UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES, EXACTAS Y TECNOLOGÍA

LIC. EN REGISTROS MEDICOS Y ESTADISTICA DE LA SALUD

ASIGNATURA:

Archivística

PROFESORA.

Gregoria Velásquez

ESTUDIANTE:

Glenda Trejos 8-825-22

Ingrid Galvez 8-868-2472

Maridelys Morris 8-843-1411

 Razonamiento clínico

Es un proceso cognitivo de evaluar y manejar los problemas de un

pacientes y hace uso práctico del conocimiento y la evidencia
médica y científica.

Utiliza un tamaño de la muestra el Este proceso cognitivo tiene lugar

paciente emplea la entrevista un ambiente ocupado y presionado
individual para recopilar información, por el tiempo, conversación entre
analizar e interpretar. médico y paciente.

Teoría del procesamiento de la información

Teoría de estabilidad
Teoría de aprendizaje
a finales de la década de 1980 se desarrolló la teoría de la flexibilidad y tratar de corregir
los errores.

Se propone usar las teorías para explicar al alumno entienda y almacena

información para su recuperación y su uso futuro su esquema mental
 Los elementos fundamentan un
razonamiento clínico una
explicación sólida

Hallar a un diagnóstico basado en Análisis

los hallazgos clínicos. comparativo
constante

Incorporación de
la Canalización
evidencia. Buscar y explicar los progresiva del
hallazgos variantes. cuestionamiento

Dibujar la evaluación
clínica.
Resumen
La historia clínica: elemento fundamental del acto médico
La historia clínica es crucial en la relación médico-paciente, reconocida por la Ley 23 de
1981. Esta relación debe ser leal, responsable y auténtica. La historia clínica, un registro
esencial del acto médico, tiene cuatro características principales: profesionalidad, ejecución
típica, objetivo y licitud. Solo médicos capacitados deberían elaborarla, y debe hacerse según
las normas de excelencia actuales.

Importancia y repercusiones de la historia clínica:

Registro de la vida del paciente: Incluye datos íntimos, ya que cualquier error puede afectar
al paciente. Además, contiene información delicada sobre familiares.

Diagnóstico del problema: La queja del paciente se ubica en un marco teórico que integra
síntomas, signos y estudios para determinar la causa de la enfermedad.

Orientación del tratamiento: La historia clínica evidencia el proceso para llegar a una
opinión científica, esencial para determinar un tratamiento adecuado, ya sea biológico o
psicológico.

Contenido científico: Cada paciente es objeto de investigación, empezando por su

diagnóstico. La medicina investiga respetando leyes y éticas, y no se deben administrar
sustancias no comprobadas.

Función docente: En entornos hospitalarios modernos, la medicina se practica en equipo. La

historia clínica registra el tratamiento y manejo del paciente, incluyendo notas de estudiantes
y profesionales en formación. Es esencial para la enseñanza y el aprendizaje en medicina,
respaldando la tradición de transmitir conocimientos. la historia clínica es un instrumento
vital en la medicina, desempeñando un papel crítico en el diagnóstico, tratamiento y
educación médica. Es un testimonio de la relación médico-paciente y refleja el proceso y la
toma de decisiones en la atención médica.

Importancia administrativa: La historia clínica es esencial desde una perspectiva

económica y gerencial, ya que respalda los procedimientos realizados, las complicaciones
sufridas y los costos relacionados con cada paciente.

Implicaciones médico-legales:

Parte del contrato médico: Se establece una relación de contrato entre el médico y el
paciente. Esta relación puede darse directamente o a través de instituciones (hospitales
públicos, seguros sociales, entidades privadas o medicina prepagada). Independientemente de
cómo se establezca esta relación, la historia clínica es fundamental en todos los casos.
Demostración de diligencia médica: La historia clínica sirve como prueba de que el médico
ha actuado con la debida diligencia en su práctica. La negligencia, en contraste, es una falta
de atención o cuidado adecuado.

Evidencia legal: La historia clínica se considera un documento y, por lo tanto, una forma de
prueba en el ámbito legal. Es fundamental para respaldar las decisiones y acciones del
médico.

Características de la historia clínica:

Obligatoriedad: Todos los actos médicos deben registrarse en la historia clínica. Es una
herramienta indispensable para ofrecer una medicina de calidad.

Irreemplazabilidad: La historia clínica escrita no puede ser sustituida por la memoria del
médico debido al número y complejidad de los casos.

Privacidad: La historia clínica es un documento privado que pertenece al paciente. Se rige

por principios de confidencialidad y secreto profesional. Solo puede ser accesible a terceros
con el consentimiento del paciente o en casos determinados por la ley.

Este artículo destaca la crucial importancia de la historia clínica en la práctica médica. No

solo es una herramienta para el diagnóstico y tratamiento, sino que también tiene
implicaciones legales y administrativas significativas. Es un documento que protege tanto al
médico como al paciente, y su correcta elaboración y mantenimiento son esenciales para la
práctica médica ética y profesional.

Presentación mutua: Se establece una relación inicial con el paciente, donde ambos se
presentan, creando un ambiente de confianza que será crucial para la recopilación de la
información clínica.

Datos generales: Aquí se anotan detalles como nombre, edad, género, dirección, ocupación,
estado civil y otros detalles demográficos que pueden tener relevancia para el diagnóstico y
tratamiento del paciente.

Motivo de consulta: Es la razón específica por la que el paciente busca atención médica. Por
ejemplo, "dolor de cabeza persistente desde hace una semana".

Enfermedad actual: Es una descripción detallada de cómo se ha desarrollado la condición o

síntoma que llevó al paciente a buscar atención médica. Se debe describir en términos
cronológicos, detallando la aparición, duración, frecuencia, intensidad, factores que lo
empeoran o mejoran, y cualquier otra información relevante relacionada con el motivo
principal de consulta.

Luego, se prosigue con el historial médico pasado del paciente, que incluye:

Antecedentes patológicos: Enfermedades previas, cirugías, hospitalizaciones, alergias,

traumas, etc.
Antecedentes familiares: Enfermedades hereditarias o condiciones que afectan a miembros
de la familia inmediata del paciente.

Antecedentes sociales: Hábitos como fumar, consumir alcohol o drogas, actividad física,
dieta, ocupación y condiciones de vida.

Antecedentes gineco-obstétricos (en mujeres): Menarquía, ciclos, embarazos, partos,

cesáreas, abortos, uso de anticonceptivos, etc.

El examen físico es donde el médico examina sistemáticamente al paciente para encontrar

signos clínicos que puedan estar relacionados con la enfermedad actual. Se examinan
diferentes sistemas del cuerpo, como el cardiovascular, respiratorio, neurológico,
musculoesquelético, etc., dependiendo del motivo de consulta.

Las pruebas complementarias incluyen todos los estudios o pruebas que se han ordenado para
el paciente, como análisis de sangre, radiografías, ultrasonidos, biopsias, etc.

Finalmente, está el plan de tratamiento donde el médico detalla el plan a seguir, que puede
incluir medicamentos, recomendaciones, referencias a especialistas, cirugías, terapias, etc.

A lo largo de la relación médico-paciente, la comunicación eficaz es esencial. La historia

clínica no solo es un registro de la salud del paciente, sino que es una herramienta
fundamental para el diagnóstico y tratamiento adecuados. Por ello, su precisión, claridad e
integridad son cruciales. Es importante también considerar aspectos éticos, como la
confidencialidad y el consentimiento informado, que son fundamentales en la práctica
médica.

ya que es una herramienta fundamental en la práctica médica. La historia clínica no solo es

un registro de la salud del paciente, sino que también sirve como base para el diagnóstico, el
tratamiento y el seguimiento de su evolución. A través de la historia clínica, se recopila
información detallada sobre el paciente, sus antecedentes médicos, síntomas, exámenes,
diagnóstico, tratamiento, y otros aspectos relevantes para la atención médica.

Es importante que la historia clínica sea completa, precisa, legible y esté estructurada de
manera ordenada. Debe contener todos los elementos esenciales, como el interrogatorio, el
examen físico, el diagnóstico, los exámenes paraclínicos, los procedimientos diagnósticos
invasivos, la evolución del paciente y otros aspectos relevantes.

El diagnóstico es un elemento crucial en la historia clínica, y debe ser una hipótesis de trabajo
basada en la información recopilada y en la evaluación de los signos y síntomas del paciente.
El diagnóstico se desarrolla en varias etapas, desde la etapa anatómica y funcional hasta la
ubicación en síndromes, la integración fisiopatológica y la confirmación mediante pruebas
paraclínicas.
Los exámenes paraclínicos desempeñan un papel importante en la confirmación del
diagnóstico y deben ser solicitados con justificación y cuidado. No se deben exigir exámenes
innecesarios, y deben realizarse de acuerdo con la necesidad clínica del paciente.

Los procedimientos diagnósticos invasivos y terapéuticos también deben ser realizados con el
consentimiento informado del paciente. El consentimiento debe ser otorgado voluntariamente
y después de recibir información adecuada sobre los riesgos y alternativas.

En casos de complicaciones, es importante distinguir entre iatrogenia, accidentes y

complicaciones. El médico es responsable de advertir al paciente sobre los riesgos previsibles
de un procedimiento médico y debe actuar de acuerdo con la lex artis.

La elaboración de una historia clínica completa y precisa, así como la práctica ética y legal de
la medicina, son fundamentales para brindar una atención médica de calidad y garantizar la
seguridad de los pacientes. La historia clínica es una herramienta esencial para el diagnóstico,
el tratamiento y la evaluación de la atención médica, y su importancia en la práctica médica
no puede ser subestimada.