Nutrición
Parenteral
Josseline Ivon Muñoz Amaya
R1 medicina pediátrica
Asesor: Dr. Heber Morán.
Definición
Provisión de nutrientes mediante su infusión a una
vía venosa a través de catéteres específicos, para
cubrir los requerimientos metabólicos y del
crecimiento. Puede ser necesaria como
complemento o sustitución completa de la
nutrición enteral.
● La NP puede ser utilizada en todo niño desnutrido o con riesgo de desarrollar desnutrición
aguda o crónica cuando sus necesidades nutricionales no logren ser administradas
completamente por vía enteral
To d o paciente En el RNPT la NTP
pediátrico en que no debe administrarse
sea posible la vía precozmente (en las
enteral entre 5 y 7 días primeras 24 horas) para
o antes si ya estaba evitar la desnutrición
desnutrido. temprana.
Indicaciones comunes
01 02 03
Prematuridad Falla intestinal Diarrea intratable
04 05
Dismotilidad
intestinal Condiciones oncológicas
Contraindicación
01 02
Tracto
gastrointestinal No se debe iniciar
funcional la NP si la duración
prevista del
soporte nutricional
es inferior a 5 días
Vías de administración
Central Periférica
• Intolerantes a nutrición enteral • A corto plazo
• Osm máxima: 600-800 mOsm
por más de 2 semanas. • Concentraciones de glucosa
• Toleran concentraciones de inferiores al 10%
glucosa hasta de 25%
NTP vía central
NP a corto plazo (hasta 3 semanas)
• Directamente en una vía central
• Catéter umbilical en RN
NP a medio plazo (de 3 semanas a 3 meses)
• Catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC)
• CVC percutáneos no tunelizados tipo Hohn
NP a largo plazo (más de 3 meses)
• CVC tunelizados y fijados tipo Broviak, Hickman, etc.
Gasto Energético Total
GET: GEB + TID + Gasto por Crecimiento + Gasto por actividad física
Gasto energético Basal Gasto por Crecimiento
Es el gasto para el mantenimiento No se contabiliza al
de las funciones vitales programar la NP
Gasto por enfermedad Gasto por actividad física
Modificaciones del GEB En el entorno hospitalario
en algunas enfermedades se considera mínimo
● En pacientes con enfermedades que conlleven alto riesgo de desnutrición, el mejor método
es el cálculo del gasto energético en reposo (GER) corregido por un factor que incluye la
actividad y el grado de estrés.
Necesidades energéticas aproximadas
en NP según la edad
Edad (años) Kcal/ kg peso/ día
Factor de estrés
Recién nacido pretérmino 1° día 60
1° semana 90
3° semana 120 Enf. De moderada 1.1-1.2
Menor de 1 mes 110
intensidad
1 – 3 meses 95-100
NP prolongada y 1.3-1.5
desnutrición grave
4 – 12 meses 80
1 – 3 años 60
4 – 10 años 45 - 55
11 – 14 años 35
15 – 18 años 30
Requerimientos en NTP
Requerimientos Requerimientos
de lípidos de glucosa
25 – 40% 60 – 75%
Requerimientos de
agua, elecrolitos,
vitaminas y Requerimientos
oligoelementos proteicos
Varían según la 15%
edad y peso
Ejemplo
● Axel, paciente de 4 años 5 meses de edad sometido a intervención quirúrgica
por cuadro de peritonitis. Calcule su nutrición parenteral. Su peso es de 18 kg
y talla 100 cm.
Schofield con peso y talla
Paso N° 1: calcular el GER
GER: (19.6 x Peso) + (130 x talla) + 415
GER: 22.7 X peso (kg) + 504
GER: (19.6 x 18 kg) + (130 x 1) + 415
GER: 22.7 x 18 kg + 504
GER: 352.8 + 130 + 415
GER: 912.6 kcal/día
GER: 897.8 kcal/día
GET= 1078 kcal
Requerimientos Proteicos
Debe realizarse siempre en primer lugar.
Determina el resto de aporte calórico no
proteico
Se recomienda 100-200 kcal no proteicas
por cada gramo de nitrógeno
Las proteínas se suministran en forma de
soluciones de AA
Objetivos del aporte proteico en NP:
Frenar el catabolismo
Aportar nitrógeno suficiente para
favorecer la síntesis de modo que se
neutralice la pérdida
Evitar o minimizar la desnutrición
protéica
Requerimientos de lípidos
● Su aporte mejora el balance nitrogenado.
● Debe suponer un 25 – 40% del aporte de kilocalorías no protéicas
● Deben controlarse las cifras de triglicéridos las cuales no deben superar:
400 mg/dl
150 mg/dl 250 mg/dl
en niños
en PT en lactantes
mayores
Requerimiento de Carbohidratos
La glucosa es el único hidrato de carbono que se debe utilizar
Su aporte no debe exceder el 60 – 75% de las calorías no
proteicas
El ritmo de infusión (mg/kg/min) debe ser progresivo y
dependiente de la edad
La glicemia no debe sobrepasar los 150 mg/dl
Aumento en
Riesgo de
Hiperglicemia producción de
infección
CO2
Aumento del Disminución de
volumen por la retención
minuto nitrogenada
Efectos metabólicos del aporte
excesivo de glucosa
Requerimientos de agua y electrolitos
El equilibrio hidroelectrolítico depende de:
Estado clínico del paciente
Peso corporal
Balance hídrico
Concentración de electrolitos en sangre
Hematocrito y BUN
Osmolaridad en orina y electrolitos en orina
Monitoreo de NTP
Normalización de los valores bioquímicos
Reducción de la morbimortalidad
Estabilización del peso
Reposición de la composición corporal
Mejoría de la calidad de vida
Parámetros a monitorizar
Metabólicos Hemodinámicos
Mecánicos Nutricionales
Metabólicos
Balance Urea/
Hemograma Electrolitos
hidrico creatinina
Albúmina Calcio/fosforo Equilibrio A/B Glucosa
Enzimas Glucosa, e-, y
Colesterol y
hepáticas y cetonas en
trigliceridos
bilirrubina orina
Monitorización hemodinámica
Frecuencia cardíaca
Edema en extremidades
Tensión arterial
Monitorización mecánica
Situación de
la punta del
catéter Zona de entrada
Monitorización nutricional
Peso Talla
Perímetro
cefálico
Complicaciones
Mecánicas Metabólicas
04
Infecciosas Psicosociales
Neumotórax
En relación con la Perforación cardíaca
inserción del catéter con taponamiento
Arritmia
Complicaciones
mecánicas
Trombótica
Oclusión
No trombótica
Trombosis de vena
central
Infecciones
Complicaciones metabólicas
Cambios metabólicos inducidos por la
realimentación
Exceso o déficit de nutrientes
Presencia de tóxicos o contaminantes
procedentes de los materiales usados en NTP
Síndrome de realimentación
• Cadena de complicaciones potencialmente
graves causadas por alteraciones en el
metabolismo hidroelectrol tico al inicio de la
instauraci n del soporte nutricional.
• Hallazgo anal tico principal: hipofosfatemia
• Se debe sospechar en pacientes que en el
inicio de la alimentaci n presentan s ntomas
d e i n s u f i c i e n c i a c a rd a c a , e d e m a s y
alteraciones neurol gicas
ó
í
ó
ó
í
í
í
Prevención al inicio de la alimentación
Calorías Iniciar la alimentación con el 50% de las calorías totales. Evitar exceder
inicialmente el limite de 25 kcal/kg/día. A partir del tercer día, iniciar el
aumento progresivo del aporte calórico.
Líquidos y sodio Restricción inicial de líquidos y sodio por riesgo de sobrecarga cardíaca.
Ajustar la restricción a las pérdidas insensibles. Balance hídrico diario.
Potasio, fósforo y magnesio Monitorizar los niveles cada 12 o 24 h según el riesgo de síndrome. Aportes
iniciales diarios de K: 2-4 mEq/kg; P: 10-25 mg/kg; Mg: 5 mg/kg.
Glucosa Iniciar la alimentación con aportes bajos de glucosa, ~2-3 g/k/día o a un ritmo
similar a la tasa de producción endógena. Monitorizar niveles varias veces al
día.
Proteínas y grasas No es necesario restringir su aporte.
Enfermedad metabólica ósea
● Aunque la etiología es múltiple,
el factor más importante es la
alteración del metabolismo
fosfocálcico.
● Monitorizar niveles calcio-
fósforo y vitaminas liposolubles.
● Densitometría ósea cada 1-2
años.
● Promover el ejercicio físico
Complicaciones hepáticas
• C o m p l i c a c i ó n a s o c i a d a a p a c i e n te s
sometidos a nutrición parenteral (NP)
prolongada.
• La colestasis es la complicación más
frecuente en pediatría.
• Los factores de riesgo son el tiempo de
duración de NP, los episodios de sepsis y la
prematuridad.
• El ácido ursodeoxicólico se utiliza para
mejorar el flujo biliar.
Complicaciones infecciosas
Locales Gérmenes frecuentemente
asociados:
• Dolor, eritema, salida de • Staphylococcus epidermidis y
material purulento aureus
• Escherichia coli
Generales • Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Predomina la fiebre • Enterococcus
• Candida albicans
• Endocarditis, osteomielitis o
abscesos
Indicaciones de retirada del catéter
Infección por hongos
Persistencia del estado séptico más de
48 horas
Bacteriemias recurrentes
Infección del túnel del catéter
Complicaciones psicosociales
1 Hospitalizacion 3 Sobreprotecci
ón de los
es prolongadas
padres
Enfermedad Dependencia
de base de máquinas
2 4
RETIRADA DE NTP
La retirada de la nutrición parenteral (NP) es un objetivo
fundamental del soporte nutricional; por ello, debe
intentarse tan pronto como el paciente alcance una
situación de estabilidad.
Período o
alimentación
transicional
Ciclado de la
NP
¿Cómo realizar la transición?
Introducir pequeños volúmenes a El tipo de fórmula enteral utilizada
modo de NE trófica mediante bomba depende, sobre todo, de la función
de infusión. del TGI.
Tan pronto como este aporte sea Tan pronto como este aporte sea
tolerado, se debe intentar aumentar tolerado, se debe intentar aumentar
el volumen administrado el volumen administrado
Siempre que sea posible, se deben
Si hay tolerancia digestiva, se reduce mantener pequeños volúmenes de
el aporte de NP. ingesta oral.
Situaciones
Especiales
Indicaciones de NTP en situaciones especiales
Imposibilidad de utilizar el TGI por patología primaria de
este
Aumento de los requerimientos energéticos en
pacientes con una enfermedad de crónica de base que
no puedan ser cubiertos utilizando la vía enteral
Aumento de las pérdidas energéticas que no pueda
compensarse utilizando la vía enteral
Nutrición parenteral en el fracaso intestinal
Resección Enteropatías
intestinal congénitas
Alteraciones
Trasplante
de la motilidad
intestinal
intestinal
NTP en enfermedad hepática
Energía GEB X 1.2-1.3
Proteínas Lactantes: 1-1,5 g/kg/día; niños y adolescentes: 0,5-1 g/kg/día.
Glucosa 6-8 mg/kg/min. Riesgo de hipoglucemia.
Lípidos 30% de las calorías no proteicas
Iones Reducir el aporte de sodio
Oligoelementos Si hay colestasis, suspender el aporte de cobre y manganeso
NTP en enfermedad Renal
Pacientes con IRA secundaria a una
enfermedad aguda
Enfermedad aguda en pacientes con
ERC
Nutrición parenteral intradiálisis
GRACIAS
