Pi 2c {VALENTINA RODRIGUEZ AMENABAR PSICOLOGA - M.n. 920 PROFESORA TITULAR Trastornos Graves de la Personalidad Estrategias psicoterapéuticas OTTO F. KERNBERG Traducido por Jorge Abenamar Suarez Revisado por Psic. Herlinda Judrez Ram‘rez Facultad de Psicologfa Universidad Nacional Auténoma de México @ Editorial £l Manual Moderno, S.A. de C.V. México, D.F.ee I Consideraciones Diagnosticas Diagnéstico estructural Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatr{a ha sido el del diagnéstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una pa- tologia de cardcter limite (borderline), Los estados limite deben diferenciar- se, por una parte, de las neurosis y de la patologa del caricter neurético y, por otra, de las psicosis, particularmente Ja esquizofrenia y los trastornos afectivos mds importantes, La aproximacién descriptiva al diagnéstico, que se centra en los sinto- mas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biolégicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando sc aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las caracteristicas estructurales intraps(- quicas de los pacientes con una organizacién de personalidad Ifmite junto con criterios originados en el diagnéstico descriptivo, pueden resultar en una mejorfa amplia de la precision del diagnéstico. Aunque un diagnéstico estructural es més diffcil de llevar a cabo, re- quiere més préctica y experiencia por parte del clinico, y presenta ciertas dificultades metodolégicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego- rias de enfermedades psic6ticas o neuréticas, Un enfoguc descriptive con pacientes mite puede ser engaiioso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresién o am- bas, como caracterfsticas de estos pacientes, Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides tfpicas y organizacion de personalidad limite qui- z4 no presenten ira o depresién en absoluto, Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una tfpica organizacién de personali- i2 Diagnéstico estructural (Capttulo 1) dad l{mite subyacente, La conducta impulsiva ha sido también descrita como una caracterfstica comin de pacientes limite, pero muchos pacientes histé- ricos tfpicos con una estructura neurética también mucstran una conducta impulsiva. Clfnicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos limite, Estas limitaciones también se aplican a los esfucr- zos por legar a un diagnéstico usando un enfoque puramente genético, El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la perso- nalidad con el espectro esquizofrénico y con los trastornos emocionales principales esté todavfa en una etapa inicial, y quiz4 nos esperen hallazgos importantes en esta drea, En la actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clfnico de la dife- renciacion de la sintomatologfa neurotica, Ifmite y psicdtica. Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacion de la predis- posicién genética con la sitomatologfa expresa. Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer més Ja atencién sobre la relacién entre los diversos sintomas de los trastornus Lfmite en forma particular las constelaciones de rasgos patolégicos del ca- récter que uno cacuentra tipicamente en este grupo. Como he sefialado en trabajos previos (1975, 1976), las caracterfsticas estructurales de la organiza- cién limite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronésticas y terapéuticas, La calidad de !as relaciones objetales y el grado de integracién del superyé son criterios de pronéstico importantes para la psicoterapia in- tensiva de los pacientes Ifmite, La naturaleza de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan’en la terapia psicoanalitica y la técnica para manejarlas se originan directamente en las catacterfsticas estructurales de sus relaciones objetales interiorizadas. En un estudio anterior (Kernberg y cols. 1972), encontramos que los pacientes no psicéticos con debilidad del yo res- pondian bicn a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psi- coanilisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo. En resumen, la afiadidura del enfoque estructural enriquece el diagnés- tico psiquidtrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacién facil, y contribuye también a la determinacién del pronéstico y tratamiento, ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD El concepto psicoanalitico de estructura mental formulado primeramente por Freud en 1923, se ha referido a la division propuesta de la psique en yo, superyé y ello (id), Dentro de la psicologfa psicoanalftica del yo, el anilisis estructural se ha referido al punto de vista (Hartmann y cols, 1946; Rapa- port y Gill, 1959) de que el yo puede ser concepruado como (1) “estructu- ras” lentamente cambiantes, 0 configuraciones, que determinan la canaliza- cidn de los procesos mentales, (2) los procesos o “funciones” mentales en sf, y (3) los “umbrales” de activacién de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, segtin este concepto, son configuraciones relativamente esta- bles de los procesos mentales; superyd, yo € id son estructuras que dindmi- camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas yDiagndstico estructural 3 defensivas del yo, En forma reciente he usado el término “anilisis estructu- ral” para describir la relacién entre las derivacioncs estructurales de las rela~ ciones objetales interiorizadas (Kernbetg, 1976) y los diversos niveles de organizacion del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las rela- ciones objetales interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son, a su vez, organizadas jerrquicamente (ver capitulo 14). Por tltimo, en el pensamiento psicoanalftico reciente, el andlisis estruc tural también se refiere al andlisis de le organizacién permanente del con- tenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que esta dindmicamente organizado en el sentido de que es més que la suma de sus partes, ¢ incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impul- so en fases espectficas a una nueva organizacién (Panel, 1977). Esta ultima concepcion de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las re- laciones objetales respecto a la estructuralizacién de estas mismas interior zadas: j i puntos de vista recientes i s organizadas en forma jerérquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una se- cuencia de organizaciones jerdequicas discontinuas, mds que una organiza- cién ). He aplicado todos estos conceptos cstructurales al andlisis de las estruc- turas intraps{quicas predominantes y conflictos del instinto de los pacientes Mmite, Propongo la existencia de tres organizacion les ampllias correspondientes a la organizacion le la perso- nalidad, En cada caso la organizacién estructural desarrolla la funcién de estabilizar cl aparato mental, mediando entre los factores etiolégicos y las manifestaciones conductiales directas de la enfermedad. Sin considerar los factores genéticos, de constitucién, bioqu{micos, familiares, psicodinamicos © psicosociales que contribuyen ala etiologfa de la enfermedad, los efectos de todos ellos, s¢ reflejan con el tiempo, en la estructura psfquica del indivi- duo, la cual sc vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan los s{ntomas de la conducta. Estos ti zac ica se reflejan en ente respecto a 2) lo tipos de ) su capacidad para I ‘ropongo que la estructura de la personalidad neurdtica, en cor traste con las estructuras Ifmite y psicbticas, implica una identidad integrada. La estructura neurética de la personalidad presenta una organizacion defen- siva que se centra en la represion y otras operaciones defensivas avanzadas 0 de alto nivel, En contraste, las estructuras Ifmite y psicéticas se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisidn. La prueba de realidad se conserva en la organizacién neurética o I{mite pero esti gravemente de- teriorada en la psic6tica. Estos criterios estructurales pueden complementar las descripciones ordinarias de conducta o fenomenolégicas de los pacientes y aumentar !a precision del diagnéstico diferencial de la enfermedad mental, en especial en casos diffciles de clasificar. a, limite las4 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) Griterios estructurales adicionales utiles para diferenciar la organizacién limite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no especfficas de Uneaten @eppaicucmertarolee cia a la i —para fines de un diagndstico diferencial 0 auser- cia en Ja situacién clinica del io, Porque las manifestaciones no especificas de debilidad del yo, son clfnicamente menos esenciales para la diferenciacién de estados Ifmite y neurdticos, y porque pueden ser muy iitiles las pruebas psicoldgicas mis que las entrevistas clini cas para la diferenciacién del funcionamiento cognoscitivo psicdtico y Ii- mite, no se examinan aquf en detalle estos criterios. El grado y calidad de integracion del supery6 son caracterfsticas estructurales adicionales impor- tantes en cuanto al pronéstico para diferenciar la organizacién neurética y Umite.* LA ENTREYISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO La entrevista psiquidtrica tradicional tuvo como modelo la entrevista médica general, adaptada en su mayor parte para pacientes orginicos y psicoticos (Gill y cols. 1954), Bajo la influencia de la teorfa y practica psicoanalfticas, cl énfasis giré en forma gradual hacia la interaccién paciente-entrevistador. Se reemplazé una secuencia més 0 menos estandar de preguntas con una eva- Iuacién més flexible de los problemas predominantes, centrada en la com- prensién del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personal dad del paciente con el de su conducta en la entrevista, El estudio de casos de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque. Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una entrevista psiquigtrica modificada que se concentra en la interacci6n pacien- te-terapeuta como una principal fuente de informacién. Gill y cols. (1954), disefiaron un nucvo modelo de entrevista psiquiétrica que subraya una valo- racién amplia del paciente y un teforzamiento de su deseo de ayuda, La na- turaleza del trastorno, la motivacion y capacidad para la psicoterapia pueden evaluarse en la interaccion corriente con el entrevistador. Este enfoque de la entrevista establece un lazo. inmedizto entre la psicopatologia del pacicate y la indicacién para tratamiento psicoterapéutico, También se centra en las resistencias que probablemente se convertirdn en tema importante en las primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto cicrtos aspectos de la psicoparologia del paciente, porque los elementos de apoyo inherentes a este enfoque tienden a resaltar Sus valores positivos. Deutsch (1949), recomend6 un método psicoanalftico para entrevistar, que revelarfa las conexiones inconscientes entre los problemas actuales y el pasado del paciente, A partir de antecedentes tedricos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar * Para una revisién de la literatura sobre descripcin y caracterfsticas estructurales del Mite de la personalidad, ver Kemberg, 1975.ye Diagnéstico estructural 5 sus experiencias emocionales y las conexiones entre elas. Estos enfoques no ¢structurados ticnen la desventaja de minimizar los datos objetivos y no exploran la psicopatologia y los valores positivos del paciente en una forma sistematica, MacKinnon y Michels (1971), describen una evaluaci6n psicoanalitica que subraya la interaccién paciente-entrevistador. Las manifestaciones clini- cas de los patrones del carécter que el paciente demuestra en la entrevista se utilizan para fines diagnésticos. Este enfoque rinde una sofisticada informa- cién descriptiva dentro de un marco psicoanalitico. Las entrevistas clfnicas que he descrito se han vuelto herramientas crucia- les al evaluar rasgos descriptivos y dindmicos, pero no permiten, segan mi parecer, obtener los criterios estructurales que diferencian la organizacién Hmite de la personalidad, Bellak y cols. (1973), desarrollaron una entrevista clfnica estructurada en un intento por lograr un diagnéstico diferencial entre sujetos normales, pacientes neurdticos y esquizofrénicos sobre la base deun modelo estructural de funcionamiento del yo, Aunque su estudio no buscaba diferenciar a los pacientes lfmite, estos autores encontraron diferencias nota bles entre los tres grupos en escalas de calificacién que evaluaban estructutas y funciones del yo. Su estudio ilustra la utilidad de un enfoque estructural para el diagnéstico diferencial, En colaboracién con S, Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H. Hunt, L. Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunica- cién personal) ha sugerido se llame una “entrevista estructural” para des- tacar las caracteristicas estructurales de los tres principales tipos de or- ganizaci6n de la personalidad, Esta, se centra en los sintomas, conflictos 0 dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los re- fleja en la interaccién de aquf-y-ahora Con el entrevistador. ‘Asumimos que la concentracién del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente crear suficiente tensidn, de modo que surja le orga- nizacin “estructural” y defensiva del funcionamiento mental del paciente, Al destacar estas operacioncs defensivas cn la entrevista, obteacmos datos que nos permiten clasificarlo én una de las tres estructuras de personalidad con base en el grado de integracion de identidad (la integracion del sf mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas pre- dominantes, y la capacidad de prueba de realidad, Para activar y diagnosticar estas caracterfsticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orien- tada psicoanalfticamente que se centra en la interaccién paciente-terapeuta y ena clarificacién, confrontacién e interpretacion de los conflictos de iden- tidad, mecanismos defensivos y distorsion de la realidad, que el paciente re- vela en esta interaccién, particularmente al expresar estos elementos identi- ficables de la transferencia. Antes de describir propiamente la entrevista, pueden ser tiles unas cuan- tas definicione La clarificacion se reficre a la exploracidn, con el paciente, de todos los elementos de la informacién que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. La clarificacién es el primer paso cognoscitivo én el que lo que el paciente dice se discute en6 Diagnéstico estructural (Capitulo I) una forma no cucstionadora para traer a flote todas sus implicaciones y des- cubrir el grado de su entendimiento o confusién respecto a lo que perma- nece poco claro. La clarificacién pretende cvocar material consciente y pre- consciente sin imponer un reto al paciente, Al final es 1 mismo quien nos clarifica su conducta y experiencia intraps{quica, guidndonos asf alos I{mites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente, La conirgpiasien. el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las 4reas de informacién que parecen contradictorias o incon- gruentes, La confrontacion significa sefialarle al paciente aquellos aspectos de la interaccion que parecen indicar la presencia de un funcionamiento con- flictivo y, por implicacidn, la presencia de operaciones defensivas, represen- taciones contradictorias det sf mismo y de los objetos, y una reducida con- ciencia de realidad, Primero, se llama la atencidn del paciente hacia algo en le interacci6n de lo cual él no ha estado consciente o lo ha tomado como na- tural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con otros aspectos de la informacién o confuso. La confrontacién requiere con- junter el material consciente y preconsciente que el paciente present por separado, El entrevistador también propone la cuestin del posible signifi cado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente, De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma di- ferente sin mayor regresi6n, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integracién del concepto de sf mismo y los demas. También se destacan el aumento o disminuci6n en Ja conciencia de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacién y su empatfa con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y pruc- ba de realidad. Por diltimo, el entrevistador rclaciona aspectos del aqui-y- ahora de la interaccién con problemas similares en otras areas, y asf establece una conexién entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la personalidad, La confrontacin, as{ definida, requiere tacto y paciencia; no es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una manio- bra para polarizar la relaciéa con él, La inuzepietadien en contraste con la confrontacién, establece lazos en- tre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu{-y-ahora asumidas 0 bajo hipétesis. Explora los or{ge- nes conflictivos de estados de disociacién del yo (representaciones del sf mis- mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad, En otras palabras, Ia interpretacion se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontacin conjunta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretacién ahade al material una dimensi6n hipotética de causalidad y profundidad. El entrevistador, por tanto, conecta las funciones actuales de una conducta especffica con las ansiedades subyacentes, los mo- tivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generales mas all{ de la interaccién en curso. Por ejemplo, sefialar a un paciente que su con- ducta parece manifestar sospecha y explorar Ja conciencia que tiene de este patron, ¢s una confrontacién; sugerir que la suspicacia del paciente, o su te mor, se deben al hecho de que atribuye al entrevistador algo “‘malo” de lo que él esta tratando de deshacerse dentro de si mismo (de lo cual el paciente no ha estado consciente antes), ¢s una interpretacion.W Diagnostico estructural 7 a significa Ia presencia, en la interaccién diagnéstica, de un aoe opiada que refleja la reconstruccién de relaciones pato- génicas y conflictivas con los demAs significantes en el pasado del paciente. Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones que ligan el malestar del agui-y-ahora con las experiencias del paciente en el allé-y-entonces, Sefialar al paciente que esti actuando de un modo suspi- caz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontacién, Sefalarle que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto y mdo, y sospechoso —y por tanto puede sentir que tiene que estar en guar- dia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de él mismo—es una interpretacin, Sefialarle que esti forcejeando con el entrevistador, que representa un “enemigo” interno con teles caracterfsticas, porque él experi- menté una intctaccién similar en el pasado con una figura paternal, es una interpretacion de la transferencia, En resumen, la clarificacién es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los Ifmites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontacion intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencial- mente conflictivos ¢ incongruentes de dicho material. La interpretacién wrata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defen- sas inconscientes subyacentes que hacen que parezca légico lo que era con- tradictorio, La interpretacién de la transferencia aplica todas estas modalida- des de técnica a la interaccién en curso entre el paciente y diagnosticador. Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacién e inter- pretacion de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad 0 distorsio- nes de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrés, En vez de tranquilizarlo y reducir su ‘‘defensividad” al tolerarla o pasarla por al- to, el entrevistador trata de hacer aflorar la patologia en la organizacion de funciones del yo del paciente para obtener informaci6n relativa a la organi- zacion estructural de la enfermedad, El enfoque que describo no es, sin em- bargo, de ningtin modo una entrevista tradicional de “estrés” que pretende inducir ansiedad o conflictos artificiales en.¢l paciente, Por el contrario, la clarificacion de la realidad requerida en la gran confrontacién inicial requiere tacto y tefleja respeto e interés por la realidad emocional del paciente, un compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una toleran- cia indiferente o “superior”, de lo inapropiado, La técnica de la entrevista estructural se describe en el capftulo 2; se resumen a continuaci6n, las carac- terfsticas cl{nicas de la organizacién limite de Ja personalidad que surgen durante la entrevista estructural, CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIDAD Stntomas descriptivos como “presunta” evidencia Los sintomas y rasgos patolégicos del cardcter del paciente no son criterios estructurales, pero sf gufan la atencibn del cl{nico hacia los criterios estruc-8 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) turales de la organizacién Ifmite de la personalidad. De modo similar, la pre sencia de “presuntos” s{ntomas de naturaleza psicética que no parecen jus- tificar 0 corresponder a un diagnéstico bien definido de un trastorno afectivo importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un sindrome cerebral orgnico agudo'o crnico, podrfan sugerir al clinico que explorara los criterios estructurales para una organizacién Ifmite de la personalidad, Los sfntomas descriptivos de los Tesora similares a los presen- tados en las neurosis sintomaticas ordinarias y de patologfa del cardcter, pero la combinacion de ciertos rasgos es peculiar en los casos Ifmite. Los siguien- tes sintomas son particularmente importantes (Kernberg, 1975), 1. ‘Baie Los pacientes Ifmite presentan ansiedad cronics, difusa y libre y flotante. 2. Neurosis polisintomdtica: Muchos pacientes presentan varios s{nto- mas neurdticos, pero aqui solo considero aquellos que tienden a pre- sentar dos o mds de los siguientes: a, Fobias miltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria del paciente. b, Sintomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonicidad secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y accién “sob: ” c Si mn, élaborados 0 raros, especial- mente si son crénicos, Reacciones disociativas, en especial “‘estados de ensofiaci6n”’ his- téricos y fugas, y amnesia acompaiiada de trastornos de concien- cis e, Hipocondriasis. f, Tendencias paranoides ¢ hipocondriacas con cualquier otra neu- rosis sintomdtica (una combinacién t{pica que indica un “presur- to” diagnéstico de organizacién Ifmite de la personalidad). 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Me refiero aqui a pacientes que presentan una desviacion sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas, En tanto mAs cadticas y milti- ples las fantasfas y acciones perversas, y mis inestables las relacione: tanto mis debicra con- siderarse la presencia de una organizacion limite de la personalidad, Las formas bizarras de perversion, en especial aquellas que manifies- tan agresion primitiva o substituciOn primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecacién), son también indicadores de una organizacion I{mite de la personalidad subyacente, 4, Estructuras de personalidad prepsicética “clasicas”: Incluye: a, Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intensidad que determinan el diagnéstico descriptivo principal), b. Personalidad esquizoide, c. Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclot{mica con fuertes tendencias hipomaniacas. Me refiero aqué a aquellas formas de patologfa grave del cardcter en las que la erupcién repetitiva croni-Diagnéstico estructural 9 ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistonica aparte de los episodios “cmpujados por cl impulso”, pero es egosinténica y enrealidad muy agradable Sorsaae gee mismo. El alcoholismo, drogadiccién, ciertas formas d sidad psi- cogénica y la cleptomanf{a son ejemplos tipicos, 6. Trastornos ai aller aero Aqui se incluye la pato- logia grave del cara re representada por el cadtico ¢ impulsivo, en contraste con los tipos clasicos de reaccién-formacién: de estructura del mismo y los caracteres més apacibles tipo “evita- cién"”. Desde un punto de vista clinico, la personalidad histérica upica no tiene ‘turas limite; lo mismo es cierto para las estruc- turas de la mayorfa de las personalidades obsesive-compulsivas y la “personalidad depresiva”” (Laughlin, 1967), o las personalidad masoquistas mejor integradas, En contraste, muchas personali des infantil y narcisistas t{picas presentan una ofganizacion {mite e; las _personalidades “como si” también pertenecen al Todas las estructuras de personalidad antisocial de- examinado presentan una organizaci6n tfpica de per- Todos estos sintomas y tasgos del caricter patoldgicos dominantes, pueden obtenerse con la investigacién inicial de los sfntomas que traen al Paciente a tratamiento, La investigacién abarca las caracterfsticas de la vida social e interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familias sus rela- ciones sexuales y maritales; sus interacciones con amigos, conocidos y pa tentes cercanos; y sus interacciones en las areas de recreacién, cultura, poli- tica, religién y otros intereses comunitarios interpersonales, Es, por lo tanto, una. informaci6n inicial importante una historia que comprenda Ja sintoma- tologfa y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de evaluarse el diagndstico de la organizacion Ifmite de la personalidad, ‘Careneia de una identidad integrada: El sindrome de difusion de identidad Clinicamente, la difusion de identidad se representa por un concepto pobre- 5 y de otros significantes, Se refleja en | riencia subjetiva de En cuanto a diagnéstico, la difusin de identidad aparece en la i con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con Ja concepcién del paciente respecto de sf mismo y de otros en tales interacciones. ~“TTeéricamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de in- tegracién del sf mismo y del concepto de los otros significantes (Kernberg, 1975): (1) Gals Grauaoacbn Limite de la personalidad hey suficiente dife- renciacion de las geprescatacionssicel:stemisinosy desta fap cea sen de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea, una| de los demas se debe presumiblem 10 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) Clara delimitacign entre’cl sf mismo y los otros). En las e cas, en contraste, est presente una refusion regresiva o falta de diferencia- cién entre las representaciones del sf mismo y de los objetos. (2) En contras- te con las estructuras neuréticas, en donde todas las imAgenes del sf mismo (“buenas” y “malas”) han sido integradas en un sf mismo comprensivo, y donde las imagenes “buenas” y “malas” de los SHOUpUSUA HATA i en la organizacién Iimite de !2 per- sonalidad, , y tanto las representaciones del sf mismo como de los objetos permancen como i s aspectos “‘bueno” y “malo” de la ite a la predominancia de uns agresién es, La disociacién de las representa- clones “buenas” o “malas” del sf mismo y de los objetos, en efecto protege al amor y la bondad de la contaminacién por el odio y la maldad predo nant om En la entrevista estructural, la difusion de la identidad se refleja cn una historia enormemente contradictoria, o en una alternacién entre estados emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percep- ‘sop ccomeradictoria dels remes S modo que el entrevistador encuentra muy dificil ver al pacie ser humano “total”, En tanto que en la patologia grave del cardcter neurético la conducta interpersonal contradic- toria puede reflejar la vision patologica pero integrada del paciente respecto de sf mismo y de los demis significantes, en la organizacin I{mite de la per- sonalidad lo que Por ejemplo, una paciente neurética con una estructura de personalidad predominantemente histérica dijo en la entrevista que querfa ayuda para sus dificultades sexuales, pero estaba muy renucnte a discutirlas. Confrontada con esta contradiccién, ella explicé que sentia que los entrevistadores mas- culinos gozarfan con el efecto humillante que tendrfa para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podrfan excitarse sexualmente a la vez que gozarfan menospreciéndola como sexualmeate inferior. Este concepto de los hombres y de la naturaleza humillante de las experiencias sexuales y su revelacién eran parte de un concepto integrado —aungque patolégico— de si misma y de los demés. En contraste, una paciente con tna estructura infantil de carécter pre- dominante y una organizacion I{mite de personalidad, explicd lo disgustada que estaba con los hombres pues solo tenfan intenciones de usar a las mu- jeres como objetos sexuales, como tuvo que escapar de las acometidas se- xuales de un jefe anterior, y cémo evitaba los contactos sociales a causa de los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero también dijo gue habia trabajado algin tiempo como “‘conejita”” en un club de “Playboy”, y estabe muy sorprendida cuando el entrevistador la confronté con la con- Sradiccién entre sus afirmaciones y su seleccién de empleo. La difusién de identidad también se refleja en las descripciones de las personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al entre vistador “‘integrarlas” para obtener tina imagen clara de ellas. La descripcinDiagnéstico estructural ei de los otros signifi ‘es a menudo tan burdamente contradictoria que mas parecen , Una mujer que vivia en un “ménage A trois” no pudo describir las caracterfsticas del hombre y de la mujer con quienes’ vivfa, ni las relaciones sexuales 0 humanas entre ellos, y particular- mente con ella, Otra paciente Ifmite con una estructura de personalidad “masoquista, describié a su madre en algunos momentos de la entrevista como cilida, simpsons sensiblesgealereya: las necesieadls de an seienaaee bién como fria, indiferen le, encerrada en s{ misma y evasiva. Los esfuerzos por aclarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a un aumento de ansiedad en la paciente. Més adelante, ella sinti6 que estaba siendo i sentimientos hacia ella, La interpretacin de la proyeccién de sus propios sentimientos de culpa sobre el entrevistador, redujo su ansicdad pero dejé a la paciente con la dolorosa experiencia de una percepcién caética de su madre. Un pa- ciente puede, por supuesto, describir a alguien que sea verdaderamente cad- tico, asf que uno tiene que distinguir entre una narracién cadtica de otca persona y una declaraci6n precisa de alguien que es de hecho crénicamente contradictorio, Esto, en la practica, es mis facil de lo que pudiera parecer. La entrevista estructural a menudo nos permite explorar las percepcio- nes del paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para empatizar con los esfuerzos de aquél para integrar lo que percibe como las percepciones del paciente sobre él, En suma, la entrevista estructural consti- tuye una situacion experimental en la que puede explorarse y someter a prueba el grado de integracién del s{ mismo y de la percepcién de los obje- tos. Una s6lida identidad del yo refleja una estructura neurética de perso- nalidad en un paciente con una prueba de realidad intacta, En pacientes maniaco depresivos y esquizofrénicos puede aparecer en algunos sistemas ilusorios crénicos, una identidad anormal patolgicamente integrada. Es- tructuralmente hablando, la integracién y la congruencia con la realidad son in'la organizacién neurética de la personalidad y la psicd- Un tema estructural intimamente relacionado tiene que ver con la cali- dad de 1scueasinesiapieleetle estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes segiin se manifiestan por la calide7, dedicacién, interés y tacto. Otros aspectos cualitativos son la - tendimiento, y i ‘én, La calidad de las relaciones objetales es en gran parte-dependiente de is ntegracién dl ideotidad, lo cual incluye no s6lo el grado de integraci6n sino también la continuidad temporal del con- cepto del paciente sobre si mismo y los dem4s. Normalmente, nuestra expe- riencia de nosotros mismos es consistente a través del ticmpo bajo circuns- tancias variantes y con personas diferentes, imentamos conflicto cuand. nm ‘0. Lo mismo se aplica a nuestra exp jemés, Pero en la organizaci6n Ifmite de la per- sonalidad, esta continuidad temporal se pierde; tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluaci6n realista de los demas. Las relaciones a largd2 Diagnostico Hane (Capitulo 1) plazo de los pacientes Ifmite con los demés s€ caracterizan por una percep- Gio erecientemente distorsionada de las mismas, Fracasa para lograr una empatfa real; sus relaciones con los demds 3 Tas rel: ciones {ntimas est4n por lo general La calidad de las relaciones objetales del paciente puede aparecer en esta interaccion con el entrevistador. Aunque breves, estas interacciones cn cl diagnéstico a menudo permiten la diferenciacién del fomento gradual por la personslidad neurdtica de una relacién personal de tipo apropiado, junto a la relacién persistentemente bloqueada, distorsionada, vacia, y cad- tica de la personalidad Ifmite. En el caso de la organizaci6n psicética de la personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse dis- torsiones afin més graves de la relaci6n paciente-diagnosticador. Es la com- binacién de tal aston dentro de una interaccién en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan caracterfstica de una organizacion I{mite de la personalidad, El giro frecuente de enfoque desde la interaccién actual del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las inte- racciones con los demas significantes, brinda material adicional para la eva- luacién de la calidad de sus relaciones objetales. Mecanismos de defensa primitivos Una diferencia mds entre Ja estructura neurética de la personalidad, por un lado, y las estructuras Ifmite y psicdtica, por el otro, es la naturaleza de la organizacién defensiva, En la neurética, como se menciond, ésta se centra en la represién y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras Hmite y pac outs) en contraste, se catacterizan por una predominancia de Tepresion y ambas. La escisién y otros m nados protegen al yo de con- flictos mediante la disociacién 0 manteniendo activamente aparte las expe- Fiericias contradictorias del sf mismo y de los demés significantes. Cuando predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son alter- nativamente activados, En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse separados entre sf, se previene o controla la ansiedad relacionada con estos conflictos. E] mecanismo de disociaci6n primitiva © escisién y los mecanismos aso- ciados de idealizacién primitiva, tipos primitivos de proyeccién (particular mente identificacién proyectiva), negacién, omnipotencia y devaluacién pueden obtenerse en la interaccién clinica del paciente y el diagnosticador. Estas defensas protegen al paciente Ifmite del conflicto intraps{quico pero. al costo de debilitar ¢l funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista y_gencralmente en su vida, Estas mismas operaciones defensivas primitivas cuando se cncuen- tran en la organizacion psicética protegen al paciente de mayor desintegra-Diagndstico estructural 13 cién de los limites entre el sf mismo y el objeto. El hecho de que las mismas operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicéticos y I{mite, y adn servir para diferentes funciones se ha demostrado clinicamente, La interpretacién de la escisién y de otros mecanismos relacionados en la orga- nizacién I{mite de la personalidad integra al yo y. mejora cl funcionamicnto inmediato del paciente, Este aumento inmediato (si bien, sélo transitorio) de la adaptacién social y de la prueba de realidad puede ut utilizarse para fines diagndstico: En contraste, la interpretacion de estas defensas p: para el pacier te psicotico en Ia entrevista diagnostica produce mayor regresion en su fun- | cionamiento. De este modo, el que el paciente mejore de inmediato 0 se de- teriore bajo el efecto de tal interpretacidn, contribuye en forma crucial a la diferenciacién diagnéstica de la organizaci6n I{mite y de la psicética, Escisin: Probablemente la manifestacién mas clara de escisién es la divisién de los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos”, con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un compartimiento extremo, al otro —o sea, virajes tepentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona particular. La oscilacién repetitiva extrema entre con- ceptos contradictorios del sf mismo es otra manifestaci6n del mecanismo de escision. En la entrevista diagnéstica, los cambios repentinos en la percepcion del entrevistador, en la del paciente de sf mismo o una sepa- racién completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar mecanismos de escisidn en la interacci6n del aqui-y-ahora, Tam- bién es indicativo del mecanismo de escisién, un aumento de ansicdad cn el paciente cuando se le sefialan aspectos contradictorios de su autoima- gen o de sus representaciones objetales. Los intentos por clarificar, con- frontar e interpretar estos aspectos contradictorios del sf mismo y de las representaciones objetales, activan el mecanismo de escisién en la inte- accion del aqué-y-ahora y reflejan sus funciones en relacidn ala prueba de realidad (aumento 0 disminucién) y la rigidez, de los rasgos del caréc- ter que ‘‘fijan” la escisién en problemas estables, Tdealizaci6n primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los obje- tos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y patolégicamente su cualidad de ‘“‘bondad” o “maldad”, La idealizacién primitiva crea imagenes no realistas, poderosas y completa- mente buenas; esto puede reflejarse en la interaccién con el diagnosti- cador al tratarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de quien el paciente depende en forma no realista, El entrevistador o alguna otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial con- tra los objetos “completamente malos”, igualmente poderosos (¢ igual- mente no realistas). Formas tempranas de proyeccién, especialmente la identificacion proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyeccion, caracterizados por la atribucién al otro por parte del paciente de un impulso que él ha repri- mido en si mismo, las formas primitivas de proyeccién, particularmente Ia identificacién proyectiva, se caracterizan por (1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simultdneamente14 Diagnostico estructural (Capitulo 1) sobre la otra persona, (2) temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra persona ba- jo la influencia de este mecanismo. La identificaci6n proyectiva implica, por lo tanto, aspectos interpersonales intraps{quicos, y de conducta, en las interacciones del paciente, y esto puede reflejarse dramaticamente en Ja entrevista diagnéstica, E] paciente puede acusar al entrevistador de una cierta reaccién hacia él, tina reaccién que el paciente esté tratando de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento, Por ejemplo, un paciente acus6 al entrevistador de ser sédico, en tanto que él mismo lo trataba en una forma frfa, controladora, despectiva y suspicaz. La interpretacién de esta operacién defensiva en el aqui-y-aho- ta, a menudo permite en forma dramitica la diferenciacién de una per sonalidad paranoide (una constelacién de:personalidad I{mite tipica) de una esquizofrenia paranoide. Negacién: La negacién en los pacientes I{mite se ejemplifica en forma tfpice con la negacién de dos areas de conciencia emocionalmente indepen- dientes; podrfamos decir que la negacién aqui s6lo refuerza la escision, El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimien- tos sobre sf mismo u otras personas, en un momento u otro, son opues- tos por completo a los que ¢] habfa tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora, La negacién puede manifestarse como una completa falta de in- terés, con ansicdad o una reaccién emocional respecto 2 una necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida del pa- ciente, de modo que éste canalice calmadamente su conciencia cognosci- tiva de Ja situacion en tanto niega sus implicaciones emocionales. O un frea entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su experiencia subjetiva, protegiéndolo asf de un drea de conflicto poten- cial, El esfuerzo empatico del diagnosticador para cvaluar las circuns- tancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las reacciones humahas normales, pudiera uno esperar que a menudo le proporcionan un agudo contraste entre este esfuerzo empitico y su pro- pia actitud al parecer indiferente o insensible sobre €l mismo o los demas significantes, La negacion también puede hacerse evidente en la discusin del paciente de su vida presente y cn la contradiccién entre su situacion de vida y su reaccién a ella en la entrevista diagnéstica, Omnipotencia y devaluacion: Tanto la omnipotencia como la devaluacién son derivaciones de operaciones de escisién que afectan las representa- ciones del sf mismo y de los objetos y se representan en forma t{pica por la activacién de estados del yo que reflejan un s{ mismo grandioso, muy inflado, en relacién con una representacion de los dems despreciada y emocionalmente degradante. La personalidades narcisistas, un subgru- po especial de organizacion Ifimite de Ta personalidad, presentan estas Sa pperaciotiee dele teiyast crema apeeeeanes Eaten precy la de: Valiiacién pueden quedar manifiestas en las descripciones del paciente de los demés significantes y sus interacciones con ellos y en su conducta durante la entrevista diagnéstica. En esta conexi6n, el diagnosticadorDiagnéstico estructural 15 deberfa estar especialmente alerta‘a cualquier indicaci6n sutil o pequefia de conducta patolégica que pueda obtenerse en los primeros contactos diagnésticos con el paciente, Considerando que un paciente por lo gene- ral trata de presentarse en su mejor forma en una situacion nueva (y que, si no €s asf, pucde cstarse indicando una grave patologia del cardcter), uno debe concluir que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuan- do se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducta, de otro modo, “perfectamente normal’, requieren de exploracién en las entrevistas diagnésticas, Pruebas de realidad ‘Tanto la organizacion new personalidad como la Ifmite presentan mantenimiento de d, en contraste con las estructuras de personalidad psicética. Por lo tanto, mientras el sindrome de difusién de identidad y la predominencia de las operaciones defensivas primitivas per- miten la diferenciacién estructural de los trastornos limite de los neurdticos, la prueba de realidad permite la diferenciacién de Ja organizaci6n Ifmite de la personalidad de los principales sfndromes psic6ticos, La prucba de realidad sc define por la capacidad de diferenciar el s{-mismo del no-sf-mismo, lo in- traps{quico de los orfgenes externos de la percepcién y estfmulos, y la ca- pacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias, Clf- nicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alucina: ciones y delitios; (2) un afecto 0 emocién, un'contenido de pensamiento 0 una conducta fuertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad pata empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados 0 desconcertantes de las emociones, conducta o contenido de pensamiento del paciente, en ¢l contexto de las interacciones sociales ordinarias, La prueba de realidad necesita diferenciar- se de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar presentes en algan momento en cualquier paciente con una pena psicolégica; y también de la alteraci6n de la relacién con la realidad que se presenta en toda la patologfa'del cardcter, asf como en los trastornos psicéticos més regresivos, Por s{ misma, tiene un valor diagnéstico sélo en formas muy extremas (Frosch, 1964), ¢Cémo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnéstica estructural? 1. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la infor- macién del paciente indique que él no ha sufrido y no esté sufriendo de alucinaciones 0 delirios, 0, silos ha tenido en el pasado, que ahora tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad para expresar un interés o extrafeza apropiados respecto a dichos fe- némenos. 2, En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa sobre cualquier afecto o emocién, contenido de pensamiento 0 conducta inapropiados que puedan observarse, La prueba de reali- dad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la per-