UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y

TECNOLOGÍA MÉDICA
UNIDAD DE POSGRADO

REGISTRO DE LA HOJA DE MONITOREO RELACIONADO A LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA,
HOSPITAL OBRERO N° 1, CAJA NACIONAL DE SALUD,
GESTIÓN 2022.

POSTULANTE: Lic. Gavy Yaneth Apaza Laura

TUTORA: Lic. [Link]. Edith Ajata Forra

TESIS DE GRADO PRESENTADA PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER

SCIENTIARIUM EN MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

LA PAZ- BOLIVIA

2023
DEDICATORIA

A Dios, por guiarme y abrirme las puertas a nuevas

oportunidades, dándome fuerzas y perseverancia para
lograr mis metas. A mis padres, por su trabajo sacrificio
y apoyo incondicional, durante mi formación académica
que pese a los infortunios siempre estuvieron a mi lado,
por inculcarme la importancia de la superación
profesional.

A mis hermanos, por su apoyo incondicional, constante,

alentándome todos los días para culminar este trabajo.

i
AGRADECIMIENTOS

Gracias a Dios, por haberme dado la vida y por haberme

acompañado a lo largo de mi carrera, por ser luz en mi
camino y por darme sabiduría, fortaleza para alcanzar
mis objetivos. A mi tutora por su paciencia, dedicación,
motivación y aliento.

Finalmente, quiero agradecer a todos quienes hicieron

posible la culminación de este trabajo de grado.

ii
 INDICE DE CONTENIDOS

PAG.

I. INTRODUCCIÓN…………………………….…………………………….1
II. ANTECEDENTES………….………………………………………………3
III. JUSTIFICACIÓN………..…………………..…………………………….17
IV. MARCO TEÓRICO………………………………………….……………19
4.1. Marco conceptual………………………………………………….…………….19
4.1.1. Definición de los registros de Enfermería.................................................19
4.1.2. Importancia de los registros de Enfermería ............................................ 19
4.1.3. Características de los registros de Enfermería ........................................20
4.1.4. Proceso Enfermero………………………………………………………...….21
4.1.5. Hoja de monitoreo de Terapia Intensiva…………………………………….33
[Link]. Datos Demográficos. ............................................................................ 34
[Link]. Datos Hemodinámicos.......................................................................... 34
[Link]. Datos patrón Respiratorio…………………………………………………..35
[Link]. Datos Neurológica………………………………………………………......35
[Link]. Datos Balance Hídrico………………………………………………..….….36
[Link]. Datos Dosificación de Medicamentos………………………………….….37
[Link]. Datos Exámenes Complementarios…………………………………….....37
[Link]. Datos Kardex de Enfermería…………………………………….…….…...37
[Link]. Datos de Procedimientos Invasivos………………..………………….…..37
4.1.6. Definición de seguridad ………………………………………………………38
[Link]. Seguridad de Paciente……………….……………………………………..38
[Link]. Metas Internacionales de la Seguridad del Paciente, según la ……..…39
[Link]. Factores asociados a la seguridad del paciente…..…………………..…41
[Link]. Indicadores de seguridad del paciente……………………………..……..42
[Link]. Eventos Adversos Reportados por Enfermería en Unidades de Cuidados
Intensivos…..………………………………………………………………..…....…..42

iii
[Link]. Estándares de seguridad del paciente…………………………………….46
4.2. Marco jurídico………………………………………………………………….…48
4.3. Marco histórico…………………………………………………………………...56
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………57
5.1. Pregunta de Investigación…………………………………………………...….58
VI. OBJETIVOS………………………………………………………....……..59
6.1 Objetivo General……………………………………………………….……..…..59
6.2. Objetivos Específicos…………………………………………………………....59
VII. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN…………….………………………. …...60
7.1. Tipo de Investigación………………………………………………… ………...60
7.2. Área de Estudio…………………………………………………………. ……...61
7.3. Población y Muestra…………………………………………………................62
7.4. Criterios de Selección……………………………….……………… ………….64
7.5. Variables……………………………………...…………………………………..64
7.6. Técnicas y Procedimiento……………………………………………………….67
7.7. Consideraciones Éticas…………………………………………….……...…....68
VIII. RESULTADOS………..…………….…..………………………...….....69
IX. DISCUSIÓN………………………….………………………………........86
X. CONCLUSIONES………………………………………………..…….....90
XI. RECOMENDACIONES…………………………….……………..….. ....92
XII. BIBLIOGRAFIA………………….………………………….….….….......94
XIII. ANEXO……..………………………………….……………….……….....99

iv
 INDICE DE TABLAS

TABLA N° 1
Registros de la hoja de monitoreo según la norma OPCCO por
objetividad, obtenidos en la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
Obrero N°1 gestión 2022……………………………………...….…..69
TABLA N° 2
Registro de la hoja de monitoreo según la norma OPCCO con
respecto a la precisión, obtenidos en la Unidad de Terapia Intensiva,
Hospital Obrero N°1 gestión 2022………………………….……….70
TABLA N° 3
Registro de la hoja de monitoreo según la norma OPCCO en base
a la claridad, obtenidos en la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
Obrero N°1 gestión 2022…….………………………………………72
TABLA N° 4
Registro de la hoja de monitoreo según la norma OPCCO; concreto,
obtenidos en la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N°1
gestión 2022………………………………………………………...…73
TABLA N° 5
Registro de la hoja de monitoreo según la norma OPCCO;
organización, obtenidos en la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
Obrero N°1 gestión 2022……………………...………………..…….74
TABLA N° 6
Indicadores de seguridad del paciente reportados en la hoja de
monitoreo, de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N°1
gestión 2022………………………………………………..……….…75

v
TABLA N° 7
Registros de la hoja de monitoreo en relación con la NAVM como
indicador de seguridad del paciente, en la Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital Obrero N°1 gestión 2022……………………….76
TABLA N° 8
Registros de la hoja de monitoreo en relación con la sepsis (48
Horas de hospitalización) como indicador de seguridad del paciente
de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N°1 gestión
2022……………………………………………………………...…..…78
TABLA N° 9
Registros de la hoja de monitoreo en relación con el agravamiento
de la función renal como indicador de seguridad del paciente, en la
Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N°1 gestión
2022…………..……………………………………………………..….80
TABLA N°10
Registros de la hoja de monitoreo en relación con la úlcera por
presión como indicador de seguridad del paciente, en la Unidad de
Terapia Intensiva, Hospital Obrero N°1 gestión 2022…………….82
TABLA N°11
Registros de la hoja de monitoreo en relacionado con caídas como
indicador de seguridad del paciente de la Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital Obrero N°1 gestión 2022……...…………….….84

vi
 ACRÓNIMO Y SIGLAS

UTI: Unidad de Terapia Intensiva

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

EBE: Enfermería basada en evidencia

JCAHO: Joint Commission on Acreditation of Hearthcare Organizativo.

NANDA: North American Nursing Diagnostic Association.

NIC: Clasificación de las intervenciones de Enfermería.

NOC: Clasificación de los Resultados de Enfermería.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

PAE: Proceso de Atención de Enfermería.

SOAPIE: Datos subjetivos, Objetivos, Análisis, Planificación, Intervención y

Evaluación.

ANA: American Nurses Association (Asociación Americana de Enfermeras)

OPCCO: Objetivo, preciso, claro, concreto, organizado.

NAVM: Neumonía asociada al ventilador mecánico.

RAM: Reacción adversa a medicamentos.

vii
 RESUMEN

Los registros de la hoja de monitoreo son canales de comunicación entre

profesionales de salud, es una herramienta que proporciona información y
contribuye en la toma de decisiones, por lo que deben ser completos y precisos
en su contenido para garantizar la seguridad del paciente. Este trabajo de
investigación se guía en normas del registro de Enfermería de nivel nacional e
internacional. Objetivo; Determinar la calidad del registro de la hoja de monitoreo
relacionado a la seguridad del paciente de la UTI, Hospital Obrero N° 1, CNS,
primer semestre del 2022. Metodología; descriptiva con enfoque cuantitativo y
retrospectivo, la muestra fue probabilística aleatorio, estratificado haciendo un
total de 88 hojas de monitoreo, se utilizó como instrumento de recolección de
datos una lista de chequeo con 29 ítems. Resultados; muestran que el 85.5%
no registra IMC, 61,4% registra la hoja con enmendaduras, borrones y usa
correctores. Los indicadores de seguridad del paciente manifiestos son: el 11,4%
desarrolla sepsis dentro de las 48 horas de internación, el 13,6% pacientes
reportaron NAVM, un 2,3% presentó contusiones por caídas y un 3,4% han
desarrollado UPP. Según la prueba exacta de Fisher, la significancia es 0,014 <
0,05 entre el incumplimiento del registro de instalación o cambios de SNG, SV,
drenajes y curación de CVC/UPP con el desarrollo de sepsis. Conclusión; Existe
debilidades al momento de registrar correctamente las hojas de monitoreo, dando
lugar a eventos adversos como MAVN, UPP y caídas.

Palabras clave: Seguridad del paciente, hoja de monitoreo, Unidad de Terapia

Intensiva, paciente crítico.

viii
 ABSTRACT

The records of the monitoring sheet are channels of communication between

health professionals, it is a tool that provides information and contributes to
decision-making, so they must be complete and precise in their content to
guarantee patient safety. This research work is guided by standards of the
Nursing registry at a national and international level. Aim; Determine the record
of the monitoring sheet related to patient safety at the ICU, Hospital Obrero No.
1, CNS, first semester of 2022. Methodology; descriptive with a quantitative and
retrospective approach, the sample was random probabilistic, stratified making a
total of 88 monitoring sheets, a checklist with 29 items was used as a data
collection instrument. Results; show that 85.5% do not register BMI, 61.4%
register the sheet with amendments, erasures and use correctors. The manifest
patient safety indicators are: 11.4% develop sepsis within 48 hours of
hospitalization, 13.6% patients reported VAP, 2.3% presented contusions from
falls, and 3.4% have developed UPP. According to Fisher's exact test, the
significance is 0.014 < 0.05 between non-compliance with the registration of
installation or changes in SNG, SV, drains and cure of CVC/UPP with the
development of sepsis. Conclusion; There are weaknesses when correctly
recording the monitoring sheets, giving rise to adverse events such as MAVN, PU
and falls.

Keywords: Patient safety, monitoring sheet, Intensive Care Unit, critical patient.

ix
 I. INTRODUCCIÓN
El registro de la hoja de monitoreo de la UTI ayuda a definir la naturaleza de la
enfermedad y la respuesta frente a una intervención, este reporte plasma la
atención que se brinda al paciente durante su estancia hospitalaria, por lo que
conlleva responsabilidad y legalidad, deben ser elaborados con rigor científico
que garanticen su calidad (1).

En la actualidad, los registros de Enfermería son dinámicos, favoreciendo la

comunicación, la docencia y la investigación, en un inicio los registros de Florence
Naightingale en el siglo XIX, eran del tipo narrativo, la evolución de los cuidados
de Enfermería ha permitido mejorar su estructura con el propósito de garantizar
la seguridad del paciente ya que forma parte de la calidad en la atención sanitaria.
La OMS propone metas internacionales para la seguridad del paciente que busca
un compromiso con el paciente para lograr su completo bienestar (2).

Los registros en la hoja de monitoreo deben ser elaborados de forma clara,

precisa, oportuna y sistemática, porque se constituye en una base fundamental
para respaldar las acciones del personal de Enfermería en situaciones
administrativas y legales (4). La revista Nursing (en español) entre los años 1988
y 2002, denota una querella por mala praxis, los miembros del jurado suelen
considerar los registros como la mejor prueba. Recomienda el uso de normas de
registro OPCO (objetivo, preciso, completo, oportuno) y afirma que, con este
método se le impide al demandante desacreditar el registro (5).

El estudio de España sobre seguridad y riesgo en el Enfermo Crítico indican que

la probabilidad de que un paciente sufra, algún tipo de riesgo asociada a la
atención sanitaria es de uno por cada 10 pacientes internados. El 74% de los
incidentes se relacionaron con medicación, aparatos médicos, cuidados por
profesional de salud, accesos vasculares, sondas, vía aérea y ventilación
1
mecánica. El 66% de los incidentes fueron sin daño, el 29,5% ocasionó un daño
temporal y el 4,28% un daño permanente, que comprometió́ la vida del paciente
o contribuyó al fallecimiento. El 90% de los incidentes sin daño y el 60% de los
EA se consideraron sin duda evitables o posiblemente evitables (3).

En Perú muestran que la implementación de registros, no plasman el cuidado

Enfermero brindado y el tiempo que demanda en el llenado de éstos,
manifestando: “son muchos los formatos, cuya información registrada se repite
en cada uno de ellos”, “recibo llamadas de atención cuando no lleno todos estos
formatos, urge la necesidad de un registro completo, que sea específico para el
área, que sea viable, que facilite el trabajo” (4).

El área de Terapia Intensiva es un área crítica donde el paciente se debate entre

la vida y la muerte, cuenta con varias especialidades de alta complejidad, por ello
el profesional de Enfermería tiene la tarea de vigilar cada segundo la evolución
del paciente y plasmarlo en las Hojas de monitoreo, cuyos datos son muy valiosos
a la hora de evaluar el estado de salud del paciente crítico, los datos como la
identificación, el estado neurológico, respuesta al tratamiento médico, signos
vitales o los ingeridos y eliminados.

En la UTI del Hospital Obrero N 1, tiene una alta demanda de pacientes

asegurados que deben atenderse con prontitud y todo padecimiento debe
registrarse detalladamente, para evitar posibles auditorias médicas en el futuro.
Por lo tanto, resulta importante determinar el registro de la hoja de monitoreo en
relación a la seguridad del paciente. Por ello, la presente investigación es
relevante porque permite conocer la situación actual en la que se encuentran los
registros de la hoja de monitoreo de la UTI y si estás se enfoquen en la seguridad
del paciente. Los resultados obtenidos permitirán formular mejoras en el formato
de las hojas de monitoreo, en bien del paciente e institución.
2
 II. ANTECEDENTES

2.1. Antecedentes internacionales

Castro G. et al (2020) Ecuador realizo un estudio denominado “Acciones seguras

y oportunas que favorecen la seguridad del paciente, en el área de Medicina
Interna del hospital provincial general de segundo nivel Quito-Ecuador”. El
objetivo de la presente investigación es describir la aplicación y manejo de
acciones seguras y oportunas en la seguridad del paciente. Se realizó un estudio
descriptivo con enfoque cuantitativo, utilizando el método deductivo, recopilando
la información a través del instrumento de la ficha de observación realizada a 50
miembros del personal de Enfermería del área de medicina interna. Los
resultados obtenidos muestran que el 50% del personal de Enfermería cumple
con las acciones de prácticas seguras y asistenciales e igualmente el 50% tiene
conocimiento acerca del Manual Seguridad del Paciente-Usuario. Que llegó a la
conclusión de que el área con gran capacidad para albergar pacientes que
necesiten ser hospitalizados y este no favorece el trabajo con poco personal (27).

Chacón M. (2019) Ecuador realizó un estudio denominado: “Factores

relacionados con la calidad de los reportes de Enfermería, Hospital San Vicente
de Paúl. Ibarra, 2018”. El objetivo de este estudio fue identificar los factores
relacionados con la calidad de los reportes de Enfermería. Se utilizó una
metodología cuantitativa de tipo descriptiva, transversal, no experimental y
prospectivo. La muestra fue de 40 profesionales de Enfermería. Para la obtención
de información se utilizó una encuesta y una observación directa. Dentro del
factor conocimiento el 93 % conoce la definición de PAE, el 95% conoce la
definición de SOAPIE. De acuerdo al factor aptitud el 88% considera que es
importante el reporte SOAPIE. En cuanto a lo actitudinal el 100% refirieren no
realizar el formato SOAPIE por falta de tiempo. Se concluye que el profesional
de Enfermería tiene un nivel de conocimiento alto con respecto al proceso de
3
atención de Enfermería; sin embargo, aún existe desconocimiento sobre el
formato SOAPIE (7).

Chacón S. (2019) Ecuador, en su estudio titulado “Calidad de los reportes de

Enfermería basados en el método SOAPIE en el Hospital Alberto Correa Cornejo.
Yaruqui, 2018”. El objetivo fue determinar la calidad de los reportes de Enfermería
basados en el método SOAPIE. Metodología: Estudio con enfoque cuantitativo,
no experimental de tipo descriptivo, observacional y de corte transversal. La
muestra no probabilística consta de 50 historias con reportes de Enfermería y 49
profesionales de Enfermería, se utilizó como instrumento la guía de observación
y un cuestionario de conocimientos. Los resultados muestran que el 93,87% si
realiza al ingreso del paciente, solo un 60% cumplen con todas las normas,
mientras el 58 % no concreta con la taxonomía (NOC). Se concluye que el
conocimiento del profesional de Enfermería sobre SOAPIE y PAE aún muestra
deficiencias y se determinó que la calidad de los reportes de Enfermería no
cumple al 100% con las normas SOAPIE (8).

Coaquira y Valencia (2019) Perú, realizaron un estudio titulado “Aplicación del

método SOAPIE y calidad del reporte de Enfermería en la unidad de cuidados
intensivos del Hospital III es Salud, Juliaca 2019. El presente trabajo de
investigación tuvo como objetivo determinar la relación entre la aplicabilidad del
método SOAPIE y la calidad del reporte de Enfermería. El diseño de investigación
es no experimental de corte transversal de tipo correlacional, se trabajó con una
población de 108 notas de Enfermería y guías de observación desarrolladas
durante los meses de abril a junio de 2019. Los resultados indican que el 38.9%
de los reportes de Enfermería presentan una calidad baja, el 32.4% presentan
una calidad de no cumplimiento y solamente el 6.5% de los reportes presentan
una calidad alta. Así mismo se evidencia que existe una correlación directa y

4
significativa (sig= .000), a mejor aplicación del método SOAPIE mejor es la
calidad de los reportes de Enfermería (16).

Huayhua y Rodriguez (2019) Perú, realizo un estudio titulado “Factores

asociados a la calidad del SOAPIE en el area asistencial de Enfermería del
Hospital Luis Negreiros Vega, Callao – 2018”. Tiene como objetivo: Determinar
los factores asociados a la calidad del SOAPIE en el área asistencial de
Enfermería. La metodología del estudio fue de tipo cuantitativo, correlacional y
transversal. La población estuvo constituida por 97 Enfermeras. El instrumento
utilizado fue la encuesta constituida por 14 preguntas orientada a los factores
asociados y una hoja de check list de la calidad del SOAPIE. Los resultados
muestran con respecto al variable calidad de SOAPIE, que el 76% obtuvo mala
calidad y el 46% de los profesionales tienen 5 años de servicio, el 61% refieren
no haber recibido cursos ni talleres sobre las notas de Enfermería. Concluye que
la mayoría de los profesionales obtuvieron una mala calidad del SOAPIE, no
existe relación entre los factores y calidad de SOAPIE (22).

Rodas A. (2019) Perú, realizo un estudio denominado “Intervenciones del

profesional de Enfermería para la seguridad del paciente, en los servicios de
Emergencia”. El objetivo del estudio es describir las intervenciones del
profesional de Enfermería para lograr la seguridad del paciente en los servicios
de emergencia. La metodología, fue un análisis sistemático de artículos y /o
literatura científica, el cual consistió en sintetizar los resultados de múltiples
fuentes para dar respuesta a una situación problema del campo profesional de
salud, mediante el diseño de investigación documental y bibliométrico de forma
retrospectiva, se encontraron aproximadamente más de 30 artículos relacionados
con el tema de investigación, de estos se analizaron 30 artículos de publicaciones
tomadas a partir del año 2008 al 2018, de las cuales 21 de estas literaturas
científicas son actualmente mencionadas en el resumen analítico especializado

5
(RAE). En conclusión, las intervenciones de Enfermería que se han identificado
en las revisiones de diferentes artículos, detallan que los cuidados son
responsabilidad plena del profesional de Enfermería, competentes y preparadas
para brindar mejores cuidados al paciente, esto hace que la seguridad del usuario
esté garantizada bajo la experticia, y capacidad de gestionar un buen cuidado al
paciente (25).

Cuevas M. et al (2019) España, realizo un estudio denominado “Diseño y

validación de un nuevo registro clínico de Enfermería, para la continuidad de los
cuidados y seguridad del paciente en hemodiálisis”. La metodología que
desarrolló un estudio descriptivo, entre mayo-agosto de 2017. Se modificó la hoja
de registros clínicos de Enfermería de la unidad de hemodiálisis en dos etapas.
Para la etapa de diseño se realizó un grupo focal con expertos y para la validación
de contenido se aplicó el método Delphi. Los resultados muestran que el 70% de
los expertos consideró el instrumento como bueno en cuanto a la calidad del
registro. Hubo una discrepancia en el diseño encontrándose como parcialmente
eficiente (70%) ya que cada experto evaluó de acuerdo al área que dominaba.
Se concluyó que el instrumento se considera válido, proporcionando información
adecuada del paciente previo al tratamiento hemodialítico, lo cual satisface los
requerimientos legales respecto a la continuidad de los cuidados (26).

Guato y Guarate (2018) Ecuador, realizo un estudio denominado: “Influencia de

la aplicación del formato SOAPIE de los registros de Enfermería y su relación con
los aspectos ético legales”. La investigación tuvo como objetivo: Determinar la
influencia de la aplicación del formato SOAPIE de los registros de Enfermería y
su relación con los aspectos ético legales. Es de tipo descriptiva y de campo. La
muestra fue de 103 profesionales, se aplicó un cuestionario realizado por Vargas
y Col, el cual consta de 18 ítems utilizándose la escala de Likert (siempre, a
veces, nunca). Los resultados indican que los registros clínicos son explícitos con
6
la información más relevante del paciente, a veces hacen uso del corrector y
abreviaturas. Además, consideran que el SOAPIE permitiría registrar la
información según un orden lógico con carácter ético y a contribuir como respaldo
ante situaciones ético legales. Conclusión no se utiliza el formato SOAPIE para
el reporte de Enfermería, aunque los registros lo hacen en relación a los principios
éticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía (15).

Ríos L. (2018) Perú, se realizó un estudio titulado “Factores asociados al

incumplimiento del llenado correcto de las notas de Enfermería en el servicio de
medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha- Pucallpa, julio – diciembre
2017”. La investigación tuvo como objetivo determinar los principales factores
asociados al incumplimiento del llenado correcto de las notas de Enfermería en
el servicio de medicina. El estudio es descriptivo, prospectivo, transversal;
correlacional. La población fue 7 Enfermeras/os y 126 hojas de anotaciones de
Enfermería, como instrumentos de recolección de datos se aplicó un cuestionario
y se aplicó una lista de cotejo, a través de observación directa y evaluación. Los
resultados fueron: los factores personales que limitan el correcto llenado de las
notas de Enfermería son: la falta de conocimientos del PAE y SOAPIE (100%),
el exceso de trabajo (57,1%) y el estado emocional estresado (42,9%); Entre los
factores institucionales: la demanda de pacientes (100%), deficiente número de
enfermeras/os (100%), la no actualización (71,4%), la falta de reconocimiento
(71,4%) y la falta de normas escritas (57,1%). Respecto a la calidad de las notas:
92% cumplen con llenar correctamente la hoja. Se concluyó que los factores
personales no guardan asociación con el incumplimiento del correcto llenado de
las notas de Enfermería (18).

Guerra M. et al (2017) España, realizo un estudio denominado: “Descripción de

factores contribuyentes en sucesos adversos relacionados con la seguridad del

7
paciente y su evitabilidad”. El estudio tiene como objetivo Evaluar el grado en que
los sucesos adversos (SA) ligados a la asistencia sanitaria alcanzan al paciente
y su severidad. El método del estudio es descriptivo retrospectivo, desde enero
de 2014 a abril de 2016. Se incluyeron notificaciones de SA en el Sistema de
Notificación y Aprendizaje para Seguridad del Paciente (SiNASP). Variables de
medida: incidente adverso (IA) si no alcanzó al paciente o no produjo daño,
evento adverso (EA) si llegó al paciente con daño. Grado de daño clasificado
como mínimo, menor, moderado, crítico y catastrófico. Los resultados muestran
que 166 SA (50,0% hombres, 46,4% mujeres; edad media: 60,80 años). El 62,7%
alcanzaron al paciente. EA: 45,8% produjeron daño mínimo y 2,4%, daño crítico.
Los profesionales fueron factor contribuyente en el 71,7% de los EA,
encontrándose tendencia a la asociación entre deficiente comunicación y
ausencia de protocolos con el daño producido. Grado de evitabilidad: 96,4% (23).

Quispe E. (2017) Perú, realizo un estudio denominado “Calidad de las notas de

Enfermería en la Unidad de Tratamientos Intermedios del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas 2016”. de tipo cuantitativa y de corte transversal;
descriptiva; su objetivo fue determinar la calidad de las notas de Enfermería. La
población estuvo conformada por 63 historias clínicas correspondientes al II
semestre, se aplicó una Lista de cotejo, a través de observación directa y
evaluación. Se concluyó que las notas de Enfermería presentan un porcentaje
significativo de regular calidad con un 55,0%. El 80,0% tienen una regular calidad
en cuanto a su dimensión estructura y el 97,0% de las notas de Enfermería
estudiadas tienen mala calidad en cuanto a su dimensión contenido (PAE) (17).

Córdova y Molina (2017) Perú, en su estudio titulado “Factores personales

asociados a la calidad del reporte de Enfermería en la Unidad de Cuidados
Intensivos postoperatorios de cardiopediatría, INCOR ESSALUD, Lima 2016”. Se
8
plantea como objetivo: Determinar los factores personales asociados a la calidad
del reporte de Enfermería. El diseño metodológico es de tipo descriptivo de corte
transversal, de carácter cuantitativo, siendo la población y muestra 45
Enfermeras y 135 reportes de Enfermería observados. El instrumento elegido fue
un cuestionario y guía de observación. Los resultados mostraron que el 5% de
significancia se asocia al conocimiento, por lo tanto a mayor conocimiento, mayor
calidad de reporte de Enfermería (6).

Carranco E. (2017) Ecuador en su estudio titulado “Factores que influyen en la

calidad de los registros de Enfermería en la historia clínica única. Hospital San
Vicente de Paúl, Ibarra-2017”. El objetivo del estudio es determinar los factores
que influyen en la calidad de los registros de Enfermería de la Historia Clínica. La
metodología del estudio es descriptivo, transversal, con enfoque cuantitativo. Se
consideró una muestra de 364 historias clínicas escogidas aleatoriamente.
Mediante un instrumento de verificación y una encuesta a los profesionales de
Enfermería sobre su nivel de motivación en la institución. Los resultados
muestran que los registros de Enfermería en su mayoría contienen
enmendaduras, uso de corrector, la firma es ilegible y no colocan el sello; el
88.5% no reporta actividades pendientes, en el formulario de signos vitales, un
60.4% no grafica signos vitales completos, el formulario de ingesta y eliminación,
el 46.5% no realiza un correcto balance hídrico. Entre los factores que determinan
la calidad del registro fue la diversificación de actividades de Enfermería en un
31.6%. Concluye que los factores intrínsecos y extrínsecos influyen en la calidad
del registro de Enfermería (12).

Ruíz E. et al (2017) México, realizo un estudio titulado “La eficacia de la nota de

Enfermería en el expediente clínico”. El estudio tiene como objetivo: Identificar y
analizar la eficacia de la nota cualitativa de Enfermería en función del expediente

9
clínico. La metodología del estudio es retrospectivo, transversal, con una muestra
de 73 notas de Enfermería. Por medio de la cédula de valoración de los “40
estándares básicos para la práctica de enfermería “que desarrollo la CONAMED,
se extrajeron 10 ítems pertenecientes a la nota de Enfermería. Los resultados
muestran que las 73 notas de Enfermería, 38 (52%) tuvieron la identificación
correcta del paciente, 51 (70%) el diagnóstico médico correcto. En el apego a la
normatividad, 47 (64%) no fueron registradas por lo que se omitieron, mientras
que 26 (36%) estaban con abreviaturas y eran ilegibles. El estudio concluye que
la eficacia de las notas de Enfermería son indispensables para coadyuvar a la
calidad de la documentación del cuidado, la deficiente fundamentación y apego
a la normatividad limita su funcionalidad dentro del expediente clínico (21).

Salas y Arcaya (2016) Perú, realizo un estudio titulado “Opinión de las

Enfermeras sobre el formato de registro sistematizado integral de Enfermería en
la UCI de la Clínica Internacional Sede Lima – 2015”. El presente estudio tuvo
como objetivo determinar la opinión de las Enfermeras sobre el formato de
registro sistematizado integral de Enfermería en la UCI. El tipo de estudio es nivel
aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo, de corte transversal, la población
está conformada por 15 Enfermeras, se utilizó como instrumento el registro
sistematizado y escala Likert. Los resultados muestran en cuanto a la estructura,
el 53% tiene una opinión medianamente favorable, el 40% opina favorable. Por
lo que Concluye que el actual formato utilizado es medianamente favorable ya
que no consigna espacios para formular diagnósticos de Enfermería, planificar y
evaluar los cuidados (9).

Zárate R., et al (2015) México se realizó un estudio denominado “Factores

relacionados con eventos adversos reportados por Enfermería en unidades de
cuidados intensivos. El estudio tiene como objetivo: Determinar la ocurrencia de

10
los EA en las áreas de cuidados intensivos. La metodología del estudio es
multicéntrico, analítico, transversal y observacional, en siete instituciones de
salud de carácter público. La muestra estuvo compuesta por 137 personas
durante el periodo comprendido del 1-04-2012 al 31-01-2013. Los datos se
recolectaron con la ficha de notificación de EA tomada y adaptada del proyecto
SYREC 2007. Lo resultados: Muestran que el 58% de los EA se presentaron en
pacientes masculinos, el 60% en edad pediátrica. Los EA relacionados con el
cuidado fueron los más frecuentes con un 29.9%. En el 51% estuvieron
relacionados con invalidez temporal. En un 75% de los casos se pudieron evitar.
Sobresalen los factores del sistema con un 98% (19).

López J. et al (2015) México se realizó un estudio titulado “Niveles de

cumplimiento de calidad del registro clínico de Enfermería”. Tiene como objetivo:
Identificar la calidad del registro clínico de Enfermería de una institución privada
de salud. La metodología del estudio es cuantitativo, descriptivo y documental, la
muestra estuvo constituida por 105 notas de Enfermería, se elaboraron y
utilizaron como instrumentos para la evaluación, la Ficha de Registro de Datos y
la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería, constituida por 6
indicadores y un total de 47 ítems, posee una confiabilidad de 0.75 por Alpha de
Cronbach. Los resultados: Se encontró la calidad del registro clínico en un nivel
de No cumplimiento en los tres turnos (65.86%, 65.46% y 66.20%). Se concluyó
que el área de mayor déficit de registro se encuentra en los indicadores
Identificación, Valoración, Evaluación y Elaboración. Esto evidencia la necesidad
de implementar una intervención educativa en el personal de Enfermería para
mejorar la calidad del registro (20).

11
2.1. Antecedentes nacionales
En cuanto a Bolivia el estudio realizado por Mancilla E. (2021) Bolivia, concibe
un estudio titulado “Registro sobre cuidados de Enfermería durante el post
operatorio inmediato en unidad de cuidados post anestésicos, Hospital del Norte,
segundo semestre gestión 2020”. Con el objetivo de determinar el registro de
Enfermería durante el post operatorio inmediato. Investigación de tipo
cuantitativa, descriptiva, retrospectiva, de corte transversal, tomando en cuenta
el expediente clínico como los registros de Enfermería en pacientes post
operados. Se consideró una muestra, 686 historias clínicas, específicamente
registros realizados por el personal de Enfermería. Se empleó una guía de
observación para medir el cumplimiento de registros, y un cuestionario dirigido al
profesional de Enfermería. Los resultados a tomar en cuenta de acuerdo a la guía
de observación muestran un 100% de los registros de Enfermería no está
documentado el informe verbal y escrito, incluso el 100% de medicación
administrada durante la intervención de Enfermería No está registrada. De
acuerdo a la encuesta realizada al profesional de Enfermería, en cuanto a la
atención del paciente un 36.4% prioriza atención del sistema respiratorio, pre y
transoperatorio. El 100% del profesional de Enfermería indica no contar un
registro de cuidados post anestésicos considerando importante contar con el
registro y guía de cuidados post anestésicos. Se propone diseñar un registro de
Enfermería en la unidad de recuperación post anestésica del Hospital del Norte
(1).

Chambilla M. (2021) Bolivia, realizo un estudio denominado: “Cumplimiento del

registro de Enfermería en la unidad de ginecología, Hospital Materno Infantil,
Caja Nacional de Salud La Paz, primer trimestre – 2020”. El objetivo fue
determinar el cumplimiento del registro de Enfermería, en la Unidad de
Ginecología, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud, La Paz, primer
trimestre 2020. La metodología, del estudio fue llevado adelante a través del
12
enfoque cuantitativo, fue de tipo descriptivo, de diseño retrospectivo y no
experimental, el instrumento para la recolección de datos fue la ficha de revisión
documental, la muestra fue probabilística estratificada siendo 133 registros de
enfermería. Los resultados mostraron que en relación a la objetividad todos los
indicadores se cumplen, con respecto a la precisión y exactitud, deben mejorarse
son registro de indicaciones revisadas con firma, hora, fecha y sello. Registro del
diagnóstico médico de ingreso, firma y sello en la cantidad de dosis del
medicamento administrado, registro de posibles reacciones o tolerancia al
tratamiento. En la dimensión Legibilidad y claridad hay debilidades sobre todo en
los indicadores presencia de tachaduras, borrones y correctores y conservación
del buen estado, tipo de letra y legibilidad, finalmente, el uso de abreviaturas y
símbolos convencionales. En conclusión, se ve la necesidad de fortalecer la
forma de anotación de los registros porque existen muchos indicadores que no
se cumplen. Por ello, la necesidad de desarrollar una propuesta que permita el
mejoramiento del registro de Enfermería (14).

Flores V., (2019) Bolivia, concibe un estudio titulado “Implementación de un

nuevo modelo de hoja de registro con un lenguaje estandarizado, en la unidad
terapia intensiva del adulto clínica del sur, gestión 2018”, El presente estudio tiene
como objetivo implementar el nuevo modelo de hoja de registro con un lenguaje
estandarizado en la unidad de terapia intensiva del adulto. La metodología
empleada es tipo descriptivo de corte transversal, toma como sujetos de estudio
a las Enfermeras de la Unidad de terapia intensiva, como unidad de análisis el
nuevo modelo de hoja de registro con lenguaje estandarizado, se desarrolla el
estudio en cuatro etapas: análisis comparativo, descripción del manejo de la
actual hoja y la propuesta del nuevo modelo, partiendo de la inducción con 8
licenciadas. Resultados muestran que el 75% del personal está de acuerdo con
la implementación de la nueva hoja. Conclusión, La inducción previa fue un punto
favorable en este proceso. Se concluye que una intervención debe estar
13
acompañada de una acción de cambio que mejore las condiciones del problema
(26).

Escobar N. (2019) Bolivia, realizo un estudio titulado “Calidad de registro de la

hoja de Enfermería en la unidad de cuidados post anestésicos del Instituto
Nacional de Oftalmología gestión 2017-2018 La Paz Bolivia”. Con el objetivo de
determinar el nivel de calidad de los registros en las hojas de Enfermería. Se
realizó una investigación cuantitativa, descriptiva, retrospectiva, se consideró:
expedientes clínicos, hojas de Enfermería de clientes mayores de 18 años post
operados inmediatos. Para fines de estudio se consideró una muestra de 1278
historias clínicas y registros realizados por el personal de Enfermería que
trabajan en el servicio de recuperación. Se utilizó un cuestionario con tres ítems
para medir la calidad de los registros de Enfermería. Los resultados más
sobresalientes son el 1,3% de registros tiene un regular nivel de cumplimiento y
un 98,7% no hay información suficiente del cliente, no se encuentran registrados
de acuerdo al P. A. E. Se propuso diseñar una Hoja de Registro en la
Recuperación de la Anestesia para Enfermería aplicando Estándares
Internacionales de la recuperación de la anestesia, control de las constantes
vitales. Como también actualizar y capacitar al personal de Enfermería del I. N.
O. en el manejo de la hoja respectiva (4).

Limachi J. (2018) Bolivia, realizo un estudio titulado “Hoja de registro de la unidad

de terapia intensiva por Enfermería de la Caja Bancaria Estatal de Salud, ciudad
de la paz gestión 2018”. Tiene como objetivo de mejorar el registro de la hoja de
terapia Intensiva por Enfermería, el método utilizado es de tipo descriptivo de
cohorte transversal, observacional y prospectivo durante el primer semestre de
la gestión 2018. Se tomó como universo a 14 profesionales de Enfermería que
trabaja en Unidad de Terapia Intensiva de la Caja Bancaria Estatal de Salud. Los
resultados reflejan 43% del personal de enfermería comprende 25 a 30 años, el

14
50% tiene una experiencia mayor o igual a 6 meses en UTI, 64% trabaja a
contrato, 43% indica que es un instrumento legal, en la observación el personal
no registra la planificación, objetivo, no registran NIC y NOC. En la hoja de
observación el 14% de enfermeras no realiza el registro correspondiente en hoja
de UTI (27).

Deheza y Cortes (2018) Bolivia, realizo un estudio titulado “Calidad de la hoja

registro de Enfermería según el proceso Enfermero y SOAPIE, Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital Arco Iris, gestiones 2015-2017”. La presente investigación
tiene como objetivo evaluar la calidad de la Hoja de Registro de Enfermería en
su Estructura y contenido, según el Proceso Enfermero y SOAPIE. La
metodología de estudio fue bajo el enfoque cuantitativo, descriptivo, transversal,
retrospectivo, no experimental; respecto a la muestra fue estratificada de 220
hojas. Se aplicó un registro de revisión para la recolección de datos. Los
resultados sobre la dimensión estructura fueron que: un 100.0% registró, nombre
completo del paciente; el 7.2% registró el peso; 100.0% registro el diagnóstico
médico, monitoreo hemodinámico y medicamentos administrados; el 74.1%
presentó enmendaduras; el 40.0% usaba corrector, el 57.3% tenía letra legible,
el 100.0% dejaba líneas o espacios en blanco, el 17.3% colocaba sello, el 26.4%
respetaba el formato, el 48.6% presentaba orden. La propuesta de la tesis se
centró en la reestructuración de la Hoja de Registro de Enfermería tomando en
cuenta el proceso Enfermero con el modelo SOAPIE incluyendo actividades
específicas de Enfermería (5).

Vargas R. (2017) titulado “Factores que inciden en la aplicación del proceso

Enfermero en la unidad de terapia intensiva del Hospital de Clínicas gestión 2015
– 2016”. Con el objetivo de identificar los factores que inciden en la adecuada
aplicación de los cinco componentes del Proceso de Atención de Enfermería
(PAE). Se realizó un estudio sistemático, cuantitativo de percepción

15
observacional, descriptivo, y de corte transversal. La muestra fue la revisión de
60 expedientes clínicos. Los resultados de las encuestas, evidencian que el PAE
es aplicado por el 40% de la profesional de Enfermería, el 40% aplica
parcialmente, y 20% señalo que no lo aplica, el 60% desconoce algunas partes
esenciales, el 80% ha señalado que el exceso de trabajo, no les permite aplicar
este proceso porque las actividades exceden su propia capacidad humana.
Mediante lo expuesto, se puede verificar que si bien, las participantes tenían una
base de conocimiento teórico sobre este tema, se evidencia que no existe
sincronía metodológica en la aplicación del proceso (13).

16
 III. JUSTIFICACIÓN

Justificación teórica
Los registros de la hoja de monitoreo son documentos legales, determina la
participación de los profesionales en la atención de los pacientes, hace visible el
rol autónomo de Enfermería y es la evidencia del cuidado proporcionado al
paciente sin olvidar que es un medio de comunicación entre los profesionales de
salud. Los formatos de dicha hoja van reestructurándose en respuesta a las
demandas de calidad de atención y más aún en las Unidades de Cuidados
Intensivos, por la complejidad del estado de salud del paciente (28).

Desde hace ya bastantes años la Seguridad del Paciente se ha convertido en un

reto y en una prioridad de los sistemas sanitarios, con el objetivo preciso de
reducir el número de incidentes relacionados con la asistencia sanitaria, a pesar
de ello y del esfuerzo realizado, todavía son muchos pacientes que sufren daños
irreversibles que quedaron con secuelas permanentes o la muerte. Su impacto
se extiende no solo a los familiares sino también a las instituciones sanitarias y
todo ello con un costo económico y emocional con importantes consecuencias
para todos los implicados (3).

Por lo tanto, es de suma importancia los registros de la hoja de monitoreo en las

áreas críticas como Terapia Intensiva donde el paciente debido a su inestabilidad
requiere de toda la atención y cuidado especializado para mantenerse vivo, la
información que proporciona el profesional de Enfermería en dicha hoja
contribuye en la toma de decisiones y cambios terapéuticos, la ausencia del
registro se entiende como una falta legal, ética del profesional que pone en duda
las acciones de Enfermería, más aún cuando se ve un incremento de expedientes
clínicos auditadas (30).

17
Los eventos adversos relacionados a errores humanos (fatiga, sobrecarga
laboral, turnos prolongados, estrés, años de antigüedad en un mismo servicio),
tales como el mal cálculo de balances hídrico, errores en la identificación del
paciente u omisión del registro de la presión del CUFF.

Justificación metodológica

Los daños asociados a la atención en salud van en acenso, en su mayoría son

en áreas críticas como la UCI, y estas están relacionados con los cuidados
Enfermeros, por ello la investigación sobre el registro de la hoja de monitoreo
relacionado a la seguridad del paciente, para la obtención de información se
utilizó el instrumento de chequeo que fue validado por especialistas en el área,
al evidenciar debilidades en el registro de dicha hoja de monitoreo.

Justificación practica

En este sentido, la presente investigación identifica y proporcionara información

para futuras investigaciones, mostrando la responsabilidad que conlleva un buen
registro de la hoja de monitoreo en áreas críticas como son las UTIs y el rol del
profesional de Enfermería sobre la seguridad del paciente con la finalidad de
mejorar la seguridad del paciente crítico y así evitar errores y omisiones en el
marco legal, recordando que lo que no se registra, no existe o no sucedió.

Se propone una hoja de monitoreo para la Unidades de Terapia Intensiva del

Hospital Obrero N1, acorde a las necesidades del servicio y que garantice la
seguridad del paciente crítico, en base a las normas de registros médicos
establecidas a nivel nacional e internacional, lo que permitirá minimizar riesgos
relacionadas a la asistencia sanitaria.

18
 IV. MARCO TEÓRICO

4.1. Marco conceptual

4.1.1. Definición de registro de Enfermería

Son las anotaciones sobre la evolución y condición del paciente. Un informe
completo conservando un orden céfalo-caudal, anotan los problemas
presentados por el paciente, así como pendientes. Forman parte del expediente
clínico, nos brindan información continua del cuidado y reflejan las respuestas a
la atención brindada constituyéndose en el respaldo legal en las auditorias
médicas (9).

Según Salas el registro de Enfermería es la constancia escrita que se deja de los

hechos esenciales con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos
ocurridos durante un periodo determinado (9).

En cuanto a Guato los registros de Enfermería permiten la continuidad del

tratamiento lo que facilita la comunicación entre los profesionales del equipo de
salud, además, los mismos deben ser elaborados con rigor científico
constituyéndose en un instrumento valioso que brinda información (15).

Por otro lado Potter y Griffin definen los registros como “documentación legal
permanente, de la información relevante para la gestión de cuidados de la salud
del cliente”. (9) Este registro es parte integrante de la documentación del
expediente clínico y constituye un testimonio de carácter legal (13).

4.1.2. Importancia de los registros de Enfermería

Es una herramienta que permite a otros profesionales de salud tomar decisiones
durante el transcurso de la internación del paciente: cambio de dietas, estudios
específicos, cambios en el tratamiento y altas, porque el personal de Enfermería

19
es el único que brinda el cuidado a los pacientes las 24 horas de los 365 días del
año (4). A la institución le sirve también para el control económico, porque toda
asistencia al cliente genera gastos económicos. Son útiles para realizar estudios
de investigación, ayudando a formular protocolos y procedimientos específicos
necesarios para cada área de trabajo, como también para evaluar la asistencia
que brinda el profesional de Enfermería al cliente (4) (14).

Objetivos del registro de Enfermería

 El objetivo del reporte de Enfermería es garantizar la continuidad de la
atención del cuidado de Enfermería al usuario, paciente, cliente (10).

 Evitar la ocurrencia de eventos adversos. Aclarar conceptos y unificar

criterios sobre el plan de cuidado de Enfermería (10).

4.1.3. Características de los registros de Enfermería

Los reportes de Enfermería deben ser relevante y la alta calidad ya que con ellos
podemos enriquecer los cuidados y hacerlos eficientes e individualizados para
cada uno de los pacientes. Utilizaremos las normas OPCCO que significa:

 Objetivo: Se elaborará en base a lo observado, tomando en cuenta

reacciones físicas y emocionales del paciente frente al diagnóstico,
tratamiento y procedimientos realizados (12).

 Precisos: Explicar claramente la información que se quiere dar, descartar

palabras vagas. (12) “La documentación de datos concisos es clara y fácil
de entender”. El uso de palabras que no aportan en nada a la condición
del paciente es en sí irrelevante y deben ser por ello evitadas.

20
  Claro: Letra clara, buena construcción gramatical, sin faltas de ortografía.
También el “uso de abreviaturas, símbolos y sistemas de medidas
aceptadas” garantizará que todo el equipo de salud que participa en
mejorar la condición de salud del paciente; tenga una menor posibilidad
de cometer errores (5).

 Concreto: No debe ser corto porque desvirtúa su propósito, ni tan largo

que se pierda el interés por su contenido al leerlo. (12) El reporte de
Enfermería debe ser “conciso, apropiado y total sobre el cuidado del
paciente”. En la entrega de turno se deberá detallar todos los
procedimientos, cuidados o medidas de confort que se le aplicó al
paciente; con ello la continuidad del cuidado queda garantizada (7).

 Organizado: que registre los datos más importantes en la evolución de la

condición del paciente en sentido cefalo-caudal, las respuestas frente al
tratamiento en la hora que se presenta o se realiza el cuidado (12).

“La información debe contener un orden lógico”; en este cabe aplicar las
habilidades del pensamiento crítico y también del PAE para dar el orden lógico
que un reporte de enfermería de calidad lo amerita (7). Debe garantizar seguridad
al paciente, reduciendo riesgos innecesarios derivados en la atención del
paciente por medio de una información escrita (5).

4.1.4. El proceso Enfermero

Es la única herramienta que esta validada internacionalmente por la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la misma, permite al personal
de Enfermería garantizar el cuidado integral al individuo, la familia y la comunidad
(7). El Proceso de Atención de Enfermería es parte esencial al momento de saber
si los cuidados que estamos brindando están dando los resultados esperados; en
21
la actualidad, este proceso puede ser considerado como un método científico al
momento de brindar cuidados individualizados y de calidad (7).

El (PAE) también es definido como un “método de trabajo que aporta grandes

beneficios, al lograr la vinculación del paciente a su cuidado, como ente
participativo del mismo, dependiendo de las reacciones de cada individuo en
cada una de las intervenciones de enfermería esta participación ayuda a la
relación que debe existir entre Enfermera-paciente (7) (5).

[Link]. Características del proceso Enfermero

El PAE debe poseer características para que pueda ser aplicado como un método
de cuidado integral, de calidad y seguridad para los pacientes: (7)

 Es sistemático: Obedece un orden lógico, con cinco etapas para guiarnos

como es lógico primero se llevará a cabo la valoración, luego el
diagnóstico, planificación, ejecución y por último la evaluación; así
alcanzaremos el cuidado necesario para el paciente (7) (5).

 Es dinámico: Responde a un cambio continuo de la respuesta del

paciente. (5) Ya que la persona puede pasar por diferentes etapas por su
misma naturaleza; la humana; “cada etapa se adecuará a las necesidades
de la persona, familia o comunidad” (7).

 Es interactivo: Esta característica permite que se establezcan relaciones

reciprocas entre la Enfermera, paciente, familia, comunidad, lo cual es
esencial para la individualización de dichos cuidados (7) (5).

 Es flexible: “Se puede aplicar en cualquier área que trate con individuos
familia y comunidad”. El personal de Enfermería no solo brinda cuidado
22
 directo, sino que se encarga de ámbitos como el educativo, administrativo
y de investigación.

 Es humanístico: Porque se planifican los cuidados y se ejecutan tomando

en cuenta las necesidades del paciente y considera al mismo de manera
holística (5).

 Tiene una base teórica: Todo el proceso está basado en las ciencias de
la salud, con sustento en la investigación, por ello tiene que ser basado en
evidencias, para que el cuidado esté garantizado. Los conocimientos en
los que puede basarse pueden ser: “ciencias biológicas, humanísticas y
sociales (7).

[Link]. Etapas del proceso Enfermero

El proceso Enfermero se organiza bajo cinco etapas cíclicas interrelacionadas y
progresivas:
 Valoración
 Diagnóstico de Enfermería
 Planeación
 Ejecución intervención
 Evaluación (5) (7)

[Link].1. Primera etapa: Valoración

El profesional de salud debe tratar de averiguar todo lo que sea posible, “dentro
de las limitaciones que imponga cada situación específica, sobre la propia
persona, su familia y su entorno”, con la finalidad de poder identificar sus
necesidades. Dentro de la valoración existe una clasificación: por funcionalidad y
según el objetivo (7).

23
  Por su funcionalidad
Valoración inicial: primer encuentro enfermera-paciente, aquella que se realiza
durante el ingreso del paciente (13) (7).
Valoración continua: durante toda la atención.

 Según el objetivo
Valoración generalizada: determinar áreas que necesitan ayuda.
Valoración focalizada: conocer aspectos más específicos (7) (13).

Según Chacón la propia etapa de la valoración está dividida en varios pasos:

recogida de datos y clasificación, validación de datos (7).

a) Recolección de datos, donde se obtendrá la información necesaria ya que de

acuerdo con la American Nurses Association en el 2015 brindara un cuidado
holístico, se dividen en: (7)

 Los datos subjetivos corresponden a lo que el paciente refiere estar

sintiendo con relación a su estado de salud; por ejemplo “tengo la
sensación de que mi cabeza va a explotar”. Estos datos no son visibles, el
único que puede describirlos e indicar sus características es el paciente
(13).

 Los datos objetivos son aquellos que pueden ser observados y medidos
mediante “instrumentos y escalas que tienen parámetros de referencia”;
por ejemplo, frecuencia respiratoria, temperatura corporal entre otras (7).
Se caracterizan porque son datos detectables mediante la aplicación de
técnicas utilizadas para la realización del examen físico del paciente, como
la observación, palpación, percusión o auscultación. Asimismo, son

24
 susceptibles de medición y comparación. Por ejemplo, el control de la
temperatura corporal (13).

Los datos históricos obedecen a “acontecimientos del pasado y que pudieran

tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona”; por ejemplo
intervenciones quirúrgicas, tratamientos o reacciones alérgicas; incluye factores
de riesgo como enfermedades de familiares cercanos, además de hábitos y
costumbres (7).

Los datos actuales son los que están sucediendo en ese momento y son el
motivo de consulta y lo que justifica la presencia del paciente en la institución de
salud. “Todos los datos deben ser descriptivos, concisos, completos, asequibles,
comunicados y anotados” (7).

La información puede ser obtenida de diversas fuentes, las cuales, de acuerdo a

su importancia, se encuentran clasificadas en primarias y secundarias:

 Fuente primaria: Se considera dentro de esta categoría, la información

proporcionada por el paciente. Esta es la fuente de datos de mayor
confiabilidad, especialmente, cuando se deben recolectar datos
subjetivos. Para avalar la veracidad del contenido de la información, el
paciente debe reunir algunos requisitos: (13)

La persona debe estar orientada en tiempo y espacio. Debe comunicarse con

claridad y no encontrarse en estados psicológicos como confusión mental,
timidez, temores, etc (13).

 Fuentes secundaria: Ingresan dentro de esta clasificación las personas

relacionadas con el paciente, como los miembros de la familia, amigos,
25
 amistades, conocidos. Estas personas pueden proporcionar información
cuando el paciente es muy joven o está inhabilitado para ello (13) (7).

La Enfermera debe disponer de una metodología que le permita recolectar la

información. En este sentido, las técnicas más utilizadas son: (13)

 Observación: “Los datos encontrados mediante la observación

posteriormente han de ser confirmados o descartados” (7).

 Entrevista: es la parte donde se obtendrá datos subjetivos, objetivos,

históricos y actuales del paciente.

 Exploración física: La exploración implica la utilización de las técnicas de

la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación y el olor. Una
exploración completa incluye “la talla del paciente, el peso, las constantes
vitales y una exploración de todos los sistemas corporales de la cabeza a
los pies” (7).

b) Clasificación y validación de datos, después de recogidos los datos se

clasifican y validan mediante escalas y modelos, herramientas de respuesta
humana y priorización de datos, esto ayudará a tomar la decisión correcta al
momento de brindar una intervención en el paciente y asegurar una correcta
atención (7).

Para validar y clasificar estos datos se puede realizar mediante:

1.- Los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon
2.- Las necesidades básicas de Virginia Henderson
3.- La pirámide de necesidades básicas de Maslow
4.- Los dominios de salud de la NANDA
26
Su selección obedece a los objetivos que se desea alcanzar, la especialidad de
la unidad de trabajo, las exigencias de las necesidades de los pacientes (13).
Al mismo tiempo, regula los criterios de ponderación, los que se encuentran
dentro de los siguientes parámetros: (13)

[Link] prioridad de la recogida de datos está condicionada por las necesidades

…inmediatas del cliente.

[Link] datos de interés se recogen usando técnicas de valoración adecuadas.

[Link] la recogida de datos interviene el cliente, sus allegados, y otros

...profesionales de la asistencia sanitaria, cuando así procede.

[Link] proceso de recogida de datos es sistemático y progresivo.

[Link] datos relevantes quedan registrados de forma que pueda recuperarse. Esta
...apreciación, le permite a la Enfermera, identificar los aspectos reales,
...complicaciones potenciales y los factores de riesgo de mayor relevancia, en
...base a los cuales puede planificar los cuidados de Enfermería (13) (5).

[Link].2. Segunda etapa: Diagnóstico de Enfermería

El diagnostico de Enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas de un
individuo, familia o comunidad a los problemas de salud reales o potenciales y a
los procesos vitales. El diagnóstico de Enfermería proporciona los fundamentos,
para la selección de las intervenciones de Enfermería, necesarias para la
consecución de los resultados que son responsabilidad de las Enfermeras (13).

27
 a) Tipos de diagnósticos de Enfermería
 Diagnóstico de enfermería real: Es el problema por el cual el paciente ha
ingresado al hospital.

 Diagnóstico de enfermería de riesgo: Son los peligros que derivan del

problema real, que pueden originar complicaciones en la salud del
paciente.

 Diagnóstico de bienestar: Son circunstancias en las cuales la situación real

funciona positivamente y el paciente tiene el deseo de evolucionar a un
nivel mayor de bienestar.

La NANDA define a los diagnósticos de bienestar como “un juicio clínico respecto
a una persona, familia o comunidad en transición desde un nivel específico de
bienestar a un nivel más elevado".

 Diagnóstico de enfermería posible: En este tipo de diagnóstico, requieren

más datos para apoyar o rechazar el diagnóstico, es decir que las pruebas
para la formulación diagnóstica no son claras (13).

 Diagnóstico de síndrome: Agrupa diagnósticos de enfermería que

desembocan juntos en una situación. Por ejemplo: Ansiedad, alteración de
sueño y reposo, miedo, alto riesgo de la alteración de los patrones
sexuales, duelo, dolor (13).

b) Componentes del diagnóstico de Enfermería

 Etiqueta: Nombre del diagnóstico

28
  Características definitorias: Signos y síntomas observables y verificables
durante la valoración.
 Factores relacionados: Elementos que tienen una relación directa o
indirecta con el diagnóstico de Enfermería, factores etiológicos.
 Factores de riesgo: Elementos que aumentan la vulnerabilidad (13).

Diferencias entre el diagnóstico médico y el diagnóstico de Enfermería, los

diagnósticos de Enfermería disponen de una terminología en relación a la
respuesta individual de cada paciente y proporcionan una comprensión holística
en relación al problema de origen.

 Diagnósticos de Enfermería:
-Describe una respuesta humana real o potencial ante un problema de salud.

-Las respuestas indican necesidad de cuidados enfermeros.

-Puede variar a medida que se modifican las respuestas.

-Referencia a la percepción que el paciente tiene de su estado de salud.

-Pueden aplicarse a las alteraciones de individuos o grupo.

-Clasificación en proceso de desarrollo (13).

 Diagnósticos médicos:
-Describe una enfermedad o síntoma por alteración orgánica o funcional.

-Las manifestaciones clínicas indican necesidad de una atención médica.

29
-Invariable durante el proceso de enfermedad.

-Referencia a las alteraciones fisiopatológicas del organismo.

-Sólo es aplicable a las enfermedades de los individuos

-Clasificación desarrollada (13)

[Link].3. Tercera etapa: Planeación

En esta etapa se planifican las estrategias encaminadas a prevenir, minimizar o
corregir los problemas que aquejan al usuario de servicios de salud; si su
identificación previa fue correcta, la calidad y seguridad de la atención están
garantizadas (7).

El plan tiene dos partes: “los resultados esperados, que describen

comportamientos o resultados que se deben alcanzar dentro de un tiempo
determinado; y las intervenciones de Enfermería necesarias para alcanzar tales
resultados (7).

a) Fijación de prioridades: Se determina la gravedad de la enfermedad de

la persona, en base a estas características se decide la acción que se va
a llevar a cabo, definiendo la prioridad del abordaje Enfermero, con este
motivo se dividen los diagnósticos en las siguiente clasificación: (13)

 Prioridad alta: referentes a aquellos problemas que colocan a la persona

en peligro de muerte.

 Prioridad media: problemas que amenazan la salud.

30
  Prioridad baja: necesidades que requieren un mínimo de atención de
Enfermería (13).

Maslow formuló una teoría basada en la jerarquización de las necesidades

humanas. En el primer nivel se encuentran las necesidades fisiológicas básicas,
continuando las necesidades de seguridad, afiliación, reconocimiento,
autorrealización. Indicando que a medida que conforme se satisfacen las
necesidades más básicas, los seres humanos desarrollan deseos más elevados
que los llevan a la parte superior de la pirámide. Esta teoría es aplicada con
frecuencia para la jerarquización de prioridades (13).

b) Establecimiento de criterios de resultados u objetivos: Después de

haber priorizado los diagnósticos enfermeros, se realiza la enunciación de
objetivos. Estos están en relación a los resultados que se desea alcanzar
en función a la salud del paciente.

[Link].4. Cuarta etapa: Ejecución e Intervención

Es la puesta en práctica del plan, realizando las intervenciones planificadas;
“corresponde a la cuarta etapa, conocida como la intervención de la profesional
de enfermería, se basa en cubrir las necesidades, solucionar los problemas o
fomentar para seguir las prácticas adecuadas en el paciente”; para eso nos
apoyaremos en el NIC donde podemos encontrar 554 intervenciones para
mejorar es estado de salud del paciente (7).

a) Tipos de intervención
 Una intervención de enfermería directa; consiste en un tratamiento
realizado a través de la interacción con el paciente. Las intervenciones de
enfermería directas comprenden acciones de enfermería fisiológicas y

31
 psicosociales, tanto las acciones directas sobre el paciente como las que
son más bien de apoyo y asesoramiento en su naturaleza (7).

 Una intervención de enfermería indirecta; es un tratamiento realizado lejos

del paciente, pero en beneficio del paciente. Las intervenciones de
enfermería indirectas incluyen las acciones de cuidados dirigidas al
ambiente que rodea al paciente y la colaboración interdisciplinaria (7).

 Una intervención a la comunidad, está dirigida a fomentar y a mantener la

salud de las poblaciones. Las intervenciones a la comunidad pretenden el
fomento de la salud, el mantenimiento de la salud y la prevención de
enfermedades de poblaciones, e incluyen estrategias para dirigir el clima
social y político en el que vive la población (7).

[Link].5. Quinta etapa: Evaluación

Es la comparación entre el estado de salud del paciente y los resultados
esperados tras la aplicación de actividades de Enfermería. La etapa de
evaluación se compone de:

• Medir los cambios que se presentaron en el paciente.

• Evaluar en relación con los objetivos que se marcaron.

• Resultado de la intervención Enfermera.

• Finalidad de reestablecer las correcciones que proceden (7).

En esta fase el proceso de atención de Enfermería podremos verificar si los

cuidados brindados fueron eficaces. Si el proceso aplicado tuvo resultados
32
exitosos, el estado de salud del paciente será óptimo, se podrá visualizar porque
el paciente podrá realizar acciones de autocuidado e independientes (7).

Desde otro punto de vista también puede haber no solo resultados positivos sino
también situaciones inesperadas como, por ejemplo, complicaciones durante el
tratamiento. Así como resultados negativos en los que no se logró los resultados
esperados. En este caso se tendrá que hacer una nueva valoración de
Enfermería y observar que nuevos problemas surgieron o empeoraron y volver a
realizar un nuevo proceso de atención de Enfermería (7) (13).

4.1.5. Hoja de monitoreo de Terapia Intensiva

Es un documento médico legal y una herramienta de trabajo dinámico donde se
registran los parámetros hemodinámicos, tratamiento médico suministrado al
paciente, en estado crítico y los cuidados brindados ante las posibles
descompensaciones que puedan existir durante las 24 horas (31).

El registro de la hoja de Terapia Intensiva es organizado y simplificado, en

relación a la salud de las personas que padecen una enfermedad. Considerados
como registros biomédicos más comunes del expediente clínico, Es útil para la
investigación biomédica (clínica, bioquímica, genética, correlación
fenotipo/genotipo, diagnóstico, tratamiento, evolución, historia natural de la
enfermedad, calidad de vida, etc.), y para la investigación epidemiológica en
general. Son imprescindibles para poder archivar y gestionar toda la atención
médica del paciente (28).

Tiene como objetivo:

 Documentar la historia natural de la enfermedad, incluyendo sus
características, manejo y resultados con o sin tratamiento.

33
  Útil para investigaciones clínicas y epidemiológicas (28)

[Link]. Datos de Identificación General

Se procederá a realizar la identificación del paciente, cubriendo los requisitos que
se piden de acuerdo al formato. El no identificar a los pacientes causa errores en
las actividades diarias, así como en la administración de medicación,
transfusiones, exámenes de laboratorio, exámenes de diagnóstico,
procedimientos e inclusive en el suministro de dietas equivocadas, dando lugar a
complicaciones e infringir con la seguridad del paciente (29).

 Código de seguro
 Nombres y apellidos del paciente
 Fecha de ingreso
 Fecha de registro
 Diagnostico
 Edad
 Peso de ingreso
 Peso actual
 Talla
 Sexo
 Grupo sanguíneo
 Medico de turno

[Link]. Datos Hemodinámicos

La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el
funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente
con hipoperfusión tisular.

34
  Presión arterial
 Presión arterial media
 Presión venosa central
 Frecuencia cardiaca
 Llenado capilar
 Temperatura
 Diuresis (29)

[Link]. Datos patrón Respiratorio

El registro del patrón respiratorio proporciona información acerca de la intensidad
del impulso inspiratorio central, mediante el flujo medio inspiratorio, y la duración
de los distintos componentes del ciclo respiratorio.

 Frecuencia respiratoria
 Saturación de oxigeno
 Modo ventilatorio
 Ventilación mecánica invasiva o no invasiva (29)
 Presión del CUFF

[Link]. Datos Neurológica

La monitorización neurológica permanente se hace desde que el paciente entra
a la consulta, el examinador debe tener una gran capacidad de observación.
El examen neurológico o exploración neurológica es sin lugar a duda la
herramienta diagnóstica más importante en las neurociencias clínicas. Los
propósitos que persigue la exploración neurológica son los siguientes: (30)

 Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el

sistema nervioso, tanto central como periférico.

35
Señalar cuál es la topografía de esta lesión o alteración funcional, es decir, en
qué parte del sistema nervioso se encuentra la alteración (glasgow y reflejo
pupilar).

[Link]. Datos balance Hídrico

El cálculo del balance hídrico de los pacientes hospitalizados es una práctica
habitual en las diferentes unidades de Enfermería, tomando mayor relevancia en
unidades de cuidados especiales, donde los pacientes están sometidos a un
control estricto de los líquidos aportados y eliminados para conseguir un objetivo
terapéutico y/o evitar las complicaciones derivadas de un exceso o déficit de
aporte de líquidos en cada paciente concreto. Además, debemos tener presente
que cualquier valor del balance hídrico obtenido no es un valor matemático
exacto, sino que es un valor aproximado, fruto de una estimación lo más completa
posible (31).

Líquidos administrados

 Soluciones parenterales
 Dieta
 Hemoderivados
 Dilución de fármacos

Líquidos eliminados
 Diuresis
 Drenajes
 Deposiciones
 Sondas
 Vómitos
 Aspiración de secreciones

36
Balance hídrico parcial, total y acumulado, es la cuantificación parcial total o
acumulada de líquidos administrados, eliminados y perdidas insensibles (31).

[Link]. Datos dosificación de medicamentos

Es el registro de los medicamentos administrados de acuerdo a la indicación
médica.

[Link].7. Datos exámenes complementarios

Es el registro de resultados de los exámenes complementarios en las 24 horas.

[Link]. Datos kardex de Enfermería

Es la transcripción de las indicaciones médicas y cuidados de Enfermería en los
horarios establecidos y las modificaciones del tratamiento deben ser registradas.

[Link]. Datos dispositivos de procedimientos invasivos

Fecha de instalación
 Catéteres
 Sondas
 Tubo Endotraqueal o traqueostomía
 Drenajes
 Marcapaso transitorio
Fecha de cambio o retiro
 Catéteres
 Sondas
 Tubo Endotraqueal o traqueostomía
 Drenajes
 Marcapaso transitorio (29).

37
4.1.6. Definición de seguridad
Hace referencia a la ausencia de riesgo o a la confianza en algo o en alguien.
En términos generales, la seguridad se define como el estado de bienestar que
el ser humano percibe y disfruta.

[Link]. Seguridad de paciente

La seguridad del paciente se define como la ausencia de riesgo o daño potencial
asociado con la atención sanitaria, que se basa en el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas, con el objeto de minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias (2).

La seguridad de los pacientes constituye un proceso complejo de implicancias

subjetivas, individuales y colectivas, ético-políticas, científicas, prácticas y
organizacionales que intervienes de manera multidimensional e interdependiente
en la atención de la salud en cuanto ella está vinculada con la promoción y
protección de la vida, los derechos fundamentales de las personas, la provisión
de ambientes y prácticas de salud libres de amenazas y riesgos, y la mitigación
de los daños producidos por el proceso de atención (31).
En las acciones de Enfermería para el mantenimiento de la seguridad del
paciente, se evidencia que el compromiso profesional está implícito con el acto
del cuidado, lo que demanda una formación de enfermeros con unas visiones
científicas propias de la profesión, preocupados por el bien de la humanidad,
capaces de brindar cuidados oportunos, de calidad y libres de riesgo (32).

38
Objetivos de Seguridad del Paciente
 AUMENTAR la concienciación mundial sobre la elevada carga de daños
debidos a errores de medicación y prácticas de medicación poco seguras,
y ABOGAR por una acción urgente para mejorar la seguridad de la
medicación.

 IMPLICAR a las principales partes interesadas y a los asociados en los

esfuerzos por prevenir los errores de medicación y reducir los daños
relacionados con la medicación.

 EMPODERAR a los pacientes y las familias para que se impliquen

activamente en el uso seguro de los medicamentos.

 AMPLIAR la aplicación del Reto Mundial de la OMS por la Seguridad del

Paciente: Medicación sin daño (2).

[Link]. Metas internacionales de la seguridad del paciente

Este fue el inicio de las ocho acciones esenciales para la seguridad del paciente,
las cuales aplican tanto para los entornos hospitalario como ambulatorio.

 Identificación del paciente. Mejorar la precisión de la identificación de

pacientes, unificando este proceso en los establecimientos del Sector
Salud, utilizando al menos dos datos que permitan prevenir errores que
involucran al paciente equivocado.

 Comunicación Efectiva. Mejorar la comunicación entre los profesionales

de la salud, pacientes y familiares, a fin de obtener información correcta,
oportuna y completa durante el proceso de atención y así, reducir los
errores relacionados con la emisión de órdenes verbales o telefónicas.
39
 Seguridad en el proceso de medicación. Fortalecer las acciones
relacionadas con el almacenamiento, la prescripción, transcripción,
dispensación y administración de medicamentos, para prevenir errores
que puedan dañar a los pacientes.

 Seguridad en los procedimientos. Reforzar las prácticas de seguridad

ya aceptadas internacionalmente y reducir los eventos adversos para
evitar la presencia de eventos centinela derivados de la práctica quirúrgica
y procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano.

 Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la

Salud (IAAS). Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la
implementación de un programa integral de higiene de manos durante el
proceso de atención.

 Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas.

Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos
de atención médica del Sistema Nacional de Salud mediante la evaluación
y reducción del riesgo de caídas.

 Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi

fallas. Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y
centinelas, mediante una herramienta de registro que permita el análisis y
favorezca la toma de decisiones para que a nivel local se prevenga su
ocurrencia.

 Cultura de seguridad del paciente. Medir la cultura de seguridad del

paciente en el ámbito hospitalario, con el propósito de favorecer la toma

40
 de decisiones para establecer acciones de mejora continua del clima de
seguridad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud (2).

[Link]. Factores asociados a la seguridad del paciente

La necesidad de controlar los factores asociados a la seguridad del paciente, los

cuales van desde las características fisiológicas de los pacientes, la accesibilidad
a los sistemas de salud, sobrecarga laboral del personal en salud, siendo este
último el mayor causante de EA tipo omisión. Estos ocurren con demasiada
frecuencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a las características
especiales: calidad de la atención, diversidad de tareas realizadas y barreras de
comunicación. El área existente lo hace un área de riesgo para el origen de la
EA, por lo que la falta de seguridad del paciente (35).

Por lo tanto, la enfermera debe reconocer los riesgos del paciente desde el
momento del ingreso, tomar medidas para la prevención y/o mantenimiento del
funcionamiento de todos los sistemas lo más normal. Los eventos adversos
generan gastos médicos y de hospitalización, pérdida de ingresos, discapacidad
y problemas jurídicos y legales (35).

En cuanto a APACHE II y TISS score altos, indican una alta presión sobre el
personal de Enfermería, este desbalance termina afectando la toma de
decisiones con respecto al total de pacientes, ya que un alto número de pacientes
complicados, no permite darle una adecuada supervisión e individualización del
sujeto. La posibilidad de la no adhesión a guías por la cantidad de pacientes y
los distintos tipos de pacientes, presentándose un aumento en los incidentes con
los pacientes y que mayoritariamente son aplicación de medicamento a deshora,
retraso en la toma de muestras para laboratorio entre otros (35).

41
[Link]. Indicadores de seguridad del paciente
Son las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención
en salud, las cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente
y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de
salud del paciente, a la demora del alta, pueden deberse a problemas en las
prácticas de cuidado, los insumos, los equipos o los procedimientos, todos ellos
elementos de un sistema cuyo impacto se refleja en la salud de las personas (24).

Es una actividad planificada y sistemática que permite identificar situaciones que

podrían mejorar.

Indicadores de seguimiento; con la identificación oportuna, se procederá a la

monitorización de la calidad de atención que brinda Enfermería en el servicio de
Terapia Intensiva.

Indicadores de análisis; se logra examinar y observar las actividades e

intervenciones del profesional de Enfermería en el servicio de terapia intensiva,
generando oportunidades de mejora del cuidado.

Indicadores de medición; es la elaboración de los indicadores de estructura,

proceso y resultado, que va permitir monitorizar el comportamiento de la calidad
y seguridad de los cuidados del profesional de Enfermería, a su vez evaluar el
proceso de todas las atenciones brindadas (25).

[Link]. Eventos adversos reportados en Unidades de Cuidados Intensivos

Las intervenciones sanitarias conllevan un riesgo de que acontezcan eventos o
acontecimientos adversos(EA) que puedan ocasionar en los pacientes lesiones,
discapacidades e incluso la muerte. Los EA generados por problemas
relacionados con la falta de seguridad eran responsables de entre 44.000 y
42
98.000 muertes anuales con un coste atribuible en torno a los 26 billones de
dólares y situó el EA como una de las principales causas de muerte. Por otro
lado, los errores asistenciales erosionan la confianza de los Enfermos en el
sistema y dañan a las instituciones y a los profesionales sanitarios, convirtiendo
a estos últimos, sin lugar a dudas, en sus segundas víctimas (32).

Si sumamos la gravedad del paciente crítico la complejidad asistencial en un

ambiente tecnológicamente muy avanzado, junto a las barreras de comunicación,
la realización de un número elevado de actividades por paciente y día, la práctica
de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos, y la cantidad y
complejidad de la información recibida, entre otros, es entendible que estas
unidades se consideren áreas de riesgo para la aparición de EA (32).

De acuerdo, con algunos estudios han evidenciado los incidentes reportados en

unidades de cuidado crítico y que dan cuenta de disminución en la calidad de la
atención en salud. Para Murillo, quien analizó reportes entre el año 2006 y 2013,
con un total de 275 incidentes, de los cuales aproximadamente el 60% fueron
eventos adversos, los cuales en su orden de incidencia se atribuyeron a la
medicación, accesos vasculares, drenajes, sondas y sensores, aparatos y
equipos, procedimientos, vía aérea y ventilación mecánica, cuidados de
enfermería, comunicación interprofesional, pruebas diagnósticas, identificación
del paciente y transfusión, donde el personal de enfermería y médico en su
mayoría son quienes reportan estos eventos.

En Colombia se reporta que el 34% de los eventos adversos relacionado con los
cuidados, seguidos de algunos procedimientos (19% manejo de la vía aérea y la
ventilación mecánica, 16% con el manejo de accesos vasculares y drenajes, 13%
con infección nosocomial) finalmente el 11% con la administración de
medicamentos, el 7% restante por las pruebas diagnósticas y equipos. Siendo el
43
94% de estos eventos prevenibles con la adhesión a protocolos, buena
comunicación, formación y entrenamiento.

Los errores de administración incluyen los asociados con la dosis de infusión,

dosis incorrectas u omitidas, hora de administración e incompatibilidades entre
productos administrados por vía parenteral, entre otros (32).

El empleo de bombas de infusión inteligentes ha mejorado la precisión en la

administración de fármacos en pacientes críticos. Estas bombas incluyen un
software de seguridad que permite la creación de una biblioteca de fármacos, lo
que hace posible la protocolización de los tratamientos de infusión. Además,
permiten la programación de niveles de alarma con límites preestablecidos en
relación con la dosis de los medicamentos (32).

El bundle específico del proyecto Bacteriemia Zero supone la implantación de 6

medidas relacionadas con la inserción y mantenimiento de catéteres venosos
centrales:
1) higiene adecuada de manos
2) uso de clorhexidina en la preparación de la piel
3) uso de medidas de barrera total durante la inserción de los catéteres venosos
centrales
4) preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción
5) retirada de catéteres venosos centrales innecesarios
6)manejo higiénico de los catéteres (32).

La neumonía asociada a ventilación mecánica es la infección nosocomial con

mayor tasa de incidencia de las UCI y está asociada a un aumento de
morbimortalidad. Las medidas básicas de obligado cumplimiento son:

44
1) formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea
2) higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea
3) higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12- 0,2%)
4) control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O)
5) evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supinoa 0◦
6) favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la
intubación y/o su duración
7) evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos
traqueales (32).

Las UPP representan un problema de salud con un impacto significativo en la

morbimortalidad de los pacientes y la calidad de vida de las personas afectadas
y sus familias. Los pacientes ingresados en las UCI tienen un riesgo especial-
mente elevado de desarrollar UPP, con una incidencia que oscila entre el 3,3% y
el 52,9%27-28y según el cuarto Estudio Nacional, la prevalencia media de UPP
en las UCI fue del 18,5%29. Estos pacientes generalmente no perciben el
incremento presión tisular o no reaccionan ante el de manera adecuada debido
a la sedación, analgesia y/o relajantes musculares. Además, la enfermedad de
base y la inestabilidad hemodinámica incrementan el riesgo de UPP. Sin lugar a
dudas, el mejor tratamiento para las UPP es su prevención. Los cuidados para la
prevención de las UPP son complejos ya que pueden ser muchos los factores
que predispongan al individuo a su desarrollo, factores que adquieren especial
relevancia en el entorno de atención de los cuida-dos intensivos (32) (27).

Los objetivos generales que se persiguen son:

1) Identificar individuos que presenten riesgo de desarrollar UPP, así como

valorar los factores predisponentes específicos que les originen el riesgo.
2) Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presión
45
3) Proteger contra los efectos adversos de la presión y el cizallamiento
4) Contribuir a la reducción de la incidencia de UPP a través de estrategias
educativas genéricas.

En base a lo anterior, se ha evidenciado la importancia de mejorar el formato de

los registros clínicos de Enfermería. Utilizando el modelo de valoración de
Enfermería los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon la cual
permite obtener una importante cantidad de datos relevantes del paciente de
manera ordenada y organizada y a su vez facilita el análisis, identificando factores
de riesgo que comprometan la seguridad del paciente, y previniendo EA que se
presentan en las unidades críticos (26).

[Link]. Estándares de seguridad del paciente

La seguridad del paciente, es entendida como uno de los principales estándares
para la calidad de la atención en salud. Al respecto, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) afirma que la seguridad del paciente es uno de los principios
fundamentales de la atención sanitaria, dado que en todos los procesos de la
atención en salud existe un grado de peligrosidad propio del mismo, razón por la
cual, el equipo de salud es esencial en el mejoramiento de este proceso por
medio de la gestión de la seguridad y los riesgos ambientales, en donde se
incluye el control de las infecciones, el uso seguro de los medicamentos, la
seguridad de los equipos, práctica clínica y del entorno en donde se presta la
atención sanitaria (37).
El establecimiento de Estándares de seguridad del paciente se basa en
estrategias fundamentales derivadas de 5 pilares:

1. Estandarización del Cuidado: La Dirección de Enfermería lidera una visión

única y transversal en la forma de brindar la atención, basada en la
estandarización de los cuidados, bajo estrictos protocolos de seguridad y calidad,
46
y la unificación de los aspectos técnicos en manuales que definen todos los
procedimientos que competen a la profesión. Todas estas normas, manuales y
protocolos son ampliamente difundidos para asegurar su conocimiento y
cumplimiento mediante la publicación centralizada en la Intranet Institucional.
2. Seguridad en la Atención: Enfermería cumple con los más estrictos
estándares de seguridad en la atención de pacientes basados en
recomendaciones internacionalmente validadas. Se han desarrollado e
implementado diversos protocolos que incluyen todos los ámbitos de seguridad
en el cuidado de paciente.
3. Capacitación Continua: El arte del cuidado requiere del desarrollo de
competencias generales y específicas, que la Dirección de Enfermería potencia
mediante un programa formal de nivelación, capacitación y actualización
continua.
4. Mejoría Continua de la Calidad: Un programa basado en una cultura de
calidad, permite la detección precoz y el reporte de eventos o situaciones
potenciales de perfeccionar. Mediante la investigación y análisis de casos se
desarrollan programas de mejoría en una búsqueda permanente de la
excelencia.
5. Eficiencia en la Asignación de Recursos: La aplicación de un protocolo de
categorización de pacientes transversal en la Institución permite una adecuada
gestión de los recursos de Enfermería, otorgando las coberturas adecuadas a los
requerimientos de cuidados de los pacientes atendidos en cada área del hospital.
Estos son los pilares fundamentales que soportan la estructura de los cuidados
de enfermería general, dentro de la cual se enmarca la enfermería oncológica.

47
4.2. Marco jurídico

4.2.1. Normas para los registros

Los registros poseen ciertas características universales, que le permiten ser un
medio de comunicación entre profesionales, y que debe reunir una serie de
elementos para facilitar su comprensión, Según Ibarra (2006) la tardanza en
anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser
interpretados como de baja calidad. Así mismo el profesional no debe de fiarse
de la memoria (7).

La norma Ecuatoriana plantea que los registros de Enfermería deben reflejar la

evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la misma.
Hace referencia al registro como diligente con escritura legible, clara, sin
tachones, enmendaduras el cual debe describirse cronológicamente la evolución
del paciente las intervenciones con enfoque preventivo. Los tipos de evoluciones
de enfermería en ecuador son de narrativas y orientadas al problema (SOAPIE),
con normas vigentes para la evolución de Enfermería deben ser; objetivos,
precisos, legibles y organizados.

En Bolivia según el manual de procedimientos de Enfermería recomienda las

observaciones percibidas por el personal de Enfermería responsable
identificándolo con fecha y hora. En cuanto al manual de auditoria medica
establecen que estos deben ser ordenados, pulcros, coherentes con letras
legibles evitando presencia de añadidos, tachaduras o correcciones. Hace
referencia en cuanto al reporte de Enfermería como claras y legibles, registradas
en orden cronológico, dejar constancia del cumplimiento con la administración
farmacológica y la tolerancia por el paciente, los fármacos deben ser controlados
reportando la fecha de vencimiento.

48
La revista Nursing (en español), 1988 y 2002, Bergerson menciona que en una
querella por mala praxis los miembros del jurado suelen considerar los registros
como prueba recomendando el uso de las normas de registro OPCO (objetivo,
precisó, completo y oportuno) y afirma que con este método se le impide al
demandante desacreditar el registro. Con el tiempo este agrónomo tubo
modificaciones de las cuales se mencionan a continuación:

 Objetividad: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios

de valor u opiniones personales. No utilizar un lenguaje que sugiera una
actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones,
discusiones o insultos. Describir de forma objetiva el comportamiento del
paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva. Anotar la información subjetiva
que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas. Registrar sólo la
información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos
documentados (7).

 Precisión y exactitud: Deben ser claros legibles, puesto que los registros
serán inútiles para los demás si estos no reflejan claridad. (3) Deben ser
precisos, completos y fidedignos. Los hechos deben anotarse de forma
clara y concisa. Expresar sus observaciones en términos cuantificables.

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y

aspecto. Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00)
firma legible de la Enfermera responsable. Anotar todo de lo que se informa, unos
registros incompletos, podrían indicar unos cuidados de Enfermería deficiente.
“Lo que no está escrito, no está hecho” (7).

49
  Legibilidad y claridad: Deben ser claros y legibles, puesto que las
anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas. Si no
se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.
Anotaciones correctas ortográfica y gramática usar sólo abreviaturas de
uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con más de un
significado, cuando existan dudas escribir completamente el término. Ej:
IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal

No utilizar líquidos correctores ni emborronar, corregir los errores tachando

solamente con una línea para que sean legibles, anotar al lado “error” con firma
de la Enfermera responsable. Firma y categoría profesional legible, Inicial del
nombre más apellido completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos.
Ej: L. Valentín ó LVM. No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas (7).

 Simultaneidad; Los registros deben realizarse de forma simultánea a la

asistencia y no dejarlos para el final del turno. Evitando errores u
omisiones. Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas (7).

Comunicación de los cuidados a otros miembros del equipo de salud; El

mismo que debe comunicar, medidas necesarias para mantener el cuidado
continuo y la coherencia de los cuidados (3).

Proporciona educación e Investigación; la frecuencia de trastornos clínicos,

complicaciones, uso de tratamientos médicos específicos, recuperación, y
muertes (3).

50
Proporciona información para auditoria; y una base para la evaluación de la
calidad y la adecuación de los cuidados ofrecidos en una institución de salud (3).

Proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos,

Enfermería) y planificar intervenciones adecuadas (1).

Proporciona una documentación legal, ya que una historia clínica bien

documentada es la mejor defensa del profesional de salud frente a cualquier
pleito por alegación de mala práctica o negligencia. El profesional de salud tiene
la responsabilidad de incluir en el registro información clara y lógica, describiendo
con precisión toda la asistencia prestada. Los propósitos de los registros están
relacionados a los actos asistenciales, a la educación, a la investigación, y a las
prácticas de índole éticas y legales (1).

4.2.2. Normas éticas y legales para los registros de Enfermería

El personal de Enfermería es sujeto de derecho y como tal, de responsabilidades
e implicaciones de índole legal. Los registros escritos bien diseñados y
redactados con precisión serán de valor estimable para un abogado defensor y
proporcionarán pruebas ante los tribunales, ante una demanda (5).

La Historia Clínica es el documento médico legal, en el que se registra los datos

de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en
forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el medico
u otros profesionales de salud brindan al paciente. Documento legal aceptado en
un juicio, ante demandas de “mala práctica” (7).

Las anotaciones en los registros deben ser precisas y correctas. Las anotaciones
correctas consisten en hechos u observaciones en lugar de opiniones o
interpretaciones. En forma análoga, cuando un paciente expresa su
51
preocupación sobre el diagnóstico o problema, esto debe reflejarse directamente
en el registro, por ejemplo: “dijo: estoy preocupado por la pierna”. Cuando se
describe algo, evitar palabras generales, como grande, bueno o normal, que
pueden interpretarse de forma diferente. Por ejemplo, Expresar sus
observaciones en términos cuantificables datos como “hematoma de 2 x3 cm” en
lugar de “hematoma grande” Los hallazgos deben describirse de manera
meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto (3).

Cuando se realiza un registro erróneo, trazar una línea a través de él y escribir

las letras registro erróneo por encima o a continuación del registro original, con
sus iniciales o su nombre (dependiendo de las normas de la institución). No la
borre, tape ni use líquido corrector (3).

Si aparece un espacio en blanco en la anotación, trazar una línea a través de él

para que no pueda registrarse información adicional en ningún otro momento ni
por otra persona y firmar en la anotación. Acabar cada frase con punto.
Unos registros incompletos, podrían indicar unos cuidados de Enfermería
deficiente. “Lo que no está escrito, no está hecho” Se debe hacer constar fecha,
hora, firma, sello, legible de la Enfermera responsable (3).

Cuando los registros son incompletos, se pone en peligro la comunicación y el

profesional de Enfermería es incapaz también de demostrar que se prestó una
asistencia especifica. No todos los datos que un profesional de Enfermería
obtiene sobre un paciente pueden registrarse (3).

Recordar que los registros suelen verlo los jueces y abogados como la mejor
prueba de lo que en realidad le ocurrió al paciente. Completar el registro usando,
por ejemplo, el proceso de enfermería como marco. Es la mejor defensa contra
la negligencia. Para obtener la mejor protección legal, el profesional de
52
Enfermería no sólo debe seguir los modelos profesionales de la asistencia de
Enfermería, sino también las normas de la institución y los procedimientos para
la intervención y registro en todas las situaciones, en especial en las de alto
riesgo (3).

 Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de

imprenta. Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la
documentación.
 Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente.
 Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan
entenderse con más de un significado, cuando existan dudas
escribir completamente el término. Para evitar malas
interpretaciones, eliminar cualquier abreviatura que pueda resultar
confusa.
 No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores,
tachando solamente con una línea, para que sean legibles, anotar
al lado “error” confirma de la enfermera responsable. Firma y
categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido
completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos.
 No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.
 Actualizada y organizada. Las decisiones continuas acerca de la
asistencia deben estar basadas en una información actual y exacta.
 Es importante obtener información siguiendo un formato u orden
lógico.
 Registrar los acontecimientos en el orden en el que se produjeron;
por ejemplo, registrar las valoraciones, después las intervenciones
de enfermería y después la respuesta del paciente.

53
  Confidencial. La información sobre los pacientes debe ser
confidencial, cuando los profesionales de enfermería tienen
razones para utilizar los registros para obtener datos, para la
investigación o educación no se rompe la confidencialidad, siempre
que los registros se utilicen con el permiso respectivo de acuerdo a
normas establecidas (1).

Los registros de Enfermería se deben realizar en base al Proceso Atención De

Enfermería. Además, se debe considerar lo siguiente: (4)

Lo que el profesional ve, oye, siente y huele.

• No usar, bueno, adecuado, regular o malo; porque difiere la interpretación de
persona a persona.
• Debe ser subjetiva; obtenida del interrogatorio.
• Debe ser fiable; es decir información exacta.
• No usar abreviaturas o símbolos dentro de los que están permitidos en salud.
• Usar ortografía correcta y letra legible; la ortografía correcta y la letra legible da
exactitud al documento.
• Debe terminar el registró con la firma y sello, así como también con el registro
profesional
• Debe ser actualizada corresponder al turno del día registrado.
• Debe ser confidencial, la información no debe ser revelada a otros clientes.
• Anotar con tinta azul para el turno de la mañana, tinta negra para la tarde, tinta
roja para la noche.
• No usar borrador, líquido corrector u otra forma de borrar, porque es observado
legalmente. Se debe tachar o poner en paréntesis no válido y firmar al costado
en el caso de equivocación.
• No dejar espacio entre un registro y otro (2).

54
Principios Orientadores de la Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations (J.C.A.H.O.). El objetivo de esta comisión es evaluar la calidad y
seguridad de la atención de la salud.

Su habilidad de lograr un mejoramiento continuo de la calidad en todos los

aspectos relacionados con el cuidado del paciente.
• Formular recomendaciones explicitas, respecto a las prácticas de
orden clínico.
• Involucrar a todos los profesionales de todos los estamentos, en la
iniciativa de la calidad.
• Proporcionar un reconocimiento externo de la calidad, de los
servicios de las organizaciones de salud.
• Ser un agente clave de en el mejoramiento continuo de calidad (5).
• Evaluar en los centros prestadores de servicios de salud, su
habilidad para garantizar un mejoramiento continuo de la calidad en
todos los aspectos relacionados con el cuidado del cliente.
 Formular recomendaciones explicitas respecto a las prácticas de
orden clínico (4).
 Involucrar a los profesionales de todos los estamentos en la
iniciativa de la calidad.
 Proporcionar un reconocimiento externo de la calidad de los
servicios de las organizaciones de salud.

55
4.3. Marco histórico

4.3.1 Historia de los registros de Enfermería

En 1784 la figura de Florence Nightingale, considerada como la creadora de la
Enfermería moderna llevó a cabo una completa y extensa recogida de datos, es
ahí donde podemos hablar de los Registros de Enfermería como tal (6). El primer
plan de cuidados elaborado por ella, fue la observación del entorno (luz, higiene
y otras), siendo la primera etapa de Valoración. Cuando se refería al lavado de
manos relacionando con infecciones intrahospitalarias, se acercaba a lo que hoy
hacemos las Enfermeras en la identificación de un patrón funcional para llegar a
un diagnóstico de Enfermería, que iría de la mano con un plan de cuidados,
siendo este el primer registro de Enfermería (14).

Un siglo después de los aportes de Nightingale, la documentación se enriqueció

notablemente a partir de publicaciones en revistas y libros, gracias a los valiosos
aportes de teoristas como Hildegart Peplau, Virginia Henderson y Vera Fray (6).

Desde ese momento, el proceso de Enfermería ha sido legitimado como el

sistema de la práctica de la Enfermería. La American Nurses Association (ANA)
utilizó el Proceso de Enfermería como guía para el desarrollo de la profesión.
Éste instrumento, herramienta o método para la práctica, ha sido el modelo
predominante en la clínica en Enfermería desde hace veinticinco años (5).

El cambio de sistema de información ha englobado la implantación de la Historia

Clínica Electrónica, haciendo especial mención a la informatización de los
registros que realiza enfermería, esto ha supuesto una normalización documental
que ha incluido la metodología de enfermería a través de las taxonomías NANDA,
NIC Y NOC (6).

56
 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los registros de la hoja de monitoreo de las Unidades de Terapia Intensiva son

esenciales en el desempeño de las actividades de las profesionales de
Enfermería, es el medio por el cual se deja constancia de las actividades,
realizadas durante el cuidado al paciente crítico, además posibilita el intercambio
de información sobre los cuidados. El papel del profesional de Enfermería en el
campo de la seguridad del paciente radica en “prevenir y reducir los riesgos,
errores y daños” que pueden sufrir los pacientes durante la prestación de la
asistencia sanitaria (35).
Debido a la compleja de procedimientos tecnológicos o la alta demanda de
pacientes críticos en centros hospitalarios, existe alto riesgo de producirse
Eventos Adversos (EA), si bien no muy significativas las caídas, UPP, mal cálculo
de balances hídricos o estenosis traqueal a consecuencia del CUFF, la OMS en
el 2019 reporto que de 10 pacientes atendidos en centros hospitalarios uno
presento complicaciones prevenibles (37).

En la mayoría de los países en Latino América hacen referencia a la seguridad

del paciente como indicadores de calidad de atención en salud, además de ser
un imperativo ético de las instituciones, son complicaciones que agravan la salud
del paciente de manera negativa y son un alto costo para el sistema de salud.

La crisis sanitaria a rebelado las debilidades sanitarias en Bolivia y en mundo

entero, la alta demanda de pacientes críticos y la sobre carga laboral no
contribuye en el buen registro de la hoja de monitoreo dando lugar a malas
interpretación o datos equivocados, el formato de las hojas de monitoreo debe
expresar objetividad, precisión, claridad y organización al momento de ser
reportado por Enfermería, por ello se propone una hoja de monitoreo en relación
a la seguridad del paciente.
57
5.1. Pregunta de investigación

¿Cuáles la calidad del registro de la hoja de monitoreo relacionado a la

seguridad del paciente de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N1
Caja Nacional de Salud, gestión 2022?

58
 VI. OBJETIVOS

6.1 Objetivo general:

Determinar la calidad del registro de la hoja de monitoreo relacionado a la
seguridad del paciente de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N° 1,
Caja Nacional de Salud, gestión 2022.

6.2. Objetivos específicos:

 Identificar las características de registro de la hoja de monitoreo de

la Unidad Terapia Intensiva del Hospital Obrero N1, según la norma
OPCCO (objetivo, preciso, claro, concreto, y organizado).

 Describir los eventos adversos reportados en la hoja de monitoreo

la Unidad Terapia Intensiva del Hospital Obrero N1, según las
metas de seguridad del paciente.

 Relacionar la calidad del registro de la hoja de monitoreo la Unidad

Terapia Intensiva del Hospital Obrero N1, con la seguridad del
paciente.

59
 VII. DISEÑO DE INVESTIGACION

Se trata de una investigación observacional, según su asociación de variables es

un estudio descriptivo y con enfoque cuantitativo, en relación al tiempo es un
estudio retrospectivo, transversal.

7.1. Tipo de investigación

Paradigma de Investigación; positivista, Según Marce (2021), obedece a una

estructura objetiva donde la cuantificación es imprescindible para la verificación
de los resultados a través de la aceptación o rechazo de la hipótesis.
Porque la información proviene de lo observación, partiendo desde la
determinación de los registros de la hoja de monitoreo relacionada a la seguridad
del paciente de la Unidad de Terapia Intensiva. Los datos son factibles de
medición y conteo, para ello se operó con estadística inferencial para su análisis.

Enfoque de Investigación; cuantitativo, de acuerdo con Marce (2021), La

investigación cuantitativa, utiliza la estadística como instrumento de medición.
A partir de la lógica empírico-deductiva, se utilizará métodos descriptivos y el uso
de técnicas de recolección de datos estadísticos, con datos medibles en las que
se empleó diferentes herramientas para su análisis.

a) Según la orientación temporal; retrospectiva, ya que Marce (2021) explica,

que este tipo de investigación compara situaciones, eventos del pasado.
Generalmente se utilizan en ciencias sociales (historia) y también en ciencias
médicas (casos y controles). Se hará una recolección de datos mediante la
revisión de hojas de monitoreo, de pacientes internados en la Unidad de Terapia
Intensiva, durante el primer semestre de la gestión del 2022.

60
b) Según aprehensión en el tiempo; transversal, según Marce (2021), son
investigaciones que se realiza en un momento determinado del presente,
describe, explica y la problemática del objeto de estudio en la actualidad.
El estudio analiza variables recopiladas en un periodo de tiempo como el primer
semestre del 2022.

Métodos de investigación; hipotético- deductivo; a través de la observación

se planteó un problema, esto lleva a un proceso de formulación de hipótesis, para
que a través de un razonamiento deductivo se intenta validar dicha hipótesis
empíricamente.

Técnicas de Investigación; revisión de documentos, se tomará la información

de registros de la hoja de monitoreo por medio de una lista de chequeo para su
posterior análisis.

Instrumento; lista de chequeo, contiene 29 ítems a evaluar. Se revisará los

registros de la hoja de monitoreo de la Unidad De Terapia Intensiva, durante el
primer semestre del 2022, los mismos se emplearon bajo criterios de exclusión e
inclusión.

7.2. Área de estudio

El presente estudio se realizó en la Unidad de Terapia Intensiva, ubicado en la
planta baja de Hospital Obrero Nº 1, perteneciente a la Caja Nacional de Salud
en la ciudad de La Paz Bolivia.

El Hospital Obrero Nº 1 es un centro de tercer nivel de referencia nacional, dotado

de la tecnología de punta, acorde a los adelantos en tecnología médica y de los
avances científicos, donde son transferidos los pacientes que no son resueltos

61
en el segundo nivel y primer nivel de la institución de todas las regiones del país,
que brinda atención a pacientes asegurados en las diferentes especialidades.

La Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Obrero N°1 cuenta con 8 camas
equipadas; 8 ventiladores mecánicos, monitores multiparametricos y bombas de
infusión en funcionamiento, si bien ya pasaron más de 60 años la infraestructura
actualmente se encuentra deteriorada, se continúa brindando atención de todos
los pacientes asegurados, con personal de enfermería y médicos calificados en
todas las de especialidad.

7.3. Población y muestra

Población
Está compuesta por 114 hojas de monitoreo, registrados por el profesional de
Enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N 1, CNS, primer
semestre del 2022.

Muestra
Se tomarán 88 hojas de monitoreo registrados por el profesional de Enfermería
de la unidad de terapia intensiva, Hospital Obrero N 1, CNS, primer semestre del
2022.

a) Tamaño de la muestra

114 x (1,96)2 x 0.5 x 0.5

n=
(0,05)2 x (114-1) + (1,96)2 x 0.5 x 0.5

n= 88,09
62
Los valores de Zα más utilizados y sus niveles de confianza

Esta porción de la totalidad se calculó con la formula finita y corroboró con la

aplicación cálculo de muestreo de play store siendo una muestra representativa.

b) Selección de la muestra
-Muestreo probabilístico
Muestreo aleatorio estratificado, se elige las unidades que serán parte de la
muestra se consideró los estratos para la selección, basándose en criterios de
inclusión y exclusión y según los objetivos planteados.

Cantidad de unidades por estrato = (E x M) / P

Enero (50x88)/114 39
Febrero (20x88)/114 15
Marzo (10x88)/114 8
Abril (14x88)/114 11
Mayo (15x88)/114 11
Junio (5x88)/114 4

Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia

………...Intensiva, gestión 2022.

63
7.4. Criterios de selección
Criterios De Inclusión
-Hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia Intensiva.
-Hoja de monitoreo del primer semestre del 2022.
-Hoja de monitoreo que se encuentren en el área de archivo del H.O. N°1.

Criterios De Exclusión
-Hoja de monitoreo de otras Unidades diferentes a la Unidad de Terapia Intensiva
.del Hospital Obrero N° 1.
-Hoja de monitoreo de gestiones diferentes al 2022.
-Hoja de monitoreo auditadas.

7.5. Variables

Variable Dependiente:
La seguridad del paciente crítico implica la ausencia de daños prevenibles
durante el proceso de atención sanitaria, la omisión de los reportes sobre el
cuidado Enfermero asistido, evidencian incumplimiento en la continuidad de los
mismos.

Variable Independiente:
La calidad del registro de la hoja de monitoreo, evidencian los cuidados otorgados
al paciente, a su vez, son un medio de comunicación y coordinación entre los
miembros del equipo de salud, la ilegibilidad de los mismos puede dar lugar a
malas interpretaciones, ocasionando eventos adversos.

64
7.5.1. Operalización de variables

OBJETIVO VARIABLE CONCEPTUALIZACIÓN TIPO DE ESCALAL INSTRUMENTO

ESPECIFICO VARIABLE DE
MEDICION
Identificar las OBJETIVIDAD
Expresa la realidad tal Cuantitativo a) Cumple Lista de control
cual es, la objetividad nominal b) No
características Cumple
está desligada de los
de registro de sentimientos y de la
afinidad que una persona
la hoja de
pueda tener con respecto
monitoreo de a otro individuo, objeto o
situación.
la Unidad
PRECISIÓN Precisión deriva del latín Cuantitativo a) Cumple Lista de control
Terapia praecisio que indica algo nominal b) No
que está bien cortado y Cumple
Intensiva del
delimitado.
Hospital CLARO La legibilidad del registro, Cualitativo a) Cumple Lista de control
Obrero N1, no se trata únicamente de nominal b) No
la facilidad de leer sino de Cumple
según la la certeza de descifrar.
norma Ayudando a comprender
la enunciación de una
OPCCO idea.
(objetivo, CONCRETO Detalla de forma concisa Cualitativo a) Cumple Lista de control
lo que resulta más nominal b) No
preciso, claro, sencillo entender su Cumple
concreto, y significado.
La organización permite Cualitativo a) Cumple Lista de control
organizado). ORGANIZADO obtener un registro nominal b) No
ordenar y vertebrar la Cumple
estructura adecuada de
nuestro texto para lograr
los fines que nos
proponemos.

65
Describir los SEGURIDAD EN Es la certeza de que el Cualitativo a) Presente Lista de
PROCESO DE medicamento es el nominal b) Ausente control
eventos
MEDICACION adecuado, durante su
adversos estadía en el hospital.
reportados en
SEGURIDAD EN Procesos para realizar Cualitativo a) Presente Lista de
la hoja de LOS el control de riesgo nominal b) Ausente control
PROCEDIMIENTOS potenciales del
monitoreo la
paciente.
Unidad REDUCCION DE Las infecciones Cualitativo a) Presente Lista de
RIESGOS IAAS asociadas a la atención nominal b) Ausente control
Terapia
en salud, IAAS, pueden
Intensiva del disminuir, se estima
Hospital que solo entre un 5% y
un 8% de las
Obrero N1, infecciones sucederán,
según las aunque se apliquen
todos los protocolos de
metas de control y prevención.
seguridad del
REDUCIR RIESGO La evaluación del riesgo Cualitativo a) Presente Lista de
paciente. DE CAIDAS de caídas permite nominal b) Ausente control
determinar la
probabilidad de caerse.

Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia

………...Intensiva, gestión 2022.

66
7.6. Técnicas de recolección de datos
Técnicas
En base a las guías de observación, se tomó la información de los registros de la
hoja de monitoreo a través del instrumento de recolección de datos para su
análisis.

Instrumentos
En el presente estudio de investigación se aplicó la lista de chequeo, que ha
servido al investigador para recolectar la información necesaria. Nos ha permitido
situarnos de manera sistemática al objeto de estudio; contiene 27 ítems a evaluar
su uso fue solo para revisar las hojas de monitoreo de la Unidad de Terapia
Intensiva, del primer semestre del 2022, los mismos se emplearon bajo criterios
de exclusión e inclusión.

Validez y confiabilidad de los instrumentos

Para la validez del instrumento se contó con revisiones bibliográficas

actualizadas, también se hiso las respectivas correcciones recomendadas por los
especialistas en área de Medicina Critica y Terapia Intensiva, verificando la
consistencia de las preguntas. Se realizó una prueba piloto, para verificar la
efectividad del instrumento de recolección de datos.

Plan de análisis de datos

A la recolección de datos se realizó la valoración objetiva contrastando en una

base de datos de forma minucioso para conocer las características del registro
de la hoja de monitoreo, todo ello con apoyo de estadística inferencial y
programas estadístico como el SPSS 23,32BITS.

67
7.7. Consideraciones éticas

Dando cumplimiento a las consideraciones éticas de la presente investigación,

se solicitaron los permisos correspondientes al Jefe del departamento de terapia
intensiva, orientadas al respeto por la dignidad humana, la garantía de guardar
la privacidad, el respeto a su autonomía al aceptar o no en la participación de la
investigación, el uso de datos con fines exclusivos para el proyecto. (Ver anexos)
Asimismo, se cumplió con los siguientes principios éticos:

• Autonomía: Bajo este principio se tomó en cuenta a los registros de la hoja de

monitoreo sin discriminación por ninguna razón, se los eligió al azar.

• Beneficencia: En este principio los resultados obtenidos contribuirán a futuros

estudios.

• No Maleficencia: En este principio de no maleficencia, la participación en esta

investigación no causará ningún daño o riesgo al paciente, personal de salud y/o
familiares.

• Justicia: En este principio se garantizará un trato justo, equitativo y responsable

durante la ejecución del procedimiento en el que participaran, la información
obtenida será para fines exclusivamente científicos y anónimos.

68
VIII. RESULTADOS
8.1. En cuanto al primer objetivo específico se identificó las características del
registro de la hoja de monitoreo, según la norma OPCCO (objetivo, preciso, claro,
concreto, y organizado).
TABLA N° 1
REGISTROS DE LA HOJA DE MONITOREO SEGUN LA NORMA OPCCO
POR OBJETIVIDAD, OBTENIDOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA,
HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022
CUMPLE NO CUMPLE TOTAL
Frec. % Frec. % Frec. %
Registra los datos del paciente, N° historia 69 78,4 19 21,6 88 100
clínica, N° cama, fecha de ingreso y egreso.
Registra la tolerancia de dietas por vía oral y 11 12,5 77 87,5 88 100
gástrica.
Registra los efectos colaterales de los 71 80,7 17 19,3 88 100
tratamientos administrados.
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

INTERPRETACION: La tabla N°1, muestra que el 78.4% cumple con el registro

de datos del paciente, N° historia clínica, n° cama, fecha de ingreso y egreso y el
21,6% no lo cumple. En el ítem registro de tolerancia de dietas por vía oral y
gástrica, los resultados muestran que un 87,5% no cumple con el reposte y el
12,5% si cumple. En relación al ítem de registros de efectos colaterales de
tratamientos administrado el resultado muestra que el 80,7% si cumple, pero el
19% no cumple con dicho registro.

ANALISIS. - El registro de la hoja de monitoreo sin duba debe ser de forma

objetiva lo que facilita un intercambio de información beneficiando al paciente y
permitiendo la continuidad de los cuidados en relación a la manifestación de
paciente, los resultados muestran que la mayoría del profesional de Enfermería
de la Unidad de Terapia Intensiva si registra las hojas de monitoreo según la

69
norma OPCCO por objetividad, cumpliéndose con la meta de identificación;
propuesta por OMS.

TABLA N° 2
REGISTRO DE LA HOJA DE MONITOREO SEGÚN LA NORMA OPCCO CON
RESPECTO A LA PRECISIÓN, OBTENIDOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022
CUMPLE NO CUMPLE TOTAL

Frec. % Frec. % Frec. %

Registra los signos vitales, nivel de conciencia, 85 96,6 3 3,4 88 100
nivel de sedación y el nivel del dolor con
exactitud.
Registra talla, peso, IMC y cálculo del balance 4 4,5 84 85.5 88 100
acumulado.
Registra los parámetros de la ventilación 88 100 - - 88 100
mecánica y los modos ventilatorios.
Registra las características tubo Endotraqueal. 10 11,4 78 88,6 88 100
Registra la presión del Cuff, con exactitud. 5 5,7 83 94,3 88 100
Registra el tipo de extubación de forma 22 25 66 75 88 100
precisa
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

INTERPRETACION: La tabla N°2, nos muestra que el registro de la hoja de

monitoreo según la precisión es un 96,6% que, si cumple con el registro de signos
vitales, nivel de conciencia, nivel de sedación y el nivel del dolor con exactitud y
dentro del grupo que no cumple con este registro es 3,4%. En el ítem de registros
de talla, peso, IMC y cálculo del balance acumulado el 85.5% no cumple según
la norma y el 4,5% si cumple siendo un grupo minoritario. En relación al registro
de las características tubo endotraqueal el 88,6% que es la mayoría no cumple
con el llenado por completo y solo un 11,4% llega a cumplirlo. Con respecto al
registro de la presión del Cuff el 94,3% no cumple con el reporte y el 5,7% que
es la minoría si cumple con el registro de la hoja de monitoreo. El ítem registros
del tipo de extubación de forma precisa, el 75% no cumple el reporte y solo el

70
25% lo reporta, destacando que el reporte con abreviaturas, símbolos y sistemas
de medidas aceptables por la institución.

ANALISIS. - Los registros de la hoja de monitoreo deben ser precisos, completos

y fidedignos cuyo hallazgo han de describirse de manera meticulosa, sin duda el
registro de IMC o talla son imprescindibles para las programaciones del VM, lo
llama la atención es que el 94,3% no registra la presión del cuff, el insuflado del
manguito de TET previene MAVN, pero si este es hiper-insuflado puede llegar a
ocasiona estenosis traqueal, la ausencia del registro de los cuidados que se
brindan a un paciente, puede entenderse como una falta legal, ética y profesional,
que pone en duda si el profesional de enfermería está asumiendo o no la
responsabilidad de sus intervenciones.

71
 TABLA N° 3
REGISTRO DE LA HOJA DE MONITOREO SEGÚN LA NORMA OPCCO EN
BASE A LA CLARIDAD, OBTENIDOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022

CUMPLE NO CUMPLE TOTAL

Frec. % Frec. % Frec. %

Registra con buena construcción gramatical, 65 73,9 23 26,1 88 100
lenguaje técnico y ortografía correcta.
El registro no tiene enmendaduras, borrones, o 34 38,6 54 61,4 88 100
uso de correctores
Identifica el registro con sello y firma del 82 93,2 6 6,8 88 100
personal a cargo
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

INTERPRETACION: La tabla N°3, muestra que un 73,9% si cumple con el

registro en relación a la construcción gramatical, lenguaje técnico y ortografía
correcta y un 26,1% no cumple con esta norma. En base al resultado del ítem
registro sin enmendaduras, borrones, ni uso de correctores el 61,4% no cumple
con la norma y dentro del grupo que cumple con el tipo de reporte solo es 38,6%.
Lo que respecta con el ítem de identificación del registro con sello y firma del
personal a cargo, muestra que el 93,2% si cumple con la norma y el 6,8% que es
la minoría no cumple con esta variable, por lo tanto, se constataría que si hay
cierta claridad en el registro de la hoja de monitoreo.

ANALISIS. - Los registros de la hoja de monitoreo deben ser claros y legibles,

puesto que las anotaciones serán inútiles para evaluar del tratamiento, evolución
del paciente y son un canal de comunicación entre los profesionales de la salud,
por lo que deben ser legibles en su contenido ya que pueden dar lugar a malas
interpretaciones, poniendo el riesgo al paciente.

72
 TABLA N° 4
REGISTRO DE LA HOJA DE MONITOREO SEGÚN LA NORMA OPCCO;
CONCRETO, OBTENIDOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA,
HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022
CUMPLE NO CUMPLE TOTAL

Frec. % Frec. % Frec. %

Registra los cuidados de enfermería como 30 34,1 58 65,9 88 100
instalación SNG, SV, drenajes o curación de
CVC/UPP, con fecha de inicio y N° de cambios.
Registra los procedimientos médicos como 60 68,2 28 31,8 88 100
cirugías, Rx, tomografías o laboratorios.
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

INTERPRETACIÓN. – La tabla N°4, muestra que el ítem registros de cuidados

de Enfermería: instalación SNG, SV, drenajes o curación de CVC/UPP, con fecha
de inicio y N° de cambios, el 65,9% no cumple con esta variable, y el 34,1% que
es la minoría si cumple con esta variable. En relación al ítem registro de
procedimientos médicos: cirugías, Rx, tomografías o laboratorios el 68,2% si
cumple con este reporte y un 31,8% no cumple con este registro, mostrándonos
cierta falencia en detallar de forma concisa cada procedimiento médico.

ANALISIS. - Los registros de las hojas de monitoreo deben estar direccionadas

en la precisión del reporte, ya que la extensión de la misma, toma más tiempo y
se llega a obviar informaciones relevantes, tomando en cuenta que la precisión
del reporte hace referencia a los datos más relevantes e indispensables que
permiten dar continuidad al cuidado Enfermero.

73
 TABLA N° 5
REGISTRO DE LA HOJA DE MONITOREO SEGÚN LA NORMA OPCCO;
ORGANIZACION, OBTENIDOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA,
HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022

CUMPLE NO CUMPLE TOTAL

Frec. % Frec. % Frec. %

Registra el reporte de enfermería en base a: 84 95,5 4 4,5 88 100
cinco etapas (Valoracion, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación).
Identifica riesgo potenciales como caídas o 71 80,7 17 19,3 88 100
ulceras por presión
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

INTERPRETACION: La tabla N°5, muestra que un 95% si cumple con el registro

de la hoja de monitoreo en base las cinco etapas: (valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación) y dentro de este grupo un 4,5% no cumple
con esta variable, en relación al ítem identificación de riesgos potenciales como
caídas o ulceras por presión solo un 80,7% si cumple con esta variable y un
19,3% no cumple, por lo tanto, se constataría que el reporte de enfermería en su
mayoría es organizado (céfalo-caudal) y simultaneo.

ANÁLISIS. - Es importante comunicar la información siguiendo un formato u

orden lógico. Las notas desorganizadas no explican con claridad qué sucedió en
primer lugar y pueden provocar confusión acerca de si se prestó una asistencia
adecuada. La documentación acerca de la práctica de Enfermería es necesaria
para evaluar y mejorar su eficacia y productividad.

74
8.2. En cuanto al segundo objetivo específico planteado a continuación se
describe los eventos adversos reportados en la hoja de monitoreo, según las
metas de seguridad del paciente.
TABLA N° 6
INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE REPORTADOS EN LA
HOJA DE MONITOREO, DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA,
HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022
AUSENTE PRESENTE TOTAL
Frec. % Frec. % Frec. %
Errores de diagnostico 88 100 - - 88 100
Hemorragia por anticoagulación 88 100 - - 88 100
Reacciones adversas a medicación (RAM) 88 100 - - 88 100
Agravamiento de la función renal 81 92 7 8 88 100
Hematuria 88 100 - - 88 100
Quemaduras 88 100 - - 88 100
Estenosis traqueal 88 100 - - 88 100
Enfisema torácico 88 100 - - 88 100
NAVM 76 86,4 12 13,6 88 100
Sepsis (48 horas de hospitalización) 78 88,6 10 11,4 88 100
Contusiones por caídas 86 97,7 2 2,3 88 100
Úlcera por presión 85 96,6 3 3,4 88 100
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

INTERPRETACION: La tabla N°6, muestra que el 8% de pacientes internados

en las Unidades de Terapia Intensiva presento agravaciones renales, con
respecto al ítem sepsis dentro de las 48 horas de internación solo un 11,4% si
desarrollo esta complicación. Según el ítem NAVM el 13,6% de pacientes han
reportado este tipo de suceso. Los resultados también mostraron que el 2,3% de
pacientes internados en la UTI presentó contusiones por caídas. Con relación al
ítem a las ulceras por presión solo un 3,4% han reportado este evento adverso.

ANÁLISIS. - En promedio, 1 de cada 10 hospitalizaciones desarrolla algún tipo

de evento adverso relacionada a la asistencia sanitaria, muchos eventos
adversos son prevenibles.
75
8.3. Con respecto al tercer objetivo específico planteado se relacionó la calidad
del registro de la hoja de monitoreo con la seguridad del paciente.

TABLA N° 7
REGISTROS DE LA HOJA DE MONITOREO EN RELACION CON LA NAVM
COMO INDICADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LA UNIDAD DE
TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022
NAVM
AUSENTE PRESENTE TOTAL
Frec. % Frec. % Frec. %
Registra la presión del cuff, con C 5 5,7 - - 88 100
exactitud. NC 71 80,7 12 13,6
total 76 86 12 14
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Valor gl Significación Significación Significación
asintótica exacta exacta
(bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de ,837a 1 ,360
Pearson
Corrección de ,060 1 ,807
continuidad
Razón de verosimilitud 1,513 1 ,219
Prueba exacta de Fisher 1,000 ,472
N de casos válidos 88
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

Según la tabla 7 de la prueba de chi cuadrado el recuento es menor a 5, por ello

se observa la prueba exacta de Fisher donde la significancia exacta (bilateral) es
de 1,000 > 0,05, por lo tanto, las variables son independientes.

76
INTERPRETACION: La tabla N°7, muestra que el 14% de pacientes desarrollo
algún tipo de NAVM de los cuales el 13,6% no registra la presión del cuff y en
relación al grupo que no desarrollo NAVM el 80,7% no cumple con el registro y
solo un 5,7% si cumple con el registro.

ANALISIS. - Una de las principales medidas de prevención de la NAVM es el

insuflado del manguito del tubo Endotraqueal y la falta de registro de las mismas
producen un incumplimiento en la seguridad del paciente, sin dula la importancia
de la misma también contribuye a la prevención de Estenosis traqueal, ya que la
hiperinsuflación de la misma tienden a causar presión sobre la mucosa traqueal,
ocasionando una disminución de la irrigación o produciendo necrosis tisular, el
reporte de las mismas contribuyen en las investigaciones futuras.

77
 TABLA N° 8
REGISTROS DE LA HOJA DE MONITOREO EN RELACION CON LA SEPSIS
(48 HRS DE HOSPITALIZACIÓN) COMO INDICADOR DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO
N°1 GESTIÓN 2022
SEPSIS (48 HRS DE HOSPITALIZACIÓN)
NO SI Total
Frec % Frec % Frec %
REGISTRA LOS CUIDADOS DE C 30 34,1 - - 30 34,1
ENFERMERÍA COMO INSTALACIÓN NC 48 54,5 10 11,4 58 65,9
SNG, SV, DRENAJES O CURACIÓN DE Total 78 88,6 10 11,4 88 100
CVC/UPP, CON FECHA DE INICIO Y N°
DE CAMBIOS.
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Valor gl Significación Significación Significación
asintótica exacta exacta
(bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de 5,836 1 ,016
Pearson
Corrección de 4,249 1 ,039
continuidadb
Razón de verosimilitud 8,989 1 ,003
Prueba exacta de Fisher ,014 ,012
N de casos válidos 88
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

Según la tabla 8 de la prueba de chi cuadrado, el recuento es menor a 5, por ello

se observa la prueba exacta de Fisher donde la significancia exacta (bilateral) es
de 0,014 < 0,05 por lo tanto, las variables son dependientes.

78
INTERPRETACION: La tabla N°8, muestra que un 11,4% de pacientes
internados en la Unidad de Terapia Intensiva si desarrollo algún tipo de sepsis
durante las primeras 48 horas de hospitalización de los cuales no cumplen con
el registro de los cuidados de Enfermería como instalación SNG, SV, drenajes o
curación de CVC/UPP, con fecha de inicio o n° de cambios.

ANALISIS. - Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAs) son un

problema importante debido a la frecuencia con que se producen, la morbilidad y
mortalidad que provocan, el registro detallado, claro y conciso contribuye en la
continuidad de los cuidados de catéteres, drenajes o sondas, si bien los resultado
no son alarmantes, el empleo de este escalas científico en la hoja de monitoreo
deben ser visibles y accesibles ya que constituye un medio eficaz para mejorar
la adhesión en la práctica por parte de los profesionales de Enfermería
responsables de la seguridad y cuidados al paciente en estado crítico.

79
 TABLA N° 9
REGISTROS DE LA HOJA DE MONITOREO EN RELACION CON EL
AGRAVAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL COMO INDICADOR DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA,
HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022

AGRAVAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL

NO SI Total
Frec % Frec % Frec %
REGISTRA LOS EFECTOS COLATERALES C 67 76,1 4 4,5 71 80,7
DE LOS TRATAMIENTOS NC 14 16 3 3,4 17 19,3
ADMINISTRADOS. Total 81 92 7 7,9 88 100
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Valor gl Significación Significación Significación
asintótica exacta exacta
(bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de 2,704a 1 ,100
Pearson
Corrección de 1,312 1 ,252
continuidadb
Razón de verosimilitud 2,242 1 ,134
Prueba exacta de Fisher ,128 ,128
N de casos válidos 88
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

Según la tabla 9 de la prueba de chi cuadrado, el recuento es menor a 5, por ello

se observa la prueba exacta de Fisher donde la significancia exacta (bilateral) es
de 0,128 > 0,05, por lo tanto, las variables son independientes.

80
INTERPRETACION: La tabla N°9, muestra que un 7,9% si desarrollo
agravamientos de la función renal de los cuales 4,5% si cumple con el registro
de los efectos colaterales de tratamientos administrados y solo un 3,4% no
cumplen con dicho registro, en relación con la meta de seguridad del paciente,
no se evidencio casos de RAM reportados. En relación al 92% que no presento
agravación renal el 76,1% si cumple con el registro de los efectos colaterales del
tratamiento y 16% no cumplió con el reporte.

ANALISIS. - Los errores de medicación son una de los principales eventos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria, el proceso de medicación que
lleva acabo el profesional de Enfermería consta de los 5 correcto y los 4 yo (yo
registro y yo me responsabilizo), la importancia del ajuste de dosis (dosis /kg
peso), la notificación de RAM y sin duda el registro de dosis administrado, son
imprescindible para prevenir este tipo de eventos.

81
 TABLA N°10
REGISTROS DE LA HOJA DE MONITOREO EN RELACION CON LA
ÚLCERA POR PRESIÓN COMO INDICADOR DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE, EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO
N°1 GESTIÓN 2022

ÚLCERA POR PRESIÓN

NO SI Total
Frec % Frec % Frec %
IDENTIFICA RIESGO C 70 79,5 1 1,1 71 80,7
POTENCIALES COMO NC 15 17 2 2,3 17 19,3
CAÍDAS O ULCERAS Total 85 96,6 3 3,4 88 100
POR PRESIÓN
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Valor gl Significación Significación Significación
asintótica exacta exacta
(bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 4,467 1 ,035
Corrección de continuidad 1,876 1 ,171
Razón de verosimilitud 3,343 1 ,068
Prueba exacta de Fisher ,094 ,094
N de casos válidos 88
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

Según la tabla 10 de la prueba de chi cuadrado, el recuento es menor a 5, por

ello se observa la prueba exacta de Fisher donde la significancia exacta (bilateral)
es de 0,094 > 0,05, por lo tanto, las variables son independientes.

82
INTERPRETACION: La tabla N°10, muestra que el 3,4% de pacientes internados
en la Unidad de Terapia Intensiva desarrollo algún tipo de UPP de este mismo
grupo el 1.1% si cumple con el registro correcto de la hoja de monitoreo y el 2,3%
no cumple. En relación al 96,6% que no presento UPP, se encontró que un 79,5%
si cumple con el registro y el 17% no lo reporta.

ANALISIS. - La UPP es uno de los indicadores de seguridad de paciente

concurrentes en áreas críticas como las UCIs, debido a la complejidad del
paciente, la identificación de factores de riesgo como: edad, estado nutricional,
comorbilidad y movilidad, con imprescindibles para su prevención si se
reconocen a tiempo, por ello el buen registro de la hoja de monitoreo contribuye
en la continuidad del cuidado y en la comunicación con el equipo de salud.

83
 TABLA N°11
REGISTROS DE LA HOJA DE MONITOREO EN RELACIONADO CON
CAIDAS COMO INDICADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO N°1 GESTIÓN 2022

CONTUSIONES POR CAÍDAS

NO SI Total
Frec % Frec % Frec %
IDENTIFICA RIESGO POTENCIALES C 69 78,4 2 2,3 71 80,7
COMO CAÍDAS O ULCERAS POR NC 17 19,3 - - 17 19,3
PRESIÓN Total 86 97,7 2 2,3 88 100
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia
………...Intensiva, gestión 2022.

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Valor gl Significación Significación Significación
asintótica exacta exacta
(bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de ,490a 1 ,484
Pearson
Corrección de ,000 1 1,000
continuidadb
Razón de verosimilitud ,870 1 ,351
Prueba exacta de Fisher 1,000 ,649
N de casos válidos 88
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia

………...Intensiva, gestión 2022

Según la tabla 11 de la prueba de chi cuadrado, el recuento es menor a 5, por

ello se observa la prueba exacta de Fisher donde la significancia exacta (bilateral)
es de 1,000 > 0,05, por lo tanto, variables son independientes.

84
INTERPRETACION: La tabla N°11, muestra que el 97,7% de pacientes
internados en la Unidad de Terapia Intensiva no presento ningún tipo de caídas,
dentro del mismo grupo el 78,4% si cumple con el registro y el 19,3% no cumple.
En relación con el 2,3% de contusiones por caídas reportados, solo el 2,3% si
cumplen con el registro correcto de los riesgos potenciales.

ANALISIS. - Las caídas son uno de los indicadores de seguridad de paciente

más comunes en áreas críticas como las Unidades de Terapia Intensiva, la
identificación de factores de riesgo, con imprescindibles para su prevención si se
reconocen a tiempo, por ello el buen registro de la hoja de monitoreo contribuye
en la continuidad del cuidado y en la comunicación con el equipo de salud. El
profesional de Enfermería que cumple con los registros de la hoja de monitoreo,
reconoce los riesgos potenciales y los reporta para vigilar y documenta los
eventos adversos, para hacer seguimientos y evaluación del cuidado Enfermero.

85
X. DISCUSION
A continuación, se presenta la discusión del presente estudio donde se realiza la
comparación de los resultados encontrados con los resultados de investigaciones
similares a antecedentes y el Marco Teórico.

En la tabla N°1, en relación con el ítem registro de tolerancia de dietas por vía
oral y gástrica, los resultados muestran que un 87,5% no cumple con el registro
según las normas, poniendo en duda la calidad del registro y por ende la calidad
del cuidados enfermero, si bien existen factores que contribuyen, para L. y Arcaya
M. (2016) en Perú determino que el formato de registro sistematizado integral de
Enfermería en la UCI no es acorde a las necesidades del servicio, los resultados
muestran que el 47%, del profesional de Enfermería opina que el formato del
registro es medianamente favorable, por lo que concluyó que el actual formato
utilizado no consigna espacios para formular diagnósticos de Enfermería,
planificar y evaluar los cuidados (9).

Con respecto a los resultados en la tabla tabla N°2 nos muestra que el registro
de la hoja de monitoreo según el ítem de registros de talla, peso, IMC y cálculo
del balance acumulado el 85.5% no cumple según la norma. Los registros de la
hoja de monitoreo deben ser precisos, completos y fidedignos cuyo hallazgo han
de describirse de manera meticulosa, sin duda el registro de IMC o talla son
imprescindibles para las programaciones del VM, También Escobar y Condori
(2019) nos muestran un estudio realizado en Bolivia donde determino el nivel de
calidad de los registros en las hojas de Enfermería, cuyo resultados muestran
que el 98,7% no reporta los datos suficientes del cliente y no se encuentran
registrados de acuerdo a la norma todo esto a consecuencia del formato de hoja
de registros no acorde al servicio ni sus necesidades (35).

86
En relación al registro de las características tubo endotraqueal el 88,6% que es
la mayoría no cumple con el llenado por completo, con respecto al registro de la
presión del Cuff el 94,3% no cumple con el insuflado del manguito de TET
previene MAVN, pero si este es hiper-insuflado puede llegar a ocasiona estenosis
traqueal, la ausencia del registro de los cuidados que se brindan a un paciente,
puede entenderse como una falta legal, ética y profesional, que pone en duda si
el profesional de enfermería está asumiendo o no la responsabilidad de sus
intervenciones. En un estudio realizado en Perú por Chacón mostro que los
profesionales de enfermería no realizan el formato SOAPIE por falta de tiempo
(8).
El ítem registros del tipo de extubación de forma precisa, el 75% no cumple el
reporte se observó que el reporte con abreviaturas, símbolos y sistemas
encontrados en las hojas de monitoreo son aceptables por la institución. El
proceso de registro se encuentra regulado por estatutos que buscan asegurar la
seguridad del paciente. En la República Argentina, el capítulo IV de la Ley 26 529
del 2009, Ley de Derechos del Paciente, establece aspectos referidos a la
estructura del registro de la Historia Clínica (HC) que abarcan los datos que
deben asentarse y otros aspectos legales como la integridad las sanciones que
corresponden a quien incumpla las obligaciones de la legislación (40).

En cuanto a la tabla N°3, en base al resultado obtenidos en el ítem registro sin

enmendaduras, borrones, ni uso de correctores el 61,4% no cumple con la norma,
mostrando la calidad del registro, la revista española reporta un caso de
negligencia médica, donde la evidencia presentada por el demandante fueron los
registros médicos, así que se exhorto al profesional en salud en utilizar las
normas OPCCO como referencia a la hora de evolucionar los expedientes
clínicos y evitar querellas. La norma boliviana según el manual de auditorías,
hacen referencia a las siglas OPCO, y los registros con borrones y tachaduras ya
que serían poco confiables (26).
87
Deheza G. y Cortes J. (2018) en Bolivia evaluó la calidad de la Hoja de Registro
de Enfermería en su Estructura y contenido, según el Proceso Enfermero y
SOAPIE. Los resultados sobre la dimensión estructura fueron que: el 7.2%
registró el peso, el 74.1% presentó enmendaduras, el 40.0% usaba corrector, el
57.3% tenía letra legible, el 100.0% dejaba líneas o espacios en blanco, el 17.3%
colocaba sello, el 26.4% respetaba el formato, el 48.6% presentaba orden y el
97.7% del personal de enfermería no registraba datos subjetivos, diagnóstico de
enfermería, planeamiento, ejecución y evaluación. Por lo que se propuso la
reestructuración de la Hoja de Registro de Enfermería tomando en cuenta el
proceso Enfermero con el modelo SOAPIE. (5)

La tabla N°4, muestra que el ítem registros de cuidados de Enfermería:

instalación SNG, SV, drenajes o curación de CVC/UPP, con fecha de inicio y N°
de cambios, el 65,9% no cumple con esta variable, en cuanto el manual de
procedimientos de enfermería en Bolivia establece que los cuidados o curaciones
son responsabilidad del profesional de enfermería bajo supervisión, una de la
metas de seguridad del paciente son la de disminuir las infecciones asociadas a
la atención en salud, es por eso que la OMS concientiza en crear programas
como los bundles (38).

La tabla N°6, muestra que el 8% de pacientes internados en las Unidades de

Terapia Intensiva presento agravaciones renales, con respecto al ítem sepsis
dentro de las 48 horas de internación solo un 11,4% si desarrollo esta
complicación. Según el ítem NAVM el 13,6% de pacientes han reportado este
tipo de suceso. Los resultados también mostraron que el 2,3% de pacientes
internados en la UTI presentó contusiones por caídas. Con relación al ítem a las
ulceras por presión solo un 3,4% han reportado este evento adverso. Zárate R.,

88
Olvera S., Hernández A. y colaboradores (2015) México determino la ocurrencia
de los EA en las áreas de cuidados intensivos y conocer los factores intrínsecos,
extrínsecos y del sistema que están presentes en la aparición de un EA, así como
su evitabilidad y gravedad, los EA relacionados con el cuidado fueron los más
frecuentes con un 29.9%. En el 51% estuvieron relacionados con invalidez
temporal. En un 75% de los casos se pudieron evitar. Sobresalen los factores del
sistema con un 98%. (24)

89
XI. CONCLUSIONES:
Dando respuesta a los objetivos planteados en la presente investigación se
concluye:
En cuanto a la identificación de los registros de la hoja de monitoreo según la
norma OPCCO, en relación a su objetividad muestra el 87.5% no cumple con el
registro de datos del paciente, n° historia clínica, n° cama, fecha de ingreso y
egreso, constatando que no se respeta el formato de la hoja de monitoreo.

En el registro de la hoja de monitoreo según la precisión y exactitud se encontró

que el 3,4% reporta con enmendaduras, borrones o usa correctores. En el ítem
de registros de talla, peso, IMC y calcula el balance acumulado, el 85.5% no
cumple con dicha norma, si reportan usando abreviaturas, símbolos y sistemas
de medidas aceptables por la institución. En relación al ítem de registros de
cuidados de enfermería como instalación SNG, SV, drenajes o curación de
CVC/UPP, con fecha de inicio y N° de cambios el 65,9% no cumple con esta
variable, mostrándonos que existiría cierta falencia en detallar de forma concisa
cada procedimiento médico.

Por otro lado, el segundo objetivo específico verifica los registros de la hoja de
monitoreo en relación a indicadores de seguridad del paciente, muestran que el
8% de pacientes internados en las Unidades de Terapia Intensiva desarrolla
algun tipo de agravación renal. Según el ítem NAVM el 13,6% de pacientes se
diagnosticaron con esta patología. Con relación a la sepsis (48 horas de
hospitalización) se reportan 11,4% casos. En relación al ítem de contusión por
caídas se reportaron 2,3%.

En cuanto al tercer objetivo se logró concluir que la relación es intrínseca debido

a que no se observó calidad medianamente favorable debido al omitir eventos
adversos con las extubaciones, concluyéndose que se debe concientizar al
90
profesional sobre las notificaciones de estas por bienestar de los pacientes. Se
logró descubrir que la mayoría no controla la presión del CUFF lo que daría lugar
al desarrollo de NAVM, siendo esta última, por ello la importancia del registro
CUFF. En relación al ítem registro de los riesgos potenciales como caídas o
ulceras por presión, el 81% si cumple con el reporte, se encontró que un 2,2% de
pacientes con algún tipo de contusión y desarrollan algún tipo de UPP.

Proponer una hoja de monitoreo relacionada a la seguridad del paciente de la

Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N 1, Caja Nacional de Salud, primer
semestre 2022. El formato de la hoja de registros de enfermería en base a la
norma OPCCO en relación a la seguridad del paciente, con el fin de fortalecer las
anotas de enfermería es que se desarrolló esta propuesta que permita mejorar
este aspecto tan importante.

91
XI. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones que se originan de la presente investigación son las
siguientes: Se sugiere a siguientes investigaciones
-Se recomienda al Hospital Obrero N 1 de la ciudad de La Paz, brindar
oportunidades a los profesionales de enfermería para que puedan realizar
investigaciones, puesto que es importante que la institución fomente el desarrollo
de estudios, con el fin de fortalecer los procedimientos y todas las áreas que
involucren el cuidado del paciente con calidad.

-Se recomienda a la Unidad de Terapia Intensiva Adultos Registrar en las hojas

de monitoreo las observaciones realizadas en el paciente cumpliendo estándares
que favorezcan la eficacia del cuidado en los pacientes internados.
Se recomienda mejorar el registro de enfermería, porque se constató que existen
algunas debilidades al realizar el registro de la información referente a los
pacientes. asimismo, se recomienda fortalecer sus conocimientos respecto al
registro de enfermería.

-Se sugiere al personal de enfermería se encuentre en constante actualización y

capacitación sobre los procesos de enfermería y la aplicación de Modelos y
aspectos legales sobre los registros Enfermería, con enfoques en la cultura de
seguridad del paciente.

-Se recomienda aplicar la nueva hoja de registro de enfermería reestructurada,

para mejorar la calidad de los registros de enfermería, puesto que la nueva hoja
está actualizada con indicadores de calidad que van a evidenciar las actividades
del personal de enfermería y va a facilitar el registro de la valoración de
enfermería y los diagnósticos, mediante una lista de chequeo, ahorrando el
tiempo en su llenado y obteniéndose así un documento de respaldo ético, legal
con calidad de información adecuado a las necesidades de esta Unidad.
92
-Se recomienda continuar con estudios en la Unidad de Terapia Intensiva Adultos
porque todos los aportes permiten la mejora de la unidad. Continuar con estudios
posteriores que identifiquen otro tipo de problemas en el llenado de las hojas de
registro de enfermería.

93
XII. BIBLIOGRAFIA
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cualitativo, Revista Nure investigación, México, 2018.

97
38. Acendra J., Barraza D., Evaluación de los factores asociados a la seguridad
del paciente en la unidad de cuidados intensivos. Venezuela, Archivos
Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, vol. 40, núm. 9, 2021.
39. Cuello S., La seguridad del paciente como estándar de calidad de la atención
del paciente, relacionado con la ocurrencia de eventos adversos asociados a la
atención en salud, en unidades de cuidado critico en países latinoamericanos,
2017 – 2020, Córdoba 2021.

98
 XIII. ANEXO:
ANEXO N°1
N°
LISTA DE CHEQUEO

REGISTRO DE LA HOJA DE MONITOREO EN RELACION A LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL OBRERO N° 1,
CAJA NACIONAL DE SALUD, PRIMER SEMESTRE DEL 2022.

El presente estudio tiene como propósito: Determinar el registro de la hoja de monitoreo en

relación a la seguridad del paciente de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N° 1, Caja
Nacional de Salud, primer semestre del 2022.
Nota: cumple(C), no cumple (NC)
FECHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ……………………N° SEGURO:……………………

NORMA OPCCO I. LEGIBILIDAD DEL REGISTRO DE LA HOJA DE C NC

MONITOREO DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
1 OBJETIVIDAD Registra los datos del paciente, N° historia clínica, N° cama,
(respeta el fecha de ingreso y egreso.
2 formato de la Registra la tolerancia de dietas por vía oral y gástrica.
3
hoja)
Registra los efectos colaterales de los tratamientos
administrados.
4 PRECISIÓN Registra los signos vitales, nivel de conciencia, nivel de
(usa abreviaturas, sedación y el nivel del dolor con exactitud.
5 símbolos y Registra talla, peso, IMC y calcula el balance acumulado.
6 sistemas de Registra los parámetros de la ventilación mecánica y los
medidas modos ventilatorios.
7 aceptables por la Registra las características tubo Endotraqueal.
institución)
8 Registra la presión del CUFF, con exactitud.
9 Registra el tipo de extubación de forma precisa
10 CLARO Registra con buena construcción gramatical, lenguaje
técnico y ortografía correcta.
11 El registro no tiene enmendaduras, borrones, o uso de
correctores
12 Identifica el registro con sello y firma del personal a cargo
13 CONCRETO Registra los cuidados de enfermería como instalación SNG,
(detalla de forma SV, drenajes o curación de CVC/UPP, con fecha de inicio y
concisa) N° de cambios.
14 Registra los procedimientos médicos como cirugías, Rx,
tomografías o laboratorios.
15 ORGANIZADO Registra el reporte de enfermería en base a: cinco etapas
(el registro es (Valoracion, diagnostico, planificación, ejecución y
organizado evaluación).
16 céfalo-caudal) Identifica riesgo potenciales como caídas o ulceras por
presión

99
Nota: presente (P), ausente (A)
II. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
META DE SEGURIDAD EVENTOS ADVERSOS P A
18 Identificación del paciente -Errores de diagnostico
19 Seguridad en proceso de -Hemorragia por anticoagulación
20 medicación -Reacciones adversas a medicación
21 -Agravamiento de la función renal
22 Seguridad en los -Hematuria
23 procedimientos -Quemaduras
24 -Estenosis traqueal
25 -Enfisema torácico
26 Reducción de riesgos IAAS -NAVM
27 -Sepsis (48 horas de hospitalización)
28 Reducir riesgo de caídas -Contusiones por caídas
29 Registro de eventos adversos. -Úlcera por presión

100
 ANEXO N° 2

VALIDACIONES DEL INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN

101
102
103
104
105
106
 ANEXO N°3

CARTA DE SOLICITUD DE PERMISO

107
108
109
110
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y

TECNOLOGÍA MÉDICA
UNIDAD DE POSGRADO

PROPUESTA

HOJA DE MONITOREO ENFOCADA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL OBRRERO N°1

POSTULANTE: Lic. Gavy Yaneth Apaza Laura

TUTORA: Lic. [Link]. Edith Ajata Forra

TESIS DE GRADO PRESENTADA PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER

SCIENTIARIUM EN MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

LA PAZ- BOLIVIA

2023

111
 INDICE

Pág.

DEFINICIÓN……………….…………………………….…………………………..113

OBJETIVO……………………………………..………..…………………..……....113

PRINCIPIO CIENTÍFICO…………………………………………….………….….113

1. Datos de Identificación General……………………………….………………..114

2. Datos Hemodinámicos…………………………………………………………...114

3. Datos patrón respiratorio…………………………………………………….…..114

4. Datos Neurológica ………………………………………………………………..114

5. Datos balance hídrico…………………………………………………………….115

6. Datos dosificación de medicamentos…………………………………………...115

7. Datos exámenes complementarios………………………………………….…115

8. Datos kardex de enfermería………………………………………………….…115

9. Datos dispositivos de procedimientos invasivos…………………………….…115

112
 HOJA DE MONITOREO

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

DEFINICIÓN

Es un documento médico legal y un instrumento de trabajo dinámico que reportan

los parámetros hemodinámicos, tratamiento administrados y los cuidados
brindados durante la estancia hospitalaria, con la finalidad ante las posibles
descompensaciones que pueda existir durante las 24 horas.

OBJETIVO

Registro continuo de la evolución hemodinámico del paciente durante las 24

horas expresando en valores numéricos, signos y puntuaciones de escalas para
contribuir en el seguimiento, monitoreo del tratamiento y cuidados del enfermo
crítico.

Evaluar la calidad de atención del producto enfermo considerado como elemento

de valor en los resultados obtenidos

Brindar información veraz, objetiva y oportuna al equipo multidisciplinario para la

toma de decisiones

PRINCIPIO CIENTIFICO

La forma de registro clínico tratamiento y observaciones de enfermería

constituyen un instrumento de comunicación entre todos los miembros de
atención de la salud.

La comunicación verbal entre integrantes del equipo de salud, cumple diversas

funciones sin embargo el valor de esta esta nula si no está fundamentada en el
registro

Los registros son medios de administración útiles en todas las áreas dan a
conocer hechos existentes, su valor esta en proporción de la veracidad y
113
oportunidad de su registro, deben ser claros concisos exactos y contener la
información completa

1. Datos de Identificación General:

Se procederá a realizar la identificación del paciente, cubriendo los requisitos que
se piden de acuerdo al formato. El no identificar a los pacientes causa errores en
las actividades diarias, así como en la administración de medicación,
transfusiones, exámenes de laboratorio, exámenes de diagnóstico,
procedimientos e inclusive en el suministro de dietas equivocadas, dando lugar a
complicaciones e infringir con la seguridad del paciente. (29)

2. Datos Hemodinámicos:
La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el
funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente
con hipoperfusión tisular.

3. Datos patrón respiratorio:

El registro del patrón respiratorio proporciona información acerca de la intensidad
del impulso inspiratorio central, mediante el flujo medio inspiratorio, y la duración
de los distintos componentes del ciclo respiratorio.

4. Datos Neurológica
La monitorización neurológica permanente se hace desde que el paciente entra
a la consulta, el examinador debe tener una gran capacidad de observación. El
examen neurológico o exploración neurológica es sin lugar a duda la herramienta
diagnóstica más importante en las neurociencias clínicas. Los propósitos que
persigue la exploración neurológica (30)

114
5. Datos balance hídrico
El cálculo del balance hídrico de los pacientes hospitalizados es una práctica
habitual en las diferentes unidades de enfermería, tomando mayor relevancia en
unidades de cuidados especiales, donde los pacientes están sometidos a un
control estricto de los líquidos aportados y eliminados para conseguir un objetivo
terapéutico y/o evitar las complicaciones derivadas de un exceso o déficit de
aporte de líquidos en cada paciente concreto. Además, debemos tener presente
que cualquier valor del balance hídrico obtenido no es un valor matemático
exacto, sino que es un valor aproximado, fruto de una estimación lo más completa
posible.
Es la cuantificación parcial total o acumulada de: Líquidos administrados,
eliminados y perdidas insensibles.

6. Datos dosificación de medicamentos

Es el registro de los medicamentos administrados de acuerdo a la indicación
médica.

7. Datos exámenes complementarios

es el registro de resultados de los exámenes complementarios en las 24 horas.

8. Datos kardex de Enfermería

Es la transcripción de las indicaciones médicas y cuidados de enfermería en los
horarios establecidos y las modificaciones del tratamiento deben ser registradas.

9. Datos dispositivos de procedimientos invasivos

Entre ellos tenemos todos aquello catéteres, sonda vesical o sondas
nasogástricas (29)

115
 INSTRUCTIVO DE LLENADO

LA HOJA DE MONITOREO DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

La hoja de monitoreo plasma la evolución del paciente y los cuidados brindados

por Enfermería, por ello un registro completo, claro, preciso, concreto y
organizado garantiza la seguridad del paciente, tiene las siguientes
características:

Está diseñado para el profesional de Enfermería, de todos los turnos (turno

mañana con bolígrafo azul, turno tarde con bolígrafo verde,y turno noche con
bolígrafo rojo).

1. ANVERSO DE LA HOJA

Las unidades de cuidados intensivos dentro de la gestión de calidad incluyen

nuevas herramientas como son las escalas para mejorar el cuidado del paciente,
valorar la distribución del enfermo permitiendo hacer reevaluación y
retroalimentación de la información.

ESCALA DE NORTON

ESCALA DE VALORACION DE RIESGOS DE ULCERAS POR PRESION (UPP)

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
FISICO MENTAL
GENERAL

Bueno Alerta Total Ambulante Ninguna 4

Mediano Apático Disminuida Camina Ocasional 3
C/Ayuda
Regular Confuso Muy Sentado Urinario O Fecal 2
Limitada
Muy Malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria Y Fecal 1
PUNTUCACION 5-9 ALTO RIESGO PUNTUCACION 13-16 RIESGO BAJO
PUNTUACION 10-12 RIESGO MEDIO PUNTUACION MAYOR A 16 NO RIESGO

TM= TT= TN=

116
Identificar pacientes con riesgos potenciales de ulceras por presión, lo que
permitirá valorar y tomar decisiones de manejo, el uso sistemático aumenta la
seguridad del paciente crítico. Registrar el cálculo correspondiente en la casilla
correspondiente, al turno al que pertenece (TM, TT, TN).

ESCALA DE DOWNTON

ESCALA DE VALORACION DE RIESGOS DE CAIDAS

Esta herramienta se utiliza para valorar el riesgo a caídas, mediante un sistema

de puntos sobre cinco dimensiones. Registrar el cálculo en la casilla
correspondiente, al turno al que pertenece (TM, TT, TN).

ESCALA DE RIESGO J. H. DOWNTON

CRITERIOS VARIABLES PTOS.
EVALUACION
Caídas Previas SI 1
NO 0
Medicamentos Tranquilizantes, sedantes 1
Diuréticos hipotensores 1
Anti parkinsonianos, antidepresivos 1
Déficit Sensorial Ninguno 0
Alteraciones visuales o auditivas 1
Estado Mental Orientado 0
Confuso 1
Agitación psicomotora 1
Deambulación Normal 0
Asistida con elementos de apoyo 1
Reposo absoluto postrado 1
RIESGO BAJO = 0 a 2 puntos TM
RIESGO MEDIO = 3 a 4 puntos TT
RIESGO ALTO = 5 a 9 puntos TN

ESCALA DE CAMPBELL

ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR PARA PACIENTES TET/SEDADOS

La escala de Campbell valora el dolor de los pacientes que no pueden

comunicarse y del paciente intubado. Registrar el cálculo en la casilla
correspondiente, al turno al que pertenece (TM, TT, TN).
117
 ESCALA DE BPS CAMBELL
ITEM VARIABLES PTOS.
EXPRESIÓN FACIAL Relajada 1
Parcialmente contraída (baja las cejas) 2
Totalmente contraída (cierra las 3
pestañas) 4
lagrimeo
EXTREMIDADES Sin movimientos 1
SUPERIORES Parcialmente flexionadas 2
Totalmente flexionadas (dedos en 3
flexión) 4
Permanentemente retraídas
SINCRONIA CON EL Tolera todo el tiempo 1
RESPIRADOR Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
OBJETIVO = < 6 TM
PRESENCIA DE DOLOR = > 6 puntos TT
PRESENCIA DE DOLOR = > 7 puntos TN

BALANCE HIDRICO

Mantener un balance hídrico de acuerdo al estado hemodinámico del paciente,

controlar los ingresos y egresos cada hora las 24horas del día, valorar edemas,
turgencia de la piel, PA, oligurias, anuria o poliurias. Registrar la cantidad de
diuresis presentada por hora y la cantidad de solución o medicamento
administrado, la suma total de los ingresos y egresos se deberán registrar en la
casilla correspondiente, el turno noche será quien sume y realice el cálculo de
perdidas sensibles y perdida basales de H2O metabólicas.

INGRSESOS EGRESOS
Sol. Cristaloide……………….. Diuresis ………………….
Hemoderivados………………. SNG………………………
Medicación……………………. Heces/Colostomia………
NPT/NPP……………………… Sangrado…………………
SNG……………………………. Perdidas Insensibles……….
VO……………………………… Drenajes…………………
H20 Metabolica………………. Aspiración………………..
Total…………………………… Total………………….……

BD:……………………………… BA:……………..DH:………..

118
 CALCULO DE PERDIDAS INSENSIBLES
PERDIDAS BASALES H2O METABOLICA
34,5 a 37,9 °C = 0,5 ml Kg (peso) x Hrs. Fiebre
CON APOYO VENTILATORIO
38 a 39,9 °C = 1 ml Kg (peso) x Hrs. Fiebre
TAM: TS+2TD Hrs. X42x peso Mayor a 40 °C = 2 ml Kg (peso) x Hrs. Fiebre
3 100
SIN APOYO VENTILATORIO
PIA=+1.36 0,3-0,52 ml X Kg(peso) x Hrs

2. REVERSO DE LA HOJA

Sirve para el intercambio de información, su registro debe ser con lenguaje

técnico para facilitar la comunicación. Siendo este un documento legal se debe
describir con letra legible, clara y debe llevar la firma y sello correspondiente del
profesional de Enfermería responsable.

El registro es en base al Proceso de Atención de Enfermería, se utilizará este

formato para registrar el plan de cuidado de Enfermería SOAPIE.

La sigla S que son los datos subjetivos es decir lo que el cliente nos refiere
permite deslizar una valoración diaria para el monitoreo de los diagnósticos
identificados.

En la sigla O que son los datos objetivos es decir lo que se observa y se

comprueba permite hacer una valoración diaria sobre el estado del cliente.

En la sigla A de análisis se coloca el diagnóstico de Enfermería.

En la sigla P de planeamiento se coloca solamente el objetivo específico porque

es en base a este van hacer las intervenciones del turno respectivo.

En la sigla I de intervenciones se coloca las intervenciones realizadas en el turno

especialmente las independientes.

En la sigla E que es de evaluación muchas veces se convierte en evolución

cuando todavía no se ha cumplido el plazo para evaluar y solamente se
consignan datos de evolución de los problemas identificados.

119
.

120
Fuente: Elaboración propia datos recabados de la hoja de monitoreo de la Unidad de Terapia Intensiva, gestión 2022.

121