AMALGAMAS DENTALES: FUENTE DE CONTAMINACION POR MERCURIO Stefan M. Waliszewski * Resumen. El mercurio pertenece @ los contaminantes més importantes del ambiente, Varior estudios de su accidm téxica mencionan el sistema nervioso central y lor rihones como los Srganos mas expuestos a su efecto datino. I grado de lesiones se rela- ciona con la estructura quimica de los compuestos mercuriales y la via de entrada al organismo. El ion mercirico lesiona principalmente la funcién renal, mientras que el mercurio meidlico absorbido a través de lor pulmones pasa al sistema nervioso central, lesiondndolo severamente. La exposicion a los vapores de mercurio mekilico puede suceder a causa de la exposicién ocupacional, y a la poblacién en general por las amalgamas deniales. Summary Mercury is one of the most serious pollutants of the ervvironment. Various studies of its toxic action mention the central nervous system and the Kidneys as the organs most vulnerable to its damaging effects. The degree of damage is affected by the chemical structure of the mercury compounds and their entry route inta the organ- ism. The mercuric ion mainly damages renal function while metallic mercury absorbed through the lungs passes into the central nervous system, damaging it severely. Exposure to meiallic mercury vapours can happen on the job and to the general population through dental amalgams. afinidad con los grupos sulfhidritos de las enzimas y hormonas. A las fuentes principales de contaminacién por mercurio, dentro de la poblacién en general, pertenecen: La industria -especialmente, la clectroquimica y de los Plasticos—, los fungicidas organomercuriales empleados en Ja agcicultura y las amalgamas dentales. E: mercurio, ¢s uno de los metales pesados mds téxicos, debido a su gran * Instituto de Medicina Forense de la Universidad Veracruzana. Framboyanes esq. Reyes Heroles, 91950 Veracruz, Ver. 31Aproximadamente un 80% de la piezas dentales afectadas por caries son obtu- radas mediante el empleo de amalgama, que consiste en una aleacién inestable de 25 a 50% de mercurio. De las amalgamas, el mercurio se libera continuamente en forma de vapores. Se ha observado una correlacién positiva entre el ntimero de reconstrucciones dentales con amalgama y la contaminacién por mercurio del organismo de las personas estudiadas (Gay D. D. et al., 1979; Svare C. V. et al., 1981). Vimy M. I. e7 al. (1985), Berglund A. et al. (1988) y Akesson I. ef al. (1991) determinaron las concentraciones de mercurio después de las obturaciones dentales con amalgamas, revelando que el paciente con 12 obturaciones ha sido expuesto a dosis diarias aproximadas de 29 ug de mercurio liberado, mientras que un paciente con 4 amalgamas dentales, a 9 ug de mercurio. Las dosis de mercurio a que han sido expuestos los pacientes rebasan varias veces el limite ambiental per- mitido de 1 ug de mercurio por 1 m? de aire respirado durante 24 horas, segén la Agencia de Proteccién Ambiental (EPA) de los Estados Unidos de América. Durante la masticacin, la restauracién de la cavidad con amalgama libera mercurio en cantidades elevadas; asf por ejemplo, sc ha visto que en amalgamas de una semana, la liberacién del mercurio durante la masticaci6n, es 17 veces superior a la que tiene lugar en estado de reposo, y en aquellas amalgamas de 2 afios de duracin es 4 veces superior. Siblerud R. L. (1990) y Pleva J. (1983) determinaron que las amalgamas, después de 5 aflos pierden el 50% del contenido total de] mer- curio, y después de 20 afios, ya no se detecta este elemento en la superficie masti- catoria de la amalgama. EI mercurio liberado de las amalgamas dentales en forma de vapores metéli- cos, es absorbido en un 75-80% por los alveolos pulmonares, de donde pasa al to- frente circulatorio. En una menor proporcién el mercurio es absorbido en la regi6n oronasal pasando directamente a Ja circulacién craneal (Stirtebecker P., 1989). En la sangre, el mercurio ¢s oxidado a ion mercirico a través del sistema en- zimatico de Ja catalasa, cuya actividad es inhibida por iones de hidrégeno y 3-amino-1,2,4-triazol (Clarkson T. W. 1972). Los procesos de oxidaciéo ocurren principalmente en los eritrocitos en donde se determina, depués de Ia absorcién, la mayor concentracién de mercurio, En la sangre, el ion merciirico se enlaza a las moléculas importantes del organismo y sélo una pequefia parte queda circulando como iones libres. Comportamiento del mercurio en el organismo humano Durante una exposicién de 70 a 80% del mercurio inhalado se determina en cl to- rrente circulatorio como mercurio metélico, el cual se fija a los Grganos internos en cantidades caracteristicas, dependiendo de cada tipo de tejido, La oxidacién poste- tior al ion mercirico, mAs t6xico, se realiza con una rapide caracteristica del teji- 32do (Hursh J. B. et al., 1988). Se ha observado la tendencia de acumulacién del mercurio en mayor grado en estructuras finas, tales como: mucosa nasal, mucosa intestinal, tejido intersticial de tos test{culos, epididimo, cuerpo liiteo de los ova- Tios, em la retina, asf como en las estructuras siguientes en orden de importancia: epitelio, tejidos glandulares, rifiones, pulmones, bazo, corazén, higado, glandula troides, gléndula adrenal, pancreas, cerebro y glindula pituitaria, donde se pueden esperar lesiones de diferentes grados de severidad (Kosta L. er al., 1975; Nylander M. et al., 1987; 1989). El tiempo medio de retenci6n en una persona, después de haber inhalado de 10 a 20 ug de vapores de mercurio s¢ ha cstablecido como en 60 dias. Sin embargo, los andlisis dé las muestras de Grganos de personas ocupacionalmente expuestas a vapores de mercurio después de varios aflos de haberse retirado de la exposicién, presentaron concentraciones muy elevadas del mercurio retenido en el cerebro, la gldndula piwitaria, tiroides y en los rifones, lo que indica que una parte del mercu- rio acumulado en los 6rganos internos permanece por un tiempo prolongado, hasta varios ailos, formando depésitos con una actividad t6xica dificil de establecer (Kosta L. ei al., 1975; Nylander M. e/ al,, 1989, Takahata N, et al, 1970; Nylander M., 1986; Hargreaves R. J. ef al., 1988). El mercurio se elimina del organismo humano a través de las heces, la orina, una pequefia parte del aire exhalado y en el sudor (Tejning S. et al.,1966; Cherian G. et al., 1978). Las concentraciones del mercurio excretado en la orina dependen de su volumen. Se ha encontrado una correlacién entre la concenuracién de mercu- rio en Ia orina y la cantidad de creatinina excretada, Jo cual permite hacer una eva- luacién més acertada del grado de contaminacién en humanos debida a vapores de mereurio (Roels H. et al., 1987). Al evaluar cl efecto t6xico del mercurio liberado de las amalgamas dentales, se puede caer en el error de confusién con una intoxicacién de mercurio por conta- minacién alimenticia, ocasionada por los compuestos organomercuriales prove- nientes de los fungicidas y desechos industriales que legan al agua de rios, lagu- has, etc., y son sometidos al proceso de alguilacién microbiana. En los paises europeos se ha dcterminado un consumo diario de 4 a 11 ug de compuestos organomercuriales, los cuales se encuentran principalmente en e] pescado; sin embargo, en los Estados Unidos de América se ha determinado aproximadamente la mitad de este valor. Los compuestos organomercuriales se acumulan principal- mente en los eritrocitos, donde e] tiempo de retenci6n se evalda aproximadamente en 70 dias, durante los cuales cl mercurio orgénico cs cxcretado por las heces (Lundgren K.D. et al., 1967). Los estudios de Brune D. ef af., (1985) presentaron que las amalgamas den- tales, bafadas por la saliva y expuestas a la carga mecdnica de las fuerzas mastica- torias, liberan cantidades estimables de iones merctricos y de partfculas microsc6picas de amalgama directamente a la saliva. La absorcién gastrointestinal 33de los metales de estas particulas ha sido demostrada en ratas, Asf mismo, se ha observado que si una amalgama dental hace contacto con un diente antagonista ‘obturado con oro, se pucden formar celdas galvanicas con lo cual se aumenta la corrosién y liberacién de Jos iones metilicos de la amalgama (Fravenbofer J. A. et al,, 1972, Wang Chen C. P- er al., 1977), Esto también puede presentarse con otros metales ¢ inclusive cuando el contacto se hace catre dos amalgamas de diferente aleacién metilica. Las celdas galvénicas que se forman, destruyen la integridad de la amalgama propiciando una mayor liberacién de iones merciricos y puede darse el caso de una contaminaci6n por iones merciricos a través de los tibulos denti- narios hacia la pulpa (Miller B. 1979), Efectos biolégicos de la exposicién al mercurio Algunos sistemas enziméticos y hormonales, especialmente los que contienen el grupo sulfhidrilo son inhibidos por los compuestos inorgénicos y orgénicos del mercurio. Esta inhibicidn constituye la mayor accién t6xica de los compuestos mercuriales (Waku K. ef al., 1979). En segundo lugar de importancia, por la lesin producida, se encucnira la membrana celular, en la que se alteran las reacciones de estimulacién y reactividad de los receptores (Pfeifer R. W. et al., 1985). La exposi- cién crénica a los vapores de mercurio, puede causar una intoxicacidn grave lama- da mercurialismo. Este padecimienio tiene su origen basicamente en la exposicién ocupacional; la lista de s{ntomas patolégicos observados es larga, pero en primer lugar en orden de importancia se consideran los dafios ocasionados al sistema nervioso. La intoxicaci6n tfpica por mercurio se reconoce en la triada, a saber: dafios en Ia boca, estomatitis y gingivitis, emblor y sintomas mentale. Entre los sfntomas mentales, ¢] mas espectfico es el llamado eretismo mercurial que consiste en la exitacién extrema; por ejemplo, ec} paciente presenta propensién a perder su buen humor si es criticado, cansancio, insomnio, baja memoria reciente ¢ inhabili- dad para concentrarse. Otros sintomas de intoxicacién son: sabor metélico en la boca, pérdida de peso, transtomos gastrointestinales, dolor abdominal, dolor en las articulaciones, wanstomos renales, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, cambios electrocardiograficos, incluyendo signos de hipertrofia ventricular izquier- da y alteraciones en el ritmo cardiaco (Shapiro I. M. ef al., 1982). Ablbom A. ¢/ al. (1986) han mostrado ¢l incremento de gliomas intercraneales en Jos dentistas y sus asistentes. Lo mismo observ McLaughlin J. K. et al. (1987) en la evaluacién de los trabajadores ocupacionalmente expuestos al mercurio. Ademés Barregard L. et al. (1990) demostré en estos grupos estudiados un aumen- to de aproximadamente 3 veces en la presencia de tumores cercbrales. La exposicién de la piel y mucosas al mercuric puede causar dermatitis alérgi- ca. En la mayorfa de los casos la dermatitis alérgica fue relacionada con la 34inhalacién de vapores de mercurio liberados por el rompimiento de termémetros y durante e] tratamiento dental en el que se utliz6 amalgama (Nakayama H., et al, 1983). Han sido reportados en los seres humanos después de la exposicién al mercu- tio inorg4nico, casos de glomerulonefritis con depésitos de immunoglobulinas y otros compuestos (Bigazzi PE., 1985). Los estudios de personas expuestas Ocupa- cionalmente al mercurio, indican un incremento en el nivel de complejos immuno- circulantes y anticuerpos (Stonard M. D. et al., 1983). El mecanismo de accién t6xica del mercurio consiste también en Ja interferencia de las células activas inmunol6égicamente, modificando su actividad fisiolégica, Esta actividad t6xica fue observada en la autoimmunidad inducida por dosis pequefias del mercurio, las cuales han sido menores de las que pueden causar la aparicién del cuadro de intoxicacién (Hultman P., 1989). Efectos téxicos del mercurio en las amalgamas dentales En 1926 el quimico aleman Dr. Alfred Stock presenté la descripcién detallada de ‘Su propia intoxicacién ocasionada por los vapores del mercurio metlico. Sus prin- cipales sintomas fueron relacionados con el sistema nervioso, tales como: nervio- sismo, depresién, cefalea, pérdida de memoria a corto tiempo, incremento de la necesidad de dormir, cansancio mental y disminucién de 1a capacidad para el tra- bajo intelectual. Otros sfntomas presentados fueron: temblor, estomatitis, distur- bios gastrointestinales, frecuentes infecciones de la garganta y catarro nasal créni- co. La intoxicacién fue ocasionada por el mal manejo del mercurio en el laborato- rio. El Dr. Stock fue aconsejado por el toxicélogo Dr. Luis Lewin, de extraer sus amalgamas dentales para eliminar Ja fuente adicional de exposicién a vapores de mercurio (Stock A., 1926). En investigaciones posteriores con numerosos pacientes, el Dr. Stock (1928; 1939) reports los sfntomas de intoxicacién causados por el mercurio de las amalgamas dentales. Los pacicates en los que se sospechaba intoxicaci6n presentaron sintomas relacionados con el sistema nervioso central, tales como; cansancio, dolor de cabeza, vértigo, transtornos de la vision, pérdida de Ja memoria a corto plazo, insomnio, ansiedad y angustia, dificultad para concen- (arse y depresién. Otros sintomas reportados cominmente fueron: dolor muscular y de las articulaciones, transtornos gastrointestinales, sabor metdlico en la boca, problemas cardiacos y aumento de la susceptibilidad para las infecciones, En los casos de intoxicacion causada por las amalgamas, generalmente se rela- cionan sintomas patoldgicos con el mimero de las amalgamas dentales. Se ha observado un mejoramiento gradual del estado de salud, que puede ser de varios meses hasta un ailo después del retiro de las amalgamas de los dientes (Block B. et al., 1989; Pleva J., 1983; Hansson M., 1989). 35Johansson E. et al. (1987) determinaron la concentracién de mercurio en los eritrucitos de la sangre, obteniendo resultados alterados en comparacién con las células de control. Un paciente que fue sometido al estudio analitico de mercurio después del retiro de todas sus amalgamas dentales, presenté una disminucién gradual del nivel de contaminacidn, basta alcanzar después de 12 meses el nivel més bajo del limite de deteccién. Los pacientes que son sospechosos de intoxi- cacién por ef mercurio liberado de las amalgamas dentales, presentan un aumento de la sensibilidad para el efecto téxico del mercorio. Los sintiomas aumentan en relacién con la fractura de Jas amalgamas viejas y el mal estado continéa basta unas semanas despucs de haber retirado las amalgamas (Weiner J. A. ef al., 1990), ‘Durante la masticacidn de las cavidades obturadas con amalgamas se liberan grandes cantidades de vapores de mercurio, los que al ser inhalados aumentan la exposicién del organismo (Richards J. M. ef al, 1985). Estos datos fueron confir- mados por los estudios complejos de Taskinen H. et al. (1989) que demostraroo la exposicién elevada al mercurio durante el proceso de masticacién, priocipalmente en las amalgamas en mal estado (fracturadas). Dafos cardiovasculares provocados por exposicin al mercurio Los estudios electrocardiograficos mucstran cambios patolégicos en el coraz6n ocasionados por la exposicién crénica al mercurio, tales como: taquicardia y cam- bios en las ondas T y S del electrocardiograma, disminucién en el ritmo cardiaco y cambio de tono del nervio vago (Brake J. ef al. 1977). Estas observaciones fueron confirmadas por las investigaciones de Dahban S. S. et al. (1972) de 42 pacientes intoxicados por mercurio en Iraq, en los que se observé la depresién del segmento ST. La patologfa cardiovascular causada por ¢l mercurio se asocia también con la enfermedad de Kawasaki, que incluye ¢l bloqueo AV, contracciones ventriculares en la region cardiaca, que constituyen el cuadro de Jos sintomas del micromercurialismo. Los dafios funcionales del sistema cardiovascular que presen- tan la mayorfa de los intoxicados, son; dolor en el pecho y alteracién en el ritmo cardiaco (Trachtenberg I. M. 1974). La répida absorcidn del mercurio por los eritrocitos resulta en la inhibicidn det metabolismo de glucosa, asf como la pérdida de potasio y aumento de la fragilidad osmética de los eritrocitos (Weed R. ef al., 1962). Ademas los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina presentan una gran afinidad con el mercurio, el cual dafia Ia sin- tesis del hem y la estructura molecular de la hemoglobina, lo que disminuye Ia dis- ociacién del oxfgeno absorbido por los eritrocitos (Riggs A, F., 1952). 36Conclusiones: En 1926, ef quimico alemén Alfred Stock declaré que el uso de las amalgamas para la restructuracién dental era un crimen terrible contra la humanidad (Stock A.1926). Unos afios después publicé numerosos trabajos sobre el efecto téxico del mercurio. A consecuencia de sus investigaciones y de! debate pdblico, se organiz6 un departamento en el Hospital Universitartio de Berifn, donde se someticron a investigaciOn personas con sospecha de intoxicacién por mercurio. El director del hospital Dr. Fleischmann recomend6 cl reemplazo inmediato de las amalgamas por otro material dental. La razén del discurso no fue dnicamente la salud de los pacientes, sino tambiéo Ja preocupaciOn por los dentistas y sus asistentes, expucstos diariamente a cantidades elevadas de vapores de mercurio liberado durante la elaboracién de la amalgama. Estos estudios fueron interrumpidos a causa de la Segunda Guerra Mundial y renovados ovevamente cn los afios ochenta. Toxicélogos de diversos pafses curopeos s¢ alarmaron, llegando a la conclusién de la urgente necesidad de estimular las investigaciones sobre materiales dentales nuevos y mds seguros. Hasta hoy, la Organizaciéa Mundial de la Salud recomienda restringir ¢l uso de las amalgamas dentales, sobre todo durante cl embarazo, a causa de la gran exposicién a los vapores de mercurio (WHO, 1987). Ultimamente se han descubierto nuevos productos a base de resinas polimerizadas que pueden ocasionar un dafio menor, basta donde s¢ conoce por abora, en contrasie con los efectos adversos ya bien conocidos, para cl sistema nervioso central, principal- mente causados por las pequefias y permanentes dosis de mercurio liberado de las amalgamas dentales. Bibliografia J. Ahlbom A., Norell $., Rodvall Y., Nylander M. (1986), “Dentist, dental nurses and brain tumors”, Br.Med.J. 292: pp. 662. 2. Akesson [,, Schutz A., Ailewell B.. Skertving S., Glantz P. (1991) “Status of mercury and selenium in dental persoonel: Impact of amalgam work and cwn fillings” Arch Environm Hlth, 46(2); ppl02-109. 3. Barregard L., Sillsten G., Jérvholm B. (1990). “Mortality and cancer incidence in chloralkali workers spond 0 fonganic mercury" Br. dnd Med 47, po. 99-104 4, Berglund A., Pobl L., Olsson S.. Bergman M. 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