ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
E
Es una causa importante de
morbilidad entre las
enfermedades crónicas
pulmonares en el mundo.
P
Podemos decir que EPOC, es
una “enfermedad
caracterizada por limitación al
flujo de aire”.
Factores de
Riesgo O Esta limitación es progresiva y
se asocia con una respuesta
inflamatoria anormal de los
pulmones y las vías aérea.
TABAQUISMO
El tabaquismo es el factor de
riesgo más frecuente; Uno a dos
de cada 10 fumadores
C Cuyo factor de riesgo más
importante es la exposición a
partículas nocivas y gases.
susceptibles desarrollarán la
enfermedad.
factor de riesgo más importante OBSTRUCCIÓN PULMONAR
es la exposición a partículas
nocivas y gases.
La obstrucción es definida como una disminución
HUMO DE LEÑA en la relación VEF /CVF <70 y un VEF, <80. La
obstrucción se debe a la combinación del daño a
El humo de leña es un factor de la vía aérea, al parénquima pulmonar y a la
riesgo frecuente en la población vasculatura.
mexicana, y esta exposición debe El término de EPOC se refiere a dos
investigarse en mujeres que viven
enfermedades: la bronquitis crónica y el
en el campo y que han cocinado con
leña u otros materiales en espacios enfisema.
cerrados por décadas. El riesgo
exposición al humo de leña u otros BRONQUITIS CRÓNICA (BC)
biomateriales para adquirir EPOC es
a partir de 200 horas/año.
• La bronquitis crónica (BC) se define por
EXPOCISIÓN LABORAL la presencia de tos con expectoración la
La exposición laboral a polvos, mayor parte de los días del mes, durante
humos, gases y sustancias
tres meses del año, por dos años
químicas pueden ser causa de
EPOC. consecutivos. El término de “ahogado
Los trabajadores más afectados son: azul", que se ha utilizado para describir al
Industrias manufactureras paciente con bronquitis, se refiere a un
plástico
paciente obeso, pletórico y cianótico.
Fabrica de textiles
• Consiste en "el aumento permanente y
anormal de los espacios aéreos distales al
bronquiolo terminal, con destrucción de
ENFISEMA PULMONAR (ENF.P) sus paredes y sin fibrosis evidente". Es
característico del paciente enfisematoso
avanzado encontrarlo asténico,
caquéctico y respirando con los labios
fruncidos, por lo que se le ha llamado
también "soplador rosado". La disnea es
el síntoma predominante.
ETIOPATOLOGÍA
En la EPOC se afectan bronquios, acinos y
DAÑO BRONQUIAL vasculaturas pulmonares.
El daño consiste en hiperplasia glandular, de
células caliciformes y pérdida del epitelio ciliar,
infiltración de células inflamatorias (neutrófilos,
macrófagos y linfocitos CD8) y liberación de DAÑO
mediadores de la inflamación (interleucina 8,
BRONQUIOLAR
leucotrienos, factor de necrosis tumoral alfa).
Consiste en el depósito de colágena a nivel
subepitelial que ocasiona pérdida de la luz.
DAÑOA ACINAR
El acino es la unidad funcional respiratoria y comprende
las estructuras distales al bronquiolo terminal, que son el
bronquiolo respiratorio y el alveolo. El enfisema se
caracteriza por distensión del acino y destrucción de las
paredes alveolares.
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SÍNTOMAS
¿Tos? Desde cuándo.
SEMIOLOGÍA ¿La tos se acompaña de expectoraciones?
¿De qué color? ¿Tiene algún olor? ¿La tos se
presenta en algún horario en específico?
¿Cuál y con qué frecuencia? ¿Qué síntomas
acompañan a la tos? ¿Disnea, mareos, fiebre,
sibilancias?
Preguntar características de los síntomas,
por ejemplo, en el caso de la disnea, indagas
HISTORIA CLÍNICA DE UN PX CON acerca de su inicio, la duración, si hay
actividades específicas que la detonen o
EPOC
disminuyan, si ha aumentado
progresivamente.
Antecedentes:
Índice tabaquico: no. Cigarros al día
x no. De años que ha fumado / 20
El riesgo empieza a parir de 10
cajetillas al año.
Exposición a humo de leña: horas de
exposición x años que se ha
expuesto.
El riesgo empieza a partir de 200
horas al año.
Exposición laboral: investigar el
contacto con polvo, humos, gases,
sustancias químicas, manufactura
de plásticos, piel, productos
alimenticios.
EXPLORACIÓN
Se debe inspeccionar la presencia de:
cianosis, utilización de la musculatura
accesoria al respirar, ingurgitación yugular,
acropaquía, disminución de los ruidos
respiratorios, vibraciones vocales
disminuidas.
DX DE EPOC
ESPIROMETRÍA
La espirometría es la prueba
diagnóstica que evalúa la presencia
y severidad de la obstrucción
bronquial.
Los parámetros que mide son el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV,) y la relación entre
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
sobre la capacidad vital forzada (CVF), por lo que esta
relación FEV, / FVC confirma obstrucción si es menor
de 70 y el FEV el grado.
RX DE TÓRAX
En la radiografía de tórax, en proyección postero- RADRIOGRAFÍAS
anterior se evalúa la forma del tórax, la posición
horizontalizada de las costillas y el aplanamiento de
las cúpulas diafragmáticas, así como el aumento del
aire retroesternal.
Al descender los hemidiafragmas, el corazón se
alarga y toma el aspecto de "corazón en gota". El
parénquima pulmonar se observa hiperluminoso. En
las formas muy avanzadas puede haber bulas.
Radiografía de tórax de un paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica). Los pulmones están
hiperinsuflados, el diafragma está aplanado, la trama
Enfisema. Signos directos. Bullas. a) Hiperclaridad e vascular está aumentada y el corazón está ligeramente
hiperinsuflación pulmonar en el lóbulo superior derecho, aumentado de tamaño.
limitada ín- feromedialmente por la cisura menor
descendida (flechas) y surcada por finos tractos lineales.
Se aprecian los signos broncovascu- lares de la
atelectasia del lóbulo inferior. b) Hiperclaridad
retroesternal (otro paciente) con superposición de
múltiples trazos curvilíneos por bullas.
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
OXIMETRÍA DE PULSO PLETISMOGRAFÍA
La pletismografía mide los
Determinar la saturación arterial volúmenes pulmonares y da
de oxígeno (SaO2), y es un información acerca del impacto y
método de diagnóstico sencillo y gravedad de la enfermedad. Es
no invasivo que puede realizarse de utilidad para resolver dudas
en los pacientes. Los valores diagnósticas.
normales son de más de 90%.
HUMO DE LEÑA
GASOMETRÍA ARTERIAL LA DIFUSIÓN DE
Indicada en los pacientes que
MONÓXIDO DE CARBONO
tienen un VEF <40% del predicho
La difusión de monóxido de
o cuando exista algún signo de
carbono (DL, co) ayuda a
insuficiencia respiratoria
determinar la presencia de
(aumento en el esfuerzo
enfisema y su gravedad. Estos
respiratorio, cianosis) o
estudios están indicados en los
insuficiencia cardiaca derecha
pacientes a los que se les va a
(ingurgitación yugular, edema de
realizar algún procedimiento
miembros inferiores y/o
quirúrgico pulmonar para fines
cianosis).
de investigación o para
descartar alguna otra
enfermedad.
DX,CLASIFICACIÓN Y
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA
EPOC
De todas las medidas usadas para
tratar la EPOC, sólo dos han
EDUCACIÓN
demostrado impacto sobre la historia
El primer paso es educar al paciente, es natural de la enfermedad, la primera es
decir, explicarle la naturaleza de la dejar de fumar, la segunda es el uso de
enfermedad, usar las medidas necesarias
oxígeno en paciente que presenta
para que deje de fumar (en el caso de
hipoxemia crónica (cifras de Pa0, < de
que tenga tabaquismo activo), diferentes
tipos de medicamentos, su uso y efectos 55 o Pa0, < de 59 con datos de cor
colaterales. pulmonale).
El tratamiento integral del paciente con
EPOC se compone de diferentes rubros,
educación, prevención de factores que
impactan en la evolución de la
DEJAR DE FUMAR
enfermedad, medicamentos usados
La medida terapéutica que más impacto para mejorar la calidad de vida de los
tiene en el curso natural de la pacientes, la rehabilitación pulmonar y
enfermedad es lograr que el paciente el uso de oxigeno suplementario en
deje de fumar. Esto no es fácil; se ha
caso de ser requerirdo.
demostrado que los adictos al tabaco
tienen cambios en el sistema nervioso
MEDICAMENTOS
central, lo que ocasiona que cada vez
que fumen se liberen opiáceos Son principalmente los
endógenos, lo que los convierte en broncodilatadores.
adictos. Estos son de tres diferentes clases,
anticolinérgicos, B2 agonistas y
NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD
xantinas.
Una vez establecida la enfermedad, si el
paciente sigue teniendo contacto con el agente
BRONCODILATADORES
causal, ésta progresará a una velocidad más Los anticolinérgicos son los broncodilatadores más potentes en
rápida en los años subsecuentes. EPOC. Hay de acción corta y de acción prolongada. En nuestro
Se ha demostrado que aun cuando se deja de país contamos con el bromuro de ipratropio, con una vida media
fumar el daño continúa por varios años. de 4 a 6 horas; de los de acción prolongada, el único disponible
Es lo que debe saber el paciente, ya que es más en el mundo, es el bromuro de tiotropio, en una vida media de 30
factible convencerlo de que deje de estar en horas.
contacto con los agentes agresores si se le Los anticolinérgicos actúan sobre los receptores mucarínicos de
muestra en forma obietiva el daño que éstos le la vía aérea, principalmente sobre los receptores M1 y M3, los
causan. cuales median la broncoconstricción.
I ENT O DE LA
TA M EP
R A OC
T
Indicados en EPOC y exacerbaciones de más de 2
CORTICOESTEROIDES veces al año, tienen un efecto débil sobre las células
polimorfonucleares
-beclometasona
-Triamcinolona
-budesonida y fluticasona (más potentes)àDosis 600 a
1000 mcgs/24 horas
Disminuyen la hiperreactividad bronquial produciendo
un cambio del VEF1 con respecto al basal >12%. Se
recomienda el uso conjugado con broncodilatadores
Efectos adversos: Disfonía y osteoporosis (requiere
calcio suplementario 600mg/24hrs). Hipertensión,
hipoglucemia e infecciones solo se presentan en uso
prolongado
Inmunización contra influenza
Aplicación anual, disminuye significativamente la
frecuencia de exacerbaciones en la EPOC, confiere INMUNIZACIONES
una protección de solo 6 meses, se comienza a aplicar
en septiembre.
En niños de 8 años se recomienda refuerzo a las 3
semanas
Efectos colaterales: dolor en el sitio de la inyección y
febrícula (máx. 48 hrs)à <5%
Contraindicada en personas con alergia al huevo
Inmunización contra neumococo
El neumococo es una de las principales bacterias que
afectan a los pacientes con EPOC. Protege contra 24
tipos de cepas diferentes, el efecto dura 5 años y se
aplica cada 5 años hasta los 65 años.
Indicado para uso a largo plazo (toda la vida) en pacientes
OXIGENOTERAPIA que presentan hipoxemia crónica (<55 o <59 con datos de
policitemia o cor pulmonare)
Dosis modificable dependiendo de los requerimientos de
cada paciente para tener 60 de PaO2 24hrs al día por el
resto de su vida. Recomendado cuando el paciente realiza
ejercicio.
I ENT O DE LA
TA M EP
R A OC
T
Se le enseña a los pacientes a hacer ejercicio, a usar los
REHABILITACIÓN músculos accesorios de la respiración, a toser, incluso a
PULMONAR usar, en caso de ser necesario, oxígeno suplementario.
La rehabilitación debe durar 8 semanas, se logra
mejorar su capacidad de ejercicio y su calidad de vida.
CIRUGÍA
Cirugía de reducción de volumen
En pacientes con enfisema panlobulillar y VEF1 > de 1 litro
con espacios aéreos no funcionales que comprimen el
pulmón funcionalßDeben ser operados para permitir una
adecuada expansión y un mejor funcionamiento
Trasplante de pulmón
Un trasplante exitoso le da al paciente la probabilidad de
vivir 5 años mas indicado para pacientes con EPOC terminal
(función pulmonar <30%), pacientes en tratamiento de
oxígeno.
No se recomienda en pacientes que usan
corticoesteroidessistémicos, con HTA grave o cor pulmonare.
EXARCEBACIONES EXACERBACIÓN ETIOLOGÍA VIRAL
DE EPOC INFECCIOSA Los principales son: El
virus de influenza,
Es un cambio en la parainfluenza, rinovirus,
sintomatología de base coronavirus, adenovirus
con 2 síntomas y y VSR.
empeoramiento por 2 días
Son eventos que se presentan sucesivos. ETIOLOGÍA BACTERIANA
durante el curso de la • Síntomas mayores: Las bacterias que infectan a los
enfermedad, estos episodios Disnea pacientes con EPOC: son
son agudos de aumento de los Incremento en volumen Streptococcus pneumoniae,
síntomas habituales. Pueden expectoración
Haemophilus
ser infecciosas y bacterianas. influenzae,Moraxella catarrhalis,
Expectoración purulenta Staphylococcus aureus y
• Síntomas menores: Pseudomona aeruginosa
Tos
TRATAMIENTO DE LA
Fiebre
EXACERBACIÓN EN CASA
Sibilancias
CRITERIOS CLÍNICOS
El tratamiento dependerá del
tipo de exacerbación sea
Exploración física: Sibilancias infecciosa o de otro origen y de
DX DE EXARCEBACIÓN
y otras alteraciones la gravedad de la misma.
INFECCIOSA Solo para exacerbaciones leves,
Oximetría de pulso continuar con el tratamiento de
El diagnóstico es clínico y
Radiografía de tórax PA base ya establecido y agregar:
se caracteriza por Broncodilatador de corta
(dependiendo de la
empeoramiento en los acción, con espaciador cada 4 o
gravedad) síntomas
6 horas hasta que los síntomas
mejoren. Aminofilina en caso de
Exámenes generales de Se pueden acompañar exacerbaciones severas.
laboratorio (dependiendo de con malestar, insomnio, Esteroides (40 mg de
prednisona por día en 10 días).
la gravedad) somnolencia, fatiga, Budesonida inhalada
Gasometría arterial (en depresión y confusión. (alternativa de la oral).
Oxigenación (fundamental en
exacerbación moderada o Una disminución en la caso de insuficiencia
severa) tolerancia al ejercicio y respiratoria)
fiebre Uso de antibiótico de 5 a 10 días.
Para conocer su etiología
son de utilidad el Gram y
el cultivo.
