Género Leishmania: leishmaniasis

275 visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

Naomi E. Aronson, Nathanial K. Copeland y Alan J. Magill†

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

INTRODUCCIÓN Y PRINCIPIOS GENERALES de utilidad, aunque es menos sensible variables, pero normalmente hay una induración
• La leishmaniasis es una infección por parásitos en la LV de África Oriental. típica. Para el diagnóstico es necesario obtener
protozoarios del género Leishmania y da • La mayor parte de los individuos infectados una muestra de la lesión cutánea y utilizar una
lugar a tres síndromes clínicos fundamentales: presenta una infección latente asintomática, amplia gama de técnicas, como la tinción de frotis
leishmaniasis visceral (LV), leishmaniasis aunque siguen estando infectados y con tisulares, la reacción en cadena de la polimerasa
cutánea (LC) y leishmaniasis mucosa (LM). riesgo de desarrollar un cuadro sintomático. y el cultivo del parásito para identificar la especie
• Los parásitos del género Leishmania son El kala-azar clásico puede comenzar de forma (se necesita un laboratorio de referencia).
promastigotes flagelados en las moscas aguda o con un cuadro subagudo/crónico. • La infección metastásica (p. ej., LM) es
de la arena (flebotomos) que se transforman • La péntada clásica de síntomas está formada una complicación preocupante asociada,
en amastigotes ovales después de infectar por fiebre, pérdida de peso progresiva, principalmente, a las especies de la LC
el tejido de sus huéspedes mamíferos. hepatoesplenomegalia, pancitopenia e del Nuevo Mundo, como Leishmania (Viannia)
• Leishmania se transmite por la picadura hipergammaglobulinemia. Los síntomas pueden braziliensis y, menos frecuentemente,
de las hembras de las moscas de la arena de ser variables y verse afectados múltiples órganos. Leishmania (Viannia) guyanensis y Leishmania
los géneros Lutzomyia y Phlebotomus. La saliva • Las personas con virus de la inmunodeficiencia (Viannia) panamensis. Además, los huéspedes
del flebotomo y el tamaño del inóculo influyen humana/síndrome de inmunodeficiencia con compromiso de la inmunidad celular corren
en la infección del ser humano. adquirida u otros cuadros de inmunodepresión riesgo de desarrollar infección diseminada.
• La leishmaniasis es una infección intracelular pueden manifestarse atípicamente y tienen • Aunque la cicatrización puede ocurrir
y, por tanto, su control adecuado exige la más riesgo de recurrencia o de mortalidad. espontáneamente al cabo de unos meses, se
existencia de una respuesta inmunitaria celular • La anfotericina B liposomal generalmente es recomienda el tratamiento de las especies asociadas
sólida. El tropismo de la infección está influido el tratamiento de elección, siempre que esté a la LM en los huéspedes inmunodeprimidos
por factores del parásito y del huésped. disponible. En África Oriental suelen usarse o en la infección más extensa y grave (v. tabla 275.2).
combinaciones de antimonio pentavalente con El tratamiento debe individualizarse, ya que no hay
LEISHMANIASIS VISCERAL
paromomicina como tratamiento de primera línea. ninguno de elección. Los objetivos del tratamiento
• La LV (o kala-azar) es endémica en 75 países de
Los pacientes inmunodeprimidos necesitan dosis son acelerar la curación de la lesión cutánea,
todo el mundo; la incidencia global ha disminuido
más altas y ciclos de tratamiento más prolongados. limitar las cicatrices y prevenir la infección
notablemente desde 2010. Leishmania donovani
metastásica. Dado que las úlceras de la LC son
está presente, fundamentalmente, en el sur de LEISHMANIASIS CUTÁNEA
heridas crónicas, el cuidado de las heridas debe
Asia y en África Oriental, mientras que Leishmania • La LC es una enfermedad tropical desatendida
formar parte del tratamiento.
infantum (sinónimo Leishmania infantum chagasi) que afecta, aproximadamente, a 12 millones
predomina, sobre todo, en Brasil y en la región del de personas. En las últimas décadas ha aumentado PREVENCIÓN Y CONTROL
litoral mediterráneo. notablemente su prevalencia global. • No existe ninguna quimioprofilaxis,
• El diagnóstico se confirma mediante la reacción • Los profesionales deben sospechar una inmunoprofilaxis o vacuna disponible para
en cadena de la polimerasa, el cultivo LC después de la exposición en regiones usar en el ser humano con el fin de prevenir
del parásito o la visualización al microscopio endémicas cuando aparecen una o más lesiones la leishmaniasis. Deben usarse las medidas
de amastigotes en la biopsia hepática o de cutáneas crónicas, generalmente indoloras. de protección personal convencionales frente
la médula ósea. La serología (rK39) puede ser Las manifestaciones clínicas son sumamente a las picaduras de artrópodos.

INTRODUCCIÓN Y PRINCIPIOS como un proceso que culmina en la leishmaniasis, una colección heterogénea
GENERALES de enfermedades clínicas, cada una con su propia distribución geográfica,
El término leishmaniasis se refiere a un espectro variado de síndromes biología, ecología, reservorio mamífero local y del vector flebotomo, todos
clínicos causados por la infección por protozoos del género Leishmania ellos relativamente específicos. En este capítulo se comentan inicialmente
que se transmiten por la picadura de la mosca de la arena (flebotomo). los aspectos que comparten los cuadros que conforman el espectro clínico,
La leishmaniasis puede dividirse geográficamente en leishmaniasis del seguido de la información específica de cada síndrome.
Viejo Mundo y del Nuevo Mundo, refiriéndose a los hemisferios oriental y
occidental, respectivamente. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad Ciclo vital y morfología
son sumamente variables, pero suelen dividirse en tres síndromes clínicos El género Leishmania está formado por protozoos dimórficos que existen
distintos: leishmaniasis visceral (LV), leishmaniasis cutánea (LC) y en dos morfologías distintas dentro del vector flebotomo y en el interior de
leishmaniasis mucosa o tegumentaria (LM). Una especie de Leishmania puede su huésped mamífero, respectivamente. Aunque no se ha identificado una
producir más de un síndrome clínico y cada síndrome puede deberse a más forma sexual clara, hay pruebas de que existe una recombinación sexual1.
de una especie. El resultado en un paciente concreto es consecuencia de Asimismo, aunque son microorganismos generalmente diploides, utilizan
la interrelación de factores dependientes del parásito (p. ej., invasividad, la aneuploidía en diferentes puntos de su ciclo vital, probablemente como
tropismo y patogenicidad) y del huésped (p. ej., predisposición genética, mecanismo de regulación génica2. La infección en los mamíferos comienza
estado inmunitario, exposición a medicación). Es útil contemplar la infección cuando una hembra del flebotomo, alimentándose de sangre, regurgita
promastigotes en el lugar de la picadura. Los promastigotes (1,5-3,5 µm por
†
Fallecido. 15-200 µm) son las formas móviles, elongadas y flageladas presentes en el
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FIG. 275.2 Phlebotomus papatasi, la mosca de la arena más fre-

cuentemente asociada a transmisión zoonótica de Leishmania major
en el Viejo Mundo. Obsérvese la forma característica en V de las alas en
reposo, las venas paralelas y los finos pelos del borde posterior de las alas.
(Por cortesía del Dr. Ed Rowton, Silver Spring, MD.)
FIG. 275.1 Frotis tisular que demuestra la presencia de amastigotes
intracelulares de una infección por Leishmania major. Obsérvese el
cinetoplasto con forma alargada (flecha roja) cerca del núcleo (flecha verde). Principios de la transmisión y biología
(Giemsa, ampliación original ×1.000.) (Por cortesía del Sr. Juan Méndez,
Silver Spring, MD.)
del flebotomo
La transmisión depende del vector flebotomo, de la presencia de un reser-
vorio idóneo y de un ser humano susceptible. Las hembras de estos dípteros
aparato digestivo y la probóscide del flebotomo. Los promastigotes evitan la (moscas de la arena) de los géneros Lutzomyia y Phlebotomus transmiten las
respuesta inmunitaria innata y son fagocitados por neutrófilos, macrófagos y especies de Leishmania en el continente americano y en otras regiones del
células dendríticas. En las 24-48 horas posteriores a la infección, los promas- mundo, respectivamente5. Como se aprecia en la figura 275.2, las moscas de
tigotes intracelulares se transforman en amastigotes ovalados o redondeados la arena son insectos pequeños y delicados de 1,5-3,5 mm de longitud. Se
(1,5-3,5 µm por 3-5 µm) sin un flagelo visible al microscopio óptico. Los crían en las grietas de las paredes de las viviendas, en la basura o los escom-
amastigotes tienen una estructura diferenciada en forma de bastón denomi- bros, o bien en madrigueras de roedores. Su capacidad de vuelo es escasa
nada cinetoplasto, que es una estructura intramitocondrial especializada. La y tienden a permanecer en la proximidad del suelo, cerca de sus zonas de
visualización del cinetoplasto, como se muestra en la figura 275.1, confirma crianza y alimentación en la proximidad de sus huéspedes. Los flebotomos
el diagnóstico de la leishmaniasis. realizan cortes pequeños en la piel del huésped y se alimentan de la sangre
Los amastigotes se multiplican por división binaria simple hasta romper acumulada. La saliva del díptero incrementa la infectividad de los promas-
finalmente la célula e invadir otros fagocitos mononucleares. En función tigotes gracias a sus propiedades antihemostáticas e inmunomoduladoras.
de factores de la especie y del huésped, los amastigotes pueden propagarse Determinados factores presentes en la saliva, como adenosina o maxadilán,
regional o sistémicamente desde el lugar de la picadura a través de los linfá- influyen en la respuesta inmunitaria del huésped, favoreciendo una respuesta
ticos regionales y del sistema vascular, o de ambos, para infectar a fagocitos de tipo Th2, junto con una disminución de la activación de los macrófagos
mononucleares situados en cualquier parte. Este tropismo variable tiene y de la producción de óxido nítrico (NO)8.
importancia en las manifestaciones clínicas características de una especie La transmisión de retorno a la mosca de la arena ocurre cuando un
concreta. El ciclo se completa cuando la hembra de los flebotomos ingiere mosquito susceptible se alimenta de un huésped reservorio infectado. No
las células parasitadas. Una vez dentro del tubo digestivo de los flebotomos, está claro si la parasitemia del huésped o si los parásitos en el interior de la
los parásitos de Leishmania evolucionan a través de una serie de etapas piel son responsables de dicha transmisión. Se ha demostrado que la saliva
intermedias flageladas hasta convertirse en promastigotes metacíclicos del flebotomo aumenta la parasitemia del huésped tras alimentarse repeti-
infecciosos en, aproximadamente, 1 semana. damente9, pero la variabilidad de la infección por el flebotomo observada
en los estudios xenodiagnósticos puede explicarse mejor por una infección
Taxonomía y clasificación cutánea parcheada10.
La taxonomía de los parásitos del género Leishmania puede ser confusa y Los reservorios principales para la leishmaniasis pueden ser cánidos,
está en constante evolución. Los esquemas de clasificación tradicionales roedores o seres humanos, dependiendo de la especie de Leishmania, el
que utilizan criterios geográficos, clínicos, isoenzimáticos o vectoriales son género de la mosca de la arena y la localización geográfica.
útiles y con numerosas referencias bibliográficas 3. Sin embargo, las
técnicas moleculares, como la secuenciación y la tipificación mediante Patogenia e inmunología
secuencias multilocus, están influyendo en la taxonomía, como lo ilustra el La leishmaniasis se puede definir como un trastorno polar similar a otras
reconocimiento de la naturaleza sinónima de Leishmania donovani y Leish- infecciones intracelulares, como la lepra (fig. 275.3). En un extremo del
mania archibaldi. La división del género Leishmania en dos subgéneros, espectro están las infecciones poliparasitarias (p. ej., LC difusa o LV), carac-
Viannia y Leishmania, se basaba originalmente en la localización del promas- terizadas por una respuesta inmunitaria predominante de tipo Th2, con una
tigote en desarrollo en el interior del flebotomo y esto se ha confirmado anergia relativa similar a la lepra lepromatosa. Abundan los macrófagos
normalmente mediante técnicas moleculares4. Los avances en las técnicas intensamente parasitados y el diagnóstico se establece fácilmente mediante
moleculares, como la secuenciación pangenómica rápida, la transcriptómica frotis. En el extremo oligoparasitario están la LM y la LV latente. Los amas-
y la proteómica seguirán refinando la taxonomía del género Leishmania5-7. tigotes son escasos y predomina un infiltrado de células mononucleares con
Desde una perspectiva clínica, una clasificación útil es aquella que una respuesta inmunitaria de tipo Th1, similar al de la lepra tuberculoide.
pronostica con precisión la historia natural de la infección y la respuesta En realidad, la interacción entre la inmunidad de tipo Th1 y Th2 es mucho
al tratamiento. Sin embargo, durante las últimas décadas se han usado más compleja e incluye la modulación por otras células, como los linfocitos T
definiciones, estándares y métodos técnicos diferentes para establecer la CD4+ de tipo Th1711,12.
caracterización de la especie de Leishmania, dificultando la correlación de las No se comprende del todo por qué algunas especies se propagan sis-
especies con los resultados del tratamiento y con el pronóstico. Las especies témicamente causando leishmaniasis visceral y otras quedan relativamente
de Leishmania que infectan a los seres humanos y los síndromes clínicos que confinadas a la piel. La familia génica A2, que actúa como un gen funcional
provocan se resumen en la tabla 275.1. entre las especies que causan LV, es de suma importancia en la visceraliza-
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TABLA 275.1 Síndromes clínicos principales, parásitos del género Leishmania, detalles fundamentales
y generalidades del tratamiento
SÍNDROMES

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

CLÍNICOS ESPECIES DE LEISHMANIA DETALLES FUNDAMENTALES GENERALIDADES DEL TRATAMIENTOa
LV Leishmania donovani Kala-azar clásico en el sur de Asia El régimen puede variar según la región en la que se
y África Oriental adquiere la infección, pero para los profesionales
Leishmania infantum (sinónimo: Especies principles en el continente sanitarios de Estados Unidos, la preferencia general es
Leishmania chagasi) americano; en el Mediterráneo ANFBL (diferentes pautas, pero el régimen aprobado
provoca esplenomegalia infantil por la FDA es de 3 mg/kg/d los días 1-5, 14 y 21,
o, en adultos, suele guardar relación con dosis mayores en huéspedes inmunodeprimidos)1;
con un estado de inmunodepresión otras opciones son SbV (20 mg/kg/d durante 28 días)
Leishmania amazonensis, Leishmania Causas infrecuentes de leishmaniasis en monoterapia o combinado con PM (preferible en la LV
martiniquensis, Leishmania tropica viscerotrópica atípica en África Oriental por delante de la ANFBL)2,3, MIL
y otras (2,5 mg/kg/d durante 28 días, régimen aprobado por la FDA
para la infección por L. donovani), PM o terapia combinada
Leishmaniasis dérmica L. donovani Generalmente macular en el sur de Asia MIL durante, al menos, 12 semanas (India)4 o SbV
post-kala-azar y nodular en África Oriental durante 8-12 semanas (África Oriental; tratamiento
reservado para la enfermedad grave o persistente)5,
potencialmente formulaciones de anfotericina B
o inmunoterapia adyuvante6
L. infantum (sinónimo: L. chagasi) Infrecuente y asociada a menudo No está bien establecido7
a inmunodepresión
LC Diversas especies Lesiones cutáneas crónicas, a menudo Véase la tabla 275.2; para la LC simple, las opciones
ulceradas, con algunos rasgos incluyen una actitud expectante, terapia local y azoles;
característicos según la región para la LC compleja, generalmente está indicada la
y la especie terapia sistémica con formulaciones de anfotericina B,
SbV, MIL o pentamidina
LC del Viejo Mundo Leishmania major Úlcera oriental rural húmeda; Véase la tabla 275.2
generalizada, incluyendo a África,
región del litoral mediterráneo y región
suroccidental y central de Asia
L. tropica También denominada úlcera oriental Véase la tabla 275.2
urbana seca, con predilección por la cara
Leishmania aethiopica Causa principal de LC en Etiopía Datos limitados; se ha mencionado la crioterapia, el SbV
y la pentamidina8
L. donovani y L. infantum (sinónimo: Causas menos frecuentes de LC; a A menudo puede tratarse como la LC simple
L. chagasi) menudo son genéticamente distintas en los huéspedes inmunocompetentes
de las cepas que causan LV
LC del Nuevo Mundo Leishmania mexicana Afecta a la piel expuesta, incluyendo Ketoconazol9 o terapias locales como opciones de primera
a las orejas (úlcera de chiclero); se línea
observa desde Texas hasta Sudamérica
Leishmania (Viannia) braziliensis Generalizada en Centroamérica y Tratar como la LC compleja, normalmente por vía
Sudamérica; su tratamiento es un sistémica; algunos creen que L. (V.) braziliensis
reto; se asocia a LM y a leishmaniasis en la zona norte de Costa Rica tiene menos riesgo
diseminada de LM y puede tratarse como una LC simple; véanse
las directrices de la IDSA-ASTMH1
Leishmania (Viannia) guyanensis Pián de los bosques en la zona norte Puede haber alguna indicación para pentamidina
de la cuenca del Amazonas; puede sistémica; recientemente se ha mencionado que
asociarse a LM la terapia intravenosa es mejor que la intramuscular10;
tratar sistémicamente por el riesgo de LM
Leishmania (Viannia) panamensis Causa tasas altas de LC en Panamá, Véase la tabla 275.2
Costa Rica y Colombia; puede
asociarse a LM
Leishmania (Viannia) peruviana La uta en Perú Normalmente se trata con SbV sistémico, pero se han
observado resistencias (eficacia del 75,5%)11
L. infantum (sinónimo: L. chagasi) LC nodular en zonas esparcidas A menudo puede tratarse como una LC simple
de Centroamérica y Sudamérica en los huéspedes inmunocompetentes
L. amazonensis, Leishmania Otros patógenos de la LC del Nuevo Véase la tabla 275.2
(Viannia) colombiensis, Leishmania Mundo se propagan a través
venezuelensis, Leishmania naiffi de Centroamérica y Sudamérica
Leishmania pifanoi, Leishmania
garnhami y otras
Leishmaniasis recidivante L. tropica Lesiones satélites recurrentes alrededor Problemática; las formulaciones de anfotericina pueden
de la cicatriz de la lesión de la LC desempeñar algún papel12,13; muchas recurrencias, la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

primaria repetición del tratamiento depende de lo que se utilice

como tratamiento inicial
LC difusa L. mexicana, L. amazonensis LC anérgica con propagación de la Resistente al tratamiento; puede responder a MIL, pero
y L. aethiopica enfermedad nodular, progresando las recurrencias son previsibles; también se ha usado
desde la lesión primaria la inmunoterapia14-18; parece que las formulaciones de
anfotericina B tienen algún efecto19-22; la OMS recomienda
SbV y MIL; si se debe a L. aethiopica, SbV y alopurinol6
Otras especies del género Leishmania Menos frecuente y, por lo general,
en huéspedes inmunodeprimidos
Leishmaniasis diseminada L. (V.) braziliensis y L. amazonensis; Lesiones generalizadas, pleomórficas, No está bien establecido; las opciones incluyen ANFBL,
menos frecuentemente, sin contigüidad en huéspedes con una dosis total de 17-37 mg/kg23, una combinación
otras especies de Viannia inmunocompetentes; se observa de ANFBL y MIL24 o anfotericina B desoxicolato25
particularmente en Bahía, Brasil;
oligoparasitaria

(Continúa)

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TABLA 275.1 Síndromes clínicos principales, parásitos del género Leishmania, detalles fundamentales
y generalidades del tratamiento (cont.)
SÍNDROMES
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

CLÍNICOS ESPECIES DE LEISHMANIA DETALLES FUNDAMENTALES GENERALIDADES DEL TRATAMIENTOa

LM L. (V.) braziliensis; menos Afectación metastásica de las mucosas El régimen se ajusta a cada individuo, con pocos
frecuentemente, L. (V.) guyanensis de las vías respiratorias altas en el ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento;
y L. (V.) panamensis 2-10% de los casos de LC causada las opciones incluyen SbV (20 mg/kg/d durante 28 días),
por estas especies; a menudo se observa formulaciones de anfotericina B (dosis total de 20-40 mg/kg)
meses o años después de la lesión o MIL (2,5 mg/kg/d durante 28 días); puede estar
primaria indicada la pentoxifilina y/o la cirugía plástica adyuvante
L. tropica, L. major, L. donovani, Afectación mucosa infrecuente, bien No está bien establecido; se han usado con éxito ANFBL
L. infantum (sinónimo: L. chagasi) como foco primario o por propagación y MIL en L. infantum (sinónimo: L. chagasi)26
y otras contigua desde la LC; puede asociarse
a inmunodepresión
a
El tratamiento de la leishmaniasis debe individualizarse. Consulte por favor más detalles en las directrices para la práctica clínica1,27. En general, los estudios no son
concluyentes y muchos de los comentarios incluidos en este caso se basan en series de observación a pequeña escala o en casos clínicos individuales. A menudo se ignoran
matices de las especies del género Leishmania, la variabilidad geográfica en cuanto a la resistencia farmacológica y factores del huésped.
ANFBL, anfotericina B liposomal; FDA, Food and Drug Administration estadounidense; IDSA-ASTMH, Infectious Diseases Society of America–American Society of Tropical
Medicine and Hygiene; LC, leishmaniasis cutánea; LM, leishmaniasis mucosa; LV, leishmaniasis visceral; MIL, miltefosina; OMS, Organización Mundial de la Salud;
PM, paromomicina; SbV, antimonio pentavalente.
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ción, protegiendo al parásito del golpe de calor y del estrés oxidativo13. Esto formación de los fagosomas en vacuolas parasitóforas por los promastigotes.
está avalado por el hecho de que las subespecies de L. donovani aisladas de La leishmanolisina o GP63 se expresa sobre la superficie celular del parásito
pacientes con LC tienen menor producción de A2, pero, cuando aumenta y se secreta en los exosomas; facilita la inactivación del complemento y de
dicha producción, se restablece la capacidad de visceralización14. Al compa- las células citolíticas (NK), impide la presentación cruzada de antígenos a
rar las secuencias de especies diferentes de LC y LV se observa que solamente los linfocitos T y modula las vías de señalización y de transcripción de los
19 de más de 8.000 genes son específicos de L. donovani15. La inserción de macrófagos16,17.
algunos de estos genes específicos de L. donovani en Leishmania major
promueve la supervivencia de esta última en vísceras de modelos de ratón13. Principios diagnósticos
Independientemente del tropismo, la supervivencia intracelular es Hay tres formas de abordar el diagnóstico de sospecha de una infección por
esencial para la patogenia de todos los tipos de leishmaniasis. Numerosos Leishmania: desde un punto de vista clínico, parasitológico e inmunológico.
factores de virulencia permiten a Leishmania sobrevivir intracelularmente, El diagnóstico clínico combina la epidemiología con las manifestaciones
como el lipofosfoglucano y la leishmanolisina. El primero facilita la trans- clínicas y sirve de guía útil, aunque rara vez es adecuado por sí mismo por los
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Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

FIG. 275.3 Espectro de infección y enfermedad por Leishmania.
HR, hipersensibilidad retardada; IGRA, análisis de liberación del interferón γ;
LCD, leishmaniasis cutánea difusa; LCL, leishmaniasis cutánea localizada;
LD, leishmaniasis diseminada; LDPKA, leishmaniasis dérmica post-kala-azar;
LM, leishmaniasis mucosa; LR, leishmaniasis recidivante; LV, leishmaniasis FIG. 275.4 Niños con leishmaniasis visceral en Kenia. Obsérvense los
visceral; PCL, prueba cutánea de leishmanina; PCR, reacción en cadena de signos de malnutrición y abdomen protruyente con esplenomegalia masiva.
la polimerasa; Th1, respuesta con predominio de Th1; Th2, respuesta con (Por cortesía del Dr. Charles Oster, Washington, D.C.)
predominio de Th2.

costes y la toxicidad de las terapias disponibles, así como por la importancia dan un abordaje multimodal en la mayoría de los casos, usando métodos
pronóstica de la identificación de las especies y, en particular, en la LC. moleculares siempre que sea posible21.
El diagnóstico parasitológico se confirma visualizando amastigotes en la
muestra de biopsia tisular o en el frotis, viendo los promastigotes en el cultivo Principios generales del tratamiento
o amplificando los ácidos nucleicos específicos de Leishmania mediante La diversidad de las infecciones por Leishmania hace imposible establecer
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Lo ideal sería identificar la recomendaciones normalizadas. Cada región tiene complejos de especies
especie mediante técnicas isoenzimáticas de los parásitos cultivados o por diferentes, con un grado mayor o menor de heterogeneidad genética dentro
métodos moleculares, como la tipificación de secuencias multilocus o con de cada complejo22,23. Estas diferencias genéticas pueden verse reflejadas
la PCR de una muestra clínica, aunque estas pruebas aún no están norma- en la variabilidad de la historia natural de la infección y de la respuesta al
lizadas. Las muestras del cultivo pueden inocularse en uno o varios medios tratamiento. Además, cada región geográfica tiene su combinación exclusiva
(medio modificado de Schneider, medio de Novy-MacNeal-Nicolle y otros) y de vectores, reservorios mamíferos y huéspedes humanos con diferentes
mantenerse a una temperatura de 22-26 °C. Los amastigotes se transforman bagajes genéticos en ciclos zoonóticos o antroponóticos variables, lo que
in vitro en promastigotes móviles y se multiplican, tardando desde unos conduce a diferentes resultados y respuestas al tratamiento. Los regímenes
pocos días hasta varias semanas en alcanzar valores detectables en función terapéuticos óptimos para cada región geográfica y cada síndrome se definen
del tamaño del inóculo. El cultivo de parásitos y los análisis moleculares de mejor teniendo en cuenta la eficacia regional demostrada, los recursos
Leishmania se relegan, por lo general, a laboratorios de referencia y resulta disponibles y las valoraciones de los riesgos y los beneficios. En países con
de gran ayuda contactar de antemano con los laboratorios para garantizar grandes recursos, la eficacia, la seguridad, la disponibilidad y la tolerancia
que los métodos de recogida sean los adecuados. En Estados Unidos se dispone de los regímenes farmacológicos pueden ser los factores principales para la
de medios de cultivo y ayuda de expertos a través de los Centers for Disease elección, mientras que en las zonas endémicas con pocos recursos pueden
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Control and Prevention ([Link] primar los costes y la disponibilidad.

professionals/[Link]#dx). Es posible que los protocolos de desorción/ Además de las diferencias regionales, las variaciones en el diseño del
ionización por láser asistida por matriz amplíen la disponibilidad futura de estudio y, en particular, de los criterios de valoración terapéuticos dificultan
la identificación de las especies18-20. el establecimiento de recomendaciones definitivas. Los criterios de valoración
El diagnóstico inmunológico es un complemento en la mayoría de los usados en los ensayos clínicos incluyen la curación clínica, parasitológica e in-
casos, con diferentes pruebas de anticuerpos, análisis de liberación de citoci- munológica, que hacen referencia a la resolución de los síntomas y signos clíni-
nas y la prueba cutánea para leishmanina (Montenegro). La prueba cutánea cos en un periodo de tiempo definido; la ausencia de parásitos en el frotis,
de leishmanina y los análisis de liberación de citocinas, como el análisis de el cultivo o la PCR, y un descenso en el título de anticuerpos o la conver-
liberación del interferón (IFN) γ (IGRA) valoran las respuestas inmunitarias sión de la prueba cutánea de negativa a positiva. Aunque las opciones de qui-
celulares, pero ni la prueba cutánea ni los análisis de liberación de citocinas mioterapia actuales logran la curación clínica, rara vez consiguen una cura-
están normalizadas o disponibles en el mercado. ción parasitológica verdadera, de manera que lo más normal y no la excepción
La selección de la prueba o del procedimiento diagnóstico óptimo depen- es que los parásitos de Leishmania permanezcan en los tejidos del huésped24-27.
de de la carga de parásitos del síndrome de la leishmaniasis (v. fig. 275.3). Las directrices de la IDSA-ASTMH resumen las recomendaciones tera-
Las directrices de la Infectious Disease Society of America (IDSA) y de la péuticas y las dosis aprobadas o recomendadas, así como los perfiles de
American Society for Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH) recomien- seguridad para los profesionales en Estados Unidos21.
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Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas 3326

FIG. 275.5 Distribución de la leishmaniasis visceral. (A) Viejo Mundo (hemisferio oriental). (B) Nuevo Mundo (hemisferio occidental).

LEISHMANIASIS VISCERAL descensos observados en el subcontinente indio. La LV suele agruparse local

La LV es un espectro de síntomas y signos que van desde una infección laten- y regionalmente, y puede sufrir ciclos epidémicos en algunas regiones31.
te hasta una LV clásica, con la péntada característica de fiebre prolongada, Generalmente es una antroponosis (flebotomo-ser humano-flebotomo) o
pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobu- una zoonosis dependiendo de la región y de la especie del parásito. En la
linemia (fig. 275.4). Los parásitos del complejo L. donovani son responsables enfermedad antroponótica, los pacientes con manifestaciones clínicas de LV
de la mayoría de los casos de LV (v. tabla 275.1). El complejo está compuesto son los que tienen el máximo potencial para transmitir al parásito, aunque
por dos especies principales, L. donovani y Leishmania infantum (sinónimo: personas con leishmaniasis dérmica post-kala-azar (LDPKA) o con infección
Leishmania infantum chagasi). Antiguamente se consideraba a la última latente también pueden desempeñar algún papel en el mantenimiento de la
como dos especies diferentes, pero parece que los primeros exploradores enfermedad32,33.
del Viejo Mundo la introdujeron en el Nuevo Mundo28. En el subcontinente Cada vez se diagnostican más casos de infección asintomática o latente en
indio, la LV también se conoce como kala-azar (del hindú «enfermedad regiones endémicas34. La prevalencia oscila entre el 0,3 y el 37% en función
negra o mortal»), fiebre Dum y fiebre Assam, entre otros nombres. La LV de la región, la modalidad de la prueba y la definición de infección asinto-
mediterránea, causada por L. infantum (sinónimo: L. infantum chagasi) mática33,35-38, siendo el cociente de LV latente frente a activa de 4:1 a 50:133,39.
también se conoce como esplenomegalia infantil. Tanto L. donovani como L. infantum (sinónimo: L. infantum chagasi)
causan LV en el Viejo Mundo (v. fig. 275.5A). En el subcontinente indio, los
Epidemiología seres humanos actúan como reservorios para L. donovani y la transmisión
La LV es endémica en 75 países tropicales o subtropicales, predominante- se realiza a través del Phlebotomus argentipes y otras especies antropofílicas.
mente con recursos económicos bajos o medios (fig. 275.5). Más del 90% Como consecuencia de un esfuerzo de erradicación multinacional en el sur
de los casos publicados durante los últimos 10 años se detectaron en Ban- de Asia, los casos declarados y las muertes en India han disminuido más del
gladesh, Brasil, Etiopía, India, Sudán del Sur y Sudán. La Organización 70 y del 95%, respectivamente, desde 2010 hasta 201540.
Mundial de la Salud (OMS) calculó que la incidencia de LV en 2010 era de En África Oriental, la LV causada por L. donovani es endémica en Eritrea,
200.000-400.000 casos clínicos/año29; en 2015, el número de casos publicados Etiopía, Kenia, Somalia, Sudán del Sur, Sudán y Uganda, pero es esporádica
había disminuido, aproximadamente, el 60%, lo que suponía entre 82.000 y en otros países de la región. La inestabilidad asociada a conflictos bélicos
164.000 casos/año a nivel global (asumiendo las tasas de casos no declarados y los consiguientes desplazamientos de personas han generado varias olas
similares)30. Este declive global ha estado impulsado, principalmente, por de LV epidémica41. No está claro cuál es el reservorio exacto en la región,
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pero los posibles reservorios son los seres humanos (especialmente, durante activación de los macrófagos mediada por el IFN-γ, suprime la producción
las epidemias), las ratas, los jerbos, otros roedores, carnívoros pequeños y, de NO e inhibe la producción de IL-12 y de TNF-α. El TGF-β interfiere
posiblemente, los perros42. Además, la LV causada por L. donovani existe con la activación de los macrófagos y suprime la expresión del complejo
en el sudeste de Arabia Saudí, Yemen Occidental, nordeste de Afganistán, mayor de histocompatibilidad de tipo I en los monocitos. Aunque el IFN-γ,

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

Pakistán y China Occidental, y los seres humanos y las ratas negras son los el TNF-α y otras citocinas de tipo Th-1 suelen estar elevadas en la LV activa,
reservorios potenciales, dependiendo de la región43-46. la influencia de la IL-10 y el entorno Th2 generan la respuesta patológica71.
En Europa y la región del litoral mediterráneo, la LV causada por Otros muchos tipos de células contribuyen a una respuesta inmunitaria
L. infantum (sinónimo: L. chagasi) es una zoonosis y los perros son el reservorio ineficaz, como los macrófagos72-75, los neutrófilos76,77 y los linfocitos B78.
principal. Los casos que se manifiestan clínicamente suelen diagnosticarse La proliferación de linfocitos B y la producción de anticuerpos suele considerar-
en lactantes, niños pequeños y personas inmunodeprimidas. En la década se inespecífica e improductiva, pero los patrones de N-glucosilación pueden
de 1990, la LV emergió como una enfermedad oportunista en pacientes estar implicados en la fisiopatología79.
afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el sur El motivo de que algunas personas desarrollen una respuesta protec-
de Europa (España, Francia e Italia)47,48. Las tasas de coinfección del virus de tora cuando otras desarrollan enfermedad no se comprende del todo. La
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la LV han disminuido notablemente secuencia de las respuestas precoces de las citocinas y la manera en la que
con el descubrimiento de la terapia antirretroviral (TAR). Recalcando la los antígenos de Leishmania son presentados por los macrófagos y las células
naturaleza cíclica y agrupada de la LV, se produjo un brote importante cerca dendríticas, influida por factores del vector, del parásito y del huésped,
de varios parques en la zona suroriental de Madrid, España, entre los años pueden ser variables de relevancia para establecer la respuesta a una infección
2009 y 201249,50. La LV causada por L. infantum (sinónimo: L. infantum cha- concreta13.
gasi) también se extiende más allá del Mediterráneo hacia la zona suroriental Los determinantes del vector asociados a la enfermedad progresiva
y central de Asia, así como hacia el noroeste y la zona central de China, donde incluyen los efectos vasodilatadores de la saliva del flebotomo, el menor
los perros, otros cánidos y las libres son los reservorios. tamaño del inóculo parasitario y la ausencia de respuestas inmunitarias
En Latinoamérica, L. infantum (sinónimo: L. infantum chagasi) es endé- preexistentes a las proteínas salivares del flebotomo. Ya hemos comentado
mica y presenta una distribución amplia (v. fig. 275.5B). Muchas regiones los factores del parásito asociados a la visceralización. Es probable que haya
tienen un riesgo de enfermedad focal con un trasfondo de infección latente diferencias de subespecies entre las especies de Leishmania causantes de LV
o subclínica, con casos clínicos esporádicos en regiones rurales. El agru- que influyan en la respuesta inmunitaria y en la virulencia del parásito, pero
pamiento de los casos en algunos hogares sugiere que los seres humanos se necesita profundizar en las comparativas genómicas, transcriptómicas y
también pueden actuar como reservorios en estos contextos. Desde la proteómicas80.
década de 1950, la epidemiología de la enfermedad ha pasado de ser una Los determinantes del huésped asociados al resultado de la infección y el
enfermedad rural a ser una enfermedad predominantemente urbana y se han espectro de las manifestaciones clínicas son las respuestas inmunitarias del
mencionado brotes periurbanos importantes de LV en ciudades al nordeste ser humano determinadas genéticamente, del estado nutricional del huésped
de Brasil51. Los niños son los que se afectan con más frecuencia. Lutzomyia y de la inmunocompetencia. Los factores de riesgo genéticos incluyen los
longipalpis es el vector más importante. Los perros domésticos y los zorros cromosomas 22q12 y 2q22-23 en Sudán, el locus HLA-CDR-HLA-DQA1
son los reservorios de la infección. en Brasil e India y varias vías de citocinas (como IL-12, IL-10, TNF-α y
Aunque el flebotomo es responsable de la mayor parte de los casos de lectina de unión a manosa)13,81-92. Asimismo, se ha observado un riesgo de
transmisión de la LV, el parásito puede transmitirse a través de transfusiones recurrencia de la enfermedad en familias de Sudán con mutaciones que
sanguíneas, al compartir agujas, por exposición laboral y por exposición implican al gen de la alquilglicerol monooxigenasa93. La malnutrición es un
congénita52-54. Hay pruebas claras de transmisión sexual en cánidos, pero sola- factor de riesgo para la progresión de la infección a enfermedad y condiciona
mente se ha publicado un caso de transmisión sexual en seres humanos55,56. una disminución de las concentraciones de leptina, lo que influye en la
Las especies de Leishmania que se asocian normalmente a síndro- producción de IFN-γ e IL-1294. Como se comenta más adelante, varios tipos
mes cutáneos, como Leishmania amazonensis en Latinoamérica 57,58 y de inmunodepresión predisponen a los individuos infectados a desarrollar
Leishmania tropica en Kenia, India, Irán y Arabia Saudí, rara vez se aíslan de LV sintomática. Además, los extremos de edad y la exposición intraútero al
pacientes con síndromes viscerales oligosintomáticos59,60. Por ejemplo, un parásito se asocian a enfermedad.
grupo pequeño de personal militar estadounidense que sirvió en la Guerra
del Golfo Pérsico adquirió una variante viscerotrópica de la infección por Evolución natural e infección latente
L. tropica61. Además, Leishmania martiniquensis en el Caribe62 y especies de la leishmaniasis visceral
relacionadas del complejo Leishmania enrietti en Tailandia63 pueden causar La evolución natural de la leishmaniasis progresa, generalmente, a lo largo de
enfermedad visceral. dos vías: infección latente de LV o progresión hacia la enfermedad. No existe
un consenso en la bibliografía sobre la definición de la LV asintomática,
Patogenia e inmunología de manera que los pacientes con infección latente se identifican de forma
Después de la infección, los parásitos del complejo L. donovani son fago- diferente mediante pruebas cutáneas, IGRA, serología o PCR33,39. Es posible
citados y se propagan sistémicamente. Desde un punto de vista anatomo- que no haya concordancia cuando se realizan varias pruebas en la misma
patológico, La LV se caracteriza por una replicación del parásito mal con- población asintomática34. La infección latente progresa hacia LV activa en el
trolada que condiciona un aumento del número de fagocitos mononucleares 2-29% de las personas hasta 3 años después33,95. La mayoría de los afectados
infectados por amastigotes en el hígado y el bazo, con hipertrofia progresiva por una infección latente permanecen asintomáticos, aunque pueden desa-
y una hepatoesplenomegalia clínicamente evidente. Los folículos linfoides rrollar síntomas subclínicos o esplenomegalia antes de progresar hacia una
esplénicos son reemplazados por células mononucleares parasitadas. Hay enfermedad franca o hacia la resolución espontánea. La activación de la
un aumento notable en el número y el tamaño de las células de Kupffer en el infección latente es más frecuente en los pacientes con anticuerpos positivos
hígado, muchas de las cuales contienen amastigotes. Los estudios de autopsia o en los inmunodeprimidos y puede suceder muchos años después de la
revelan una diseminación amplia del parásito, con fagocitos mononucleares exposición96.
infectados en la médula ósea, los ganglios linfáticos, la piel y otros órganos64,65. El periodo de incubación en los pacientes que avanzan de forma más
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La respuesta inmunitaria es compleja y está modulada por varios facto- directa hacia la enfermedad sintomática se cifra normalmente en 2-8 meses,
res13,66. La respuesta inmunitaria protectora implica la producción de inter- si bien la oscilación puede ir desde 10 días hasta más de 1 año. Sin embargo,
leucina (IL) 12, IFN-γ y factor de necrosis tumoral (TNF) α, entre otros. La los periodos de incubación suelen extrapolarse de viajeros con periodos
IL-12 se produce en los macrófagos y las células dendríticas en respuesta a los de exposición conocidos y el paradigma de la infección latente añade una
parásitos intracelulares y a la estimulación simultánea de los linfocitos T67,68. incertidumbre adicional. Los afectados pueden exhibir una evolución sub-
La IL-12 no solo favorece la diferenciación de los linfocitos T CD4+ Th1, sino clínica con resolución espontánea o progresión hacia una enfermedad franca,
que también estimula la producción de IFN-γ desde varios tipos celulares. o pueden desarrollar inmediatamente el kala-azar clásico. Aunque la mayoría
El IFN-γ estimula la secreción de TNF-α y, junto a estas citocinas, activa de los pacientes con kala-azar completamente sintomático fallecen sin
a los macrófagos para destruir a los amastigotes intracelulares mediante la intervención alguna, hay casos de resolución espontánea97. Varios estudios
producción de NO y especies reactivas del oxígeno. Parece que la formación han demostrado que el riesgo de muerte aumenta con la demora del diagnós-
de granulomas en el hígado es importante para controlar a la LV, aunque tico, con un tratamiento incompleto, en un escalafón social más bajo, con una
quizá no resulte esencial y esté influida por el TNF-α, diferentes quimiocinas edad menor de 2 años o mayor de 40-45 años, una infección simultánea por
y la producción de granzima desde los linfocitos T69,70. tuberculosis o por el VIH, un índice de masa corporal bajo, ictericia, ascitis
Una respuesta inmunitaria ineficaz se caracteriza por la producción de o edema, sangrado, anemia intensa, trombocitopenia, hipoalbuminemia o
IL-10 y factor transformador del crecimiento (TGF) β. La IL-10 inhibe la hiponatremia98-101.
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Las personas en las que la infección se resuelve espontáneamente y marcada (especialmente, la esplenomegalia), pancitopenia e hipergam-
aquellas que reciben una quimioterapia satisfactoria desarrollan respuestas maglobulinemia es muy alto. Sin embargo, el diagnóstico clínico puede
inmunitarias protectoras. Sin embargo, el parásito no se erradica y la enfer- ser difícil en personas con presentaciones atípicas, como los pacientes
medad puede volver a desarrollarse años más tarde si la persona infectada oligosintomáticos o inmunodeprimidos o en los que regresan de un viaje
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

desarrolla un estado de inmunodepresión. y acuden a un médico en regiones no endémicas meses o años después
de la exposición.
Manifestaciones clínicas Las muestras para el diagnóstico parasitológico pueden obtenerse median-
Las manifestaciones clínicas de la LV completamente desarrollada son te aspiración esplénica, aspiración de médula ósea, biopsia hepática y aspirado
similares en todas las zonas endémicas. Las lesiones cutáneas en el lugar de ganglios linfáticos. La aspiración esplénica para obtener algunas gotas de
de la inoculación no suelen ser evidentes en las personas con LV. En los líquido para la tinción del frotis mediante Wright y Giemsa, cultivo y PCR
casos subagudos o crónicos hay un comienzo insidioso de fiebre, debilidad, es el método de mayor sensibilidad para la identificación del parásito121.
pérdida de apetito, pérdida de peso, fallo de medro y aumento del períme- Las aspiraciones esplénicas tienen sensibilidades del 93-99% y permiten
tro abdominal por hepatoesplenomegalia. En las regiones endémicas, los cuantificar la carga parasitaria para estadificar y monitorizar la respuesta al
síntomas de bajo grado pueden persistir durante semanas o meses, aunque tratamiento122. No obstante, el aspirado del bazo se puede asociar a hemorra-
puede que no sean lo suficientemente intensos para justificar una atención gias potencialmente mortales, sobre todo en pacientes con estadios avanzados
médica en regiones con recursos escasos y el cuadro puede considerarse de la enfermedad y no se recomienda en Estados Unidos21. La aspiración de
subclínico, cuando sería más apropiada la denominación oligosintomático. la médula ósea es más segura y es la técnica de elección en entornos no
La fiebre puede ser intermitente, remitente con dos picos de fiebre al día endémicos, pero tiene un grado de sensibilidad inferior, alrededor del 60-85%,
(«calentura cotidiana doble») o, con menos frecuencia, continua. La fiebre aunque mejora hasta el 95% cuando los microscopistas revisan los frotis en
se tolera relativamente bien y en las referencias clínicas antiguas se señalaba 1 hora123,124. La biopsia hepática tiene menos posibilidades de indicar el diagnós-
que los pacientes no presentaban un aspecto enfermizo agudo o tóxico. tico, pero en ocasiones es positiva cuando la médula ósea es negativa125. La
El cuadro agudo en las personas no inmunes consta de un inicio agu- aspiración o la biopsia de los ganglios linfáticos pueden ser diagnósticas en
do de fiebre alta y escalofríos, a veces con una periodicidad que sugiere los casos en los que hay linfadenopatía, como suele ocurrir en África Oriental.
paludismo102. Las tiritonas, pero rara vez los escalofríos, acompañan a los En raras ocasiones, los amastigotes también se pueden observar en los frotis
picos de fiebre. Con el tiempo, el bazo aumenta masivamente de tamaño. sanguíneos o en cultivos de la capa leucocítica o la sangre126. Cuando se sos-
Suele tener una consistencia blanda o firme, e indolora a la palpación. La pecha el diagnóstico de LV, la confirmación parasitológica puede requerir
presencia de un bazo duro sugiere un trastorno hematológico u otro diagnós- más de una técnica y que se repitan los procedimientos102. Siempre que sea
tico, como esquistosomiasis. El hígado también aumenta de tamaño; suele posible, hay que cultivar también los aspirados.
tener un borde bien definido, de consistencia suave y una superficie lisa. La Las pruebas moleculares pueden reemplazar a los métodos parasitológicos
linfadenectomía es frecuente en los pacientes de Sudán103, pero es inusual tradicionales gracias a su precisión diagnóstica, incluso cuando se emplean
en otras regiones geográficas. Los valores de las enzimas hepáticas y de la muestras de sangre en lugar de los aspirados más invasivos del bazo o la
bilirrubina pueden estar elevados. En la fase tardía de la enfermedad puede médula ósea. En un metaanálisis se observó una sensibilidad y una especifi-
haber edema periférico, sobre todo en niños malnutridos. Pueden producirse cidad acumuladas en sangre total de 93 y el 96%, respectivamente127. Algunos
hemorragias desde uno o varios focos, así como epistaxis y hemorragias análisis moleculares son más sensibles que los métodos microscópicos para
gingivales, e incluso petequias y equimosis en las extremidades cuando la detectar a los parásitos en individuos asintomáticos con riesgo de exposición.
enfermedad está en una fase muy avanzada. Muchos pacientes con LV se Aunque hay varias técnicas disponibles, el análisis cuantitativo de la PCR tiene
vuelven caquécticos, en parte por el TNF-α y otras citocinas con efectos la ventaja de que permite evaluar la carga parasitaria en pacientes con LV, lo
catabólicos y anoréxicos conocidos104. cual guarda una estrecha relación con la puntuación esplénica128. Además, la
Las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes en las personas PCR cuantitativa puede establecer un umbral para la distinción entre infec-
con LV avanzada. Los pacientes pueden acudir con una infección simultánea ción latente y enfermedad activa, y resulta de suma utilidad para monitorizar
o con infecciones bacterianas secundarias adquiridas durante los ingresos la respuesta al tratamiento129,130. La metodología y las secuencias diana no
hospitalarios. Es importante identificar y tratar las infecciones bacterianas estás normalizadas, de modo que se necesitan estudios a mayor escala para
simultáneas de relevancia clínica105-107. Los casos mortales pueden deberse a comparar los diferentes métodos, tanto entre diferentes regiones con LV como
neumonía, septicemia, tuberculosis, disentería o sarampión, o bien pueden dentro de una misma región. Los análisis de minicírculos de ADN del cineto-
ser consecuencia de malnutrición, anemia intensa o hemorragias. plasto representan la diana más sensible, probablemente porque cada parásito
Los hallazgos de laboratorio consisten en anemia, leucopenia, trombo- contiene, aproximadamente, 104 minicírculos, aunque esta cifra es variable,
citopenia e hipergammaglobulinemia. La anemia está presente casi siempre lo que le resta fiabilidad a la cuantificación131. La sustitución de los métodos
y puede ser intensa. Suele ser normocítica y normocrómica, y parece que se parasitológicos tradicionales por la PCR también puede ahorrar costes132. No
debe a una combinación de factores, como hemólisis, sustitución medular obstante, en la mayoría de los métodos moleculares se necesitan instalaciones
por macrófagos infectados por Leishmania, secuestro esplénico de eritro- de laboratorio bien equipadas, lo que minimiza su posible aplicación en
citos, hemodilución y efectos medulares supresores de las citocinas, como entornos con recursos limitados. Algunas técnicas, como la amplificación
el TNF-α. Cada vez hay más casos de linfohistiocitosis hemofagocítica, con isotérmica mediada por asa o la amplificación de la polimerasa recombinasa
frecuencia en niños108,109. También se observa a menudo leucopenia. Merece pueden ser alternativas fiables para la aplicación sobre el terreno, aunque se
la pena destacar que la anemia y la neutropenia no han sido tan notorias exige una normalización y un desarrollo adicionales133-135.
en los pacientes con LV a quienes se les ha realizado esplenectomía. En Las pruebas inmunológicas se emplean ampliamente en el diagnós-
el suero de la mayoría de los pacientes con LV se observa hipergamma- tico de la LV en todo el mundo. Las personas inmunocompetentes con LV
globulinemia, inmunocomplejos circulantes y factores reumatoides110,111. El sintomática muestran normalmente títulos altos de anticuerpos antileish-
valor de globulina puede llegar a elevarse hasta los 9 g/dl; el cociente entre mania, mientras que en la infección latente su presencia es variable. Existen
globulina y albúmina normalmente es alto. La velocidad de sedimenta- varias pruebas serológicas con diferentes antígenos y análisis; la que se utiliza
ción globular suele estar elevada112. con más frecuencia es la prueba K39 recombinante (rK39) (una proteína
La afectación renal en la LV es frecuente y consiste en proteinuria, insu- asociada a la cinesina) y la prueba de aglutinación directa (DAT). Ambas
ficiencia renal aguda, síndrome nefrótico, glomerulonefritis, nefritis inters- pruebas funcionan bien, con sensibilidades y especificidades acumuladas
ticial aguda, necrosis tubular y tubulitis113-118. Se ha observado una elevación superiores al 90%, aunque la sensibilidad disminuye en algunas regiones y,
del valor sérico de creatinina, tanto retrospectiva como prospectivamente, en en particular, en África Oriental, posiblemente en relación con diferencias
el 26-28% de los pacientes con LV en Brasil, mientras que en más del 60% se del huésped o, en el caso de la rK39, por la extensa diversidad de proteínas
observan anomalías de la concentración y la acidificación de la orina119,120. asociadas a la cinesina en las cepas de África Oriental136,137. El rendimiento
La afectación viscerotrópica por especies atípicas se caracteriza por de la DAT puede mejorarse usando antígenos derivados localmente, en lugar
febrícula, malestar general, fatiga y, en algunos casos, diarrea. Puede haber de preparados comerciales138. Tanto la rK39 como la DAT son idóneas para
una esplenomegalia leve, pero, por lo general, los pacientes no desarrollan un entornos con recursos limitados y en la primera se utilizan tiras de inmuno-
kala-azar clásico o una LV progresiva61. cromatografía rápida. Las pruebas de anticuerpos están limitadas por el resto
detectable durante meses o años después de un tratamiento satisfactorio
Diagnóstico y por el potencial de reacciones cruzadas con anticuerpos de infecciones
El valor predictivo positivo del diagnóstico clínico de la LV en un paciente pasadas, como la lepra, la enfermedad de Chagas, la LC139 y otras. Aunque
procedente de una zona endémica que presente la péntada completa de las pruebas basadas en antígenos tienen el potencial de vencer muchos de
fiebre prolongada, pérdida de peso progresiva, hepatoesplenomegalia estos inconvenientes, la prueba antigénica disponible en el mercado, la
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KAtex, tiene una sensibilidad escasa en muestras clínicas y otras alternativas Las personas inmunodeprimidas suelen debutar de forma parecida a los
potenciales aún están en sus primeras etapas de desarrollo137,140,141. pacientes con LV clásica, aunque las presentaciones atípicas son más frecuen-
Otras pruebas inmunológicas que miden la inmunidad celular, como la tes y guardan relación con el grado de inmunodepresión. En general, los
IGRA o la prueba cutánea de leishmanina, suelen ser negativas en pacientes pacientes infectados por el VIH tienen mayor pérdida de peso, hemorragias

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

con LV activa, pero con potencial de positivarse tras la resolución espontánea e infecciones secundarias, pero menos fiebre, palidez y organomegalia150,155.
o al tratar la enfermedad142. Las personas con infección latente también Las presentaciones atípicas son más frecuentes cuando el recuento de CD4+
pueden ser positivas, lo que otorga utilidad epidemiológica a este tipo de desciende por debajo de 50 células/mm3 e incluyen lesiones cutáneas atípicas
pruebas. En los pacientes de trasplante, los análisis de liberación de citocinas similares a la LDPKA; afectación extensa del aparato digestivo, que se mani-
pueden ser positivos en los individuos asintomáticos, pero no permiten fiesta con diarrea crónica y malabsorción; adenopatías intraabdominales;
distinguir entre una infección latente y casos tratados satisfactoriamente143. afectación de las vías respiratorias, la pleura y el pericardio, anemia aplásica y
Una estrategia razonable para el diagnóstico de la LV en los huéspedes uveítis anterior156-159. Comparados con los pacientes con infección simultánea
inmunocompetentes en Estados Unidos consiste en realizar un cribado por el VIH, aquellos con otros tipos de inmunodepresión suelen tener más
clínico de los casos sospechosos mediante pruebas serológicas, confirmando fiebre, recuentos de leucocitos más bajos y menos hepatomegalia160.
el diagnóstico mediante aspirado/biopsia de médula ósea para su examen La inmunodepresión particularmente, la secundaria al VIH influye en el
histopatológico, cultivo parasitario y PCR. diagnóstico de la LV al aumentar la carga de parásitos, pero altera simultánea-
El diagnóstico diferencial de las etapas finales de la LV con el com- mente la producción de anticuerpos específicos. El diagnóstico parasitológico
plemento completo de los síntomas y signos se limita a neoplasias malignas es más sencillo y los parásitos se detectan en una amplia gama de muestras,
hematológicas y linfáticas, y, en ocasiones, a la histoplasmosis diseminada como el líquido de lavado broncoalveolar, derrames pleurales o muestras de
y al síndrome de esplenomegalia tropical. La LV aguda tiene un diagnóstico biopsia de la orofaringe, el estómago o el intestino. Los pacientes con infección
diferencial mucho más amplio que incluye paludismo, tuberculosis miliar, por el VIH tienen también más probabilidades de tener parásitos circulantes
síndromes hematopoyéticos, fiebres entéricas, VIH, endocarditis bacteriana, en su sangre que los pacientes inmunocompetentes. La PCR sigue siendo
sarcoidosis, enfermedad de Chagas aguda, esquistosomiasis aguda, tifus y sumamente sensible en una amplia gama de muestras. Las pruebas serológicas
absceso hepático amebiano. La LV subaguda o crónica puede confundirse son variables en los pacientes inmunodeprimidos, con menor sensibilidad
con brucelosis, bacteriemia prolongada por Salmonella, mononucleosis en su conjunto144,145,160-162. En los pacientes inmunodeprimidos no está claro
infecciosa, enfermedad mieloproliferativa, esquistosomiasis hepatoesplénica el régimen de pruebas ideal, de modo que debería consistir en una estrategia
y paludismo crónico. multimodal, incluyendo idealmente una PCR cuantitativa de la sangre por
su utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento21.
Leishmaniasis visceral en pacientes El tratamiento y la profilaxis secundaria se comentan más adelante en este
con síndrome de inmunodeficiencia mismo capítulo. La recurrencia posterior al tratamiento resulta problemática,
adquirida especialmente en pacientes con infección por VIH. Las tasas de recurrencia
Los pacientes inmunodeprimidos representan un espectro singular de la varían notablemente en los estudios diseñados heterogéneamente, pero las
LV, con múltiples diferencias a lo largo del cuadro clínico desde la presen- tasas más recientes van desde el 26 hasta el 37%155,163-165. La recurrencia es más
tación hasta el tratamiento. Los cuadros de inmunodepresión que influyen frecuente en los pacientes infectados simultáneamente por el VIH sin TAR
sobre la LV son el VIH/SIDA, la inmunosupresión asociada al trasplante, la o con un antecedente de recurrencia previa, cargas altas de parásitos en el mo-
exposición a fármacos inmunosupresores, como los inhibidores del TNF-α mento del diagnóstico, un recuento de base de CD4+ menor de 100 células/mm3
o los corticoides, la quimioterapia asociada a las neoplasias y otros cuadros o la persistencia de recuentos bajos de CD4+154,163,165. Aunque puede haber
infrecuentes, como los trastornos genéticos en la vía de la IL-1291,144,145. La recurrencias con recuentos de CD4+ más altos, hay que plantear la suspensión
mayoría de los datos en este contexto proceden de pacientes con VIH/SIDA, de la profilaxis secundaria en los pacientes con TAR si el recuento de CD4+ es
pero cada vez hay más pruebas del resto de etiologías de la inmunosupresión. mayor de 200 células/mm3 durante, al menos, 6 meses, especialmente cuando
La prevalencia de la LV en la inmunodepresión no se conoce con detalle. la PCR en sangre es negativa166. La monitorización continuada mediante PCR
En la región mediterránea, el VIH era responsable antiguamente de la mayoría puede ser de gran ayuda para predecir una recaída en este contexto. Aunque la
de los casos de LV, pero gracias al uso de la TAR cada vez es menos frecuente TAR es esencial para la prevención mantenida de la recurrencia, no está clara
y han ido adquiriendo más relevancia otras etiologías de la inmunosupre- cuál debe ser la cronología para instaurar este tratamiento167,168. La recurrencia
sión146-148. En un brote de LV en España se observó una infección simultánea es menos frecuente en los pacientes sin VIH/SIDA, mientras que los pacientes
de VIH en el 10% de los pacientes, mientras que el 13% presentaba otra forma de de trasplante siguen teniendo una tasa aproximada del 25%144.
inmunosupresión49. El VIH predomina en cualquier lugar del mundo, aunque Por último, la muerte es frecuente en todos los pacientes inmunode-
las tasas de infección simultánea estimadas son más altas en África Oriental primidos, incluso con tratamiento. Se han mencionado tasas de mortalidad
(20-40%), seguida de Brasil (4%) e India (menos del 1%)149-151. La LV se del 25-46% en pacientes con VIH (el extremo más alto del rango en los
diagnostica en menos del 1% de los pacientes trasplantados en todo el mundo, pacientes que no reciben profilaxis secundaria)150,155,162 y del 22% en pacientes
pero las tasas crecientes de trasplante en regiones endémicas para la LV, de trasplante144.
como Brasil e India, pueden aumentar el número de casos144. Las personas
inmunodeprimidas suelen tener una edad más avanzada en el momento del Leishmaniasis dérmica post-kala-azar
diagnóstico que los pacientes inmunocompetentes. La LDPKA aparece después de una LV activa causada por L. donovani en el
Los pacientes inmunodeprimidos con LV suelen tener un proceso que 5-10% de los pacientes durante los 2-4 años siguientes al tratamiento en India
deteriora la inmunidad celular, lo que condiciona que resulte más difícil para el y en, aproximadamente, el 50% de los pacientes en los 0-6 meses siguientes al
sistema inmunitario, cuando no imposible, controlar la replicación del parásito, tratamiento en Sudán (fig. 275.6)169-172. Una vigilancia activa en Bangladesh
dando lugar a una diseminación más generalizada y a mayor carga de células comprobó que las tasas eran mayores que las observadas previamente, con
mononucleares infectadas con amastigotes. La LV también influye sobre la más del 25% de casos que desarrollaron LDPKA después del tratamiento173.
fisiopatología de la infección por el VIH, causando un aumento de la activación La LDPKA es infrecuente en regiones en las que predomina L. infantum
inmunitaria, lo que conduce a inmunosenescencia, progresión de la enfermedad (sinónimo L. chagasi) y, cuando se menciona, se ha observado en pacientes
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por el VIH y peor recuperación de los linfocitos T CD4+ con la TAR152-154. con SIDA simultáneo174. Además, algunos estudios en India han demos-
La evolución natural de la LV en los pacientes inmunodeprimidos es trado que el 4-29% de los pacientes con LDPKA carecen de antecedentes
diferente en varios aspectos. Todas las personas inmunodeprimidas corren de LV clínica33,175,176.
más riesgo de progresar hacia una LV clínica (4 veces más en los receptores No se conoce de modo concluyente la fisiopatología de la LDPKA,
de trasplantes y 100-2.300 veces más en los pacientes infectados por el pero un tratamiento subóptimo, la predisposición genética del huésped,
VIH)153. En las regiones endémicas resulta imposible distinguir la activación diferencias de las cepas del parásito y algunos factores ambientales, como
de la infección latente de un caso accidental en pacientes inmunodeprimidos, la exposición a la luz ultravioleta o a niveles altos de arsénico en el agua,
aunque se ha observado que los afectados experimentan una reactivación al probablemente se combinen para crear una respuesta de tipo Th2 en la piel,
volver a sufrir inmunodepresión años después de su última exposición con una activación alternativa de macrófagos a pesar del predominio de la
potencial a la LV. Cualquier persona con antecedentes de haber nacido, respuesta Th1 en las vísceras177,178. Esto es incluso más notorio en las lesiones
residido o viajado a una región endémica de Leishmania corre el riesgo nodulares, con una carga de parásitos mayor que las lesiones maculares.
de una reactivación tardía si desarrolla inmunodepresión. El papel de la Las lesiones cutáneas de la LDPKA son de tipo macular, papular, nodular
quimioterapia preventiva en las personas inmunodeprimidas con infección o verrugoso176,179. Las lesiones suelen ser maculares y crónicas en India,
latente no se ha estudiado. Con independencia de la etiología, la resolu- mientras que en Sudán predominan las lesiones papulonodulares, aunque,
ción espontánea es improbable en los individuos inmunodeprimidos. por lo general, se resuelven en 12 meses sin tratamiento. Las lesiones son
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Anfotericina B liposomal y otras formulaciones
La anfotericina B liposomal (ANFBL; AmBisome; Astellas, Northbrook,
IL) es el fármaco de elección para el tratamiento de la LV fuera de África
Oriental. Está aprobada para el tratamiento de la LV en Estados Unidos y
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

esta aprobación se basó en estudios en la zona mediterránea en la década de

1990182,183. La pauta aprobada por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense en los pacientes inmunocompetentes es 3,0 mg/kg/día por
vía intravenosa (i.v.) los días 1-5, 14 y 21 (dosis total de 21 mg/kg).
Los costes, la disponibilidad y la necesidad de una cadena de frío han
limitado su uso en regiones en vías de desarrollo, aunque la OMS ha nego-
ciado precios fijos para estos países, lo que facilita que sea más asequible.
En la región sur de Asia, la ANFBL o una formulación india (Fungisome),
a dosis de 10-15 mg/kg, ya sea en dosis única o fraccionada en dos o tres
dosis, ha demostrado una gran eficacia para el tratamiento primario de la
LV en niños y adultos156,184-187. El éxito con la ANFBL ha sido más difícil
de lograr en África Oriental y normalmente se necesitan dosis más altas
(totalizando 24-50 mg/kg) para alcanzar tasas de curación superiores al
90%188,189. En las regiones endémicas para L. infantum (sinónimo: L. infantum
chagasi), una dosis total de, aproximadamente, 20 mg/kg suele ser eficaz y
bien tolerada, y en un ensayo aleatorizado en Brasil se observaron tasas de
curación equivalentes a las logradas con el régimen asistencial estándar
previo basado en SbV y con menos efectos secundarios190. La ANFBL suele
tolerarse bien, aunque puede ocasionar efectos secundarios como fiebre,
escalofríos, vómitos, hipopotasemia y cierta nefrotoxicidad.
La anfotericina B desoxicolato (ANFBD), una formulación no lipídica,
tiene una eficacia similar a la ANFBL, pero debe administrarse durante un
periodo más prolongado y se asocia a mayor riesgo de nefrotoxicidad y de
otros efectos secundarios. La dosis recomendada es de 1 mg/kg/dosis cada
FIG. 275.6 Leishmaniasis dérmica post-kala-azar. Lesiones papulosas 1-2 días para un total de 15-20 dosis. Otros preparados de anfotericina B
después del tratamiento de la leishmaniasis visceral en un paciente en Kenia. asociada a lípidos se han usado para el tratamiento de la LV, pero los datos
(Por cortesía del Dr. Tom Simpson, Baltimore, MD.) de apoyo son menos extensos y en los estudios en animales se sugiere la
superioridad del preparado liposomal191.
más típicas en la piel expuesta al sol. Los pacientes suelen sentirse bien. El Antimoniales pentavalentes
diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero pueden detectarse amas- El antimonio pentavalente (SbV) se sigue empleando en el tratamiento de
tigotes en la piel al microscopio óptico o mediante PCR; esta última prueba la LV en áreas donde las cepas de Leishmania siguen siendo susceptibles y
tiene una sensibilidad alta, incluso en las lesiones maculares173,176. La LDPKA el coste de la anfotericina B liposomal es prohibitivo. La dosis y el régimen
debe distinguirse de la sífilis, la lepra y del pian. recomendado para el tratamiento de la LV es de 20 mg de SbV/kg/día durante
Los pacientes con LDPKA son contagiosos para los flebotomos, sin dife- 28 días por vía intramuscular (i.m.) o i.v. Las inyecciones intramusculares
rencias en cuanto a la infectividad entre las lesiones nodulares y las macu- son de mayor volumen y más dolorosas, mientras que para la infusión
lares33,180. Por dicho motivo, los pacientes con LDPKA parecen actuar como intravenosa es preciso diluir el fármaco con el fin de disminuir el riesgo
reservorios para la infección antroponótica y su importancia está creciendo en de trombosis local. Las personas que responden lentamente o que recaen
los programas de erradicación. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre pueden responder a un segundo ciclo.
el verdadero potencial de la LDPKA en la transmisión de la enfermedad, ya El SbV es un tratamiento de segunda línea en muchas regiones del
que no se ha observado seroconversión de la LV en los contactos del hogar mundo, dada su escasa tolerancia e ineficacia, ya que en algunas regiones
de pacientes con LDPKA en el transcurso de 2 años32. El tratamiento, que se de India se observa hasta el 40% de resistencia192. Sin embargo, el SbV en
comenta más adelante, acelera la resolución y parece que disminuye el riesgo monoterapia o combinado con otros fármacos sigue usándose ampliamente
de transmisión, aunque este punto está aún por demostrar. en África Oriental, donde a menudo es eficaz para el tratamiento de la LV en
pacientes con una infección simultánea por VIH193,194.
Tratamiento Existen múltiples preparaciones de SbV fabricadas y vendidas por todo
Las opciones terapéuticas para la LV en la LDPKA incluyen a las formula- el mundo. El estibogluconato de sodio (SSG) y el antimoniato de meglumina
ciones de anfotericina B, los compuestos de antimonio pentavalente (SbV), (MA) son los productos comerciales más conocidos y ambos se consideran
como el estibogluconato sódico (SSG) o el antimoniato de meglumina, equivalentes en eficacia y tolerancia. Una formulación genérica de SSG ha
y la paromomicina. La pentamidina ha dejado de recomendarse para el demostrado ser equivalente a las marcas comerciales patentadas195,196, pero
tratamiento de la LV, pero es una opción para la profilaxis secundaria y otros productos de SbV pueden variar en el contenido total de antimonio
el tratamiento de rescate. Todos estos fármacos se administran por vía paren- y en el perfil de seguridad, incluso entre los lotes de un mismo fabricante.
teral, con la excepción de la miltefosina oral. Se desconoce el mecanismo Se han asociado muertes de origen cardiaco al genérico del SbV con osmo-
de acción preciso para cada una de estas terapias; sin embargo, a menudo laridad alta197,198.
influyen sobre la producción de NO en los macrófagos, mientras que la Los efectos secundarios son frecuentes y a menudo aumentan durante
anfotericina B liposomal (ANFBL) y la miltefosina promueven una respuesta el tratamiento. Consisten en anorexia, náuseas, vómitos, dolor epigástrico,
inmunitaria de tipo Th1181. El tratamiento solamente se recomienda en este mialgias y artralgias de grandes articulaciones, cefalea, astenia y malestar
momento para los individuos sintomáticos. Se necesitan más estudios para general. Las anomalías analíticas más frecuentes son citopenia y elevación
establecer si el tratamiento de la infección latente, aunque teóricamente sea de la amilasa, la lipasa y de enzimas hepáticas. Aunque la pancreatitis quí-
beneficioso, influye sobre la transmisión de la enfermedad o si previene su mica es frecuente, normalmente puede completarse un ciclo completo de
activación. Los pacientes con LV padecen a menudo infecciones bacterianas tratamiento, si bien estamos a favor de interrumpir el tratamiento hasta que
simultáneas graves o tuberculosis, que también deben tratarse. disminuyan los valores altos (a lo largo de varios días) o de suspenderlo
No hay pruebas parasitológicas ni inmunológicas estandarizadas para en la pancreatitis sintomática199. Los cambios electrocardiográficos, como
la curación. Los pacientes responden rápidamente a un tratamiento eficaz, la prolongación del QT, son frecuentes y en algunas ocasiones aparecen
con resolución de la fiebre, mejoría del bienestar y reaparición del apetito en arritmias, muerte súbita o torsades de pointes. El fármaco se elimina, funda-
cuestión de 1 semana, con mejoría de la anemia y la leucopenia en la segunda mentalmente, por los riñones y la toxicidad aumenta durante la insuficiencia
semana, normalizándose a los 6 meses. La resolución de la esplenomegalia renal. La mayoría de los pacientes tratados con SbV deben monitorizarse
puede tardar de 3 a 6 meses. Puede haber respuestas tardías al tratamiento, estrechamente con hemogramas completos, amilasemia y lipasemia, enzimas
pero la ausencia de una respuesta clínica rápida sugiere un fracaso terapéu- hepáticas, pruebas funcionales renales y electrocardiogramas seriados200. El
tico. Las recurrencias suelen ocurrir en los 6 primeros meses del éxito del SbV no se debe administrar en el embarazo ya que se ha observado una tasa
tratamiento inicial. de aborto espontáneo del 57% en un estudio201.
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Miltefosina torio de reconstitución inmunitaria, pueden necesitarse corticoides, aparte
La miltefosina es el único fármaco oral disponible para el tratamiento de de mantener la TAR y una terapia dirigida contra el patógeno.
la LV aprobado por la FDA en 2014 para el tratamiento de la LV causada La profilaxis secundaria se recomienda para prevenir la recurrencia 21.
por L. donovani. Inicialmente se desarrolló como un antineoplásico y causa El complejo lipídico de anfotericina B y la pentamidina intravenosa se han

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

náuseas, vómitos y dolor abdominal. Aunque en los primeros estudios de estudiado prospectivamente como profilaxis secundaria y ambas disminu-
este fármaco parecían lograrse resultados prometedores202, promoviendo su yen sustancialmente la tasa de recurrencias al compararlas con controles
uso en el programa de erradicación en la zona Sur de Asia, un ensayo pos- sin profilaxis o históricos, respectivamente165,220. Otros fármacos que se han
terior en Nepal demostró una eficacia del 86%, con el 13% de recurrencias en estudiado prospectivamente son la ANFBL y el SbV, mostrando la primera
853 pacientes203. La experiencia en otras regiones es limitada. una prevención de recurrencias del 100% a los 6 meses en pacientes de
Los efectos secundarios consisten en náuseas, vómitos, mareos, dolor India 162. En los casos indicados, las opciones son el complejo lipídico
escrotal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. La miltefosina es teratogénica y, de anfotericina B (3 mg/kg i.v. cada 3 semanas), la pentamidina (4 mg/kg i.v.
por tanto, está contraindicada en el embarazo. El cumplimiento terapéutico cada 2-4 semanas), la ANFBL (3-5 mg/kg i.v. cada 3-4 semanas) o el SbV
de un régimen oral de 28 días resulta problemático por las molestias gas- (20 mg/kg i.m. o i.v. cada 3-4 semanas)21,165,220.
trointestinales204. Además, la dosis recomendada basada en el peso puede
resultar inadecuada para los niños205 y es un problema en personas que Tratamiento de la leishmaniasis dérmica
pesan más de 60 kg, ya que las dosis superiores a 150 mg/día se toleran post-kala-azar
mal. Los parásitos resistentes tienen mutaciones que disminuyen la concen- La quimioterapia en los pacientes con LDPKA suele ser insatisfactoria y
tración del fármaco y desencadenan resistencias al estrés oxidativo de la no hay ensayos clínicos sólidos. Los criterios de valoración clínica y para-
miltefosina206,207. sitológica en la LDPKA están mal definidos, aunque la PCR puede tener
un papel creciente en ensayos futuros173,221. La LDPKA grave en Sudán se
Paromomicina trata con SSG a una dosis de 20 mg/kg/día hasta 3 meses222. El tratamiento
La paromomicina (la formulación parenteral no está disponible comer- de primera línea en el subcontinente indio es la miltefosina durante
cialmente en Estados Unidos) es un aminoglucósido con actividad frente 12 semanas, aunque se han observado tasas preocupantes de recurrencias y, en
a especies de Leishmania. En la LV se administra una dosis de 1 mg/kg de ocasiones, se necesita un tratamiento más prolongado, lo que plantea serios
paromomicina base (equivalente a 15 mg/kg de sulfato de paromomicina) i.m. problemas de cumplimiento por parte del paciente221,223. Las formulaciones
durante 21 días. Estudios aleatorizados en Bangladesh e India han demostrado de anfotericina B han sido sumamente prometedoras cuando se han usado
tasas de curación del 94-95% y en el estudio realizado en India no se demues- en un pequeño número de pacientes, incluidos aquellos con enfermedad
tra su inferioridad con la anfotericina B208,209. Los resultados en África Oriental nodular224-226, pero se necesitan más estudios para definir su papel en el
fueron menos prometedores, con una eficacia menor del 85%, incluso cuando tratamiento de la LDPKA.
la paromomicina se administra durante más tiempo o a dosis más altas210,211.
Los efectos secundarios son más frecuentes que con la anfotericina B LEISHMANIASIS CUTÁNEA
y consisten en dolor en el punto de inyección, elevaciones de la aspartato La LC es endémica en áreas muy diseminadas por todo el mundo (fig. 275.7). La
aminotransferasa, ototoxicidad reversible y nefrotoxicidad. Aunque sus forma clásica de la LC del Viejo Mundo (LCVM) se corresponde con
costes hacen que sea un fármaco atractivo, preocupa la aparición de resis- la úlcera oriental, también denominada, según diversas expresiones locales
tencias. Su uso suele reservarse para combinarla con otros fármacos. coloristas, botón de Oriente, botón de Creta, botón de Aleppo, botón de Biskra,
demonio de Alepo, furúnculo de Bagdad y furúnculo de Dehli en diversas
regiones de África, India, litoral mediterráneo y sudoeste/zona central de
Terapia combinada para la leishmaniasis Asia. El espectro de la LCVM abarca a erosiones cutáneas localizadas únicas
visceral o múltiples (fig. 275.8); LC difusa; afectación mucosa infrecuente, y leish-
Muchos expertos aconsejan ahora pautas farmacológicas combinadas para maniasis recidivante (fig. 275.9). Las lesiones cutáneas resultantes varían
la LV, ya que forma parte de un síndrome poliparasitario y el empleo de dos desde formas problemáticas y desfigurantes hasta otras graves y complicadas
o más fármacos puede acortar el tratamiento, disminuir la toxicidad y evitar que curan dejando cicatrices. Los casos graves y las lesiones faciales son
la aparición de resistencias. En África Oriental, el SSG con paromomicina muy estigmatizantes.
es la terapia de primera línea recomendada por la OMS para la LV no com- El espectro de la LC del Nuevo Mundo (LCNM) incluye úlceras cutáneas
plicada210,212. Un estudio prospectivo de farmacovigilancia en múltiples localizadas, únicas o múltiples (figs. 275.10 a 275.13); LC difusa (fig. 275.14),
localizaciones en Etiopía, Kenia, Sudán y Uganda demostraba una tasa y afectación mucosa (fig. 275.15) por Leishmania (Viannia) braziliensis o, con
de curación inicial del 95%, una mortalidad baja y tasas de cumplimiento menos frecuencia, por otras especies de Leishmania relacionadas.
terapéutico altas con esta combinación213. Un estudio de fase II en Kenia y
Sudán evaluó la combinación de ANFBL a una dosis única de 10 mg/kg con Epidemiología
SSG o miltefosina durante 10 días frente a una monoterapia con miltefosina La LC es una enfermedad tropical sumamente desatendida cuya incidencia
durante 28 días, pero ninguna de las pautas alcanzó una eficacia mayor del a nivel mundial está en aumento. Se calcula que 12 millones de personas
90% con las formulaciones probadas214. Por el contrario, en Bangladesh y padecen leishmaniasis; cada año se diagnostican 1-1,5 millones de casos
en India, las combinaciones de una sola dosis de ANFBL (5 mg/kg) con un nuevos, con una media de discapacidad ajustada a los años de vida de 0,6
ciclo breve de miltefosina o paromomicina, así como de miltefosina y paro- por cada 100.000 personas (sin incluir los estigmas sociales asociados a
momicina, demuestra una eficacia y un perfil de seguridad excelentes187,215. las cicatrices que genera la LC al curar)227-229. Aproximadamente, el 90%
Se necesitan más estudios con seguimientos a más largo plazo para evaluar de los casos de LC a nivel mundial aparecen en países con una carga alta,
las tasas de recurrencia y de LDPKA. como Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, Irán, Marruecos, Pakistán,
Arabia Saudí, República Arábiga de Siria, Túnez y Turquía; los casos de
Tratamiento y profilaxis secundaria LC en estos países se triplicaron entre 1998 y 2005230. En el estudio Global
de la leishmaniasis visceral en huéspedes Burden of Disease se observó un cambio en la prevalencia de la LC del
inmunodeprimidos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

174% entre 1990 y 2013231. La LC supone un problema importante para los

El tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos es un reto y la mayor parte residentes, refugiados, colonos, viajeros y el personal militar que visita
de los datos se han recabado de pacientes con VIH/SIDA. La curación puede las zonas endémicas. Se han mencionado más de 2.000 casos de LC entre las
resultar sumamente difícil de lograr y obliga a repetir varios ciclos de tratamiento. tropas estadounidenses de servicio en Irak y Afganistán desde 2001232. Otros
Los datos son limitados en cuanto al tratamiento ideal en este contexto144,216. Una casos aparecen en viajeros estadounidenses tras la exposición en regio-
revisión sistemática de pacientes con infección simultánea por el VIH sugiere nes endémicas233,234. Por último, el 90% de los casos de LM ocurren en tres países
que la ANFBL es mejor que el SbV, con tasas más elevadas de mejoría clínica latinoamericanos: Bolivia, Brasil y Perú.
y una mortalidad más baja217. El tratamiento recomendado en Estados Unidos En el Viejo Mundo, la LC suele ser una enfermedad esporádica en las
en pacientes inmunodeprimidos es la ANFBL a una dosis de 4,0 mg/kg/día i.v. áreas endémicas, aunque en ocasiones aparece con un patrón epidémico,
los días 1-5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis total de 40 mg/kg)21. En esta población sobre todo cuando tiene lugar la exposición de grupos grandes de personas
hay que considerar la necesidad de ciclos más largos y dosis totales más altas, susceptibles, como, por ejemplo, en la construcción de carreteras, en los
especialmente cuando fracasa el tratamiento o si aparecen recurrencias. movimientos de refugiados o en actividades militares235-237. Las causas más
Hay pruebas de que los inhibidores de la proteasa y el efavirenz poseen frecuentes de LCVM son L. major, L. tropica o Leishmania aethiopica, pero
actividad in vitro frente a Leishmania, pero se desconoce la eficacia in tanto L. donovani como L. infantum (sinónimo: L. infantum chagasi) también
vivo218,219. Cuando la LV se manifiesta como parte de un síndrome inflama- pueden causar una LC simple.

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Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas 3332

FIG. 275.7 Distribución de la leishmaniasis cutánea (LC). (A) Viejo Mundo (hemisferio oriental). (B) Nuevo Mundo (hemisferio occidental). Otras
especies causantes de LC que no se muestran pueden encontrarse en la tabla 275.1.

FIG. 275.8 Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo causada por FIG. 275.9 Leishmaniasis recidivante por Leishmania tropica. Obsér-
L. major. Obsérvese la costra gruesa sobre las úlceras, la alineación de los vese la cicatriz central de una úlcera primaria previa rodeada por pápulas
pliegues cutáneos y el reborde indurado. pequeñas con pocos parásitos.

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 3333

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

FIG. 275.13 Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo causada por
Leishmania mexicana. Obsérvese la úlcera de base clara con margen
indurado enrollado. (Por cortesía del Dr. Byron Arana, Ciudad de Guatemala,
Guatemala.)

FIG. 275.10 Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo causada

por Leishmania (Viannia) panamensis. Obsérvese la úlcera indolora
grande con un reborde indurado; al lado derecho de la lesión se observa la
localización de la biopsia cutánea.

FIG. 275.14 Leishmaniasis cutánea diseminada por Leishmania

(Viannia) braziliensis. Obsérvense las lesiones pleomórficas, tanto úlceras
como nódulos; este paciente tenía un total de 162 lesiones cutáneas de unos
4 meses de duración. (Por cortesía del Dr. Anastacio Q. Sousa, ceara, Brasil.)

FIG. 275.11 Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo causada por

Leishmania (Viannia) guyanensis. (Por cortesía del Dr. Glenn Wortmann,
Washington, DC.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIG. 275.12 Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo causada por

Leishmania (Viannia) peruviana. (Por cortesía del Dr. Alejandro Llanos- FIG. 275.15 Leishmaniasis mucosa. Obsérvese la ausencia de tabique
Cuentas, Lima, Perú.) nasal y del labio superior completo.

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 3334
L. major es una infección de los roedores del desierto y afecta a personas que mania, incluyendo al IFN-γ y la IL-12244. Las personas infectadas exhiben
viven en regiones áridas de África del Norte y Asia Central/Sudoccidental respuestas de hipersensibilidad tardía cutánea, las cuales se evidencian por
(v. fig. 275.8). Los vectores son Phlebotomus papatasi y otras especies de el resultado positivo de las pruebas cutáneas de leishmanina. Los linfocitos T
Phlebotomus. de memoria y los linfocitos T CD8+ desempeñan un papel245,246. La ausencia
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

L. tropica infecta a perros y seres humanos en áreas urbanas del suroeste de control inmunitario de la Leishmania se asocia a la IL-10 y al TGF-β.
de Asia, como Bagdad, Teherán, Kabul y Damasco, así como en ciudades del Los transcriptos procedentes de lesiones de LC por L. (V.) braziliensis con
litoral mediterráneo, India y Pakistán. Las lesiones suelen presentar costra y regulación al alza que se compararon con piel de control fueron arginina, el
un aspecto seco, con predilección por una localización en el centro de la cara, ligando de la molécula de quimiocina C-X-C (CXCL9) y el CXCL10247,248. Es
comparado con L. major. Los vectores son Phlebotomus sergenti y P. papatasi. interesante que la investigación de la secuenciación del ARN de las lesiones
L. aethiopica es endémica en Etiopía, Kenia y, con menos frecuencia, de LC detectó a muchos transcritos que codificaban moléculas inhibidoras
en el suroeste de África, incluyendo a Namibia El reservorio principal es el y funcionales de los linfocitos B249.
damán de El Cabo; los roedores son reservorios secundarios. Phlebotomus Recientemente, cerca del 25% de 52 cultivos de Leishmania (y de Crit-
longipes y Phlebotomus pedifer son los vectores. Se ha mencionado una LC hidia y Leptomonas relacionadas) de múltiples especies se asocian a un
difusa causada por la infección de L. aethipoica en Etiopía y en regiones virus ARN; el virus ARN de Leishmania RNA (LRV) 1 y el LRV2 parecen
adyacentes de África. adquirirse cerca del momento en el que Leishmania demuestra parasitismo
La LC del Nuevo Mundo suele ser una zoonosis rural 238. Las especies en los vertebrados250. Se han descrito porcentajes variables de cepas de L. (V.)
etiológicas incluyen a L. (V.) braziliensis, Leishmania mexicana, Leishmania braziliensis, L. (V.) guyanensis y L. amazonensis procedentes de Sudamérica
(Viannia) panamensis, Leishmania (Viannia) guyanensis, L. amazonensis que contienen LRV1 citoplásmico. Los parásitos infectados por el LRV1
y otras (v. tabla 275.1). L. infantum (sinónimo: L. chagasi) se asocia a LC favorecen la aparición de valores altos de citocinas inflamatorias a través de la
nodular simple en Latinoamérica. Los reservorios principales son los roe- vía dependiente del receptor 3 de tipo Toll en los ratones251. En 156 pacientes,
dores de los bosques, excepto en el caso de Leishmania (Viannia) peruviana, incluyendo a 109 con LC, 38 con LM y 5 leishmaniasis mucocutánea (el 78%
cuyo reservorio principal es el perro. Los vectores habitan en el suelo o de las cepas fueron de L. [V.] braziliensis), el 71% de los pacientes con LM
en especies arbóreas del género Lutzomyia. La enfermedad es un peligro era positivo para el LRV1 frente al 37% de pacientes con LC, lo que sugiere
laboral para las personas que viven, trabajan o que están de turismo en una asociación de la LM y el LRV1 en los seres humanos. En las cepas de
regiones endémicas; es frecuente en personas que trabajan en los límites de Leishmania positivas para el LRV-1 está aumentada la expresión de la IL-1β,
las zonas boscosas y también en las que viven en el medio rural. Aparecen el TNF-α, el CXCL10 y la IL-6 al compararlas con cepas negativas para el
brotes cuando se realizan trabajos de deforestación para la construcción de LRV1252. La presencia de Leishmania infectada por el LRV1 se ha asociado
carreteras, poblados o granjas, o bien cuando el personal militar o los turistas a mayor tasa de fracaso del SbV o de la pentamidina durante el tratamien-
se introducen en regiones endémicas. to de la LC y la LM, a pesar de la ausencia de resistencia farmacológica
L. mexicana es responsable de la LC del Nuevo Mundo desde el norte demostrable253,254. Los conocimientos actuales sugieren una utilidad de este
de Argentina hasta Texas y Oklahoma, donde se ha observado un pequeño factor patogénico para establecer el pronóstico y la estratificación de nuevas
número de casos autóctonos239-241. Las lesiones suelen aparecer en las áreas estrategias terapéuticas.
expuestas de las extremidades (v. fig. 275.13), en la cara o en los pabellones
auriculares (conocidas como úlceras del chiclero cuando la lesión afecta a Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis
la oreja). L. mexicana también se asocia a LC difusa, una variante anérgica. cutánea del Viejo Mundo
L. amazonensis causa un espectro de enfermedad en Sudamérica que y del Nuevo Mundo
incluye la LC simple, la LC difusa, la LM y la LV58. El periodo de incubación de la LC suele oscilar entre 2 semanas y varios
L. (V.) braziliensis afecta a extensas áreas dispersas de Latinoamérica. meses, pero puede llegar a ser de varios años. Se puede observar una amplia
Es responsable de la LC, así como de la complicación metastásica, la LM gama de manifestaciones cutáneas que van desde lesiones papulosas o papu-
(v. fig. 275.15). La LM causada por L. braziliensis se ha diagnosticado en turistas lonodulares pequeñas hasta otras lesiones secas y costrosas, o hasta úlceras
norteamericanos que volvían de países de Latinoamérica. L. (V.) panamensis grandes, profundas y mutilantes. También se han descrito placas y lesiones
se observa en Panamá y en los países adyacentes (v. fig. 275.10). Merece satélites, psoriasiformes o verrugosas. Las características varían según la
la pena destacar que Panamá y Nicaragua son los países con la incidencia especie de Leishmania y de la localización geográfica, aunque existen coin-
más alta de LC en el continente americano en un estudio reciente242. L. (V.) cidencias. Puede haber una sola lesión, lesiones múltiples o una enfermedad
guyanensis es responsable del pian bois o pian de los matorrales en la zona ampliamente diseminada con cientos de lesiones acneiformes más pequeñas.
norte de la cuenca amazónica (v. figs. 275.7B y 275.11). L. (V.) peruviana es Las lesiones suelen localizarse en áreas expuestas del cuerpo. Ninguna lesión
la causa de la uta en Perú, que suele cursar con lesiones secas (v. fig. 275.12). cutánea es patognomónica de la LC ni se puede utilizar para identificar la
Nuevos parásitos del complejo de especies de L. enrietti, que en raras especie de Leishmania causante del proceso.
ocasiones causan LV, como ya se ha comentado, se identificaron como causas Las lesiones ulcerosas suelen ser indoloras, superficiales y circulares, con
de LC en la región del Volta en Ghana, Martinica y Tailandia. Por último, en bordes indurados y bien definidos y un lecho central de tejido de granula-
Australia, los parásitos del complejo L. enrietti infectan a los canguros rojos, ción. Aumentan gradualmente de tamaño y pueden desarrollar un aspecto
supuestamente a través de vectores mosquitos en lugar de flebotomos63. «de tipo pizza», con un borde externo elevado y circular, una base de aspec-
to carnoso y rojizo constituida por tejido de granulación y un exudado amari-
Patogenia e inmunología llento en la superficie o una escara costrosa gruesa (v. figs. 275.8 y 275.10).
Las manifestaciones clínicas de la LC dependen de los factores de virulen- Puede haber lesiones satélites que se pueden fusionar con la úlcera original.
cia del género Leishmania infectante y de las respuestas inmunitarias del Cerca de las lesiones puede palparse una cadena esporotricoide de nódulos
huésped humano determinadas por mecanismos genéticos. En el lugar de linfáticos y puede haber adenopatías regionales. También pueden producirse
la picadura inicial se forma una pápula que aumenta de tamaño para formar infecciones cutáneas y de partes blandas por estafilococos o estreptococos. Al
una lesión nodulopapular. Esta suele desarrollar una ulceración central cabo de un periodo de tiempo variable que oscila entre varios meses y más
y aumenta de tamaño despacio. La induración circundante y los bordes de 1 año, las úlceras curan dejando cicatrices planas o deprimidas, atróficas y
elevados son típicos. despigmentadas o hiperpigmentadas. La evolución natural de esta curación
La LC se caracteriza por un infiltrado inflamatorio mixto agudo y cró- sin intervención alguna oscila entre 2 y 6 meses para L. major, entre 3 y
nico, con presencia de fagocitos mononucleares infectados y no infectados, 9 meses para L. mexicana y entre 6 y 24 meses para L. tropica, y es solamente
linfocitos y células plasmáticas. Hay áreas focales de necrosis243. En las fases del 6% a los 9 meses para L. (V.) braziliensis255-257.
iniciales de la infección predominan los macrófagos, que contienen amasti- Diversas manifestaciones cutáneas de la leishmaniasis son infrecuentes,
gotes. Al final, los fagocitos mononucleares parasitados son eliminados, pero deben revisarse. Una es la LDPKA, que guarda relación con la LV y
predominan los linfocitos y aparece una respuesta granulomatosa con células que ya se ha descrito. El resto son la LC difusa, la LC diseminada y la leish-
epitelioides y células gigantes. Las lesiones curan despacio dejando una maniasis recidivante.
cicatriz plana y atrófica. La recuperación se asocia a un nivel elevado de
resistencia frente a la reinfección por parte de las especies homólogas Leishmaniasis cutánea difusa
de Leishmania. La LC difusa (LC anérgica) es infrecuente y suele asociarse a infección por
La infección aparece cuando el equilibrio entre los factores de virulencia L. mexicana, L. amazonensis y, a veces, por L. aethiopica. También se asocia
del parásito y las respuestas inmunitarias del huésped se inclina en favor del a otras especies de Leishmania en huéspedes con compromiso inmunitario
parásito, con el resultado de factores proinflamatorios y antiinflamatorios. En celular. La lesión inicial comienza como una pápula o un nódulo localizado
la LC localizada es típica una respuesta de linfocitos Th1 específicos de Leish- que no se ulcera, pero que coalesce en placas. Alrededor de la pápula inicial
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aparecen lesiones satélites y el microorganismo se propaga gradualmente por Las determinaciones inmunológicas actuales para el diagnóstico de la
la piel generando nódulos diseminados, fundamentalmente en la cara y las LC no suelen recomendarse. Se pueden detectar anticuerpos antileishmania
extremidades, aunque al final puede verse afectada toda la piel. La LC difusa en el suero de una minoría de los pacientes con LC, pero la sensibilidad real
tiene una evolución prolongada y perdura toda la vida del individuo, ya que depende del método utilizado y los títulos suelen ser bajos. La prueba cutánea

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

es resistente al tratamiento258-260. La miltefosina consigue una respuesta inicial de la leishmanina suele ser positiva en pacientes con LC localizada, pero no
favorable, pero suele seguirse de recurrencias. La inmunoterapia con una está disponible en Estados Unidos.
combinación de L. mexicana destruida térmicamente y bacilo de Calmette- El diagnóstico diferencial abarca a esporotricosis, blastomicosis, cromo-
Guérin viable ha tenido éxito en Venezuela con una toxicidad mínima261. blastomicosis, infección micobacteriana, miasis cutánea, sífilis, pian, lepra,
sarcoidosis, lupus vulgar, pioderma gangrenoso, vasculitis, erupción farma-
Leishmaniasis recidivante cológica fija y neoplasias cutáneas. En pocas ocasiones, las lesiones pueden
La leishmaniasis recidivante (LR) suele asociarse a la infección por L. tropica. adoptar un aspecto queloideo similar al de la lobomicosis. En los viajeros
Se ha descrito en el norte de África y en el Sudoeste asiático262. Las lesiones que regresan a su país, el diagnóstico que se debe descartar es la piodermia
se localizan a menudo en la cara y consisten en pequeñas pápulas que rodean tropical, una lesión ulcerosa crónica causada por una bacteria grampositiva
a una cicatriz después de la resolución inicial de la lesión primaria de la LC típica, a menudo en zonas que han sufrido traumatismos menores (p. ej., pi-
(v. fig. 275.9). La leishmaniasis recidivante es una forma tuberculoide recu- caduras de insectos erosionadas).
rrente de LC que se caracteriza por la presencia de muy pocos parásitos con
una respuesta inmunitaria celular intensa. En las regiones no endémicas, lo Tratamiento
más frecuente es observarla en refugiados o en inmigrantes procedentes de El mejor enfoque terapéutico de los síndromes de LC depende de la extensión
regiones endémicas. y gravedad de las lesiones en cada caso, de la cepa parasitaria infectante
confirmada o más probable, de la probabilidad de curación natural y de la
probabilidad de manifestaciones tardías de la LM. Puesto que la mayoría de
Leishmaniasis diseminada los casos de LC acaban por resolverse de forma espontánea y el tratamiento,
La leishmaniasis diseminada (LD) es un síndrome que se caracteriza por
sobre todo por vía sistémica, no está exento de riesgos, la primera decisión
cientos de lesiones pleomórficas, acneiformes, papulares, nodulares o ulce-
terapéutica en los pacientes con LC es decidir si se recomienda el tratamiento
radas en múltiples localizaciones no contiguas (v. fig. 275.14) en pacientes,
específico o no275. En la tabla 275.2 se enumeran los criterios que deben
por lo demás, inmunocompetentes, infectados por L. (V.) braziliensis y, en
tenerse en cuenta a la hora de tomar la decisión terapéutica inicial y la
ocasiones, por otras especies del subgénero Viannia y por L. amazonensis,
necesidad relativa de usar una opción sistémica frente a una alternativa local.
particularmente en el estado de Bahía al noreste de Brasil263-267. Los parásitos
Se han revisado recientemente los ensayos clínicos de leishmaniasis cutánea
son escasos, la lesión histopatológica muestra linfocitos y un infiltrado de
células plasmáticas, así como afectación mucosa hasta en el 44% de los
casos268. Este síndrome puede asociarse a cepas concretas de L. (V.) brazilien-
sis que producen valores altos de citocinas proinflamatorias, como TNF-α
e IFN-γ266,269. También se han observado lesiones cutáneas diseminadas en
TABLA 275.2 Secuencia del tratamiento
un número limitado de pacientes con SIDA o que reciben un trasplante de de la leishmaniasis cutánea
órganos sólidos270,271. El tratamiento con antimonio es insatisfactorio en la LC SIMPLE LC COMPLEJA
mayoría de los casos. En un ensayo abierto de ANFBL en 20 pacientes con
LC diseminada (dosis totales de 17-37 mg/kg fraccionadas en dosis cada Especies improbablemente Especies de LC del Nuevo Mundo asociadas
asociadas a LM a LM, particularmente el subgénero Viannia
7-14 días) se consiguió una tasa de curación del 65% a los 4 meses, la cual en el cinturón mucoso de Bolivia, Brasil y Perú
aumentó hasta el 75% en 8 pacientes que recibieron una dosis igual o mayor
de 30 mg/kg268. Ausencia de afectación mucosa Nódulos subcutáneos locales
Adenopatía regional grande

Diagnóstico Lesiones únicas o escasas Más de 4 lesiones de un tamaño significativo

La LC está sugerida por la presencia de una o más lesiones cutáneas crónicas (generalmente, >1 cm)
con las características apropiadas y los antecedentes de exposición en una Tamaño pequeño (<1 cm) Lesión individual ≥5 cm
zona endémica. Hay que obtener una muestra para el diagnóstico y, por
Localización susceptible Tamaño o localización de la lesión para la que
lo general, suelen realizarse varias pruebas para aumentar al máximo de tratamiento local no es factible un tratamiento local
la probabilidad de la confirmación de la leishmaniasis y limitar el número de
procedimientos21. Determinar cuál es la especie infectante tiene relevancia Piel no expuesta Lesiones en la cara, incluyendo orejas,
párpados, labios; dedos de las manos, dedos
para la elección del fármaco y el régimen terapéutico; la identificación de las de los pies, genitales
especies suele obligar a realizar un cultivo satisfactorio del parásito; además,
análisis moleculares, como la PCR combinada con el análisis de fragmentos Huésped inmunocompetente Supresión de la respuesta inmunitaria celular
de restricción de longitud polimórfica o la secuenciación, permiten identi- Las lesiones se resuelven Fracaso clínico de la terapia local (2-3 meses
ficar subgéneros y especies272. sin tratamiento previo, sin después del tratamiento)
La obtención de una muestra de la base de una úlcera requiere una especies asociadas a LM
limpieza cuidadosa y profunda y la eliminación previa del exudado. Varias Síndromes infrecuentes de leishmaniasis
técnicas permiten obtener una muestra adecuada, como el raspado de la recidivante, leishmaniasis cutánea difusa,
base o del centro de la úlcera, el cepillado (es decir, cepillo de citología) leishmaniasis cutánea diseminada
de la úlcera, la obtención de impresiones de contacto (usando un trozo de OPCIONES
esparadrapo o un portaobjetos) desde la base de la úlcera y la aspiración del DE TRATAMIENTO: OPCIONES DE TRATAMIENTO:
margen indurado56,273. La biopsia cutánea puede ser de utilidad para des- LC SIMPLEa LC COMPLEJAa
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cartar diagnósticos diferentes a la leishmaniasis; en este caso es preferible el

borde indurado de la lesión para obtener la muestra (v. la localización de la Actitud expectante (cuidados Terapia sistémica
de la herida) Miltefosina
zona de biopsia en la fig. 275.10). El material obtenido de los raspados, los
Terapia local SbV
cepillados y los preparados de contacto y las preparaciones obtenidas por
Crioterapia Anfotericina B liposomal
contacto con la muestra tisular se tiñe con la técnica de Wright-Giemsa o con
Termoterapia Anfotericina B desoxicolato
un preparado de Giemsa y se examina con el microscopio de inmersión en
Paromomicina tópica Pentamidina
aceite en busca de amastigotes. Una parte de la biopsia se puede usar para el SbV intralesional o pentamidina Terapias inmunomoduladoras adyuvantes,
estudio histológico empleando una tinción de hematoxilina y eosina, junto Terapia fotodinámica como imiquimod, pentoxifilina y CpG DNA
con el cultivo estándar de micobacterias y hongos, si así lo indica la clínica. Terapia sistémica: azoles
La sensibilidad de la identificación directa del parásito y de su cultivo
a
varía según el tipo y la duración de la lesión y según la especie de Leishmania No abarca todas.
infectante. La sensibilidad combinada de estos métodos oscila entre el 50 y LC, leishmaniasis cutánea; LM, leishmaniasis mucosa; SbV, antimonio pentavalente.
Modificada de Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment
el 90%274. Los análisis moleculares realizados sobre las muestras de la lesión of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society
tienen mejor sensibilidad y son pruebas más rápidas; sin embargo, no hay un of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene
único análisis estándar y las características del rendimiento son variables21. (ASTMH). Clin Infect Dis. 2016;63:e202-e264.

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del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo, y se han publicado directrices para combinación de crioterapia con SbV intralesional puede aumentar las tasas
la práctica clínica en Estados Unidos21,276,277-279. La miltefosina es el único de curación288,289. Otras modalidades de tratamiento local son la inyección
fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la LC por L. (V.) bra- intralesional de SbV (eficacia del 77% en una revisión sistemática)290, la
ziliensis, L. (V.) guyanensis y L. (V.) panamensis. El dispositivo ThermoMed anfotericina intralesional291,292, la terapia fotodinámica293 y la ablación con
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

(Thermosurgery Technologies, Inc., Phoenix, AZ) está autorizado por la FDA láser. Pueden consultarse más detalles de la terapia local en las directrices
para el tratamiento de la LC. Además, otros tratamientos no comercializados para la práctica clínica de la leishmaniasis de la IDSA-ASTMH21.
han sido empleados a lo largo del tiempo con éxito en la LC. En los casos en los que está indicado un tratamiento sistémico (LC
En todas las formas de LC, la atención debe dirigirse al tratamiento compleja) (v. tabla 275.2), las opciones incluyen un tratamiento fuera de
local de la herida. La LC es, al mismo tiempo, una infección parasitaria y ficha técnica con azoles o miltefosina, y el tratamiento parenteral con SbV
una herida abierta. Las úlceras deben lavarse a diario con agua y jabón y (ya sea en forma de SSG o antimoniato de meglumina, nuevos fármacos
después hay que aplicar una pomada humectante (p. ej., vaselina). Hay que experimentales). Aunque series de casos del uso de ANFBL fuera de ficha
prescribir antibióticos si hay signos de celulitis, áreas dolorosas espontáneas técnica sugieren su eficacia, la base de la evidencia está poco fundamenta-
o a la palpación, o si hay un exudado purulento. da21,294-296. La curación de las lesiones cutáneas ocurre lentamente a lo largo
El tratamiento sistémico está indicado en los pacientes inmunodepri- de semanas y, a menudo, es incompleta al final del ciclo de tratamiento; la
midos con LC por el riesgo de diseminación adicional (fundamentalmente meta para la curación se fija en 3 meses, sin recaídas a lo largo de los 6-12 me-
cutánea). Los datos para determinar la mejor estrategia terapéutica en esta ses siguientes.
situación son sumamente limitados y se aconseja realizar más estudios. Se ha estudiado el tratamiento sistémico oral en la LC del Viejo Mundo
Uno de los problemas de las recomendaciones terapéuticas de la LC es con varios fármacos. La miltefosina a una dosis de 2,5 mg/kg/día durante
que se basan en muchos estudios de escasa calidad, incluyendo diversos 28 días era tan eficaz (81% en 32 pacientes) como el SbV parenteral a una
ciclos de tratamiento y parámetros para determinar el éxito, y los resultados dosis de 20 mg/kg/día durante 14 días para el tratamiento de L. major297. En
no son necesariamente generalizables para las diferentes especies o en la una serie de 34 militares de Países Bajos con L. major se consideró que el
misma especie en regiones geográficas distintas. Todo esto ha estimulado 88% estaba curado, aunque las pruebas moleculares demostraron la persis-
la realización de numerosas revisiones sistemáticas y metaanálisis de las tencia de parásitos, condicionando que la meta del tratamiento no fuese la
modalidades terapéuticas de la LC, algunas de las cuales se mencionan en curación clínica y no necesariamente la curación parasitológica236. En dos
este capítulo, así como de las directrices para la práctica clínica. series de casos a pequeña escala (21 personas) con sospecha de infección por
L. tropica, la eficacia de la miltefosina fue mayor del 80% 298,299.
Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo En general, los azoles tienen una eficacia modesta para el tratamiento de
El tratamiento de la LC del Viejo Mundo se ha revisado más recientemente; la LC del Viejo Mundo y la base de la evidencia se caracteriza por un número
hay que consultar, además, el material suplementario en el que se establecen escaso de estudios controlados, cifras pequeñas de pacientes y una gran
las directrices de la IDSA-ASTMH, que incluyen una planilla de cálculo diversidad de dosis y duraciones de tratamiento. En una revisión sistemática
de los ensayos terapéuticos para esta enfermedad21,277,279. Los factores más de 24 estudios de LC del Viejo Mundo se observó una eficacia acumulada
importantes que influyen sobre el tratamiento son factores del huésped, para los azoles del 62%, incluyendo una eficacia del 53% en L. major y del
preferencias de los pacientes, localización y número de lesiones, curación 15% en L. tropica300. El fluconazol a una dosis diaria de 200 mg durante
espontánea, potencial metastásico de una especie concreta y disponibilidad 6 semanas curó al 59% a los 3 meses, comparado con el 21% en un grupo de
de experiencia técnica para el suministro de terapias locales. Las terapias control sin tratamiento en pacientes con LC por L. major en Arabia Saudí301.
locales para la LV del Viejo Mundo incluyen el SbV intralesional (disponible Parece que L. major y otras localizaciones (p. ej., Irán o Irak) son menos
en Canadá, pero no en Estados Unidos), cremas y pomadas tópicas de sensibles. Una dosis diaria de fluconazol de 400 mg durante 6 semanas es casi
paromomicina (estudiadas, por lo general, para el tratamiento de las lesiones cinco veces mejor que la dosis de fluconazol de 200 mg para el tratamiento de
ulcerosas), así como la termoterapia y la crioterapia, que han tenido gran LC por L. major en Irán302. El ketoconazol (en cuyo envase hay un recuadro
popularidad en regiones endémicas, si bien se emplean con menos frecuencia negro de advertencia de la FDA) a una dosis de 600 mg/día durante un mes
en países no endémicos280. curaba al 89% de 64 pacientes con LC por L. major303, pero a ninguno de los
La interpretación de los resultados de los ensayos clínicos con productos 32 pacientes con LC por L. tropica304. Una revisión sistemática Cochrane de
tópicos a base de paromomicina es confusa, dada la variedad de formu- la LC del Viejo Mundo sugería que, a pesar de la escasa confianza por las
laciones usadas. Sin embargo, la combinación de paromomicina al 15% carencias de diseño del estudio, la administración de itraconazol a una dosis
más cloruro de metilbenzetonio al 12% en vaselina blanda administrada de 200 mg/día por vía oral durante 6-8 semanas frente a placebo representa
cada 12 horas durante 28 días es mejor que el placebo en las infecciones un riesgo relativo de curación de 3,7; el itraconazol se asocia, en algunos
por L. major, aunque consigue menos beneficios en las infecciones por estudios, a mejores resultados en L. major que en L. tropica277,305-307.
L. tropica279,281,282. La crema WR 279,396 (paromomicina al 15%, gentamicina al
0,5%) se ha asociado a tasas de respuesta del 81-94% en ensayos clínicos de Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo
fase II y III (para L. major y L. [V.] panamensis), pero ya no está disponible; El tratamiento de la LC del Nuevo Mundo también se ha revisado276,278,308
actualmente, la crema de paromomicina al 15% puede usarse en beneficiarios y la identificación de las especies etiológicas permite ampliar las opciones
militares bajo un protocolo de acceso ampliado283-285. En un metaanálisis de del tratamiento cuando no se identifica a L. (V.) braziliensis. En general, la
14 estudios en 279 pacientes tratados con paromomicina tópica se observó práctica actual consiste en tratar sistémicamente a las especies de Viannia
que la curación clínica era 2,6 veces más probable en los pacientes tratados que se asocian a la LM (LC complicada) (v. tabla 275.2). Además, la LC del
con paromomicina que en el grupo con placebo; en la LC del Viejo Mundo, Nuevo Mundo causada por L. (V.) braziliensis tiene menos probabilidades
la eficacia era similar a la del SbV intralesional, mientras que en la LC del de curar espontáneamente, con tasas del 6% a los 9 meses255. Los regímenes
Nuevo Mundo, la paromomicina tópica es inferior al SbV parenteral281. para la LC del Nuevo Mundo son los mismos que para los casos del Viejo
La terapia con calor local mediante el dispositivo ThermoMed suele Mundo y, en general, la terapia local no se usa en el sur de Nicaragua, aunque
aplicarse en una sola sesión de tratamiento y genera una quemadura inicial hay estudios que lo están evaluando309-311.
de segundo grado que cura con buenos resultados estéticos. El calor se
aplica a la lesión cutánea mediante ondas de radiofrecuencia localizadas Antimonio pentavalente
y, como la temperatura alcanza los 50 °C, es preciso aplicar de antemano La administración parenteral de SbV, por lo general en dosis de 20 mg/kg/día
anestesia local. En un metaanálisis de ocho ensayos (622 pacientes tratados durante 20 días, es el tratamiento médico más utilizado en América y
con termoterapia) se estimó una eficacia del 73%286. La limitación práctica ha logrado tasas de curación globales del 76% (intervalo: 58-100%) en más
a una única lesión o a unas pocas y el acceso a este dispositivo tan caro de 1.000 pacientes incluidos en estudios controlados seleccionados 308. En
limitan su impacto. varios estudios se han valorado los criterios clínicos, epidemiológicos y
La crioterapia con nitrógeno líquido sobre la lesión de la LC y en los analíticos para establecer correlaciones con el éxito terapéutico312-315. Se ha
1-2 mm de la piel circundante mediante un ciclo de congelación-descon- descrito la correlación entre la edad joven (que, presumiblemente, refleja un
gelación-congelación representa una opción aceptable en las lesiones de estado de inmunidad ausente o disminuida) y otros estados no inmunitarios
menos de 1 cm, con un número reducido y en las fases iniciales del desa- (p. ej., turistas y nuevos inmigrantes hacia zonas endémicas), susceptibilidad
rrollo (menos de 3 meses). Puede dejar una hipopigmentación permanente intrínseca al SbV y ubicación geográfica (que refleja presumiblemente las
en la zona en las personas de tez oscura. El tratamiento se repite varias variaciones de las cepas de Leishmania o las variaciones entre cepas) con el
veces, normalmente a intervalos de 2-3 semanas. En un metaanálisis de fracaso terapéutico. La eficacia descrita del SbV solía ser menor en Brasil
8 estudios se calculó que la eficacia de la crioterapia por lesión era del 67%, y mayor en Colombia, y L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana responden
tanto para la LC del Viejo Mundo como para la del Nuevo Mundo287. La peor que L. (V.) guyanensis.
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Anfotericina B liposomal to de más de 3.000 pacientes con LC se calculó un riesgo de LM de por vida
La eficacia de la anfotericina B liposomal (ANFBL) para la LC del Nuevo del 13%332. La afectación mucosa suele aparecer una vez que se ha resuelto
Mundo no se ha analizado sistemáticamente en un estudio controlado, pero hay la úlcera primaria, aunque puede aparecer simultáneamente; además, hasta
resultados prometedores en pequeñas series de viajeros no inmunizados en los el 21% de las personas nunca recuerda una lesión de LC333. El tiempo que

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

que se ha observado una eficacia del 84-85%296,316,317. En una serie de casos en transcurre entre la lesión primaria y la afectación mucosa puede ser breve,
Europa, la tasa de respuesta de la LC era del 46% debido, fundamentalmente, a de 1 mes, o tan largo como 2 décadas329,334. Aunque se sabe que el riesgo de
las bajas tasas de respuesta de las especies de Viannia295. Aún no se ha definido LM asociado a L. (V.) braziliensis es mucho mayor en Bolivia, Brasil y Perú, la
la dosis y la pauta óptima para la LC318. El uso del régimen aprobado por la distribución del parásito se extiende desde México hasta Argentina335. La LM
FDA para la LV de 3 mg/kg/día durante los días 1-5 y después los días 14 y 21 es relativamente infrecuente al norte de Costa Rica. Aún está por aclararse
(dosis total de 21 mg/kg) parece razonable a la espera de más datos, pero es si esta diferencia guarda relación con las diferentes cepas del parásito, con
inadecuado. También se ha mencionado la utilización del régimen para la LV diferencias en la respuesta inmunitaria del huésped, o incluso con diferencias
de 3 mg/kg/día los días 1-5, con refuerzos en los días 8 y 9296, o solamente el día en los vectores flebotomos, como en los componentes de su saliva.
10316. Cuando los recursos no sean tan limitados, la utilización de ANFBL fuera La afectación de las mucosas se ve en ocasiones por la propagación en
de ficha técnica es atractiva, ya que el fármaco está disponible, está aprobado contigüidad de lesiones cutáneas causadas por L. tropica u otras especies de
por la FDA estadounidense y los médicos ya están familiarizados con su uso. Leishmania. La LM también se ha descrito en Sudán asociada a L. major y a
La ANFBL es cara y se usa menos en países endémicos. Sin embargo, la anfo- L. donovani. En Sudán, la LM es esporádica, afecta a las vías respiratorias supe-
tericina B desoxicolato se usa con frecuencia, obteniendo buenos resultados en riores y a la mucosa oral, normalmente es una enfermedad primaria (aunque
pacientes en los que fracasa el tratamiento inicial con SbV. se ha observado simultáneamente o después de la LV) y puede deberse a
parásitos genéticamente diferentes de los que se asocian a la LV336-338. La
Pentamidina afectación mucosa, con lesiones nodulares o con masas pseudotumorales,
La pentamidina tiene un nicho singular para el tratamiento de la LC causada también se ha descrito con L. infantum (sinónimo: L. infantum chagasi)339,
por L. (V.) guyanensis en la Guayana Francesa y en Surinam. Se han descrito la cual no suele asociarse a lesiones cutáneas previas y suele aparecer en
tasas de curación hasta del 90% con solo dos inyecciones intramusculares pacientes inmunodeprimidos340,341.
de 4 mg/kg, aunque un estudio realizado en Surinam sugería una tasa de
curación menor319-321. La pentamidina no se ha considerado tan eficaz en otras Patogenia e inmunología
ubicaciones geográficas o frente a otros parásitos del género Leishmania308. Sin Se han propuesto varias teorías para explicar la afectación mucosa, como una
embargo, una comparación de antimonio intralesional (cinco inyecciones) y menor temperatura que favorece el crecimiento del parásito; la inexistencia
pentamidina intralesional (120 µg/mm2 de área de lesión) en pacientes con una de respuestas inmunitarias celulares eficaces en las mucosas; traumatismos
lesión única por L. (V.) braziliensis demostraba tasas de curación equivalentes310. locales, y el atrapamiento de los amastigotes en los plexos capilares de la
nariz. Se han observado casos de curación espontánea de la LM, pero se cree
Azoles que son infrecuentes342. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de LM
En el Nuevo Mundo, el ketoconazol (recuadro de advertencia negro) a son el sexo masculino, una edad adulta joven, la desnutrición grave y una
una dosis de 600 mg/día durante 28 días curó al 89% (8 de 9 pacientes) duración de la úlcera primaria mayor de 4 meses343. La respuesta inmunitaria
con L. mexicana en Guatemala322 y al 76% (16 de 21 pacientes) con L. (V.) del huésped344, el trasfondo racial345, las diferencias en las cepas del parásito346
panamensis en Panamá323. El ketoconazol no es eficaz para L. braziliensis y la agrupación familiar347 se asocian a mayor riesgo de LM, aunque no se
en Guatemala322. El tratamiento de la L. (V.) braziliensis en Brasil con una observan en todos los estudios.
dosis de hasta 8 mg/kg/día de fluconazol durante 28 días no fue eficaz, con Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones mucosas crónicas
una tasa de curación solamente del 22% a los 2 meses324. En una revisión se caracterizan por una intensa infiltración de células mononucleares con
sistemática de la terapia con azoles para la LC, la eficacia acumulada de los pocos parásitos. En los pacientes con LM proliferan las células mononu-
azoles para la LC del Nuevo Mundo fue del 66%, con una respuesta frente cleares de la sangre periférica y producen INF-γ en respuesta a los antígenos
a L. mexicana del 89%300. de Leishmania in vitro y sus pruebas cutáneas para la leishmanina suelen ser
muy positivas348. Los linfocitos T CD8+ aumentan en las lesiones y expresan
valores altos de perforina y granzima, lo cual sugiere una actividad citolíti-
Miltefosina ca349. Las células Th17+ están aumentadas en las lesiones de la LM y se asocian
La eficacia de la miltefosina en la LC del Nuevo Mundo varía en cada región
a áreas de neutrófilos350.
y debe evaluarse en cada situación concreta para determinar su utilidad325.
La miltefosina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la LC Manifestaciones clínicas
en adultos y adolescentes de, al menos, 12 años que pesen, al menos, 30 kg. Los síntomas iniciales consisten en oclusión nasal con rinorrea, molestias
La pauta aprobada por la FDA para los que pesan de 30 a 44 kg es de una nasales o epistaxis. Con el tiempo aparece un pequeño nódulo en el cornete
cápsula oral de 50 mg de miltefosina tres veces al día (total de 150 mg al día) inferior o el tabique. La ulceración septal anterior aparece en etapas tem-
durante 28 días consecutivos. Un incremento superior a los 150 mg/día se pranas y puede evolucionar a perforación y destrucción del tabique, dando
tolera mal y la eficacia puede guardar relación con dosis iguales o superiores lugar al hundimiento de la nariz, lo que se denomina en ocasiones nariz de
a 2,5 mg/kg/día, lo cual limita su uso a personas que pesen 75 kg o menos205. tapir. También se puede producir una perforación a través del paladar blando.
La indicación aprobada por la FDA es la LC causada por tres especies par- Se pueden afectar, asimismo, el labio superior y las mucosas bucal, faríngea
ticulares, todas ellas del Nuevo Mundo, del subgénero Viannia, Leishmania o laríngea342. Cuando predomina la hipertrofia, con una nariz y unos labios
(V.) braziliensis, L. (V.) panamenesis y L. (V.) guyanensis. Incluso para estas prominentes, la afección se denomina espundia, un término descriptivo
especies, la eficacia de miltefosina ha sido variable en distintas regiones que parece derivar del español «esponja» (v. fig. 275.15)352. Si predomina la
geográficas. Por ejemplo, en regiones de Guatemala, las tasas de curación ulceración, puede haber una mutilación grave. Se ha publicado un sistema
por protocolo fueron del 53% (20 de 38) para la miltefosina (y solamente de clasificación clínica para las lesiones de la LM352. En una serie de 327 per-
del 33% en L. [V.] braziliensis) y del 21% (4 de 19) para el placebo; para la sonas con LM en Brasil se observó que el 97% presentaba afectación
LC por L. (V.) braziliensis en Colombia, las tasas de curación del grupo de
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de la cavidad nasal, el 8% de la faringe, el 7% de la cavidad oral y el 1% de

miltefosina fueron del 80% (32 de 40)326. En Bahía, Brasil, el 75% (49 de 60) la laringe333. Cualquier paciente con una posible LM que refiera cambios
de los pacientes con una supuesta L. (V.) braziliensis tratada con miltefosina en la voz o si se aprecia disfonía requiere una exploración minuciosa de la
se curó al cabo de 6 meses, frente al 53% (18 de 30) de los pacientes tratados epiglotis, las cuerdas vocales y el tejido laríngeo circundante. En ocasiones,
con SbV parenteral a una dosis de 20 mg/kg/día durante 20 días327. una inflamación grave puede afectar a la epiglotis y amenazar las vías res-
piratorias. En este contexto debe administrarse una dosis alta de corticoides
LEISHMANIASIS MUCOSA por vía i.v. durante 1-2 días antes de instaurar la quimioterapia de la LM353.
Epidemiología De forma excepcional, las lesiones mucosas o la fibrosis son tan extensas que
La LM es una complicación metastásica que se asocia normalmente a la LC el paciente no puede comer o sufre una neumonía por aspiración mortal.
del Nuevo Mundo y representa el motivo principal de que esta leishmaniasis Las directrices para la práctica clínica de la IDSA-ASTMH recomiendan
se trate sistémicamente. Aproximadamente, el 2-10% de las personas infec- que todas las personas con riesgo de LM pasen un examen detallado naso-
tadas por L. (V.) braziliensis o, menos frecuentemente, L. (V.) panamensis, orofaríngeo, incluso aunque no presenten síntomas; en caso de estar sinto-
L. (V.) guyanensis o L. amazonensis58,328 desarrolla afectación de las mucosas de máticos, hay que remitirlo a un otorrinolaringólogo para que se le realice
la nariz, la cavidad oral, la faringe o la laringe durante meses o años después una endoscopia fibróptica, con toma de biopsias en caso de visualizar alguna
de que hayan curado sus lesiones cutáneas329-331. En un estudio de seguimien- lesión21. Además, deben realizarse exámenes detallados de la LM hasta

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2 años después del tratamiento de una LC por especies de riesgo de LM y ante rapia o inmunoprofilaxis activa (vacuna) o pasiva (inmunoglobulinas) para
la persistencia de cualquier síntoma. La tomografía computarizada, con o los viajeros. Las medidas de protección personal habituales, como repelentes
sin tomografía de emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa, permite de insectos con N,N-dietil-meta-toluamida (DEET) y permetrina, u otros
realizar un seguimiento de las lesiones durante y después del tratamiento, y insecticidas aplicados en la ropa, así como las mosquiteras de malla fina
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

pueden ser técnicas de evaluación adicionales354,355. para la cama impregnadas con insecticida, protegen frente al flebotomo si
se usan correctamente368. El tamaño de los flebotomos es una tercera parte
Diagnóstico del de un mosquito y pueden desplazarse hasta 960 m en 36 horas, aunque
La sospecha clínica de LM se plantea al ver lesiones mucosas anómalas lo más frecuente es que viajen 200 m 369. Las mosquiteras para la cama
o cuando se detectan o se desencadenan síntomas nasales, orales, faríngeos o de 156 orificios/pulgada2 tratadas con un insecticida funcionan mejor que
laríngeos en un paciente con antecedentes de LC, una cicatriz compatible con las mosquiteras no tratadas370; son eficaces para la prevención de la LC en
LC o si el paciente reside o viaja a zonas endémicas conocidas, en especial a los Afganistán y en la República Arábiga de Siria, y se asocian a un descenso de
países de máximo riesgo, como Bolivia, Brasil y Perú. En estos casos se aplica las tasas de LV en Bangladesh, Nepal y Siria371. Sin embargo, los resultados
la mayor parte de la estrategia diagnóstica de la LC y específicamente con de los estudios sobre las mosquiteras de la cama tratadas con insecticidas
muestras de tejido de apariencia anormal, sabiendo que la LM es un síndrome son variables, como en Marruecos, donde las mosquiteras tratadas con
oligoparasitario para el que se necesitan análisis moleculares (v. fig. 275.3). insecticidas de larga duración no se muestran superiores al tratamiento
Es preferible un diagnóstico parasitológico de confirmación de la LM. El ambiental convencional372-374. Los tejidos impregnados con insecticidas,
diagnóstico clínico de la LM puede tener un valor predictivo positivo alto en como cortinas, uniformes y la ropa de cama se asocian a menor carga de
una región endémica basándose en los hallazgos clínicos típicos, una cicatriz leishmaniasis375,376. Parece que no hay pruebas suficientes para concluir si
característica representativa de una infección cutánea previa, un resultado resulta ventajosa la fumigación residual del interior de las casas375.
positivo de la prueba cutánea de leishmanina o la presencia de anticuerpos En cuanto a los esfuerzos comunitarios en áreas endémicas, el control
frente a Leishmania en el suero. del vector y del reservorio son eficaces, dependiendo del comportamiento del
El diagnóstico diferencial de la LM abarca a paracoccidioidomicosis, flebotomo local y de la dinámica de transmisión. Los insecticidas residuales
sífilis, pian terciario, histoplasmosis, sarcoidosis, lepra, tuberculosis, granu- aplicados en viviendas y otros edificios han dado buenos resultados en las
lomatosis con poliangitis, carcinoma basocelular, consumo nasal de cocaína, zonas en las que tiene lugar una trasmisión peridoméstica. Sin embargo, es
granuloma mortal de la línea media y linfoma de linfocitos T. Las lesiones necesaria la fumigación periódica y, además, los dípteros flebotomos pueden
nasales pseudopolipoideas que aparecen en algunas personas con LC pueden adquirir resistencia, por lo que hay una preocupación cada vez mayor por
imitar ocasionalmente una rinosporidiosis. el impacto ambiental. Un aspecto destacado es que la interrupción de la
fumigación con diclorodifeniltricloroetano (DDT) frente al paludismo en
Tratamiento Perú, India, Bangladesh y el sur de Irán dio lugar a una epidemia conside-
No hay estudios aleatorizados para evaluar el tratamiento óptimo de la LM356. rable y al resurgimiento de la leishmaniasis377-381. En las áreas en las que la
Todas las personas con LM del Nuevo Mundo deben recibir tratamiento transmisión se produce en zonas alejadas de las viviendas, los insecticidas
y la elección del fármaco, su duración y la dosis debe individualizarse21. residuales carecen obviamente de utilidad.
Durante décadas se ha utilizado SbV para el tratamiento de la LM del Nuevo El control del reservorio es otra opción en las áreas en las que los reser-
Mundo, pero la tasa de respuesta es variable (51-88%) y las recidivas son vorios son los animales domésticos o las personas. En áreas de L. infantum
frecuentes333,357. La enfermedad inicial responde mejor que la enfermedad (sinónimo: L. chagasi), parece que los perros domésticos y salvajes son el
tardía. Las pautas terapéuticas han variado, pero normalmente se administra reservorio principal. La inmunización de los perros, la prevención de las
una dosis de SbV de 20 mg/kg/día durante 28 días, aunque algunos pacientes infecciones mediante collares para perros con insecticida y el sacrificio de
necesitan ciclos de mayor duración. Los pacientes que no responden clíni- los perros salvajes debería interrumpir la transmisión y reducir la enfer-
camente o los que muestran recidivas (la mayoría durante el primer año) medad en el ser humano. En el noreste de Brasil, los perros domésticos
pueden ser tratados con anfotericina B desoxicolato358,359. Dependiendo de infectados se han identificado mediante pruebas serológicas en masa y se
la tolerancia del paciente, se administra por vía i.v. 1 mg/kg/día o en días han exterminado, pero la eficacia de este programa ha sido controvertida
alternos hasta 30 dosis. La ANFBL se ha utilizado con buenos resultados en y no ha sido muy bien aceptado382. Otros estudios sugieren que los collares
un pequeño número de casos360,361. En una serie retrospectiva de 29 casos impregnados con insecticida pueden proteger a los perros de las picaduras
(predominantemente, por L. [V.] braziliensis) con contraindicaciones para de los flebotomos y reducir el riesgo de enfermedad en el ser humano383,384.
el uso de antimonio, la tasa de curación con ANFBL era del 93%362. La dosis En las áreas donde la leishmaniasis es una zoonosis que afecta a mamíferos
total no está bien establecida, pero parece situarse entre 20 y 40 mg/kg. salvajes, el control de los reservorios suele ser imposible. Para lograr el con-
La miltefosina durante un ciclo de 28 días está aprobada en Estados trol en áreas de transmisión antroponótica, es esencial la identificación y el
Unidos para el tratamiento de la LM secundaria a L. (V.) braziliensis. En un tratamiento del caso. Las personas que viven en el mismo hogar que los casos
estudio no aleatorizado de LM en Bolivia por L. (V.) braziliensis de pacientes activos y la existencia de infecciones asintomáticas en seres humanos en la
tratados con miltefosina a una dosis de 2,5 mg/kg/día durante 28 días se logró comunidad son un riesgo para la transmisión385,386. En países en los que la LV
la curación del 62% (21 de 36) con una afectación más extensa (paladar, se propaga entre usuarios de drogas por vía intravenosa, los programas para
faringe y laringe)363. En un estudio de seguimiento durante 6 semanas de evitar el intercambio de agujas podrían limitar esta transmisión. Además,
miltefosina con un seguimiento ampliado de 21 pacientes durante 24 meses la leucorreducción disminuye eficazmente el riesgo de transmisión de la
se curó el 71% de los que recibieron tratamiento primario con miltefosina y el infección asociada a transfusiones387.
7% presentó una recurrencia definitiva o probable364. En una serie de 7 casos Aunque en la actualidad no se dispone de ninguna vacuna comercial, hay
de infecciones de LM por L. infantum (sinónimo: L. chagasi) la miltefosina fundamentos para esperar que aparezca alguna en el futuro. La resolución
mostraba una eficacia uniforme365. espontánea de la infección humana se asocia a una inmunidad de alto nivel
Se han utilizado con éxito otras estrategias adyuvantes. La pentoxifilina frente a las especies infectantes de Leishmania homólogas388. Las madres que
oral, un inhibidor del TNF-α, combinada con SbV, logró una tasa de cura- viven en áreas endémicas tienen la costumbre de exponer las nalgas de sus
ción del 100% (11 de 11) comparada con el 58% (7 de 12) en el grupo que hijos pequeños a la picadura de los mosquitos flebotomos para conseguir
recibió solo SbV para el tratamiento de la LM en Brasil. Además, el tiempo que la infección por la leishmaniasis tenga lugar en una zona poco visible,
hasta la curación fue más breve en el grupo con terapia combinada366. La lo que protege a los niños frente al desarrollo de lesiones faciales desfigurantes.
cirugía plástica puede ser necesaria para aliviar las secuelas de la LM. En Irán, Israel y Uzbekistán se ha realizado la leishmanización mediante
La intervención se debe posponer durante 1 año después de la finalización del la inoculación de promastigotes vivos de L. major obtenidos de cultivos.
tratamiento adecuado. Aunque esta práctica ha sido eficaz para prevenir la enfermedad adquirida
de manera natural, se interrumpió porque algunas de las lesiones resultantes
PREVENCIÓN tardaban en curar, otras se infectaban secundariamente y los parásitos
En el caso de la leishmaniasis antroponótica (L. donovani o L. tropica), donde persistían en la zona de inoculación, incluso después de la curación de
al parecer los seres humanos actúan como reservorios, las diferencias del las lesiones389,390. La leishmanización no puede aplicarse a gran escala o en áreas
tiempo hasta el diagnóstico influyen en las tasas de transmisión. La inciden- endémicas de VIH. Dado que los microorganismos de Leishmania pierden
cia puede reducirse mejorando el funcionamiento de los sistemas de salud su infectividad en el subcultivo y no se pueden liofilizar, deben conservarse
pública, junto con una mejoría de las pruebas (mejor especificidad en las congelados; por dicho motivo, su transporte es complejo. La primera gene-
fases iniciales de la infección)367. Se han propuesto varias estrategias teóricas ración de vacunas contra Leishmania incluía a parásitos muertos enteros,
para la prevención en forma de intervenciones de salud pública personales y con o sin el bacilo de Calmette-Guérin como complemento391. Las iniciativas
en el ámbito comunitario. A nivel individual no hay una forma de farmacote- de segunda generación se han centrado en la identificación de factores
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inmunógenos protectores frente a la leishmaniasis, vacunas poliproteicas, de eliminación se basa en cinco pilares: diagnóstico precoz y tratamiento
antígenos recombinantes y adyuvantes eficaces. Las iniciativas de tercera completo, control integral y vigilancia del vector, vigilancia eficaz de la
generación se han centrado en el desarrollo de parásitos avirulentos, vivos enfermedad mediante detección pasiva y activa de los casos, movilización
y modificados con técnicas de ingeniería genética21,392-396. El interés más social y formalización de acuerdos de colaboración y de investigación clínica

Capítulo 275 Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa

reciente ha aumentado el uso de moléculas salivales del flebotomo en las y operativa399,400. Este esfuerzo ha conducido a una reducción notable de la
vacunas para la leishmaniasis397,398. incidencia de la LV, pero con una reducción de estas tasas se plantean otros
En 2005, los gobiernos de Bangladesh, India y Nepal firmaron un problemas que obligarán a la implantación y coordinación de un programa
memorándum para eliminar la LV de la región. Este ambicioso objetivo sostenido, así como de apoyo político.

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