de VM fue similar [123], y la inferioridad relacionada con que quienes atienden a lactantes con SDR comprendan los principios
este resultado primario predefinido no debe equipararse de la VM para minimizar el riesgo de lesión pulmonar iatrogénica. El
necesariamente con fu tilidad [124]. Los médicos de centros objetivo de la VM es proporcionar gases en sangre "aceptables"
familiarizados tanto con HFNC como con CPAP argumentan que, con mediante la ventilación a volúmenes pulmonares óptimos (concepto
una experiencia creciente, HFNC se puede usar como estrategia de de pulmón abierto) y evitar la distensión excesiva y la atelectasia. La
apoyo inicial, incluso en los bebés más pequeños, y esto está sobredistensión pulmonar aumenta el riesgo de fugas de aire y
respaldado por revisiones sistemáticas recientes [125, 126]. enfisema intersticial pulmonar, mientras que la ventilación a presiones
Reconociendo los muchos aspectos positivos bajas subóptimas puede causar atelectasias y repeticiones de la ventilación pulmo

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puro estrés, que a su vez puede generar inflamación y lesión pulmonar. El óxido nítrico inhalado (INO) es una terapia comprobada para
la insuficiencia respiratoria hipoxémica en bebés a término con
Los ventiladores modernos tienen sensores de flujo que miden hipertensión pulmonar. Aunque no hay un efecto significativo de la
el volumen de gas que entra y sale del tubo endotraqueal para INO sobre la mortalidad o la DBP en los recién nacidos prematuros
ayudar a sincronizar la VM con los propios esfuerzos respiratorios <34 semanas de edad gestacional [140], todavía se usa a menudo
del bebé y se pueden usar para limitar el apoyo proporcionado para por una razón fisiológica durante la insuficiencia respiratoria hipóxica.
evitar la sobredistensión pulmonar. La ventilación dirigida por INO no debe usarse como una panacea para bebés con poca
volumen (VTV) permite el destete de la presión en tiempo real a oxigenación ya que INO es un oxidante tóxico. Sin embargo, para un
medida que mejora la distensibilidad pulmonar y da como resultado pequeño subgrupo de bebés prematuros, con antecedentes de
menos tiempo de ventilación, menos fugas de aire y menos DBP [131]. oligohidramnios en el segundo trimestre, asfixia al nacer e hipertensión
Establecer un volumen corriente inicial de alrededor de 5 ml/kg con pulmonar documentada con dificultad respiratoria grave, el tratamiento
una PIP máxima a un nivel seguro, alrededor de 25–30 cm H2O, breve con NO puede mejorar rápidamente la oxigenación, lo que
con ajustes en los volúmenes corrientes iniciales de acuerdo con permite reducir la configuración del ventilador a niveles más seguros
el juicio del trabajo respiratorio y la evaluación de gases en sangre [141].
suele ser sencillo pero puede fallar si la fuga del tubo endotraqueal Al inicio de la VM, se puede utilizar el reclutamiento pulmonar para
es alta. El ajuste de la PEEP para mantener un pulmón abierto se optimizar la PEEP, pero hay poca evidencia de que influya en el
evalúa encontrando un punto en el que la FiO2 esté en su punto resultado [142]; sin embargo, el reclutamiento pulmonar antes de la
más bajo con estabilidad hemodinámica y gases sanguíneos administración del surfactante puede conducir a una extubación
aceptables. Los volúmenes corrientes requeridos varían alrededor temprana exitosa [143]. Una vez estabilizado con VM y con un
de 5 a 7 ml/kg; el rango tiende a aumentar con el aumento de la esfuerzo respiratorio espontáneo demostrable, los médicos deben
edad posnatal [132]. Los modos de ventilación que soportan cada comenzar de inmediato a planificar el destete a VNI [144]. Algunos
respiración espontánea en lugar de la IMV sincronizada tienen bebés requieren un período muy corto de ventilación, en particular
sentido, aunque si no es posible establecer un objetivo de volumen, aquellos con SDR después de la terapia con surfactante, y se debe
puede ser más seguro utilizar la IMV sincronizada donde la alentar la extubación temprana incluso de los bebés más pequeños
frecuencia de ventilación está controlada por el médico [133]. El que alcanzan ajustes bajos del ventilador. El tamaño del bebé, la
objetivo de volumen puede reducir la hipocarbia incluso en los ausencia de restricción del crecimiento, el requerimiento de oxígeno
bebés más pequeños [134]. Apoyar los propios esfuerzos y los gases en sangre pueden ayudar a determinar el éxito de la
respiratorios de los bebés con modos en los que tanto la inspiración extubación [130]. Retrasar la extubación no mejora las posibilidades
como la espiración están sincronizadas, como la presión de de éxito [145]. Los ensayos de CPAP con tubo endotraqueal para
soporte o NAVA, puede mejorar la comodidad del paciente y predecir la preparación para la extubación no son tan útiles [146].
facilitar el destete. Sin embargo, hasta la fecha, no se han mostrado Los modelos matemáticos para predecir el éxito de la extubación
diferencias en los resultados clínicos a más largo plazo [135, 136]. pueden ser útiles, pero aún no se ha evaluado su potencial para
HFOV es una estrategia de ventilación que facilita el intercambio mejorar los resultados [147]. La extubación es posible cuando la MAP
de gases mediante la entrega de un volumen de gas muy pequeño a alcanza unos 7­8 cm H2O con ventilación convencional o una CDP
velocidades rápidas a un pulmón inflado de manera óptima, utilizando de 8­9 cm H2O con HFOV. Extubar a una presión de CPAP
una presión de distensión continua (CDP). El metanálisis de los relativamente más alta de 7 a 9 cm H2O o NIP PV mejorará las
estudios que comparan la VOAF con la ventilación convencional posibilidades de éxito [148], aunque en la actualidad no hay datos que
muestra una reducción moderada de la DBP; sin embargo, hay respalden ningún nivel de CPAP en particular en términos de influir
escasez de datos de ensayos contemporáneos que comparen HFOV con en
VTVlos[137].
resultados a largo plazo [47].
Determinar clínicamente la presión de distensión óptima implica
encontrar la presión a la que se deteriora la oxigenación durante una Terapia con cafeína
reducción gradual desde la insuflación pulmonar completa y apuntar Las metilxantinas son estimulantes respiratorios y la terapia con
a 1–2 cm H2O por encima de esto, teniendo en cuenta que a medida cafeína es ahora un aspecto bien establecido del cuidado respiratorio
que mejora la distensión, el pulmón puede distenderse en exceso. si del recién nacido. El estudio Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP)
la presión establecida no se desteta [138]. confirmó que la cafeína en la dosis estándar de 20 mg/kg de carga
El objetivo de volumen en VOAF reduce la variabilidad del CO2 [139] con 5–10 mg/kg de mantenimiento diario para lactantes <1251 g que
y permite una ventilación eficaz con volúmenes tidales muy pequeños, salían de la VM o que recibían tratamiento para la apnea, resultó en
lo que puede proteger los pulmones. Cualquiera que sea el sistema menos necesidad de soporte respiratorio, posteriormente menos
de ventilación que se utilice dentro de una unidad individual, es DBP y el seguimiento a largo plazo también mostró mejores
importante que todo el personal esté familiarizado con él. resultados de desarrollo neurológico [149]. Sub­

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el análisis de grupo del ensayo CAP mostró mejores resultados la hidrocortisona natal se puede explicar porque los lactantes
con un tratamiento más temprano [150]. La profilaxis con cafeína están más enfermos y ventilados durante más tiempo, en lugar de
se ha generalizado según los estudios de cohortes, a pesar del ser un efecto directo de la hidrocortisona per se [163]. Algunos
riesgo de sesgo, ya que el tratamiento más temprano se asocia con centros ya han adoptado la suplementación temprana de rutina
mejores resultados [150, 151]. Los ensayos aleatorios de profilaxis con hidrocortisona para mejorar los resultados perinatales. Sin
con cafeína para bebés extremadamente prematuros son escasos embargo, la hidrocortisona rutinaria temprana puede tener una
y muestran resultados contradictorios [152, 153], y actualmente se interacción negativa con niveles potencialmente altos de cortisol
están realizando más estudios que combinan la profilaxis con endógeno (si no se mide), lo que puede aumentar el riesgo de Hiv
cafeína con LISA. Las dosis más altas pueden mejorar aún más los grave y perforación intestinal espontánea [164]. La profilaxis con
resultados respiratorios, pero están asociadas con el riesgo de hidrocortisona parece prometedora, pero se requiere más trabajo
efectos adversos como convulsiones o hemorragia cerebelosa. El antes de que se adopte de forma rutinaria para todos los recién
aumento gradual de la dosis de 5 a 8 mg/kg/día durante varias nacidos prematuros, especialmente los que tienen menos de 26
semanas puede brindar la mejor oportunidad de mantener el efecto semanas de gestación [165]. Los corticosteroides inhalados
terapéutico [154]. profilácticos serían una alternativa lógica, y existe evidencia de
una reducción de la DBP si se inicia budesonida o fluticasona
Hipercapnia permisiva El inhaladas desde el nacimiento [166, 167]. El estudio más grande
concepto de facilitar una extubación más temprana al tolerar de budesonida inhalada mostró una mortalidad inexplicablemente
una hipercapnia leve es antiguo [155]. Una revisión sistemática mayor en el grupo tratado con esteroides inhalados, por lo que
reciente sugiere que el rango más seguro para el CO2 es de se debe tener precaución al recomendar la profilaxis con
alrededor de 5 a 7 kPa, y la hipocapnia en los recién nacidos esteroides inhalados de rutina [168, 169].
prematuros se asocia con un mayor riesgo de leucomalacia
periventricular e hipercapnia grave relacionada con Hiv, NEC, BPD Dolor y sedación Los
y ROP [156]. La hipercapnia permisiva permitirá potencialmente bebés prematuros pueden experimentar claramente dolor e
reducir los volúmenes corrientes y facilitará la extubación, aunque incomodidad. Existe un equilibrio entre la analgesia apropiada y los
no hay pruebas convincentes de que reduzca la DBP. Queda por efectos negativos de la sedación, particularmente cuando se hace
determinar el objetivo óptimo de CO2 ; sin embargo, la opinión de hincapié en minimizar la duración de la VM. No se recomienda la
consenso es que es razonable tolerar grados modestos de sedación de rutina para lactantes ventilados [170]. Las intubaciones
hipercarbia, siempre que el pH sea aceptable. endotraqueales en la sala de partos suelen ser emergencias y no
suelen realizarse bajo sedación [68]. Sin embargo, para las
intubaciones electivas en la UCIN, la sedación con un opioide y
Esteroides posnatales un relajante muscular da como resultado un mayor éxito de la
A pesar de los mejores esfuerzos, es difícil desconectar a intubación en el primer intento [171]. La sedación para LISA se
algunos bebés de la VM con un ciclo aparente de inflamación analiza en la sección de surfactantes.
pulmonar inducida por la VM y un mayor riesgo de DBP. Los
Recomendaciones
corticoides sistémicos tienen un papel en romper este ciclo para
1. La VM debe usarse en bebés con SDR cuando otros métodos de
facilitar la extubación y mejorar los resultados [157, 158]. Sin
soporte respiratorio han fallado (A1). La duración de la VM debe
embargo, los esteroides son fármacos potentes que aumentan el minimizarse (B2).
riesgo de perforaciones gastrointestinales y tienen el potencial de 2. Los modos de protección pulmonar como VTV o ventilación de
oscilación de alta frecuencia deben ser la primera opción para los
aumentar el riesgo de problemas neurológicos a largo plazo,
bebés con SDR que requieren VM (A1).
especialmente si se usan durante la primera semana de vida. El
3. Al desconectarse de la VM, es razonable tolerar un grado modesto
análisis de metarregresión sugiere que cuanto mayor es el riesgo
de hipercapnia, siempre que el pH se mantenga por encima de 7,22
de TLP, más se inclina la balanza a favor del uso de esteroides (B2). Evite una pCO2 < 4,7 kPa (35 mm Hg) cuando esté en VM
para mejorar los resultados generales a largo plazo [159]. El para reducir la lesión cerebral (C1).
régimen de dosis más baja de dexametasona descrito en el ensayo 5. La INO en bebés prematuros debe limitarse a un ensayo terapéutico
para aquellos en quienes hay hipertensión pulmonar documentada
DART parece obtener el mejor equilibrio de eficacia clínica con la
con dificultad respiratoria grave y detenerse si no hay respuesta (D2).
minimización del riesgo de efectos secundarios a largo plazo [160,
161]. La hidrocortisona profiláctica en dosis bajas durante 10 a 15 4. Se debe usar cafeína (carga de 20 mg/kg, mantenimiento de 5 a 10
días desde el nacimiento también mejora las posibilidades de mg/kg) para facilitar el destete de la VM (A1). Se puede considerar
supervivencia sin DBP y reduce la necesidad de tratamiento del la cafeína temprana para los bebés con alto riesgo de necesitar VM,
como los bebés prematuros en VNI (C1).
PDA [162]. Preocupaciones sobre los efectos sobre el crecimiento del cerebro en cohortes observacionales expuestas a post

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5. Se debe considerar un curso de reducción gradual breve de dexametasona Antibióticos

en dosis bajas para facilitar la extubación en bebés que permanecen en
Las madres suelen recibir tratamiento con profilaxis antibiótica
VM después de 1 a 2 semanas (A2).
durante el parto si se presentan en trabajo de parto prematuro para
6. Los opioides deben usarse de forma selectiva cuando así lo indique el
juicio clínico y la evaluación de los indicadores de dolor (D1). No se reducir el riesgo de infección por estreptococos del grupo B en el lactante [176].
recomienda el uso rutinario de infusiones de morfina o midazolam en Los antibióticos también se inician con frecuencia en bebés con SDR
prematuros ventilados (A1). hasta que se haya descartado la sepsis, y es importante contar con
políticas para reducir el espectro y minimizar la duración, ya que el uso
Monitoreo y atención de apoyo El excesivo de antibióticos se asocia con efectos adversos como un
monitoreo de las variables fisiológicas en los bebés prematuros mayor riesgo de ECN [177]. Deben existir pautas para detectar sepsis
es una parte importante de la atención de calidad. La oximetría de solo cuando hay factores de riesgo adicionales o signos de sepsis, y
pulso desde el nacimiento puede ayudar a titular el oxígeno. En la es razonable suspender los antibióticos en escenarios de bajo riesgo,
NICU, debe haber acceso a pulsioximetría continua y monitoreo de como los bebés nacidos por cesárea electiva. Si los antibióticos se
ECG y un medio para medir la PaCO2. La detección del CO2 inician empíricamente, debería ser posible suspenderlos dentro de las
exhalado por dispositivos colorimétricos puede confirmar la correcta 36 h si no hay evidencia clínica o de laboratorio de sepsis [178].
colocación de los tubos endotraqueales. El CO2 espiratorio final
continuo confirma la colocación correcta del tubo y muestra las
tendencias en el intercambio de gases.
La monitorización transcutánea de oxígeno y CO2 puede proporcionar Líquidos tempranos y apoyo nutricional Los
información continua sobre tendencias, pero las lecturas pueden lactantes más pequeños tienen pérdidas iniciales transcutáneas
verse afectadas por otras afecciones, como la sepsis [172]. Los de agua muy altas y el agua y el sodio se mueven desde el intersticial
gases en sangre arterial son el estándar de oro, y la canulación arterial hacia los compartimentos intravasculares, lo que dificulta el equilibrio
umbilical o periférica es necesaria si los gases en sangre son regulares de líquidos. Las incubadoras humidificadas en lugar de los calentadores
o si se requiere un control continuo de la presión arterial. Hay métodos de techo ayudan a reducir las pérdidas insensibles.
disponibles para monitorear la oxigenación cerebral mediante Los líquidos se inician a alrededor de 70 a 80 ml/kg/día y los ajustes
espectroscopía de infrarrojo cercano que permiten a los médicos se individualizan de acuerdo con el balance de líquidos, el cambio de
detectar y revertir la hipoxia cerebral [173], aunque aún debe probarse peso y los niveles de electrolitos séricos. Una pérdida de peso
si esto mejora los resultados en ensayos clínicos grandes. Es esencial postnatal temprana modesta es normal. Los regímenes con líquidos
una estrecha monitorización de los valores hematológicos y electrolitos, más restringidos tienen mejores resultados con reducciones en PDA,
idealmente utilizando volúmenes muy pequeños de sangre. Debe NEC y BPD [179]. Retrasar la introducción de suplementos de sodio
haber acceso a ultrasonido portátil y acceso las 24 horas a los hasta más allá del tercer día o una pérdida de peso del 5% también
servicios de radiología, que son necesarios para confirmar el mejorará el resultado [180].
diagnóstico de SDR y garantizar la colocación correcta de tubos y La nutrición parenteral debe iniciarse inmediatamente ya que la
líneas. alimentación enteral es inicialmente limitada. El inicio temprano de
niveles más altos de aminoácidos parenterales da como resultado
menos fallas en el crecimiento posnatal y un aumento en el balance
Control de la temperatura proteico positivo [181]. Se debe comenzar con al menos 1,5 g/kg de
Mantener la temperatura corporal normal es una medida de proteínas intravenosas y 1­2 g/kg de lípidos desde el día 1 y aumentar
calidad importante, ya que la hipotermia al ingreso se asocia con hasta un máximo de 3,5 g/kg de aminoácidos [182, 183]. En el caso
peores resultados, independientemente del rendimiento hospitalario de los lactantes estables, se puede iniciar tempranamente una
[174]. En los recién nacidos prematuros, el envoltorio inmediato en una pequeña cantidad (0,5­1 ml/kg/h) de leche materna para iniciar la alimentación ent
bolsa o papel de aluminio apto para uso alimentario, la colocación No hay evidencia de un aumento de NEC con el avance de las tomas
bajo un calentador radiante y la humidificación de los gases son con bastante rapidez hasta 30 ml/kg/día en bebés con MBPN estables
medidas eficaces comprobadas para reducir la pérdida de calor. [185]. La leche materna es la opción preferida para el inicio de la
Después de la admisión, los bebés deben manejarse en incubadoras alimentación, pero si no está disponible, la leche materna de donante
servocontroladas, inicialmente con una humedad relativamente alta pasteurizada es mejor que la fórmula para reducir el riesgo de ECN,
que puede reducirse a medida que mejora la integridad de la piel. Los pero resultará en un crecimiento posnatal más lento [186].
períodos de contacto piel con piel también son un medio eficaz para
Recomendaciones
mantener la temperatura y deben alentarse, ya que maximizan el
1. La temperatura central debe mantenerse entre 36,5 °C y 37,5 °C en todo
vínculo y mejoran las tasas de crecimiento y lactancia de los lactantes momento (C1).
con MBPN [175].

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2. La mayoría de los bebés deben comenzar con líquidos intravenosos de

que la detección temprana activa y el tratamiento del CAP pueden
70 a 80 ml/kg/día en una incubadora humidificada, aunque algunos
reducir la hemorragia pulmonar y la mortalidad hospitalaria [194] y
bebés muy inmaduros pueden necesitar más (C2). Los líquidos deben
disminuir el riesgo de DBP [195]. El ibuprofeno, la indometacina o el
adaptarse individualmente de acuerdo con los niveles séricos de sodio,
la diuresis y la pérdida de peso (D1). paracetamol inducen el cierre del CAP y las diferencias en la eficacia
3. La nutrición parenteral debe iniciarse desde el nacimiento. Los entre los fármacos individuales o la vía de administración pueden
aminoácidos 1.5–2 g/kg/d deben comenzar desde el día 1 y aumentar deberse a la variación de la población [196­198]. El ibuprofeno y
rápidamente hasta 2.5–3.5 g/kg/d (B2). Los lípidos 1–2 g/kg/d deben
particularmente la indometacina aumentan el riesgo de perforación y
comenzar desde el día 1 y aumentar rápidamente hasta 4,0 g/kg/día
según se tolere (C2).
sangrado gastrointestinal y el riesgo de insuficiencia renal. Aunque el
4. La alimentación enteral con leche materna debe iniciarse desde el primer paracetamol puede causar toxicidad hepática y pulmonar debido a la
día si el bebé se encuentra hemodinámicamente estable (B2). lesión oxidante, y la exposición prenatal puede predisponer a problemas
5. En los lactantes con SDR, los antibióticos deben usarse con prudencia neuropsiquiátricos en la primera infancia, los pocos estudios de
y suspenderse pronto cuando se descarte la sepsis (D1).
seguimiento de lactantes que recibieron paracetamol poco después del
nacimiento no han podido confirmar efectos adversos significativos [199].
Manejo de la presión arterial y la perfusión La El tratamiento de rutina de los bebés prematuros para promover el cierre
hipotensión y el flujo sanguíneo sistémico bajo se asocian con del CAP no se considera una buena práctica [200]. El tratamiento
resultados adversos, aunque los umbrales para tratar la presión arterial expectante del CAP frente al tratamiento se está explorando en ensayos
baja no están claros y son muy difíciles de estudiar [187]. La hipotensión clínicos [201], así como el tratamiento precoz con paracetamol. La
se asocia con hipoxia cerebral, y cuanto más prolongada es la hipoxia, ligadura quirúrgica sólo tiene cabida si el tratamiento médico ha
mayor es el riesgo de Hiv; sin embargo, es posible que aumentar la fracasado y el CAP está causando problemas clínicos significativos [202].
presión arterial con dopamina no cambie la oxigenación cerebral [188].
Se dispone de valores normales que muestran una presión arterial más
baja con la disminución de la gestación pero que aumentan gradualmente También es importante mantener una concentración razonable de
durante los primeros días y una amplia variación en cada edad Hb y el pinzamiento tardío del cordón contribuye a este objetivo. Los
gestacional [189]. La presión arterial media más alta después del ensayos aleatorios que comparan el objetivo de concentraciones de Hb
nacimiento se logra con el uso de esteroides prenatales, el pinzamiento más bajas versus más altas (alrededor de 1 a 2 g/dL más bajas)
tardío del cordón y la evitación de la VM. La ecocardiografía funcional muestran que el objetivo de umbrales de transfusión más bajos da
realizada por un neonatólogo requiere formación, pero permite evaluar como resultado una necesidad reducida de transfusión de sangre sin
la causa de la hipotensión, como la hipovolemia, la derivación ductal o afectar los resultados hospitalarios, y los principales ensayos controlados
la contractilidad miocárdica deficiente [190]. aleatorios recientes encontraron resultados similares a largo plazo.
resultados a largo plazo [203, 204]. Por lo tanto, los umbrales propuestos
Probablemente se sobrediagnostique hipovolemia, y la administración en estas directrices se aproximan a los umbrales inferiores utilizados en estos ensayo
de bolos de solución salina se asocia con peores resultados [191]. La
Recomendaciones 1.
dopamina es más eficaz que la dobutamina para aumentar la presión
Se recomienda el tratamiento de la hipotensión cuando existe evidencia
arterial en lactantes hipotensos, aunque la adrenalina puede ser una
de mala perfusión tisular como oliguria, acidosis y llenado capilar
opción más racional en el contexto de una función ventricular reducida deficiente (C2). El tratamiento dependerá de la causa.
[192]. La hidrocortisona también es un inotrópico eficaz y se debe 2. Cuando se toma la decisión de intentar el cierre farmacológico del CAP
considerar para los lactantes extremadamente prematuros que corren hemodinámicamente significativo, se puede utilizar indometacina,
ibuprofeno o paracetamol con una eficacia similar (A2).
el riesgo de niveles bajos de cortisol sérico [193].
Se prefiere el paracetamol cuando hay trombocitopenia o preocupaciones
sobre la función renal (B2).
Todos los bebés comienzan su vida con un conducto arterioso 3. Los umbrales para la transfusión de glóbulos rojos en lactantes se pueden
permeable (abierto) (PDA), y la mayoría se cerrará espontáneamente, establecer en 12 g/dL (HCT 36 %) para aquellos con enfermedad
pero la persistencia del PDA y sus posibles efectos adversos siguen cardiorrespiratoria grave, 11 g/dL (HCT 30 %) para aquellos que
dependen del oxígeno y 7 g /dL (HCT 25%) para lactantes estables de
siendo más altos entre los bebés menos maduros. El PDA
más de 2 semanas de edad (A2).
hemodinámicamente significativo aumenta el edema pulmonar y
disminuye el gasto cardíaco sistémico a medida que la PVR cae
gradualmente después del nacimiento. Aunque la CDP reduce el edema Misceláneas
pulmonar y los fármacos inotrópicos pueden mejorar la contractilidad La dificultad respiratoria grave resistente a la terapia debido a
cardíaca, sigue siendo deseable el cierre temprano del conducto. El malformaciones, displasia alvéolo­capilar, mutaciones dañinas que
PDA que requiere cierre médico se asocia con un mayor riesgo de incluyen SP­B, ABCA3 o TTF­1, o debido a una inmadurez estructural
muerte, BPD, Hiv y NEC. Estudios recientes de grandes cohortes sugieren extrema está fuera del alcance de

dieciséis
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estas pautas. Por otro lado, se informa que la terapia con Fuentes de financiamiento
surfactante es útil en otras situaciones graves en las que se
Este proyecto fue apoyado por una subvención educativa sin
produce una inactivación secundaria del surfactante, como la
restricciones proporcionada por Chiesi Pharmaceuticals a través de
neumonía [206], la hemorragia pulmonar [207] o el síndrome de UENPS para apoyar el viaje para una única reunión presencial en Belfast
aspiración de meconio [208]. El surfactante también se probó en durante la preparación de la guía.
bebés prematuros con displasia broncopulmonar en evolución
que continúan con VM a las 2 semanas de edad. Aunque no
hubo reducción de la DBP a las 36 semanas, los lactantes Contribuciones de autor
tratados con surfactante tuvieron menos episodios de
El Dr. David G Sweet fue el responsable de redactar y revisar el
rehospitalización durante el primer año de vida [209]. No se
manuscrito. profes. Gerry HA Visser y Mikko Hallman prepararon el primer
recomienda el tratamiento habitual con surfactante en lactantes con hernia
borradordiafragmática congénita
de la sección “Atención [210].y colaboraron con las revisiones
prenatal”

Recomendaciones posteriores. profes. Katrin Klebermass­Schrehof y Arjan te Pas realizaron

búsquedas bibliográficas y los primeros borradores de la sección
1. El surfactante se puede utilizar para el SDR complicado con neumonía
“Estabilización de la sala de partos”, así como revisiones generales del
congénita (C2).
manuscrito. profes. Christian P Speer, Charles Roehr y el Dr. David Sweet
2. La terapia con surfactante puede mejorar la oxigenación después de
realizaron búsquedas bibliográficas y los primeros borradores de la sección
una hemorragia pulmonar (C1).
"Terapia con surfactantes", así como revisiones generales del manuscrito.
3. El surfactante puede mejorar la oxigenación en lactantes con síndrome
profes. Ola Saugstad y Maximo Vento realizaron búsquedas bibliográficas
de aspiración de meconio grave (B2).
y proporcionaron los primeros borradores de la sección "Oxígeno más allá
de la estabilización", así como las revisiones generales del manuscrito.
profes. Gorm Greisen y Charles C Roehr proporcionaron los primeros
Declaracion de conflicto de interes borradores de la sección “Apoyo respiratorio no invasivo”, así como las
revisiones generales del manuscrito. profes. Eren Ozek, Richard Plavka y
Henry L. Halliday, Christian P. Speer y Charles C. Roehr han sido en el Arjan te Pas realizaron búsquedas bibliográficas y los primeros borradores
pasado consultores de Chiesi Farmaceutici, Parma, el fabricante de una de la sección "Ventilación mecánica". profes. Umberto Simeoni, Virgilio P
preparación líder de surfactante de origen animal utilizada para tratar el Carnielli y Eren Ozek proporcionaron búsquedas bibliográficas y los
SDR y un producto de cafeína para el tratamiento de la apnea del primeros borradores de la sección "Atención de apoyo". El Dr. David Sweet
precocidad. Virgilio Carnielli es miembro del Consejo Asesor de Chiesi y el Prof. Mikko Hallman redactaron la sección de consideraciones diversas.
Farma ceutici. Henry Halliday y Christian Speer son editores jefes conjuntos El profesor Henry L. Halliday contribuyó a la edición final y la reducción del
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