Historia Clínica General
Paciente : LUISA FERNANDA PRADO PAZ Fec Nac. : 06/03/2004
Identificación : C.C 1111659406 Edad/Sexo : 18 A /Femenino
Especialidad : U.T. Medicina General Fecha Admin. : 30.12.2022
Ubicación : Comfandi Versalles Cama/Epis. : 456579-89
Fec. Registro : 30.12.2022 Hora Reg. : 09:51:13
Aseguradora : SOS-PGP RECUPERACION BASICA C
Causa Externa : Enfermedad General
Finalidad de la consulta : No aplica
Motivo de Consulta : VOMITO Y DIARREA
Enfermedad Actual : paciente que ingresa con cuadro clínico de 3 horas de evolución que consiste en dolor
muscular, cefalea, vómito y diarrea. Patológicos negativos alérgicos. Negativo hábitos: negativo qx: pomero y farmacológicos:
negativo Tiene tos): NO REFIERE Tiene fiebre?: NO REFIERE Tiene sensación de ahogo?: NO REFIERE Tiene debilidad
tiene malestar general?: SI REFIERE tiene odinofagia?: NO REFIERE Tiene diarrea y vómitos frecuente?: SI REFIERE ha
tenido contacto estrecho en los últimos 14 días con caso confirmado de IRA por el nuevo coronavirus?: NO REFIERE Es
usted trabajador de la salud o personal que labora en sitio que atiende pacientes con IRAG, probable o confirmado con
COVID-19?: NO REFIERE Vive en la misma casa, en pareja intima o brinda atención (en entorno no medico) a una persona
con COVID-19 sintomático confirmada por laboratorio?: NO REFIERE se realiza atención con los elementos de protección
(careta facial, mascarilla quirúrgica) y guantes al contacto, además lavado de manos en los cinco momentos –Paciente
permanece con el tapabocas durante la consulta
Revisión Por Sistemas
Cabeza y cráneo : No refiere
Ojos : No refiere
Cuello: No refiere
Tórax: No refiere
Cardiaco: No refiere
Pulmonar: No refiere
Digestivo: No refiere
Genitourinario: No refiere
Sist. Nerv.Central : No refiere
Piel : No refiere
Extremidades: Si refiere
Otros: No refiere
Signos Vitales de Ingreso Vivo
Temperatura : 35,0 ° C Peso : 70.2 Kg Per.Cefalico : cm
Presión arterial : 140 / 70 mmHg Per.abd. : cm Talla : 1,60 mtrs
Frec. Cardiaca : 78 . x min IMC 32,466 Kg/m2 Sc (m2) : 1,90
Frec. Respiratoria : 15 x min Sat con O2 : % Sat sin O2 : %
Examen Físico
Estadio de Conciencia : Alerta
Estado Respiratorio : Normal
Estado de Hidratación : Ausencia de Deshidratación
Estado General : Decaida
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Paciente : LUISA FERNANDA PRADO PAZ Identificación : CC - 111165940
Historia Clínica General
Hallazgos
Cabeza y Craneo : Normocefalo, no masas.
Ojos : Pupilas isocoricas, normoreactivas.
ORL : Otoscopia normal, mucosas rosadas.
Boca : Mucosas humedas
Cuello : Movil, no masas, tiroides normal.
Torax/Mamas : Rscs rítmicos, no soplos,mv conservados, notirajes.
Abdomen : Blando, no doloroso, no masas, globosc, no megalsi, puñoerpcuson negativo
Genitournarinario : Sin alteración
Extremidades : Movile, no edemas, limitaciones.
Sist. Nev. Central : Sin déficit neurológico.
Ex. Mental : Sin alteración
Piel y Faneras : Sin alteración
Otros Hallazgos : No
Análisis y Conducta : paciente quien presenta cefalea, diarrea, vómitos y dolor muscular, se le administra
amoxicilina 500 mg
Responsable : MARTHA CECILIA PASAJE Registro Profesional : 760123-95
Profesión : MEDICO GENERAL
Diagnósticos
Fecha: 30.12.2022 / 09:51:13
Código : A09
Diagnóstico : INFECCION INTESTINAL
Clase : Impresión Diagnostico
Responsable : MARTHA CECILIA PASAJE Profesión : MEDICO GENERAL
Incapacidad
Lugar y Fecha : 30.12.2022
Inicio Incapacidad : 30.12.2022 Fin de Incapacidad : 02.01.2023
Días de Incapacidad :3
Medicamentos
Fecha : 30.12.2022 / 09:51:13
Responsable : MARTHA CECILIA PASAJE Profesión : MEDICINA GENERAL
Medicamento : AMOXICILINA 500 MG
Presentación : TABLETA Dosis : 1 TAB
Via Adm. : ORAL Frecuencia : CADA 12 HORAS
Nombre del Profesional : MARTHA CECILIA PASAJE
Identificación/Registro : 760123-95
Especialidad : MEDICO GENERAL
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