SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD CÓDIGO 04G003

FORMATO GUÍAS DE PRÁCTICA

FECHA 02/ENERO/2014
(02003) CLÍNICA
VERSIÓN 2.0

GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA

HOSPITAL DE YOPAL E.S.E
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TABLA DE CONTENIDO

1. GENERALIDADES Y DEFINICION: .................................................................................. 3

1.1. Definición de hemorragia posparto: ............................................................................ 3
2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO: .......................................................................... 5
3. TIPOS DE HEMORRAGIA POSPARTO:............................................................................ 7
4. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN CHOQUE HIPOVOLÉMICO: ........................................ 8
5. SECUENCIA TEMPORAL DEL CÓDIGO ROJO. ................................................................ 9
5.1. Principios de manejo: ............................................................................................... 9
5.2. Secuencia temporal .................................................................................................. 9
6. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO .................................................................14
6.1. Funciones de los participantes en el código rojo en niveles de mediana y alta complejidad:
...................................................................................................................................15
REFERENCIAS ................................................................................................................19

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

DR CAMILO LOZANO Grupo de Gineco-obstetricia Grupo de Gineco-obstetricia
ESPECIALISTA EN GINECO-OBSTETRICIA. Jairo Leandro Meche Mendivelso MD Auditor. Comité de Calidad
FECHA DE ELABORACIÓN: 27 NOVIEMBRE 2014 FECHA DE REVISIÓN: 01 DICIEMBRE DE 2014 FECHA DE APROBACIÓN: 03 DICIEMBRE DE 2014
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Título de la Guía: CODIGO ROJO

Código(s) CIE – 10: 0720, 0721, 0722.

1. GENERALIDADES Y DEFINICION:

Las principales razones para la alta mortalidad asociada a hemorragia son: la demora en el

reconocimiento de la hipovolemia, falla en el reemplazo adecuado del volumen y demora en la

intervención quirúrgica (1). La mortalidad materna es de 400 por 100.000 nacidos vivos, lo

que significa 529.000 muertes por año. De estas muertes, aproximadamente 150.000 son

debidas a hemorragias obstétricas, la mayoría por hemorragia posparto (HPP), que en

muchos países es la primera o segunda causa de mortalidad materna (1).

En Bogotá, D. C., en 2012-2013 esta pérdida de sangre fue la primera causa de mortalidad

materna: 12 casos (29%) en el 2012, 7 casos (29%) en el 2013 (2).

El “código rojo” consiste en crear un esquema de trabajo organizado, de tal manera que cuando se

presente una hemorragia obstétrica le permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin

desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en

cada situación específica, logrando así disminuir la morbimortalidad generada por esta causa.

(1,4)Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C.

1.1. Definición de hemorragia posparto:

Se considera hemorragia posparto si se presenta alguna de las siguientes situaciones:

• Pérdida estimada de más de 500 m3 de sangre en el posparto o más de 1.000

cm3poscesárea o menor con signos de choque (3,4).

• Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas.

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• Sangrado mayor a 150 cm3/min.

• Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.

• Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación (clasificación de Oxford) (5)

NIVELES DE EVIDENCIA

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos

1++
clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos

1+
clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto

1-
riesgo de sesgos.

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.

2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta

probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y
2+
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo
2-
de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

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Grados de recomendación

Por lo menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y

A directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica

compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++,

B directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia

entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+

C directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia

entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.

Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios

D clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso

de elaboración de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

Aproximadamente dos terceras partes (66%) de los casos de hemorragia posparto no tienen un

factor de riesgo conocido, por este motivo es indispensable aplicar las medidas preventivas a toda

la población obstétrica. Una adecuada atención prenatal puede identificar a aquellas pacientes que

tienen uno o más factores de riesgo para presentar hemorragia posparto (4).

Tabla 1. Factores de riesgo para hemorragia posparto (4)

Factores de riesgo OR ajustado

Placenta previa 13,1

Abrupcio de placenta 12,6
Cesárea de emergencia 3,6
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Enfermedad de von Willebrand 3,3

Corioamnionitis 2,5
Cesárea electiva 2,5
Embarazo gemelar 2,3
Peso fetal >4.500 g 1,9
Polihidramnios 1,9
Multiparidad 1,9
Síndrome de HELLP 1,9
Parto instrumentado, fórceps 1,9
Inducción de trabajo de parto 1,6
Obesidad 1,6
Antecedente de HPP 1,6
Cesárea previa 1,5
Trabajo de parto prolongado 1,1
Edad >40 años 1,4

Identifique factores de riesgo para coagulopatía (historia clínica estructurada):

1. Sangrado genital abundante desde la menarquía.

2. Uno de los siguientes:

• Hemorragia posparto

• Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico

• Sangrado relacionado con un procedimiento dental.

3. Dos o más de los siguientes síntomas:

• Equimosis una a dos veces al mes

• Epistaxis una a dos veces al mes

• Sangrado frecuente de encías

• Antecedentes familiares de síntomas de sangrado.

Se considera tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o más de los

ítems 1, 2, 3 de la historia clínica estructurada. Nivel de evidencia 2. Grado recomendación B.

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Tabla [Link] causas de hemorragia posparto (4)

.Etiología Causas Factores de Riesgo

Sobredistensión uterina, Gestación múltiple, polihidramnios,
Tono 70% parto macrosomia, gran multípara, hidrocefalia
Atonía uterina prolongado/precipitado severa
Agotamiento muscular Trabajo de parto prolongado,
uterino corioamnionitis
Desgarros del canal del Parto intervenido, parto precipitado,
Trauma 20% parto episiotomía
Lesiones canal del Parto intervenido, cirugía uterina previa,
parto Ruptura uterina hiperdinamia
Acretismo, maniobra de Crede, excesiva
Inversión uterina tracción del cordón, gran multípara

Retención de restos
Tejido 9% placentarios Acretismo, placenta previa, útero bicorne,
Retención de tejidos leiomiomatosis, cirugía uterina previa
Anormalidades de la
placentación

Preeclampsia, HELLP, embolia de líquido

Trombina 1% Adquiridas amniótico, sepsis, abrupcio de placenta,
Alteraciones de CID consumo, transfusiones masivas
coagulación
Enfermedad von Willebrand, hemofilia
Congénitas A

3. TIPOS DE HEMORRAGIA POSPARTO:

• Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo

posparto, generalmente en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave (4) (6).

• Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una

frecuencia entre el 5 y 10% de los partos (4) (6).

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4. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN CHOQUE HIPOVOLÉMICO:

El diagnóstico del choque es muy fácil en los casos extremos, pero puede ser difícil en sus fases

iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50%,

por lo que se recomienda clasificar el choque de acuerdo con el peor parámetro encontrado (no se

recomienda hacerlo solo de acuerdo con la percepción subjetiva de la pérdida sanguínea) (7)

(nivel de evidencia 2 grado de recomendación B).

Los signos, síntomas (sensorio, perfusión, pulso y presión arterial) y su relación con el grado de

pérdida sanguínea y choque hipovolémico deben estar listados y expuestos (tabla de clasificación

de choque) en el sitio de atención de partos, cesárea y recuperación posparto, con el fin de

orientar las estrategias de manejo (tabla 3)

Tabla 3. Estimación de las pérdidas de acuerdo con la evaluación del estado de choque (7)

Clasificación del choque hipovolémico

Pérdida de

volumen (%) y ml Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado del choque

para una mujer arterial

10-15%
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1.000 mL

16-25% Normal y/o

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1000-1500 mL agitada

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26-35% Palidez, frialdad

Agitada 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL más sudoración

Palidez, frialdad

>35% Letárgica o más sudoración

>120 <70 Severo
>2.000 mL inconsciente y llenado capilar

>3segundos

5. SECUENCIA TEMPORAL DEL CÓDIGO ROJO.

5.1. Principios de manejo:

• Reposición adecuada de cristaloides de acuerdo con la clasificación del estadio de

choque (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A).

• Considerar coagulación intravascular diseminada por consumo después de una hora de

choque.

• Decisión oportuna del manejo quirúrgico (nivel de evidencia 2, grado de recomendación

B).

5.2. Secuencia temporal

• Minuto 0: activación

La institución debe tener un sistema de activación que permita al personal enterarse

inmediatamente de la emergencia.

Determinar sensorio, perfusión, pulso, presión arterial y oximetría.

Clasificar el choque
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Cuando se activa un código rojo en baja complejidad se debe alertar al operador de radio,

enfermera jefe, primer y segundo médico, auxiliares de enfermería, laboratorio clínico.

Cuando se activa un código rojo en mediana y alta complejidad se debe alertar al ginecólogo,

anestesiólogo, segundo médico, enfermera jefe, auxiliares de apoyo, laboratorio clínico,

camillero, banco de sangre.

• Minuto 1 a 20: reanimación

Oxígeno por cánula a 3 L/min (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B).

Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.

Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).

Inicie infusión de 2.000 mL cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de

acuerdo con la respuesta hemodinámica.

Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.

Haga masaje uterino bimanual (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C).

Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4 Ts).

Aplicar medicamentos de primera línea: Oxitocina, Misoprostol, Metilergonovina (8) (nivel de

evidencia 2, grado de recomendación B).

− Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL/hora)

(9) (nivel de evidencia I).

− Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10) (nivel de evidencia I).

− Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales (11,12).

Evite la hipotermia: utilice sábanas o mantas precalentadas y todos los cristaloides

adminístrelos calientes (nivel de evidencia 3, Grado de recomendación D).

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Medicamentos de primera línea

Oxitocina 40 unidades intravenoso en 500 cm3 de Lactato

Ringer. Pasar a 125 cm3 hora (160 mUI/min).

Misoprostol 1.000 mcgintrarrectal.

Metilergonovina 0,2 mg intramuscular.

En los niveles de baja complejidad, todas las pacientes en quienes se activó un código rojo

deben ser trasladadas al nivel de mediana o alta complejidad más cercano de forma

inmediata posterior al manejo inicial.

En choque severo inicie transfusión inmediata con las dos primeras unidades de sangre sin

cruzar –O negativo; si no está disponible, puede usar O positivo–, y solicite las unidades

adicionales cruzadas. Recuerde que si transfunde seis unidades o más de glóbulos rojos,

debe transfundir relación [Link], es decir, por cada unidad de glóbulos rojos una de plasma y

una de plaquetas (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C).

• 20-60 minutos: estabilización

Conservar volumen circulante.

Atonía uterina: masaje uterino permanente (nivel de evidencia 2, grado de recomendación

C).

Use Oxitocina, Misoprostol o Metilergonovina con dosis adicionales de acuerdo con criterio

clínico.

El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo 4

dosis, en las siguientes situaciones:

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• Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.

• Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica.

• Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de realización de medidas

iniciales (13) (niveles de evidencia 2 y 3, grado de recomendación C).

Inicie inotrópicos y vasoactivos si persiste hipotensión.

Escenario 1

Si la paciente continúa inestable hemodinamicamente: choque moderado, severo o con

sangrado activo abundante. Pasar a cirugía: histerectomía abdominal subtotal, total y

empaquetamiento con tracción según criterio clínico (figura 1) (nivel de evidencia 2, grado de

recomendación C). En caso de sangrado en capa se recomienda desempaquetar al

completar 12 a 24 horas posterior al procedimiento de acuerdo con la evolución clínica. El

procedimiento quirúrgico debe ser definido en conjunto con el segundo ginecólogo (14).

Figura 1. Empaquetamiento con tracción (15)

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Los manejos quirúrgicos conservadores como sutura hemostática de B-Lynch, taponamiento

uterino, ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas no se recomiendan en

pacientes con choque severo porque la evidencia es insuficiente (nivel de evidencia 3, grado

de recomendación D) (14).

Escenario 2

Si la paciente mejora con el manejo inicial –estabilidad hemodinámica y sangrado escaso–:

− Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos y durante 4 horas.

− Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión arterial cada 15

minutos).

− Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos.

− Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.

− Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de Oxitocina en

cada 500 cm3 de L. Ringer.

− Mantenga la oxigenación.

− Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL o según criterio clínico).

− Aplicación de antibiótico profiláctico según criterio médico.

• 60 minutos y más: manejo avanzado

Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular

diseminada de consumo. Iniciar plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1:

plaquetas 1.

En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6 unidades de glóbulos rojos), iniciar plasma

fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1.

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Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad

de cuidados intensivos.

Conservar volumen circulatorio.

Valorar gasto urinario.

Prevención

1. Manejo activo tercer periodo.

− Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para pasar en 10

minutos. En caso de no contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de Oxitocina

intramuscular (nivel de evidencia I, grado recomendación A) (2,16).

− Pinzamiento del cordón según protocolos.

− Tracción controlada del cordón (17).

− Masaje uterino (17).

La Carbetocina puede ser usada como medicamento alternativo a la Oxitocina en pacientes

con factores de riesgo para hemorragia posparto como embarazo gemelar, sobredistensión

uterina, miomatosis uterina, polihidramnios, corioamnionitis, abrupcio de placenta, después del

alumbramiento (2)(nivel de evidencia 2, grado de recomendación C).

2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante las dos primeras horas posparto

o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones (nivel de evidencia

3, grado de recomendación D).

6. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO.

Con el fin de evitar el caos durante la asistencia a una situación crítica como lo es la hemorragia

obstétrica con choque hipovolémico, es necesario organizar el equipo humano disponible

asignándole funciones específicas, las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en
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los entrenamientos institucionales y pueden ser asimiladas con la ayuda de la lista de chequeo del

código rojo. La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización de

las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer en choque. Cada

miembro participante en el código rojo debe cumplir sus funciones, con el fin de evitar la

duplicación o la omisión de alguna de ellas. La activación del código la hace la primera persona

que entra en contacto con la paciente que está sangrando.

6.1. Funciones de los participantes en el código rojo en niveles de mediana y alta

complejidad:
Médico jefe

Ginecólogo o médico que está atendiendo el parto o la cesárea.

• Ubicación: lado derecho o frente al periné de la paciente.

• Buscar la causa del choque.

• Clasificar el estado de choque.

• Practicar revisión uterina y cervicovaginal.

• Hacer masaje uterino bimanual.

• Dar orden verbal de colocación de líquidos, hemoderivados y medicamentos de segunda línea.

• Revaluar estado de choque posreanimación inicial.

• Realizar los procedimientos quirúrgicos.

• Levantar el código rojo.

• Informar a los familiares.

Anestesiólogo

• Ubicación: cabecera de la paciente.

• Aplicar anestesia general.

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Enfermera jefe

• Ubicación: lado izquierdo de la paciente.

• Aplicar y registrar medicamentos de primera línea sin solicitar orden médica escrita o verbal.

• Colocar sonda vesical a cistoflo.

• Supervisar las funciones del personal auxiliar de enfermería.

• Aplicar y registrar medicamentos de segunda línea de acuerdo con orden verbal del médico

jefe.

• Administrar hemoderivados

Auxiliar 1 de enfermería

• Canalizar segunda vía de acceso venoso calibre 14 o 16.

• Tomar muestras sanguíneas.

• Pasar Lactato de Ringer 2.000 cm3 en bolo, calientes, y continuar infusión de acuerdo con

orden verbal de médico jefe.

Auxiliar 2 de enfermería

• Diligenciar las órdenes de laboratorio.

• Marcar los tubos de muestra y garantizar que lleguen al laboratorio.

• Diligenciar la orden de hemoderivados de acuerdo con orden verbal del ginecólogo.

• Anotar los eventos con registro de tiempo en el formato de activación de código rojo.

Auxiliar 3 de enfermería

• Suministrar canasta de código rojo.

• Llamar a laboratorio, camillero, anestesiólogo, segundo médico, enfermera jefe, demás

personal necesario.

• Calentar líquidos.
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DR CAMILO LOZANO Grupo de Gineco-obstetricia Grupo de Gineco-obstetricia
ESPECIALISTA EN GINECO-OBSTETRICIA. Jairo Leandro Meche Mendivelso MD Auditor. Comité de Calidad
FECHA DE ELABORACIÓN: 27 NOVIEMBRE 2014 FECHA DE REVISIÓN: 01 DICIEMBRE DE 2014 FECHA DE APROBACIÓN: 03 DICIEMBRE DE 2014
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FORMATO GUÍAS DE PRÁCTICA
(02003) FECHA 02/ENERO/2014
CLÍNICA
SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSIÓN 2.0

• Recibir la sangre solicitada.

• Suministrar los elementos adicionales necesarios.

Camillero

• Suspender todas las actividades al llamado de código rojo.

• Tener disponibilidad inmediata en la puerta de sala de partos.

• Llevar las muestras debidamente marcadas al laboratorio.

• Esperar los hemoderivados y entregarlos en sala de partos.

• Retirarse de partos solo cuando el médico jefe levante el código rojo.

Laboratorio clínico

• Recibir y procesar las muestras debidamente marcadas.

• Enviar a obstetricia hemoderivados solicitados.

Segundo médico

• Ubicación: lado izquierdo de la paciente.

• Hacer masaje uterino bimanual.

• Apoyar la decisión de procedimientos quirúrgicos: histerectomía total vs. Subtotal.

Paciente menor de edad hija de padres seguidores de la iglesia testigos de Jehová

maneje integralmente el código rojo sin considerar la determinación religiosa de los padres o de la

menor: “predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los

menores de edad” (1).

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FLUJOGRAMA DE

MANEJO

Mediana o alta Activación Baja complejidad

complejidad Sangrado mayor de 1000 cc
Evaluar: TA, FC, perfusión,
sensorio

Llamar a: Llamar a primer y segundo

Primery segundo
ginecólogo,anestesiólogo,médico
médico, enfermera jefe,
hospitalario,enfermerajefe,auxiliares,cami auxiliares, camillero. Avisar al
llero laboratorio CRUE

Oxígeno por cánula a 3 lt/min

Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
Tomar muestra: CH, Hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno.
2000 ml de Lactato Ringer en bolo continuar a 200 cc hora,
Clasificar el choque.
Pasar sonda vesical a cistoflo
Revisión uterina, Masaje uterino bimanual
Oxitocina: 40 unidades en 500 L Ringer a 125 cc/hr
Misoprostol: 1000 mcg, 5 tabletas intrarectales
Methilergonovina: 0,2 mg, 1 ampolla IM

a
Transfundir de acuerdo a Traslado
orden verbal Ginecólogo
jefe
Reclasificar
Choque y a:
respuesta a
manejo inicial

Estabilidad Hemodinámica y Inestabilidad

sangrado escaso sangrado
hemodinámica o
sangrado abundante
Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos por 4 hr
Evalúe sensorio, Perfusión, pulso y PA cada 15 minutos
Vigile la contracción uterina cada 15 minutos
Tr Continúe L Ringer a 200 ml/hora, 10 unidades de oxitocina en Traslado a Unidad de
cada 500 cc de L Ringer. cuidados Intermedios o
O2 por cánula a 2l/min
Defina la transfusión si es necesario ado
eclas

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REFERENCIAS

1. Vélez-Álvarez B, Gómez Dávila J, Zuleta Tobón J J. Código rojo: guía para el manejo de la

hemorragia obsté[Link].2009; 60: 34-38.

2. Secretaría Distrital de Salud. Estadísticas salud pública Secretaría Distrital e Salud. Base

datos SIVIGILA- EEVV, 2011-2013. Bogotá: SDS.

3. Guideline Queensland URL:[Link]/[Link].

Maternity and neonatal. 2009.

4. Fescina R, Ortiz EI, Jarquin [Link]ías para la atención de las principales emergencias

obstétricas. Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva

CLAP/SMR. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

OPS/OMS. Ginebra: 2012.

5. “The Oxford Levels of Evidence 2”. Oxford Centre for Evidence – Based Medicine.

[Link]

6. [Link] teachers of

midwifery. Midwifer y education modules, secondedition.2008.

7. [Link] of major trauma. Management of hy [Link]. 1990;300: 1453-

8. AlexanderJTP, SangheraJ. Treatment for primary postpartum haemorrhage. (Review).The

Cochrane Library, 2008.

9. Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the thirds tageo flabour (Review).The

Cochrane Library2010, Issue2.

10. Liabsuetrakul TCT, Peeyananj arassriK, Islam QM. Prophylacticuseofergot alk aloidsin the

third stage oflabour(Review).The Cochrane Library 2009, Issue1.

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Library 2009.

12. American college of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin Postpartum

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13. Novikova NHG. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage (Review).The

Cochrane Library2010, Issue7.

14. [Link].2000:88

:42

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16. Begley CMGG, Murphy DJ, Devane D, et al. Active versus expectant management for

women in the third stageo flabour(Review).The Cochrane Library2010,Issue7.

17. The International Confederation of Midwives (ICM) and the International Federation of

Gynecology and Obstetrics (FIGO), Canada. O&G. Management of the third stageo flabourto

prevenet postpartum hemorrhage. JOGC November 2003.

18. Adaptada de la Guía Hemorragia Posparto Código Rojo de la Secretaria Distrital de Salud.

Carlos Augusto Forero Villamil. Medico Gineco-obstetra. Septiembre 2014.

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