Nombre y Apellido: Edad: Sexo: C.I.
: Fecha y Lugar de nacimiento:
Procedencia: Tlf.: Dirección: Edo. Civil: Ocupación:
Raza: Religión: Fecha de ingreso: Nacionalidad: Grado de instrucción:
Persona a cargo: Parentesco: Dirección: Teléfono:
Motivo de consulta:
Enfermedad actual: Refiere inicio de la enfermedad el ___/___/___ al presentar…
Dolor Vómitos Diarrea Ictericia
Circunstancia de aparición: Circunstancia de aparición: Circunstancia de aparición: Circunstancia de aparición:
Localización: Fecha de aparición: Fecha de aparición: Fecha de aparición:
Fecha de aparición: Precedido de: Cantidad: Atenuantes:
Irradiación: Cantidad: Contenido: Exarcerbantes:
Intensidad: L M I Acalmias Calidad: Olor/color: Concomitantes:
Frecuencia: Horario: Duración: Constitución: Precedida de: Convulsiones
Atenuantes: Olor: Sabor: Color: Frecuencia: Circunstancia de aparición:
Exarcerbantes: Horario: Atenuantes: Fecha de aparición:
Concomitantes: Atenuantes: Exarcerbantes: Duración:
Periodicidad: Exarcerbantes: Concomitantes: Frecuencia:
Carácter: Concomitantes: Desencadenantes: Tipo: Parcial Generalizada
Frecuencia Pérdida del conocimiento:
Nro. de crisis:
Fiebre Mareo Disnea Atenuantes:
Circunstancia de aparición: Circunstancia de aparición: Circunstancia de aparición: Concomitantes:
Fecha de aparición: Fecha de aparición: Fecha de aparición: Exarcebantes:
Precedido de: Intensidad: L M I Intensidad: L M I Tumor
Cuantificada en: Horario: Duración: Duración: Fecha de aparición:
Frecuencia: Duración: Atenuantes: Frecuencia: Forma/tamaño:
Atenuantes: Exarcerbantes: Atenuantes: Color:
Exarcerbantes: Concomitantes: Exarcerbantes: Consistencia:
Concomitantes: Desencadenantes: Concomitantes: Movilidad:
Edema Desencadenantes: Adherencia:
Circunstancia de aparición: Tos Sensibilidad:
Localización: Circunstancia de aparición: Expectoración Fistulización:
Fecha de aparición: Fecha de aparición: Circunstancia de aparición: Temperatura:
Forma de instalación y progresión: Frecuencia: Fecha de aparición: Cicatrices
Cambios de color: Carácter: Frecuencia: Bordes/dimensiones:
Coloración: Productividad: Horario: Queloides:
Temperatura: Fóvea: C/F S/F Intensidad: L M I Cantidad: -Tamaño
Atenuantes: Expectoración? Y cantidad: Color/forma: -Elevación:
Exarcebantes: Atenuantes: Viscosidad: -Dimensión:
Concomitantes: Concomitantes Sabor/olor: -Límites:
Exarcebantes Atenuantes/exarcebantes/concomitantes: -Ubicación:
Dermatosis: Ulceraciones: Cronología de los síntomas:
Fecha de aparición: Localización:
Primer brote: Tamaño:
Causas aparentes: Forma: bordes: Reg. Irreg.
Medicamentos Profundidad:
ácidos fuertes: Adenopatías:
Exarcerbantes: Secreciones:
Concomitantes: Sensibilidad:
Atenuantes Piel alrededor:
Antedentes personales:
Fisiológicos: Infecto-contagiosos: Epidemiológicos:
Tipo de parto: Bronquitis Pleuresía (derrame pleural) Bilharzia
Peso al nacer: Catarro (resfriado común) Neumonía Chagas
Nro. que ocupa: Difteria Otitis Lepra
Lactancia: Varicela (lechina) Influenza (gripe) Necatoriasis
HTA/Diabetes Mellitus: Sarampión Adenitis Paludismo
IRA/IRC: Rubeóla Amigdalitis Buba
Enfermedades de piel, cabeza, oído, ojos, Parotiditis (paperas) Artritis Alergias
nariz, boca, orofaringe, Sist. Tos ferina Otros Penicilina, fármacos, hongos, picaduras de
gastrointestinal, respiratorio, Fiebre tifoidea Tuberculosis insectos, Polvo, bacterias, etc.
cardiovascular, neurológico, endocrino, Inmunizaciones Venéreos:
hígado, bazo, páncreas,etc. BCG Streptococcus pneumoniae Blenorragia (gonorrea)
Traumáticos Hepatis B Antiamarilica Sífilis
Fracturas Difteria, tétano y pertrussis Polio Chancro Blando
Traumatismos Haemophilus influenzae Rotavirus SIDA/VIH:
Pérdidas del conocimiento Sarampión, rubéola y parotiditis Influenza VPH
Heridas cortantes y punzantes Varicela Sueros específicos Quirúrgicos
Escoriación Hepatistis A Tomía, ectomía, plastias y suturas, complicaciones
Laceración Obstétricos:
Quemaduras Alteraciones de ciclo Menarquía Embarazos Partos Puerperio Abortos Amenorreas Menopausia
Preguntas generales: Tratamiento Secuelas Padecimientos durante embarazo
Positividad Duración Complicaciones Examenes diagnósticos Evolución
Familiares Edad, estado de salud, causa de muerte y edad de la misma, cant. Hermanos, sexos y puesto que ocupa, estado de salud,
Padres, abuelos, hermanos, esposa e hijos. estado civil, número de hijos, sexo y estado de salud de los mismos, estado de la salud de la pareja.
Hábitos psicobiológicos:
Alimentación Catarsis intestinal Sueño Sexuales
Calidad Horario Nro. deposiciones Duración Edad de inicio Frigidez Impotencia
Cantidad Cantidad de líquido Consistencia Calidad Tipo de relaciones Nro. de parejas
Intolerancias Tipo Color Alteraciones Frecuencia Abstinencia
Nro. comidas al día Olor Siestas Satisfacción Métodos anticonceptivos
Diuresis Actividad física Bebidas alcohólicas
# micciones diurnas Color Cantidad Duración Calidad Edad de inicio Frecuencia
Dolor al miccionar Transparencia Infusiones Embriaguez Cantidad
Ardor al miccionar Cantidad Edad de inicio Frecuencia Tipo (fermentadas, destiladas y absínticas)
# micciones nocturnas Tipo (té, café, mate) Cantidad Abstinencia y sus manifestaciones
Tabáquico Abstinencia y sus manifestaciones Chimó
Tipos (tabaco, cigarrillo, pipa) Drogas Edad de inicio Frecuencia
Edad de inicio Frecuencia Edad de inicio Frecuencia Data Cantidad
Cantidad Cantidad Tipo (marihuana, cocaína, Abstinencia y sus manifestaciones clínicas
Abandono del hábito (fecha y razón) Data heroína, morfina, fármacos
Abstinencia y sus manifestaciones Razón de consumo Efectos
Abstinencia y sus manifestaciones clínicas
Problemas familiares
Conyugales Abstinencia y sus manifestaciones clínicas Padres Hermanos Hijos Padres Suegros Económicos Otros
Patobiografía
-Tipo de parto Patologías de su gestación -Desarrollo de infancia, niñez y adolescencia -Edad de inicio de educación -Repetición de algún grado
-Abandono escolar, causa y en qué grado -Nro. de habitaciones -Vivienda propia -Paredes -Techo -Piso -Nro. de habitantes
-Nro. de baños -Tipo de trabajo y -Servicio de aguas negras -Servicio de aguas blancas -Luz -Aseo urbano -Salario: ≤1,2-5,6-10,11-15,>15
conformidad con éste
Alimentación: Medidas Observaciones:
Verduras y frutas 2-4 al día 1 vaso = 250 ml
Lácteos, aceites y huevo 1-2 al día 1 taza normal= 225 ml
Carnes blancas, pescados 4-5 a la semana 1 taza grande = 350 ml
Granos, carnes rojas, lácteos grasos 1-3 a la semana 1 taza de café=
Dulces, conservas, papa y refrescos casi nunca 1 lata de cerveza = 355 ml
1 botella de cerveza = 255 ml
Bebidas fermentadas (vino y cerveza) 1 copa = 125 ml
Bebidas destiladas (ron, cognac, whisky, miche, vodka) 1 vaso de whisky = 150 ml
Bebidas absínticas (licores aromatizados)
