Artículo original

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B. Braña Marcos, Propuesta de una nueva escala de
R.M. del Campo Ugidos,
E. Fernández Méndez valoración de cargas de trabajo y
y M. de la Villa Santoveña
tiempos de enfermería (VACTE©)

DUE. Unidad de Cuidados Intermedios. Fundación Hospital de Jove. Gijón.

Asturias.

Correspondencia:
B. Braña Marcos.
Unidad de Cuidados Intermedios. Proposal of a new assessment
Fundación Hospital de Jove.
Avda. Eduardo Castro, s/n.
33290 Gijón. Asturias.
scale of work load and nursing
Correo electrónico: bebra@[Link]
bebramar@[Link] times (VACTE©)

La escala Nine Equivalents of Nursing Manpower mediciones reales del tiempo invertido en la
use Score (NEMS) para la valoración de las cargas ejecución de cada uno de los cuidados en 50
asistenciales de enfermería es la más conocida y pacientes diferentes. Posteriormente se realizó una
aplicada a nivel mundial. Sin embargo, le comparación entre las escalas APACHE II, NEMS y
encontramos una serie de limitaciones: no refleja la VACTE©, tomando como referencia las puntuaciones
actividad «propiamente enfermera», sólo cuidados obtenidas en las mismas durante las primeras 24
derivados de la intervención médica, y está horas de estancia. El análisis estadístico se realizó con
directamente relacionada con la gravedad, mientras SPSS 11.0, asumiendo un nivel de confianza del 95%
que la atención integral del paciente implica infinidad (p < 0,05): análisis de regresión lineal simple para la
de cuidados, no necesariamente relacionados con la comparación de las diferentes escalas; la fuerza de su
gravedad. Además, entendemos que las ratio de correlación, con el coeficiente de Spearman, y con la
personal planificadas pueden ser inapropiadas, con prueba de Mann-Whitney comparamos las variables
las consecuentes repercusiones para el paciente, el dicotómicas independientes.
personal de enfermería y la institución sanitaria. Los resultados principales determinados tras la
Los objetivos principales fueron: elaboración de una realización de nuestro estudio fueron los siguientes:
escala representativa de todas las tareas y cuidados en cuanto a la escala de valoración de la gravedad
realizados por el personal de enfermería de nuestra aplicada a los pacientes, se observó una APACHE II
unidad (VACTE©), determinar si resulta más precisa y media de 12,1 ± 5,9. Al aplicar NEMS el valor medio
objetiva que NEMS para la medición de las cargas de fue de 19,5 ± 5,7. Aplicando VACTE© la puntuación
trabajo y calcular la ratio paciente-enfermera media fue de 365 ± 91,2. Se establecieron diferencias
operativa en función de la nueva escala propuesta. significativas entre la APACHE II y las escalas NEMS
Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo (p = 0,008) y VACTE© (p < 0,001). Dicha relación
sobre 91 pacientes ingresados en la Unidad de presentó más fuerza con VACTE© (r = 0,43; p <
Cuidados Intermedios de la Fundación Hospital de 0,001) que con NEMS (r = 0,23; p = 0,002). La ratio
Jove, durante el primer trimestre de 2004. paciente-enfermera operativa calculada con VACTE©
Previamente creamos la escala VACTE©, realizando fue de 2,01.

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116 La escala VACTE© resultó ser representativa de la Spearman’s coefficient and we compared the
actividad enfermera y parece ser más eficaz que independent dichotomize variables with the Mann-
NEMS para determinar cargas de trabajo. La ratio Whitney test.
planificada en la unidad duplicó a la ratio operativa The main results determined after the study were
calculada. the following: regarding the scale to evaluate
seriousness applied to the patients, an average
APACHE II score of 12.1 ± 5.9 was obtained. The
Palabras clave: Cuidados Intermedios, APACHE, average value with the NEMS was 19.5 ± 5.7 and
NEMS, escalas de valoración, cargas de trabajo de the average one with VACTE© was 365 ± 91.2.
enfermería. Significant differences were found between
APACHE II and the NEMS (p = 0.008) and VACTE©
(p < 0.001) scales. This relationship presented more
The scale Nine Equivalents of nursing Manpower force with VACTE© (r = 0.43; p < 0.001) than with
use Score (NEMS) for the evaluation of the nursing NEMS (r = 0.23; p = 0.002). The operative patient-
care loads is the most well known and applied nurse ratio calculated with VACTE© was 2.01.
worldwide. Nevertheless, we have found a series of Scale VACTE© is representative of nursing activity
limitations: it does not reflect the «proper nursing and seems to be more effective than NEMS to
activity» but only the cares related to the medical determine service loads. The ratio planned in the
intervention. Furthermore, it is directly related to unit duplicated the calculated operative ratio.
severity while integral attention to the patient
implies an infinity of cares, which are not
necessarily related to the severity. In addition, we Key words: Intermediate Cares, APACHE, NEMS,
understand that the planned personnel ratios may evaluation scales, nursing workload.
be unsuitable, with the consequent repercussions
for the patient, nurses and the sanitary institution.
The primary targets were: elaboration of a
representative scale of all the cares and tasks made INTRODUCCIÓN
by the nurses (VACTE©) in our unit, to determine if
it is more precise and objective than NEMS for the Hoy en día, la medicina intensiva demanda, ade-
measurement of the service loads and to calculate más de un correcto diagnóstico y tratamiento de sus
the operative ratio patient-nurse based on the new pacientes, que sus servicios funcionen con eficacia y
proposed scale. eficiencia. Para ello se utilizan índices de resultados
We made a descriptive and retrospective study on que, actualmente, se han convertido en una herra-
91 patients admitted to the Intermediate Care Unit mienta eficaz a este respecto, con la ventaja añadida
of the Fundación Hospital de Jove during the first de que permiten comparar estos resultados con los
three months of 2004. Previously we created scale obtenidos por otros servicios de medicina intensiva.
VACTE©, making real measurements of the time Hablamos de índices como por ejemplo los predicto-
inverted in the execution of each one of the cares in res de mortalidad, la estancia, la supervivencia, etc.1-3.
50 patients. Later, a comparison was made Por este motivo, existe una tendencia a evaluar el cur-
between the APACHE II, NEMS and VACTE© scales, so de la enfermedad a través de los datos obtenidos
taking as reference the scores obtained in the same ya desde el momento del ingreso. Las escalas de pun-
ones during the first 24 hours of the stay. The tuación integran todos estos datos disponibles en una
statistical analysis was made by SPSS 11.0, sola variable numérica, fácilmente interpretable2.
assuming a confidence level of 95% (p < 0.05): Aunque existen otras escalas de valoración de la
lineal analysis of simple regression to compare the gravedad diseñadas previamente, la escala APACHE
different scales; the force of its correlation with (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

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versión II es la más conocida y aplicada por todos los te relacionadas con la gravedad6,13-15. Hablamos de ta- 117
profesionales de medicina intensiva. Fue diseñada a fi- reas y cuidados como la higiene, la atención psicoló-
nales de los setenta por William Knaus4, quien desde gica, la nutrición, la prevención de úlceras por pre-
entonces, junto con otros colaboradores, ha venido sión, etc., todas ellas importantísimas a la hora de
actualizándola y mejorándola. Así, hoy en día ya dis- elevar la calidad asistencial de los servicios de medici-
ponemos de la versión III de la APACHE1,2. na intensiva a su máximo nivel6.
La versión II de la APACHE, fácilmente calculable, Por otra parte, las ratio de enfermería de las unida-
tiene en cuenta variables fisiológicas, patológicas y des de medicina intensiva se suelen calcular utilizan-
demográficas. El valor resultante de su aplicación nos do escalas de gravedad que presuponen que a mayor
proporciona información acerca de la gravedad del gravedad de un paciente, mayor complejidad y, por
paciente, así como de la posible evolución de la en- lo tanto, mayor tiempo de enfermería destinado a su
fermedad (porcentaje de mortalidad)2,3,5. atención. Sin embargo, pacientes sometidos a ventila-
Partiendo de la base de que la carga de trabajo del ción mecánica que están categorizados como de «alto
personal de enfermería es determinante de los resul- nivel de gravedad-alto nivel de cuidados» pueden ne-
tados, tanto asistenciales como en términos de ges- cesitar menos cuidados de enfermería que determina-
tión, surge la necesidad de comenzar con su medi- dos pacientes con ventilación espontánea categoriza-
ción6-8. Así han surgido escalas que evalúan, mediante dos en un nivel de gravedad y cuidados inferior14,16,17.
un sistema de puntuación, la cantidad de trabajo a de- Y es que las ratio paciente/enfermera planificadas
sarrollar por una enfermera en un turno de trabajo. La en función de la gravedad pueden ser inapropia-
medición de las cargas de trabajo de enfermería co- das14,18, lo que no sólo es perjudicial para el paciente
mienza a principios de los años setenta, con la aporta- (aumento de la morbimortalidad)19-24 y para el perso-
ción del TISS (Therapeutic Intervention Scoring Sys- nal de enfermería (aumento del riesgo de accidentes
tem), elaborado por Cullen9-11. Este fue reemplazado laborales)22, sino también para la gestión de la propia
debido a su complejidad y al elevado tiempo que re- institución hospitalaria6,19.
quería su cumplimentación3,5,11,12. No es hasta 1994 Por todos estos motivos, decidimos la realización
cuando la FRICE (Foundation for Reseach on Inten- de este estudio, estableciendo como objetivos los si-
sive Care in Europe) desarrolla la escala NEMS (Nine guientes:
Equivalents of Nursing Manpower use Score), deri- 1. Realización de una nueva escala, la Escala de
vada del TISS. La escala NEMS, hoy por hoy, es el sis- Valoración de las Cargas de trabajo y Tiempos
tema de medición más utilizado por las enfermeras de de Enfermería (VACTE©), que sea representa-
Cuidados Intensivos de todo del mundo, ya que deter- tiva de todas las tareas y cuidados realizados por
mina, de manera sencilla, el esfuerzo terapéutico que el personal de enfermería de nuestra unidad.
requieren los pacientes a los que se les aplica11-13. 2. Determinar si VACTE© es más precisa que la es-
Sin embargo, bajo el punto de vista de las enferme- cala NEMS en cuanto a la medición de las cargas
ras de nuestra unidad, y avaladas por la literatura, cre- de trabajo del personal de enfermería, en fun-
emos que la escala NEMS tiene serias limitaciones. La ción de la gravedad de los pacientes, determina-
primera de ellas es que sólo mide los cuidados deriva- da por la APACHE II.
dos de la intervención médica. No refleja, en absolu- 3. Calcular la ratio paciente-enfermera operativa
to, los cuidados propios de la actividad enfermera, en función de la nueva escala propuesta.
que, evidentemente, constituyen gran parte del traba-
jo realizado y, por lo tanto, un elevado porcentaje de
la carga asistencial del personal de enfermería de la MATERIAL Y MÉTODOS
unidad11,13. La segunda limitación que encontramos es
que la escala NEMS está directamente relacionada con Nuestro estudio se desarrolló en la Unidad de Cuida-
la gravedad del paciente, y sin embargo muchas de dos Intermedios (UCIN) de la Fundación Hospital de
las actividades de enfermería no están necesariamen- Jove, cuya inauguración tuvo lugar en octubre de 2003.

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118 Consta de un total de ocho camas, con dos boxes es- pacientes coronarios o polivalentes y depen-
pecialmente diseñados para pacientes que precisen diendo de su nivel de gravedad (monitorización
aislamiento. No está establecido un número determi- más o menos exhaustiva). También se incluye
nado o reservado para pacientes coronarios y poliva- en este apartado la monitorización del nivel de
lentes, ya que las camas se van ocupando según las sedo-analgesia del paciente (analgesia, conscien-
necesidades asistenciales. La ratio paciente/enferme- cia, sedación, relajación).
ra estipulada es de 4:1. 2. Cuidados generales: tiempo medio de enferme-
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo ría dedicado a los cuidados encaminados a una
de todos los pacientes (n = 121) ingresados en nues- correcta higiene e hidratación corporal, así
tra UCIN durante el primer trimestre de 2004 (del como otro tipo de cuidados destinados a la vigi-
1/1/04 al 31/3/04). Se excluyeron un total de 30 pa- lancia y prevención de úlceras por presión.
cientes por tiempo de estancia inferior a 24 horas. 3. Cuidados respiratorios: tiempo medio de enfer-
La obtención de los datos tuvo lugar mediante revi- mería empleado en la oxigenación y/o ventila-
sión sistemática de todas las historias clínicas (n = 91). ción a través de dispositivos invasivos o no inva-
sivos, así como en la aspiración de secreciones y
en la realización de ejercicios de fisioterapia res-
La escala VACTE© piratoria. Incluimos en este apartado el destete
de los pacientes sometidos a ventilación mecáni-
Previamente a la recogida de datos, y tras una am- ca invasiva.
plia consulta bibliográfica y consenso con el personal 4. Nutrición: tiempo medio de enfermería emplea-
de enfermería de la unidad (de entre 5 y 10 años de do en la administración de las dietas, bien sean
experiencia), se realizó la VACTE©. Como se puede por vía oral, por sonda nasogástrica, enteral o
ver en el Anexo 1, consta de 13 apartados que refle- parenteral y según se trate de pacientes depen-
jan todas y cada una de las tareas y cuidados a realizar dientes o independientes, procurando una ade-
por el personal de enfermería en una UCIN. cuada ingesta de las mismas y manteniendo
La puntuación de cada subapartado equivale al siempre un estado nutricional óptimo.
tiempo medio (expresado en minutos) que invierte el 5. Movilización: tiempo medio de enfermería em-
personal de enfermería para la realización de cada pleado tanto en la inmovilización (contención
uno de los cuidados en las 24 horas. mecánica) como en la movilización activa y/o
Para establecer la puntuación de todos los suba- pasiva, manteniendo en todo momento el co-
partados, cada una de las enfermeras de la unidad (5) rrecto alineamiento corporal y adoptando siem-
realizó una medición real del tiempo invertido en la pre todas y cada una de las medidas disponibles
realización de cada uno de los cuidados en 10 pacien- para la prevención de las úlceras por presión.
tes diferentes (50 mediciones para cada tarea/cuida- 6. Atención psicológica: tiempo medio de enfer-
do). El resultado final establecido para cada subapar- mería empleado en la vigilancia del nivel de
tado se determinó hallando la media de todos los consciencia, en la canalización de la ansiedad y
tiempos calculados. en la explicación de procedimientos, técnicas
Los 13 apartados de los que se compone VACTE©, diagnósticas o terapéuticas, intervenciones, etc.
a grandes rasgos, son los siguientes: Se incluye también el tiempo medio de enferme-
1. Monitorización: tiempo medio de enfermería ría empleado en la atención a pacientes deso-
empleado en la vigilancia continua de los distin- rientados y/o agitados.
tos parámetros hemodinámicos (presión arterial 7. Curas: tiempo medio de enfermería dedicado a
[PA], frecuencia cardíaca [FC], presión venosa la realización de curas, bien sea de vías (venosas
central [PVC], presión arterial invasiva [PAI], periféricas, centrales y/o arteriales), de heridas
presión intracraneal [PIC], diuresis, saturación quirúrgicas, de úlceras por presión en sus dife-
arterial de oxígeno SpO2, etc.) según se trate de rentes estadios, etc.

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8. Aislamientos: tiempo medio de enfermería utili- crónica (EPOC) leve-moderada y con insuficiencia re- 119
zado para mantener un correcto aislamiento: la- nal crónica. Ingresó en planta de hospitalización con
vado de manos, puesta de guantes, bata, gorro, diagnóstico de «diarrea de 15 días de evolución y rec-
mascarilla, correcta manipulación de fómites, torragia a estudio». Tras la recogida de un coproculti-
etc. vo se diagnostica una infección por microorganismo
9. Administración de medicación: tiempo medio susceptible de aislamiento de contacto. Estando en
de enfermería empleado en la administración de planta, comienza con un cuadro de rectorragias im-
la medicación prescrita según orden médica a portantes que hacen peligrar su estabilidad hemodi-
través de cualquiera de las vías de administra- námica, por lo que se le practica una colonoscopia
ción y en el horario establecido para ello. diagnóstica de urgencia. La biopsia posterior confir-
10. Técnicas de rutina: tiempo medio de enferme- ma el diagnóstico de carcinoma de colon, por lo que
ría empleado en la realización de las técnicas es intervenido de una hemicolectomía con carácter
habituales en una UCIN: extracción de mues- urgente. Tras la intervención quirúrgica sale intubado
tras sanguíneas, electrocardiogramas, radiogra- y con una hemoglobina de 6 g/dl. Durante su estancia
fías portátiles, ecocardiografías, etc. en reanimación sufre un síndrome coronario agudo,
11. Técnicas invasivas: tiempo medio de enferme- por lo que es trasladado a nuestra unidad para aisla-
ría utilizado en la realización, según protocolo, miento de contacto y estabilización hemodinámica.
de las técnicas invasivas más frecuentes en una Para la realización de nuestro estudio se tomaron
UCIN: canalización de accesos venosos y/o ar- como referencia las puntuaciones de las escalas
teriales, intubación endotraqueal, colocación APACHE II, NEMS y VACTE© en las primeras 24 horas
de marcapasos transvenoso, etc. de estancia, con la finalidad de proceder a su compa-
12. Recogida de muestras: tiempo medio de enfer- ración y poder establecer correlaciones entre las tres
mería empleado para la obtención, según pro- escalas utilizadas.
tocolo, de hemocultivos, urinocultivos, aspira- El análisis estadístico de los datos se realizó a tra-
dos traqueales, etc. vés de la aplicación del paquete estadístico SPSS 11.0,
13. Otros: tiempo medio de enfermería dedicado a mediante un análisis de regresión lineal simple para la
la realización del trabajo administrativo (regis- comparación entre las diferentes escalas (APACHE II,
tro del paciente, cumplimentación de la histo- VACTE© y NEMS). La fuerza de la relación existente
ria clínica de enfermería, petición de farmacia se estimó mediante el coeficiente de correlación de
y material, petición de dieta si precisa, etc.), Spearman. La prueba de Mann-Whitney se utilizó para
así como a la tramitación y preparación del pa- la comparación de las variables dicotómicas indepen-
ciente para los traslados intra y extrahospitala- dientes.
rios. Se asumió un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).
Podemos hablar de una mínima carga asistencial
cuando VACTE© equivale a 230 minutos, establecién-
dose este como su valor mínimo. Un caso con RESULTADOS
VACTE© igual a 230 minutos podría ser un paciente
que ingresa en la UCIN con diagnóstico de «intoxica- El análisis estadístico descriptivo nos muestra los
ción medicamentosa voluntaria por benzodiacepinas siguientes resultados:
y neurolépticos». La máxima carga asistencial nos la La media de edad de los pacientes estudiados fue
proporciona un VACTE© de 895 minutos, siendo este, de 70,9 ± 15,4, en un intervalo de 24 a 99 años. Nues-
en consecuencia, el valor máximo que la escala tra población abarca a 58 varones (63,7%) frente a 33
VACTE© puede alcanzar. Un caso con VACTE© igual a mujeres (36,3%).
895 minutos podría ser el siguiente: paciente con an- En 54 casos (59,3%) los pacientes ingresaron en
tecedentes de enfermedad coronaria de dos vasos, nuestra unidad desde el Servicio de Urgencias. Los in-
diabético tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva gresos procedentes de unidades de hospitalización

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120 corresponden a 27 casos (29,7%). En menor propor- Tabla 1. Distribución de la población según
ción tuvimos ingresos procedentes del servicio de re- la APACHE II y el grado de mortalidad
animación postquirúrgica (7,7%), área quirúrgica (2,2%)
y otros servicios, como por ejemplo consultas exter- Puntuación de Grado de N.o (%) Mortalidad
nas de cardiología (1,1%). la APACHE II mortalidad (%)
En cuanto al diagnóstico de ingreso hemos podi- 0-4 I 4 (4,4) 4
do comprobar que las patologías cardiológicas/coro- 5-9 II 33 (36,2) 8
10-14 III 26 (25,5) 15
narias abarcan a 57 de los pacientes estudiados 15-19 IV 18 (19,7) 25
(62,6%). 20-24 V 7 (7,6) 40
En cuanto a la escala de valoración de la gravedad 25-29 VI 3 (3,3 ) 55
aplicada a los pacientes objeto de estudio, hemos ob-
servado una puntuación media de APACHE II de 12,1
± 5,9. Podemos hablar, por lo tanto, de un APACHE II
grado II a grado IV, o, lo que es lo mismo, una morta- Tabla 2. Distribución de la población según la escala
lidad del 8 al 25%. Se establecieron como valor míni- NEMS y el nivel asistencial
mo y máximo 0 y 29. La mediana se estableció en el
NEMS Nivel asistencial N.o (%)
valor 11 (15% de mortalidad). La tabla 1 muestra la
distribución de la población a estudio según el valor ⱕ 17 I 25 (27,4)
18-30 II 63 (69,4)
del APACHE II y el porcentaje de mortalidad corres-
ⱖ 31 III 3 (3,3)
pondiente.
Al aplicar la escala NEMS, hemos podido observar
un valor medio de 19,5 ± 5,7, en un intervalo de 9 a
39 puntos. La mediana se estableció en el valor 18. El
NEMS medio establecido en nuestra unidad nos habla Tabla 3. Distribución de la población según
la VACTE© y la carga asistencial
de una carga asistencial del 25 al 45%. La tabla 2
muestra la distribución de la población en función del Puntuación de Porcentaje
valor NEMS obtenido y el nivel asistencial al que per- la VACTE© N.o (%) de carga Descripción
tenecen según la clasificación de Gómez et al12. 230-313 25 (27,4) 25-35 Adecuada
Cuando aplicamos la escala VACTE© observamos 314-447 53 (58,2) 36-50 Moderada
una puntuación media de 365 ± 91,2, en un intervalo 448-537 9 (9,9) 51-60 Grande
de 235 a 800. La mediana correspondió al valor 345. 538-670 3 (3,3 ) 61-75 Excesiva
671-895 1 (1,1) 76-100 Desproporcionada
Si el valor máximo que VACTE© puede alcanzar es de
895, el valor medio establecido nos sitúa en una car-
ga asistencial media que varía del 30,6 al 50,9%. La
tabla 3 nos describe la muestra de pacientes en fun- El porcentaje de fallecimientos en el periodo de
ción de la puntuación VACTE© y la carga asistencial estudio fue de un 6,6%.
correspondiente. Con el análisis estadístico de los datos, a un inter-
La estancia media de los pacientes estudiados fue valo de confianza del 95%, hallamos diferencias signi-
de 2,3 días (intervalo 1-11). ficativas entre la gravedad de los pacientes estimada
Tras el alta médica en nuestra unidad, un 80,2% de por la escala APACHE II y la carga de trabajo de enfer-
los pacientes estudiados fueron a planta de hospitali- mería estimada por NEMS (p = 0,008) y VACTE© (p <
zación. En menor proporción hablamos de otros des- 0,001). Dicha relación presentó más fuerza con la es-
tinos al alta, como Unidad de Cuidados Intensivos cala VACTE© (r = 0,43; p < 0,001) que con la escala
(UCI) del Hospital de Cabueñes de Gijón (6,6%), ser- NEMS (r = 0,23; p = 0,002) (fig. 1).
vicio de reanimación postquirúrgica (2,2%) y UVI del Del mismo modo apreciamos correlaciones positi-
Hospital Central de Asturias de Oviedo (1,1%). vas estadísticamente significativas entre: la escala

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121
30 30

20 20
APACHE

APACHE

10 10

0 0
300 400 500 600 700 800 10 20 30 40
VACTE© NEMS
(r = 0,43; p < 0,001) (r = 0,23; p < 0,002)

Figura 1. Relación APACHE II-VACTE y APACHE II-NEMS.

VACTE© y la edad de los pacientes (r = 0,29; p =

Ratio P/N-NEMS = NEMS máximo 24 horas/NEMS medio
0,005); la escala APACHE II y los diagnósticos de in-
greso y alta (r = 0,31; p = 0,003), y las escalas Ratio P/N-VACTE© = VACTE© máximo 24 horas/VACTE© medio
VACTE© y NEMS (r = 0,49; p < 0,001).
Figura 2. Cálculo de la ratio operativa. Ratio P/N: ratio pacien-
te/enfermera.
Cálculo de la ratio operativa

La ratio paciente/enfermera planificada en nuestra DISCUSIÓN

unidad es de 4:1. Basándonos en la cantidad de traba-
jo que un enfermero puede desarrollar en cada turno Tras la realización de nuestro estudio hemos podi-
(establecido en 46 puntos NEMS o, lo que es lo mis- do definir las características típicas del paciente que
mo, un 82,1% de carga), calculamos la ratio pacien- ingresó en nuestra unidad durante el primer trimestre
te/enfermera (ratio P/N) operativa según NEMS18 de de 2004 (periodo de estudio): se trató de una pobla-
2,3 pacientes por enfermera. ción de edad media-alta mayoritariamente, de los que
Como hemos visto anteriormente, las escalas VACTE© un alto porcentaje (62,6%) ingresaba por dolencias de
y NEMS mantienen una estrecha correlación. Por ello, tipo cardiológico/coronario. La mayor parte de los pa-
se estableció una relación directa entre la ratio opera- cientes ingresaron en nuestra unidad desde el Servi-
tiva calculada con la escala NEMS y la ratio P/N ope- cio de Urgencias (59,3%), lo que se justifica por el he-
rativa calculada con VACTE© (fig. 2). Teniendo en cho de que en nuestro hospital no disponemos de un
cuenta que el VACTE© máximo que un enfermero servicio de medicina intensiva como tal. Los pacien-
puede alcanzar en 24 horas (82,1% de carga asisten- tes que por su nivel de gravedad son susceptibles de
cial) es de 735,1, la ratio P/N operativa calculada con ingreso en una UCI son trasladados directamente des-
la escala VACTE© fue de 2,01. de el Servicio de Urgencias a las UCI de referencia

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122 (Hospital de Cabueñes u Hospital Universitario Cen- al paciente desorientado, la realización de ciertas
tral de Asturias), o bien ingresan en nuestra unidad técnicas y un largo etcétera de tareas5. Se trata de la
para su estabilización hemodinámica y posterior tras- realización de cuidados indispensables que, sin es-
lado. tar directamente relacionados con el nivel de grave-
La población a estudio se incluye mayoritariamen- dad de los pacientes, incrementan enormemente la
te en un nivel II según la escala NEMS y una carga carga de trabajo del personal de enfermería, requi-
asistencial moderada-grande según la escala VACTE©, riendo, en muchas ocasiones, permanecer «a pie de
elaborada en nuestra unidad. cama»6,14,16,17,19.
Aunque la estancia media de los pacientes estudia- Se ha observado una correlación positiva entre la
dos está establecida en 2,3 días, existieron grandes edad y la puntuación obtenida en la escala VACTE©.
variaciones en casos individuales, sin poder hallar di- Esto es lógico si pensamos que, a mayor edad, mayor
ferencias estadísticamente significativas en función déficit de autocuidado y, por lo tanto, mayor será
de los diagnósticos de ingreso. también el nivel de dependencia de estos pacientes
En cuanto al nivel de gravedad de los pacientes es- con respecto al personal de enfermería.
tudiados, valorado en función de la escala APACHE II, Por otra parte hemos de añadir que, en algunos ca-
establecimos una probabilidad de mortalidad media sos, la puntuación VACTE© también se vio incremen-
del 8 al 25%. tada por el tiempo empleado en el trabajo administra-
Hemos visto cómo la gravedad de los pacientes es- tivo que conlleva, por ejemplo, la realización de un
timada por la escala APACHE II guarda una relación traslado extrahospitalario.
directamente proporcional con la puntuación de las También hemos podido comprobar cómo la ratio
escalas NEMS11-13 y VACTE© y, en consecuencia, con planificada en nuestra unidad difiere de la ratio ope-
la carga de trabajo del personal de enfermería. A este rativa calculada. Este hecho adquiere especial rele-
respecto, la escala VACTE© y el APACHE II mantienen vancia ya que se repite en la mayor parte de las
una mayor correlación. UCIN y UCI europeas18. Y es que, tradicionalmente,
Por otra parte, hemos observado que existen casos las ratio planificadas se han venido calculando en
con puntuaciones del APACHE II comprendidas entre función de escalas que solamente valoran el nivel
7 y 11 (nivel de gravedad bajo) en los que, sin embar- de gravedad de los pacientes, dejando totalmente de
go, las puntaciones establecidas por la escala VACTE© lado lo que podríamos denominar «la actividad pro-
son indicativas de carga asistencial moderada-grande. piamente enfermera»11-13. La determinación de ratio
En todos estos casos hemos observado ciertas carac- inadecuadas es un hecho que afecta nocivamente al
terísticas de los pacientes, como por ejemplo deso- paciente24,25. Existen estudios que confirman cómo
rientación temporoespacial, agitación psicomotriz, la duplicación del número de pacientes por enfer-
aislamientos de contacto, elevado número de curas mera tiene como consecuencia un importante incre-
(úlceras, heridas quirúrgicas, vías), etc. mento de la mortalidad (del 14 al 31%). Lo mismo
Y es que no todos los cuidados de enfermería ocurre con la morbilidad, existiendo una relación di-
guardan relación directa con el nivel de gravedad de rectamente proporcional entre el mayor número de
los pacientes6,13-15. El cuidado integral del paciente, pacientes por enfermera y la aparición de infeccio-
objetivo principal de la labor de enfermería, engloba nes, y otro tipo de complicaciones derivadas de una
una infinidad de tareas. Con la utilización de la esca- deficiente praxis profesional19-24. Además, la inco-
la VACTE© pueden tenerse en cuenta aspectos espe- rrecta determinación de las ratio también puede ser
cialmente importantes en el trabajo diario del perso- perjudicial para el personal de enfermería, aumen-
nal de enfermería de una UCIN/intensivos que, hasta tando el riesgo de accidentes laborales (pinchazos
el momento, no eran valorados por la escala NEMS13-15. con agujas, por ejemplo), bajas por estrés, síndrome
Hablamos de la higiene diaria, la vigilancia y preven- de burnout, etc.26-28. Este hecho tampoco beneficia,
ción de las úlceras por presión, la «canalización» de en absoluto, a la gestión de la propia institución sa-
la ansiedad, la administración de dietas, la atención nitaria6,19.

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La escala VACTE© parece tener ciertas característi- AGRADECIMIENTOS 123

cas que podrían hacer meritoria su utilización29. Estas
son: Agradecemos profundamente la colaboración de
1. La escala parece medir lo que debe medir (vali- todos aquellos compañeros y compañeras de la Fun-
dez de apariencia). dación Hospital de Jove que nos han apoyado y ayuda-
2. La escala parece no dejar factores sin medir ni do desde el inicio del proyecto hasta su culminación:
medir aquellos que no corresponden a la reali- al Dr. Francisco Vizoso y al Dr. Julio Vázquez por su
dad (validez de constructo). asesoramiento, al Servicio de Admisión del Centro
3. La escala funciona de manera parecida a otros (Archivo) por las posibles molestias ocasionadas, a
instrumentos de medida de cargas de trabajo ya Maripaz Blanco y, muy especialmente, a todas nues-
certificados, como por ejemplo el TISS (validez tras compañeras Auxiliares de Enfermería (Mercedes
de criterio). Martínez, Beatriz del Valle, Blanca Rubio, Lourdes
4. La escala parece funcionar bien bajo diferentes Lobo, Elvira Lamuño, Carolina González, Araceli Vi-
condiciones, por ejemplo aplicada en diferen- cente, Dolores Portilla y Enma Baizán), que se han im-
tes pacientes y utilizada por distintas personas plicado directamente en la realización de este trabajo.
(confiabilidad test-retest o interevaluador).
5. Cuando la realidad que se está midiendo cam-
bia (aumento de la carga de trabajo), la escala BIBLIOGRAFÍA
puede detectar ese cambio (sensibilidad al cam-
bio). 1. Vázquez G, Jiménez MM, Rivera R, Bravo M, Aguayo E, Zim-
merman J, et al. Objetivación de la gravedad mediante el siste-
6. La escala es práctica, fácil de aplicar y de proce-
ma APACHE-III aplicado en España. Med Clin. 2001;117(12):
sar (utilidad). 446-51.
Por todos estos motivos, la escala VACTE© podría 2. Padrón A, Ayala J, Puga MS, Alonso Y, Salazar T, Quiñones NA.
ser utilizada como un instrumento eficaz para la valo- Validación del sistema predictivo APACHE II en un grupo de
ración de la carga asistencial de enfermería. Además, pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Rev
permitiría una mayor optimización de los recursos Cub Med Mil. 2003;32(2):130-6.
humanos, más consecuente con el nivel de cuidados 3. Arias J, Balibrea JL. Utilización de índices de gravedad en la
que los pacientes necesitan. sepsis. Cirugía Española. 2001;70(6):314-23.
Consideramos importante señalar que nuestra Es- 4. Bongard FS, Sue DY. Diagnóstico y tratamiento en Cuidados
Intensivos. México DF: Editorial Manual Moderno SA; 1996; t
cala para la Valoración de las Cargas de trabajo y
1. p. 35-8.
Tiempos de Enfermería está inscrita en el Registro de
5. Guccione A, Morena A, Pezzi A, Lapichino G. The assessment
la Propiedad Intelectual del Principado de Asturias of nursing workload. Minerva Anestesiol. 2004;70(5):411-6.
desde enero de 2006.
6. García G, Castillo L. Categorización de usuarios: una herra-
mienta para evaluar las cargas de trabajo de enfermería. Rev
Med Chile. 2000;128(2):177-83.
CONCLUSIONES 7. Padrón A, Gutiérrez CA, Enríquez P, Rivero Y. Escala de Evalua-
ción de la Carga de Trabajo de Enfermería (EVECTE). Propuesta
La escala VACTE© elaborada es representativa de de una nueva escala. Rev Cub Med Int Emerg. 2003;2(3):50-8.
todas las tareas y cuidados realizados por el personal 8. Padrón A, Puga M, Peña R, Bravo R, Quiñónez A. Escala pro-
de enfermería de nuestra unidad. nóstica del enfermo crítico (EPEC). Propuesta de una nueva es-
cala predictiva. Primera versión. Rev Cub Med Int Emerg.
La escala VACTE© parece resultar más precisa que 2002;1:9-19.
la escala NEMS en cuanto a la determinación de la
9. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC. Therapeutic inter-
carga de trabajo del personal de enfermería. vention scoring system: a method for quantitative comparison
La ratio P/N planificada (4:1) supera a la ratio of patient care. Crit Care Med. 1974;2:57-60.
operativa de nuestra unidad calculado mediante la es- 10. Keene AR, Cullen CJ. Therapeutic intervention scoring system:
cala VACTE© (2:1). Update 1983. Crit Care Med. 1983;11:1-3.

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 Braña Marcos B et al. Propuesta de una nueva escala de valoración de cargas de trabajo y tiempos de enfermería (VACTE©)

124 11. Monroy JC, Hurtado B. Utilización de la escala NEMS (Nine 24 de enero de 2004]. Disponible en: [Link]
equivalents of nursing manpower use score) en una unidad de ters_rnptratiosp.htm
cuidados intensivos pediátricos. Enferm Intensiva. 2002;13(3): 20. Aiken L, Clarke S, Sloane D, Sochalski J, SilberJ. Hospital nurse
107-12. staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatis-
12. Gómez O, Mateo E, Marín G, Salas L. Niveles asistenciales en faction. JAMA. 2002;288:1987-93.
un Servicio de Medicina Intensiva. Análisis de las escalas de es- 21. Needlemann J, Buerhaus P, Mattke S, Steward M, Zelevinsky K.
fuerzo terapéutico y nivel de gravedad. Enferm Intensiva. Nurse-staffing levels and the quality of Care in Hospitals.
1999;10(1):13-21. N Engl J Med. 2002;346(22):1715-22.
13. Miranda DR, Nap R, de Rijk A, Schaufeli W, Iapichino G. Nur- 22. Clarke SP, Sloane DM, Aiken LH. Effects of hospital staffing
sing activities score. Crit Care Med. 2003;31(2):374-82. and organizational climate on needlestick injures to nurses.
14. Adomat R, Hicks C. Measuring nursing workload in intensive Am J Public Health. 2002;92(7):1115-9.
care: an observational study using closed circuit video came- 23. Saulnier FF, Hubert H, Onimus TM, Beague S, Nseir S, Grand-
ras. J Adv Nurs. 2003;42(4):402-12.
bastien B, et al. Assessing excess nurse work load generated
15. Adomat R, Hewinson A. Assessing patient category/depen- by multi-resistant nosocomial bacteria in intensive care. Infect
dence systems for determining the nurse/patient ratio in ICU Control Hosp Epidemiology. 2001;22(5):273-8.
and HDU: a review of approaches. J Nurs Manag. 2004;12(5):
24. Sasichay-Akkadechanunt T, Scalzi CC, Jawad AF. The relations-
299-308.
hip between nurse staffing and patient outcomes. J Nurs Adm.
16. Halloran EJ. Nursing workload, medical diagnosis related 2003.;33(9):478-85.
groups, and nurse diagnoses. Res Nurs Health. 1985;8(4):
25. Ball C, McElligot M. «Realising the potential of critical care nur-
421-33.
ses»: an exploratory study of the factors that affect and com-
17. Dick W, Pehl S, Tzanova I, Heinrichs W, Brost F, Eich P. Physi- prise the nursing contribution to the recovery of critically ill
cian and nursing (personnel) requirements for ICUs. Therapeu- patients. Intensive Crit Care Nurs. 2003;19(4):226-38.
tic Intervention Scoring System (TISS) versus time requirements
26. McGowan B. Self-reported stress and its effects on nurses. Nur-
for patient care – a comparative study in an interdisciplinary
se Stand. 2001;15(42):33-8.
surgical intensive care unit. Clin Intensive Care. 1992;3(3):
116-21. 27. Solano MC, Hernández P, Vizcaya MF, Reig A. Síndrome de
Burnout en profesionales de enfermería de cuidados críticos.
18. Moreno R, Reis D. Nursing staff in intensive care in Europe:
the mismatch between planning and practice. Chest. 1998; Enferm Intensiva. 2002;13(1):9-16.
113(3):569-70. 28. Meseguer A, González R, Calatayud E. Enfermería, Burnout y
19 CIE [en Internet]. Consejo Internacional de Enfermeras. Espa- unidades de alto riesgo. Enferm Clínica. 1996;6:111-24.
cio de noticias. La enfermería importa. Coeficientes de pacien- 29. Sánchez R, Echeverry J. Validating scales used for measuring
te por enfermera [actualizado el 4 de junio de 2006; citado el factors in medicine. Rev Salud Pública. 2004;6(3):302-18.

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Anexo 1. Escala VACTE©

MONITORIZACIÓN MOVILIZACIÓN TÉCNICAS DE RUTINA

Vigilancia continua en polivalentes 60 Cambios posturales 25 Analítica: vía central (10 x …)

Vigilancia continua en coronarios 120 Levantar a sillón una vez/día 10 Analítica: vía arterial (10 x …)
Diuresis horaria 20 Levantar a sillón dos veces/día 20 Analítica: punción venosa (10 x …)
Diuresis por turno 10 Contención mecánica 15 Analítica: punción arterial (10 x …)
C/ Aspiración-SNG/hemoptisis 5 Radiografías portátiles 10
C/ Hemoptisis 5 ATENCIÓN PSICOLÓGICA Glucemias (1 x …)
C/ Drenajes (5 x …) Electrocardiogramas (10 x …)
C/ Presiones invasivas (10 x …) Explicación de procedimientos 15 Ecocardiografía 5
Vigilancia de sedo-analgesia 60 Atención a pacientes desorientados 60
Vigilancia nivel de conciencia 30 TÉCNICAS INVASIVAS
CUIDADOS GENERALES Agitación psicomotriz 60
Canalización de la ansiedad 15 Canalización vía periférica (10 x …)
Aseo general: intubados, politraumas 20 Canalización vía arterial (15 x …)
Aseo general: polivalentes 15 CURAS Colocación vía central (30 x …)
Lavado de boca, ojos, fosas nasales 20 Intubación endotraqueal 10
Afeitado, rasurado, corte de uñas 20 Vía periférica (5 x …) Sondaje nasogástrico 15
Hidratación corporal 5 Vía central (10 x …) Colocación de Sengstaken-
Cuidados sonda vesical 5 Vía arterial (5 x …) Blakemore 30
Cuidados sonda nasogástrica 5 Heridas quirúrgicas (10 x …) Sondaje vesical 20
Vigilancia puntos de presión 5 Úlceras grado I – II (10 x …) Pericardiocentesis 60
Cambio de protecciones 10 Úlceras grado III – IV (20 x …) Paracentesis 40
Cambio de ropa de cama 2 veces/día 10 Inserción marcapasos
Cambio de pañales: incontinentes 30 AISLAMIENTOS transvenoso 40
Colocación drenaje torácico 40
CUIDADOS RESPIRATORIOS Aéreo 20
De contacto 60 RECOGIDA DE MUESTRAS
Oxigenoterapia por gafas 5
Oxigenoterapia por V. Mask/M.R. 10 ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN Hemocultivos 30
Fisioterapia respiratoria 20 Urinocultivos 5
Aspiración secreciones: Sueroterapia 10 Cultivos de esputo 5
intubados 40 Medicación vía oral 10 Coprocultivos 5
Aspiración secreciones: Medicación subcutánea 5 Bencidinas 5
polivalentes 60 Medicación vía tópica 5 Aspirado bronquial
Ventilación mecánica invasiva 25 Medicación intramuscular 5 selectivo 15
Ventilación mecánica no invasiva 45 Medicación intravenosa Exudados (5 x …)
Destete 60 en bolo 10
Diluciones (5 x …) OTROS
NUTRICIÓN Medicación vía rectal 5
Enemas/preparaciones rectales 30 Trabajo administrativo 30
Administración dietas: independientes 15 Por bomba de infusión 15 Traslado intrahospitalario 15
Administración dietas: dependientes 45 Fármacos (10 x …) Traslado extrahospitalario 30
Administración dietas por sonda Inhaloterapia 5
nasogástrica 45 Nebulizaciones (10 x …)
Nutrición enteral 10 Transfusiones sanguíneas (20 x …)
Nutrición parenteral 20 Hemoderivados (5 x …) TOTAL VACTE©

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