UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ENFEMERIA Y OBSTETRICIA
LICENCITAURA ENFEMERIA
ENFERMERIA DE LA VEJEZ
SOLIS GUTIERREZ MARIA FERNANDA
PLAN DE CUIDADOS A UNA
PERSONA ADULTA MAYOR CON
DIAGNOSITCO DE EVC ISQUEMICO
FROTOTEMPORAL BASADO EN LA
FILOSOFIA DE VIRGINIA
HENDERSON.
Valoración:
1. Necesidad de oxigenación:
Sat 02 90% Fr 20
Desconoce enfermedades heredofamiliares, presenta hipertension arterial sistemica de 30 años de diagnostico en tratamiento con Amlodipino 5mg vo cada 24
hrs.
Cuenta al momento de la exploración apoyo ventilatorio con puntas nasales a 2 L x min, colocados desde el momento que fue ingresada al piso de medicina
interna.
Se observa expansibilidad toracica normal, sin precencia de tiraje, voz ronca, al momento de la auscultación pectoral no hay ruidos anormales, ni tos. Llenado
capilar de 3 segundos en miembros toracicos y pelvicos, pero con presencia de edema en miembros inferiores y superiores grado 3+ y existente extravacion
capilar solo en miembros superiores.
2. Necesidad de Alimentación e hidratación:
Niega antecedentes de Diabetes Mellitus, lo cual se confirma al momento de la toma de glicemia capilar prepandial con un resultado de 110 mg/dl.
Al momento de la exploración fisica:
Presenta edentulismo parcial, lo cual hace que su alimentación sea con dificultad, con mucosas orales deshidratadas. Abdomen globoso a expensas de paniculo
adiposo, doloroso a la palpacion media y profunda con disminución de peristalsis en intensidad y frecuencia, sin datos de irritación peritoneo. Mantiene un IMC
de 18.06 presentando desnutricion leve.
Anteriormente al padecimiento presentado, realiza 3 comidas al dia con dieta total en papillas, y una ingesta de liquidos de 1 litro maximo de agua al dia y 2 a 3
tazas de café con leche o algun atole de su preferencia.
En la estancia hospitalaria al inicio de su ingreso mantenia una dieta a traves de gastroclisis, la cual fue retirada 3 dias despues, dejandole una dieta toal liquida
en papilla, ingiriendo el 80% de sus alimentos, y consumiento un total de liquidos de 250 ml aproximadamente por comida, teniendo una ingesta de liquidos al
dia inferior a 1l.
No cuenta con soluciones intravenosas al momento de la valoración.
3. Necesidad de Eliminación:
La paciente presenta falta de control de esfinteres y un patron urinario de 3 veces al dia con caracteristicas de orina normales, se le retiro la sonda urinaria al 3 dia
y en cuanto a las evacuaciones fecales, su consistencia es semiliquida pastosa, de coloracion amarillo sin olor fetido.
Patron intestinal disminuido, (2 evacuaciones al día en poca cantidad).
4. Necesidad de moverse y mantener una buena posutra:
El familiar refiere que la paciente fue perdiendo la movilidad fisica hace aproximadamente 7 años, de manera gradual, antes de ser ingresada al servicio de
hospitalización tuvo una caida de su propia altura hace 1 mes aproximadamente con contusion de cadera con disminución de la fuerza para deambular.
Utiliza silla de ruedas como apoyo a la movilización.
Por lo que actualmente es dependiente total para la movilidad, permanece en cama y se le realizan cambios posturales por turno para evitar lesiones por presión.
Al momento de la exploración se encuentra una lesión por presión en el sacro, ligeramente pequeña, pero con coloración rojiza alrededor de la zona, pero que
esta siendo cubierta por un parche hidrocoloide, asi como la limpieza de la zona al momento del baño.
Durante el dia se mantiene en posicion flower y semiflower, presenta dolor al colocarla de lado.
5. Necesidad de descanso y sueño:
Paciente con tendencia a la somnolencia, dificultad para conciliar el sueño durante la noche, suele tomar siestas durante el dia en periodos muy cortos ( no mas de
20 minutos) pues el dolor que presenta la suele despertar continuamente.
Se observa con ojeras, sonidos vocales incomprensibles, responde a estimulos verbales.
6. Necesidad para usar prendas de vestir adecuadamente:
No cuenta con la autonomia total para vestirse y desvestirse por ella misma, y permanecer diariamente en condiciones adecuadas de higiene y aliño, por lo que se
le realiza baño total asistido en cama.
7. Necesidad de termorregulación:
Al momento de la valoración mantiene una temperatura de 36.1°C y una frecuencia cardiaca de 82 lpm.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel:
El familiar feriere que su baño es intercalado en dias, y es preferentemente por las noches, el cambio de ropa si es diario, al igual que la limpieza y cambio de
pañales. Corte de uñas cada que se encuentren largas, y lavado de manos antes de comer y despues por parte de quien le asista en su alimentación.
Requiere de total asistencia en baño y protección cutanea diaria, y presenta una lesion por presión grado 1, en zona sacro.
Refiere dolor en miembros inferiores y superiores, presetando tambien edema en los mismos (3+ en escala de godet) y extravasación capilar solo en miembros
superiores.
9. Necesidad de evitar peligros:
Actualmente cursa su 5to dia de estancia hospitalaria, con un expediente clinico completo según la NOM 004. Sin soluciones intravenosas, solo con apoyo
ventilatorio de puntas nasales a 2L.
Presenta dolor 8/10 en la escala de EVA que aumenta con la movilización durante el cambio postural, pero que permanece en miembros inferiores.
Riesgo de caidas valorado por escala de Dowton de 5 puntos.
Riesgo alto de desarrollar lesiones por presion en otras zonas, por la esclala de Norton.
10. Necesidad de comunicarse:
Alerta, orientada en sus 4 esferas, presenta hipoacusia, sin proteisis auditivas, y patron del habla disminuido.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores:
Practica religión catolica.
12. Necesidad de trabajar y realizarse.
Se dedicaba anteriormente al hogar, su escolaridad es primaria trunca.
13. Necesidad de jugar, participar en actividades recreativas:
No aplica
14. Necesidad de aprender descubrir o satisfacer la curiosidad:
No aplica.
Ficha de identificación:
Nombre: Alicia Garcia Reyes Edad: 84 años Sexo: Femenino
Peso: 51 kg Talla: 1.68 IMC: 18.06
Dieta: Liquida en papilla Fecha de ingreso: 12/10/23 Dias de estancia: 5 dias
Diagnostico Médico: EVC Isquemico Frototemporal Ocupación: Hogar Religión: Catolica
Estado Civil: Viuda T/A: 122/84 PAM: 97 mmHg
FC: 82 FR: 20 Sat 02: 90%
Temp: 36.1 Glicemia: 110 mg/dl EVA: 8
Necesidad alterada: Grado de dependencia: Dependiente
ALIMENTACION E HIDRATACION
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO EN LA ETIQUETA NANDA O PES
ALIMENTACIÓN r/c DETERIORO NEUROMUSCULAR m/p DETERIORO
DE LA HABILIAD PARA LLEVARSE LA COMIDA A LA BOCA,
DESNUTRICIÓN IMC 18.06 SARCOPENIA.
OBJETIVO: Mejorar la capacidad del paciente para realizar o complementar las actividades de alimentacion.
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
-Ayuda con el autocuidado: alimentacion asistida. La alimentación asistida puede ser necesaria para asegurar que el paciente reciba los nutrientes
necesarios para su organismo y prevenir la desnutrición.
-Evaluar el estado nutricional del paciente y proporcionar una dieta adecuada a sus Dieta rica en verduras, frutas, legumbres, pescado, aceite de oliva y alimentos que contengan
necesidades. poca grasa, asi como una baja ingesta de sal.
-Proporcionar apoyo emocional y educación al paciente y su familia sobre la importancia de La familia es un factor clave en la alimentación saluable, ya que influye en los habitos
una alimentación adecuada y los métodos para mejorar la capacidad del paciente para alimentarios de los adultos mayores, para evitar riesgos en la salud del paciente.
alimentarse.
EJECUCIÓN
- Asisitencia en la alimentación enteral.
- Educación al familiar sobre los riesgos y complicaciones que puede traeer una mala alimentación en la paciente.
EVALUACIÓN
La paciente continua en valoración, con alimentación asisitida por parte del familiar y por el personal de enfermeria.
Bibliografía:
1. [Link]. [citado el 23 de octubre de 2023]. Disponible en:
[Link]
2. La familia, clave en la alimentación saludable [Internet]. Portal de Salud de la Junta de Castilla y León.
[citado el 23 de octubre de 2023]. Disponible en:
[Link]
alimentacion-saludable
Necesidad alterada: MOVILIDAD Y POSTURA Grado de dependencia: Dependiente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN ETIQUETA NANDA O PES
CAMA r/c DEFICIT COGNITIVO, LA AFECCION NEUROMUSCULAR
SENSORIAL m/p DISMINUCION DE LA FUERZA PARA DEAMBULAR,
DOLOR AL MOVIMIENTO.
OBJETIVO: Mejorar la capacidad del paciente para realizar o completar las actividades de movilidad en cama
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
-Cambios de posición cada 2 horas, (alineación anatomico funcional) El cambio postural ayudara a mantener la ciculacion sanguinea y evita la aparicion de lesiones
por presion. Previene la rigidez muscular y contracturas, y contribuye al bienestar y calidad de
vida del paciente.
-Valorar la integridad cutanea.
Permite detectar la presencia de lesiones por presion que puedan afectar la salud del paciente,
-Involucrar y educar al familiar sobre ejercicios de rehabilitacion según tolerancia del paciente. asi como ayuda a prevenir la aparicion de las mismas mediante la identificacion de factores de
riesgo y la implementacion de medidas preventivas
-Asistencia en las funciones de eliminación. La familia puede aprender tecnicas de movilizacion y ejercicios que pueden ser utiles para el
cuidado del paciente en el hogar
La asistencia en las funciones de eliminacion se fundamenta en la necesidad de ayudar al
paciente a regular, controlar, y evacuar los subproductos y desechos del cuerpo.
EJECUCIÓN
-Asistencia en la movilización de la paciente.
-Curacion de lesion por presion en zona sacro, haciendo limpieza y colocación de parche hidrocoloide.
-Cambios posturales.
-Cambio y limpieza de pañal.
-Asistencia de baño total en cama.
EVALUACIÓN
Se mantiene la paciente con ayuda total asistencial, mejorando su capacidad de movilidad en cama.
Bibliografía:
1) LA IMPORTANCIA DE LOS CAMBIOS POSTURALES EN PACIENTES ENCAMADOS [Internet]. Clinica Humana. 2023 [citado el 23 de octubre de 2023]. Disponible en:
[Link]
2) De R, De D, Cutánea LI, Fernández G, Carrascosa G, Mi B, et al. GUÍA PARA EL MANEJO DE: [Internet]. [Link]. [citado el 23 de octubre de 2023]. Disponible en:
[Link]
3) [Link]. [citado el 23 de octubre de 2023]. Disponible en: [Link]
Necesidad alterada: MOVILIDAD Y POSTURA Grado de dependencia: Dependiente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOLOR AGUDO r/c PROBLEMA ETIQUETA NANDA O PES
MUSCULOESQUELETICO CRONICO m/p VERBALIZACION DE DOLOR
ESCALA DE EVA 8
OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida del paciente
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
-Manejo del dolor Los objetivos del manejo del dolor son aliviar el dolor, mejorar la función y devolverle al paciente una
buena calidad de vida.
-Ministración de medicamentos para el dolor. (Buprenorfina MCG IV, paracetamol vo 1gr)
El paracetamol es un Analgésico y antipirético, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas periférica y
-Manejo ambiental confort central por acción sobre la ciclooxigenasa. Bloquea la generación del impulso doloroso a nivel
periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura. La buprenorfina tiene un
bajo peso molecular, de alta potencia y liposolubilidad combinada a una favorable tolerabilidad y un
bajo potencial de abuso. Por dichas razones la buprenorfina es ideal para aplicación transdérmica.
Manipulacion del entorno del paciente para facilitar una comodidad optima que puede ayuar al reducir
el dolor y mejorar la calidad de vida de la paciente.
EJECUCIÓN
-Ministracion del medicamentos para el dolor Buprenorfina 75 MCG IV cada 12 horas y Paracetamol vo 1gr. Cada 8 horas.
-Movilización, cambios posturales, cambio de paña, cambio de ropa de cama.
EVALUACIÓN
Durante la aplicación de los farmacos, el dolor en la paciente diminuyo notablemente.
Bibliografía:
1) Rodríguez René, Daza Paola, Rodríguez Mario Fernando. Uso de buprenorfina transdérmica en el alivio del dolor por cáncer. Rev. colomb. anestesiol. [Internet].
2006 Nov [cited 2023 Oct 22] ; 34( 4 ): 253-257. Available from: [Link]
2) [Link]. [citado el 23 de octubre de 2023]. Disponible en: [Link]
%2C%20inhibidor%20de,hipotal%C3%A1mico%20regulador%20de%20la%20temperatura.
