EVALUACIÓN SENSORIAL

Nombre del niño (a):______________________________________________________________________

Edad:________________ Fecha:__________________________________

PRIMER NIVEL
TONO MUSCULAR
No. ACTIVIDADES SI NO
1 Se para solo
2 Sostiene su cabeza, estando sentado
3 Sostiene su tronco
4 Levanta su brazo derecho
5 Levanta su brazo izquierdo
6 Flexiona ambos brazos
7 Flexiona brazo derecho
8 Flexiona brazo izquierdo
9 Levanta ambas piernas sentado
10 Levanta ambas piernas acostado
11 Levanta pierna derecha
12 Levanta pierna izquierda
13 Los músculos de los brazos son blandos
14 Los músculos de los brazos son rígidos
15 Los músculos de las piernas son blandos
16 Los músculos de las piernas son rígidos
17 Los músculos de la espalda son blandos
18 Los músculos de la espalda son rígidos
19 Tiene capacidad para tensar los músculos
20 Tiene capacidad para relajar los músculos

FUERZA MUSCULAR
No. ACTIVIDADES SI NO
1 Empuja mi mano con su mano derecha
2 Empuja mi mano con su mano izquierda
3 Empuja mi mano con ambas manos
4 Empuja mi mano con su pie derecho
5 Empuja mi mano con su pie izquierdo
6 Empuja mi manos con ambos pies
Levanta 1/2 libra con la mano derecha 1lb-2lb-3lb-
7 4lb-5lb
Levanta 1/2 libra con la mano izquierda 1lb-2lb-3lb-
8 4lb-5lb
Levanta 1/2 libra con ambas manos 1lb-2lb-3lb-4lb-
9 5lb
REFLEJOS PRIMITIVOS
Reflejo tónico Laberíntico Prono (sobre el
No. estómago) SI NO
1 Levanta piernas
2 Levanta el tronco
3 Levanta los brazos
4 Levanta la cabeza
5 Rueda de estómago a espalda
6 Puede sentarse con ayuda
7 Puede sentarse sin ayuda
8 Puede pararse con ayuda
9 Puede pararse sin ayuda

Reflejo Tónico Laberíntico Supino (sobre la espalda) SI NO

10 Piernas hacia arriba
11 Es capaz de dirigir su cabeza al pecho
12 Brazos hacia arriba
13 Rueda de espalda a estómago
14 Puede sentarse con ayuda (tronco hacia arriba)
15 Puede sentarse sin ayuda
16 Puede pararse con ayuda
17 Puede pararse sin ayuda
Reflejo Tónico Asimétrico del Cuello (sobre
espalda) SI NO
Con la cabeza hacia la derecha
18 Brazo y pierna derecha flexionan
19 Brazo y pierna izquierda se estiran
Con la cabeza hacia la izquierda
20 Brazo y pierna izquierda flexionan
21 Brazo y pierna derecha se estiran
En niños mayores el examinador hace la flexión contraria al reflejo (de 1 año en
adelante)
Reflejo Tónico Simétrico del cuello SI NO
Boca arriba, con la cabeza hacia adelante
22 Manos atrás
23 Pies adelante
Boca arriba, con la cabeza hacia atrás
24 Manos adelante
25 Pies atrás
Boca abajo, con la cabeza hacia atrás
26 Manos atrás
27 Pies adelante
Boca abajo, con la cabeza hacia adelante
 28 Manos adelante
29 Pies atrás

SEGUNDO NIVEL
SENTIDO DEL OÍDO
Dependiendo del caso la evaluación puede realizarse con los ojos tapados
No. ACTIVIDADES IZQUIERDO DERECHO AMBOS NINGUNO
Respuesta a sonidos suaves
1 Chasquido de dedos
2 Silbar
3 Hablar bajito
4 Rasgado de papel
5 Arrugado de papel
6 El tic tac del reloj
Respuesta a sonidos fuertes
7 Un aplauso
8 Un golpe en la mesa
9 Sonar la batería
10 Zapatero
11 Sonido de un gorgorito
Identificación de sonidos SI NO
12 Sonido del gorgorito
13 Sonido de la batería
14 Sonido del arrugado del papel

SENTIDO DE LA VISTA
No. ACTIVIDADES SI NO
1 Hace contacto visual
2 Mantiene el contacto visual
Visión de cerca
3 Acercando el dedo a su ojo derecho responde
4 Acercando el dedo a su ojo izquierdo responde
5 Acercando la mano a ambos ojos, responde
Vision de lejos
6 ¿Dónde está la pelota?
7 ¿Dónde está mi mano?
8 ¿Dónde está mamá?
Fijación visual
9 Mantiene los ojos fijados en algún objeto
10 Lagrimea
11 Parpadea constantemente
Traqueo visual
12 Mueve la cabeza y no sus ojos
13 Mueve los ojos de derecha a izquierda
14 mueve los ojos de izquierda a derecha
 15 Mueve los ojos de arriba hacia abajo
16 Mueve los ojos de abajo hacia arriba
17 Al lanzarle una pelota la atrapa
Preferencia visual D I
18 Ojo dominante
Memoria Visual (con el juego de memoria) SI NO
19 Identifica de 1-3 parejas
20 Identifica de 4-6 parejas
21 Identifica de 7-10 parejas
Sensibilidad visual
22 Le irrita la luz
Tolera que se le acerque una linterna encendida al
23 ojo derecho
Tolera que se le acerque una linterna encendida al
24 ojo izquierdo
Sigue la luz de la linterna al ser proyectada en la
25 pared
26 Le gustan los colores brillantes (con flash cards)
Le gustan los colores brillantes (con una lámpara y
27 papel celofan de colores)

SENTIDO DEL OLFATO

No. ACTIVIDADES SI NO

1 Al tomar un objeto lo primero que hace es olfatearlo

Reacción a los olores Lo retira Lo tolera
2 Limón
3 Cebolla
4 Vinagre
5 Loción
6 Desinfectante
7 Canela
8 Café
9 Manzana
10 Bananano
11 Loción para después de afeitar
12 Jabón
13 Alcohol
14 Ajo
15 Esencia de Eucalipto
16 Lavanda

SENTIDO DEL GUSTO

 No. Reacción a los sabores Lo retira Lo tolera
1 Salado
2 Dulce
3 Amargo
4 Ácido
Reacción a las texturas Lo retira Lo tolera
5 Gelatina
6 Pedacitos de jamón
7 Gomitas
8 Hojuelas de cereal
9 Pedazos de manzaja
10 Rodajas de Plátano
11 Jalea
12 Compota
13 Chocolate (nutela)
14 Banano

SENTIDO DEL TACTO

Tocar una o dos veces con diferentes estímulos frío,
No. caliente, dedo, borrador, papel SI NO
1 Cabeza
2 Cuello
3 Brazo derecho
4 Brazo izquierdo
5 Palma de la mano derecha
6 Palma de la mano izquierda
7 Pierna derecha
8 Pierna izquierda
9 Planta del pie derecho
10 Planta del pie izquierdo
Identificación de Objetos (de preferencia con los
ojos tapados)
11 Identifica el cuadrado por su forma
12 Identifica el triángulo por su forma
13 Identifica el círculo por su forma
Tolerancia
14 Que toque la pared
15 Que toque los zapatos el examinador
16 Que toque la mesa
17 Que toque el algodón
18 Que toque cartón
19 Que toque plasticina
20 Que toque una piedra
21 Que toque lija
 22 Que toque tierra
23 Que toque grama
24 Que toque duroport
25 Que toque la corteza de un árbol
26 Que toque un pashte para lavar trastos
27 Que toque un lazo
Tolerancia SI NO
28 Que toque un koosh
29 Que toque agua al tiempo
30 Que toque agua fría
31 Que toque agua caliente
32 Tolera tener las manos sucias
33 Tolera metersus manos en una bolsa con frijoles
Puede acercar su mano derecha al fuego de la
34 candela
Puede acercar su mano izquierda al fuego de la
35 candela
Tolera caminar descalzo con calcetines en:
36 La alfombra
37 En una toalla
38 El piso de adentro
39 El piso de afuera
40 La grama
Tolera caminar descalzo sin calcetines en:
41 La alfombra
42 En una toalla
43 El piso de adentro
44 El piso de afuera
45 La grama
46 Rechaza el contacto físico con otras personas
47 Acepta el contacto físico de otras personas
48 Busca el contacto físico con otras personas
TERCER NIVEL
No. SISTEMA VESTIBULAR
Nistagmo postrotatorial 1ra vez 2da vez
1 Menos de 7 segundos
2 de 7 a 14 segundos
3 Más de 14 segundos
Nota: la segunda vez es para el lado contrario
Hipovestibulares SI NO
4 Poca agilidad de su cuerpo (bajo tono muscular)
5 Pobre balance
6 Frecuentes caídas
7 Movimientos torpes
8 Movimientso poco coordinados
 9 Le agrada ver actividades giratorias
10 Nunca se marea
Hipervestibulares
11 Le desagrada las actividades giratorias
12 Le desagrada ver las actividades giratorias
13 Se marea fácilmente
14 Le desagrada que lo levanten al aire
SISTEMA PROPIOCEPTIVO
Equilibrio de cuerpo y cabeza en relación a la
gravedad SI NO
1 Hace movimientos torpes al caminar
2 Hace movimientos torpes al sentarse
3 Hace movimientos torpes al acostarse
4 Hace movimientos torpes al pararse
5 Le falta coordinación
6 Se le dificulta mantener la cabeza erguida
7 Se le dificulta mantener el cuerpo erguido
8 Hay rigidez en el tronco
9 Hay flacidez en el tronco
10 Puede subirse en una silla sin dificultad
Busca actividades en donde se le haga presión en las
11 manos
Busca actividades en donde se le haga presión en los
12 pies
Busca actividades en donde se le haga presión en
13 todo el cuerpo
14 Constantemente se tropieza con las cosas

CUARTO NIVEL
No. DESARROLLO MOTOR SI NO
Conciencia del cuerpo
1 Imagen corporal. Dibuja figura humana
Concepto corporal
2 Identifica su cabeza
3 Identifica sus manos
4 Identifica sus pies
5 Identifica su cara
6 Identifica sus piernas
7 Señala mi cabeza
8 Señala mi cara
9 Señala mis manos
10 Señala mis piernas
11 Señala mis pies
Esquema corporal y direccionalidad SI NO
A partir del paciente
 12 Adelante
13 Atrás
14 Arriba
15 Abajo
16 Derecha
17 Izquierda

A partir de quién evalúa o de objetos que se encuentren en

el área de evaluación SI NO
18 Adelante
19 Atrás
20 Arriba
21 Abajo
22 Derecha
23 Izquierda
Lateralidad D I
24 ¿Con qué mano toma los objetos?
25 ¿Con qué pie patea la pelota?
26 ¿Qué ojo usa más?
Cruce de línea media SI NO
Camina en zigzag
27 Puede pasra la pelota de un lado a otro
28 Puede levantar solo mano derecha
29 Puede levantar solo mano izquierda
30 Puede levantar solo pierna derecha
31 Puede levantar solo pierna izquierda
32 Coloca su mano derecha en pierna izquierda
33 Coloca su mano izquierda en pierna derecha
34 Coloca su mano derecha en hombro izquierdo
35 Coloca su mano izquierda en hombro derecho

MOTOR GRUESO
No. Planeo motor SI NO
Tiene dificultad para planear organizar y ejecutar
1 movimientos con secuencias
2 Es capaz de caminar erguido
3 Es capaz de sentarse erguido
4 Evade obstáculos
5 Teme moverse
6 Pobres habilidades de autoayuda
7 Camina solo
8 Corre solo
9 Camina con ayuda
10 Corre con ayuda
11 Salta con ayuda
 12 Sube gradas solo
13 Baja gradas solo
14 Sube gradas con ayuda
15 Baja gradas con ayuda
Oral motor
1 Acepta que le toquen las mejillas
2 Acepta que le toquen al rededor de la boca
3 Acepta que le toquen los labios
No. Planeo motor SI NO
Todo lo que toca se lo lleva a la boca, como forma
4 de estimulación
Se lleva las cosas a al boca solo para tranquilizarse,
5 cuando algo lo pone ansioso (a)
6 Se chupa lo que se lleva a la boca
7 Muerde con los dientes lo que se lleva a la boca
8 Muerde con las muelas lo que se lleva a la boca
9 Muerde con dientes y muelas
10 Chupa y muerde
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
11 la lengua
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
12 los labios
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto
13 alrededor de los labios
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
14 las mejillas
No muerde ni chupa, solo busca hacer contacto con
15 toda su cara

MOTOR FINO
No. Fuerza SI NO

1 Muestra flexibilidad en articulaciones del hombro

2 Muestra flexibilidad en articulaciones del codo
Muestra flexibilidad en articulaciones de la muñeca
3 derecha hacia adelante y hacia atrás
Muestra flexibilidad en articulaciones de la muñeca
4 izquierda hacia adelante y hacia atrás
Muestra flexibilidad en articulaciones de la muñeca
5 derecha (rotación)
Muestra flexibilidad en articulaciones de la muñeca
6 izquierda (rotación)
Muestra flexibilidad en articulaciones de los dedos
7 de la mano derecha
 Muestra flexibilidad en articulaciones de los dedos
8 de la mano izquierda
Mantiene el equilibrio al ser balanceado de un lado
9 al otro, al estar sentado en una silla

Mantiene el equilibrio al ser balanceado de atrás

10 hacia adelante, al estar sentado en un banco
Mantiene el equilibrio al ser balanceado de un lado
11 al otro, al estar sentado en una pelota

No. Fuerza SI NO

Mantiene el equilibrio al ser balanceado de atrás

12 hacia adelante, al estar sentado en la pelota
Progresión de agarre
1 Agarre completo con la palma
2 Agarre con la punta de los dedo
3 Prensado
4 Pinza

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________
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Nombre Evaluador (a) Firma