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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e

CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico

Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra

DEFINICIONES CLÍNICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y FENOTIPOS

DEFINICIONES

La insuficiencia cardiaca (HF, heart failure) es una vía final común para la mayoría de las enfermedades cardiovasculares crónicas, incluida la
hipertensión, arteriopatía coronaria y valvulopatía cardiaca. Las guías clínicas de la American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association (ACCF/AHA) y la Heart Failure Society of America (HFSA) definen la HF como un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier tipo de
afectación estructural o funcional del llenado ventricular o de la expulsión de sangre que conduce a manifestaciones clínicas cardinales de disnea,
fatiga y retención de líquidos. La definición de la European Society of Cardiology (ESC) enfatiza en los síntomas típicos (p. ej., disnea, edema de tobillos
y fatiga) y los signos (p. ej., aumento de la presión venosa yugular, estertores pulmonares y edema periférico) causado por una anomalía cardiaca
estructural, funcional o de ambos tipos, que produce un gasto cardiaco reducido o aumento de las presiones intracardiacas en reposo o durante el
esfuerzo. Como algunos pacientes se presentan sin signos o síntomas de sobrecarga de volumen, se prefiere el término insuficiencia cardiaca sobre el
término antiguo insuficiencia cardiaca congestiva. La miocardiopatía y la disfunción ventricular izquierda son términos más generales que describen
trastornos de la estructura o de la función miocárdica, que pueden conducir a HF. En términos fisiopatológicos, la HF se ha definido como un
síndrome caracterizado por elevación de la presión de llenado cardiaca o por un suministro inadecuado de oxígeno periférico, en reposo o durante el
esfuerzo, a causa de una disfunción cardiaca.

La insuficiencia cardiaca crónica se manifiesta con síntomas y signos de HF de larga evolución (p. ej., de meses a años) que, por lo general, se tratan
con medidas médicas o con dispositivos mecánicos, como se describe en el capítulo 258. La insuficiencia cardiaca aguda, antes denominada HF
aguda descompensada, se refiere a la aparición rápida o al deterioro de los síntomas de HF. La mayoría de los episodios de HF aguda resultan del
deterioro de una HF crónica, pero casi 20% de los casos son ocasionados por insuficiencia cardiaca de nueva aparición que puede ocurrir en el
contexto del síndrome coronario agudo, disfunción valvular aguda, urgencia hipertensiva o síndrome poscardiotomía. De la misma forma, el edema
pulmonar agudo en la HF describe un escenario clínico en el que un paciente presenta signos y síntomas de congestión pulmonar que empeoran con
rapidez, por lo general a causa de una elevación grave de la presión de llenado de las cavidades izquierdas del corazón.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia y prevalencia mundiales

La HF es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se estima que 6.2 millones de adultos estadounidenses reciben
tratamiento para esta enfermedad, con más de 600 000 casos nuevos diagnosticados cada año. En el mundo, más de 26 millones de personas se ven
afectadas por la HF cuya prevalencia aumenta significativamente con la edad; se presenta en 1% a 2% de la población de 40 a 59 años y hasta el 12% de
los adultos > 80 años (fig. 257–1). El riesgo de HF durante toda la vida a los 55 años es de 33% para varones y 28% para las mujeres. Las proyecciones
muestran que la prevalencia de esta enfermedad en Estados Unidos aumentará en 46% entre 2012 y 2030. Entre 1980 y 2000, el número de
hospitalizaciones por HF aumentó de manera constante tanto en varones como en mujeres hasta casi 1 millón por año. Sin embargo, según las
estadísticas más recientes de la AHA, las hospitalizaciones disminuyeron de 1 020 000 en 2006 a 809 000 en 2016. Si bien continúa el incremento de la
prevalencia de este padecimiento, la incidencia puede estar disminuyendo debido a un mejor reconocimiento y tratamiento de la enfermedad
cardiovascular y sus comorbilidades, así como a la prevención de la enfermedad. Sin embargo, a medida que las tasas de obesidad aumentan a nivel
mundial, estas tendencias favorables en la incidencia de HF pueden invertirse.

FIGURA 257–1

Prevalencia 2023­3­8
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4:59 P Your Prevalencia de insuficiencia cardiaca entre adultos estadounidenses ≥ 20 años por sexo y edad, según la
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CAPÍTULO 257:and Nutrition Examination
Insuficiencia Survey (NHANES),
cardiaca: fisiopatología 2013–2016.
y diagnóstico, (Tomado
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Mandeep R. Mehra 141:e139, 2020.) Page 1 / 25
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cardiovascular y sus comorbilidades, así como a la prevención de la enfermedad. Sin embargo, a medida que las tasas de obesidad aumentan a nivel
mundial, estas tendencias favorables en la incidencia de HF pueden invertirse.
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FIGURA 257–1

Prevalencia de insuficiencia cardiaca. Prevalencia de insuficiencia cardiaca entre adultos estadounidenses ≥ 20 años por sexo y edad, según la
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2013–2016. (Tomado de: SS Virani et al: Circulation 141:e139, 2020.)

Existen diferencias raciales y étnicas claras en la epidemiología de la HF (fig. 257–2). En estudios comunitarios, los individuos de raza negra tienen el
mayor riesgo de desarrollar HF, seguidos de latinoamericanos, caucásicos y estadounidenses de origen chino. Estas diferencias se atribuyen a las
disparidades en los factores de riesgo (p. ej., obesidad, hipertensión, diabetes), el nivel socioeconómico y el acceso a la atención médica. Del mismo
modo, los estudios han demostrado que las tasas de hospitalización por HF ajustadas por edad son más altas para los varones de raza negra, seguidos
de las mujeres negras, varones caucásicos y mujeres caucásicas. Faltan datos precisos sobre la prevalencia de la HF en los países en vías de desarrollo.
A medida que los países en desarrollo experimentan un desarrollo socioeconómico, la epidemiología de la HF se está volviendo similar a la de Europa
Occidental y de Norteamérica y la arteriopatía coronaria está surgiendo como la causa más común de HF.

FIGURA 257–2

Incidencia de insuficiencia cardiaca. Tasas de primeros eventos anuales de insuficiencia cardiaca aguda por 1 000 de la Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) por sexo y raza en Estados Unidos de 2005 a 2014. (De: SS Virani et al: Circulation 141:e139, 2020.)

Morbilidad y mortalidad

En la atención primaria, la supervivencia global a cinco años tras el diagnóstico de HF es de casi 50%. Para los pacientes con HF grave, la mortalidad a
un año puede llegar a 40%. En Estados Unidos, uno de cada ocho fallecimientos incluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el certificado de
defunción. La mayoría de estos pacientes muere por causas cardiovasculares, más a menudo por HF progresiva o muerte cardiaca súbita. Varios
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por HF, las tasas de mortalidad oscilan entre 8% y 14% a 30 días, entre
26% y 37% en un año y hasta 75% a los cinco años. Los reingresos por HF también son frecuentes; oscilan entre 20% a 25% a los 60 días y casi 50% a los
seis meses. Con cada hospitalización subsiguiente, aumenta el riesgo de muerte. Existen disparidades raciales en los resultados, ya que los individuos
Morbilidad y mortalidad

En la atención primaria, la supervivencia global a cinco años tras el diagnóstico de HF es de casi 50%. Para los pacientes con HF grave, la mortalidad a
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un año puede llegar a 40%. En Estados Unidos, uno de cada ocho fallecimientos incluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el certificado de
defunción. La mayoría de estos pacientes muere por causas cardiovasculares, más a menudo por HF progresiva o muerte cardiaca súbita. Varios
parámetros clínicos y de laboratorio son indicadores independientes de mortalidad (cuadro 257–1). En un estudio poblacional, las hospitalizaciones
fueron frecuentes después de un diagnóstico de HF, con 83% de los pacientes hospitalizados al menos una vez y con 67%, 54% y 43% hospitalizados al
menos dos, tres y cuatro veces, respectivamente. Después de la hospitalización por HF, las tasas de mortalidad oscilan entre 8% y 14% a 30 días, entre
26% y 37% en un año y hasta 75% a los cinco años. Los reingresos por HF también son frecuentes; oscilan entre 20% a 25% a los 60 días y casi 50% a los
seis meses. Con cada hospitalización subsiguiente, aumenta el riesgo de muerte. Existen disparidades raciales en los resultados, ya que los individuos
de raza negra tienen tasas de mortalidad más altas en comparación con los caucásicos. A pesar de estas estadísticas, el pronóstico general para los
pacientes con HF está mejorando por el tratamiento de los factores de riesgo y por el aumento del uso de tratamientos dirigidos por guías clínicas.

CUADRO 257–1
Predictores independientes de resultados adversos en la insuficiencia cardiaca

Clínicos Género masculino

Edad avanzada
Diabetes mellitus
Enfermedad renal crónica
Arteriopatía coronaria

Clase avanzada de la NYHAa

Presencia de tercer ruido cardiaco o elevación de la presión venosa yugular
Disminución de la tolerancia al esfuerzo
Caquexia cardiaca
Depresión

Estructurales Reducción de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo

Reducción de la fracción de expulsión del ventrículo derecho
Aumento de los volúmenes y masa ventriculares
Insuficiencia mitral o tricuspídea secundaria

Hemodinámico Presión de cuña capilar pulmonar elevada

Disminución del índice cardiaco
Disminución del consumo máximo de oxígeno
Hipertensión pulmonar
Disfunción diastólica

Bioquímicos Deterioro de la función renal

Hiponatremia
Hiperuricemia
Aumento de biomarcadores cardiacos (troponina y péptidos natriuréticos)
Incremento de neurohormonas plasmáticas (norepinefrina, renina, aldosterona y endotelina­1)

Electrofisiológicos Taquicardia
Complejos QRS ensanchados o LBBB
Fibrilación auricular
Actividad ventricular ectópica
Taquicardia ventricular y muerte súbita

aVéase el cuadro 257–4.

Abreviaturas: JVP, presión venosa yugular; LBBB, bloqueo de la rama izquierda del haz de His; NYHA, New York Heart Association.

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Costos 2023­3­8 4:59 P Your IP is [Link]
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El costo general de la atención de pacientes con HF es alto (se calcula en $30.7 mil millones de dólares en Estados Unidos en 2012) y está
incrementando. Las proyecciones para 2030 indican que los costos de hospitalización por HF en Estados Unidos aumentarán a $70 mil millones de
 aVéase el cuadro 257–4.

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Abreviaturas: JVP, presión venosa yugular; LBBB, bloqueo de la rama izquierda del haz de His; NYHA, New York Heart Association.

Costos

El costo general de la atención de pacientes con HF es alto (se calcula en $30.7 mil millones de dólares en Estados Unidos en 2012) y está
incrementando. Las proyecciones para 2030 indican que los costos de hospitalización por HF en Estados Unidos aumentarán a $70 mil millones de
dólares. Los costos indirectos debido a la pérdida de trabajo y productividad pueden ser iguales o superiores a esta cantidad. La carga económica
mundial de la HF en 2012 se estimó en $108 mil millones de dólares y los costos directos representaron 60% de los gastos. Para los pacientes
pediátricos con HF aguda, los costos de hospitalización se calculan en casi $1 mil millones de dólares al año y se están incrementando.

FENOTIPOS Y CAUSAS

Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida o conservada

Los estudios epidemiológicos han demostrado que casi 50% de los pacientes que desarrollan HF han reducido la fracción de expulsión del ventrículo
izquierdo (EF; ≤ 40%), mientras que la otra mitad tienen una fracción de expulsión (EF, ejection fraction) casi normal o conservada (≥ 50%). Debido a
que la mayoría de los pacientes con HF (independientemente de la fracción de expulsión) tienen anormalidades tanto en la función sistólica como en
la diastólica, los términos más antiguos de insuficiencia cardiaca sistólica e insuficiencia cardiaca diastólica han caído en desuso. La clasificación de
los pacientes con base en la fracción de expulsión (HF con disminución de la fracción de expulsión [HFrEF] en comparación con la HF con conservación
de la fracción de expulsión [HFpEF]) es importante debido a las diferencias en la demografía, las comorbilidades y la respuesta a los tratamientos
(cap. 258). Las causas subyacentes de la HF pueden estar asociadas con disminución o con conservación de la fracción de expulsión e incluyen
trastornos de las arterias coronarias, el miocardio, el pericardio, las válvulas cardiacas y los grandes vasos (cuadro 257–2). El diagnóstico de HFpEF
suele ser más difícil por la necesidad de descartar causas no cardiacas de disnea, retención de líquidos o ambos.

CUADRO 257–2
Causas seleccionadas de insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión

Arteriopatía coronaria Miocardiopatía no isquémica

Infarto miocárdico Trastornos infiltrativos
Isquemia del miocardio Trastornos familiares
Inducida por taquicardia

Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía tóxica

Estenosis o insuficiencia aórtica Quimioterapia, inmunoterapia
Insuficiencia mitral o tricuspídea Fármacos como la hidroxicloroquina
Alcohol, cocaína

Cardiopatía congénita Enfermedad vascular pulmonar/neumopatía crónica

Cortocircuitos intracardiacos Cardiopatía pulmonar
Defectos reparados Hipertensión arterial pulmonar
Insuficiencia sistémica del ventrículo derecho

Infecciosas Enfermedad autoinmunitarias

Enfermedad de Chagas Miocarditis de células gigantes
VIH Miocarditis lúpica

Insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de expulsión

Hipertensión Arteriopatía coronaria

Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía restrictiva

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Estenosis aórtica Amiloidosis
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Estenosis mitral
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy PolicySarcoidosis
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Hemocromatosis
Glucogenosis
trastornos de las arterias coronarias, el miocardio, el pericardio, las válvulas cardiacas y los grandes vasos (cuadro 257–2). El diagnóstico de HFpEF
suele ser más difícil por la necesidad de descartar causas no cardiacas de disnea, retención de líquidos o ambos.

CUADRO 257–2 Access Provided by:

Causas seleccionadas de insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión

Arteriopatía coronaria Miocardiopatía no isquémica

Infarto miocárdico Trastornos infiltrativos
Isquemia del miocardio Trastornos familiares
Inducida por taquicardia

Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía tóxica

Estenosis o insuficiencia aórtica Quimioterapia, inmunoterapia
Insuficiencia mitral o tricuspídea Fármacos como la hidroxicloroquina
Alcohol, cocaína

Cardiopatía congénita Enfermedad vascular pulmonar/neumopatía crónica

Cortocircuitos intracardiacos Cardiopatía pulmonar
Defectos reparados Hipertensión arterial pulmonar
Insuficiencia sistémica del ventrículo derecho

Infecciosas Enfermedad autoinmunitarias

Enfermedad de Chagas Miocarditis de células gigantes
VIH Miocarditis lúpica

Insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de expulsión

Hipertensión Arteriopatía coronaria

Valvulopatía cardiaca Miocardiopatía restrictiva

Estenosis aórtica Amiloidosis
Estenosis mitral Sarcoidosis
Hemocromatosis
Glucogenosis

Miocardiopatía hipertrófica Radioterapia

Pericarditis constrictiva Edad avanzada

Miocarditis Fibroelastosis endomiocárdica

Obesidad

Insuficiencia cardiaca de alto gasto

Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso

Obesidad Cirrosis

Anemia Deficiencia de vitamina B (beriberi)

Enfermedad pulmonar crónica Trastorno mieloproliferativo

Abreviaturas: VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

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con recuperación de laoffracción
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de expulsión

Un subgrupo de pacientes a los que se les diagnosticó HFrEF y que recibieron tratamiento dirigido con base en guías clínicas presentan una mejoría
 Anemia Deficiencia de vitamina B (beriberi)

Enfermedad pulmonar crónica Trastorno mieloproliferativo

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Abreviaturas: VIH, virus de inmunodeficiencia humana.

Insuficiencia cardiaca con recuperación de la fracción de expulsión

Un subgrupo de pacientes a los que se les diagnosticó HFrEF y que recibieron tratamiento dirigido con base en guías clínicas presentan una mejoría
rápida o gradual de la fracción de expulsión hasta el intervalo normal y se dice que tienen HF con recuperación de la fracción de expulsión (HFrecEF).
Los predictores de HFrecEF incluyen una edad más temprana, tiempo de evolución más corto de la HF, causas no isquémicas, volúmenes ventriculares
más pequeños y ausencia de fibrosis miocárdica. Los ejemplos clínicos específicos incluyen miocarditis fulminante, miocardiopatía por sobrecarga,
miocardiopatía puerperal y miocardiopatía inducida por taquicardia, así como exposiciones a toxinas reversibles tales como quimioterapia,
inmunoterapia o por consumo de alcohol. A pesar de la recuperación de la fracción de expulsión, los pacientes pueden permanecer sintomáticos
debido a anormalidades persistentes en la función diastólica o hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio. Para los pacientes que se vuelven
asintomáticos, la suspensión del tratamiento puede provocar la recurrencia de los síntomas de HF y disminución de la fracción de expulsión. En
general, el pronóstico de los pacientes con HFrecEF es superior al de los pacientes con HFrEF o HFpEF.

Insuficiencia cardiaca con disminución leve de la fracción de expulsión (HFmrEF)

Los pacientes con HF y fracción de expulsión entre 40% y 50% representan un grupo intermedio que a menudo se trata por factores de riesgo y
comorbilidades y con tratamiento médico dirigido por guías terapéuticas, similar a los pacientes con HFrEF. Se considera que tienen una disfunción
sistólica principalmente leve, pero con características de disfunción diastólica. También pueden incluir pacientes con disminución de la fracción de
expulsión que experimentan una mejoría en la EF o aquellos con fracción de expulsión conservada inicialmente que más tarde sufren disminución leve
en su funcionamiento sistólico. A diferencia de las guías de la ACCF/AHA y la HFSA, la guía de la ESC ha identificado a HFmrEF como un grupo separado
para estimular la investigación sobre las características subyacentes, la fisiopatología y el tratamiento.

Trastornos adquiridos en comparación con enfermedades familiares, congénitas y otros trastornos

En los países desarrollados, la arteriopatía coronaria causa casi 65% de los casos de HF, con la hipertensión como principal contribuyente hasta 75% y
la diabetes mellitus en 10% a 40% (fig. 257–3). Aunque la mayoría de las enfermedades cardiovasculares subyacentes a la HF se adquieren a
mediados y finales de la vida (caps. 261, 273 y 277), se puede diagnosticar una amplia variedad de trastornos congénitos y hereditarios que llevan a
la HF en niños y adultos jóvenes. Actualmente se estima que más de 1.4 millones de adultos estadounidenses viven con cardiopatías congénitas (CHD,
congenital heart disease), lo que supera el número de niños con esta enfermedad. En general, los adultos con CHD que desarrollan HF se pueden
dividir en uno de tres grupos fisiopatológicos: defectos no corregidos con presentación tardía debido a un diagnóstico pasado por alto, ausencia de
tratamiento o falta de acceso a la atención; defectos reparados o con tratamiento paliativo con insuficiencia valvular o ventricular tardía; o fisiología de
ventrículo único con insuficiencia. Además, cada adulto con CHD a menudo presenta desafíos anatómicos y fisiológicos únicos que afectan la HF y su
tratamiento.

FIGURA 257–3

Riesgo poblacional de incidencia de insuficiencia cardiaca (HF). Según los datos longitudinales del Framingham Heart Study, los factores de
riesgo que contribuyeron de manera más significativa al riesgo atribuible (PAR, population attributable risk) de HF en la población en los varones
fueron el infarto de miocardio previo y la hipertensión (en los varones, ambos representaron contribuciones iguales al PAR para HF). Por el contrario,
la hipertensión fue el factor de riesgo que representó la mayor parte del PAR total en mujeres. En ellas, el antecedente de infarto del miocardio
representó solo 13% de la PAR de la HF, en comparación con 34% en varones. Los valores de PAR se desarrollan con base en cálculos individuales para
cada variable utilizando estadísticas de proporción de riesgos y prevalencia. Por lo tanto, la sumatoria podría no equivaler a 100%. LVH, hipertrofia
ventricular izquierda. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, 2009, Current Medicine
Group. Reproducida con autorización de SNCSC).

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representó solo 13% de la PAR de la HF, en comparación con 34% en varones. Los valores de PAR se desarrollan con base en cálculos individuales para
cada variable utilizando estadísticas de proporción de riesgos y prevalencia. Por lo tanto, la sumatoria podría no equivaler a 100%. LVH, hipertrofia
ventricular izquierda. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, 2009, Current Medicine
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Group. Reproducida con autorización de SNCSC).

Las miocardiopatías hereditarias también se reconocen cada vez más en adultos que presentan HF. Estos incluyen trastornos más comunes, tales
como miocardiopatías hipertróficas y arritmógenas y enfermedades del músculo cardiaco menos conocidas relacionadas con variantes patógenas en
genes que codifican lamina y titina, distrofias musculares y enfermedad mitocondrial. La mayoría de las formas de miocardiopatía familiar se heredan
de forma autosómica dominante. Las guías clínicas publicadas por las sociedades médicas documentan la importancia de una anamnesis detallada e
indicaciones para las pruebas genéticas clínicas (y sus limitaciones).

Múltiples enfermedades sistémicas con manifestaciones cardiacas y extracardiacas (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis), trastornos autoinmunitarios (p.
ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), enfermedades infecciosas (p. ej., enfermedad de Chagas, VIH) y efectos tóxicos farmacológicos
(quimioterapia, otros fármacos de prescripción o drogas ilegales) pueden provocar insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión disminuida o
conservada. En África y Asia, la cardiopatía reumática sigue siendo una causa importante de HF, en especial en los jóvenes. Por último, los trastornos
asociados con un estado de gasto cardiaco alto (p. ej., anemia, tirotoxicosis) rara vez se asocian con HF en ausencia de cardiopatía estructural
subyacente. Sin embargo, pasarán por alto el diagnóstico y tratamiento de la HF de alto gasto si no se consideran en el diagnóstico diferencial de
pacientes con afecciones predisponentes (p. ej., cirrosis, nefropatía en etapa terminal con fístula arteriovenosa, enfermedad de Paget o deficiencias
nutricionales como el beriberi).

FISIOPATOLOGÍA
ENFERMEDAD PROGRESIVA

La HFrEF es una enfermedad progresiva que típicamente implica un evento índice seguido de meses a años de remodelación cardiovascular
estructural y funcional (fig. 257–4). El evento primario puede ser de aparición repentina, como un infarto agudo del miocardio; más gradual, como
ocurre en el contexto de sobrecarga crónica de presión o volumen; hereditario, como se observa con las miocardiopatías genéticas o enfermedades
congénitas. A pesar de una reducción inicial en el rendimiento cardiaco, los pacientes pueden estar asintomáticos o ligeramente sintomáticos durante
periodos prolongados debido a la activación de mecanismos compensadores (descritos a continuación) que en última instancia contribuyen a la
progresión de la enfermedad.

FIGURA 257–4

Estímulos de remodelación en la insuficiencia cardiaca. Los estímulos hemodinámicos crónicos, como la sobrecarga de presión y volumen,
conducen a remodelación ventricular a través del aumento de la carga sobre la pared miocárdica, las citocinas inflamatorias, los péptidos de
señalización, las señales neuroendocrinas y el estrés oxidativo. El miocardio responde tanto con cambios adaptativos como de mala adaptación. La
reexpresión de proteínas contráctiles fetales y proteínas de manipulación de calcio puede contribuir a la alteración de la contracción y de la relajación.
Los miocitos incapaces de adaptarse podrían desencadenar muerte celular programada (apoptosis). El resultado neto de estos cambios es un
deterioro adicional de la función de la bomba y un aumento de la tensión parietal, completando así un círculo vicioso que conduce a una mayor
progresión de disfunción miocárdica. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, 2009, Current
Medicine Group. Reproducida con autorización de SNCSC).

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Los miocitos incapaces de adaptarse podrían desencadenar muerte celular programada (apoptosis). El resultado neto de estos cambios es un
deterioro adicional de la función de la bomba y un aumento de la tensión parietal, completando así un círculo vicioso que conduce a una mayor
progresión de disfunción miocárdica. (De MM Givertz, WS Colucci: Heart failure. En Peter Libby, Essential Atlas of Cardiovascular Disease, Access
2009,Provided
Currentby:
Medicine Group. Reproducida con autorización de SNCSC).

Remodelación ventricular

Como se demuestra en estudios tanto en animales como en seres humanos, se producen diferentes patrones de remodelación ventricular en
respuesta a una carga de trabajo cardiaca excesiva. La hipertrofia concéntrica, en la que el aumento de masa es desproporcionado con respecto al
volumen de la cavidad, reduce eficazmente la tensión sobre la pared en condiciones de sobrecarga de presión (p. ej., hipertensión, estenosis aórtica).
Por el contrario, se produce un aumento en el tamaño o el volumen de la cavidad (hipertrofia excéntrica) en condiciones de sobrecarga de volumen (p.
ej., insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral). En ambas formas de remodelación, un aumento de la masa ventricular se acompaña a nivel celular de
hipertrofia de miocitos y fibrosis intersticial, al nivel proteínico por alteración en el tratamiento del calcio y la función citoesquelética y a nivel
molecular por reexpresión de genes fetales (cuadro 257–3). Además de la pérdida celular por necrosis, los miocitos que no pueden adaptarse a los
estímulos de remodelación pueden iniciar la apoptosis o muerte celular programada. El deterioro adicional de la función de la bomba y el aumento de
la tensión de la pared frente a la vasoconstricción sistémica y la pérdida de adaptación neurohormonal (analizados más adelante) pueden conducir a
un desajuste en la poscarga. Estos eventos se alimentan de estímulos de remodelación, lo que establece un ciclo de procesos perjudiciales que
originan insuficiencia cardiaca clínica.

CUADRO 257–3
Mecanismos de remodelación ventricular

Cambios en la biología de los miocitos

Acoplamiento anormal de excitación­contracción e interacción de puentes cruzados

Expresión génica fetal (p. ej., cadena pesada de β­miosina)

Desensibilización de receptores β­adrenérgicos

Hipertrofia de miocitos

Proteínas citoesqueléticas alteradas

Cambios en la composición del miocardio

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Necrosis,
CAPÍTULO 257: apoptosis y autofagia
Insuficiencia de miocitos
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Fibrosis intersticial y perivascular
estímulos de remodelación pueden iniciar la apoptosis o muerte celular programada. El deterioro adicional de la función de la bomba y el aumento de
la tensión de la pared frente a la vasoconstricción sistémica y la pérdida de adaptación neurohormonal (analizados más adelante) pueden conducir a
un desajuste en la poscarga. Estos eventos se alimentan de estímulos de remodelación, lo que establece un ciclo de procesos perjudiciales que
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originan insuficiencia cardiaca clínica.

CUADRO 257–3
Mecanismos de remodelación ventricular

Cambios en la biología de los miocitos

Acoplamiento anormal de excitación­contracción e interacción de puentes cruzados

Expresión génica fetal (p. ej., cadena pesada de β­miosina)

Desensibilización de receptores β­adrenérgicos

Hipertrofia de miocitos

Proteínas citoesqueléticas alteradas

Cambios en la composición del miocardio

Necrosis, apoptosis y autofagia de miocitos

Fibrosis intersticial y perivascular

Degradación de la matriz

Cambios en la geometría ventricular

Dilatación ventricular y adelgazamiento de la pared

Aumento de la esfericidad y el desplazamiento de los músculos papilares

Insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares

Si bien la comprensión de la remodelación ventricular en HFrEF está bien respaldada por estudios en animales y en seres humanos, los mecanismos
subyacentes a la HFpEF son menos claros. Las descripciones originales de HFpEF se centraron en la disfunción diastólica como el principal mediador
de los signos y síntomas de HF, como se ejemplifica en mujeres mayores con hipertensión. Al nivel de los miocitos, las anomalías en la relajación
miocárdica se explican por la absorción alterada de calcio citosólico en el retículo sarcoplásmico por la reducción del trifosfato de adenosina. A
medida que han surgido diferentes fenotipos de HFpEF, muchos procesos fisiopatológicos distintos de la disfunción diastólica se han implicado en la
progresión de la enfermedad, incluida la rigidez vascular, la falla renal, la avidez por el sodio y la inflamación metabólica relacionada con la adiposidad
regional. Además, las alteraciones biológicas, incluida la tensión oxidativa y la alteración de la señalización del óxido nítrico que conducen a tensión
nitrosativa, pueden participar en la actividad de la enfermedad e informar sobre tratamientos futuros.

MECANISMOS DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Varios mecanismos compensatorios se activan durante el desarrollo de la HF y contribuyen a la progresión de la enfermedad. La comprensión de estos
mecanismos se deriva de estudios preclínicos, estudios en humanos in vivo y estudios clínicos con asignación al azar que demuestran el beneficio de
los tratamientos dirigidos a atenuar o revertir estos procesos biológicos.

Activación neurohormonal

La activación del sistema nervioso simpático (SNS, sympathetic nervous system) y del sistema renina­angiotensina­aldosterona (RAAS, renin­
angiotensin­aldosterone system) desempeña una función importante en el desarrollo y la progresión de la HF. Al inicio, la activación neurohormonal
conduce a aumentos en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad cardiaca y la retención de sodio y agua para aumentar la precarga y
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mantener el gasto cardiaco en reposo y durante el ejercicio. Con el tiempo, estas respuestas compensatorias no controladas conducen a una
CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 9 / 25
vasoconstricción
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renales, disfunción de los barorreceptores, toxicidad miocárdica directa
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y arritmias cardiacas. Al nivel de los tejidos, la activación neurohormonal contribuye a la remodelación del corazón, vasos sanguíneos (aterosclerosis),
riñones y otros órganos (fig. 257–5) y al desarrollo de HF sintomática. Los estudios clínicos de referencia en la HF han demostrado que el
Activación neurohormonal

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La activación del sistema nervioso simpático (SNS, sympathetic nervous system) y del sistema renina­angiotensina­aldosterona (RAAS, renin­
angiotensin­aldosterone system) desempeña una función importante en el desarrollo y la progresión de la HF. Al inicio, la activación neurohormonal
conduce a aumentos en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad cardiaca y la retención de sodio y agua para aumentar la precarga y
mantener el gasto cardiaco en reposo y durante el ejercicio. Con el tiempo, estas respuestas compensatorias no controladas conducen a una
vasoconstricción y retención de volumen excesivas, anomalías electrolíticas y renales, disfunción de los barorreceptores, toxicidad miocárdica directa
y arritmias cardiacas. Al nivel de los tejidos, la activación neurohormonal contribuye a la remodelación del corazón, vasos sanguíneos (aterosclerosis),
riñones y otros órganos (fig. 257–5) y al desarrollo de HF sintomática. Los estudios clínicos de referencia en la HF han demostrado que el
antagonismo del RAAS y el SNS con inhibidores del sistema renina­angiotensina, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y
bloqueadores beta atenúa o revierten la remodelación ventricular y vascular y reduce la morbilidad y la mortalidad (cap. 258).

FIGURA 257–5

Activación de sistemas neurohormonales en la insuficiencia cardiaca. La disminución del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca (HF)
provoca una “descarga” de barorreceptores de alta presión (círculos) en el ventrículo izquierdo, el seno carotídeo y el arco aórtico, lo que a su vez
provoca una reducción del tono parasimpático. Esta disminución en la inhibición aferente produce un aumento generalizado del tono simpático
eferente y la liberación no osmótica de arginina vasopresina desde la hipófisis. La vasopresina es un potente vasoconstrictor que también conduce a
la reabsorción del agua libre por el riñón. Las señales aferentes al sistema nervioso central también activan la inervación simpática del corazón, el
riñón, la vasculatura periférica y los músculos estriados. La estimulación simpática del riñón conduce a la liberación de renina, con un aumento
resultante de las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. La activación del sistema renina­angiotensina­aldosterona favorece la
retención de sal y agua, la vasoconstricción periférica, la hipertrofia de los miocitos, la muerte celular y la fibrosis miocárdica. Aunque estos
mecanismos neurohormonales facilitan la adaptación a corto plazo al mantener la presión arterial, también provocan cambios orgánicos específicos
en el corazón y la circulación. (Modificada de A. Nohria et al: Atlas of Heart Failure: Cardiac Function and Dysfunction, 4th ed, WS Colucci [ed].
Philadelphia, Current Medicine Group, 2002, p. 104, and J Hartupee, DL Mann: Nat Rev Cardiol 14:30, 2017.)

Hormonas vasodilatadoras

Aunque la activación de RAAS y del SNS contribuyen a la progresión de la enfermedad en la HF, varias hormonas contrarreguladoras están reguladas
positivamente y ejercen efectos beneficiosos sobre el corazón, el riñón y la vasculatura. Estos incluyen los péptidos natriuréticos (péptido natriurético
auricular [ANP, atrial natriuretic peptide] y péptido natriurético de tipo B [BNP, B­type natriuretic peptide]), prostaglandinas (prostaglandina E1 [PGE1,
prostaglandin E1] y prostaciclina [PGI2, prostacyclin]), bradicinina, adrenomedulina y óxido nítrico. El ANP y el BNP se almacenan y liberan
principalmente de las aurículas y los ventrículos, respectivamente, en respuesta al aumento del estiramiento o la presión. Las acciones beneficiosas
están mediadas por la estimulación de la guanilato ciclasa e incluyen la vasodilatación sistémica y pulmonar, aumento de la excreción de sodio y agua,
inhibición de la renina y aldosterona y la modulación de los barorreceptores. La bradicinina y los péptidos natriuréticos son inactivados por la
neprilisina, una peptidasa unida a la membrana, lo que explica en parte el impacto clínico beneficioso de la inhibición de los receptores de
angiotensina por
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CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico,
ayudar en el diagnóstico y para la estratificación del riesgo Michael
en pacientes con HF.M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 10 / 25
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Endotelina, citocinas inflamatorias y tensión oxidativa
prostaglandin E1] y prostaciclina [PGI2, prostacyclin]), bradicinina, adrenomedulina y óxido nítrico. El ANP y el BNP se almacenan y liberan
principalmente de las aurículas y los ventrículos, respectivamente, en respuesta al aumento del estiramiento o la presión. Las acciones beneficiosas
están mediadas por la estimulación de la guanilato ciclasa e incluyen la vasodilatación sistémica y pulmonar, aumento de la excreción de sodio y agua,
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inhibición de la renina y aldosterona y la modulación de los barorreceptores. La bradicinina y los péptidos natriuréticos son inactivados por la
neprilisina, una peptidasa unida a la membrana, lo que explica en parte el impacto clínico beneficioso de la inhibición de los receptores de
angiotensina por la neprilisina en la HF (cap. 258). Como se describe a continuación, las concentraciones de péptido natriurético se pueden usar para
ayudar en el diagnóstico y para la estratificación del riesgo en pacientes con HF.

Endotelina, citocinas inflamatorias y tensión oxidativa

La endotelina es un péptido vasoconstrictor potente con efectos que favorecen el crecimiento que pueden desempeñar una función importante en la
hipertensión pulmonar y en la insuficiencia ventricular derecha. La endotelina es liberada por diversas células vasculares e inflamatorias dentro de la
circulación pulmonar y el miocardio en respuesta al aumento de la presión y tiene efectos perjudiciales directos sobre el corazón, lo que conduce a
hipertrofia de miocitos y fibrosis intersticial. Sin embargo, a diferencia de la inhibición de RAAS y del sistema nervioso simpático, no se ha demostrado
que el bloqueo de la endotelina reduzca la progresión de la HF clínica, pero es beneficioso para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar
(cap. 283). Otros factores que tienen el potencial de causar o contribuir a la remodelación ventricular en la HF incluyen citocinas inflamatorias como
el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α y la interleucina (IL) 1β y las moléculas reactivas de oxígeno como el superóxido. Las
fuentes potenciales de estas sustancias biológicamente activas son el hígado y el tubo digestivo, como se describe a continuación. Sigue sin
demostrarse la participación de los antiinflamatorios y de los antioxidantes.

Objetivos biológicos novedosos

El cotransportador de sodio­glucosa 2 (SGLT­2, sodium­glucose cotransporter­2) es una proteína localizada en el túbulo proximal del riñón que
reabsorbe hasta 90% de la glucosa filtrada. En pacientes con HF, la actividad de SGLT­2 contribuye a la retención de sodio y agua, la disfunción
endotelial, el metabolismo miocárdico anormal y a la alteración del control del calcio. Los inhibidores de SGLT­2 se desarrollaron para el tratamiento
de la diabetes mellitus de tipo 2 para aprovechar sus efectos glucosúricos y metabólicos (cap. 404). Estudios clínicos posteriores a gran escala en
enfermedades cardiovasculares, incluida la HF (con o sin diabetes mellitus manifiesta), han demostrado no solo la seguridad de estos fármacos (como
lo requiere la U.S. Food and Drug Administration) sino también, lo que es más importante, los efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad.
Queda por determinar si los beneficios de los inhibidores de SGLT­2 en la HF se deben principalmente a los efectos diuréticos o a los efectos sobre la
remodelación cardiaca y vascular, sobre la proarritmia, la función renal o la función metabólica o la inflamación. Otra vía que muestra regulación
descendente en la HF y contribuye a la disfunción endotelial implica el monofosfato cíclico de guanosina (cGMP, cyclic guanosine monophosphate).
Los estimuladores de guanilato ciclasa orales solubles potencian la vía cGMP y ejercen efectos miocárdicos y vasculares beneficiosos en la HF
experimental y clínica.

Pérdida de la sincronía e inestabilidad eléctrica

Hasta en 30% de los pacientes con HF, la progresión de la enfermedad se asocia con prolongación del intervalo QRS. La pérdida de la sincronización
eléctrica en forma de bloqueo de rama izquierda (LBBB, left bundle branch block) o retraso de la conducción intraventricular produce una contracción
ventricular anormal. Como se analiza en el capítulo 258, la corrección de la pérdida de la sincronización eléctrica con electroestimulación izquierda o
biventricular puede mejorar la función contráctil, disminuir la insuficiencia mitral y la remodelación ventricular inversa. En pacientes con HFrEF y LBBB
sintomáticos que reciben tratamiento médico dirigido por guías clínicas, el tratamiento de resincronización cardiaca está indicado para reducir la
morbilidad y la mortalidad. Otras formas de inestabilidad eléctrica, incluida la fibrilación auricular con un control inadecuado de la frecuencia y
extrasístoles ventriculares frecuentes, también pueden contribuir a empeorar la HF. Además del impacto directo de la taquicardia y el ritmo irregular
en la progresión de la enfermedad, el vínculo entre estas arritmias y la remodelación cardiaca (auricular y ventricular) implica incremento de la tensión
parietal, la activación neurohormonal y la inflamación.

Insuficiencia mitral secundaria

Un gran número de pacientes con HFrEF demuestran evidencia de insuficiencia mitral. Esto ocurre debido a una distorsión en el aparato de la válvula
mitral e incluye los efectos de varios mecanismos fisiopatológicos, incluida la reducción de la fuerza contráctil, que conduce a una disminución de la
coaptación de las valvas, una forma esférica del ventrículo que influye en la longitud y en la función de la estructura muscular de la cuerda papilar,
aumento de la dimensión del anillo mitral (e incapacidad del anillo para contraerse durante la sístole) con una alineación reducida de las valvas y la
dilatación de la pared posterior de la aurícula izquierda, que distorsiona la valva posterior de la válvula. Este deterioro del volumen de reflujo
contribuye a la progresión de la HF e influye negativamente en el pronóstico. Un objetivo terapéutico actual en la HF consiste en asegurar que este
círculo vicioso se interrumpa. Se ha observado cierto éxito al tratar la válvula mitral mediante técnicas a través de catéter cuando los pacientes se
seleccionan cuidadosamente después de la exposición a un tratamiento médico óptimo cuando persiste la insuficiencia mitral secundaria significativa
y residual. 2023­3­8 4:59 P Your IP is [Link]
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CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 11 / 25
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INTERACCIONES Rights Reserved. Terms
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Y ABDOMINALES

Un concepto importante subyacente a la fisiopatología de la HF reconoce la naturaleza sistémica de la enfermedad. Por lo tanto, aunque el principal
coaptación de las valvas, una forma esférica del ventrículo que influye en la longitud y en la función de la estructura muscular de la cuerda papilar,
aumento de la dimensión del anillo mitral (e incapacidad del anillo para contraerse durante la sístole) con una alineación reducida de las valvas y la
dilatación de la pared posterior de la aurícula izquierda, que distorsiona la valva posterior de la válvula. Este deterioro del volumen de reflujo
contribuye a la progresión de la HF e influye negativamente en el pronóstico. Un objetivo terapéutico actual en la HF consiste en asegurarAccess Provided by:
que este
círculo vicioso se interrumpa. Se ha observado cierto éxito al tratar la válvula mitral mediante técnicas a través de catéter cuando los pacientes se
seleccionan cuidadosamente después de la exposición a un tratamiento médico óptimo cuando persiste la insuficiencia mitral secundaria significativa
y residual.

INTERACCIONES CARDIORRENALES Y ABDOMINALES

Un concepto importante subyacente a la fisiopatología de la HF reconoce la naturaleza sistémica de la enfermedad. Por lo tanto, aunque el principal
problema hemodinámico en la HF está relacionado con anomalías en la función miocárdica (precarga, poscarga y contractilidad), muchos de los
signos y síntomas que se presentan están relacionados con la insuficiencia de los órganos terminales, incluida la falla renal, hepática y pulmonar. La
interacción entre el corazón y el riñón aumenta el volumen circulante, empeora los síntomas de HF y provoca la progresión de la enfermedad, lo que
se conoce como síndrome cardiorrenal. Tradicionalmente, se consideraba que esta relación era una consecuencia de un deterioro en el flujo
anterógrado (gasto cardiaco) que conducía a una disminución de la perfusión arterial renal, deterioro de la función renal y activación neurohormonal
con liberación de arginina vasopresina, lo que provoca la retención de agua y sodio. Sin embargo, ha surgido evidencia de que la disfunción renal
puede no explicarse de forma adecuada simplemente por un llenado arterial insuficiente y por la disminución del gasto cardiaco. La congestión
venosa sistémica en la HF con aumento de la presión retrógrada puede determinar el desarrollo del síndrome cardiorrenal y el alivio de la congestión
venosa se asocia con mejora significativa de la función renal en la HF. El aumento de la presión intraabdominal, como se observa en la HF derecha y un
aumento de la congestión abdominal, se correlacionan con la disfunción renal y deterioro de la HF. La interacción no solo se limita al componente
renal del compartimento abdominal, sino que también afecta al hígado y al bazo. Las venas esplácnicas sirven como reservorio de sangre y funcionan
activamente en la regulación de la precarga cardiaca durante los cambios en el estado del volumen, regulada por cambios de presión transmural o
mecanismos de activación simpática sistémica. El hígado y el bazo participan en la regulación del volumen en la HF además de varias vías interactivas
adicionales. La congestión esplácnica provoca tensión de la vena porta y activación del reflejo hepatorrenal, así como del reflejo esplenorrenal, que
induce la vasoconstricción renal. Por lo tanto, la descongestión en la HF mediante el uso de tratamiento con diuréticos o medios mecánicos tales como
la ultrafiltración reduce el volumen circulante, pero también facilita la disminución de la presión en el compartimento abdominal y esta combinación
de efecto terapéutico puede servir para mejorar la función renal en la HF.

CONGESTIÓN INTESTINAL, MICROBIOMA E INFLAMACIÓN

Como se mencionó antes, las concentraciones circulantes de citocinas proinflamatorias se elevan en varios estados de enfermedad cardiovascular,
incluida la HF y se han asociado con la progresión de la enfermedad. Si bien se desconoce la fuente principal de inflamación, la evidencia disponible
sugiere que una alteración en la composición del contenido microbiano del intestino y la pérdida de diversidad microbiana pueden tener una función
importante. La posible participación de la congestión intestinal y también la alteración de la composición microbiana intestinal pueden propagar el
estado crónico de inflamación y la pérdida de la regulación del sistema inmunitario, conduciendo por último a progresión de la HFrEF. Los
lipopolisacáridos (LPS) son producto de la pared celular de las bacterias gramnegativas cuyas concentraciones aumentan en pacientes con HF y
aumentan la permeabilidad intestinal durante los periodos de congestión y se reducen con el tratamiento con diuréticos. Los LPS son estimuladores
potentes del sistema inmunitario y pueden provocar pérdida de la regulación de la inflamación sistémica a través de la activación de los macrófagos.
Los aumentos resultantes en las citocinas como TNF­α, IL­1 e IL­6 en estas vías pueden causar disminución progresiva de la función cardiaca y también
contribuir a la caquexia cardiaca. Se ha demostrado una relación mecanicista entre la generación dependiente de microbios intestinales de
trimetilamina N­óxido a partir de derivado de nutrientes dietéticos específicos como la colina y la carnitina y los malos resultados en pacientes con HF
aguda y crónica. Las toxinas urémicas generadas por microbios, tales como el sulfato de indoxilo, pueden desempeñar una función importante en el
desarrollo de la HF, en particular en la interacción con la insuficiencia renal. Por lo tanto, la isquemia o la congestión intestinal, dependiendo de la
gravedad de la HF pueden asociarse con alteraciones morfológicas y funcionales en el intestino y producir endotoxemia bacteriana y un estado
proinflamatorio.

ESTADOS DE ALTO GASTO CARDIACO

Aunque la mayoría de los pacientes con HF, con fracción de expulsión reducida o conservada, tiene un gasto cardiaco (CO, cardiac output) bajo o
normal acompañado de incremento de la resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance), una pequeña proporción de los pacientes
con HF presenta un estado de gasto cardiaco alto con resistencia vascular sistémica baja (cuadro 257–2). Los estados de alto gasto cardiaco por sí
solos rara vez causan HF, pero su desarrollo en presencia de una enfermedad cardiovascular subyacente puede precipitar insuficiencia cardiaca. Por
ejemplo, la anemia crónica se asocia con un gasto cardiaco alto cuando la hemoglobina se reduce significativamente, por ejemplo, a un nivel < 8 g/100
mL. Un aumento de los metabolitos vasodilatadores y de la vasodilatación arteriolar en respuesta a la disminución de la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre, además de una disminución de la viscosidad sanguínea, contribuyen a una baja resistencia vascular sistémica. Incluso cuando es
grave, la anemia
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CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico,
pacientes con nefropatía en etapa terminal (cap. 312) tienen Michael
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gasto cuando la anemia crónica 12 / 25
se ve
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agravada por el aumento del flujo a través de una fístula arteriovenosa. En una serie contemporánea de pacientes con HF de alto gasto, las causas más
frecuentes fueron obesidad (31%), hepatopatía (23%), fístulas arteriovenosas (23%), enfermedad pulmonar (16%) y trastornos mieloproliferativos
normal acompañado de incremento de la resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance), una pequeña proporción de los pacientes
con HF presenta un estado de gasto cardiaco alto con resistencia vascular sistémica baja (cuadro 257–2). Los estados de alto gasto cardiaco por sí
solos rara vez causan HF, pero su desarrollo en presencia de una enfermedad cardiovascular subyacente puede precipitar insuficiencia cardiaca. Por
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ejemplo, la anemia crónica se asocia con un gasto cardiaco alto cuando la hemoglobina se reduce significativamente, por ejemplo, a un nivel < 8 g/100
mL. Un aumento de los metabolitos vasodilatadores y de la vasodilatación arteriolar en respuesta a la disminución de la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre, además de una disminución de la viscosidad sanguínea, contribuyen a una baja resistencia vascular sistémica. Incluso cuando es
grave, la anemia rara vez causa HF de alto gasto en ausencia de una anomalía cardiaca específica, como cardiopatía isquémica o valvulopatía. Los
pacientes con nefropatía en etapa terminal (cap. 312) tienen un riesgo particular de desarrollar HF de alto gasto cuando la anemia crónica se ve
agravada por el aumento del flujo a través de una fístula arteriovenosa. En una serie contemporánea de pacientes con HF de alto gasto, las causas más
frecuentes fueron obesidad (31%), hepatopatía (23%), fístulas arteriovenosas (23%), enfermedad pulmonar (16%) y trastornos mieloproliferativos
(8%).

VALORACIÓN
ANAMNESIS

Síntomas de congestión: pulmonar en comparación con sistémica

Los síntomas más comunes de la HF están relacionados con la sobrecarga de volumen con elevación de las presiones venosas pulmonares, sistémicas
o ambas. La disnea es una manifestación cardinal de HF izquierda y puede surgir con una gravedad creciente como disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxística nocturna y disnea de reposo. Los mecanismos de disnea incluyen la congestión venosa pulmonar y la trasudación de líquido en el
intersticio, en el espacio alveolar o en ambos, lo que conduce a una disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia de las vías
respiratorias, hipoxemia y pérdida de la relación ventilación/perfusión. La estimulación de los receptores J yuxtacapilares que conduce a un aumento
del estímulo ventilatorio y a una reducción del flujo sanguíneo a los músculos respiratorios puede causar acidosis láctica y sensación de disnea. La
clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) (cuadro 257–4) se puede utilizar para clasificar a los pacientes en función de la
cantidad de esfuerzo requerido para provocar disnea. Notablemente, sin embargo, la clase de la NYHA no se correlaciona bien con otras mediciones
objetivas de la estructura cardiaca (p. ej., el tamaño del ventrículo izquierdo, fracción de expulsión) o la función (p. ej., el consumo máximo de
oxígeno).

CUADRO 257–4
Clasificación funcional de la New York Heart Association

CLASE
LIMITACIÓN VALORACIÓN CLÍNICA
FUNCIONAL

Clase I Ninguna La actividad física normal no causa fatiga indebida, disnea, palpitaciones o angina de pecho.

Clase II Leve Cómodo en reposo. La actividad física normal (p. ej., llevar paquetes pesados) puede provocar fatiga, disnea,
palpitaciones o angina de pecho.

Clase III Pronunciada Cómodo en reposo. Una actividad física inferior a la normal (p. ej., vestirse) provoca síntomas.

Clase IV Grave Los síntomas de insuficiencia cardiaca o angina de pecho se

presentan en reposo y empeora con cualquier actividad.

La ortopnea se refiere a la disnea que se produce en decúbito y se debe a la redistribución del líquido desde el abdomen y la parte inferior del cuerpo
hacia el tórax, el aumento del trabajo respiratorio por disminución de la distensibilidad pulmonar y, en pacientes con ascitis o hepatomegalia, la
elevación del diafragma. Por lo general, la ortopnea ocurre en el paciente despierto entre 1 y 2 min después de acostarse y puede aliviarse al levantar
la cabeza y el tórax con almohadas o una cama ajustable. Con una HF más grave, los pacientes pueden terminar durmiendo en un sillón reclinable o
sentados, aunque para algunos, la ortopnea puede disminuir a medida que aparecen los síntomas de HF derecha. La ortopnea puede ir acompañada
de tos nocturna relacionada con congestión pulmonar.

La disnea paroxística nocturna (PND, paroxysmal nocturnal dyspnea) se refiere a episodios repentinos de dificultad para respirar que despiertan a un
paciente del sueño con sensación de ansiedad y asfixia y que requieren que el paciente se siente erguido para aliviar los síntomas. A diferencia de la
ortopnea, la disnea paroxística nocturna normalmente se produce después de permanecer en decúbito por un periodo más prolongado, es menos
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(lo que se conoce como asma cardiaca) que se cree se deben al aumento de la presión arterial bronquial que conduce a la compresión de las vías
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respiratorias y al edema pulmonar intersticial que causa un aumento de la resistencia en las vías respiratorias. El edema agudo pulmonar es
ocasionado por marcada elevación de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar y se manifiesta por disnea grave y esputo de color
sentados, aunque para algunos, la ortopnea puede disminuir a medida que aparecen los síntomas de HF derecha. La ortopnea puede ir acompañada
de tos nocturna relacionada con congestión pulmonar.

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La disnea paroxística nocturna (PND, paroxysmal nocturnal dyspnea) se refiere a episodios repentinos de dificultad para respirar que despiertan a un
paciente del sueño con sensación de ansiedad y asfixia y que requieren que el paciente se siente erguido para aliviar los síntomas. A diferencia de la
ortopnea, la disnea paroxística nocturna normalmente se produce después de permanecer en decúbito por un periodo más prolongado, es menos
predecible en su aparición y puede requerir 30 min o más en posición vertical para el alivio. Los episodios suelen ir acompañados de tos y sibilancias
(lo que se conoce como asma cardiaca) que se cree se deben al aumento de la presión arterial bronquial que conduce a la compresión de las vías
respiratorias y al edema pulmonar intersticial que causa un aumento de la resistencia en las vías respiratorias. El edema agudo pulmonar es
ocasionado por marcada elevación de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar y se manifiesta por disnea grave y esputo de color
asalmonado y espumoso (cap. 305). La respiración de Cheyne­Stokes y la apnea del sueño central pueden precipitar episodios de disnea paroxística
nocturna en la HF y están relacionadas con una mayor sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2 arterial y un tiempo circulatorio prolongado. A
diferencia de la apnea obstructiva del sueño, que se puede corregir con tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias, la apnea central del
sueño no tiene un tratamiento demostrado además de la corrección de la HF (cap. 297).

A diferencia de los síntomas de la HF izquierda debido a la congestión venosa pulmonar, los síntomas de la HF derecha típicamente están relacionados
con la congestión venosa sistémica. El aumento de peso y el edema de las extremidades inferiores pueden ser las manifestaciones iniciales seguidas
de una serie de síntomas gastrointestinales debido al edema de la pared intestinal y la congestión hepática. Son frecuentes síntomas como distensión
abdominal, anorexia y la saciedad precoz. Algunos pacientes desarrollan dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen relacionado con la
tracción de la cápsula hepática con náusea y vómito. Cuando estos síntomas se asocian con pruebas de función hepática anormales (véase más
adelante), puede producirse un diagnóstico erróneo de enfermedad de las vías biliares. Para los pacientes con HF derecha resistente al tratamiento, el
desarrollo de edema masivo que afecta a todo el cuerpo, acompañado de derrames pleurales recurrentes o ascitis se denomina anasarca.

Síntomas de disminución de la perfusión

Algunos pacientes con HF avanzada presentan síntomas relacionados con una disminución del gasto cardiaco, a veces denominado síndrome de bajo
gasto cardiaco. La fatiga y la debilidad, en particular de las extremidades inferiores, son síntomas inespecíficos que pueden ocurrir con el esfuerzo o
en reposo. La fisiopatología incluye la reducción del flujo sanguíneo a los músculos activos a causa de la disfunción endotelial y al aumento de la
resistencia vascular sistémica por la activación neurohormonal. También se han demostrado alteraciones crónicas en la estructura y el metabolismo
del músculo estriado. En pacientes de edad avanzada con HF y enfermedad cerebrovascular, la reducción de la perfusión sistémica puede provocar
lentitud mental, depresión y confusión. Además del bajo gasto cardiaco, la fatiga puede deberse a la pérdida de volumen, hiponatremia, deficiencia de
hierro y por fármacos (p. ej., β­bloqueadores).

Otros síntomas

Los pacientes con HF pueden presentar alteraciones del estado de ánimo y trastornos del sueño, los cuales pueden agravarse por la disnea nocturna y
por la apnea del sueño, en sus variantes obstructiva o central. La nicturia por la mejoría del gasto cardiaco y de la perfusión renal en decúbito, además
del efecto tardío de los diuréticos, también puede contribuir a las alteraciones del sueño. La oliguria a causa de reducciones graves en el flujo
sanguíneo renal puede ser un signo de HF en estadio avanzado.

Factores precipitantes

Los pacientes con HF pueden cursar asintomáticos o levemente sintomáticos, ya sea porque la insuficiencia cardiaca es leve o porque los mecanismos
compensatorios ayudan a equilibrar o normalizar la función cardiaca. Los síntomas de la HF pueden desarrollarse cuando uno o más factores
desencadenantes aumentan la carga de trabajo cardiaco y alteran el equilibrio a favor de la descompensación. Se pueden identificar factores
específicos en 50% a 90% de los ingresos y se pueden dividir en factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el médico tratante,
estados patológicos relacionados con la HF y con otras causas (cuadro 257–5). La incapacidad de reconocer y corregir estos factores con prontitud
puede llevar a HF persistente a pesar del tratamiento adecuado.

CUADRO 257–5
Factores desencadenantes de la insuficiencia cardiaca

Relacionados con el paciente

Esfuerzo excesivo o estrés emocional

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Consumo excesivo 4:59 P Yourde
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o de ambos
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Falta de apego terapéutico con los fármacos

Consumo excesivo de alcohol

desencadenantes aumentan la carga de trabajo cardiaco y alteran el equilibrio a favor de la descompensación. Se pueden identificar factores
específicos en 50% a 90% de los ingresos y se pueden dividir en factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el médico tratante,
estados patológicos relacionados con la HF y con otras causas (cuadro 257–5). La incapacidad de reconocer y corregir estos factores con prontitud
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puede llevar a HF persistente a pesar del tratamiento adecuado.

CUADRO 257–5
Factores desencadenantes de la insuficiencia cardiaca

Relacionados con el paciente

Esfuerzo excesivo o estrés emocional

Consumo excesivo de líquidos, de sodio o de ambos

Falta de apego terapéutico con los fármacos

Consumo excesivo de alcohol

Relacionado con el médico

Uso recomendado de fármacos que provocan retención de sal y agua (p. ej., NSAID)

Uso de fármacos de prescripción con propiedades inotrópicas negativas (p. ej., antagonistas de los conductos del calcio)

Congestión no reconocida y uso inadecuado de diuréticos

Relacionados con la insuficiencia cardiaca

Hipertensión descontrolada

Isquemia o infarto del miocardio

Arritmias auriculares o ventriculares

Embolia pulmonar

Otros estados patológicos

Infección sistémica

Deterioro de insuficiencia renal o hepática

Hipertiroidismo

Apnea del sueño sin tratamiento

Anemia

Abreviaturas: NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Exploración física

Inspección general

La mayoría de los pacientes con HF leve a moderada parecerán estar bien nutridos y cómodos en reposo. Incluso los pacientes con enfermedad más
avanzada pueden permanecer asintomáticos después de descansar durante unos minutos, pero pueden mostrar disnea con mínimo esfuerzo, como
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caminar por la habitación. Por el contrario, los pacientes con HF grave pueden necesitar sentarse erguidos y se les observa ansiosos, diaforéticos y
CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 15 / 25
disneicos en reposo con palidez a causa de la anemia o piel oscura a causa de bajo gasto cardiaco.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Otros signos de HF grave incluyen extremidades
frías y cianosis periférica. La caquexia cardiaca (cuadro 257–6), definida en parte como una pérdida de peso no intencional sin edema > 5% durante
12 meses, se puede observar en pacientes con HF grave de larga duración en forma de atrofia muscular bitemporal o de la porción superior del
Exploración física

Inspección general
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La mayoría de los pacientes con HF leve a moderada parecerán estar bien nutridos y cómodos en reposo. Incluso los pacientes con enfermedad más
avanzada pueden permanecer asintomáticos después de descansar durante unos minutos, pero pueden mostrar disnea con mínimo esfuerzo, como
caminar por la habitación. Por el contrario, los pacientes con HF grave pueden necesitar sentarse erguidos y se les observa ansiosos, diaforéticos y
disneicos en reposo con palidez a causa de la anemia o piel oscura a causa de bajo gasto cardiaco. Otros signos de HF grave incluyen extremidades
frías y cianosis periférica. La caquexia cardiaca (cuadro 257–6), definida en parte como una pérdida de peso no intencional sin edema > 5% durante
12 meses, se puede observar en pacientes con HF grave de larga duración en forma de atrofia muscular bitemporal o de la porción superior del
cuerpo. Los factores que contribuyen incluyen consumo oral deficiente a causa de la anorexia, la disminución de la absorción de grasa por el edema
de la pared intestinal y el desequilibrio catabólico/metabólico por la activación de citocinas inflamatorias (ver arriba) y la alteración de la regulación de
la vía de la hormona del crecimiento: factor de crecimiento similar a la hormona de crecimiento­insulina 1. En raras ocasiones, la ictericia de la piel y de
las escleróticas pueden ser consecuencia de una HF derecha grave.

CUADRO 257–6
Definición de caquexia cardiaca

Pérdida de peso sin edema de al menos 5% en 12 meses o menos en presencia de enfermedad subyacente (o un índice de masa corporal < 20 kg/m2) y al
menos tres de los siguientes criterios:
Disminución de la fuerza muscular (tercil más bajo)
Fatiga (cansancio físico, mental o ambos como consecuencia del esfuerzo)
Anorexia (consumo limitado de alimentos [< 70% de lo habitual] o hiporexia)
Índice de masa corporal bajo, sin grasa corporal (pérdida de tejido magro por DEXA < 5.45 en mujeres y < 7.25 en varones)
Bioquímica anormal:
Aumento de los marcadores inflamatorios (PCR > 5 mg/L, IL­6 > 4 pg/mL)
Anemia (hemoglobina < 12 g/100 mL)
Hipoalbuminemia (< 3.2 g/100 mL)

PCR, proteína C reactiva; DEXA, absorciometría de rayos X de energía dual; IL, interleucina.

Fuente: modificado de WJ Evans et al.: Clin Nutr 27:793, 2008.

Signos vitales

Con la HF de aparición reciente, la frecuencia cardiaca aumenta y la presión arterial puede aumentar al inicio a causa de activación simpática. En
pacientes con HF crónica que reciben tratamiento médico dirigido por guías clínicas, la frecuencia cardiaca en reposo idealmente debe ser < 70 a 75
latidos/min y la presión arterial debe estar en el intervalo normal a bajo a normal. Un ritmo irregular puede deberse a fibrilación o flúter auricular o a
extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes. La HF grave puede asociarse con hipotensión y estrechamiento de la presión del pulso junto con
pulso rápido y débil. Un pulso alternativamente fuerte y débil, conocido como pulso alternante, se atribuye a la reducción de la contracción del
ventrículo izquierdo en ciclos cardiacos alternos a causa de una recuperación incompleta que causa alternancia en el volumen sistólico del ventrículo
izquierdo. La frecuencia respiratoria puede ser normal en reposo, pero puede aumentar en decúbito o con mínimo esfuerzo. La HF avanzada puede
asociarse con la respiración periódica o con respiración de Cheyne­Stokes. Por lo general, el paciente no percibe la alteración del patrón respiratorio,
pero los familiares o amigos pueden alarmarse o atribuir esto incorrectamente a la ansiedad. La saturación de oxígeno suele ser normal con aire
ambiental, a menos que haya edema agudo pulmonar, cardiopatía subyacente con corto circuito, hipertensión arterial pulmonar grave o enfermedad
pulmonar concomitante aguda o crónica. En la HF grave puede producirse febrícula como resultado de la activación de citocinas, que cede cuando se
restablece la compensación.

Pulso venoso yugular

El examen de las venas yugulares proporciona una estimación de la presión de la aurícula derecha. Por lo general, el paciente se explora recostado en
un ángulo de 45° y la presión venosa yugular (JVP, jugular venous pressure) se cuantifica en centímetros de agua estimando la altura de la columna
venosa de sangre por arriba del ángulo esternal en centímetros y luego sumando 5. En pacientes con HF derecha leve, la JVP puede ser normal en
reposo (≤ 8 cm H2O) pero aumentar con la compresión del cuadrante superior derecho. El reflujo hepatoyugular se provoca aplicando una presión
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firme y continua
CAPÍTULO 257:sobre el hígado
Insuficiencia durante fisiopatología
cardiaca: 15 a 30 s mientras se observan
y diagnóstico, las venas
Michael M. del cuello.
Givertz; El paciente
Mandeep debe respirar normalmente y no realizar
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esfuerzo durante la maniobra. Los niveles más altos de presión venosa que se aproximan al ángulo de la mandíbula son comunes en casos de HF
derecha crónica. Si hay insuficiencia tricuspídea significativa, se pueden observar ondas V y descensos Y prominentes. La prueba abdominoyugular,
definida como un aumento de la presión auricular derecha durante 10 s de compresión firme en la porción media del abdomen, seguida de una
Pulso venoso yugular

El examen de las venas yugulares proporciona una estimación de la presión de la aurícula derecha. Por lo general, el paciente se explora recostado en
un ángulo de 45° y la presión venosa yugular (JVP, jugular venous pressure) se cuantifica en centímetros de agua estimando la altura de laAccess Provided by:
columna
venosa de sangre por arriba del ángulo esternal en centímetros y luego sumando 5. En pacientes con HF derecha leve, la JVP puede ser normal en
reposo (≤ 8 cm H2O) pero aumentar con la compresión del cuadrante superior derecho. El reflujo hepatoyugular se provoca aplicando una presión
firme y continua sobre el hígado durante 15 a 30 s mientras se observan las venas del cuello. El paciente debe respirar normalmente y no realizar
esfuerzo durante la maniobra. Los niveles más altos de presión venosa que se aproximan al ángulo de la mandíbula son comunes en casos de HF
derecha crónica. Si hay insuficiencia tricuspídea significativa, se pueden observar ondas V y descensos Y prominentes. La prueba abdominoyugular,
definida como un aumento de la presión auricular derecha durante 10 s de compresión firme en la porción media del abdomen, seguida de una
disminución súbita de la presión al retirar la presión abdominal, lo que sugiere una presión de llenado elevada en las cavidades izquierdas del
corazón. Un aumento de la presión venosa yugular con la inspiración o el signo de Kussmaul puede deberse a HF biventricular grave y es un marcador
de mal pronóstico.

Exploración de los campos pulmonares

Los estertores pulmonares son el resultado del trasudado de líquido desde el espacio intravascular a los alvéolos y hacia las vías respiratorias. En
general, los estertores se auscultan en las bases pulmonares, pero en la HF grave o el edema agudo pulmonar, se pueden auscultar en todos los
campos pulmonares. Las sibilancias y los estertores gruesos pueden ocurrir a causa de la congestión de la mucosa bronquial y, a veces, ocasiona un
diagnóstico erróneo (y a un tratamiento inadecuado) con asma o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Podría no haber estertores en
pacientes con HF de larga duración y presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar crónicamente elevadas a causa del aumento del drenaje
linfático, que evita el derrame desde el intersticio hacia los alvéolos. En la HF biventricular o de predominio derecho, los derrames pleurales bilaterales
se reconocen como matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en las bases pulmonares. Cuando los derrames pleurales son
unilaterales, suelen afectar el lado derecho.

Exploración del área cardiaca

Como se revisó antes, la HF crónica con remodelación ventricular se acompaña de cardiomegalia. El impulso apical se desplaza hacia abajo y hacia la
izquierda y puede ser difuso en la miocardiopatía dilatada o mantenerse en estados de sobrecarga de presión, tales como la estenosis aórtica. En la HF
derecha biventricular o grave, se puede palpar un choque de punta del ventrículo derecho a lo largo del borde esternal izquierdo. Con poca
frecuencia, puede haber un tercer ruido cardiaco palpable. En pacientes con HFpEF, la palpación precordial suele ser normal. En la auscultación, un
galope S3 se presenta más a menudo en pacientes con sobrecarga de volumen y taquicardia, sugiere un compromiso hemodinámico grave e indica
mal pronóstico. Un galope S4 es inespecífico para la HF, pero puede estar presente en pacientes con HFpEF a causa de la hipertensión. Los soplos
holosistólicos de la insuficiencia mitral y tricuspídea están presentes en casos de HF avanzada, a menudo en ausencia de valvulopatías estructurales.
En pacientes con hipertensión pulmonar secundaria, se puede escuchar un componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardiaco.

Abdomen y extremidades

La hepatomegalia es un signo temprano de congestión venosa sistémica. El borde hepático puede ser doloroso a causa del estiramiento de la cápsula,
pero con progresión a HF derecha, puede desaparecer el dolor a la palpación. El borde hepático puede ser pulsátil en pacientes con insuficiencia
tricuspídea. La congestión hepática prolongada puede provocar cirrosis cardiaca con esplenomegalia congestiva y ascitis leve a moderada. La
presencia de ascitis masiva debería llevar a la búsqueda de otras causas como pericarditis constrictiva o insuficiencia hepática primaria. El edema de
extremidades inferiores en posición declive es común en la HF crónica y suele ser simétrico y con fóvea. Con el paso del tiempo, el edema crónico
puede provocar eritema e induración de la piel o provocar celulitis. La anasarca es un término que se utiliza para describir un edema masivo y
generalizado que afecta las piernas, el sacro y la pared abdominal. En pacientes con HF aguda o adultos jóvenes con HF crónica, el edema de las
extremidades inferiores puede estar ausente a pesar de la marcada hipertensión venosa sistémica. El edema unilateral de las extremidades inferiores
puede deberse a una trombosis venosa profunda, a un traumatismo previo o a antecedentes de extracción de venas para una cirugía de derivación. El
edema sin fóvea que no responde a dosis crecientes de diuréticos puede representar un linfedema que requiere un tratamiento y diagnóstico
alternativos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de HF es relativamente sencillo cuando el paciente presenta signos y síntomas típicos; sin embargo, los signos y síntomas de la HF no
son específicos ni sensibles. Por lo tanto, es importante que los médicos tengan un alto índice de sospecha de HF, en particular en pacientes que
tienen un mayor riesgo, incluidos los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular subyacente y aquellos con comorbilidades como
hipertensión, diabetes y enfermedad renal crónica. En este sentido, se deben realizar pruebas de laboratorio y estudios de imágenes adicionales (fig.
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257–6).
CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 17 / 25
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FIGURA 257–6
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de HF es relativamente sencillo cuando el paciente presenta signos y síntomas típicos; sin embargo, los signos y síntomas de la HF no
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son específicos ni sensibles. Por lo tanto, es importante que los médicos tengan un alto índice de sospecha de HF, en particular en pacientes que
tienen un mayor riesgo, incluidos los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular subyacente y aquellos con comorbilidades como
hipertensión, diabetes y enfermedad renal crónica. En este sentido, se deben realizar pruebas de laboratorio y estudios de imágenes adicionales (fig.
257–6).

FIGURA 257–6

Valoración inicial de pacientes que presentan insuficiencia cardiaca. La valoración inicial comienza con una anamnesis y la exploración física
completas, centrándose en la detección de comorbilidades, como hipertensión, diabetes y dislipidemia. Además, la identificación de valvulopatía
cardiaca, enfermedad vascular, antecedentes de radiación mediastínica o exposición a cardiotoxinas (p. ej., quimioterapia, alcohol o drogas ilegales)
puede ayudar a determinar la causa subyacente. También son de utilidad los antecedentes familiares de muerte súbita, insuficiencia cardiaca,
arritmias o miocardiopatía. También se debe realizar una valoración sistemática con exámenes de laboratorio (véase texto). La radiografía de tórax es
útil para detectar cardiomegalia y sobrecarga de líquidos y para descartar enfermedad pulmonar. Se debe realizar un electrocardiograma de 12
derivaciones para detectar anomalías en el ritmo cardiaco y la conducción, hipertrofia ventricular izquierda y evidencia de isquemia o infarto del
miocardio. La ecocardiografía bidimensional con imágenes Doppler está indicada para valorar la estructura y función cardiovascular y detectar
anomalías del miocardio, las válvulas cardiacas o el pericardio. Los estudios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio adicionales destinados a
identificar una causa específica de miocardiopatía dependen de la información obtenida de la anamnesis y la exploración física. En todos los
pacientes, se debe realizar una estratificación del riesgo para valorar la gravedad de la enfermedad, guiar el tratamiento y proporcionar un pronóstico
al paciente y a su familia. CMR, resonancia magnética cardiaca; CT, tomografía computarizada; NYHA, New York Heart Association; PET, tomografía por
emisión de positrones.

Estudios de laboratorios sistemáticos

Las pruebas de laboratorio estándar en pacientes con HF incluyen química sanguínea y biometría hemática completas, estudios de coagulación y
análisis de orina. Los pacientes seleccionados deben someterse a una valoración de diabetes, dislipidemia y de la función tiroidea. Las
concentraciones de nitrógeno ureico y creatinina en sangre a menudo se encuentran elevados en la HF moderada a grave a causa de la reducción del
flujo sanguíneo renal o al aumento de la presión venosa renal. También es común el deterioro de la función renal (caps. 310 y 311) debido a la
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administración
CAPÍTULO 257:deInsuficiencia
diuréticos, inhibidores del sistema renina­angiotensina­aldosterona
cardiaca: fisiopatología o por
y diagnóstico, Michael M. Givertz; fármacos
Mandeep [Link] cardiacos (p. ej., fármacos antiinflamatorios
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no esteroideos).
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diabetes de larga evolución o puede sugerir una enfermedad
sistémica subyacente. La HF crónica derecha con hepatomegalia congestiva puede provocar elevaciones moderadas de las transaminasas, la fosfatasa
alcalina y la bilirrubina que no deben confundirse con la enfermedad de las vías biliares. La marcada elevación de las transaminasas y el ácido láctico
Estudios de laboratorios sistemáticos

Las pruebas de laboratorio estándar en pacientes con HF incluyen química sanguínea y biometría hemática completas, estudios de coagulación y
análisis de orina. Los pacientes seleccionados deben someterse a una valoración de diabetes, dislipidemia y de la función tiroidea. Las Access Provided by:
concentraciones de nitrógeno ureico y creatinina en sangre a menudo se encuentran elevados en la HF moderada a grave a causa de la reducción del
flujo sanguíneo renal o al aumento de la presión venosa renal. También es común el deterioro de la función renal (caps. 310 y 311) debido a la
administración de diuréticos, inhibidores del sistema renina­angiotensina­aldosterona o por fármacos no cardiacos (p. ej., fármacos antiinflamatorios
no esteroideos). La proteinuria puede estar presente en el contexto de hipertensión o diabetes de larga evolución o puede sugerir una enfermedad
sistémica subyacente. La HF crónica derecha con hepatomegalia congestiva puede provocar elevaciones moderadas de las transaminasas, la fosfatasa
alcalina y la bilirrubina que no deben confundirse con la enfermedad de las vías biliares. La marcada elevación de las transaminasas y el ácido láctico
sugiere choque cardiógeno con disminución grave del gasto cardiaco. En pacientes con cirrosis cardiaca, la hipoalbuminemia puede exacerbar la
acumulación de líquido, mientras que la hiperamonemia contribuye a la alteración del estado mental. En general, los marcadores inflamatorios tales
como la velocidad de eritrosedimentación, la proteína C reactiva y el ácido úrico son inespecíficos y no ayudan en el diagnóstico de HF. Otros estudios
de laboratorios, incluidos los anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide, las cadenas ligeras libres en suero, electroforesis de proteínas séricas,
ferritina, ceruloplasmina, estudios de detección de hepatitis C y VIH se reservan para casos específicos.

Las anomalías electrolíticas observadas en la HF incluyen hiponatremia a causa de la restricción de sodio, tratamiento con diuréticos y retención de
agua libre mediada por vasopresina. La hiponatremia es un indicador pronóstico negativo al momento de la hospitalización por HF y predice una
disminución de la supervivencia a largo plazo (cuadro 257–1). La hipopotasemia se debe con mayor frecuencia a diuréticos tiazídicos o de asa
administrados sin complementos orales de potasio, pero también puede ser el resultado del aumento de las concentraciones de aldosterona. La
hiperpotasemia puede ser el resultado de reducciones marcadas en la tasa de filtración glomerular y se exacerba con el uso de inhibidores del sistema
renina­angiotensina­aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio (cap. 258). La hipopotasemia o hiperpotasemia puede provocar arritmias
auriculares o ventriculares, mientras que la hipofosfatemia y la hipomagnesemia se asocian a menudo con el consumo crónico de alcohol.

La anemia no es diagnóstica de HF, pero cuando está presente, puede exacerbar la cardiopatía isquémica subyacente y debe corregirse. En raras
ocasiones, la anemia grave puede causar HF de alto gasto, por lo general en presencia de una enfermedad cardiovascular subyacente. La presencia de
deficiencia de hierro (con o sin anemia) se reconoce cada vez más en pacientes con HF crónica y se ha atribuido a una disminución de la absorción
intestinal, almacenamiento hepático deficiente y a pérdida crónica de sangre. La reposición con hierro intravenoso mejora los síntomas y la capacidad
de ejercicio y reduce las hospitalizaciones por HF, pero su efecto sobre la supervivencia sigue siendo incierto.

Radiografía de tórax

Las principales anomalías en las imágenes de tórax asociadas con la HF izquierda incluyen el agrandamiento de la silueta cardiaca (índice
cardiotorácico > 0.5) y la congestión venosa pulmonar. Los signos radiológicos tempranos de la HF aguda incluyen la redistribución venosa de la zona
superior y el engrosamiento de los tabiques interlobulares. Cuando la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar presenta elevación moderada
a grave, el edema alveolar puede presentarse como una opacificación difusa que se extiende hacia abajo hacia las bases pulmonares. La ausencia de
estos hallazgos en pacientes con HF crónica refleja el aumento de la capacidad de los vasos linfáticos para eliminar el líquido intersticial, pulmonar o
ambos. Los derrames pleurales de tamaño y distribución variables son frecuentes en la HF biventricular. La radiografía de tórax también se puede usar
para identificar causas no cardiacas de disnea (p. ej., neumonía, EPOC).

Electrocardiograma

No hay un patrón electrocardiográfico (ECG) específico para diagnosticar la HF. El ECG puede proporcionar información importante con respecto a la
presencia de una cardiopatía subyacente. Por ejemplo, la hipertrofia ventricular izquierda y el agrandamiento de la aurícula izquierda sugieren una
HFpEF a causa de la hipertensión, estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica. La presencia de ondas Q o infarto sugiere una cardiopatía
isquémica, mientras que las ondas Q con un voltaje QRS reducido (patrón de seudoinfarto) pueden observarse en casos de miocardiopatías
restrictivas o infiltrativas (p. ej., amiloide). La enfermedad del sistema de conducción debe generar preocupación por el sarcoide cardiaco o por la
miocardiopatía de Chagas en el entorno clínico adecuado.

La fibrilación auricular paroxística o persistente está presente hasta en 40% de los pacientes con HF crónica y es una indicación de anticoagulación.
Las extrasístoles ventriculares (PVC, premature ventricular complexes) y la taquicardia ventricular no sostenida pueden reflejar un deterioro de la HF y
son marcadores de aumento del riesgo. Por el contrario, las extrasístoles ventriculares frecuentes pueden causar miocardiopatía que se pueden tratar
satisfactoriamente con ablación (cap. 253). Por último, la determinación del ancho del complejo QRS y la presencia de bloqueo de la rama izquierda
del haz de His se usa para determinar si el paciente puede beneficiarse del tratamiento de resincronización cardiaca.

Estudios de imagen no invasivos

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Los estudios de imagen 4:59 P Your
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no invasivos (cap. 241) son esenciales para el diagnóstico, para la valoración y el tratamiento de la HF. La
CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 19 / 25
ecocardiografía bidimensional proporciona una determinación precisa y rápida del tamaño y la función ventriculares y de la morfología y función
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valvular y puede detectar trombos intracavitarios y derrames pericárdicos. Cuando la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (LVEF, left
ventricular ejection fraction) es ≥ 50%, se considera que la función sistólica es normal. Las imágenes del índice de tensión miocárdica con rastreo de
son marcadores de aumento del riesgo. Por el contrario, las extrasístoles ventriculares frecuentes pueden causar miocardiopatía que se pueden tratar
satisfactoriamente con ablación (cap. 253). Por último, la determinación del ancho del complejo QRS y la presencia de bloqueo de la rama izquierda
del haz de His se usa para determinar si el paciente puede beneficiarse del tratamiento de resincronización cardiaca.
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Estudios de imagen no invasivos

Los estudios de imagen cardiaca no invasivos (cap. 241) son esenciales para el diagnóstico, para la valoración y el tratamiento de la HF. La
ecocardiografía bidimensional proporciona una determinación precisa y rápida del tamaño y la función ventriculares y de la morfología y función
valvular y puede detectar trombos intracavitarios y derrames pericárdicos. Cuando la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (LVEF, left
ventricular ejection fraction) es ≥ 50%, se considera que la función sistólica es normal. Las imágenes del índice de tensión miocárdica con rastreo de
marcas pueden añadir un valor incremental a la LVEF y ser de utilidad para el pronóstico. Las técnicas Doppler se pueden utilizar para estimar el gasto
cardiaco, las presiones de las arterias pulmonares y las áreas de las válvulas y pueden detectar anomalías en el llenado diastólico del ventrículo
izquierdo en pacientes con HFpEF. Para los pacientes con HF en etapa terminal, la ecocardiografía es fundamental para valorar la función ventricular
derecha antes y después del apoyo circulatorio mecánico y el trasplante de corazón. El ecocardiograma transesofágico está indicado para descartar
trombos auriculares antes de la cardioversión y puede valorar la patología de la válvula aórtica o mitral en la planificación del reemplazo o reparación
valvular a través de catéter.

La resonancia magnética cardiaca (CMR, cardiac magnetic resonance imaging) ha surgido como una herramienta muy precisa y cuantitativa para la
valoración de la masa, los volúmenes y la función del ventrículo izquierdo y para determinar las causas específicas de la HF (p. ej., miocardiopatía
isquémica, miocarditis, amiloidosis, hemocromatosis). La resonancia magnética cardiaca es particularmente útil para definir múltiples anomalías
anatómicas y funcionales en adultos con cardiopatía. Los estudios de resonancia magnética cardiaca en serie pueden valorar la remodelación
ventricular en respuesta al tratamiento y son útiles en la investigación clínica. Para los pacientes que no pueden someterse a una resonancia
magnética cardiaca (p. ej., a causa de dispositivos implantables), la tomografía computarizada (CT, computed tomography) cardiaca es
particularmente útil para descartar la enfermedad pericárdica o la presencia de un trombo apical en el ventrículo izquierdo. Si bien está limitada por la
disponibilidad y el costo, la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) del corazón desempeña una función
importante en la valoración de la intensidad de la isquemia o del infarto en pacientes con arteriopatía coronaria y, en el caso de sarcoidosis, puede
determinar de manera confiable la gravedad y la distribución de la inflamación cardiaca.

Pruebas cardiopulmonares de esfuerzo

Si bien no se realizan de forma sistemática en la HF, las pruebas cardiopulmonares de esfuerzo que utilizan un protocolo en banda sin fin limitado por
síntomas pueden proporcionar una valoración objetiva de la capacidad funcional máxima en pacientes que están siendo valorados para apoyo
circulatorio mecánico o trasplante de corazón (cap. 260). Varios parámetros, incluido el porcentaje de consumo máximo de oxígeno (VO2) absoluto y
esperado y la eficiencia ventilatoria (valorada por la pendiente VE/VCO2) son predictores independientes de la supervivencia. También se pueden
valorar datos adicionales que incluyen la frecuencia cardiaca y la respuesta de la presión arterial al esfuerzo y las arritmias inducidas por el esfuerzo.
Esta prueba también puede ser útil para definir la causa de la disnea cuando el diagnóstico es incierto.

Biomarcadores

Las concentraciones circulantes de péptidos natriuréticos son herramientas complementarias útiles en el diagnóstico de HF. El BNP y el extremo
amino terminal pro­BNP (NT­proBNP) se liberan de las aurículas y los ventrículos en respuesta al aumento de la tensión de la pared. Los pacientes con
HFrEF tienden a tener concentraciones más altas que quienes padecen HFpEF, mientras que las concentraciones pueden ser falsamente bajas en
obesidad. En pacientes ambulatorios con disnea, la medición de BNP o NT­proBNP es útil para apoyar la toma de decisiones clínicas con respecto al
diagnóstico de HF, en especial en el contexto de incertidumbre clínica o con enfermedad pulmonar concomitante. Además, las concentraciones de
péptido natriurético se pueden usar para establecer la gravedad y el pronóstico de la enfermedad en la HF crónica y pueden ayudar a guiar la
dosificación óptima del tratamiento médico en pacientes estables. Es importante destacar que muchos factores no cardiacos, incluyendo la edad, el
sexo femenino y la nefropatía crónica, aumentan las concentraciones de péptido natriurético. Otras enfermedades cardiovasculares, como la
fibrilación auricular, la embolia pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar, también pueden aumentar las concentraciones de BNP. La galectina­3 y
la ST2 soluble son biomarcadores más nuevos que se han aprobado para la valoración del pronóstico en la HF, pero que no se usan ampliamente. Los
biomarcadores de lesión renal requieren más estudio en la HF.

Estudios invasivos

En el entorno de cuidados intensivos, la valoración de las presiones de llenado cardiaco y del gasto cardiaco puede ser necesaria para diferenciar el
edema pulmonar cardiógeno del no cardiógeno y controlar la inestabilidad hemodinámica. La colocación de un catéter en la arteria pulmonar se
puede realizar de forma segura junto a la cama y se puede usar para determinar la respuesta al tratamiento vasoactivo y diurético intravenoso en la HF
grave. La medición
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CAPÍTULO utilizar para cardiaca:
257: Insuficiencia distinguir fisiopatología
la miocardiopatía restrictiva de
y diagnóstico, la pericarditis
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de disfunción del ventrículo izquierdo. El tratamiento de las
arteriopatías coronarias en el contexto de la HF crónica se revisa en los caps. 274 a 276. Si las ventanas ecocardiográficas son subóptimas, la
ventriculografía izquierda puede proporcionar una valoración del tamaño y de la función del ventrículo izquierdo y la gravedad de la insuficiencia
Estudios invasivos

En el entorno de cuidados intensivos, la valoración de las presiones de llenado cardiaco y del gasto cardiaco puede ser necesaria para diferenciar el
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edema pulmonar cardiógeno del no cardiógeno y controlar la inestabilidad hemodinámica. La colocación de un catéter en la arteria pulmonar se
puede realizar de forma segura junto a la cama y se puede usar para determinar la respuesta al tratamiento vasoactivo y diurético intravenoso en la HF
grave. La medición simultánea de las presiones de llenado de las cavidades derechas e izquierdas del corazón en el laboratorio de cateterismo
cardiaco se puede utilizar para distinguir la miocardiopatía restrictiva de la pericarditis constrictiva. La angiografía coronaria está indicada para
descartar cardiopatía isquémica como causa subyacente y potencialmente reversible de disfunción del ventrículo izquierdo. El tratamiento de las
arteriopatías coronarias en el contexto de la HF crónica se revisa en los caps. 274 a 276. Si las ventanas ecocardiográficas son subóptimas, la
ventriculografía izquierda puede proporcionar una valoración del tamaño y de la función del ventrículo izquierdo y la gravedad de la insuficiencia
mitral. Sigue siendo motivo de controversia la utilidad la biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho en el tratamiento de la HF y de la
miocardiopatía. Las indicaciones incluyen la detección de miocarditis, el diagnóstico de amiloidosis cardiaca y la insuficiencia ventricular izquierda
relacionada con la quimioterapia y la detección del rechazo del aloinjerto cardiaco después del trasplante de corazón.

COMORBILIDADES
DIABETES

La diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo para el desarrollo de HF (cuadro 257–7) y aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en
pacientes con enfermedad establecida. En las cohortes de pacientes ambulatorios con HF, la prevalencia de diabetes varía de 10% a 40%, y es aún
mayor en pacientes hospitalizados con HF. Cuando las dos enfermedades coexisten, los pacientes tienen mayor riesgo de resultados adversos, peor
calidad de vida y costos de atención más elevados. Datos recientes de estudios clínicos de resultados cardiovasculares demuestran que la HF es un
resultado crítico en pacientes con diabetes y que los tratamientos para reducir la glucosa pueden afectar la morbilidad y la mortalidad. Como se
mencionó antes, los inhibidores de SGLT­2 han demostrado ser seguros en pacientes con HF y también pueden mejorar la función renal y disminuir el
riesgo de hospitalización y muerte. El uso de otro tratamiento médico dirigido por guías clínicas está indicado en pacientes con HF
independientemente del estado de diabetes.

CUADRO 257–7
Mecanismos que contribuyen al desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Alteración del sustrato miocárdico

Bioenergética mitocondrial anormal

Estrés oxidativo e inflamación

Lipotoxicidad

Tensión en el retículo endoplásmico

Alteración de la señalización de insulina

Señalización de receptores adrenérgicos β2

Señalización del receptor de cinasa 2 acoplado a proteína G

Activación de RAAS

Productos finales de la glucosilación avanzada

Autofagia

RAAS, sistema renina­angiotensina­aldosterona.

Fuente: reproducido con autorización de TA Zelniker: Mechanisms of cardiorenal effects of sodium­glucose cotransporter 2 inhibitors: JACC state­of­the­art review. J
Am Coll Cardiol 75:422, 2020.
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APNEA DEL SUEÑO

Los trastornos respiratorios del sueño son comunes en la HF, con una mayor incidencia tanto de apnea obstructiva del sueño como de apnea central
resultado crítico en pacientes con diabetes y que los tratamientos para reducir la glucosa pueden afectar la morbilidad y la mortalidad. Como se
mencionó antes, los inhibidores de SGLT­2 han demostrado ser seguros en pacientes con HF y también pueden mejorar la función renal y disminuir el
riesgo de hospitalización y muerte. El uso de otro tratamiento médico dirigido por guías clínicas está indicado en pacientes con HF Access Provided by:
independientemente del estado de diabetes.

CUADRO 257–7
Mecanismos que contribuyen al desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Alteración del sustrato miocárdico

Bioenergética mitocondrial anormal

Estrés oxidativo e inflamación

Lipotoxicidad

Tensión en el retículo endoplásmico

Alteración de la señalización de insulina

Señalización de receptores adrenérgicos β2

Señalización del receptor de cinasa 2 acoplado a proteína G

Activación de RAAS

Productos finales de la glucosilación avanzada

Autofagia

RAAS, sistema renina­angiotensina­aldosterona.

Fuente: reproducido con autorización de TA Zelniker: Mechanisms of cardiorenal effects of sodium­glucose cotransporter 2 inhibitors: JACC state­of­the­art review. J
Am Coll Cardiol 75:422, 2020.

APNEA DEL SUEÑO

Los trastornos respiratorios del sueño son comunes en la HF, con una mayor incidencia tanto de apnea obstructiva del sueño como de apnea central
del sueño (cap. 297). El vínculo fisiopatológico entre estos trastornos se ha estudiado tanto en modelos animales como en seres humanos e incluye
aumento de la poscarga, disminución de la precarga, hipoxia intermitente y activación simpática. El aumento del tono simpático puede provocar
isquemia y arritmias y complicar el control de la presión arterial. Casi 30% de los pacientes con HF y trastornos respiratorios del sueño tienen apnea
central del sueño, que se asocia con un aumento de la mortalidad independiente de otros factores de riesgo conocidos. En pacientes con HFrEF y
apnea obstructiva del sueño, se ha demostrado que la presión positiva continua en las vías respiratorias mejora la calidad de vida, disminuye la
presión arterial y las arritmias y aumenta la fracción de expulsión. A diferencia de la apnea obstructiva del sueño, no existe un tratamiento
comprobado para la apnea central del sueño, aunque actualmente se está probando la utilidad de la administración nocturna de oxígeno.

OBESIDAD

Al igual que la diabetes, la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de HF y es muy prevalente en pacientes con HF. En particular, la obesidad
es común en pacientes con HFpEF y complica la valoración del estado del volumen tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados. A
diferencia de la diabetes, el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes obesos con HF es complejo. La paradoja de la obesidad se refiere a la
observación de que los pacientes obesos diagnosticados de HF tienen un pronóstico más favorable que los pacientes con un índice de masa corporal
bajo o incluso normal. Si bien se ha demostrado que la pérdida de peso mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio y puede contribuir a la
corrección de la remodelación ventricular en pacientes con HF, se desconoce el impacto en la supervivencia.

DEPRESIÓN
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La depresión
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• Notice HF (cuadro 257–1), especialmente en mujeres mayores. Los
mecanismos subyacentes a este riesgo siguen siendo desconocidos, pero pueden implicar disfunción neuroendocrina e inflamación sistémica, así
como las contribuciones de la falta de sueño, la disminución del apetito y los efectos adversos de los fármacos y el alcohol. La AHA recomienda realizar
diferencia de la diabetes, el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes obesos con HF es complejo. La paradoja de la obesidad se refiere a la
observación de que los pacientes obesos diagnosticados de HF tienen un pronóstico más favorable que los pacientes con un índice de masa corporal
bajo o incluso normal. Si bien se ha demostrado que la pérdida de peso mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio y puede contribuir a la
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corrección de la remodelación ventricular en pacientes con HF, se desconoce el impacto en la supervivencia.

DEPRESIÓN

La depresión es un factor de riesgo independiente para los resultados adversos en la HF (cuadro 257–1), especialmente en mujeres mayores. Los
mecanismos subyacentes a este riesgo siguen siendo desconocidos, pero pueden implicar disfunción neuroendocrina e inflamación sistémica, así
como las contribuciones de la falta de sueño, la disminución del apetito y los efectos adversos de los fármacos y el alcohol. La AHA recomienda realizar
pruebas de detección de depresión en pacientes con enfermedades cardiovasculares, incluida la HF, mediante cuestionarios de salud validados
aplicados a los pacientes. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son seguros para tratar la depresión en la HF, pero no parecen
afectar la evolución de la enfermedad. El efecto del tratamiento cognitivo­conductual y el modelo de atención colaborativa, así como de los
tratamientos más novedosos, como la estimulación magnética transcraneal, sobre la morbilidad y la mortalidad por HF requieren estudio adicional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchos síntomas y signos sugieren que una HF puede ser causada por otras enfermedades (cuadro 257–8). En un paciente con disnea, el médico
debe distinguir las causas cardiacas de las pulmonares, aunque la diferenciación puede resultar difícil. Por ejemplo, la ortopnea puede ser un síntoma
bien establecido en algunos pacientes con enfermedad pulmonar crónica grave. Los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente también
pueden experimentar disnea episódica durante el sueño que imita la disnea paroxística nocturna. En la enfermedad pulmonar crónica, esto se debe
normalmente a la acumulación de secreciones traqueobronquiales y se alivia con la tos y la expectoración, mientras que en la enfermedad cardiaca, el
paciente tiene que sentarse en posición erguida. Las sibilancias causadas por la broncoconstricción pueden ser un síntoma destacado cuando ocurre
insuficiencia ventricular izquierda en personas con enfermedad reactiva de las vías respiratorias. Los pacientes con asma cardiaca pueden tener más
probabilidades de presentar diaforesis y grados variables de cianosis en comparación con los pacientes con asma bronquial. Diferenciar la disnea
relacionada con la HF de la enfermedad pulmonar puede ser imposible cuando las enfermedades coexisten, una situación que es común en pacientes
mayores con enfermedades crónicas con tabaquismo activo o previo. Después de una diuresis eficaz, las pruebas de función pulmonar pueden ayudar
a determinar la causa predominante de la disnea. En pacientes ambulatorios con HF avanzada, las pruebas cardiopulmonares de esfuerzo también
pueden ayudar a hacer esta distinción. Por último, concentraciones muy bajas de BNP o NT­proBNP puede ser útiles para excluir la HF como causa de
disnea en pacientes no obesos.

CUADRO 257–8
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardiaca

SÍNTOMA O SIGNO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Disnea Enfermedad pulmonar crónica

Hipertensión arterial pulmonar
Enfermedad neuromuscular
Anemia
Anemia ferropénica

Edema Insuficiencia venosa

Síndrome nefrótico
Trombosis venosa profunda
Linfedema

Ascitis Cirrosis hepática

Trombosis de la vena porta
Carcinomatosis maligna

Derrame(s) pleural(es) Infección crónica

Cáncer de pulmón
Colagenopatías y enfermedades reumatológicas

Distensión
Downloaded venosa yugular
2023­3­8 4:59 P Your IP is 181.115.232.138Pericarditis constrictiva
CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra
Derrame pericárdico Page 23 / 25
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Síndrome
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superior
mayores con enfermedades crónicas con tabaquismo activo o previo. Después de una diuresis eficaz, las pruebas de función pulmonar pueden ayudar
a determinar la causa predominante de la disnea. En pacientes ambulatorios con HF avanzada, las pruebas cardiopulmonares de esfuerzo también
pueden ayudar a hacer esta distinción. Por último, concentraciones muy bajas de BNP o NT­proBNP puede ser útiles para excluir la HF como causa de
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disnea en pacientes no obesos.

CUADRO 257–8
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardiaca

SÍNTOMA O SIGNO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Disnea Enfermedad pulmonar crónica

Hipertensión arterial pulmonar
Enfermedad neuromuscular
Anemia
Anemia ferropénica

Edema Insuficiencia venosa

Síndrome nefrótico
Trombosis venosa profunda
Linfedema

Ascitis Cirrosis hepática

Trombosis de la vena porta
Carcinomatosis maligna

Derrame(s) pleural(es) Infección crónica

Cáncer de pulmón
Colagenopatías y enfermedades reumatológicas

Distensión venosa yugular Pericarditis constrictiva

Derrame pericárdico
Síndrome de vena cava superior

Además de la enfermedad pulmonar, la HF necesita distinguirse de las afecciones en las que la congestión resulta de una retención anormal de sal y
agua, pero en las que la estructura y la función cardiacas son normales (p. ej., insuficiencia renal) y de las causas no cardiacas de edema pulmonar (p.
ej., síndrome de insuficiencia respiratoria aguda). También se deben considerar las causas de edema de las extremidades inferiores que no son HF,
como insuficiencia venosa, linfedema y obesidad.

RECONOCIMIENTO
El Dr. Douglas L. Mann y el Dr. Murali Chakinala contribuyeron a este capítulo en la vigésima edición y parte del material de ese capítulo se conservó.

LECTURAS ADICIONALES

ADAMO L et al: Reappraising the role of inflammation in heart failure. Nat Rev Cardiol 17:269, 2020. [PubMed: 31969688]

AIMO A et al: Imaging, biomarker, and clinical predictors of cardiac remodeling in heart failure with reduced ejection fraction. JACC Heart Fail 7:782,
2019. [PubMed: 31401101]

BOORSMA EM et al: Congestion in heart failure: A contemporary look at physiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Cardiol 17:641, 2020. [PubMed:
32415147]

DUNLAY SM et al: Type 2 diabetes mellitus and heart failure: A scientific statement from the American Heart Association and the Heart Failure Society
of America. Circulation 140:e294, 2019. [PubMed: 31167558]
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CAPÍTULO
LAM CSP et257: Insuficienciaofcardiaca:
al: Classification fisiopatología
heart failure according ytodiagnóstico, Michael
ejection fraction. [Link]
J Am Givertz; Mandeep
Cardiol 77:3217,R. Mehra
2021. [PubMed: 34167646] Page 24 / 25
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PONIKOWSKI P et al: 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The task force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure
BOORSMA EM et al: Congestion in heart failure: A contemporary look at physiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Cardiol 17:641, 2020. [PubMed:
32415147]
Access Provided by:

DUNLAY SM et al: Type 2 diabetes mellitus and heart failure: A scientific statement from the American Heart Association and the Heart Failure Society
of America. Circulation 140:e294, 2019. [PubMed: 31167558]

LAM CSP et al: Classification of heart failure according to ejection fraction. J Am Coll Cardiol 77:3217, 2021. [PubMed: 34167646]

PONIKOWSKI P et al: 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The task force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 37:2129, 2016. [PubMed: 27206819]

VERBRUGGE FH et al: Abdominal contributions to cardiorenal dysfunction in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 62:485, 2013. [PubMed:
23747781]

YANCY CW et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 62:e147, 2013. [PubMed: 23747642]

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CAPÍTULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico, Michael M. Givertz; Mandeep R. Mehra Page 25 / 25
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e

CAPÍTULO 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento

Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra

INTRODUCCIÓN
El tratamiento clínico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (HF, heart failure) varía según sea el fenotipo clínico en su presentación. Los
individuos que se encuentran en la etapa más temprana de la enfermedad con disfunción ventricular asintomática (estadio B del American College of
Cardiology [ACC]/American Heart Association [AHA]) pueden tratarse con antagonistas neurohormonales, incluidos los inhibidores convertidores de
angiotensina y los antagonistas de los receptores β­adrenérgicos, con el objetivo de facilitar la recuperación ventricular y evitar el desarrollo de
insuficiencia cardiaca clínica (no se revisa). Los pacientes con HF sintomática (estadio C de la ACCADA AHA) comprenden un grupo heterogéneo en el
que el método terapéutico se diferencia en gran medida en función de la medición de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. Los datos de
estudios clínicos prospectivos con asignación al azar en los que se incluyó a pacientes con HF crónica sintomática y disminución de la fracción de
expulsión (HFrEF) han proporcionado una base de datos enriquecida que sustenta la eficacia del tratamiento farmacológico secuencial con
antagonistas neurohormonales, incluidos antagonistas del sistema renina­angiotensina­aldosterona (RAAS, renin­angiotensin­aldosterone system),
inhibidores de neprilisina, antagonistas de los receptores β­adrenérgicos, y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, como
complemento del tratamiento basado en dispositivos con tratamiento de resincronización cardiaca y cardioversores­desfibriladores implantables.
Por el contrario, el tratamiento de pacientes con HF crónica sintomática y conservación de la fracción de expulsión (HFpEF) se ha enfocado en los
síntomas debido a la falta de pruebas que apoyen medidas farmacológicas específicas para modificar el avance de la enfermedad. Incluso con un
tratamiento eficaz, los pacientes con HFrEF y HFpEF corren el riesgo de sufrir deterioro clínico, por lo regular como consecuencia de la retención
progresiva de sodio y líquidos que favorece el desarrollo de síntomas de congestión y HF aguda descompensada (ADHF, acute decompensated heart
failure). El tratamiento de estas exacerbaciones (con frecuencia mediante hospitalización) se centra en gran medida en la estabilización
hemodinámica, la descongestión y el inicio de tratamiento apropiado para modificar la enfermedad en la transición hacia la reinstitución del
tratamiento ambulatorio crónico. Los episodios recurrentes de ADHF, a pesar de un seguimiento longitudinal cuidadoso y un tratamiento eficaz,
pueden indicar la aparición de un fenotipo de insuficiencia cardiaca avanzado o resistente al tratamiento (estadio D de la ACCADA AHA) en el que existe
un alto riesgo de mortalidad por muerte súbita o HF en fase terminal; los posibles tratamientos de rescate incluyen trasplante cardiaco o apoyo
circulatorio mecánico antes del inicio del tratamiento con medidas paliativas (cap. 260) .

INSUFICIENCIA CARDIACA CON CONSERVACIÓN DE LA FRACCIÓN DE EXPULSIÓN

PRINCIPIOS GENERALES

Aunque se han conducido estudios clínicos con antagonistas de renina­angiotensina­aldosterona, digoxina, antagonistas de receptores β­
adrenérgicos e inhibidores de la neprilisina en pacientes con HFpEF, ninguno ha demostrado de forma concluyente una reducción de la mortalidad.
En ausencia de tratamientos farmacológicos específicos con mejoría demostrada de los resultados clínicos, el tratamiento de los pacientes con HFpEF
se centra en mejorar los síntomas y la tolerancia al esfuerzo mediante la modificación del estilo de vida, el control de la congestión, la estabilización
del ritmo cardiaco (en especial en individuos con fibrilación auricular), la regulación de la presión arterial hasta alcanzar las cifras ideales
recomendadas en las guías clínicas y el tratamiento de las enfermedades adjuntas que pueden contribuir al avance de la enfermedad (incluidas, por
ejemplo, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva, apnea obstructiva del sueño, diabetes/resistencia a la insulina, anemia, deficiencia de hierro y
enfermedad renal crónica).

ESTUDIOS CLÍNICOS EN HFpEF

Los intentos de extrapolar los beneficios de los fármacos que mejoran los resultados clínicos en pacientes con HFrEF, incluidos los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin­converting enzyme), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin
receptor blockers), los bloqueadores de los receptores β­adrenérgicos, la digoxina y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, a
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pacientes con
CAPÍTULO HFpEF
258: han sido infructuosos
Insuficiencia en términos
cardiaca: tratamiento, generales.
Akshay El estudio
S. Desai; [Link]
clínico
Mandeep Candesartan in Heart Failure—Assessment of Mortality
Mehra Page and
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Morbidity
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• Notice • Accessibility
por todas las causas en pacientes con HFpEF que recibieron tratamiento con el antagonista de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin
receptor blocker) candesartán. Del mismo modo, el estudio clínico Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function (I­PRESERVE) no
ESTUDIOS CLÍNICOS EN HFpEF
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Los intentos de extrapolar los beneficios de los fármacos que mejoran los resultados clínicos en pacientes con HFrEF, incluidos los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin­converting enzyme), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin
receptor blockers), los bloqueadores de los receptores β­adrenérgicos, la digoxina y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, a
pacientes con HFpEF han sido infructuosos en términos generales. El estudio clínico The Candesartan in Heart Failure—Assessment of Mortality and
Morbidity (CHARM) Preserved demostró una reducción estadísticamente significativa de hospitalizaciones por HF, pero sin diferencia en la mortalidad
por todas las causas en pacientes con HFpEF que recibieron tratamiento con el antagonista de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin
receptor blocker) candesartán. Del mismo modo, el estudio clínico Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function (I­PRESERVE) no
identificó diferencias en los resultados compuestos de muerte de causa cardiovascular u hospitalización por HF durante el tratamiento con el ARB
irbesartán en comparación con el placebo. Los beneficios tempranos aparentes del inhibidor de la ACE perindoprilo en las hospitalizaciones por HF y
la capacidad funcional en el estudio clínico Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP­CHF) se debilitaron durante una vigilancia de
mayor duración. El estudio clínico auxiliar Digitalis Investigation Group (DIG) no encontró ningún efecto de la digoxina en la mortalidad por todas las
causas ni en la hospitalización por todas las causas o cardiovasculares en pacientes con HF crónica, fracción de expulsión (FE) > 45% y ritmo sinusal,
aunque se observó una reducción modesta de las hospitalizaciones por HF. Si bien no se ha llevado a cabo un protocolo específico de β­bloqueadores
en la HFpEF, en el estudio clínico Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure
(SENIORS) se incluyó a un subgrupo de pacientes de edad avanzada con hospitalización previa y HFpEF, en el que se valoró el uso de nebivolol, un β­
bloqueador vasodilatador; en ese estudio no se identificaron reducciones significativas de la mortalidad por todas las causas o por factores
cardiovasculares.

Con respecto a los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, que tienen potentes efectos antifibróticos en la HFrEF, el estudio clínico
Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) exploró el beneficio potencial de la espironolactona
en comparación con el placebo en la HFpEF. Este estudio clínico no demostró ninguna mejora en el criterio principal de valoración compuesto de
muerte cardiovascular, hospitalizaciones por HF o paro cardiaco corregido con el tratamiento, pero sí reveló una reducción de las hospitalizaciones
por HF entre las asignadas a la espironolactona. Los análisis a posteriori del estudio sugirieron diferencias regionales significativas en las
características basales, tasas de eventos, efectos adversos y apego terapéutico a la espironolactona entre los pacientes asignados al azar en Rusia y la
República de Georgia en comparación con los asignados al azar en el continente americano que suscitaron preocupación sobre las conductas en el
estudio efectuado en Rusia y Georgia. Las reducciones aparentes de la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por HF relacionadas con la
espironolactona en el subgrupo de pacientes asignados al azar en el continente americano sugieren que los problemas de diseño del estudio
pudieron dificultar la interpretación de los daros que muestran beneficio con la administración de espironolactona. Estos datos han apoyado una
débil recomendación para la espironolactona en pacientes con HFpEF que cumplen los criterios de inclusión para el estudio clínico TOPCAT y tienen
un riesgo bajo de efectos secundarios, entre ellos hiperpotasemia y deterioro de la función renal, como se señala en las guías clínicas publicadas en
fecha reciente en Estados Unidos y Europa. Sin embargo, los resultados del estudio Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure (ALDO­
DHF), en el que la espironolactona produjo mejoras en los índices ecocardiográficos de disfunción diastólica, pero no mejoraron la tolerancia al
ejercicio, los síntomas o las mediciones de calidad de vida (QOL, quality­of­life), ponen de relieve la necesidad de un estudio más amplio. Estudios
clínicos que se hallan en curso, incluidos el estudio Spironolactone Initiation Registry Randomized Interventional Trial in Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction (SPIRRIT­HFpEF) (SPIRRIT­HFpEF; [Link], identificador NCT02901184) y el estudio clínico Study to Evaluate the Efficacy and
Safety of Finerenone on Morbidity and Mortality in Participants with Heart Failure and Left Ventricular Ejection Fraction Greater than or Equal to 40%
(FINE­ARTS­HF; [Link], identificador NCT04435626) pueden proporcionar información adicional en este sentido.

A diferencia de los resultados bastante decepcionantes del tratamiento farmacológico dirigido, algunos estudios pequeños de realización de ejercicio
en pacientes con HFpEF han sugerido beneficios en la capacidad funcional y la calidad de vida, lo cual señala la posible participación de las
intervenciones en el estilo de vida para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria en esta población.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS NOVEDOSOS

Un nuevo modelo para la comprensión de la fisiopatología de HFpEF se ha enfocado en la función de la inflamación del endotelio microvascular por
enfermedades adjuntas que ocasionan alteración de la señalización del óxido nítrico (NO) y se relaciona con incremento de la rigidez miocárdica. Este
modelo ha destacado la posibilidad de mejorar los resultados en HFpEF al mejorar la biodisponibilidad de NO y la señalización de la proteína cinasa G.
En ese sentido, un estudio clínico pequeño demostró que el sildenafilo, un inhibidor de la fosfodiesterasa­5, mejoraba las presiones de llenado y la
función del ventrículo derecho en un grupo de pacientes con HFpEF con hipertensión venosa pulmonar. Tal hallazgo llevó a un estudio clínico de fase
II, Phosphodiesterase­5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Diastolic Heart Failure (RELAX) en pacientes con HFpEF (fracción
de expulsión del LV [LVEF, left ventricular ejection fraction] > 50%) con síntomas de clase funcional II o III de la New York Heart Association (NYHA),
quienes recibieron sildenafilo en dosis de 20 mg cada 8 h por tres meses, seguida de 60 mg tres veces al día por otros tres meses y comparados con
individuos que recibieron placebo. No se reconoció mejoría en la capacidad funcional, la calidad de vida u otros parámetros clínicos y parámetros
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sustitutos en los 4:59asignados
individuos P Your IPalissildenafilo
[Link]
en comparación con el placebo. Bajo la premisa de que los nitratos, que son donadores de NO,
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podrían mejorar tanto la precarga y la perfusión coronaria como la función endotelial y la tolerancia al ejercicio, se condujo el estudio Nitrate's Effect
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on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (NEAT­HFpEF). El mononitrato de isosorbida no mejoró la calidad de vida o la
capacidad submáxima de ejercicio, y redujo los grados generales de actividad en los pacientes tratados. También se ha demostrado que los
En ese sentido, un estudio clínico pequeño demostró que el sildenafilo, un inhibidor de la fosfodiesterasa­5, mejoraba las presiones de llenado y la
función del ventrículo derecho en un grupo de pacientes con HFpEF con hipertensión venosa pulmonar. Tal hallazgo llevó a un estudio clínico de fase
II, Phosphodiesterase­5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Diastolic Heart Failure (RELAX) en pacientes con HFpEF (fracción
de expulsión del LV [LVEF, left ventricular ejection fraction] > 50%) con síntomas de clase funcional II o III de la New York Heart AssociationAccess Provided by:
(NYHA),
quienes recibieron sildenafilo en dosis de 20 mg cada 8 h por tres meses, seguida de 60 mg tres veces al día por otros tres meses y comparados con
individuos que recibieron placebo. No se reconoció mejoría en la capacidad funcional, la calidad de vida u otros parámetros clínicos y parámetros
sustitutos en los individuos asignados al sildenafilo en comparación con el placebo. Bajo la premisa de que los nitratos, que son donadores de NO,
podrían mejorar tanto la precarga y la perfusión coronaria como la función endotelial y la tolerancia al ejercicio, se condujo el estudio Nitrate's Effect
on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (NEAT­HFpEF). El mononitrato de isosorbida no mejoró la calidad de vida o la
capacidad submáxima de ejercicio, y redujo los grados generales de actividad en los pacientes tratados. También se ha demostrado que los
compuestos de nitrato inorgánico mejoran la señalización de NO, pero no la capacidad funcional en comparación con el placebo en pacientes con
HFpEF asignados al azar en el estudio clínico Inorganic Nitrite Delivery to Improve Exercise Capacity in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction
(INDIE­HFpEF)

La inhibición de la neprilisina aumenta las concentraciones circulantes de varios péptidos vasoactivos, incluidos los péptidos natriuréticos, que
pueden facilitar la señalización por 3′,5′­monofosfato cíclico de guanosina, al mejorar la relajación miocárdica y reducir la hipertrofia ventricular. La
inhibición compuesta de neprilisina y el receptor de angiotensina (ARNI) con sacubitrilo­valsartán redujo la mortalidad cardiovascular, la mortalidad
general y la hospitalización por HF en comparación con el enalaprilo en pacientes con HFrEF asignados al azar en el estudio clínico PARADIGM­HF. En el
estudio clínico PARAGON­HF se asignó al azar a 4 822 pacientes con HFpEF sintomática (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≥ 45%), péptidos
natriuréticos elevados y cardiopatía estructural para el tratamiento con sacubitrilo­valsartán o valsartán con el criterio de valoración compuesto de
muerte cardiovascular y hospitalizaciones totales por HF. Aunque hubo una reducción de 13% de la tasa del criterio principal de valoración compuesto
en los asignados al sacubitrilo­valsartán, este resultado no tomó en consideración el margen para la significación estadística en el análisis estadístico
principal (p = 0.06). Los beneficios en los criterios de valoración secundarios, entre ellos la calidad de vida, la clase funcional de la NYHA y la función
renal, favorecen el uso de sacubitrilo­valsartán, apoyan un posible beneficio leve de la inhibición de la neprilisina en esta población, en particular en
pacientes con fracción de expulsión más baja (ligeramente reducida o de intervalo medio) y mujeres, subgrupos que parecían obtener mayor
beneficio. Con base en estos datos, en fecha reciente se aprobó en Estados Unidos el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática en todo el
espectro de la fracción de expulsión con mayores beneficios en aquellos con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo por debajo de lo normal.
Es posible que se requiera un estudio más detallado para definir el papel terapéutico óptimo de la inhibición de la neprilisina en la HFpEF.

Se ha demostrado que el tratamiento de pacientes diabéticos con inhibidores del cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT­2) reduce la incidencia
de HF, lo que eleva la posibilidad de que estos fármacos sean eficaces en pacientes con HF establecida. La adición de dapagliflozina (un inhibidor de
SGLT­2) al tratamiento médico dirigido con base en guías clínicas de HFrEF se relacionó con reducciones de la mortalidad cardiovascular y la
hospitalización por HF entre los pacientes con y sin diabetes inscritos en el estudio Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure
(DAPA­HF). Los estudios clínicos en curso de dapagliflozina (Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Fraction
Heart Failure [DELIVER]; [Link], identificador NCT03619213) y empagliflozina (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction [EMPEROR­PRESERVED]; [Link], identificador NCT03057951) valorarán si estos beneficios se pueden
extender a la población de pacientes con HFpEF, en individuos con o sin diabetes.

PRINCIPIOS CLÍNICOS

En ausencia de tratamiento médico dirigido basado en evidencias clínicas, el tratamiento de HFpEF debe centrarse en la descongestión, el tratamiento
intensivo de las enfermedades relacionadas y el alivio de los factores exacerbantes. Es fundamental un método diagnóstico cuidadoso, ya que los
pacientes con HF y una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo normal o casi normal componen un grupo heterogéneo que incluye a pacientes
con cardiopatía infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis), tesaurismosis (enfermedad de Fabry, enfermedad de Gaucher),
miocardiopatía hipertrófica, enfermedad pericárdica, hipertensión arterial pulmonar, valculopatía cardiaca e insuficiencia vantricular derecha
primaria que podría requerir un método terapéutico diferente. Para aquellos con una HFpEF verdadera, el control intensivo de la presión arterial
hasta las cifras ideales recomendadas por las guías clínicas y el alivio de la sobrecarga de volumen con diuréticos son críticos para el alivio de los
síntomas. Una disminución excesiva de la precarga con diuréticos y vasodilatadores puede llevar a un llenado insuficiente del ventrículo y a la
aparición de azoemia, hipotensión y síncope. Para los pacientes con riesgo de cardiopatía coronaria, es importante realizar una valoración cuidadosa
de la isquemia y considerar la revascularización coronaria. Dado que los resultados clínicos en la HFpEF son peores en casos de fibrilación auricular,
es importante el control intensivo de la frecuencia cardiaca, la anticoagulación y el posible restablecimiento temprano del ritmo sinusal. Los
trastornos vinculados como la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva, la apnea del sueño, la enfermedad renal crónica y la
anemia/deficiencia de hierro se reconocen cada vez más como factores importantes que contribuyen a la disminución de la capacidad funcional y la
menor calidad de vida en los pacientes con HFpEF y pueden ser objetivos terapéuticos adicionales. Algunos investigadores han sugerido que la
intolerancia al ejercicio en HFpEF es una manifestación de insuficiencia cronotrópica y que tales aberraciones deben corregirse con marcapasos de
respuesta a la frecuencia cardiaca, pero esto continúa como una contención que ha sido investigada de manera inadecuada (fig. 258–1).
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CAPÍTULO
FIGURA 258–1 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra
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Correlaciones fisiopatológicas, principios terapéuticos generales y resultados del tratamiento “dirigido” específicamente en caso
de insuficiencia cardiaca (HF) con conservación de la fracción de expulsión. ACEI, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
es importante el control intensivo de la frecuencia cardiaca, la anticoagulación y el posible restablecimiento temprano del ritmo sinusal. Los
trastornos vinculados como la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva, la apnea del sueño, la enfermedad renal crónica y la
anemia/deficiencia de hierro se reconocen cada vez más como factores importantes que contribuyen a la disminución de la capacidad funcional y la
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menor calidad de vida en los pacientes con HFpEF y pueden ser objetivos terapéuticos adicionales. Algunos investigadores han sugerido que la
intolerancia al ejercicio en HFpEF es una manifestación de insuficiencia cronotrópica y que tales aberraciones deben corregirse con marcapasos de
respuesta a la frecuencia cardiaca, pero esto continúa como una contención que ha sido investigada de manera inadecuada (fig. 258–1).

FIGURA 258–1

Correlaciones fisiopatológicas, principios terapéuticos generales y resultados del tratamiento “dirigido” específicamente en caso
de insuficiencia cardiaca (HF) con conservación de la fracción de expulsión. ACEI, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
ARB, antagonistas de los receptores de angiotensina; ARNI, receptor de la angiotensina­inhibidor de la neprilisina; SGLT­2, cotransportador de sodio­
glucosa­2.

INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES

La ADHF es un síndrome clínico heterogéneo que a menudo requiere hospitalizaciones por la confluencia de anomalías interrelacionadas de
disminución del funcionamiento cardiaco, insuficiencia renal y alteración de la distensibilidad vascular. La hospitalización con diagnóstico de ADHF se
relaciona con morbilidad y mortalidad excesivas, casi 50% de estos pacientes requiere rehospitalización para tratamiento en los seis meses siguientes
y se incrementa la mortalidad cardiovascular a corto plazo (5% de muertes hospitalarias) y largo plazo (20% a un año). Los resultados agregados a
largo plazo aún son malos con una incidencia combinada de muertes de origen cardiovascular, hospitalizaciones por HF, infarto miocárdico, apoplejía
o muerte cardiaca súbita que alcanza 50% a los 12 meses después de la hospitalización. El tratamiento de estos pacientes ha sido difícil y se refiere
sobre todo al control del volumen y la optimización hemodinámica para llevar al máximo la perfusión de los órganos.

El primer principio de tratamiento de la ADHF es la identificación y corrección de los factores desencadenantes de la descompensación. Los factores
históricos importantes a considerar son la falta de apego al tratamiento farmacológico, el consumo excesivo de sal en la dieta y el uso de fármacos
(incluidos los de venta sin prescripción) que pueden exacerbar la HF, entre ellos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, tiazolidinedionas,
inhibidores del factor de necrosis tumoral, antidepresivos seleccionados, tratamientos seleccionados contra el cáncer, preparaciones para resfriados
y gripe con estimulantes cardiacos y algunas preparaciones herbolarias. Con frecuencia, la isquemia coronaria ocasiona la exacerbación de la HF en
pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y debe investigarse de manera sistemática (ya sea con métodos invasivos o no invasivos) en
todos los pacientes en riesgo para identificar a personas elegibles para revascularización. Las arritmias auriculares y ventriculares son factores
comunes que contribuyen a la exacerbación de la HF y pueden desencadenar la necesidad de suprimir fármacos antiarrítmicos, cardioversión o
ablación con catéter. La valvulopatía cardiaca se reconoce cada vez más como objetivo terapéutico en pacientes con exacerbaciones recurrentes de la
HF y puede identificarse fácilmente por ecocardiografía. La infección sistémica y la tromboembolia pulmonar son desencadenantes adicionales de la
descompensación de la HF y deben considerarse de forma sistemática.

De forma simultánea con la identificación de factores desencadenantes de HF, el tratamiento eficaz de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada
requiere tratamiento farmacológico dirigido a la optimización hemodinámica, lo que incluye el alivio de la congestión, reducción de la poscarga y
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No se recomienda el uso sistemático de un catéter en la arteria pulmonar y debe limitarse a aquellos
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individuos resistentes al tratamiento con diuréticos, enfermos con disfunción cardiorrenal combinada en los que los objetivos terapéuticos son
difíciles de definir al lado de la cama y aquellos con hipertensión arterial pulmonar conocida o sospechada en los que puede ser apropiado el
ablación con catéter. La valvulopatía cardiaca se reconoce cada vez más como objetivo terapéutico en pacientes con exacerbaciones recurrentes de la
HF y puede identificarse fácilmente por ecocardiografía. La infección sistémica y la tromboembolia pulmonar son desencadenantes adicionales de la
descompensación de la HF y deben considerarse de forma sistemática.
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De forma simultánea con la identificación de factores desencadenantes de HF, el tratamiento eficaz de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada
requiere tratamiento farmacológico dirigido a la optimización hemodinámica, lo que incluye el alivio de la congestión, reducción de la poscarga y
llevar al máximo la perfusión de órganos vitales. No se recomienda el uso sistemático de un catéter en la arteria pulmonar y debe limitarse a aquellos
que presentan características típicas de HF de bajo gasto o choque cardiógeno que pueden requerir vasopresores o apoyo circulatorio mecánico,
individuos resistentes al tratamiento con diuréticos, enfermos con disfunción cardiorrenal combinada en los que los objetivos terapéuticos son
difíciles de definir al lado de la cama y aquellos con hipertensión arterial pulmonar conocida o sospechada en los que puede ser apropiado el
tratamiento con vasodilatadores. El análisis de los registros hospitalarios ha identificado parámetros relacionados con malos resultados:
concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo > 43 mg/100 mL (para convertir a mmol/L, multiplicar por 0.357), presión sistólica < 115 mm Hg,
concentraciones séricas de creatinina > 2.75 mg/100 mL (para convertir a μmol/L, multiplicar por 88.4) y aumento de biomarcadores cardiacos,
incluidos los péptidos natriuréticos y las troponinas cardiacas. Un esquema de utilidad clínica consiste en identificar los objetivos terapéuticos para
varias presentaciones fenotípicas y objetivos terapéuticos en ADHF, como se ilustra en la figura 258–2.

FIGURA 258–2

Fenotipos distintivos de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ADHF), su presentación y vías terapéuticas sugeridas. (No
se revisan causas singulares de ADHF, como la insuficiencia cardiaca aislada de cavidades derechas y enfermedad pericárdica, ni causas poco
comunes como disección aórtica y coronaria por rotura de estructuras valvulares o del seno de Valsalva, que se describen en otra parte de esta obra.)
IABP, bomba con globo intraaórtico; SNC, sistema nervioso central; VAD, dispositivo de asistencia ventricular.

TRATAMIENTO DEL VOLUMEN

Diuréticos intravenosos

Los diuréticos intravenosos de asa alivian con rapidez y eficacia los síntomas de congestión y son esenciales cuando hay afectación de la absorción de
fármacos por VO. Cuando se necesitan dosis elevadas de diuréticos o si el efecto es subóptimo podría ser necesaria la administración en goteo
continuo para reducir los efectos tóxicos y conservar concentraciones séricas estables del fármaco. Los estudios clínicos con asignación al azar de
dosis elevadas, en comparación con dosis bajas o administración en bolo respecto del goteo continuo de diuréticos, no han proporcionado
justificaciones claras para la mejor estrategia en el empleo de diuréticos en ADHF y, en consecuencia, el uso de esos regímenes tiene escaso
fundamento científico. Para aquellos con resistencia al tratamiento solo con diuréticos de asa, la adición de un diurético tiazídico como clorotiazida o
metolazona para proporcionar bloqueo secuencial de las nefronas puede mejorar la natriuresis y facilitar la descongestión, pero también incrementa
el riesgo de hipopotasemia significativa. Los cambios en el peso se utilizan a menudo como medida para lograr una diuresis adecuada, pero la
medición objetiva del estado del volumen puede ser sorprendentemente difícil de interpretar y la pérdida de peso durante la hospitalización no
siempre se correlaciona con los resultados. La descongestión efectiva también puede confirmarse mediante la mejora de los síntomas clínicos, así
como con la exploración al lado de la cama en la que se documente normalización de la presión venosa yugular, la desaparición de estertores
pulmonares, la supresión del galope cardiaco y la resolución del edema periférico, hepatomegalia y presencia de líquido de ascitis. Por lo general es
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hasta alcanzar la euvolemia, ya que la congestión residual o la sobrecarga de volumen tienen una sólida relación
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con el riesgo de descompensación [Link], Akshay
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concentraciones R. Mehra Page 5 / 25
péptido natriurético antes del alta hospitalaria, que están muy
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correlacionadas con el riesgo de mortalidad y nuevas hospitalizaciones después del alta, también puede ser útil para valorar si es adecuado el
tratamiento y estratificar el riesgo.
metolazona para proporcionar bloqueo secuencial de las nefronas puede mejorar la natriuresis y facilitar la descongestión, pero también incrementa
el riesgo de hipopotasemia significativa. Los cambios en el peso se utilizan a menudo como medida para lograr una diuresis adecuada, pero la
medición objetiva del estado del volumen puede ser sorprendentemente difícil de interpretar y la pérdida de peso durante la hospitalización no
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siempre se correlaciona con los resultados. La descongestión efectiva también puede confirmarse mediante la mejora de los síntomas clínicos, así
como con la exploración al lado de la cama en la que se documente normalización de la presión venosa yugular, la desaparición de estertores
pulmonares, la supresión del galope cardiaco y la resolución del edema periférico, hepatomegalia y presencia de líquido de ascitis. Por lo general es
aconsejable continuar con la diuresis hasta alcanzar la euvolemia, ya que la congestión residual o la sobrecarga de volumen tienen una sólida relación
con el riesgo de descompensación recurrente. La medición de las concentraciones del péptido natriurético antes del alta hospitalaria, que están muy
correlacionadas con el riesgo de mortalidad y nuevas hospitalizaciones después del alta, también puede ser útil para valorar si es adecuado el
tratamiento y estratificar el riesgo.

Síndrome cardiorrenal

Cada vez se identifica más a menudo como complicación de ADHF. Se han propuesto múltiples definiciones para dicho síndrome, pero la más simple
lo podría considerar como un reflejo de la interacción entre las anomalías de las funciones cardiaca y renal, con deterioro de la función de un órgano
mientras se administra tratamiento para conservar la función del otro. Casi 30% de los pacientes hospitalizados con ADHF muestra al inicio anomalías
de la función renal, lo que se relaciona con mayor estancia hospitalaria e incremento de la mortalidad. Sin embargo, los estudios clínicos han sido
incapaces en gran medida de reconocer una correlación entre el deterioro de la función renal, el gasto cardiaco, las presiones de llenado de las
cavidades izquierdas del corazón y la disminución de la perfusión renal; la mayoría de los pacientes con síndrome cardiorrenal muestra conservación
del gasto cardiaco. Se ha postulado que, en los pacientes con HF establecida, este síndrome representa una interacción compleja de factores
neurohormonales, lo que podría verse exacerbado por la “HF retrógrada” que es consecuencia de la elevación de la presión intraabdominal y la
alteración del retorno venoso renal. El uso continuo de tratamiento con diuréticos puede acompañarse de reducción de la tasa de filtración
glomerular y un empeoramiento del síndrome cardiorrenal cuando las presiones de llenado de las cavidades derechas del corazón permanecen
elevadas. En pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, que se caracterizan por reducción notable del gasto cardiaco, el tratamiento con
inotrópicos o apoyo circulatorio mecánico conserva o mejora la función renal en individuos seleccionados a corto plazo, hasta que se instituye un
tratamiento más definitivo como la circulación asistida o el trasplante cardiaco.

Ultrafiltración (UF)

Es una técnica invasiva para la extracción de líquido que puede ser un complemento del tratamiento con diuréticos. Los beneficios propuestos de la
UF incluyen el control de la tasa de eliminación de líquidos, efectos neutros en los electrolitos séricos y disminución de la actividad neurohormonal.
Esta técnica también se conoce como acuaféresis, en virtud de sus efectos de conservación de electrolitos. En un estudio que valoró la UF en
comparación con el tratamiento convencional, la extracción de líquido mejoró y se redujeron las hospitalizaciones subsiguientes por HF y las visitas de
urgencia a los hospitales con el empleo de la UF; sin embargo, no hubo mejorías en la función renal y tampoco diferencias objetivas en la calificación
de la disnea ni en los efectos secundarios. En el estudio clínico Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS­HF), 188
pacientes con ADHF y deterioro de la función renal se asignaron al azar para recibir tratamiento farmacológico secuencial o UF. El objetivo de
valoración primario fue un cambio en las concentraciones séricas de creatinina y cambios en el peso (lo que reflejaba la eliminación de líquidos)
durante 96 h. Aunque ocurrió una pérdida de peso similar en ambos grupos (casi 5.5 kg), se identificó deterioro de las concentraciones de creatinina
en el grupo que recibió UF. Las muertes y hospitalizaciones por HF no fueron diferentes entre ambos grupos, pero hubo efectos secundarios más
graves en el grupo de UF, sobre todo relacionados con insuficiencia renal, complicaciones hemorrágicas y alteraciones vinculadas con los catéteres
intravenosos. Esta investigación proporcionó argumentos contra el uso de UF como estrategia primaria en pacientes con ADHF que no respondieron
al tratamiento con diuréticos. Aún se desconoce si la ultrafiltración es útil como medida de rescate en pacientes resistentes al tratamiento con
diuréticos con enfermedad renal avanzada y aún se emplea de modo juicioso en tales situaciones.

TRATAMIENTO VASOACTIVO

Los vasodilatadores, que incluyen la nitroglicerina intravenosa, nitroprusiato sódico y nesiritida (un péptido natriurético recombinante de tipo
encefálico) se utilizan con frecuencia en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada para reducir las presiones de llenado intracardiaco y el tono
vascular sistémico. La reducción rápida de la precarga ventricular y la poscarga con estos tratamientos puede ser eficaz para proporcionar alivio de los
síntomas en pacientes con edema pulmonar y restablecer la perfusión de los órganos en individuos con bajo gasto cardiaco y alta resistencia vascular
sistémica. La nitroglicerina afecta en particular al tono venoso y la precarga ventricular, mientras que el nitroprusiato sódico es un potente
vasodilatador arterial y venoso con efectos más completos en la precarga y la poscarga. Por su parte, la nitroglicerina intravenosa se utiliza a menudo
como complemento de los diuréticos para el tratamiento agudo de la HF sintomática y el edema pulmonar; el nitroprusiato suele reservarse para su
uso en personas con presión arterial adecuada o con vigilancia hemodinámica por el riesgo de hipotensión. Los efectos hemodinámicos de la
nesiritida son intermedios entre los de la nitroglicerina y el nitroprusiato, y las comparaciones con la nitroglicerina sugieren una reducción más rápida
de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar. La utilización clínica de la nesiritida ha disminuido debido a
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las preocupaciones 4:59 P con
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al incremento del riesgo de insuficiencia renal y mortalidad identificados en los estudios clínicos
CAPÍTULO 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento,
iniciales. Para atender estas preocupaciones se realizóAkshay S. Desai;
el estudio clínico Mandeep [Link]
Acute Study Mehra Page 6 / 25
Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart
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Failure (ASCEND­HF), que incluyó a 7 141 pacientes con ADHF, asignados al azar, para recibir nesiritida o placebo, y no confirmó este riesgo, pero no se
relacionó con incremento o disminución de las tasas de muerte, la hospitalización o el alivio de los síntomas (disminución de la disnea). No empeoró
sistémica. La nitroglicerina afecta en particular al tono venoso y la precarga ventricular, mientras que el nitroprusiato sódico es un potente
vasodilatador arterial y venoso con efectos más completos en la precarga y la poscarga. Por su parte, la nitroglicerina intravenosa se utiliza a menudo
como complemento de los diuréticos para el tratamiento agudo de la HF sintomática y el edema pulmonar; el nitroprusiato suele reservarse para su
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uso en personas con presión arterial adecuada o con vigilancia hemodinámica por el riesgo de hipotensión. Los efectos hemodinámicos de la
nesiritida son intermedios entre los de la nitroglicerina y el nitroprusiato, y las comparaciones con la nitroglicerina sugieren una reducción más rápida
de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar. La utilización clínica de la nesiritida ha disminuido debido a
las preocupaciones planteadas con respecto al incremento del riesgo de insuficiencia renal y mortalidad identificados en los estudios clínicos
iniciales. Para atender estas preocupaciones se realizó el estudio clínico Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart
Failure (ASCEND­HF), que incluyó a 7 141 pacientes con ADHF, asignados al azar, para recibir nesiritida o placebo, y no confirmó este riesgo, pero no se
relacionó con incremento o disminución de las tasas de muerte, la hospitalización o el alivio de los síntomas (disminución de la disnea). No empeoró
la función renal, pero se incrementaron las tasas de hipotensión. Un estudio más pequeño de nesiritida en dosis bajas en HF aguda (Renal
Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure Study [ROSE­AHF]) tampoco mostró ningún beneficio sobre los diuréticos intravenosos para el
alivio de la congestión o la conservación de la función renal. A pesar de la aparente seguridad en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
descompensada (ADHF), no se recomienda el uso sistemático de nesiritida.

Se han explorado otros vasodilatadores novedosos para el tratamiento de la ADHF. La relaxina 2 humana recombinante, o serelaxina, es una hormona
vasodilatadora conocida por contribuir a las adaptaciones cardiovasculares y renales durante el embarazo. En el estudio clínico Relaxin in Acute Heart
Failure (RELAX­AHF) se añadió serelaxina o placebo al régimen terapéutico estándar en 1 161 pacientes hospitalizados con ADHF, con manifestaciones
de congestión y presión sistólica > 125 mm Hg. La serelaxina mejoró la disnea, disminuyó los signos y síntomas de congestión y se relacionó con menor
deterioro temprano de la HF. Una señal positiva de reducción de la mortalidad identificada en un análisis exploratorio llevó a un segundo estudio
clínico (RELAX­AHF2), que no confirmó un efecto sobre la muerte cardiovascular o el empeoramiento de la HF. En consecuencia, este fármaco no se
aprobó para su uso en la práctica clínica.

Una explicación del fracaso del tratamiento con vasodilatadores para mejorar los resultados clínicos en la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada, a pesar de los efectos hemodinámicos favorables, es la hipótesis de una lesión aguda; en este modelo, la HF aguda es comparable a
la presentación con un síndrome coronario agudo: las primeras horas después de la presentación suponen un periodo de vulnerabilidad al daño
miocárdico (reflejado en un aumento de los marcadores de lesión del músculo cardiaco, como las troponinas cardiacas) como resultado de
incrementos súbitos de la carga parietal del ventrículo, en relación con la expansión aguda del volumen plasmático. Para probar esta hipótesis, el
estudio clínico Trial of Ularitide Safety and Efficacy in Acute Heart Failure (TRUE­AHF) asignó al azar a 2 157 pacientes con HF aguda al tratamiento
temprano con ularitida, un péptido natriurético sintético (a una dosis suficiente para reducir la carga sobre el ventrículo) o con la administración de
placebo. A pesar de una duración muy corta entre la presentación clínica inicial y la intervención farmacológica (< 6 h) y los beneficios hemodinámicos
tempranos, no se observó mejoría en los resultados clínicos en pacientes asignados a la ularitida a los seis meses. La ularitida se vinculó con mayor
tasa de hipotensión y empeoramiento de la creatinina sérica. Estos datos debilitan la noción de que el daño miocárdico agudo relacionado con la
distensión ventricular vinculada con la exacerbación de la HF favoreció los resultados clínicos posteriores y se oponen a la importancia clínica del
tratamiento vasodilatador temprano en la insuficiencia cardiaca aguda.

TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS

La afectación de la contractilidad miocárdica se acompaña a menudo de ADHF y los fármacos que incrementan la concentración intracelular de
monofosfato cíclico de adenosina por vías directas o indirectas, como las aminas simpaticomiméticas (dopamina, dobutamina) y los inhibidores de la
fosfodiesterasa 3 (milrinona), respectivamente, actúan como fármacos inotrópicos positivos. Su actividad induce un aumento del calcio citoplásmico.
El tratamiento inotrópico en individuos con estado de bajo gasto incrementa el gasto cardiaco, reduce la resistencia vascular sistémica, mejora la
perfusión y alivia la congestión aguda. Aunque existen comparaciones sistemáticas para identificar el “mejor fármaco”, las variaciones leves en los
efectos hemodinámicos de los fármacos inotrópicos pueden determinar la selección del fármaco apropiado para una situación clínica particular. La
dopamina ejerce efectos dependientes de la dosis en receptores dopaminérgicos, α y β­adrenérgicos, con predominio de los efectos vasodilatadores
con dosis más bajas (< 2 mcg/kg por min), efectos β­adrenérgicos (inotrópicos) a dosis moderadas, y efectos α­adrenérgicos (vasoconstricción) a dosis
más altas (por lo general > 10 mcg/kg/min). La dopamina en dosis bajas (“dosis renales”) se ha explorado como una estrategia complementaria para la
conservación de la función renal y el aumento de la diuresis en la HF aguda, pero no parece proporcionar ventajas sobre el tratamiento regular con
diuréticos intravenosos (ROSE­AHF).

La milrinona suele acompañarse de mayor reducción de la resistencia vascular sistémica y pulmonar en comparación con la dobutamina y, por
consiguiente, conlleva un mayor riesgo de hipotensión sistémica. Además, debido a que la milrinona tiene una semivida más larga y se excreta por vía
renal, requiere ajustes de la dosis en el contexto de insuficiencia renal. Debido a que la milrinona actúa sobre el receptor β1­adrenérgico, puede
proporcionar una ventaja en los pacientes que reciben β­bloqueadores cuando se hospitalizan.

El tratamiento inotrópico a largo plazo se relaciona con mayor riesgo de mortalidad en la HF, tal vez por aumento del riesgo de arritmia y muerte
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milrinona en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda descompensada en el estudio
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CAPÍTULO of a Prospective
258: Insuficiencia Trial oftratamiento,
cardiaca: IntravenousAkshay
Milrinone
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en relación con la mortalidad ulterior o en la hospitalización por
HF. En consecuencia, se desaconseja el uso sistemático de apoyo inotrópico en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada y los fármacos
inotrópicos a la fecha están indicados para su uso a corto plazo como tratamiento transitorio (ya sea con el dispositivo de apoyo para la función del LV,
consiguiente, conlleva un mayor riesgo de hipotensión sistémica. Además, debido a que la milrinona tiene una semivida más larga y se excreta por vía
renal, requiere ajustes de la dosis en el contexto de insuficiencia renal. Debido a que la milrinona actúa sobre el receptor β1­adrenérgico, puede
proporcionar una ventaja en los pacientes que reciben β­bloqueadores cuando se hospitalizan. Access Provided by:

El tratamiento inotrópico a largo plazo se relaciona con mayor riesgo de mortalidad en la HF, tal vez por aumento del riesgo de arritmia y muerte
súbita. El uso sistemático y a corto plazo de milrinona en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda descompensada en el estudio
clínico Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME­CHF) produjo un mayor riesgo de
arritmias auriculares e hipotensión prolongada, pero no se observó ningún beneficio en relación con la mortalidad ulterior o en la hospitalización por
HF. En consecuencia, se desaconseja el uso sistemático de apoyo inotrópico en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada y los fármacos
inotrópicos a la fecha están indicados para su uso a corto plazo como tratamiento transitorio (ya sea con el dispositivo de apoyo para la función del LV,
o el trasplante) en el choque cardiógeno o como tratamiento paliativo selectivo aplicado en la HF en etapa terminal.

Se han introducido fármacos inotrópicos novedosos que se apoyan en el concepto de sensibilización de los miofilamentos al calcio más que del
incremento de las concentraciones de calcio intracelular. El levosimendán es un sensibilizador del calcio que proporciona actividad inotrópica, pero
también posee propiedades de inhibición de la fosfodiesterasa 3 que tiene acciones vasodilatadoras. Dos estudios clínicos, el segundo Randomized
Multicenter Evaluation of Intravenous Levosimendan Efficacy (REVIVE II) y el Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous
Inotropic Support (SURVIVE), valoraron el fármaco en la ADHF. El estudio SURVIVE comparó el levosimendán con dobutamina y, pese a una reducción
inicial de las concentraciones circulantes del péptido natriurético tipo B en el grupo de levosimendán en comparación con el grupo de dobutamina, el
fármaco no redujo la mortalidad por todas las causas a 180 días ni afectó alguno de los resultados clínicos secundarios. El segundo estudio clínico
comparó el levosimendán contra el tratamiento habitual sin inotrópicos y encontró una mejoría leve en los síntomas con empeoramiento de la
mortalidad a corto plazo y arritmias ventriculares. Aunque se ha aprobado el uso del levosimendán para su uso en el tratamiento de sostén de la HF en
varios países en todo el mundo, no está aprobado para su uso en Estados Unidos, en gran medida por la falta de datos convincentes sobre una mayor
eficacia en comparación con los fármacos inotrópicos convencionales o los tratamientos comunes para HF.

(En el cuadro 258–1 se ilustran los fármacos inotrópicos, vasodilatadores y diuréticos utilizados en la ADHF).

CUADRO 258–1
Tratamiento con fármacos vasoactivos en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada

CLASE FÁRMACO DOSIFICACIÓN PRECAUCIONES

COMENTARIOS
FARMACOLÓGICA GENÉRICO HABITUAL ESPECIALES

Tratamiento Utilizar en hipotensión, hipoperfusión de órganos terminales o estado

inotrópico de choque

Dobutamina 2–20 Incremento del Acción corta, lo que representa una ventaja; eficacia variable en
mcg/kg/min consumo presencia de β­bloqueadores (se requieren dosis más elevadas);
miocárdico de tolerancia clínica con la administración prolongada; preocupaciones por
oxígeno, arritmia carditis por hipersensibilidad (poco frecuente)

Milrinona 0.375–0.75 Hipotensión, Disminución de la dosis en casos de insuficiencia renal; evitar la

mcg/kg/min arritmia administración de la dosis inicial en bolo; se conserva su eficacia en
presencia de β­bloqueadores

Levosimendán 0.1 mcg/kg/min, Hipotensión, Acción prolongada; no debe utilizarse ante hipotensión; eficacia similar a
con intervalos arritmia la de dobutamina, pero se conserva la eficacia ante β­bloqueadores
de 0.05–0.2
mcg/kg/min

Vasodilatadores En presencia de congestión pulmonar para el alivio rápido de la disnea,

ante mantenimiento presión arterial

Nitroglicerina 10–20 mcg/min, Cefalea, rubor El vasodilatador utilizado más a menudo, pero con dosis subóptimas;
con cutáneo, eficaz en dosis elevadas
incrementos tolerancia
hasta 200
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mcg/min
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Nesiritida Administración Hipotensión La disminución de la presión arterial puede reducir la presión de
en bolo de 2 perfusión renal; debe evitarse la administración en bolo porque
 ante mantenimiento presión arterial

Nitroglicerina 10–20 mcg/min, Cefalea, rubor El vasodilatador utilizado más a menudo, pero con dosis subóptimas;
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con cutáneo, eficaz en dosis elevadas
incrementos tolerancia
hasta 200
mcg/min

Nesiritida Administración Hipotensión La disminución de la presión arterial puede reducir la presión de

en bolo de 2 perfusión renal; debe evitarse la administración en bolo porque
mcg/kg y goteo incrementa la tendencia a la hipotensión
continuo a dosis
de 0.01
mcg/kg/min

Nitroprusiato 0.3 mcg/kg/min Toxicidad por Requiere la colocación de un catéter arterial para tratamiento preciso de
con ajuste de la tiocianato en la presión arterial y para la prevención de la hipotensión
dosis hasta 5 insuficiencia
mcg/kg/min renal (> 72 h)

Serelaxina N/A (estudiado La presión No tiene amplia disponibilidad; en espera de estudios de confirmación
en dosis de 30 arterial inicial
mcg/kg/día) debe ser > 125
mm Hg

Ularitida 15 ng/kg/min Presión Hipotensión excesiva y aumento de la creatinina sérica

(48 h) sanguínea basal
> 116 mm Hg

Diuréticos Tratamiento de primera línea en congestión con sobrecarga de

volumen; puede utilizarse en bolos o en dosificación continua; dosis
inicial baja (1 × dosis domiciliaria) o elevada (2.5 × dosis domiciliaria) con
eficacia similar con mayor riesgo de deterioro de la función renal con
dosis más elevadas

Furosemida 20–240 mg/día Vigilar la pérdida En casos de congestión grave, utilizar la vía IV y considerar el goteo
de electrolitos continuo (no hay estudios clínicos que lo apoyen)

Torsemida 10–100 mg/día Vigilar la pérdida Elevada biodisponibilidad, puede administrarse por VO; existen informes
de electrolitos anecdóticos de mayor eficacia en estados de insuficiencia cardiaca
avanzada si la furosemida tiene menor biodisponibilidad (por
congestión intestinal)

Bumetanida 0.5–5 mg/día Vigilar la pérdida Puede utilizarse por VO; biodisponibilidad intermedia
de electrolitos

Diuréticos que N/A Metolazona, La acetazolamida es útil en presencia de alcalosis; la metolazona se

incrementan clortalidona, administra en dosis de 2.5–10 mg; el uso simultáneo con diuréticos de
el efecto espironolactona, asa y tiazidas se relaciona con el riesgo de hipopotasemia grave; se
acetazolamida aconseja una monitorización con estudios de laboratorio; la
espironolactona es útil en presencia de hipopotasemia grave y función
renal normal

N/A, no aplica.

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OTROS TRATAMIENTOS PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DESCOMPENSADA
CAPÍTULO 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra Page 9 / 25
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Otros estudios clínicos han valorado fármacos singulares que han tenido resultados desalentadores en la ADHF. Se ha notificado la adenosina como la
mediadora del deterioro de la función renal y la resistencia a los diuréticos y por tanto se postuló el tratamiento con antagonistas de los receptores de
 renal normal

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N/A, no aplica.

OTROS TRATAMIENTOS PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DESCOMPENSADA

Otros estudios clínicos han valorado fármacos singulares que han tenido resultados desalentadores en la ADHF. Se ha notificado la adenosina como la
mediadora del deterioro de la función renal y la resistencia a los diuréticos y por tanto se postuló el tratamiento con antagonistas de los receptores de
adenosina para el alivio de los síntomas y la conservación de la función renal en pacientes con HF aguda. Entre los pacientes con HF aguda e
insuficiencia renal incluidos en el estudio clínico Placebo­Controlled Randomized Study of the Selective A1 Adenosine Receptor Antagonist Rolofylline
for Patients Hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function
(PROTECT) no se identificó ningún beneficio cardiovascular o renal. A pesar del presunto beneficio teórico de los antagonistas de los receptores de
vasopresina en la HF aguda (con base en la participación central de la vasopresina en la mediación de la retención de líquidos que contribuye al
deterioro de la HF), no se observó ningún beneficio con la administración de tolvaptán, un antagonista selectivo oral de la vasopresina 2, en relación
con la mortalidad o la morbilidad relacionada con la HF en la eficacia del antagonismo de la vasopresina en el estudio clínico Efficacy of Vasopressin
Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST).

PRINCIPIOS CLÍNICOS

En ausencia de datos para apoyar intervenciones farmacológicas específicas en la insuficiencia cardiaca avanzada, el tratamiento está orientado en
gran medida a objetivos terapéuticos, entre ellos la descongestión para aliviar los síntomas, el estudio y supresión de los factores desencadenantes de
la descompensación recurrente y la transición cuidadosa al tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardiaca. Los pacientes que no responden
adecuadamente al tratamiento médico o que desarrollan inestabilidad hemodinámica pueden beneficiarse de la colocación de un catéter en la arteria
pulmonar para guiar el tratamiento con fármacos vasoactivos o el apoyo inotrópico; en aquellos con estado hemodinámico indicativo de choque
cardiógeno, pueden ser necesarios dispositivos de asistencia mecánica (cap. 260) . Tras la estabilización, todos los pacientes deben recibir
capacitación sobre el tratamiento de la HF por el propio paciente antes del alta, incluidas la orientación sobre la dieta y la modificación del estilo de
vida, la identificación de síntomas de deterioro de la insuficiencia cardiaca y una referencia con quién establecer comunicación en caso de que
sobrevega deterioro clínico. La vigilancia después del alta hospitalaria de los pacientes para tratamiento de una exacerbación de la HF se vincula con
tasas más bajas de nuevos ingresos hospitalarios. En el caso de pacientes con HFrEF hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda descompensada,
los datos sugieren que la institución de un tratamiento médico adecuado dirigido con base en las guías clínicas antes del alta hospitalaria se relaciona
con tasas más altas de apego terapéutico al tratamiento farmacológico durante la vigilancia a largo plazo y puede acompañarse de mejores resultados
en el intervalo temprano después del alta. En fecha más reciente, en la comparación de sacubitrilo­valsartán con enalaprilo en el estudio clínico Effect
on NT­proBNP in Patients Stabilized from an Acute Heart Failure Episode (PIONEER­HF) en pacientes con HFrEF estabilizada tras la hospitalización por
insuficiencia cardiaca aguda descompensada, el inicio de sacubitrilo­valsartán antes del alta en comparación con el enalaprilo se relacionó con
mayores reducciones de los péptidos natriuréticos, así como menores tasas en los criterios de valoración de muerte y nueva hospitalización por HF a
las ocho semanas.

INSUFICIENCIA CARDIACA CON REDUCCIÓN DE LA FRACCIÓN DE EXPULSIÓN

En los últimos 50 años se han atestiguado grandes avances en el tratamiento de HFrEF. El tratamiento de la HF sintomática evolucionó desde un
modelo terapéutico renocéntrico (diuréticos) y hemodinámico (digoxina, tratamiento inotrópico) hasta un tratamiento guiado en la era de las terapias
modificadoras de la enfermedad con antagonismo neurohormonal. En este sentido, los bloqueadores de RAAS, los antagonistas de los receptores β­
adrenérgicos y, en fecha más reciente, los inhibidores de SGLT2, forman la base de la farmacoterapia y facilitan la estabilización e incluso la mejoría de
la estructura y función cardiaca con la consiguiente reducción de los síntomas, mejor calidad de vida, disminución de las hospitalizaciones y menor
mortalidad, tanto por falla de la bomba como por muertes por arritmias (fig. 258–3).

FIGURA 258–3

Disminución progresiva de la mortalidad con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) o antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARB) o inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI), β­bloqueadores, antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT­2) y vasodilatadores equilibrados (*poblaciones seleccionadas, como
estadounidenses de raza negra); la adición de tratamientos seleccionados (ivabradina, vericiguat) puede reducir las hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca (HF), pero no modifica de forma sustancial la mortalidad; el tratamiento neurohormonal adicional es ineficaz o produce peores
resultados; el tratamiento de las enfermedades asociadas (p. ej., deficiencia de hierro, apnea del sueño) es de utilidad poco clara. HFrEF, insuficiencia
cardiaca con disminución
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CAPÍTULO
serotonina. 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra Page 10 / 25
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angiotensina (ARB) o inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI), β­bloqueadores, antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT­2) y vasodilatadores equilibrados (*poblaciones seleccionadas, como
estadounidenses de raza negra); la adición de tratamientos seleccionados (ivabradina, vericiguat) puede reducir las hospitalizaciones por
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insuficiencia cardiaca (HF), pero no modifica de forma sustancial la mortalidad; el tratamiento neurohormonal adicional es ineficaz o produce peores
resultados; el tratamiento de las enfermedades asociadas (p. ej., deficiencia de hierro, apnea del sueño) es de utilidad poco clara. HFrEF, insuficiencia
cardiaca con disminución de la fracción de expulsión; PUFA, ácidos grasos poliinsaturados; SSRI, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina.

ANTAGONISMO NEUROHORMONAL

Los metaanálisis sugieren una reducción de 23% de la mortalidad y disminución de 35% de los puntos de valoración combinados para mortalidad y
hospitalizaciones en casos de HF en pacientes con HFrEF sintomática tratados con inhibidores de la ACE (ACEI, angiotensin­converting enzyme
inhibitors). La adición de antagonistas de receptores β­adrenérgicos al tratamiento inicial con ACEI proporciona una reducción adicional de 35% de la
mortalidad. Aunque faltan estudios clínicos con grupo testigo con placebo, varios protocolos clínicos que valoraron la ausencia de inferioridad han
demostrado una eficacia comparable de los ARB y los ACEI en pacientes con HFrEF, lo que convierte a los ARB en una alternativa adecuada para
pacientes que no toleran los ACEI a causa de la tos o el angioedema. Numerosos datos respaldan la eficacia en todo el espectro de gravedad de la HF
(incluidas las personas con capacidad funcional de clases III a IV de la NYHA), así como los datos de seguridad de estos fármacos. Estas observaciones
demuestran la tolerabilidad de estos fármacos incluso en subgrupos con mayor riesgo de efectos secundarios, como aquellos con enfermedad renal
crónica leve a moderada. En la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estos fármacos se han establecido como tratamiento
inicial para la HFrEF, según las guías clínicas de consenso. Por lo general, ambos fármacos se recomiendan para todos los pacientes con HFrEF, al
margen de la carga sintomática, y deben ajustarse a las dosis probadas para proporcionar beneficio clínico o a la dosis máxima tolerada. La
incapacidad de tolerar el inicio o el ajuste de la dosis de los antagonistas neurohumorales debido a hipotensión, el deterioro de la HF o la insuficiencia
renal progresiva son un indicador de mal pronóstico y pueden ser una manifestación cardinal de la transición a un fenotipo de HF avanzado.

Clases de efectos y secuencia de administración

Los ACEI y ARB ejercen sus efectos beneficiosos como clase en la HFrEF; sin embargo, los efectos beneficiosos de los β­bloqueadores parecen limitarse
a fármacos específicos. Los β­bloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca (xamoterol) y otros fármacos, incluido el bucindolol, no han
demostrado beneficios en la supervivencia. Con base en las investigaciones, el uso de β­bloqueadores en HFrEF debe restringirse al carvedilol,
bisoprolol y succinato de metoprolol, fármacos estudiados con beneficios probados en la supervivencia. El estudio clínico Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study (CIBIS) III dilucidó si debían iniciarse primero los β­bloqueadores o los ACEI, aunque los resultados no variaron cuando uno u otro se
iniciaron en primer lugar. En consecuencia, más importante que elegir el fármaco con el cual iniciar es ajustar las dosis de manera óptima y determinar
si los ACEI o los β­bloqueadores se prescribieron de manera oportuna.

Dosis y resultados

En general, los beneficios de los antagonistas neurohumorales en la HFrEF se relacionan de forma estrecha con la dosis alcanzada, lo que justifica la
valoración estricta de las dosis ideales definidas en los estudios clínicos. Los estudios clínicos prospectivos de ACEI de dosis alta en comparación con
dosis bajas (ATLAS), ARB (HEAAL) y β­bloqueadores (MOCHA) favorecen de modo consistente la dosis más alta, con tasas más bajas de muerte y
hospitalización por HF observadas en el grupo con dosis más altas. La experiencia clínica sugiere que, en ausencia de síntomas que indiquen
hipotensión (fatiga y mareo), el tratamiento farmacológico debe ajustarse de forma creciente cada dos semanas en pacientes ambulatorios estables,
según se tolere. En particular, los datos de grandes bases de datos de Estados Unidos y Europa señalan que el tratamiento médico dirigido con base en
guías clínicas para pacientes con HFrEF suele utilizarse con menos frecuencia o en dosis inadecuadas, lo que deja un margen considerable para la
mejoría de la calidad.
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ANTAGONISTAS DE LOS cardiaca:
CAPÍTULO 258: Insuficiencia RECEPTORES DE Akshay
tratamiento, MINERALOCORTICOIDES
S. Desai; Mandeep R. Mehra Page 11 / 25
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La adición de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides al tratamiento con ACEI/ARB y β­bloqueadores en pacientes con HFrEF
sintomática (clases II–IV de la NYHA) proporciona mayores reducciones de la morbilidad y la mortalidad. El incremento de las concentraciones de
hospitalización por HF observadas en el grupo con dosis más altas. La experiencia clínica sugiere que, en ausencia de síntomas que indiquen
hipotensión (fatiga y mareo), el tratamiento farmacológico debe ajustarse de forma creciente cada dos semanas en pacientes ambulatorios estables,
según se tolere. En particular, los datos de grandes bases de datos de Estados Unidos y Europa señalan que el tratamiento médico dirigido con base en
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guías clínicas para pacientes con HFrEF suele utilizarse con menos frecuencia o en dosis inadecuadas, lo que deja un margen considerable para la
mejoría de la calidad.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES

La adición de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides al tratamiento con ACEI/ARB y β­bloqueadores en pacientes con HFrEF
sintomática (clases II–IV de la NYHA) proporciona mayores reducciones de la morbilidad y la mortalidad. El incremento de las concentraciones de
aldosterona en HFrEF favorece la retención de sodio, el desequilibrio de electrolitos y la disfunción endotelial y puede contribuir de manera directa a
la fibrosis miocárdica. La hiperpotasemia y el deterioro de la función renal son motivos de preocupación, en especial en pacientes con enfermedad
renal crónica subyacente, y por tanto deben vigilarse de manera estrecha la función renal y las concentraciones séricas de potasio. La espironolactona
es el fármaco más utilizado en esta clase en función de la eficacia demostrada en el estudio clínico Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) en
pacientes con HFrEF y síntomas de clase III a IV de la NYHA. La eplerenona (estudiada sobre todo en pacientes con síntomas más leves de clase II de la
NYHA y aquellos con HF o infarto del miocardio complicados con disfunción del ventrículo izquierdo) carece de los efectos antiandrógenos de la
espironolactona y puede ser una alternativa adecuada para pacientes que experimentan efectos secundarios sexuales (ginecomastia, disfunción
eréctil, disminución de la libido).

TRATAMIENTO DEL RAAS Y “ESCAPE” NEUROHORMONAL

Dado que la angiotensina II puede generarse por vías no relacionadas con la enzima convertidora de angiotensina, las concentraciones de
angiotensina II pueden recuperarse a valores anteriores al tratamiento durante la administración a largo plazo de ACEI. Este fenómeno de “escape”
neurohormonal ha estimulado el interés en el bloqueo dual del RAAS mediante el uso de ACEI y ARB en combinación. En los estudios clínicos Valsartan
Heart Failure Trial (Val­HeFT) y Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM­Added), la adición de un ARB
a un ACEI y otros tratamientos para la HF se relacionó con un menor riesgo de hospitalizaciones por HF. Sin embargo, dado que ninguno de los
estudios clínicos indicó una dosis basada en la evidencia de un ACEI, no resultó claro si el tratamiento combinado era superior a una estrategia de
dosis máximas de un solo fármaco mediante el ajuste de la dosis. Los datos obtenidos del estudio clínico Valsartan in Acute Myocardial Infarction
(VALIANT) sugirieron que la adición del ARB valsartán a una dosis basada en evidencias del ACEI captoprilo en pacientes con HF complicada con infarto
del miocardio se acompañó de un aumento de los efectos secundarios sin ningún beneficio adicional en comparación con la monoterapia para
cualquiera de los grupos. Los resultados del estudio clínico VALIANT se reforzó con datos más recientes del estudio clínico Aliskiren Trial to Minimize
Outcomes in Patients with Heart Failure (ATMOSPHERE), que asignó al azar a 7 016 pacientes con HFrEF a tratamiento con enalaprilo (dosis ideal de 10
mg cada 12 h, como se recomienda en las guías clínicas), el inhibidor plasmático de renina aliskirén o la combinación además del tratamiento estándar
para HF. En ese estudio, el tratamiento combinado con aliskirén y enalaprilo se vinculó con tasas más altas de hiperpotasemia, hipotensión y deterioro
de la función renal, pero no con más beneficios en relación con la hospitalización por HF o la mortalidad de causa cardiovascular. En conjunto, estos
datos apoyan el beneficio máximo de la inhibición de la angiotensina en pacientes con HFrEF, más allá del cual una mayor inhibición se acompaña de
mayores efectos secundarios sin eficacia adicional. Las guías clínicas desalientan la combinación de ACEI, ARB y espironolactona en la HFrEF por los
riesgos de hiperpotasemia e insuficiencia renal, y para la mayor parte de los pacientes es apropiado el tratamiento con ACEI o ARB y espironolactona.

VASODILATADORES ALTERNATIVOS

Se ha demostrado que la combinación de hidralazina y nitratos mejora la supervivencia en individuos con HFrEF. La hidralazina reduce la resistencia
vascular sistémica e induce vasodilatación arterial al afectar la cinética intracelular del calcio; los nitratos se transforman en las células de músculo liso
en óxido nítrico, el cual estimula la producción de monofosfato cíclico de guanosina con la consecuente vasodilatación arterial y venosa. Esa
combinación mejora la supervivencia, pero no en la magnitud demostrada para ACEI; sin embargo, en individuos con HFrEF incapaces de tolerar el
tratamiento basado en RAAS, por causas como la insuficiencia renal o la hiperpotasemia, esta combinación se prefiere como un método modificador
de la enfermedad. Un protocolo clínico realizado en estadounidenses de raza negra, el African­American Heart Failure Trial (A­HeFT), estudió el uso de
dosis fijas de dinitrato de isosorbida con hidralazina en pacientes con síntomas avanzados de HFrEF que recibieron un tratamiento inicial estándar,
incluidos un β­bloqueador y un ACEI. El estudio demostró beneficios en la supervivencia y la recurrencia de hospitalizaciones por HF en el grupo de
tratamiento. La adherencia a este régimen es limitada con el esquema de dosificación de tres veces al día.

ANTAGONISMO NEUROHORMONAL CON FÁRMACOS NOVEDOSOS

Pese a la abundancia de datos clínicos y en animales que demuestran los efectos nocivos de las vías neurohormonales activadas, más allá del RAAS y el
sistema nervioso simpático, dirigir los esfuerzos terapéuticos a esas vías con antagonismo gradualmente más intenso ha carecido de un éxito
aceptable. Como ejemplo, el bosentán es un antagonista de la endotelina que se relaciona con deterioro de la HF en HFrEF pese a demostrar
beneficios en 2023­3­8
Downloaded la HF de las cavidades
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acción central,
CAPÍTULO 258:empeora los resultados
Insuficiencia entratamiento,
cardiaca: la HF izquierda. El fármaco
Akshay omapatrilat
S. Desai; Mandeepcombina
R. Mehraun ACEI con un inhibidor neutral de la endopeptidasa
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(neprilisina), y seHill. All Rights
evaluó Reserved.
en el estudio clínicoTerms of UseVersus
Omapatrilat • Privacy PolicyRandomized
Enalapril • Notice • Accessibility
Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). Dicho fármaco
no influyó de manera favorable en la medición de los resultados primarios del riesgo combinado de muerte u hospitalizaciones por HF que requirió
tratamiento intravenoso en comparación con el enalaprilo solo; y, de forma notable, el riesgo de angioedema se incrementó en pacientes asignados al
ANTAGONISMO NEUROHORMONAL CON FÁRMACOS NOVEDOSOS

Pese a la abundancia de datos clínicos y en animales que demuestran los efectos nocivos de las vías neurohormonales activadas, más allá del RAAS y el
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sistema nervioso simpático, dirigir los esfuerzos terapéuticos a esas vías con antagonismo gradualmente más intenso ha carecido de un éxito
aceptable. Como ejemplo, el bosentán es un antagonista de la endotelina que se relaciona con deterioro de la HF en HFrEF pese a demostrar
beneficios en la HF de las cavidades derechas por hipertensión arterial pulmonar. De la misma forma, la moxonidina, un fármaco simpaticolítico de
acción central, empeora los resultados en la HF izquierda. El fármaco omapatrilat combina un ACEI con un inhibidor neutral de la endopeptidasa
(neprilisina), y se evaluó en el estudio clínico Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). Dicho fármaco
no influyó de manera favorable en la medición de los resultados primarios del riesgo combinado de muerte u hospitalizaciones por HF que requirió
tratamiento intravenoso en comparación con el enalaprilo solo; y, de forma notable, el riesgo de angioedema se incrementó en pacientes asignados al
omapatrilat.

El riesgo de angioedema con inhibición compuesta de la ACE/neprilisina parece relacionarse con un bloqueo excesivo del desdoblamiento de la
bradicinina por esta combinación. El bloqueo de la angiotensina al nivel del receptor con un ARB deja intacta la vía de la ACE para el desdoblamiento
de la bradicinina y representa un menor riesgo de angioedema. En fecha reciente se desarrolló y utilizó un ARNI compuesto, el sacubitrilo­valsartán
(antes denominado LCZ696), para el tratamiento de pacientes con HFrEF. En el estudio clínico PARADIGM­HF, 8 399 pacientes con HFrEF que recibieron
tratamiento médico basado en guías clínicas fueron asignados al azar al tratamiento con enalaprilo o sacubitrilo­valsartán después de un periodo de
prueba diseñado para garantizar que ambos fármacos se toleraran en las dosis ideales. En comparación con los asignados al enalaprilo, los pacientes
asignados a sacubitrilo­valsartán experimentaron una drástica reducción de 20% del criterio principal de valoración compuesto de muerte
cardiovascular u hospitalización por HF y una reducción de 16% de la mortalidad por todas las causas, así como mejoría de importancia clínica en las
mediciones de la calidad de vida. El sacubitrilo­valsartán fue bien tolerado y se relacionó con tasas más bajas de hiperpotasemia y deterioro de la
función renal, si bien con mayores tasas de hipotensión sintomática que el enalaprilo. Las guías clínicas recomiendan ahora el cambio a un ARNI para
pacientes con HFrEF sintomática que toleran los ACEI y los ARB, y los datos disponibles sugieren que la utilización inicial de ARNI en pacientes con HF
de aparición reciente sin exposición previa a los ACEI/ARB también puede ser apropiada para aquellos con presión arterial adecuada para tolerarla.
Dada la preocupación constante por el angioedema, el uso de ARNI está contraindicado en pacientes con antecedentes de angioedema; los individuos
que han cambiado a partir de ACEI iniciales, deben recibir ARNI solo después de un intervalo de 36 h para limitar el riesgo de superposición. El cuadro
258–2 muestra los tratamientos neurohormonales y vasodilatadores más frecuentes para HFrEF.

CUADRO 258–2
Tratamiento farmacológico basado en guías clínicas y dosis ideales en insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión

CLASE PROMEDIO DE DOSIS DIARIA EN INICIO

FÁRMACO GENÉRICO DOSIS IDEAL (mg)
FARMACOLÓGICA ESTUDIOS CLÍNICOS (mg) (mg)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Lisinoprilo 4.5–33 2.5–5 20–35 cada 24 h

cada 24
h

Enalaprilo 17 2.5 cada 10–20 cada 12 h

12 h

Captoprilo 123 6.25 50 cada 8 h

cada 8 h

Trandolaprilo N/A 0.5–1 4 cada 24 h

cada 24
h

Antagonistas de los receptores de angiotensina

Losartán 129 50 cada 150 cada 24 h

24 h

Valsartán 254 40 cada 160 cada 12 h

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Candesartán 24 4–8 cada 32 cada 24 h
24 h
 Antagonistas de los receptores de angiotensina

Losartán 129 50 cada 150 cada 24 h

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24 h

Valsartán 254 40 cada 160 cada 12 h

12 h

Candesartán 24 4–8 cada 32 cada 24 h

24 h

Antagonistas de la aldosterona

Eplerenona 42.6 25 cada 50 cada 24 h

24 h

Espironolactona 26 12.5–25 25–50 cada 24 h

cada 24
h

β­bloqueadores

Succinato de metoprolol 159 12.5–25 200 cada 24 h

CR/XL cada 24
h

Carvedilol 37 3.125 25–50 cada 12 h

cada 12
h

Bisoprolol 8.6 1.25 10 cada 24 h

cada 24
h

Vasodilatadores arteriovenosos

Hidralazina, dinitrato de 270/136 37.5/20 75/40 cada 8 h

isosorbida cada 8 h

Hidralazina/dinitrato de 143/76 37.5/20 75/40 cada 6 h

isosorbida en dosis fijas cada 6 h

Inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina

Sacubitrilo­valsartán 375 100 cada 200 cada 12 h

12 h

Tratamientos novedosos (bajo investigación)

Vericiguat (estimulador de 9.2 2.5 cada 10 cada 24 h

sGC) 10 24 h 10 cada 24 h
Dapagliflozina, empagliflozina No informado 10 cada Hasta 50 mg dos veces al día (en función de
(inhibidores de SGLT­2) 24 h las concentraciones plasmáticas)
Omecamtiv mecarbilo 25 cada
(activador de miosina) 12 h

Downloaded
Abreviaturas2023­3­8 4:59
: sGC, guanilil P Your
ciclasa IP SGLT­2,
soluble; is [Link]
cotransportador de sodio­glucosa­2.
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MODIFICACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA
 Dapagliflozina, empagliflozina No informado 10 cada Hasta 50 mg dos veces al día (en función de
(inhibidores de SGLT­2) 24 h las concentraciones plasmáticas)
Omecamtiv mecarbilo 25 cada
(activador de miosina) 12 h Access Provided by:

Abreviaturas: sGC, guanilil ciclasa soluble; SGLT­2, cotransportador de sodio­glucosa­2.

MODIFICACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA

A diferencia de los antagonistas de los receptores β­adrenérgicos, la ivabradina, un inhibidor de la corriente If en el nódulo sinoauricular, reduce de
forma selectiva la frecuencia cardiaca sin afectar la contractilidad cardiaca o el tono vascular. El estudio clínico Systolic Heart Failure Treatment with
Ivabradine Compared with Placebo Trial (SHIFT) se realizó en pacientes con HFrEF de clase funcional II o III de la NYHA, hospitalización previa por HF,
ritmo sinusal y frecuencia cardiaca > 70 latidos por minuto (lpm). La ivabradina redujo el criterio combinado de valoración de muerte relacionada con
cardiopatías y hospitalización por HF en proporción al grado de reducción de la frecuencia cardiaca, lo que respalda la idea de que la frecuencia
cardiaca puede ser un objetivo terapéutico en pacientes con HFrEF en ritmo sinusal. Es importante destacar que, a pesar de que el protocolo exige que
los pacientes sean tratados con una dosis máxima tolerada de un β­bloqueador antes de su inclusión en el estudio, 10% de los pacientes asignados al
azar no se trató con un β­bloqueador y 75% lo hizo con dosis subóptimas. En consecuencia, no queda claro si este fármaco hubiese sido eficaz en
pacientes que recibieron un tratamiento adecuado, con apego a las guías de práctica clínica para la HF; sin embargo, estos datos sustentan la posible
utilidad de la ivabradina como complemento o alternativa para aquellos con intolerancia al inicio o a la valoración de la dosis de β­bloqueadores. Se
han adaptado guías clínicas para promover el uso de ivabradina en pacientes con HFrEF que permanecen sintomáticos después del tratamiento con
ACEI/ARB/ARNI con base en guías clínicas, β­bloqueadores y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; que se encuentren en ritmo
sinusal y con frecuencia cardiaca residual > 70 lpm.

INHIBICIÓN DE SGLT­2

Se ha demostrado que los inhibidores de la SGLT­2 reducen los episodios cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. Se han observado datos particulares de beneficio con
respecto a la incidencia de hospitalización por HF, que se redujo en un 35% en comparación con el placebo en el estudio clínico Empagliflozin
Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA­REG OUTCOMES). Como los beneficios cardiovasculares de la
inhibición de SGLT­2 parecen no tener relación con el grado de reducción de la hemoglobina A1c, se ha postulado que los beneficios de este
tratamiento en la insuficiencia cardiaca podrían extenderse a pacientes sin diabetes mellitus. En fecha reciente, el estudio Dapagliflozin in Heart
Failure (DAPA­HF) asignó al azar a 4 744 pacientes con HFrEF sintomática que recibieron tratamiento médico basado en guías clínicas (incluido un β­
bloqueador, ACEI/ARB/ARNI y espironolactona en > 70% de los pacientes) para que recibieran tratamiento con el inhibidor de SGLT­2 dapagliflozina
(dosis de 10 mg diarios) o placebo durante una mediana de vigilancia de 18.2 meses. Los pacientes asignados a dapagliflozina experimentaron una
reducción significativa de 26% en el criterio principal de valoración compuesto de deterioro de la HF o muerte por causas cardiovasculares, un efecto
que fue consistente en ambos pacientes con diabetes mellitus (42%) y sin ella al inicio del estudio. Estos resultados se han visto reforzados por los
resultados del estudio clínico EMPEROR­Reduced trial, en el que 3 730 pacientes con HF sintomática y fracción de expulsión de 40% o menor se
distribuyeron al azar para el tratamiento con empagliflozina (dosis de 10 mg cada 24 h) o placebo, además del tratamiento recomendado. Durante la
mediana de vigilancia de 16 meses, los pacientes asignados a empagliflozina experimentaron una reducción de 25% en el criterio principal de
valoración compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por HF, un efecto consistente, independiente de la presencia o ausencia de diabetes
mellitus. En conjunto, estos estudios han impulsado guías clínicas de consenso para considerar el uso de inhibidores SGLT2 como tratamiento inicial
para la HF junto con los ARNI, β­bloqueadores y mineralocorticoides.

ESTIMULACIÓN DE LA GUANILIL CICLASA SOLUBLE

La guanilil ciclasa soluble (sGC, soluble guanylyl cyclase) es una enzima clave de la vía de señalización de NO que cataliza la síntesis de monofosfato de
guanosina cíclico (GMP), lo que induce vasodilatación. El vericiguat es un nuevo estimulador oral de la sGC que mejora las GMP cíclicas y la
señalización de NO mediante la estimulación directa de sGC y la sensibilización de sGC a la NO endógena. El estudio clínico Global Study in Subjects
with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (VICTORIA) asignó al azar a 5 050 pacientes con HF crónica, síntomas de clase II a IV de la NYHA,
fracción de expulsión del ventrículo izquierdo < 45%, cifras elevadas de péptido natriurético y evidencia de deterioro de la HF (que requiere
hospitalización reciente o tratamiento diurético intravenoso) a pesar del tratamiento médico basado en guías clínicas para recibir tratamiento con
vericiguat (dosis ideal de 10 mg) o placebo con un periodo de vigilancia medio de 11 meses. Los resultados del estudio primario fueron notables por
una reducción leve del riesgo relativo de 10% en el resultado compuesto primario de muerte de causa cardiovascular u hospitalización por HF entre
los asignados a vericiguat, un efecto impulsado en particular por los resultados de la hospitalización por HF, en lugar de la muerte por causa
cardiovascular. Puesto que el vericiguat fue por lo general bien tolerado con una baja tasa de efectos adversos graves, estos datos sugieren la
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participación
CAPÍTULO 258: potencial para la cardiaca:
Insuficiencia estimulación de sGC como
tratamiento, complemento
Akshay al tratamiento
S. Desai; Mandeep médico basado en guías clínicas en el grupo de pacientes
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alto riesgo
©2023 con HFrEF
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congestión
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adicional a cargo de los órganos reguladores y los comités de guías clínicas.
fracción de expulsión del ventrículo izquierdo < 45%, cifras elevadas de péptido natriurético y evidencia de deterioro de la HF (que requiere
hospitalización reciente o tratamiento diurético intravenoso) a pesar del tratamiento médico basado en guías clínicas para recibir tratamiento con
vericiguat (dosis ideal de 10 mg) o placebo con un periodo de vigilancia medio de 11 meses. Los resultados del estudio primario fueron notables por
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una reducción leve del riesgo relativo de 10% en el resultado compuesto primario de muerte de causa cardiovascular u hospitalización por HF entre
los asignados a vericiguat, un efecto impulsado en particular por los resultados de la hospitalización por HF, en lugar de la muerte por causa
cardiovascular. Puesto que el vericiguat fue por lo general bien tolerado con una baja tasa de efectos adversos graves, estos datos sugieren la
participación potencial para la estimulación de sGC como complemento al tratamiento médico basado en guías clínicas en el grupo de pacientes de
alto riesgo con HFrEF con exacerbaciones recientes de congestión que requirieron tratamiento, aunque estos datos están a la espera de una revisión
adicional a cargo de los órganos reguladores y los comités de guías clínicas.

ACTIVACIÓN DE MIOSINA

Un método novedoso de aumento del gasto cardiaco consiste en prolongar la sístole ventricular sin incrementar la contractilidad miocárdica. Como el
activador selectivo de la miosina omecamtiv mecarbilo prolonga el periodo de expulsión y aumenta el acortamiento fraccional sin alterar la fuerza de
contracción. Este fármaco, distinto de los fármacos inotrópicos, no se relaciona con aumento de la demanda de oxígeno miocárdico. Es importante
destacar que el fármaco está disponible para administración VO, en lugar de IV, lo que permite el uso crónico para el tratamiento ambulatorio. En el
estudio clínico COSMIC­HF (Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure) que incluyó a 448 pacientes con HF
crónica y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, el tratamiento con omecamtiv mecarbilo durante 20 semanas produjo mejoría significativa de la
función cardiaca e índices de remodelación ventricular izquierda, así como reducciones de las concentraciones del péptido natriurético. El perfil de
seguridad fue comparable al del placebo, sin aumento de efectos adversos cardiacos a pesar de un incremento leve de las concentraciones de
troponinas cardiacas en pacientes asignados al omecamtiv mecarbilo. Estos promisorios datos preliminares llevaron a conducir un estudio clínico
más amplio (GALACTIC­HF), en el que 8 256 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática y fracción de expulsión ≤ 35% se asignaron al azar
para el tratamiento con omecamtiv mecarbilo (dosis de 25 a 50 mg cada 12 h según las concentraciones plasmáticos) o placebo además del
tratamiento regular de HF. Durante una mediana de seguimiento de 21.8 meses, los pacientes asignados a omecamtiv mecarbilo experimentaron una
reducción de 14% en el criterio principal de valoración compuesto de muerte por causas cardiovasculares o primer episodio de insuficiencia cardiaca
(hospitalización o necesidad de valoración urgente por insuficiencia cardiaca), un resultado impulsado principalmente por la reducción de episodios
de insuficiencia cardiaca (no puede medirse el efecto solo sobre la muerte de causa cardiovascular). Un posible signo de mayor beneficio en pacientes
con características de HF avanzada (disminución de la fracción de expulsión, aumento de las concentraciones de péptido natriurético, síntomas más
graves), combinado con un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable, sugiere la posible participación de este fármaco en pacientes con enfermedad
en etapas avanzadas, aunque se necesita un estudio adicional.

DIGOXINA

Los glucósidos digitálicos ejercen un efecto inotrópico leve, atenúan la actividad del barorreceptor del seno carotídeo e inhiben la actividad simpática.
Estos efectos disminuyen las concentraciones séricas de norepinefrina, las concentraciones plasmáticas de renina y tal vez las concentraciones de
aldosterona. El estudio clínico Digitalis Investigation Group (DIG) demostró una reducción de las hospitalizaciones por HF en el grupo de tratamiento
(pacientes con HF y ritmo sinusal), pero no produjo reducción de la mortalidad ni una mejora de la calidad de vida. Es importante destacar que el
tratamiento con digoxina dio lugar a una mayor tasa de mortalidad y hospitalizaciones en mujeres que en varones. Debe tenerse en cuenta que las
dosis bajas de digoxina son suficientes para lograr cualquier resultado potencialmente beneficioso y las dosis más altas alteran de forma negativa el
índice de seguridad terapéutica. Aunque deben medirse las concentraciones de digoxina para reducir la toxicidad y debe disminuirse la dosis cuando
se encuentran concentraciones altas, no se realiza ningún ajuste para bajas concentraciones. Por lo general, la digoxina se reserva como tratamiento
de última línea para pacientes con síntomas intensos a pesar del bloqueo neurohormonal óptimo y el control adecuado del volumen.

DIURÉTICOS ORALES

La activación neurohormonal produce una retención de sal y agua. Suele requerirse el tratamiento con diuréticos en pacientes con insuficiencia
cardiaca sintomática para corregir los síntomas de congestión y como preludio al inicio y ajuste del tratamiento con fármacos neurohumorales. En
virtud de su potente efecto sobre la excreción renal de sodio, los fármacos preferidos son los diuréticos de asa y se reservan los diuréticos tiazídicos
para su uso en combinación con diuréticos de asa para pacientes con sobrecarga de volumen resistente al tratamiento. Pueden requerirse ajustes
frecuentes de la dosis de diuréticos de asa durante la vigilancia a largo plazo de los pacientes con HF debido a la absorción oral variable y a las
variaciones de la función renal. Los pacientes que no responden a la furosemida en dosis altas pueden beneficiarse de la transición a la torsemida o
bumetanida, que tienen una mayor biodisponibilidad oral. Es importante destacar que los datos de los estudios clínicos que confirman la eficacia son
limitados y ningún dato sugiere que estos fármacos mejoren la supervivencia. Como los diuréticos de asa mejoran la activación neurohumoral, la
dosificación debe reducirse todo lo posible para llevar al máximo el equilibrio entre riesgo y beneficio.

ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DEL CALCIO

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El amlodipino
CAPÍTULO y felodipino,
258: Insuficienciaantagonistas
cardiaca: de los conductos
tratamiento, del calcio
Akshay de segunda
S. Desai; Mandeep generación,
R. Mehra reducen de forma segura y eficaz la presión arterial
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HFrEF, pero
©2023 no afectan
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morbilidad, la mortalidad
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Policy Notice •de primera generación, incluidos el verapamilo y el diltiazem,
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pueden ejercer efectos inotrópicos negativos y desestabilizar a pacientes previamente asintomáticos. En consecuencia, se debe desalentar su
prescripción en pacientes con HFrEF.
bumetanida, que tienen una mayor biodisponibilidad oral. Es importante destacar que los datos de los estudios clínicos que confirman la eficacia son
limitados y ningún dato sugiere que estos fármacos mejoren la supervivencia. Como los diuréticos de asa mejoran la activación neurohumoral, la
dosificación debe reducirse todo lo posible para llevar al máximo el equilibrio entre riesgo y beneficio.
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ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DEL CALCIO

El amlodipino y felodipino, antagonistas de los conductos del calcio de segunda generación, reducen de forma segura y eficaz la presión arterial en la
HFrEF, pero no afectan la morbilidad, la mortalidad o la calidad de vida. Los agentes de primera generación, incluidos el verapamilo y el diltiazem,
pueden ejercer efectos inotrópicos negativos y desestabilizar a pacientes previamente asintomáticos. En consecuencia, se debe desalentar su
prescripción en pacientes con HFrEF.

TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO

El tratamiento dirigido a las citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral α (TNF­α) para la HF mediante fármacos antagonistas de
citosinas, como infliximab y etanercept, no ha tenido éxito y se ha vinculado con deterioro de la HF. No se ha demostrado que el tratamiento con
inmunoglobulinas intravenosa en la HF de causa no isquémica produzca resultados beneficiosos. La inmunomodulación inespecífica se valoró en el
estudio clínico Advanced Chronic Heart Failure Clinical Assessment of Immune Modulation Therapy (ACCLAIM­HF), en la que se postuló la hipótesis de
que la exposición ex vivo de una muestra de sangre de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica a tensión oxidativa controlada iniciaba la
apoptosis de leucocitos poco después de la inyección intramuscular en la región glútea de la muestra tratada. La respuesta fisiológica a las células
apoptóticas ocasiona menor producción de citocinas inflamatorias y menor regulación ascendente de citocinas antiinflamatorias. Esta hipótesis
prometedora no se demostró, aunque ciertos subgrupos (aquellos sin antecedentes de infarto de miocardio y enfermos con HF leve) mostraron
signos en favor de la inmunomodulación. En fecha reciente, en el estudio clínico Canakinumab Anti­inflammatory Thrombosis Outcomes Study
(CANTOS), en el tratamiento de pacientes después de infarto de miocardio confirmado por la elevación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad,
mediante un anticuerpo monoclonal dirigido a la interleucina 1β, se relacionó con reducción dependiente de la dosis de hospitalización por HF y
mortalidad por HF. No es claro si este método puede tener relevancia para los pacientes con HF establecida.

INHIBIDORES DE LA HMG­CoA REDUCTASA (ESTATINAS)

Los potentes efectos de modificación de las estatinas que alteran los lípidos y los efectos pleiotrópicos reducen los principales efectos
cardiovasculares y mejoran la supervivencia en poblaciones sin HF. Una vez que la HF está bien establecida, este tratamiento puede no ser tan
beneficioso y en teoría podría incluso ser perjudicial al agotar la ubiquinona en la cadena de transporte de electrones. Dos estudios clínicos,
Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA) y Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiac
(GISSI­HF), han probado dosis bajas de rosuvastatina en pacientes con HFrEF y no han demostrado mejoría en los resultados clínicos agregados. Si las
estatinas son necesarias para tratar la enfermedad vascular aterosclerótica progresiva o dislipidemia significativa en el contexto de la HF, entonces
deben utilizarse. Sin embargo, no parece existir ninguna justificación para el tratamiento sistemático con estatinas en la HF no isquémica.

ANTICOAGULACIÓN Y TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO

La HFrEF se acompaña de un estado de hipercoagulabilidad y, por lo tanto, de un riesgo elevado de episodios tromboembólicos, como apoplejía,
embolia pulmonar y embolia arterial periférica. Aunque se ha establecido en ciertos grupos la utilidad de la anticoagulación oral a largo plazo, lo que
incluye a pacientes con fibrilación auricular, los datos son insuficientes para apoyar la administración de warfarina en pacientes con ritmo sinusal
normal sin antecedentes de episodios tromboembólicos o evidencia ecocardiográfica de un trombo en el ventrículo izquierdo. En el estudio clínico
grande Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF) se valoró la administración de ácido acetilsalicílico en dosis plena o la
administración de warfarina con vigilancia con índice internacional normalizado con periodos de vigilancia de seis años. Entre los pacientes con
disminución de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo durante el ritmo sinusal no hubo diferencia general significativa en el resultado
primario entre el tratamiento con warfarina y el tratamiento con ácido acetilsalicílico. Un menor riesgo de apoplejía isquémica con warfarina se
compensó con aumento del riesgo de hemorragia grave. Un estudio clínico reciente de rivaroxabán, un anticoagulante directo de administración oral
con dosis bajas (2.5 mg diarios) para pacientes con cardiopatía isquémica, HFrEF y ritmo sinusal también indicó que no se redujo el riesgo de apoplejía
ni los episodios isquémicos en comparación con el placebo. El ácido acetilsalicílico disminuye la síntesis de prostaglandinas mediada por el ACEI, pero
la importancia clínica de este hallazgo aún es poco clara. Las guías clínicas actuales apoyan el consumo de ácido acetilsalicílico en pacientes con
miocardiopatía isquémica que no tienen contraindicaciones.

ACEITE DE PESCADO

Se ha demostrado que el tratamiento con ácidos grasos poliinsaturados omega 3 de cadena larga (ω­3 PUFA) se vincula con mejores resultados
clínicos en pacientes con HFrEF. Esta observación del estudio clínico GISSI­HF se amplió a las mediciones de ω­3 PUFA en los fosfolípidos plasmáticos
al inicio y al cabo de tres meses. El tratamiento por tres meses con ω­3 PUFA incrementó las concentraciones circulantes de ácido eicosapentaenoico
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(EPA, eicosapentaenoic acid) y ácido docosahexaenoico (DHA). Las bajas concentraciones de EPA tienen relación inversamente proporcional con
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CAPÍTULO 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra Page / 25
mortalidad total en pacientes con HFrEF.
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MICRONUTRIENTES
ACEITE DE PESCADO
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Se ha demostrado que el tratamiento con ácidos grasos poliinsaturados omega 3 de cadena larga (ω­3 PUFA) se vincula con mejores resultados
clínicos en pacientes con HFrEF. Esta observación del estudio clínico GISSI­HF se amplió a las mediciones de ω­3 PUFA en los fosfolípidos plasmáticos
al inicio y al cabo de tres meses. El tratamiento por tres meses con ω­3 PUFA incrementó las concentraciones circulantes de ácido eicosapentaenoico
(EPA, eicosapentaenoic acid) y ácido docosahexaenoico (DHA). Las bajas concentraciones de EPA tienen relación inversamente proporcional con la
mortalidad total en pacientes con HFrEF.

MICRONUTRIENTES

Un número creciente de pruebas sugiere un nexo entre la HF y el estado de los micronutrientes. La HF reversible se ha descrito como consecuencia de
una deficiencia grave de tiamina y selenio. La deficiencia de tiamina ha recibido atención en la HF por el hecho de que la desnutrición y los diuréticos
son factores de riesgo principales para la pérdida de tiamina. Algunos estudios exploratorios pequeños con asignación al azar han sugerido
beneficios con la complementación con tiamina en la HFrEF con evidencia de mejoría en la función cardiaca. Este hallazgo se limita a los estados de HF
crónica y no parece ser beneficioso en el fenotipo de insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Debido a la naturaleza exploratoria de la evidencia,
no pueden emitirse recomendaciones para la complementación sistemática o la realización de pruebas para la deficiencia de tiamina.

CONTRAPULSACIÓN EXTERNA MEJORADA

El tratamiento periférico en las extremidades inferiores con compresión neumática externa graduada con alta presión se administra en sesiones de 1 h
durante 35 tratamientos (siete semanas) y se ha propuesto que reduce los síntomas de angina y prolonga el tiempo para la aparición de la isquemia
inducida por ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria. En el estudio clínico Prospective Evaluation of Enhanced External Counterpulsation in
Congestive Heart Failure (PEECH) se valoraron los beneficios de la contrapulsación externa mejorada en el tratamiento de pacientes con HF leve a
moderada. Este estudio clínico con asignación al azar mejoró la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la clasificación funcional de la NYHA, pero sin
aumento concomitante del consumo máximo de oxígeno. No puede descartarse el efecto placebo por la naturaleza de la intervención.

EJERCICIO

El Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exer​

cise Training (HF­ACTION) investigó los efectos a corto (tres meses) y largo plazo (12
meses) de un programa supervisado de entrenamiento con ejercicio en pacientes con HFrEF moderada. El ejercicio fue seguro, mejoró la sensación de
bienestar de los pacientes y se correlacionó con tendencia hacia la reducción de la mortalidad. Los cambios máximos en la distancia de marcha de 6
minutos fueron evidentes a los tres meses, con mejoras significativas en el tiempo de ejercicio cardiopulmonar y el consumo máximo de oxígeno que
persistieron a los 12 meses. Por lo tanto, se recomienda el ejercicio como tratamiento complementario en pacientes con HF.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS SELECCIONADAS

Los trastornos respiratorios del sueño son comunes en la HF y en especial en la HFrEF. Existe una gama de presentaciones ejemplificadas por la
apnea obstructiva del sueño, apnea central del sueño y su forma extrema, la respiración de Cheyne­Stokes. Los periodos frecuentes de hipoxia y
microdespertares y macrodespertares repetidos desencadenan descargas adrenérgicas, que pueden empeorar la hipertensión y deteriorar la función
sistólica y diastólica. Se requiere un alto índice de sospecha, en especial en pacientes con hipertensión de difícil control o con síntomas
predominantes de fatiga, a pesar de la remodelación inversa en respuesta al tratamiento médico óptimo. El deterioro de la función de las cavidades
derechas del corazón con la mejora de la función del ventrículo izquierdo que se observa con el tratamiento médico debe llevar a buscar trastornos de
la respiración durante el sueño o complicaciones pulmonares, como embolia oculta o hipertensión pulmonar. El tratamiento con presión positiva en
la vía respiratoria por las noches mejora la oxigenación, la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y la distancia de marcha por 6 min. Sin
embargo, no existen datos concluyentes que apoyen este tratamiento como un método para modificar la enfermedad con reducción de la mortalidad.
Un estudio clínico reciente que utilizó servoventilación adaptativa en pacientes con HFrEF y apnea central del sueño predominante mostró una mayor
mortalidad por todas las causas y por causas cardiovasculares, por lo que debe evitarse este método terapéutico.

La anemia es común en los pacientes con HF, reduce el estado funcional y la calidad de vida y se vincula con una mayor proclividad para las
hospitalizaciones y la mortalidad. La anemia en la HF es más frecuente en los ancianos, en aquellos con estadios avanzados de HFrEF, en presencia de
insuficiencia renal, en mujeres y en estadounidenses de raza negra. Los mecanismos incluyen deficiencia de hierro, trastornos de la regulación del
metabolismo del hierro y hemorragia oculta del tubo digestivo. Se ha demostrado que el hierro intravenoso que utiliza sacarosa de hierro o
carboximaltosa (estudio clínico Ferric Carboxymaltose Assessment in Patients with Iron Deficiency and Chronic Heart Failure [FAIR­HF]) corrige la
anemia y mejora la capacidad funcional. En otro estudio clínico (CONFIRM­HF) se incluyó a pacientes similares con deficiencia de hierro (ferritina < 100
ng/ml o 100 a 300 ng/ml si la saturación de transferrina es < 20%) y se demostró que la carboximaltosa férrica en un esquema simplificado de dosis
altas produjo una mejora en la capacidad funcional, en los síntomas y en la calidad de vida. La complementación oral de hierro no parece ser eficaz en
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hierro [Link]
la HF. Se han estudiado los fármacos reguladores de la eritropoyesis, como los análogos de la
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eritropoyetina, con resultados decepcionantes. El estudio clínico Reduction of Events by Darbepoetin Alfa in Heart Failure (RED­HF) demostró que el
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tratamiento con darbepoyetina α no mejoró los resultados clínicos en pacientes con HF sistólica y puede elevar el riesgo de apoplejía.
insuficiencia renal, en mujeres y en estadounidenses de raza negra. Los mecanismos incluyen deficiencia de hierro, trastornos de la regulación del
metabolismo del hierro y hemorragia oculta del tubo digestivo. Se ha demostrado que el hierro intravenoso que utiliza sacarosa de hierro o
carboximaltosa (estudio clínico Ferric Carboxymaltose Assessment in Patients with Iron Deficiency and Chronic Heart Failure [FAIR­HF]) corrige la
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anemia y mejora la capacidad funcional. En otro estudio clínico (CONFIRM­HF) se incluyó a pacientes similares con deficiencia de hierro (ferritina < 100
ng/ml o 100 a 300 ng/ml si la saturación de transferrina es < 20%) y se demostró que la carboximaltosa férrica en un esquema simplificado de dosis
altas produjo una mejora en la capacidad funcional, en los síntomas y en la calidad de vida. La complementación oral de hierro no parece ser eficaz en
el tratamiento de la deficiencia de hierro en la HF. Se han estudiado los fármacos reguladores de la eritropoyesis, como los análogos de la
eritropoyetina, con resultados decepcionantes. El estudio clínico Reduction of Events by Darbepoetin Alfa in Heart Failure (RED­HF) demostró que el
tratamiento con darbepoyetina α no mejoró los resultados clínicos en pacientes con HF sistólica y puede elevar el riesgo de apoplejía.

La depresión es común en la HFrEF, con una prevalencia informada de uno de cada cinco pacientes y se relaciona con mala calidad de vida, un estado
funcional limitado y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en esta población. Sin embargo, el estudio clínico con asignación al azar más grande
de depresión en HFrEF, Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure (SADHART­CHF), mostró que si bien la sertralina era
segura, no se logró una mayor reducción de la depresión ni se mejoró el estado cardiovascular entre los pacientes con HF y depresión en comparación
con el tratamiento multidisciplinario dirigido por la enfermera.

Las arritmias auriculares, en especial la fibrilación auricular, son comunes e indican mal pronóstico en pacientes con HF. Cuando el control de la
frecuencia es inadecuado o los síntomas persisten, es razonable seguir una estrategia de control del ritmo. Este último puede lograrse mediante
farmacoterapia o técnicas percutáneas o quirúrgicas y se recomienda el envío con especialistas o centros con experiencia en estas modalidades
terapéuticas. El tratamiento farmacológico antiarrítmico debe restringirse a la amiodarona y la dofetilida, que han demostrado ser seguras y eficaces,
pero no modifican la evolución de la enfermedad subyacente. En el estudio clínico Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate­to­Severe
Congestive Heart Failure Evaluating Morbidity Decrease (ANDROMEDA) se estudiaron los efectos del nuevo fármaco antiarrítmico dronedarona y se
encontró un aumento de la mortalidad por deterioro de la HF. La ablación con catéter y el aislamiento de las venas pulmonares parecen ser seguros y
eficaces en este grupo de alto riesgo y se comparan de modo favorable con la práctica más establecida de ablación del nódulo auriculoventricular y
estimulación biventricular.

La diabetes mellitus es una enfermedad que a menudo se relaciona con insuficiencia cardiaca. Algunos estudios previos con tiazolidinedionas
(receptores activados por proliferadores del peroxisoma) han señalado deterioro de la HF. También se han valorado los agonistas del péptido similar
al glucagón 1 (GLP­1), como la liraglutida, y no ocasionan un deterioro más grande después de la hospitalización, estabilidad clínica o deterioro de la
insuficiencia cardiaca. La utilidad de los inhibidores de SGLT­2 en la HF se revisó antes.

NEUROMODULACIÓN CON DISPOSITIVOS

La disfunción autónoma es común en la HF y se han realizado intentos de utilizar dispositivos para modular los sistemas simpático y parasimpático. En
términos generales, se han empleado dispositivos que logran la estimulación del nervio vago, la activación de los barorreflejos, la desnervación
simpática renal, la estimulación de la médula espinal o la desnervación simpática cardiaca izquierda. Si bien los estudios preclínicos y clínicos
pequeños han demostrado beneficios, cuando se han realizado estudios clínicos grandes con asignación al azar han fracasado. El estudio INOVATE­HF
valoró la estimulación del nervio vago en comparación con el tratamiento médico óptimo en individuos con HF estable. La estimulación del nervio
vago no redujo la tasa de muerte u hospitalización por HF. Sin embargo, la capacidad funcional y la calidad de vida se vieron afectadas de forma
favorable por la estimulación del nervio vago.

MODULACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CARDIACA

La modulación de la contractilidad cardiaca (CCM, cardiac contractility modulation) es un tratamiento basado en dispositivos para la HF que implica
estimulación eléctrica no excitatoria a la pared septal del ventrículo derecho durante el periodo refractario absoluto del miocardio para aumentar la
fuerza de la contracción miocárdica subsiguiente. Una serie de estudios clínicos con asignación al azar, prospectivos y pequeños, así como una serie
de registros observacionales reales, han sugerido que la aplicación de CCM a pacientes seleccionados con HF puede mejorar los síntomas, la
capacidad funcional y la calidad de vida, si bien no se ha establecido ningún efecto en los resultados clínicos absolutos, como la hospitalización por HF
o la mortalidad. Los beneficios predominantes de la CCM parecen acumularse en pacientes con HFrEF sintomática (fracción de expulsión de 25% a
45%) y con complejos QRS estrechos (para los que el tratamiento de resincronización cardiaca no es una opción) y este método se puede combinar
con un desfibrilador implantable. El dispositivo está disponible para su uso en pacientes seleccionados con HFrEF fuera de Estados Unidos, pero no
está avalado en la actualidad por los guías de práctica clínica en Estados Unidos o Europa como parte de los recursos terapéuticos para la insuficiencia
cardiaca.

TRATAMIENTO DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA

La contracción no sincrónica entre las paredes del ventrículo izquierdo (intraventricular) o las cavidades ventriculares (interventricular) deteriora la
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función sistólica, atenúa la eficiencia mecánica de la contracción y afecta negativamente al llenado ventricular. La asincronía mecánica produce un
CAPÍTULO 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra Page 19 / 25
aumento de la tensión
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empeora laTerms
insuficiencia
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ensanchamiento del intervalo QRS en el electrocardiograma de superficie, en especial ante un patrón de bloqueo de rama izquierda. Con la colocación
de un electrodo de electroestimulación cardiaca a través del seno coronario a la pared lateral del ventrículo, el tratamiento de resincronización
está avalado en la actualidad por los guías de práctica clínica en Estados Unidos o Europa como parte de los recursos terapéuticos para la insuficiencia
cardiaca.

TRATAMIENTO DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA Access Provided by:

La contracción no sincrónica entre las paredes del ventrículo izquierdo (intraventricular) o las cavidades ventriculares (interventricular) deteriora la
función sistólica, atenúa la eficiencia mecánica de la contracción y afecta negativamente al llenado ventricular. La asincronía mecánica produce un
aumento de la tensión parietal y empeora la insuficiencia mitral funcional. La relación más importante de la extensión de la disincronía es el
ensanchamiento del intervalo QRS en el electrocardiograma de superficie, en especial ante un patrón de bloqueo de rama izquierda. Con la colocación
de un electrodo de electroestimulación cardiaca a través del seno coronario a la pared lateral del ventrículo, el tratamiento de resincronización
cardiaca (CRT, cardiac resynchronization therapy) hace posible una contracción ventricular más sincrónica al alinear el tiempo de activación de las
paredes opuestas. Los primeros estudios mostraron una mayor tolerancia al ejercicio, reducción de los síntomas y evidencia de corrección de la
remodelación. El estudio clínico Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study (CARE­HF) fue el primer estudio en demostrar una reducción de la
mortalidad por todas las causas con el tratamiento de resincronización cardiaca en pacientes con HFrEF con tratamiento óptimo y síntomas residuales
continuos de insuficiencia cardiaca moderada a grave de clase funcional III o IV de la NYHA. En estudios clínicos más recientes se han demostrado
propiedades modificadoras del tratamiento de resincronización cardiaca en pacientes incluso mínimamente sintomáticos con HFrEF, incluidos el
estudio clínico Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) y el Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT­CRT), ambos con el objetivo de utilizar el tratamiento de resincronización cardiaca en combinación
con un desfibrilador implantable. La mayor parte de los beneficios en pacientes con HFrEF ligeramente sintomáticos se acumula al aplicar este
tratamiento en los enfermos con complejos QRS anchos > 149 ms y un patrón de bloqueo de rama izquierda. Han resultado desalentadores los
intentos de optimizar aún más la estratificación del riesgo y ampliar las indicaciones para el tratamiento de resincronización cardiaca con el uso de
modalidades distintas de la electrocardiografía. En particular, las mediciones de la asincronía derivadas de la ecocardiografía varían en gran
proporción y la asincronía con complejos QRS estrechos no ha demostrado ser un buen objetivo para el tratamiento. Se desconocen los beneficios del
tratamiento de resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada, en casos con patrones predominantes de
bloqueo de rama derecha del haz de His y con evidencia de cicatrización en la pared lateral, que es la ubicación precisa donde se coloca el electrodo de
tratamiento de resincronización cardiaca.

PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA DE CAUSA CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La muerte súbita de causa cardiaca (SCD, sudden cardiac death) por arritmias ventriculares es el modo de muerte en casi 50% de los pacientes con HF
y es en particular prevalente en los individuos con HFrEF con estadios tempranos de la enfermedad. Se considera que los pacientes supervivientes de
un episodio de SCD tienen un riesgo muy alto y son elegibles para la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (ICD, implantable
cardioverter­defibrillator). Aunque la prevención primaria es un reto, el grado de disfunción ventricular izquierda residual a pesar de un tratamiento
médico óptimo (≤ 35%) para permitir una remodelación adecuada y la causa subyacente (después de infarto de miocardio o miocardiopatía
isquémica) son los dos marcadores de riesgo más importantes para la estratificación de necesidades y beneficios. En la actualidad, los pacientes con
síntomas de HF de clases II o III de la NYHA y una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo < 35%, cualquiera que sea la causa de la HF, son
elegibles para el tratamiento profiláctico con ICD. En pacientes con infarto de miocardio y tratamiento médico óptimo con fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo residual ≤ 30% (incluso cuando están asintomáticos), es adecuada la colocación de un ICD. Un estudio clínico danés reciente
sugirió que la implantación profiláctica de ICD en pacientes con HF sistólica sintomática no causada por arteriopatía coronaria no se relacionaba con
una tasa de mortalidad a largo plazo significativamente menor por cualquier causa en comparación con la atención clínica habitual. En este estudio
clínico se observaron beneficios en personas < 60 años de edad. En pacientes con una enfermedad terminal y esperanza de vida < 6 meses o en
aquellos con síntomas de clase IV de la NYHA resistentes al tratamiento farmacológico y no elegibles para trasplante, deben considerarse los riesgos
de múltiples choques de ICD contra los beneficios en la supervivencia. Si un paciente satisface los criterios del complejo QRS para tratamiento de
resincronización cardiaca (CRT), muchas veces se emplea la CRT en combinación con ICD (cuadro 258–3).

CUADRO 258–3
Principios de la implantación de ICD para la prevención primaria de muerte súbita

PRINCIPIO COMENTARIO

Falta de correlación La muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca por lo general se debe a enfermedad progresiva del LV, no a arritmia
entre la arritmia y la focal (excepto en sujetos con insuficiencia cardiaca después de infarto miocárdico)
muerte súbita

Disminución del La intervención en etapas tempranas de la insuficiencia cardiaca tiene más éxito porque disminuye la muerte súbita como
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en individuos con insuficiencia cardiaca avanzada
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Tiempo de beneficios Debe valorarse la LVEF con tratamiento médico óptimo o después de revascularización antes de utilizar tratamiento con ICD;
clínico se observaron beneficios en personas < 60 años de edad. En pacientes con una enfermedad terminal y esperanza de vida < 6 meses o en
aquellos con síntomas de clase IV de la NYHA resistentes al tratamiento farmacológico y no elegibles para trasplante, deben considerarse los riesgos
de múltiples choques de ICD contra los beneficios en la supervivencia. Si un paciente satisface los criterios del complejo QRS para tratamiento de
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resincronización cardiaca (CRT), muchas veces se emplea la CRT en combinación con ICD (cuadro 258–3).

CUADRO 258–3
Principios de la implantación de ICD para la prevención primaria de muerte súbita

PRINCIPIO COMENTARIO

Falta de correlación La muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca por lo general se debe a enfermedad progresiva del LV, no a arritmia
entre la arritmia y la focal (excepto en sujetos con insuficiencia cardiaca después de infarto miocárdico)
muerte súbita

Disminución del La intervención en etapas tempranas de la insuficiencia cardiaca tiene más éxito porque disminuye la muerte súbita como
retorno con el avance causa de muerte en individuos con insuficiencia cardiaca avanzada
de la enfermedad

Tiempo de beneficios Debe valorarse la LVEF con tratamiento médico óptimo o después de revascularización antes de utilizar tratamiento con ICD;
no se observan beneficios con el implante de ICD en los 40 días siguientes a un infarto miocárdico (a menos que sea para
prevención secundaria)

Estimación de los Los pacientes y los médicos a menudo sobreestiman los beneficios del ICD; una descarga de ICD no equivale a un episodio
beneficios y el de muerte súbita (algunas arritmias ventriculares terminan de manera espontánea); las descargas apropiadas de ICD se
pronóstico acompañan de un peor pronóstico a corto plazo

ICD, desfibrilador­cardiovertor implantable; LVEF, fracción de expulsión del LV.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

El injerto de derivación arterial coronaria (CABG, coronary artery bypass grafting) se considera en pacientes con miocardiopatía isquémica
y arteriopatía coronaria que afecta a múltiples vasos sanguíneos. El reconocimiento del miocardio en hibernación, definido como tejido miocárdico
con función anormal, pero manteniendo la función celular, podría recuperarse después de la revascularización, lo que llevó a la noción de que la
revascularización con CABG sería de utilidad en aquellos con miocardio funcional. La revascularización se recomienda de modo más firme en
individuos con angina de pecho en evolución e insuficiencia ventricular izquierda. La revascularización de los pacientes con insuficiencia ventricular
izquierda en ausencia de angina es todavía motivo de controversia. El estudio clínico Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) en
pacientes con fracción de expulsión ≤ 35% y enfermedad coronaria susceptible de CABG no demostró ningún beneficio inicial significativo en
comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, los pacientes asignados a CABG tuvieron tasas más bajas de muerte por causas
cardiovasculares y de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares durante 10 años respecto de quienes recibieron solo
tratamiento médico. Un estudio auxiliar de este protocolo clínico también determinó que la detección de hibernación (viabilidad) no influyó en la
eficacia de este método ni ayudó a definir una población que no se beneficiaría si no se detectaba la hibernación.

Se ha propuesto el restablecimiento ventricular quirúrgico (SVR, surgical ventricular restoration) , una técnica caracterizada por la
exclusión por infarto para remodelar el ventrículo izquierdo al reconstruirlo con cirugía en pacientes con miocardiopatía isquémica y predominio de la
disfunción anterior del ventrículo izquierdo. Sin embargo, en un estudio clínico con 1 000 pacientes con HFrEF sometidos solo a CABG, o CAGB más
SVR, la adición de SVR a CABG no tuvo ningún efecto modificador de la enfermedad. Sin embargo, se recomienda la cirugía del aneurisma ventricular
izquierdo en pacientes con HF resistente al tratamiento, arritmias ventriculares o tromboembolia que surgen de un segmento aneurísmico acinético
del ventrículo. No se ha demostrado que otros procedimientos de remodelación, como el uso de una malla externa colocada alrededor del corazón
para limitar el agrandamiento adicional, proporcionen beneficios clínicos evidentes, aunque se ha observado remodelación cardiaca favorable.

La insuficiencia mitral (MR, mitral regurgitation) funcional (o secundaria) se presenta en grados variables en pacientes con HFrEF y con
dilatación ventricular y su gravedad se correlaciona en forma inversamente proporcional con el pronóstico. Por lo regular, la causa suele ser la
dilatación anular y la falta de coaptación de valvas relacionadas con distorsión de la geometría del músculo papilar en casos de remodelación
ventricular, aunque en los pacientes con cardiopatía isquémica e infarto de miocardio previo puede contribuir a la fijación y desplazamiento de las
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valvas. El método 4:59 Pprimario
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la insuficiencia mitral funcional es la optimización del tratamiento médico basado en guías clínicas,
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seguido de tratamiento de resincronización cardiaca, pero la corrección puede ser incompleta para muchos pacientes con HF avanzada. En estos
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individuos con HF y disfunción grave del ventrículo izquierdo que no son elegibles para revascularización coronaria quirúrgica, la reparación
quirúrgica de la válvula mitral (MVR, mitral valve repair) para corregir la insuficiencia mitral funcional conlleva un riesgo significativo y es aún motivo de
para limitar el agrandamiento adicional, proporcionen beneficios clínicos evidentes, aunque se ha observado remodelación cardiaca favorable.

La insuficiencia mitral (MR, mitral regurgitation) funcional (o secundaria) se presenta en grados variables en pacientes con HFrEF y con
dilatación ventricular y su gravedad se correlaciona en forma inversamente proporcional con el pronóstico. Por lo regular, la causa suele Access
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dilatación anular y la falta de coaptación de valvas relacionadas con distorsión de la geometría del músculo papilar en casos de remodelación
ventricular, aunque en los pacientes con cardiopatía isquémica e infarto de miocardio previo puede contribuir a la fijación y desplazamiento de las
valvas. El método terapéutico primario para la insuficiencia mitral funcional es la optimización del tratamiento médico basado en guías clínicas,
seguido de tratamiento de resincronización cardiaca, pero la corrección puede ser incompleta para muchos pacientes con HF avanzada. En estos
individuos con HF y disfunción grave del ventrículo izquierdo que no son elegibles para revascularización coronaria quirúrgica, la reparación
quirúrgica de la válvula mitral (MVR, mitral valve repair) para corregir la insuficiencia mitral funcional conlleva un riesgo significativo y es aún motivo de
controversia. El desarrollo de métodos percutáneos de la reparación de la válvula mitral para lograr el contacto borde con borde ha proporcionado un
método menos invasivo que permite la reducción de la insuficiencia mitral funcional con menor riesgo que la cirugía convencional. En fecha reciente
se han llevado a cabo dos grandes estudios clínicos con asignación al azar de reparación de la válvula mitral a través de catéter y se ha utilizado este
método en pacientes con HFrEF sintomática e insuficiencia mitral funcional moderada a grave. En el estudio clínico Cardiovascular Outcomes
Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation (COAPT), los pacientes asignados a
reparación de la válvula mitral en comparación con el tratamiento estándar para insuficiencia cardiaca experimentaron reducciones notables tanto en
hospitalizaciones como en la mortalidad a dos años, lo que apoya la eficacia de este método. En el segundo estudio clínico, Percutaneous Repair with
the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation (MITRA­FR), que empleó un diseño similar, las tasas de muerte u
hospitalización por HF no difirieron entre los grupos con reparación de la válvula mitral por acceso percutáneo y el tratamiento médico. La razón
precisa de la discrepancia en los resultados entre estos estudios es todavía poco clara, pero puede relacionarse con las diferencias en la utilización del
tratamiento médico basado en guías clínicas, las tasas de éxito de los procedimientos y la selección del paciente (en especial si la gravedad de la
insuficiencia mitral es proporcional o desproporcionada en relación con el grado de dilatación del ventrículo izquierdo). Como las tasas de mortalidad
a dos años son aún altas incluso con la reparación percutánea de la válvula mitral, los pacientes con síntomas avanzados de HF en quienes la gravedad
de la insuficiencia mitral se debe sobre todo a la remodelación ventricular izquierda en fase terminal también deben considerarse para modalidades
terapéuticas avanzadas, como el apoyo circulatorio mecánico.

TRATAMIENTO CELULAR Y GENÉTICO

El miocardiocito posee capacidad regenerativa y dicha renovación se acelera en situaciones de tensión fisiológica y lesiones, como un episodio
isquémico o HF. Las investigaciones que utilizan células precursoras derivadas de la médula ósea o células autólogas derivadas del corazón han
ganado aceptación, pero no han mejorado los resultados clínicos de manera convincente. Sin embargo, más prometedoras son las células madre
derivadas del corazón. Se han descrito dos estudios clínicos piloto preliminares que administran células por un acceso intracoronario. En uno de ellos
se aislaron células c­kit positivas obtenidas de las aurículas de pacientes sometidos a CABG, se cultivaron y se reinyectaron. En otro se utilizaron
células madre cardiacas autólogas cultivadas a partir de muestras de biopsia endomiocárdica. Estos pequeños estudios clínicos demostraron mejoría
de la función ventricular izquierda, pero requieren mucho más trabajo para identificar un éxito terapéutico clínico. Los esfuerzos por emplear células
madre mesenquimatosas para facilitar la recuperación ventricular izquierda y el retiro del apoyo circulatorio mecánico en pacientes con dispositivos
de asistencia ventricular izquierda también han sido decepcionantes. Queda por dilucidar la vía apropiada de administración, la cantidad de células
para alcanzar un umbral terapéutico mínimo, la constitución de estas células (de una sola fuente o mezcladas), el mecanismo por el cual se acumulan
los beneficios y la seguridad a corto y largo plazo.

En la HFrEF se ha probado la detección de aberraciones moleculares mediante tratamiento de transferencia de genes, en particular con un vector
adenoviral. Un objetivo celular incluye proteínas del ciclo del calcio como inhibidores de fosfolambano, como SERCA2a, que es deficiente en pacientes
con HFrEF. Este objetivo terapéutico, que participa sobre todo en la reincorporación de calcio en el retículo sarcoplásmico durante la diástole, se
probó en el estudio clínico Efficacy and Safety Study of Genetically Targeted Enzyme Replacement Therapy for Advanced Heart Failure (CUPID). En este
protocolo se recurrió a la administración arterial coronaria del virus adenorrelacionado de tipo 1 que llevaba el gen de SERCA2a y se demostró al inicio
una reducción de los péptidos natriuréticos, se corrigió la remodelación y se produjeron mejoras sintomáticas. No obstante, un estudio clínico de
confirmación no logró cumplir su criterio principal de valoración de eficacia.

Los tratamientos más avanzados para la HF en etapas avanzadas, como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda y el
trasplante cardiaco, se tratan con detalle en el capítulo 260.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y MEDIDAS DE SOSTÉN

A pesar de los buenos resultados con el tratamiento médico, las tasas de nuevas hospitalizaciones después del ingreso hospitalario por HF son aún
altas; casi 50% de los pacientes se rehospitaliza en los seis meses siguientes al egreso. La HF recidivante y las afecciones cardiovasculares relacionadas
constituyen solo 50% de los nuevos ingresos al hospital en pacientes con HF, mientras que otras enfermedades relacionadas representan el resto. La
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clave para lograr
CAPÍTULO 258: mejores resultados
Insuficiencia debetratamiento,
cardiaca: comenzar con el tratamiento
Akshay S. Desai;de transición
Mandeep R. en el índice de hospitalización; la finalidad es facilitar
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través de
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vigilancia planificada. La vigilancia después del alta, ya sea por teléfono o en la unidad médica, puede ser crítica para asegurar la estabilidad, dado que
la mayor parte de las nuevas hospitalizaciones relacionadas con la HF tiende a ocurrir en las primeras dos semanas después del alta. Aunque de
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y MEDIDAS DE SOSTÉN
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A pesar de los buenos resultados con el tratamiento médico, las tasas de nuevas hospitalizaciones después del ingreso hospitalario por HF son aún
altas; casi 50% de los pacientes se rehospitaliza en los seis meses siguientes al egreso. La HF recidivante y las afecciones cardiovasculares relacionadas
constituyen solo 50% de los nuevos ingresos al hospital en pacientes con HF, mientras que otras enfermedades relacionadas representan el resto. La
clave para lograr mejores resultados debe comenzar con el tratamiento de transición en el índice de hospitalización; la finalidad es facilitar el alta a
través de su planificación integral, la educación del paciente y el cuidador, el uso apropiado de las visitas a domicilio por personal de enfermería y la
vigilancia planificada. La vigilancia después del alta, ya sea por teléfono o en la unidad médica, puede ser crítica para asegurar la estabilidad, dado que
la mayor parte de las nuevas hospitalizaciones relacionadas con la HF tiende a ocurrir en las primeras dos semanas después del alta. Aunque de
manera sistemática se ha recomendado la monitorización intensiva del peso y los signos vitales con vigilancia a distancia, este método no ha reducido
las hospitalizaciones. Se ha utilizado la medición seriada de la impedancia intratorácica para identificar señales tempranas de deterioro de la
congestión con el fin de guiar el tratamiento preventivo y evitar la necesidad de hospitalización. Sin embargo, cuando se analiza de modo sistemático
en estudios clínicos con asignación al azar, no se ha demostrado que este método mejore los resultados en comparación con la atención médica
habitual en la HF e incluso puede mejorar la tasa de hospitalización debido a la alta frecuencia de cruces de umbral de impedancia y las alertas de
dispositivos. Los sistemas de monitorización hemodinámica implantables que miden directamente la presión arterial pulmonar tienden a
proporcionar señales de descompensación temprana y, en pacientes con HF y síntomas moderadamente avanzados en todo el espectro de la fracción
de expulsión, se ha demostrado que estos sistemas proporcionan información que puede permitir la implementación del tratamiento para evitar
hospitalizaciones hasta en un 39% (en el estudio clínico CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class
III Heart Failure Patients [CHAMPION] de pacientes con insuficiencia cardiaca de clase III de la NYHA). Queda por determinar mediante estudios clínicos
si esta reducción de las hospitalizaciones se traduce en una reducción a largo plazo de la mortalidad (Hemodynamic Guided Management of Heart
Failure [GUIDE­HF]; [Link], identificador NCT03387813). También se hallan en estudio métodos alternativos para la vigilancia longitudinal de
la HF que aprovechan las señales multiparamétricas derivadas de dispositivos implantables para vigilancia del ritmo cardiaco, como marcapasos y
desfibriladores, con objeto de proporcionar un índice global de congestión, como complemento para el tratamiento longitudinal de la HF (Multiple
Cardiac Sensors for the Management of Heart Failure [MANAGE­HF]; [Link], identificador NCT03237858).

Una vez que la HF avanza, se recomienda una revisión regular programada de la evolución de la enfermedad y las opciones con el paciente y la familia,
incluidas las consideraciones sobre las preferencias al final de la vida cuando los pacientes se sienten cómodos en un entorno ambulatorio. A medida
que el estado de la enfermedad avanza aún más, la integración de la atención de los servicios de trabajo social, farmacéuticos y enfermería
comunitaria puede ser fundamental para mejorar la satisfacción del paciente con el tratamiento, mejorar la calidad de vida y evitar las
hospitalizaciones por HF. No menos importante es la atención a las vacunas contra la gripe estacional y las vacunas neumocócicas periódicas que
pueden evitar hospitalizaciones no relacionadas con HF en estos pacientes enfermos. Al acercarse al final de la vida, es fundamental facilitar un
cambio en las prioridades hacia el tratamiento paliativo ambulatorio y en unidades de cuidados a largo plazo, al igual que la revisión de modalidades
terapéuticas avanzadas y el uso continuo de ICD profiláctico, que puede empeorar la calidad de vida y prolongar la muerte. Algunos pequeños
estudios clínicos con asignación al azar han sugerido que la integración sistemática de cuidados paliativos en pacientes con HF de alto riesgo por parte
de un equipo especializado ha demostrado mejorar la calidad de vida, la ansiedad, la depresión y el bienestar espiritual y facilitar el cuidado de los
pacientes con HF de alto riesgo.

CONSIDERACIONES GLOBALES
Existen diferencias sustanciales en la práctica de las modalidades terapéuticas de la HF y los resultados por ubicación geográfica. La penetración del
tratamiento de resincronización cardiaca e ICD es mayor en Estados Unidos que en Europa. Por el contrario, los tratamientos no disponibles en
Estados Unidos, como el levosimendán, se consideran útiles en Europa. Las variaciones en los beneficios de los β­bloqueadores por región mundial
son aún motivo de controversia. En los estudios clínicos de tratamiento farmacológico oral de HFrEF, los pacientes del suroeste de Europa muestran
una menor incidencia de miocardiopatía isquémica y los estadounidenses tienden a presentar más antecedentes de diabetes y revascularización
coronaria. También hay una variación regional en el uso de fármacos incluso después de tomar en consideración esta indicación. En los estudios
clínicos de HF se observan efectos discrepantes entre las poblaciones. Como ejemplo reciente, en el estudio clínico TOPCAT, el fármaco
espironolactona fue eficaz cuando se usó en la población estadounidense, mientras que los pacientes considerados de Rusia y territorios próximos no
mostraron ninguna diferencia. Aún debe investigarse si esto representa diferencias en la población o discordancias en la forma en que se condujeron
los estudios clínicos. Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada en Europa oriental tienden a ser más jóvenes, con fracción de
expulsión más alta y menores concentraciones del péptido natriurético. Los pacientes de América del Sur tienen casi siempre las tasas más bajas de
enfermedades adjuntas, revascularización y uso de dispositivos. Por el contrario, los pacientes estadounidenses poseen la mayor carga de
enfermedades relacionadas con tasas elevadas de revascularización y uso de dispositivos. Dadas las diferencias geográficas en las características
basales y los resultados clínicos, podría requerirse la verificación de la información antes de generalizar los resultados del tratamiento en pacientes
originarios de Estados Unidos y Europa.
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LECTURAS
CAPÍTULO ADICIONALES
258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra Page 23 / 25
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BORLAUG BA: The pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol 11:507, 2014. [PubMed: 24958077]
expulsión más alta y menores concentraciones del péptido natriurético. Los pacientes de América del Sur tienen casi siempre las tasas más bajas de
enfermedades adjuntas, revascularización y uso de dispositivos. Por el contrario, los pacientes estadounidenses poseen la mayor carga de
enfermedades relacionadas con tasas elevadas de revascularización y uso de dispositivos. Dadas las diferencias geográficas en las características
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basales y los resultados clínicos, podría requerirse la verificación de la información antes de generalizar los resultados del tratamiento en pacientes
originarios de Estados Unidos y Europa.

LECTURAS ADICIONALES

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CAPÍTULO 258: Insuficiencia cardiaca: tratamiento, Akshay S. Desai; Mandeep R. Mehra Page 25 / 25
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e

CAPÍTULO 245: Las bradiarritmias: trastornos del nódulo auriculoventricular

William H. Sauer; Bruce A. Koplan

INTRODUCCIÓN
Los impulsos generados en el nódulo sinoauricular (SA) se conducen a los ventrículos a través del nódulo auriculoventricular (AV), que es
eléctricamente y anatómicamente complejo. El nódulo AV está especializado en la conducción lenta del potencial de acción para crear un retraso entre
la activación auricular y la ventricular. Existe un patrón similar de disposición de uniones comunicantes y expresión de conexinas en los nódulos AV y
sinusal. Esto posibilita un acoplamiento eléctrico débil en el centro del nódulo para lentificar la conducción y protegerlo de la periferia. Esta
disposición única de uniones comunicantes, junto con la matriz extracelular y los fibroblastos, y la falta de conductancia en el tejido valvular
adyacente, permiten que el nódulo AV enlentezca la conducción y sirva como un “portero” hacia el ventrículo.

Como se describe en capítulos anteriores, las células localizadas en el nódulo AV mantienen un potencial de membrana de reposo más alto que los
miocitos auriculares y ventriculares circundantes, experimentan despolarización espontánea durante la fase 4 del potencial de acción y sufren
despolarización en fase 0 más lenta (mediada por la entrada de calcio en el tejido nodal sin conductos de sodio de tipo rápido en los miocitos
auriculares y ventriculares), en comparación con el tejido ventricular (mediada por la entrada de sodio). Aunque el nódulo AV puede ejercer una
actividad de marcapasos, la frecuencia de automatismo normal es de 20 a 60 latidos por minuto (lpm), la cual es superada por la frecuencia intrínseca
más alta del nódulo SA (60–100 lpm). Por lo tanto, el nódulo AV puede mantener una frecuencia cardiaca de respaldo cuando el nódulo SA no se
despolariza. Existe un descenso progresivo de la frecuencia de despolarización espontánea a lo largo de las fibras de His y Purkinje. Este descenso
progresivo del ritmo de despolarización hace posible el flujo unidireccional de los impulsos por el sistema de conducción.

La bradicardia puede aparecer cuando se compromete la conducción a través del nódulo AV, lo que da origen a frecuencias ventriculares bajas. Las
consecuencias pueden ser fatiga, síncope y, si no se produce un ritmo de escape confiable, la muerte. El bloqueo transitorio de la conducción AV es
frecuente en los jóvenes y lo más probable es que sea resultado del elevado tono vagal que se identifica hasta en 10% de los adultos jóvenes. La falla
adquirida y persistente de conducción AV es rara en las poblaciones adultas saludables, con una incidencia calculada de 1 por 5 000 cada año en la
población estadounidense. Sin embargo, ante isquemia miocárdica, envejecimiento y fibrosis, o enfermedades infiltrativas cardiacas, el bloqueo AV
persistente es mucho más frecuente. Al igual que la bradicardia sintomática causada por disfunción del nódulo SA, el control del ritmo permanente es
el único tratamiento confiable para los síntomas causados por el bloqueo de la conducción AV.

ESTRUCTURA Y FISIOLOGÍA DEL NÓDULO AV

El área de la unión AV normal puede dividirse en la zona de células de transición (efecto de las aproximaciones de la aurícula al nódulo AV), el nódulo
AV compacto y la parte penetrante del haz de His. La conducción del nódulo SA al nódulo AV ocurre de manera predominante por las vías
intraauriculares, que tienen mayor velocidad de conducción que el resto del tejido auricular. El nódulo AV mismo es una región pequeña (~1 × 3 × 5
mm) situada debajo del endocardio auricular derecho en el vértice del triángulo de Koch, una región definida por tres referencias distintivas: el orificio
del seno coronario en la parte posterior, la parte septal del anillo de la válvula tricúspide en la parte anterior y el tendón de Todaro en la superior. El
nódulo AV puede subdividirse en el haz nodal inferior y el nódulo compacto. Una extensión inferior derecha del nódulo se extiende por la válvula
tricúspide hacia el seno coronario, y la ampliación nodal izquierda se extiende desde el nódulo compacto sobre el tendón de Todaro. En algunas
personas existen dos vías funcionales en el nódulo AV: una vía lenta situada en la extensión inferior del nódulo y una vía rápida menos definida pero
superior a la vía lenta. La participación de estas vías en la taquicardia supraventricular se describe en otro capítulo.

El nódulo AV compacto continúa en dirección anterior y superior como el haz AV penetrante, que atraviesa el cuerpo fibroso central en estrecha
proximidad de los anillos valvulares aórtico mitral y tricuspídeo. El haz AV penetrante continúa por el anillo fibroso y emerge como el haz de His a lo
largo del tabique ventricular. La rama derecha (RBB, right bundle branch) emerge del haz AV distal y termina en una banda que atraviesa el ventrículo
derecho (banda moderadora). En contraste, la rama izquierda (LBB, left bundle branch) es una hoja subendocárdica ancha de tejido en el ventrículo
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izquierdo septal. La red 4:53 P Your
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de Purkinje emerge de la RBB y LBB y emite muchas ramificaciones en las superficies endocárdicas de los ventrículos
CAPÍTULO 245: Las bradiarritmias: trastornos del nódulo auriculoventricular, William H. Sauer; Bruce A. Koplan Page 1 / 12
derecho e izquierdo,
©2023 McGraw Hill. respectivamente.
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Las células que constituyen el complejo del nódulo AV son heterogéneas, con diversos perfiles de potencial de acción. La unión AV tiene regiones
superior a la vía lenta. La participación de estas vías en la taquicardia supraventricular se describe en otro capítulo.

El nódulo AV compacto continúa en dirección anterior y superior como el haz AV penetrante, que atraviesa el cuerpo fibroso central en estrecha
proximidad de los anillos valvulares aórtico mitral y tricuspídeo. El haz AV penetrante continúa por el anillo fibroso y emerge como el haz Access
de HisProvided
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largo del tabique ventricular. La rama derecha (RBB, right bundle branch) emerge del haz AV distal y termina en una banda que atraviesa el ventrículo
derecho (banda moderadora). En contraste, la rama izquierda (LBB, left bundle branch) es una hoja subendocárdica ancha de tejido en el ventrículo
izquierdo septal. La red de fibras de Purkinje emerge de la RBB y LBB y emite muchas ramificaciones en las superficies endocárdicas de los ventrículos
derecho e izquierdo, respectivamente.

Las células que constituyen el complejo del nódulo AV son heterogéneas, con diversos perfiles de potencial de acción. La unión AV tiene regiones
distintivas, incluida una zona de células transicionales (células nódulo auriculares), el nódulo AV compacto y las células de la parte penetrante del haz
de His. En las zonas transicionales, las células tienen un fenotipo eléctrico entre el de los miocitos auriculares y el de las células del nódulo compacto.
Las conexiones transicionales auriculonodulares muestran conducción decreciente, definida como la lentificación de la conducción con frecuencias
cada vez mayores de estimulación. Los miocitos que conforman el nódulo AV compacto son similares a los miocitos del nódulo sinusal, tienen un
potencial de membrana de reposo ~−60 mV; poseen potenciales de acción de bajas amplitudes, ascensos lentos de la fase 0 (< 10 V/s) y
despolarización diastólica de fase 4 espontánea, además de una resistencia de entrada alta e insensibilidad relativa a la [K+] externa. El fenotipo del
potencial de acción se explica por el complemento de corrientes iónicas que expresan. Las células del nódulo AV carecen de una corriente entrante
rectificadora de potasio (IK1) robusta y una corriente rápida de sodio (INa); la corriente de calcio tipo L (ICa­L) es la que produce la fase 0; y la
despolarización de la fase 4 refleja la actividad compuesta de las corrientes despolarizantes: corriente “graciosa (funny)” (If), ICa­L, corriente de calcio
tipo T (ICa­T) y corriente de intercambio de sodio y calcio (INCX); y las corrientes de repolarización: rectificadora tardía (IKr) y corriente de potasio
activada por acetilcolina (IKACh). El acoplamiento eléctrico entre las células del nódulo AV es tenue debido a la escasa expresión de canales de unión
comunicante (en particular conexina 40) y el mayor volumen extracelular.

El haz de His y las ramas están aisladas del miocardio ventricular. La conducción más rápida en el corazón se produce en las células de Purkinje (1–3
m/s), con potenciales de acción que muestran un ascenso muy rápido (fase 0), meseta prolongada (fase 2) y automatismo modesto (despolarización
de la fase 4). Son múltiples las uniones comunicantes, compuestas en particular de conexina 40, pero los haces no están conectados en forma
transversal con el miocardio ventricular. El nódulo AV está inervado por el sistema autónomo simpático y parasimpático, que puede lentificar o
intensificar la conducción.

La irrigación del haz AV penetrante procede de la arteria nodal AV y la primera arteria coronaria perforante septal de la descendente izquierda
anterior. La arteria del nódulo AV surge de la arteria coronaria derecha (80% a 90% de las veces) o la circunfleja izquierda (10%); la arteria asignada se
relaciona con el dominio de la circulación de la arteria coronaria. Las ramas del haz también tienen un doble suministro sanguíneo: las perforantes
septales de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LBB y RBB proximal) y las ramas de la arteria coronaria descendente posterior. El
nódulo AV posee una inervación abundante, con fibras posganglionares simpáticas y parasimpáticas; sin embargo, el haz de His y el sistema de
conducción distal tienen una influencia mínima del tono autonómico.

DEFINICIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DEL BLOQUEO DE CONDUCCIÓN AV

El bloqueo de la conducción en el nódulo AV se clasifica con base en el trazo del electrocardiograma (ECG), que también puede ser reflejo de la
localización del bloqueo sobre el eje de conducción AV (cuadro 245–1). El bloqueo AV de primer grado implica una prolongación del intervalo PR (> 200
ms). En el bloqueo AV de primer grado, el retraso casi siempre ocurre dentro del nódulo AV, aunque las aurículas, el haz de His y el sistema de Purkinje
también pueden estar afectados. Aunque el término bloqueo es erróneo porque la conducción eléctrica se retrasa y no se interrumpe, todavía se usa.
En el bloqueo AV de segundo grado hay una falla intermitente en la conducción entre la aurícula y el ventrículo. Existen dos subtipos de bloqueo AV de
segundo grado. El bloqueo AV tipo I (Mobitz I, de Wenckebach) se manifiesta como prolongación progresiva del intervalo PR antes de que se “pierdan”
uno o más complejos QRS. El acortamiento progresivo del intervalo RR y los “latidos agrupados” de complejos QRS son típicos del bloqueo AV Mobitz
I. Además, la comparación del último intervalo PR anterior con el primer intervalo PR posterior al complejo QRS perdido a menudo revela una mayor
discrepancia en el intervalo PR, lo que hace más evidente el diagnóstico de bloqueo AV Mobitz I. Por lo general, el bloqueo AV Mobitz I afecta al nódulo
AV, mantiene la estabilidad hemodinámica y, en ausencia de síntomas, no necesita casi nunca control del ritmo. El bloqueo AV de segundo grado tipo II
se manifiesta en el ECG como falta de conducción AV precedida por un intervalo PR fijo (sin prolongación del intervalo PR antes del latido perdido). El
bloqueo tipo II tiene implicaciones más graves, incluido el riesgo de muerte súbita. Su localización es infranodal y se relaciona con un ritmo de escape
menos confiable. Es necesario el control del ritmo permanente. En presencia de bloqueo AV 2:1, la diferenciación ECG entre los bloqueos de tipos I y II
es imposible. Si el intervalo PR es < 160 ms antes de la conducción AV y el QRS es más ancho de lo normal, es más probable el bloqueo infranodal (tipo
II). El bloqueo cardiaco completo (bloqueo de tercer grado) incluye disociación AV completa con frecuencia ventricular menor que la auricular (fig.
245–1).

CUADRO 245–1
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CAPÍTULO 245: Las bradiarritmias: trastornos
Clasificación electrocardiográfica delauriculoventricular
del bloqueo nódulo auriculoventricular,
(AV) William H. Sauer; Bruce A. Koplan Page 2 / 12
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Bloqueo AV de primer grado

bloqueo tipo II tiene implicaciones más graves, incluido el riesgo de muerte súbita. Su localización es infranodal y se relaciona con un ritmo de escape
menos confiable. Es necesario el control del ritmo permanente. En presencia de bloqueo AV 2:1, la diferenciación ECG entre los bloqueos de tipos I y II
es imposible. Si el intervalo PR es < 160 ms antes de la conducción AV y el QRS es más ancho de lo normal, es más probable el bloqueo infranodal (tipo
II). El bloqueo cardiaco completo (bloqueo de tercer grado) incluye disociación AV completa con frecuencia ventricular menor que la auricular
Access (fig.
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245–1).

CUADRO 245–1
Clasificación electrocardiográfica del bloqueo auriculoventricular (AV)

Bloqueo AV de primer grado

Todos los impulsos auriculares se conducen al ventrículo

El intervalo PR es demasiado largo (> 200 ms)
El retraso AV casi siempre ocurre en el nódulo AV

Bloqueo AV de segundo grado (falta intermitente de conducción entre aurícula y ventrículo)

Dos subtipos
Bloqueo de tipo I/Mobitz I/Wenckebach: prolongación progresiva del intervalo PR hasta que se produce pérdida de conducción.
Tipo II/Mobitz II: intervalo PR fijo que precede a la pérdida de conducción
Casi siempre se acompaña de ensanchamiento de QRS

Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo cardiaco completo)

Interrupción completa de la conducción entre aurículas y ventrículos

FIGURA 245–1

Tipos de bloqueo auriculoventricular (AV). La figura superior izquierda muestra la prolongación fija del intervalo PR. La figura superior derecha
representa un bloqueo Mobitz I (bloqueo AV de Wenckebach) manifestado por la prolongación progresiva del intervalo PR seguido por una onda P no
conducida (“latido perdido”). La figura inferior izquierda describe un bloqueo AV con onda P sin complejo QRS y sin prolongación de PR relacionada
antes del latido perdido (bloqueo AV Mobitz tipo II). La figura inferior derecha muestra un bloqueo cardiaco completo manifestado por la disociación
entre las ondas P y los complejos QRS (disociación AV).

En ausencia de un bloqueo de rama preexistente, un ritmo de escape con QRS ancho representa un bloqueo en la parte distal del haz de His o en las
ramas; en contraste, un ritmo con QRS estrecho supone un bloqueo en el nódulo AV o la parte proximal del haz de His y un ritmo de escape originado
en la unión AV. Los ritmos de escape con QRS estrecho casi siempre son más rápidos y estables que aquellos con QRS ancho y se originan en un sitio
más proximal del sistema de conducción AV.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE CONDUCCIÓN AV

Existen numerosas causas de disfunción intrínseca del nódulo AV. La fibrosis y esclerosis del sistema de conducción son las más frecuentes de la
enfermedad adquirida de conducción y representan casi 50% de los bloqueos AV. Muchos trastornos que podrían ser indistinguibles entre sí pueden
provocar fibrosis
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conducción. La degeneración senil del sistema de conducción se observa más a menudo en los ancianos y es
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CAPÍTULO la fibrosis y calcificacióntrastornos
Las bradiarritmias: idiopáticas.
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Bruce Koplan La enfermedad de Lenègre
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resultado de un proceso esclerótico y degenerativo que ocurre en un grupo de menor edad y afecta las porciones más distales de las ramas. La
calcificación del anillo de la válvula aórtica puede invadir el sistema de conducción. En comparación con la calcificación de la válvula aórtica, la
calcificación mitral es una causa menos frecuente de bloqueo AV (cuadro 245–2).
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE CONDUCCIÓN AV
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Existen numerosas causas de disfunción intrínseca del nódulo AV. La fibrosis y esclerosis del sistema de conducción son las más frecuentes de la
enfermedad adquirida de conducción y representan casi 50% de los bloqueos AV. Muchos trastornos que podrían ser indistinguibles entre sí pueden
provocar fibrosis del sistema de conducción. La degeneración senil del sistema de conducción se observa más a menudo en los ancianos y es
resultado de la fibrosis y calcificación idiopáticas. La enfermedad de Lev se debe a la fibrosis de una rama proximal. La enfermedad de Lenègre es
resultado de un proceso esclerótico y degenerativo que ocurre en un grupo de menor edad y afecta las porciones más distales de las ramas. La
calcificación del anillo de la válvula aórtica puede invadir el sistema de conducción. En comparación con la calcificación de la válvula aórtica, la
calcificación mitral es una causa menos frecuente de bloqueo AV (cuadro 245–2).

CUADRO 245–2
Causas de bloqueo AV

Fibrosis/esclerosis/calcificación del sistema de conducción

Degeneración senil del sistema de conducción (enfermedad de Lev)
Enfermedad de Lenègre
Calcificación del anillo de la válvula aórtica (menos frecuente de la mitral)
Yatrógena
Después de cirugía cardiaca (incluida la cirugía valvular)
TAVR/ablación septal con alcohol
Complicación de ablación por catéter
Fármaco (β­bloqueadores, verapamilo, diltiazem, digoxina)
Toxina/sobredosis/intoxicación
MI agudo/isquemia coronaria
Causas infecciosas
Carditis de Lyme
Endocarditis bacteriana con absceso perivalvular
Miocarditis viral
Enfermedad de Chagas
Toxoplasmosis
Cardiopatía infiltrativa/enfermedad inflamatoria
Sarcoidosis
Amiloide
Enfermedad reumatológica: artritis reactiva (síndrome de Reiter), SLE, RA, esclerosis sistémica
Bloqueo AV congénito
Lupus materno
Bloqueo AV congénito idiopático
Defectos cardiacos congénitos
Genéticas
Endocrinas (p. ej., enfermedad tiroidea, hipoaldosteronismo)
Enfermedad autoinmunitaria
Enfermedad neuromuscular (p. ej., distrofia miotónica, síndrome de Kearns­Sayre, distrofia de Erb)
Linfoma
Aumento del tono vagal/neurocardiógeno

AV, auriculoventricular; MI, infarto miocárdico; RA, artritis reumatoide; SLE, lupus eritematoso sistémico; TAVR, reemplazo valvular aórtico transcatéter.

CAUSAS YATRÓGENAS

El bloqueo AV también puede tener causas yatrógenas. La cirugía cardiaca, más a menudo la cirugía de válvulas, puede dañar el sistema de conducción
AV; el mayor riesgo se alcanza en la cirugía de las válvulas aórtica y tricúspide. El reemplazo percutáneo transcatéter de la válvula aórtica, la miectomía
septal y la ablación septal con alcohol también conllevan riesgo de bloqueo AV. La ablación por catéter percutáneo para arritmias auriculares, en
particular
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CAPÍTULO verapamilo,
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El bloqueo Notice • Accessibility
yatrógeno puede aparecer en casos raros después de radiación torácica
o quimioterapia. El bloqueo AV es una complicación rara de la reparación quirúrgica de la comunicación interventricular (VSD, ventricular septal
defects) y la comunicación interauricular (ASD, atrial septal defects), aunque puede complicar también las reparaciones de la transposición de
CAUSAS YATRÓGENAS

El bloqueo AV también puede tener causas yatrógenas. La cirugía cardiaca, más a menudo la cirugía de válvulas, puede dañar el sistema de conducción
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AV; el mayor riesgo se alcanza en la cirugía de las válvulas aórtica y tricúspide. El reemplazo percutáneo transcatéter de la válvula aórtica, la miectomía
septal y la ablación septal con alcohol también conllevan riesgo de bloqueo AV. La ablación por catéter percutáneo para arritmias auriculares, en
particular la ablación de la taquicardia por reentrada nodal AV, se acompaña de un riesgo del 1% de bloqueo AV. Los fármacos, incluidos β­
bloqueadores, verapamilo, diltiazem y digoxina, son causas yatrógenas frecuentes de bloqueo AV. Muchos pacientes con bloqueo AV farmacológico
tienen algún trastorno preexistente del sistema de conducción. El bloqueo AV yatrógeno puede aparecer en casos raros después de radiación torácica
o quimioterapia. El bloqueo AV es una complicación rara de la reparación quirúrgica de la comunicación interventricular (VSD, ventricular septal
defects) y la comunicación interauricular (ASD, atrial septal defects), aunque puede complicar también las reparaciones de la transposición de
grandes arterias.

BLOQUEO AV E ISQUEMIA MIOCÁRDICA

La enfermedad arterial coronaria puede producir bloqueo AV transitorio o persistente. En presencia de espasmo coronario, la isquemia, sobre todo
en la distribución de la arteria coronaria derecha, puede producir bloqueo AV transitorio. En el infarto miocárdico (MI, myocardial infarction) agudo se
desarrolla bloqueo AV transitorio en 10% a 25% de los pacientes; más a menudo se trata de un bloqueo AV de primero o segundo grados, pero
también puede producirse un bloqueo cardiaco completo (CHB, complete heart block). El bloqueo AV de segundo grado o mayor tiende a ocurrir con
más frecuencia en el MI agudo inferior que en el anterior; sin embargo, el nivel del bloqueo en el MI inferior tiende a situarse en el nódulo AV con más
ritmos de escape estrechos y más estables. En contraste, el MI agudo anterior se relaciona con bloqueo en el complejo nodal AV distal, el haz de His o
las ramas, y resulta en ritmos de escape inestables de complejo ancho, con peor pronóstico y altas tasas de mortalidad.

Las anormalidades de la conducción AV pueden producirse por isquemia directa del sistema de conducción o por intensificación del tono autonómico
(reflejo de Bezold­Jarisch). Las anormalidades de conducción pueden considerarse con base en la localización del infarto, lo cual también predice
cuáles anormalidades de conducción pueden ser reversibles. El bloqueo AV de grado alto relacionado con MI inferior a menudo tiene localización
proximal al haz de His en 90% de los pacientes. Casi siempre hay un escape de la unión estrecho con frecuencias > 40 lpm y casi nunca es necesario un
marcapasos temporal, ya que el bloqueo AV es reversible con frecuencia y se trata de manera exitosa con fármacos. El bloqueo AV de grado alto en
caso de un MI anterior suele indicar un infarto extenso, por lo general es distal al nódulo AV y se acompaña de una elevada tasa de mortalidad. Casi
siempre está indicado el control del ritmo temporal en estas circunstancias. El CHB en caso de MI anterior también puede ir precedido por bloqueo de
RBB debido a la irrigación de la parte proximal de la RBB.

CAUSAS INFECCIOSAS DEL BLOQUEO AV

La infección también puede producir bloqueo AV. Este es una manifestación frecuente de la carditis de Lyme secundaria a Borrelia burgdorferi. El
bloqueo AV suele ocurrir al nivel del nódulo AV, con ritmo de escape de la unión estrecho > 40 lpm. Con menor frecuencia, las anormalidades de
conducción pueden surgir después del nódulo AV o en el nódulo sinusal. Por lo regular, el bloqueo AV mejora antes de una semana con el tratamiento
antibiótico, aunque en algunos pacientes se prolonga por más tiempo. El bloqueo AV en presencia de endocarditis infecciosa debe suscitar sospecha
de un absceso perivalvular, el cual requiere intervención quirúrgica. La miocarditis viral, la enfermedad de Chagas y la toxoplasmosis son causas
infecciosas menos frecuentes de bloqueo AV. Las cardiopatías infiltrativas, como la sarcoidosis, amiloidosis y hemocromatosis cardiacas, pueden
manifestarse con bloqueo AV. Las enfermedades autoinmunitarias, incluidos el lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus), la
artritis reumatoide, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo y la esclerodermia, pueden provocar bloqueo AV debido a la infiltración del sistema de
conducción. Algunas neoplasias malignas raras también pueden afectar la conducción AV.

CAUSAS AUTONÓMICAS Y FUNCIONALES DEL BLOQUEO AV

Las causas funcionales del bloqueo AV (autonómica, metabólica/endocrina y farmacológica) tienden a ser reversibles. La mayor parte de las otras
causas produce cambios estructurales, casi siempre fibrosis, en segmentos del eje de conducción AV, que por lo general es permanente. El aumento
del tono vagal durante el sueño o en personas bien acondicionadas puede relacionarse con todos los grados de bloqueo AV (fig. 245–2).

FIGURA 245–2

Evidencia de bloqueo auriculoventricular (AV) durante el sueño. Durante el sueño, el aumento del tono vagal causa bradicardia sinusal con
bloqueo AV Mobitz I (Wenckebach). Véase la figura 245–1 para consultar una explicación del bloqueo Mobitz I.

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La hipersensibilidad del seno carotídeo, el síncope vasovagal y el síncope por tos o micción pueden relacionarse con lentificación del nódulo SA y
FIGURA 245–2

Evidencia de bloqueo auriculoventricular (AV) durante el sueño. Durante el sueño, el aumento del tono vagal causa bradicardia sinusal con
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bloqueo AV Mobitz I (Wenckebach). Véase la figura 245–1 para consultar una explicación del bloqueo Mobitz I.

La hipersensibilidad del seno carotídeo, el síncope vasovagal y el síncope por tos o micción pueden relacionarse con lentificación del nódulo SA y
bloqueo de la conducción AV. Los trastornos metabólicos y endocrinos transitorios, así como diversos fármacos, también pueden inducir un bloqueo
reversible de la conducción AV.

BLOQUEO AV ADQUIRIDO POR FIBROSIS Y MIOCARDIOPATÍAS INFILTRATIVAS

La fibrosis progresiva idiopática del sistema de conducción es una de las causas más frecuentes y degenerativas del bloqueo de la conducción AV. El
envejecimiento se relaciona con cambios degenerativos en la parte más alta del tabique ventricular, el cuerpo fibroso central y los anillos aórtico y
mitral, y se ha descrito como “esclerosis del esqueleto cardiaco izquierdo”. El proceso casi siempre comienza en la cuarta década de edad y puede
acelerarse con la ateroesclerosis, hipertensión y diabetes mellitus. Se han identificado formas aceleradas de bloqueo cardiaco familiar progresivo en
familias con mutaciones en el gen del conducto de sodio cardiaco (SCN5A) y otros locus que se han mapeado a los cromosomas 1 y 19.

El bloqueo de la conducción AV se ha relacionado con enfermedades neuromusculares hereditarias, incluidas la enfermedad por repeticiones de
nucleótidos, la distrofia miotónica, la miopatía mitocondrial, el síndrome de Kearns­Sayre y varias de las distrofias musculares monogénicas.

BLOQUEO AV CONGÉNITO

El bloqueo AV congénito puede identificarse en anomalías cardiacas congénitas complejas, como la transposición de grandes arterias, ASD del ostium
primum, VSD, defectos en el cojinete endocárdico y algunos defectos con ventrículo único. El bloqueo AV congénito en un corazón con estructura
normal se ha observado en hijos de mujeres con SLE y otras enfermedades autoinmunitarias.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Los pacientes con anormalidades de la conducción deben valorarse para confirmar la presencia o ausencia de cardiopatía estructural. La exploración
física puede revelar una cardiopatía valvular. El ECG puede sugerir alguna enfermedad concomitante que predisponga a las anormalidades de la
conducción. La ecocardiografía también está indicada para determinar si existe una cardiopatía estructural, incluidos las anormalidades valvulares, la
fracción de expulsión y el movimiento de la pared ventricular. Puesto que la fibrosis progresiva del sistema de conducción dependiente de la edad es
la causa más frecuente, el bloqueo del nódulo AV que se desarrolla a una menor edad (≤ 60 años) puede ser indicación para obtener imágenes más
avanzadas, como tomografía computarizada (CT, computed tomography) torácica, imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance
imaging) cardiaca o CT/tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) para delinear con mayor detalle alguna
enfermedad cardiaca infiltrativa como la sarcoidosis. Los estudios avanzados de imagen también pueden estar indicados por otros factores de la
anamnesis y pruebas que sugieran la necesidad de buscar una cardiopatía infiltrativa. La valoración en busca de isquemia cardiaca debe dirigirse por
la sospecha clínica al momento de la presentación (p. ej., síntomas de isquemia, anormalidades ECG, etc.) (fig. 245–3).

FIGURA 245–3

Algoritmo para la valoración inicial de la sospecha de bloqueo auriculoventricular (AV). *Imágenes avanzadas enfocadas. MRI:
amiloidosis, miocarditis, hemocromatosis, sarcoidosis, cardiopatía congénita (CHD), aneurismas del seno de Valsalva, disección aórtica,
miocardiopatía ventricular derecha arritmógena. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG­PET): sarcoidosis. Pirofosfato
de tecnecio­99m (Tc PYP) o ácido 3,3­difosfono­1,2­propanodicarboxílico con tecnecio 99m (TC­DPD): amiloidosis por transtiretina (TTR). CT cardiaca:
CHD, seno de Valsalva. ACHD, CHD del adulto; CM, miocardiopatía. (Reproducida con autorización de FM Kusumoto et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline
on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Heart Rhythm 16:e128, 2019.)

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miocardiopatía ventricular derecha arritmógena. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG­PET): sarcoidosis. Pirofosfato
de tecnecio­99m (Tc PYP) o ácido 3,3­difosfono­1,2­propanodicarboxílico con tecnecio 99m (TC­DPD): amiloidosis por transtiretina (TTR). CT cardiaca:
CHD, seno de Valsalva. ACHD, CHD del adulto; CM, miocardiopatía. (Reproducida con autorización de FM Kusumoto et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline
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on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Heart Rhythm 16:e128, 2019.)

Las pruebas diagnósticas durante la valoración del bloqueo AV se enfocan en identificar el nivel del bloqueo de la conducción, sobre todo en pacientes
asintomáticos, ya que el pronóstico y tratamiento dependen de que el bloqueo esté en o debajo del nódulo AV. Las maniobras vagales, el masaje al
seno carotídeo, el ejercicio y la administración de fármacos como la atropina y el isoproterenol pueden aportar información diagnóstica. Debido a las
diferencias en la inervación del nódulo AV y el sistema de conducción infranodal, la estimulación vagal y el masaje en el seno carotídeo enlentecen la
conducción en el nódulo AV, pero tienen menos efecto en el tejido infranodal e incluso puede parecer que mejoran la conducción debido a un menor
ritmo de activación de los tejidos distales. Por el contrario, la atropina, el isoproterenol y el ejercicio mejoran la conducción por el nódulo AV y puede
parecer que afectan la conducción infranodal. En pacientes con CHB congénito y un complejo QRS estrecho, el ejercicio casi siempre aumenta la
frecuencia cardiaca; en contraste, aquellos con CHB adquirido, en particular con QRS ancho, no responden al ejercicio con un aumento de la
frecuencia cardiaca.

La valoración diagnóstica adicional, que incluye pruebas electrofisiológicas, puede estar indicada en pacientes con síncope y sospecha de bloqueo AV
de grado alto. Esto tiene relevancia particular si las pruebas no invasivas no revelan la causa del síncope o si el paciente tiene cardiopatía estructural
con taquiarritmias ventriculares como causa de los síntomas. Las pruebas electrofisiológicas proporcionan información más precisa sobre la
localización del bloqueo en la conducción AV y permiten estudiar la conducción AV en condiciones de prueba de esfuerzo farmacológica. El registro
del electrocardiograma del haz de His con un catéter situado en el borde superior del anillo de la válvula tricúspide ofrece información sobre la
conducción en todos los niveles del eje de conducción AV. Un electrocardiograma del haz de His bien registrado revela la actividad auricular local, el
electrocardiograma de His y la activación ventricular local; cuando se vigila al mismo tiempo que los trazos ECG registrados sobre la superficie
corporal, pueden
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valor normal es < 130 ms. El tiempo del electrocardiograma de His al inicio más temprano del QRS en el ECG superficial (intervalo HV) representa el
tiempo de conducción por el sistema de His­Purkinje y su valor normal es ≤ 55 ms (fig. 245–4).
con taquiarritmias ventriculares como causa de los síntomas. Las pruebas electrofisiológicas proporcionan información más precisa sobre la
localización del bloqueo en la conducción AV y permiten estudiar la conducción AV en condiciones de prueba de esfuerzo farmacológica. El registro
del electrocardiograma del haz de His con un catéter situado en el borde superior del anillo de la válvula tricúspide ofrece información sobre la
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conducción en todos los niveles del eje de conducción AV. Un electrocardiograma del haz de His bien registrado revela la actividad auricular local, el
electrocardiograma de His y la activación ventricular local; cuando se vigila al mismo tiempo que los trazos ECG registrados sobre la superficie
corporal, pueden valorarse los tiempos de conducción intraauricular, nodal AV e infranodal. El tiempo desde la desviación más rápida en el
electrocardiograma auricular en el registro del haz de His al electrocardiograma de His (intervalo AH) representa la conducción por el nódulo AV y su
valor normal es < 130 ms. El tiempo del electrocardiograma de His al inicio más temprano del QRS en el ECG superficial (intervalo HV) representa el
tiempo de conducción por el sistema de His­Purkinje y su valor normal es ≤ 55 ms (fig. 245–4).

FIGURA 245–4

Bloqueo auriculoventricular (AV) de grado alto inferior al haz de His. El intervalo AH es normal y no cambia antes del bloqueo. Se registran
electrocardiogramas auricular y del haz de His consistentes con bloqueo inferior a la unión AV distal. I, II, III y V1 son las derivaciones del ECG
superficial. HISp, HISd y RVA son los registros eléctricos HIS proximal, HIS distal y apical ventricular derecho, respectivamente. A, H y V representan los
electrocardiogramas respectivos auricular, de His y ventricular en el registro del haz de His. (Cortesía del Dr. Joseph Marine.)

El estrés en la frecuencia producido mediante el control del ritmo puede revelar una anormalidad en la conducción AV. El bloqueo AV de segundo
grado Mobitz I con longitudes de ciclo auriculares cortas controladas es una respuesta normal. Sin embargo, cuando ocurre con longitudes de ciclo
auricular > 500 ms (<120 lpm) en ausencia de tono vagal alto es anormal. Por lo general, el bloqueo AV de segundo grado tipo I se relaciona con
prolongación del intervalo AH, lo que representa lentitud en la conducción y bloqueo en el nódulo AV. En ocasiones, la prolongación de AH se debe al
efecto de fármacos (β­bloqueadores, bloqueadores de los conductos del calcio, digital) o al aumento del tono vagal. Puede administrarse atropina
para revertir el tono vagal alto; sin embargo, si persisten la prolongación de AH y el bloqueo AV con longitudes de ciclo largas con el control del ritmo,
es probable que haya una enfermedad intrínseca del nódulo AV. El bloqueo de segundo grado de tipo II casi siempre es infranodal y a menudo radica
en el sistema de His­Purkinje. El bloqueo inferior al nódulo con prolongación del intervalo HV o con un electrocardiograma del haz de His sin
activación ventricular es anormal, a menos que se induzca mediante control del ritmo con frecuencias elevadas o intervalos de acoplamiento cortos
con estimulación adicional. Muchas veces es difícil identificar el tipo de bloqueo AV de segundo grado cuando existe conducción 2:1; no obstante, el
hallazgo de un electrocardiograma del haz de His después de cada electrocardiograma auricular indica que el bloqueo se localiza en la parte distal del
sistema de conducción.

El registro intracardiaco en un estudio electrofisiológico que muestra prolongación de la conducción por el sistema de His­Purkinje (es decir, intervalo
HV largo) se relaciona con un mayor riesgo de progresión a grados más altos de bloqueo y casi siempre es indicación para el control del ritmo. En caso
de bloqueo de rama, el intervalo HV puede revelar la condición de la rama no bloqueada y el pronóstico para el desarrollo de un bloqueo más
avanzado de la conducción AV. La prolongación del intervalo HV en pacientes con bloqueo de rama asintomático se relaciona con un mayor riesgo de
desarrollar bloqueo AV de mayor grado. El riesgo aumenta con la mayor prolongación del intervalo HV, de tal manera que en pacientes con intervalo
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CAPÍTULO
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para auriculoventricular,
las pruebas William
electrofisiológicas H. Sauer;
y casi siempreBruce A. Koplan
está indicada
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la implantación de un marcapasos.
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TRATAMIENTO
El registro intracardiaco en un estudio electrofisiológico que muestra prolongación de la conducción por el sistema de His­Purkinje (es decir, intervalo
HV largo) se relaciona con un mayor riesgo de progresión a grados más altos de bloqueo y casi siempre es indicación para el control del ritmo. En caso
de bloqueo de rama, el intervalo HV puede revelar la condición de la rama no bloqueada y el pronóstico para el desarrollo de un bloqueo Access
más Provided by:
avanzado de la conducción AV. La prolongación del intervalo HV en pacientes con bloqueo de rama asintomático se relaciona con un mayor riesgo de
desarrollar bloqueo AV de mayor grado. El riesgo aumenta con la mayor prolongación del intervalo HV, de tal manera que en pacientes con intervalo
HV > 100 ms, la incidencia anual de bloqueo AV completo se aproxima a 10%, lo que indica la necesidad de control del ritmo. En pacientes con CHB
adquirido, incluso si es intermitente, no hay sitio para las pruebas electrofisiológicas y casi siempre está indicada la implantación de un marcapasos.

TRATAMIENTO

Tratamiento agudo del bloqueo de conducción AV

Las medidas de primera línea para el tratamiento del bloqueo AV deben ser eliminar las causas reversibles, determinar la seguridad inmediata y
confiabilidad del ritmo cardiaco (p. ej., ritmo de escape) y decidir si está indicado o no el control del ritmo temporal o permanente. La necesidad de
controlar el ritmo temporal se decide con base en los síntomas, el estado hemodinámico y la determinación del nivel donde se localiza el bloqueo
AV. En un sentido general, cuanto más inferior en el sistema de conducción se genere un ritmo de escape, menor es la confiabilidad de dicho ritmo
de escape. Un escape de la unión de complejo estrecho de 45 lpm sin síntomas no exige un control del ritmo temporal urgente, mientras que un
ritmo de escape de 30 lpm con complejos anchos (que implican bloqueo en un punto más inferior del sistema de conducción) sí lo requiere. La
eliminación de los fármacos innecesarios que lentifican la conducción AV (p. ej., β­bloqueadores, diltiazem, verapamilo, digoxina), la corrección de
las alteraciones electrolíticas e isquémicas, y la inhibición del tono vagal excesivo pueden incrementar la frecuencia cardiaca. El tratamiento adjunto
con atropina o isoproterenol puede ser útil si el bloqueo se halla en el nódulo AV. Cuando está indicado el control del ritmo, la técnica más expedita
es el uso del control del ritmo transcutáneo, en el que se colocan parches del marcapasos en la cara anterior del tórax, sobre la punta del corazón
(cátodo), y en la posterior entre la columna y el omóplato o arriba del pezón derecho (ánódulo). En la fase aguda, el control transcutáneo del ritmo
es muy efectivo, pero su duración está limitada por la incomodidad del paciente y la falla de largo plazo para capturar el ventrículo debido a los
cambios en la impedancia de la derivación. El control del ritmo temporal transvenoso es más confiable y puede colocarse un alambre para controlar
el ritmo desde las venas yugular, subclavia o femoral, para luego avanzarlo hasta el ventrículo derecho, lo que permite un control temporal estable
del ritmo.

Las anormalidades de la conducción AV pueden ser reversibles en ciertas circunstancias, como en la eliminación de fármacos innecesarios o
toxinas, corrección de alteraciones electrolíticas, alivio de la isquemia, tratamiento de ciertas cardiopatías infiltrativas, enfermedad (p. ej.,
inmunodepresión en la sarcoidosis cardiaca) y el tratamiento de la apnea del sueño en pacientes con bloqueo AV nocturno mediado por estímulo
vagal. Cuando el bloqueo AV sintomático o infranodal no es reversible, como sucede a menudo, está indicado el control permanente del ritmo.

IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS PERMANENTE

Las indicaciones para el control del ritmo en el bloqueo de la conducción AV se muestran en la figura 245–5. En pacientes con bloqueo AV Mobitz
tipo II adquirido, bloqueo AV de grado alto o bloqueo AV de tercer grado que no es reversible o fisiológico, se recomienda el control permanente del
ritmo, al margen de los síntomas. Para todos los demás tipos de bloqueo AV, en ausencia de trastornos relacionados con las anormalidades
progresivas en la conducción AV, el control permanente del ritmo debe considerarse solo en presencia de síntomas que se correlacionan con el
bloqueo. En pacientes con enfermedad neuromuscular y otras miocardiopatías progresivas que afectan al sistema de conducción, se recomienda la
implantación de un marcapasos permanente para el bloqueo AV de primer grado y el bloqueo AV Mobitz I. La implantación del marcapasos debe
realizarse en cualquier paciente con bradicardia sintomática y bloqueo AV de segundo o tercer grados irreversible, cualesquiera que sean la causa o
el nivel de bloqueo en el sistema de conducción. Los síntomas pueden incluir los causados directamente por la bradicardia y el gasto cardiaco bajo
o los secundarios a la agravación de la insuficiencia cardiaca, angina o intolerancia a un fármaco esencial. El control del ritmo en pacientes con
bloqueo AV asintomático debe decidirse en forma individualizada; las situaciones en las que debe considerarse el control del ritmo incluyen
pacientes con CHB adquirido, sobre todo en presencia de crecimiento cardiaco; disfunción ventricular izquierda y frecuencia cardiaca durante la
marcha ≤ 40 lpm. Los pacientes con bloqueo AV de segundo grado asintomático de cualquier tipo deben considerarse para el control del ritmo si se
demuestra que el bloqueo se localiza en el haz de His o es inferior a este, o si se acompaña de complejo QRS ancho. El control del ritmo puede estar
indicado en pacientes asintomáticos en circunstancias especiales, en personas con bloqueo AV de primer grado profundo y disfunción ventricular
izquierda en los que un intervalo AV más corto causa alteración hemodinámica, y en presencia de las formas más leves de retraso de la conducción
AV (bloqueo AV de primer grado, retraso de la conducción intraventricular) en pacientes con enfermedades neuromusculares que tienen
predominio en el sistema de conducción, como la distrofia miotónica y otras distrofias musculares y el síndrome de Kearns­Sayre.

El bloqueo AV en el MI agudo a menudo es transitorio, sobre todo en el infarto inferior. Las circunstancias en las que está indicado el control del
ritmo en el MI agudo son el bloqueo AV de segundo o tercer grados persistente, en particular si es sintomático, y el bloqueo AV de segundo o tercer
grados transitorio acompañado de bloqueo de rama. Por lo general, el control del ritmo no está indicado en presencia de bloqueo AV transitorio sin
retrasos de la
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CAPÍTULO 245:LosLas
bloqueos fasciculares
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H. Sauer; de bloqueo AV tampoco requieren control
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Las formas distales de bloqueo de la conducción AV pueden requerir la implantación de marcapasos en ciertas situaciones clínicas. En los pacientes
 predominio en el sistema de conducción, como la distrofia miotónica y otras distrofias musculares y el síndrome de Kearns­Sayre.

El bloqueo AV en el MI agudo a menudo es transitorio, sobre todo en el infarto inferior. Las circunstancias en las que está indicado el control del
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ritmo en el MI agudo son el bloqueo AV de segundo o tercer grados persistente, en particular si es sintomático, y el bloqueo AV de segundo o tercer
grados transitorio acompañado de bloqueo de rama. Por lo general, el control del ritmo no está indicado en presencia de bloqueo AV transitorio sin
retrasos de la conducción intraventricular o ante bloqueo fascicular o bloqueo AV de primer grado que se desarrolla con un bloqueo de rama
preexistente. Los bloqueos fasciculares que aparecen en el MI agudo en ausencia de otras formas de bloqueo AV tampoco requieren control del
ritmo.

Las formas distales de bloqueo de la conducción AV pueden requerir la implantación de marcapasos en ciertas situaciones clínicas. En los pacientes
con bloqueo bifascicular o trifascicular y síntomas, en especial el síncope no atribuible a otras causas, se debe implantar un marcapasos. La
implantación de un marcapasos permanente está indicada en pacientes asintomáticos con bloqueo bifascicular o trifascicular que experimentan
bloqueo de tercer grado intermitente, bloqueo AV de segundo grado tipo II o bloqueo de rama alternante. En pacientes con bloqueo fascicular
sometidos a estudio electrofisiológico, un intervalo HV muy prolongado o el bloqueo inferior al haz de His con longitudes de ciclo grandes pueden
constituir una indicación para el control del ritmo permanente. Las personas con bloqueo fascicular y las enfermedades neuromusculares
mencionadas antes también deben recibir un marcapasos.

SELECCIÓN DEL MODO Y SISTEMA DE CONTROL DEL RITMO

En general, un modo de control del ritmo que mantiene la sincronía AV reduce las complicaciones del control del ritmo, como el síndrome de
marcapasos y la taquicardia mediada por marcapasos. Esto es válido sobre todo en pacientes más jóvenes. Sin embargo, la importancia del control
del ritmo de doble cámara en los ancianos está menos bien establecida, aunque por lo regular se desea la sincronía AV en pacientes con ritmo
sinusal y bloqueo AV.

Control del ritmo ventricular fisiológico

En pacientes con fracción de expulsión ventricular izquierda < 50% y bloqueo AV que tienen indicación para controlar el ritmo permanente, y
cuando se espera que necesiten control del ritmo ventricular > 40% del tiempo, se prefieren las técnicas que producen una activación ventricular
más fisiológica sobre las de control del ritmo ventricular derecho para prevenir la insuficiencia cardiaca. El tratamiento de resincronización cardiaca
(CRT, cardiac resynchronization therapy) implica la colocación de una derivación adicional para controlar el ritmo en una rama lateral o
anterolateral del seno coronario para permitir la estimulación simultánea del ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo lateral, lo que conduce a
una contracción ventricular izquierda más fisiológica. Ya se demostró que el control del ritmo con CRT mejora los resultados y la mortalidad en
pacientes bien seleccionados. El control del ritmo ventricular fisiológico también se logra con la colocación de una derivación ventricular para
controlar el ritmo en la región del haz de His. El control del ritmo en el haz de His activa el sistema de conducción especializado, lo que produce una
contracción cardiaca más fisiológica. Además del control del ritmo en el haz de His, el aplicado en la zona de la rama izquierda en la región proximal
del tabique interventricular también consigue una respuesta más fisiológica al control del ritmo. La selección de la localización de la derivación para
el control del ritmo debe individualizarse (fig. 245–6).

La disponibilidad de sistemas miniaturizados inalámbricos para controlar el ritmo puede ser apropiada en algunos pacientes. Los marcapasos
inalámbricos son dispositivos autocontenidos que se implantan en el ventrículo derecho a través de la vena femoral. La tecnología de estos
dispositivos continúa en evolución y los modelos más recientes son capaces de detectar la contracción mecánica auricular para permitir que se
conserve la sincronía AV. El dispositivo puede ejercer el control del ritmo ventricular de una sola cámara, además de contener la tecnología que
percibe la actividad auricular (mediante el acelerómetro del marcapasos) para coordinar un ritmo ventricular controlado percibido en la aurícula
(sincronía AV). Los marcapasos inalámbricos pueden ser muy útiles en pacientes con limitaciones para el acceso vascular. Puesto que no existe un
alambre intravascular o un generador subcutáneo implantado del marcapasos, la tasa de infecciones en el largo plazo es menor y no existe riesgo
de fractura de la derivación (fig. 245–7).

Varios estudios no han podido demostrar una diferencia en la tasa de mortalidad en pacientes de edad avanzada con bloqueo AV tratados con
modo de control del ritmo de una cámara (VVI) en comparación con el de doble cámara (DDD). En algunos estudios que distribuyeron al azar el
modo de control del ritmo, el riesgo de fibrilación auricular crónica y el de apoplejía disminuyeron con el control del ritmo fisiológico. En pacientes
con ritmo sinusal y bloqueo AV, el aumento muy modesto del riesgo con la implantación de marcapasos de doble cámara parece justificado para
evitar las posibles complicaciones del control del ritmo de una sola cámara.

FIGURA 245–5

Indicaciones para controlar el ritmo en pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV). En pacientes con bloqueo AV es preciso
establecer la categoría del bloqueo AV (bloqueo cardiaco de primer grado, segundo grado o completo). En el bloqueo AV de primer grado puede estar
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o bloqueo AV Mobitz II, casi siempre está indicado el
control del ritmo permanente. Deben aplicarse o están indicadas las recomendaciones de clase I. Las recomendaciones de clase IIa se consideran
razonables. Las recomendaciones de clase IIb pueden considerarse. Las recomendaciones de clase III se acompañan de más daño que beneficio.
FIGURA 245–5

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Indicaciones para controlar el ritmo en pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV). En pacientes con bloqueo AV es preciso
establecer la categoría del bloqueo AV (bloqueo cardiaco de primer grado, segundo grado o completo). En el bloqueo AV de primer grado puede estar
indicado el control del ritmo permanente en caso de síntomas o enfermedad sistémica de riesgo elevado, como la enfermedad neuromuscular o la
miocardiopatía por lamina A/C. En el bloqueo AV Mobitz I, el control del ritmo puede considerarse en presencia de síntomas o enfermedades
adicionales mencionadas con bloqueo AV de primer grado. En el bloqueo cardiaco completo o bloqueo AV Mobitz II, casi siempre está indicado el
control del ritmo permanente. Deben aplicarse o están indicadas las recomendaciones de clase I. Las recomendaciones de clase IIa se consideran
razonables. Las recomendaciones de clase IIb pueden considerarse. Las recomendaciones de clase III se acompañan de más daño que beneficio.
(Reproducida con autorización de FM Kusumoto et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia
and cardiac conduction delay. Heart Rhythm 16:e128, 2019.)

FIGURA 245–6

Control del ritmo en el haz de His. La radiografía torácica de la izquierda muestra un marcapasos de doble cámara con una derivación para
controlar el ritmo en la aurícula derecha (arriba a la izquierda) y otra en la región de la válvula tricúspide en la posición de His. Los
electrocardiogramas demostraron conducción intrínseca con bloqueo cardiaco completo percibido en la izquierda y la aurícula, ritmo ventricular
controlado con complejo QRS estrecho similar al complejo QRS intrínseco que se produce con el control del ritmo del haz de His y captura del sistema
de conducción especializado del corazón.

FIGURA 245–7

Tipos de marcapasos. A la izquierda se muestra un marcapasos de una sola cámara con la derivación para controlar el ritmo en la vía de salida del
ventrículo derecho (flecha). A la derecha se observa un marcapasos de una sola cámara sin derivación (flecha).

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FIGURA 245–7

Tipos de marcapasos. A la izquierda se muestra un marcapasos de una sola cámara con la derivación para controlar el ritmo en la vía de salida del
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ventrículo derecho (flecha). A la derecha se observa un marcapasos de una sola cámara sin derivación (flecha).

RECONOCIMIENTO

David D. Spragg y Gordon F. Tomaselli contribuyeron a este capítulo en la 20a edición y parte del material de ese capítulo se conservó en el presente.

LECTURAS ADICIONALES

ELLENBOGEN K et al (eds): Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy , 5th ed. Philadelphia, Elsevier, 2016.

JALIFE J, STEVENSON W (eds): Zipes and Jalife’s Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside , 8th ed. Philadelphia, Elsevier, 2021.

KUSUMOTO FM et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Heart Rhythm 16:e128, 2019. [PubMed: 30412778]

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