PSICOPATOLOGÍA INFANTO JUVENIL

III UNIDAD

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS PRESENTES EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

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 1. SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN

El síndrome de déficit de atención es un cuadro clínico que se caracteriza por el corto

período de atención que hay en los niños, generalmente asociado a impulsividad e
hiperactividad. Muchos de estos síntomas pueden persistir hasta la etapa adulta.

Es la dificultad de focalizar y mantener la atención, que de acuerdo con la edad y

madurez del sujeto, se considera apropiada.

Por tratarse de un cuadro de alta complejidad, han existido varios cambios en su

denominación y en la terminología utilizada.

En una primera etapa, se asoció a factores orgánicos; Strauss en 1947, habló de

“síndrome de daño cerebral mínimo”, por cuanto, muchos de los síntomas se encontraban en
niños con retardo mental y/o daño orgánico cerebral; sin embargo, en la mayoría de estos
niños no fue posible comprobar un daño, motivo por el cual se empezó a hablar de una
“disfunción cerebral mínima” en 1962. Este término, fue criticado por estimar que ponía
énfasis en una alteración de la corteza cerebral, lo cual se cuestiona; la palabra “mínima” se
pensó que inducía a error, y a creer que el cuadro no requería mayor preocupación.

Entre los años 1962–1968, las clasificaciones CIE-9 y DSM II se referían a un

“síndrome hiperkinético”, excluyéndose en USA, a los niños con daño orgánico y retardo
mental.

Ya hacia 1980, se empieza a enfatizar el problema de atención y la falta de

autocontrol. El DSM III habla de trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad.
Los síntomas principales son: falta de concentración, impulsividad e inquietud excesiva. El
DSM III-R, plantea el diagnóstico de un déficit de atención con hiperactividad, desechando la
hipoactividad.

El DSM IV admite tres variedades con implicaciones diferentes según el predominio en

el déficit de atención, en la impulsividad, hiperactividad o en ambas áreas en forma mixta.
Los criterios para el diagnóstico del trastorno, son casi idénticos entre la CIE-10 y el DSM IV,
pero el CIE-10 define categorías más estrictas.

• Prevalencia

Hay grandes diferencias y variaciones entre las cifras que entregan distintos países.
No obstante, la cifra que se ha ido consolidando en la mayoría de los autores, es de un 3-5%
de los niños en edad escolar. Por años, las cifras entregadas en Gran Bretaña, son
manifiestamente menores, situándose incluso alrededor de 1 x 1000 niños para algunas
publicaciones.

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 El cuadro se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una
proporción de 4 ó 5:1.

Según trabajos recientes, los síntomas pueden persistir en la edad adulta en un 40 a

60% de los casos. La variedad en las cifras de prevalencia, se produce por cuanto:

- Se han utilizado diferentes terminologías y clasificaciones que hacen los estudios no

comparables.
- El estudio de la hiperactividad requiere de escalas de medición muchas veces subjetivas
y con distintos puntos de corte, usados por los diferentes investigadores.
- La cifra varía dependiendo de si la información es obtenida de los padres, profesores o
médicos en forma simultánea o aislada.

1.1. Características del Déficit de Atención Con o Sin Hiperactividad

Las características generales que presentan los diferentes tipos de Déficit de Atención,
son las siguientes:

Cuadro nº1: Característica del déficit de atención con y sin hiperactividad

Con Hiperactividad Sin Hiperactividad

• Desatención • Desatención
• Desorganización • Distracción
• Necesidad de mucha supervisión • Desorganización
• Dificultad para mantenerse sentado, • Necesidad de supervisión
quieto • Parecen no escuchar
• Golpeteo de los dedos • Están aislados
• Balancearse en la silla, asiento • En estado de ensoñación (en las nubes)
• Hacer ruidos con la boca • Letárgia (adormecimiento)

Con el fin de poder comprender con mayor claridad las características que presentan
los niños con déficit atencional con o sin hiperactividad, se analizarán en detalle, aspectos
principales de este síndrome:

a) Déficit de Atención

Los niños y adolescentes presentan escasa atención sostenida, o persistencia en la

realización de tareas, realizando un esfuerzo para mantener la atención; no consiguen
permanecer concentrados un tiempo similar al que pueden hacerlo otros de la misma edad.
Esto se manifiesta muy claramente, cuando se les pide que realicen tareas largas, repetitivas

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o que carezcan de algún atractivo para ellos. Con frecuencia, indican que "se cansan" o "se
aburren" con tales tareas y, como consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a
otra, sin finalizar ninguna. Igualmente, cuando realizan actividades que les resultan atractivas
se distraen fácilmente, cambiando su atención hacia estímulos diferentes; por lo tanto,
aunque se les pida concentración en una tarea, y tengan interés por mantenerse atentos, no
son capaces de hacerlo.

b) Hiperactividad-Hiperkinesia

Los niños que presentan déficit de atención con hiperactividad, generalmente, se

mueven de manera excesiva y aparentemente innecesaria para lograr los fines que desean;
parecen constantemente inquietos e infatigables. Realizan movimientos que no son
estrictamente necesarios para completar una tarea, tales como mover los pies y las piernas,
dar golpecitos a las cosas, balancearse mientras están sentados, o cambiar de postura o
posición con frecuencia, mientras realizan sus tareas; estos movimientos son más frecuentes
cuanto más aburrido les parece lo que hacen. También los realizan cuando están esperando,
sin tener nada que hacer. Los más pequeños pueden hacer carreras, subirse a diversos
lugares y otras actividades motoras gruesas. Aunque esto tiende a reducirse con la edad,
incluso los jóvenes con este síndrome son más infatigables y movidos que sus compañeros.

En los adultos, esta infatigabilidad puede ser más subjetiva que observable
externamente, aunque algunos adultos continúan infatigables también de manera externa, y
comentan que tienen la necesidad de estar siempre ocupados, haciendo algo, e incapaces
de estar sentados tranquilos.

El déficit de atención y la hiperactividad e hiperkinesia, son las dos áreas

problemáticas asociadas al trastorno biológico que constituye el déficit de atención con o sin
hiperactividad; no obstante, tales déficits conllevan, secundariamente, retrasos en todos los
aprendizajes, ya que éstos requieren de procesos atencionales.

Evidentemente, los aprendizajes que se ven más afectados, son los de naturaleza
cognitiva, ya que éstos precisan de mayor atención sostenida y relevante.

Otros problemas subsiguientes al déficit de atención sostenida y a la hiperkinesia, que

se ponen de manifiesto en la mayoría de las investigaciones y comunicaciones, de padres y
profesores de niños y adolescentes que no han recibido un tratamiento específico desde la
primera infancia, son los siguientes:

• Retrasos en Habilidades Cognitivas

Por lo general, el comportamiento del niño debe ir manifestándose secuencial y

progresivamente, por medio de procesos:

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 - Impulsivos
- Hábitos instrumentales (aprendizajes operantes)
- Cognitivos

Los procesos cognitivos constituyen el último y más importante de los recursos

adaptativos del hombre, para cuyo uso necesita aprender tanto cogniciones concretas, como
procesos y estrategias.

Algunas de las estrategias más importantes, son las de auto-regulación de la conducta

instrumental, mediante el empleo de “verbalizaciones internas” o “discurso privado” (Bornas,
X. et al., 2000). Se comprueba en escolares, una ausencia o reducción de estas
verbalizaciones internas, lo cual ya no se encuentra en jóvenes y adultos. Por lo tanto, se
trata, solamente, de un retraso notable en la adquisición de esta fórmula de regulación del
comportamiento.

Con frecuencia manifiestan dificultades para: "parar y pensar" antes de actuar, esperar
su turno cuando están jugando, hablando con los demás, o esperando una cola; para evitar
distraerse mientras están concentrados o trabajando en algo y para trabajar por
recompensas a largo plazo, en lugar de inmediatas.

En realidad, este problema es sencillamente la manifestación de un retraso en sustituir

el modo impulsivo de adaptarse al medio, propio de los primeros años de la infancia, por el
modo reflexivo, característico de la madurez, pero que se inicia en los 5-6 años de edad, con
la mediación de los procesos atencionales.

La ausencia de atención sostenida y relevante, los cambios atencionales frecuentes y

la escasa calidad atencional de estos niños, constituye la principal explicación de que no
adquieran hábitos y destrezas cognitivas.

Una clase especial de estas habilidades, son las estrategias de solución de

problemas. Estos niños, manifiestan mucha menos fluidez y flexibilidad cognitiva. De hecho,
en el test EVHACOSPI (García P. y Magaz A., 1998) se muestran muy poco hábiles a la
hora de pensar diversas alternativas para resolver problemas interpersonales. Utilizan
siempre la misma estrategia que se les ocurrió inicialmente y tratan de resolver la situación
de forma rápida y poco reflexiva.

Este modo de actuar se percibe en cualquier contexto en el que realicen actividades

prolongadas, dirigidas a objetivos, o se encuentren con obstáculos para conseguir éstos. En
esos momentos, los sujetos deben ser capaces de generar de manera rápida una variedad
de alternativas, considerando sus respectivas consecuencias, y seleccionando entre ellas,
una que tenga probabilidades de superar los obstáculos, de tal manera que pueda continuar
en la consecución del objetivo. Las personas con déficit de atención con o sin hiperactividad,
encuentran estos obstáculos mucho más difíciles de superar; con frecuencia abandonan sus

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objetivos y no se toman tiempo para pensar en opciones que les puedan ayudar a tener éxito
en la consecución de los mismos.

• Deficiencias en el control de las emociones

Los niños y adultos, con frecuencia tienen dificultades para ejercer control sobre la
intensidad de sus reacciones emocionales a los acontecimientos de su vida, tan bien como lo
hacen otros niños o adultos a la misma edad; no se trata de que las emociones que ellos
experimentan sean inadecuadas, sino que las manifiesten públicamente con más intensidad
y duración de lo que lo hacen los demás. Parecen menos capaces de inhibir la manifestación
de sus sentimientos, dejarlos para ellos mismos, e incluso de regularlos, como otros pueden
hacerlo. Como consecuencia, es más fácil que parezcan menos maduros, infantiles,
rápidamente alterables, y fácilmente frustrables por los acontecimientos.

A este problema de regulación emocional, se añade la dificultad que presentan a la hora

de encontrar una motivación, por las tareas que no tienen una recompensa inmediata o que
no les resultan atractivas. Esta falta de capacidad para desarrollar una motivación intrínseca,
con frecuencia les hace parecer carentes de autodisciplina, ya que no pueden realizar tareas
que no les proporcionen una recompensa inmediata o que les interesen.

También relacionado con estas dificultades en la regulación de las emociones, está la

de regular el nivel general de activación ante las demandas situacionales; encuentran difícil
activarse para iniciar un trabajo que tienen que llevar a cabo. Con frecuencia se quejan de
ser incapaces de permanecer alerta, animados, en situaciones que les resultan aburridas, y
muchas veces, parece que están soñando despiertos o ensimismados, cuando deberían
estar más centrados o implicados activamente en una tarea.

• Torpeza Motriz

Se asocia a estas personas, dificultades en el control fino de sus movimientos, por lo

cual, en muchas ocasiones se les hace difícil participar en actividades de entrenamiento
denominado "psico-motor".

La realidad es que este entrenamiento suele ser efectivo, nada más que en la medida
en que se convierta en un entrenamiento en control de la atención dedicada a sus
movimientos corporales; constituye, en esencia, otra forma de entrenamiento en focalización
de la atención. El niño, joven o adulto, siempre se comportará con torpeza motriz, no porque
tenga deficiencia alguna en las áreas de control motriz del cerebro y cerebelo, sino porque no
pone suficiente atención en la regulación de sus movimientos.

Resulta llamativo el efecto inmediato que sobre la supuesta "torpeza psicomotriz" tiene
la ingestión de metilfenidato u otra sustancia estimulante: los niños mejoran su control motor
fino, lo que deja sin argumentación la necesidad de evaluar su motricidad como parte de su
déficit de atención.

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• Memorización

Recordar hacer cosas, cómo hacerlas y cuándo, es una tarea de la memoria de

trabajo, que requiere disponer de ellas en la memoria a largo plazo; esto es, haberlas
almacenado con anterioridad. Para poder almacenar, la memoria de trabajo, necesita
disponer de esta información, tras haberla conservado durante cierto tiempo en la memoria
a corto plazo. Si no se pone suficiente atención cuando se está recibiendo la información:
visual o auditiva, no es posible almacenarla y, por lo tanto, luego es imposible recuperarla.

La insuficiente atención sostenida, o su irrelevancia, y el cambio atencional frecuente,

explican las deficiencias de memoria, sin necesidad de presuponer una alteración en estos
procesos con respecto a otros niños o adolescentes.

• Variabilidad o Inconsistencia Temporal

Es también característico de estas personas, mostrar una variabilidad considerable en

su rendimiento. Estas grandes variaciones se pueden encontrar respecto a la calidad,
cantidad, e incluso rapidez en su trabajo. Fracasan a la hora de mantener un determinado
patrón de productividad y precisión en su trabajo, de un momento a otro y de un día a otro.
Tal variabilidad es, con frecuencia, desconcertante para quienes están con ellas, ya que
está claro que una persona con déficit de atención con o sin hiperactividad, puede
completar su trabajo de una manera rápida y correctamente en una ocasión, mientras en
otra, sus tareas se realizan de una manera pobre, con poca precisión, y con relativa
incorrección.

Es posible que, en ocasiones, bien por incentivos o por amenazas de castigos, el niño
o adolescente, realice un esfuerzo especial, consiguiendo así, de manera esporádica, lo
que no es capaz de lograr de modo habitual.

• Problemas de Rendimiento Escolar

La presencia de este trastorno desde la primera infancia, suele favorecer la aparición

de retrasos o fracasos escolares. En general, todos los aprendizajes requieren que la
persona mantenga la atención de manera suficiente, en intensidad (nivel de activación) y
tiempo, como para llegar a establecer la relación entre su comportamiento ante un estímulo
y las consecuencias que obtiene por tal comportamiento, o para observar esta secuencia
en otra persona.

Cuando se combinan los efectos del déficit atencional y de la hiperkinesia, déficit

cognitivos, problemas para recordar y usar la memoria de trabajo, déficit de regulación de
las emociones y torpeza motriz, aumentan los riesgos de retraso o fracaso escolar. Éstos
suelen ser el resultado de aprendizajes incompletos o incorrectos de habilidades básicas
para un buen rendimiento académico, tales como la lectura comprensiva. Si se añade una

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capacidad intelectual baja, aumenta el riesgo de no conseguir aprender al ritmo de sus
compañeros, y de acumular retrasos curriculares progresivos que, si no reciben ayuda
complementaria, pueden llegar a constituir un auténtico fracaso escolar.

• Problemas de Adaptación Social

El retraso en habilidades cognitivas que le permitan regular su comportamiento,
contribuye a que tenga problemas para seguir instrucciones cuidadosamente, para cumplir
normas, para llevar a cabo sus propios planes, e incluso para actuar de acuerdo con los
principios legales o morales.

De hecho, el niño que presenta déficit de atención con o sin hiperactividad, con mucha
frecuencia, se comporta de manera molesta para los demás, suele recibir un elevado
número de recriminaciones verbales y gestuales, cuando no de castigos físicos, desde los
primeros años de su vida. Tanto en su hogar como en la Escuela Infantil, es percibido por
los adultos y los iguales como un niño "incómodo", difícil de tratar y, con el tiempo, le
resulta cada vez más difícil establecer y conservar amistades. Suele ser rechazado por los
demás y no muy apreciado por sus profesores.

No obstante, los riesgos de delincuencia, consumo de drogas, conductas sexuales

precoces, etc., asociados a este trastorno, parecen encontrarse mucho más relacionados
con otras variables sociológicas que con déficit de atención con o sin hiperactividad, el cual
solamente es un factor disposicional del individuo que, únicamente, incrementa los riesgos
generales.

• Problemas de Autoconcepto y Autoestima

Como consecuencia de la acumulación crónica de frustraciones y castigos, éstos en

su mayor parte dirigidos a su persona y no sólo a su comportamiento inadecuado, el niño/a
suele llegar a la preadolescencia con un autoconcepto de sí mismo/a muy malo y una
autoestima escasa.

Los estudios realizados con adolescentes, jóvenes y adultos con este problema,
ponen claramente de manifiesto, esta correlación entre padecimiento del problema y mal
ajuste social y personal.

Por otra parte, la persona con déficit de atención con o sin hiperactividad,
prácticamente desde la primera infancia, manifiesta un deseo intenso de agradar a los
demás y de recibir aprobación social por lo que hace. Cuando participa en un programa de
entrenamiento en cualquier habilidad, se entrega con enorme ansiedad de ejecución, lo
que, muchas veces es un factor de riesgo para que nuevamente fracase. Por ello, no se le
puede permitir establecer los objetivos, sino que se deben escalar éstos progresivamente,

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 de modo, que al ir constatando que puede aprender y mejorar, su autoconcepto mejore y
su autoestima aumente.

• Problemas Emocionales

Con frecuencia, el niño con déficit de atención con o sin hiperactividad, muestra
indicadores de ansiedad y estrés.

Normalmente, estos indicadores son el resultado de las exigencias que percibe sobre
él, provenientes de diversos ámbitos y áreas: casa, calle, colegio, estudios, conducta social,
relaciones con padres, hermanos, profesores, compañeros, etc.

Estas reacciones emocionales contribuyen, en ocasiones, a dificultar un diagnóstico

diferencial, ya que los factores de estrés a lo largo de la infancia y la adolescencia son
múltiples, variados y muy frecuentes. Las hiperexigencias educativas de padres y
profesores, las tensiones familiares, los celos de los hermanos, incluso las dificultades
escolares, constituyen elementos de estrés intenso, frecuente y muy generalizado en esta
etapa del desarrollo personal.

Como consecuencia del estrés real o percibido, todos los niños pueden mostrarse con
falta de concentración en sus tareas, ausentes, inquietos, nerviosos, con movimientos
excesivos e innecesarios, torpes y desobedientes; por lo cual, fácilmente podrían ser
identificados con déficit de atención con o sin hiperactividad, cuando la realidad es que
solamente comparten con esta clase de niños el hecho de estar sometidos a unas
tensiones emocionales crónicas.

1.2. Clasificación según el DSM IV

El diagnóstico es esencialmente clínico, no existe un test simple que haga el

diagnóstico definitivo del trastorno por déficit de atención. El diagnóstico resulta de analizar la
información de una variedad de fuentes, fundamentalmente los padres y los educadores. La
información se contrasta con los criterios DSM IV. El criterio “B” sobre la edad, es
actualmente debatido, ya que para algunos autores no debería existir restricción al
diagnóstico por la edad.

El electroencefalograma no tiene un valor diagnóstico, por cuanto las alteraciones que

se pueden encontrar son de carácter inespecífico.

El DSM IV, clasifica dentro del apartado “Trastornos por déficit de atención y
comportamiento perturbador”, los trastornos por déficit de atención. Los criterios para el
diagnóstico son los siguientes:

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• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. Existen 1 ó 2:

1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención, han persistido por lo menos
durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente, en relación
al nivel de desarrollo.

Desatención:

a) A menudo, no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) A menudo, tiene dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas.
c) A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo, no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones
en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones).
e) A menudo, tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo, evita, le disgusta, o es renuente, en cuanto a dedicarse a tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
g) A menudo, extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
h) A menudo, se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo, es descuidado en las actividades diarias.

2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad / impulsividad, han persistido

por lo menos durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
al nivel de desarrollo.

Hiperactividad:

a) A menudo, mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

b) A menudo, abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
c) A menudo, corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) A menudo, tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) A menudo, está “en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo, habla en exceso.

Impulsividad:

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a) A menudo, precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
b) A menudo, tiene dificultades para guardar turno.
c) A menudo, interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se
entromete en conversaciones o juegos).

B) Algunos síntomas de hiperactividad–impulsividad o desatención que causaban

alteraciones, estaban presentes antes de los siete años de edad.

C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas, se presentan en dos o más ambientes
(por ejemplo, en la escuela o en el trabajo, o en la casa).

D) Deben existir pruebas claras de un deterioro, clínicamente significativo, de la actividad

social académica o laboral.

E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado

del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

En el manual se mencionan los siguientes Trastornos, que para clasificar un trastorno

dentro de ellos, deben presentarse los criterios que se indican.

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado

Se incluyen dentro de esta clasificación, si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los

últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de
atención

Se incluyen dentro de esta clasificación, si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2

durante los últimos 6 meses. Esta clasificación podría corresponder a lo llamado, Déficit de
atención sin hiperactividad.

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo

Se incluyen dentro de esta clasificación, si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1

durante los últimos 6 meses

Dentro de la misma clasificación, el DSM IV hace mención a los trastornos de

comportamiento perturbador, que pueden en algunas ocasiones, presentarse en los niños
con déficit de atención. Los criterios son los siguientes

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F91.8 Trastorno disocial

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento, en el que se violan los derechos

básicos de otras personas o normas sociales importantes, propias de la edad,
manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los
últimos 12 meses y por lo menos, de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2. A menudo inicia peleas físicas
3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej.,
bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. Ha manifestado crueldad física con personas
5. Ha manifestado crueldad física con animales
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,
extorsión, robo a mano armada)
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar
incendios)

Fraudulencia o robo

10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,
"tima" a otros)
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. A menudo permanece fuera de casa de noche, a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la
casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un
largo período de tiempo)
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de
edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

académica o laboral.

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C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.

• Se debe especificar en el diagnóstico, el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de
trastorno disocial, antes de los 10 años de edad.

Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno

disocial, antes de los 10 años de edad.

• Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para

establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento. Sólo causan daños
mínimos a otros.

Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras

personas son intermedios entre "leves" y "graves".

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para

establecer el diagnóstico, o los problemas de comportamiento causan daños
considerables a otros.

F91.3 Trastorno negativista desafiante

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6

meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2. A menudo discute con adultos
3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. A menudo es colérico y resentido
8. A menudo es rencoroso o vengativo

Considerar que se cumple un criterio, sólo si el comportamiento se presenta con más

frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo
comparables.

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B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social,
académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más,

tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

• Diagnóstico Diferencial

Los síntomas del trastorno por déficit de atención pueden confundirse con una serie de
patologías que hay que tener presente:

- La actividad de un niño normal, cuyos padres son inexpertos y aprensivos; hay niños
que pueden ponerse hiperactivos por estar en ambientes un poco desestructurados o
desorganizados. Sin embargo, el trastorno no es permanente como en el caso del niño
con déficit de atención.
- Los trastornos del aprendizaje sin hiperactividad, pueden también generar
confusiones, por cuanto estos niños pueden aburrirse en el colegio al no recibir ayuda
ni progresar en el aprendizaje. En estos casos, un detenido estudio y evaluación de
sus problemas y un examen psicopedagógico, ayudarán al diagnóstico.
- Los trastornos de conducta sin déficit de atención, pueden a veces, tener un cierto
grado de desconcentración e inquietud en la escuela por desmotivación. Sin embargo,
el hecho de que han empezado tardíamente en la vida, ayuda a diferenciarlos.
- Los estados depresivos pueden llevar a una baja en el rendimiento escolar,
irritabilidad, problemas de concentración y dificultades con sus pares.
- La angustia puede exteriorizarse como hiperactividad.
- El uso de fármacos (antihistamínicos, broncodilatadores, teofilina, etc.) puede producir
hiperactividad.
- Problemas visuales o auditivos pueden afectar en forma secundaria la atención y la
memoria.
- Es necesario señalar una serie de condiciones, que hay que tener presentes, como
crisis de ausencia, intoxicación por plomo, trastornos generalizados del desarrollo
(autismo) y maltrato físico o psicológico que pueden producir dificultades en la
concentración e hiperactividad.

1.3. Etiología del Síndrome de Déficit de Atención

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 La etiología no está claramente precisada. Por la complejidad del síndrome, es muy
improbable que exista una etiología única, salvo quizá para un pequeño grupo. Los estudios
actuales, tienden a dar una mayor importancia a los factores biológicos, y lo más probable,
es que los factores psicosociales contribuyan a una expresión más o menos intensa del
trastorno.

En los últimos años, se ha desarrollado un nuevo modelo en el campo de la

psicoterapia, muchos autores han desarrollado el concepto de psicoterapia integrativa, la que
busca potenciar el efecto en el diagnóstico, comprensión etiológica y en la psicoterapia,
incorporando en forma estructurada, los conocimientos aportados desde hace muchos años
por diferentes paradigmas o enfoques, en los que confluyen la mayoría de las técnicas y
terapias que se conocen. Los paradigmas a considerar son: biológico, conductual-ambiental,
cognitivo, afectivo, inconsciente, sistémico familiar y recientemente, se ha incorporado el
concepto de self. En la psicoterapia integrativa, estos paradigmas constituyen subsistemas
que lejos de competir entre sí, aportan todos a la comprensión de un trastorno.

A continuación, describiremos el aporte de los diferentes enfoques o paradigmas a la

comprensión del síndrome de déficit de atención.

a) Enfoque biológico

Basándose en las dificultades de autocontrol, de procesamiento de la información, de

capacidad de atención, etc., se ha planteado una disfunción del sistema nervioso central que
afectaría el equilibrio de neurotransmisores, sin embargo, esto no ha podido ser
definitivamente establecido.

Entre las líneas de investigación actualmente vigentes, podemos mencionar las siguientes:

• Influencias genéticas: se ha señalado, que habría una cierta transmisión en padres con
antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de drogas, en especial, durante la
gestación.

Estudios han señalado, que el trastorno es cuatro veces más frecuente en las familias donde
existe un miembro afectado. También, en gemelos idénticos, es más frecuente la
concordancia de aparición que entre hermanos.

• Estudios neuroquímicos: por el efecto positivo de los estimulantes, se ha sugerido una

disfunción de sistemas adrenérgicos o serotoninérgicos.

Metabolitos de transmisores cerebrales como 3 metoxy, 4 hidroxifenilglicol (MHPG), se

encontraron más bajos en un estudio de niños con síndrome de déficit de atención. Estos
estudios no han sido replicados. En general, se plantea que los estudios en sangre, orina o
líquido cefalorraquídeo, no reflejan los valores de las zonas específicas que estarían
alteradas, más bien, son valores de tipo global.

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Los estimulantes, deprimen la excreción de MHPG por dos semanas después que se
suspenden. También se encontraron medidas más bajas de otro metabolito, el líquido
cefalorraquídeo de niños con el síndrome, pero los estudios se han efectuado con pocos
niños y sin grupo control, lo que limita su validez.

Esta disfunción neuroquímica, afectaría ciertas áreas centroencefálicas y corticales del

sistema nervioso relacionadas con la atención, alterando el umbral perceptual a los
mecanismos de aprendizaje (refuerzo y castigo).

• Estudios de neuro imágenes: la tomografía por emisión de positrones (PET), ha mostrado

cambios a través de la niñez y adolescencia, en la densidad de receptores de dopamina. Se
han determinado diferencias entre los niños con trastorno por déficit de atención y los
normales, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y al uso de glucosa en los lóbulos frontales
medidos por el PET.

Sujetos adultos, fueron expuestos a aprender un listado de palabras; los investigadores,

midieron los niveles de glucosa usados por las áreas del cerebro que inhiben impulsos y
controlan la atención. Dado que la glucosa, es la principal clase de energía que utiliza el
cerebro, su medición es un buen indicador del nivel de actividad cerebral. Las
investigaciones, encontraron importantes diferencias entre los sujetos que tenían trastorno
por déficit de atención y los normales. En los sujetos con trastorno por déficit de atención, las
áreas cerebrales que controlan la atención usaban menos glucosa, lo que indicaba que
estaban menos activas. De estas investigaciones parece concluirse que, un bajo nivel de
actividad en algunas partes del cerebro, puede causar falta de atención.

El metilfenidato aumenta el flujo de sangre al mesencéfalo y ganglios de la base,

disminuyendo el flujo de sangre a las áreas motoras corticales, lo que explicaría el efecto de
los estimulantes, ya que la corteza cerebral estaría envuelta en las conductas de
impulsividad y agresividad.

• Plomo: algunos autores han señalado que, altos niveles sanguíneos de plomo pueden
producir alteraciones conductuales y cognitivas en los niños. Thompson (1989), mostró que
501 niños tenían una correlación entre altos puntajes en escalas de reporte para profesores y
altos niveles sanguíneos de plomo.

El estado actual de las investigaciones, ha permitido descartar como factores causales:

- ver mucha televisión;

- alergia a los medicamentos;
- exceso de azúcar;
- vida familiar anormal.

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b) Enfoque conductual ambiental

Entre los aspectos más destacados, aportados desde este subsistema, está el
planteamiento de que a partir de las alteraciones ya descritas de desequilibrios en los niveles
de neurotransmisores en algunos núcleos centroencefálicos, estos niños tendrían altos
umbrales a percibir estímulos de refuerzo y castigo.

En estas condiciones, resulta fácil comprender las dificultades que tienen padres y
maestros para ir moldeando la conducta del niño. Técnicas muy poderosas como los
contratos conductuales, fracasarán rotundamente mientras no se corrijan los trastornos
neuroquímicos que generan la alteración.

Al fracasar las técnicas habituales, es muy fácil que se incrementen los niveles de
castigo que estos niños reciben, pudiendo ser muy golpeados y agredidos.

Estos niños tienen seriamente comprometidas, por la misma razón, sus capacidades
de aprendizaje observacional y de imitación, lo que les inhibe desarrollar un repertorio de
conductas de acercamiento social, adquiriendo más bien, a partir de su impulsividad, muchas
conductas agresivas.

c) Enfoque cognitivo

Las alteraciones en la capacidad de atención, afectan seriamente los procesos de

organización del pensamiento. De esta manera, no logran adquirir capacidad de ordenar sus
conocimientos, jerarquizar en la toma de decisiones ni desarrollar mecanismos de
autocontrol.

En la línea de la adquisición de estructuras de pensamiento o ideas irracionales, como

las plantadas por Beck, Ellis y otros autores cognitivistas, los niños tempranamente, reciben
mensajes que por su constante repetición y por su fuerte contenido afectivo, son
incorporados con mucha facilidad. “Eres malo”, “todo lo haces mal”, “eres mal alumno”, “eres
desordenado”, “nos haces sufrir”, etc., son algunos ejemplos de frases a las que los
pacientes con el trastorno, se ven sometidos.

d) Enfoque afectivo

Cuando se plantea que estos niños tienen un alto umbral al refuerzo y castigo,
estamos diciendo que en el área de los afectos y emociones, tienen también muchas
dificultades para percibir y expresar sus estados emocionales.

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 Con frecuencia, muchos de estos niños tienden a no aceptar que se les haga cariño,
teniendo dificultades en su sensibilidad posterior y en la expresión de afectos. En otros
casos, sometidos a retos y rechazo por sus padres, familiares y profesores, desarrollan
verdaderas barreras en torno a su vida afectiva, eludiendo sentir o vivir la angustia, pena y
dolor que las consecuencias de su conducta debieran producirles. Un último mecanismo
presente, es que aquellos niños sometidos a intensos castigos y agresiones por su conducta,
vivencian fuertes sentimientos de rabia, frustración, ira, vergüenza, etc., todos los cuales
pueden aflorar en situaciones futuras.

Es muy probable, que los mecanismos descritos estén presentes en muchos de los
sujetos que habiendo tenido un trastorno por déficit de atención, desarrollan posteriormente,
trastornos de conducta, trastorno oposicional–desafiante o trastorno de personalidad.

e) Enfoque inconsciente

Considerando las dificultades crecientes que muchos de estos niños presentan desde
los primeros años de vida, es muy probable que muchos de los planteamientos
psicoanalíticos, hoy científicamente comprobados, como represión, estimulación subliminal y
disociación, jueguen un rol importante para explicar la conducta y trastornos posteriores que
se observan en estos pacientes.

f) Enfoque familiar sistémico

Es indudable que un niño con las características de trastorno por déficit de atención
puede producir serias alteraciones en la estructura de familias que están en un equilibrio
inestable.

Las características de estos pacientes pueden, facilitar reacciones de ambivalencia en

los padres, alteraciones en los subsistemas familiares, doble vínculo, etc.

Las líneas de autoridad, pueden verse fácilmente afectadas por la producción de alianzas
inadecuadas.

g) Self

De incorporación reciente en la psicoterapia, ha sido descrito como el elemento

integrador de la personalidad. Es una instancia de autoorganización y de integración de la
experiencia que desempeña funciones de identidad personal, de significación de la
experiencia y de administración de la conducta.

Por las características ya descritas, muchos de estos pacientes ven alterada su

capacidad para desarrollar un Self armónico, lo que puede afectar el desarrollo de la
estructura de su personalidad.

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 1.4. Tratamiento del Síndrome de Déficit de Atención

Así como se ha planteado, en un abordaje desde la perspectiva integrativa para el

diagnóstico, la psicoterapia integrativa resulta un interesante aporte para un enfoque
adecuado de la terapia.

Desde luego, debe quedar claro que el tratamiento no puede consistir en el uso
exclusivo de un medicamento; considerando además, la frecuente presencia de
comorbilidad, el paciente deberá ser abordado desde todos los subsistemas, privilegiando
obviamente, el trabajo en aquellos que se encuentren más afectados.

a) Variables inespecíficas

Este es uno de los aspectos que hoy día se considera más importante para el éxito de
una terapia; incluye: variables del paciente, variables del terapeuta, relación paciente-
terapeuta.

Respecto a las variables del paciente, en estos casos resulta fundamental evaluar las
características de los padres. Muchos de ellos vienen a tratamiento sin aceptar el problema
de su hijo, molestos con los profesores y con ideas preconcebidas respecto a rechazar
algunos tipos de terapia. Es muy importante, darse tiempo para explicarles detalladamente la
naturaleza del problema, destruir ciertos mitos respecto a los fármacos y señalarles el
pronóstico en caso de que no se realice un adecuado tratamiento. Es fundamental que los
padres entiendan que el tratamiento, es un proceso que en muchos casos puede significar
años de trabajo.

De las variables del terapeuta, la empatía (es decir, la capacidad de ponerse en el

lugar del niño y de los padres, comprendiendo sus inquietudes y temores), resulta
fundamental para asegurar el éxito de la terapia.

Por último, es preciso desarrollar una adecuada relación paciente-terapeuta, que en

este caso, incluye a los padres, generando confianza mutua y en especial, aceptación de las
intervenciones que se realizarán.

b) Aspecto biológico

Es importante señalar que, si bien el uso de psicofármacos no es en absoluto la forma

exclusiva de tratamiento, su utilización es fundamental y previa al abordaje a través de otros
subsistemas.

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• Psicoestimulantes. (Sólo como información) En 1937 Bradley describió el efecto
paradojal de los estimulantes en el tratamiento del trastorno. Su uso tendería a normalizar
los desequilibrios a nivel de neurotransmisores, ya que aumentan la liberación de
catecolaminas al espacio intersináptico; esto permitiría el adecuado funcionamiento de
áreas del sistema nervioso, alteradas en su funcionamiento.

Numerosos estudios han encontrado que son efectivos en el 75% de los casos. Si algún
paciente no responde al uso de la droga, en el 70% de los casos responderá a un
segundo estimulante. Los psicoestimulantes disponibles son: anfetaminas, metilfenidato y
pemolina.

En los menores de seis años de edad, tienden a ser poco efectivos, su uso puede ser
necesario en pacientes adolescentes e incluso en adultos.

Durante años, se han desarrollado controversias respecto al uso de estos medicamentos,

en especial respecto a factores como riesgo de adicción, alteraciones en el desarrollo y
necesidad de suspender la terapia en la adolescencia. La información disponible permite
aseverar al respecto, que:

- No existe riesgo de adicción en niños. En adolescentes y adultos si el uso es

adecuado y bajo control médico, no hay problemas de adicción.
- No se ha comprobado que la medicación produzca alteraciones permanentes en el
crecimiento y desarrollo.
- No es imprescindible suspender la medicación en la adolescencia, cerca de un 80%
de los adolescentes que han estado en tratamiento cuando niños, necesitan
mantenerla; un 50% incluso, la necesitaría como adulto, según diversos estudios.

• Anfetamina: está disponible en comprimidos de 10 mg. Se recomienda una dosis de

0,3–0,5 mg/kg de peso día. Su vida media en el organismo, es de alrededor de 6 horas.

Es el medicamento de elección, especialmente en el trastorno de déficit de atención

cuando predomina la forma hiperactivo–impulsiva. Los efectos secundarios son más
intensos al inicio del tratamiento y pueden incluir insomnio, pérdida del apetito, cefalea y
pérdida de peso. Estos síntomas tienden a ceder, disminuyendo la dosis.

Se distribuye generalmente en dos dosis diarias, una en la mañana y otra al mediodía.

Cuando predomina el déficit de atención, se indica de lunes a viernes y se suspende en
períodos de vacaciones. Sin embargo, en los casos con predominio hiperactivo–
impulsivo, hay que evaluar su uso permanente, manteniendo incluso en los períodos de
vacaciones.

• Metilfenidato (Ritalin): de efecto muy similar a la anfetamina, se recomienda utilizar en

las formas del trastorno con predominio del déficit de atención. Mejora la hiperactividad, la
atención y el control de impulsos.

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 Se recomienda 0,6 mg por kilo. Se sugiere no exceder una dosis de 1 mg por kilo. La
vida media en el organismo es de 4 horas. En la mayoría de los niños se requerirá dos
dosis diarias. Cuando el trastorno es de predominio en el déficit de atención, se
recomienda su uso de lunes a viernes, durante los períodos escolares.

La presentación habitual, es de tabletas de 10 mg. En USA y probablemente en otros

países, está disponible el metilfenidato (Ritalin®) en la forma retard que permite su uso
en una sola toma diaria, con efecto por 8 a 10 horas.

Los efectos secundarios son similares a la anfetamina. Pueden presentarse problemas de

apetito o insomnio. Algunos niños se quejan de cefalea o de dolor gástrico; estos
síntomas se pueden controlar, disminuyendo la dosis.

Hay estudios que aconsejan no utilizarlo en niños con tics o enfermedad de Gilles de la
Tourette. Otros, sugieren que puede ser de ayuda para niños que tengan ambos
diagnósticos. En todo caso, es preferible tener precaución y realizar un control muy
estricto de su uso en estos casos.

• Remolina: es un estimulante del sistema nervioso central, que se incorporó recientemente

al arsenal farmacológico.

Respecto a la dosis, se recomienda empezar con un comprimido, en una dosis única

diaria al desayuno y durante toda la semana. Se aumenta de a medio comprimido
semanal hasta llegar a la dosis útil que, por lo general, es de dos comprimidos diarios,
pudiéndose llegar a un máximo de tres. El efecto máximo sobre el síndrome de déficit de
atención, se produce por acumulación y alrededor de las tres semanas de tratamiento.
Por eso es un error usarlo sólo de lunes a viernes.

Presenta efectos secundarios como todos los psicoestimulantes, puede inhibir el apetito,
por lo que debe controlarse el desarrollo periódicamente. En los primeros días de
tratamiento, puede producir insomnio en algunos pacientes. Recientemente, se ha
advertido sobre la aparición de un mínimo de casos de daño hepático severo que podrían
estar relacionados al uso de este medicamento, por lo que se recomienda realizar
pruebas hepáticas, previo a su uso y durante el tratamiento. Algunos autores han
sugerido por esta razón, utilizarlo como medicamento de segunda línea.

c) Medicamentos de segunda línea

• Neurolépticos: se han utilizado de preferencia en menores de seis años y en especial,

para disminuir una hiperactividad muy intensa, protegiendo al niño de accidentes o de
situaciones de agresividad.

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 Efectos secundarios que pueden presentarse: somnolencia, diskinesias tardías; favorece
la tolerancia ante situaciones que la ameriten. En pacientes en edad escolar, si bien
pueden disminuir la hiperactividad, deterioran el rendimiento en diferentes tests,
especialmente en lo que se refiere a concentración.

Clorpromazina: se presenta en tabletas de 25 mg y en solución, de manera que una gota

es igual a 1 mg. La dosis recomendable es de 1-2 mg por kilo de peso, distribuida en dos
dosis diarias.

Tioridazina: en niños se utilizan las presentaciones de comprimidos de 10 mg; jarabe en

que una cucharadita de 5 cm3 corresponde a 10 mg; y solución en gotas, en que una gota
es equivalente a 1 mg. Se recomienda dosis de 1-2 mg al día. En los últimos años está
disponible en la forma retard (liberación prolongada) de 30 mg y de 200 mg; su uso puede
ser útil, asociado a psicoestimulantes en niños con un trastorno oposicionista–desafiante
o cuando se asocia un trastorno de conducta.

Haloperidol: las presentaciones utilizadas en niños, son en comprimidos de 0,25 y 0,50

mg; también hay solución en que una gota es equivalente a 0,1 mg. La dosis a utilizar es
de 0,03 mg/kg de peso.

• Antidepresivos

Imipramina: se puede encontrar en presentaciones de 10 y 25 mg. Es la droga de primera

elección en casos con depresión o ansiedad, asociados al trastorno por déficit de
atención. La dosis varía de 0,5 a 3 mg/kg de peso día, repartido en dos o tres dosis. Su
introducción y retirada deben ser paulatinas. Sus efectos laterales incluyen irritabilidad y
cardiotoxicidad, especialmente en pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas.

d) Conductual ambiental

Diferentes son las intervenciones que pueden efectuarse a nivel de este subsistema.
Es fundamental que el niño esté con la dosis de medicamento adecuada previamente, ya que
las diferentes técnicas han mostrado poca utilidad si se usan aisladamente.

En primer lugar, es importante bajar la presión o agresividad que los padres puedan
tener hacia el niño por su mala conducta o mal rendimiento, explicándoles detalladamente,
las características del problema.

Algunas de las medidas sugeridas son:

- Autoridad: solicitar a los padres que definan una línea de autoridad, con indicaciones
simples, claras y consistentes, evitando las desautorizaciones entre los adultos.

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- Psicopedagogía: en aquellos casos en que hay un trastorno específico del aprendizaje
asociado, es necesario indicar apoyo psicopedagógico.

- Uso del refuerzo positivo: se ha descrito que estos pacientes tienen un alto umbral para
percibir los estímulos afectivos, rechazando incluso el acercamiento afectivo. El uso de
psicoestimulantes tiende a modificar esta situación, lo que unido a los cambios positivos
en la conducta del niño, permite que los padres puedan entregar en forma sistemática
atención o afecto, en forma contingente a las conductas positivas que el niño vaya
desarrollando.

- Contrato conductual: esta es una técnica particularmente útil en el desarrollo de hábitos o

control de conductas desadaptativas. En especial, estos niños requieren desarrollar el
hábito de estudio, pues por sus características, no puede esperarse que el solo uso de
medicamento, establezca un trabajo sistemático. Se establece con el niño un compromiso
en que se determina un período diario de estudio, con horas precisas y un control de los
padres al respecto. Se especifica los premios o situaciones a las cuales el niño tendrá
acceso por cumplir con su compromiso, y las sanciones y privaciones de privilegios que
ocurrirán por el no cumplimiento del mismo. Puede especificarse alguna otra conducta a
controlar y llevar un registro del cumplimiento diario de los compromisos.

- Escuelas para padres y atención grupal: en servicios y clínicas que tienen mucha
demanda, una forma de incrementar el rendimiento de pacientes atendidos, es realizar
un número de cuatro o cinco sesiones en forma paralela tanto a los niños como a los
padres. En estos casos, las sesiones dirigidas a los niños, buscan observar su
comportamiento en una situación parecida a la de sala de clases, con actividades libres y
luego, estructuradas. Los terapeutas pueden utilizar el test de Conners para la
observación. En la segunda o tercera sesión, previamente se indica uso de
medicamentos a aquellos niños en los que se ha certificado el diagnóstico y se observa
su respuesta. Paralelamente, los padres están asistiendo a sesiones con terapeutas que
les informan sobre las características del trastorno y los entrenan respecto al uso de
medicamentos y técnicas conductuales.

- Manejo escolar. A nivel de la sala de clases, hay una serie de estudios que han probado
que las modificaciones efectuadas en el aula, mejoran la conducta y el rendimiento
académico. Desde luego, es preferible intentar ubicar a los niños en cursos poco
numerosos. La clase ideal para estos niños, es una altamente estructurada y bien
organizada. Es conveniente que el paciente tenga un sitio próximo a la profesora, lejos de
las ventanas y una agenda concreta a practicar. Dado que con frecuencia les cuesta
trabajar, deben disponer de un tiempo extra para terminar sus deberes escolares. Es
importante entrenar al profesor en técnicas conductuales; el trabajo diario en casa, es una
forma de ayudar a la estructuración y organización del tiempo del niño.

e) Cognitivo

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 Las permanentes críticas y opiniones negativas a las que se han visto sometidos estos
niños, contribuyen a estructurar un conjunto de pensamientos y juicios negativos hacia sí
mismos, en la perspectiva de lo planteado por autores como Beck o Ellis. Por este motivo, es
frecuente que tengan una baja autoestima y desarrollen una comorbilidad en torno a una
sintomatología depresiva.

Al detectar este tipo de alteraciones y una vez establecidas las medidas ya descritas
en torno a los subsistemas biológico y ambiental conductual, el terapeuta está en
condiciones de efectuar una reestructuración cognitiva, contrastando con el paciente, las
nuevas evidencias respecto a su conducta y efectuando a través de un diálogo socrático, la
estructuración de nuevas ideas y pensamientos respecto a su valor como persona.

Estas técnicas ayudan al paciente a trabajar en sus dificultades inmediatas y cambiar

activamente su conducta; se le enseña a pensar en sus dificultades y a estructurar su
trabajo. Se puede ayudar a los niños agresivos para que aprendan a controlar sus conductas
de enfrentamiento y en especial, a pensar antes de actuar.

f) Afectivo

En este trastorno, especialmente en pacientes adolescentes y adultos, pueden

desarrollarse serias alteraciones en la perspectiva de los afectos y emociones. Éstas pueden
expresarse en una dificultad para sentir la presencia de emociones negativas como rabia,
vergüenza, pena, etc.

En estos casos, el terapeuta está en condiciones de realizar una reestructuración

afectiva; esto implica lograr vivenciar en las sesiones, en la forma más real posible,
emociones despertadas en diferentes situaciones, prolongando las vivencias y
conteniéndolas, para luego reprocesarlas y dar paso a emociones menos distorsionadas.
Entre las técnicas que pueden ser citadas en el manejo de afectos y emociones está la de la
silla vacía.

g) Inconsciente

Si bien en muchos pacientes, en especial adolescentes y adultos, puede requerirse de

un proceso de terapia de orientación psicodinámica de larga duración, en muchos casos se
puede abordar, en el contexto de una terapia integral, algunos aspectos que pueden
aparecer como relativamente evidentes y necesarios de abordar.

En especial, es posible detectar cogniciones y afectos reprimidos o disociados en el

inconsciente, y en estos casos, un cuidadoso procesamiento de la historia vital del paciente,
poniendo énfasis en situaciones de tipo traumático en edades tempranas, puede ser un
importante aporte.

h) Familiar

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 Un abordaje desde esta perspectiva, requerirá un trabajo con todos los miembros del
grupo familiar. Familias muy disfuncionales necesitarán ser derivadas a un terapeuta familiar.

No obstante, habría que destacar algunas orientaciones para el resto de los casos.
Desde luego, el entregar información y asegurarse de una adecuada comprensión de las
características del trastorno, es ya un importante logro en buen número de casos.

Es necesario que las líneas de autoridad estén muy bien definidas, que se eviten
dobles mensajes o una ambivalencia afectiva. Velar porque el hijo problema no esté
incorporado al subsistema parental, formando alianza y recibiendo sobreprotección de alguno
de los padres.

i) Self

Considerando el alto porcentaje de pacientes que desarrollan trastornos de conducta y

personalidades borderline, que tienen el antecedente de haber tenido un trastorno por déficit
de atención, es fundamental el trabajo armónico en las diferentes áreas y subsistemas de la
personalidad para el desarrollo de un Self armónico.

Por esta razón, es altamente necesario entender que el tratamiento del trastorno por
déficit de atención es de mucha complejidad y debe ser integral, realizado por profesionales
que junto con entender la psicopatogenia del mismo, estén en condiciones de desarrollar
intervenciones en diferentes áreas.

j) Tratamientos controvertidos

La angustia de los padres y la complejidad del trastorno, han llevado a la existencia de

una serie de tratamientos no comprobados científicamente. Entre ellos destacamos:

- Biofeedback
- Restricciones dietéticas
- Tratamientos antialérgicos
- Tratamientos con medicamentos para corregir problemas del oído interno
- Megavitaminas
- Quiropraxia
- Anteojos con coloraciones especiales

k) Evolución

Algunos síntomas del trastorno por déficit de atención desaparecen a medida que el
niño se aproxima a la etapa de la adolescencia. Su hiperactividad puede disminuir, pero
unida a la impulsividad, puede constituir un riesgo cuando el joven se enfrenta al inicio de
actividades de alto riesgo, como conducir vehículos, citas con jóvenes del sexo opuesto y
exposición a sustancias controladas, incluyendo bebidas alcohólicas. Si la adolescencia es
un período muy difícil para cualquier joven, lo es mucho más, para un joven con el trastorno.

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l) Perspectivas futuras

Las futuras investigaciones deberán ayudarnos a entender mejor el rol del cerebro y
desarrollar tratamientos más efectivos.

Las nuevas técnicas de imágenes cerebrales que permiten visualizar cómo el cerebro
trabaja, nos aportarán nuevos elementos respecto a las causas del trastorno.

Será necesario desarrollar nuevas investigaciones respecto a los tipos de terapias

más efectivas y a la combinación de las mismas.

1.5. El Rol del Educador Frente a un Niño con Déficit de Atención

Los educadores por su parte, pasan a ser en este panorama quienes hacen de juez,
ya que son ellos los que precozmente, comienzan a descubrir las anomalías que presenta el
niño en la sala de clases.

Dentro de los primeros indicios que detectan los profesores, están el mal
comportamiento, el bajo rendimiento escolar, la desmotivación por aprender, la falta de
compromiso en las tareas, la desorganización de los materiales personales de trabajo;
observan en algunos niños, una hiperactividad constante y en otros, una hipoactividad,
pareciendo que fueran niños ausentes.

Frente a esta diversidad de síntomas, los profesores comienzan, inicialmente, a alertar

a los padres de la problemática que está ocurriendo en los periodos de clases, al mismo
tiempo que inician una serie de estrategias de trabajo con ellos, tratando de motivarlos y
hacerlos partícipes del proceso de enseñanza y aprendizaje.

Estas estrategias, van a estar determinadas por el nivel de conocimiento que el

docente posee sobre estos temas, y su nivel de compromiso con sus alumnos. Muchas
veces, se inician trabajos dentro de la línea de la conversación, tratando de ganar la
confianza del niño; otras veces, cuando esto ya no surte efecto, se procede con las
amonestaciones, y en este caso, comienzan a intervenir otros estamentos del
establecimiento como son los inspectores, subdirectores y directores, según sea el calibre de
los problemas, lo que conlleva que el real foco de conflicto, no sea la falta de atención del
alumno, sino más bien, sus problemas de conductas.

A partir del diagnostico de trastorno de déficit de atención, se podría utilizar la

siguiente forma de trabajo.

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 • Observar e informar: observar si hay síntomas que pertenecen a éste problema,
haciendo guías lo más exhaustivas posibles. Tomar en cuenta si son crónicos o
esporádicos. Algunas de las conductas a observar serían: el alumno está en
permanente movimiento, tiene sus cosas desorganizadas, no puede empezar tareas,
no puede terminar tareas, olvida sus elementos de trabajo, etc. Informar a la dirección
escolar de la observación.

• Solicitar información familiar: una vez hechas las observaciones, constatar si en la

familia se repiten los síntomas o si hay alguien con éstas características.

• Solicitar el diagnóstico profesional: hacer contacto con el profesional y armar

estrategias de trabajo, conjuntamente para la escuela y la familia.

• Trabajar con el personal docente para entrenarlo, supervisarlo, y armar estrategias de

aula: es necesario trabajar en forma no contradictoria y pensar en "el derecho a
aprender" que tienen las personas. De acuerdo a esta concepción, se deben crear
técnicas de trabajo que beneficien al grupo, al niño y al aprendizaje.

• Cómo y dónde sentar al alumno, cómo encarar las diferentes tareas y evaluaciones,
cómo encarar los contenidos: el aburrimiento es una de las causas que hace que los
alumnos hiperactivos tengan problemas disciplinarios, etc. En esta tarea, es
importante informar a la familia para que colabore en la casa.

• Trabajar con grupos de pares: es importante que el grupo de pares entienda y que
colabore con las estrategias armadas, y no sienta que hay un alumno con
determinadas facilidades que ellos no tienen.

• Evaluar e informar en forma permanente:

- Al niño: en general, estos alumnos tienen problemas de autoestima, y el

reconocimiento de sus progresos es importante para él, así como no enojarse
ante sus fracasos y ayudarle a modificar su relación con el aprender.
- A la familia y a los profesionales: para ir haciendo ajustes necesarios en la forma
de trabajo.

Al hablar de todo esto, pareciera que se complica la tarea docente; es posible que así
sea al principio, pero probablemente conocer de qué se trata y planificar estrategias
adecuadas, resulte facilitador para todos.

z
Realice ejercicio n°1

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 1.6. Sugerencias para la Intervención

Se resumen a continuación, algunos de los consejos y actividades que pueden ser

más útiles para el mejor desempeño del niño en el ambiente de estudio:

• Utilizar siempre la técnica del subrayado con colores, de tal modo que el niño se
centre en la información que es más relevante.
• Coordinar con los profesores, el nombrar al niño responsable de dar los avisos fuera
de clase, de tal modo, que pueda levantarse de vez en cuando.
• Buscarle un asiento tranquilo, lejos de la ventana o la puerta y lo más cerca posible
del profesor. Esto le ayudará a controlar sus distracciones.
• Darle órdenes simples y breves.
• Darle una tarea, una vez que ha cumplido la anterior; no permitirle que deje las cosas
a medio hacer.
• Sentarle de espaldas a la clase si su capacidad de atención no mejora.
• Seguir de cerca el trabajo del niño, cuando tenga que hacerlo él solo.
• Alternar el trabajo que debe realizar en el asiento, con otras actividades que le
permitan levantarse y moverse un poco (recoger el material, repartir los cuadernos,
etc.).
• Permitirle hacer algunos ejemplos sencillos cuando tenga que enfrentarse a nuevas
tareas, para que se familiarice con ellos y les pierda el miedo.
• Enseñarle a mantener sus cosas ordenadas encima de la mesa.
• Obligarle a tener ordenados los libros y los cuadernos dentro del lugar de trabajo.
• Mantener una reunión con sus padres cada quince días, corno mínimo. Explicarles, de
forma clara y concreta, los problemas de conducta del niño, y lo que ellos pueden
hacer para controlarle.
• Evitar reprenderle en sus mismos términos.
• Evitar humillarlo o hacerle sentirse culpable delante de sus pares.

a) Estrategias

Las estrategias metodológicas para trabajar con estos niños, específicamente pueden
poseer diferentes orientaciones, dependiendo éstas de cual es la meta a lograr por parte del
profesional que las lleva a cabo.

Los profesores son los primeros en tener que abordar a los alumnos con problemas
atencionales y generalmente se encuentran con que las herramientas de solución que cada
uno conoce, se agotan en un corto tiempo; otras además, no consiguen los resultados
esperados y en algunas ocasiones, parecieran estar totalmente descontextualizadas.

Sin duda una de las variables que está inmersa en esta problemática, es la falta de
conocimiento por parte de los mismos profesores sobre el tema del Trastorno por Déficit de

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la Atención, sin duda no por una falta de motivación o investigación sino más bien, por ser un
área muy específica y de difícil o incompleta difusión.

Es por esta razón, que se han creado una serie de estrategias para ayudar a este
problema. Es importante dejar en claro que estas estrategias de trabajo no son una receta
única e inmodificable, que pueda ser efectiva para todos los alumnos que posean un TDA,
pero sí pueden servir a quienes están trabajando diariamente con este tipo de alumnos.

I. Primera estrategia

La autora Isabel Orjales Villar, en su libro “Déficit de Atención con Hiperactividad:

Manual Para Padres y Educadores” de Ediciones CEPE, Madrid año 1998, establece una
serie de estrategias para que el profesional facilite su labor. Esto debería ir en bibliografía

Estas estrategias van a permitir además, que se tome conciencia de cuáles son las
realidades a las que se ve enfrentado un niño que presenta Trastorno por Déficit de la
Atención, y de esta forma poder ayudarlo. A continuación, se presentan algunas de las
estrategias de la Dra. Orjales:

1. Para cada una de las conductas que se quiere cambiar en el alumno, tratar de utilizar el
mayor número de aproximaciones diferentes al problema. Dentro de este punto, la autora
plantea:

a) Si el alumno no termina alguna actividad, premiarlo por lo que ha alcanzado a

realizar.
b) Adaptar el entorno de la sala de clases, procurando que se ubique al alumno, cerca
de la mesa del profesor.
c) Sentar al alumno en una mesa solo, y si es necesario, frente a la pared en
momentos que se requiera mayor atención.
d) Adaptar la exigencia de las tareas, haciendo que él las pueda realizar por partes.
e) Ponerle un límite de tiempo de trabajo, si se evidencia cansancio o desmotivación.
f) Prestarle atención en momentos en que sí está concentrado, acariciándole la cabeza
o parándose cerca de su mesa y sonriendo.

2. Retirar la atención a las malas conductas cuando éstas se produzcan con mucha
frecuencia y reforzar (premiar) con atención, las contrarias.

a) Ignorar al alumno cuando se levante de su lugar para llamar la atención.

b) Ignorarle cuando repita una palabra o frase para llamar la atención.

3. Recordar que no se pueden cambiar todas las conductas al mismo tiempo. Se debe
comenzar por cambiar las menos difíciles.

4. Tan importante es adaptar la tarea a un niño(a), como programar un sistema de registro

para que éste compruebe de forma visible que mejora en su trabajo.

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5. Si se quiere modificar una conducta, se debe desmenuzar en pasos pequeños y reforzar
cada uno de ellos. Al final, se conseguirá la conducta completa, por ejemplo, comenzar
por reforzarle que termine cada pregunta de una ficha; después se le podrá exigir que
además, lo haga con buena letra y más tarde, que el contenido sea también correcto.

II. Segunda estrategia

"Trabajo con grupos naturales al interior del curso”

Esta estrategia fue desarrollada en algunos establecimientos educacionales desde

1980 hasta la actualidad, por el señor Miguel Osorio, Magíster en Educación Especial, en
diferentes ciudades de Chile.

Ésta se define como una alternativa real de trabajo dentro de la sala de clases que
además de poder abordar el tema del Trastorno por Déficit de la Atención, permite un nivel
de desarrollo de los alumnos en términos globales. Se puede orientar a los profesores de
aula para el trabajo con esta estrategia.

El diseño está referido a formar grupos de trabajo de no más de 6 alumnos, lo que

implica una organización diferente del grupo curso. Cada grupo va a ser elaborado por el
profesor con la finalidad de que sea lo más heterogéneo posible, incorporándose en cada
uno de ellos, 1 alumno más conflictivo, 1 de más alto rendimiento académico, 1 más tímido, 1
con déficit de atención, 1 con condiciones de líder, etc. La idea es que se mezclen alumnos
más aventajados con otros que no lo son tanto.

Cada grupo del curso debe tener su nombre propio, su distintivo o logo, su líder o
coordinador, una característica esencial de todos, un cuaderno de registro de actividades,
una calendarización de las actividades o roles que le competen a cada uno de los integrantes
del curso, etc.

Dentro de las normas del profesor, y que rigen a todos y cada uno de los grupos
formados, es que en los logros y fracasos que se obtengan, ya sean por uno o varios
miembros del grupo, el premio o sanción compete a todo el grupo. Por lo tanto, lo que se
espera es un trabajo en equipo, una construcción social del trabajo y no un trabajo en
términos individualistas.

Los contenidos de las asignaturas o materias, se deben continuar trabajando con la

habitualidad de siempre, ya que el trabajo grupal es permanente. Si se trata de clases
expositivas los alumnos no debieran cambiar de posición sus mesas para atender a las
explicaciones del profesor, sino más bien, girar sólo su cuerpo en dirección del profesor
hasta que finalice la explicación. Con esta idea, se desea plantear que la formación de los
grupos no se debe alterar por ningún motivo, para no perder la consolidación como tal.

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 Un elemento a considerar, es la colaboración de los demás profesores que hacen
clases a determinado curso, para poder mantener la estrategia a través del tiempo. Esto se
hace posible siempre y cuando se les entregue los fundamentos y la información necesaria al
resto del cuerpo docente, ya que de esta forma se los involucra en el trabajo realizado. El
trabajo con los padres es un requisito obligatorio, ya que la falta de información por parte de
la familia, puede transformarse en factor de fracaso del proyecto.

Trabajar con los padres implica realizar talleres, charlas, en donde se traten temas
como la diversidad, el trabajo responsable, el reconocimiento de las propias fortalezas y
debilidades, entre otros.

b) Sugerencias para Padres

Lo más importante, es reforzar positivamente al niño o al adolescente que sufre este

trastorno. Se debe ser prudente al regañarlos, lo contrario aumenta la conducta negativa.

Una vez que se diagnostica al niño o adolescente y recibe tratamiento, el rol de la

familia en cooperación y comprensión, es decisivo y de vital importancia. Los padres deben
ser educados y entrenados con terapia individual y familiar, de manera que presten mayor
atención al niño o al adolescente, se ignoren las conductas menores negativas, se comparta
tiempo especial cada día, se impartan órdenes efectivas y asertivas, pero sobre todo, se
aprenda el poder de la atención.

Hay siete principios para los padres de niños y adolescentes con déficit de atención:

1. Proveerles amor incondicional y reconocimiento

2. Dedicarles tiempo de calidad
3. Aprender a ser un experto en el tema
4. Modelarle buenos valores
5. Estructurar reglas claras y consistentes
6. Confrontar su conducta regularmente
7. Inspirar su confianza como padre-entrenador

Sin duda, cuando el comportamiento del niño y el desempeño escolar mejoran, su

autoestima se refuerza y las relaciones en el hogar se normalizan.

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