Datos clínicos.

Señora muy colaboradora de origen latinoamericano de 48 años que vive en Oviedo desde hace 20 años acude a
rehabilitación tras la colocación de prótesis de cadera bilateral a consecuencia de una luxación congénita de cadera.
Actualmente no trabaja, pero se encontraba activa en el servicio doméstico de empleo.

Como antecedentes previos la paciente difiere colecistectomía (2014), miomectomía del útero (2015) y PTC bilateral
(2020 y 2021). En el 2015 también padeció una fascitis plantar a consecuencia de un espolón calcáneo para el que
precisó tratamiento rehabilitador mediante laserterapia y cinesiterapia analítica individual en el gimnasio de
rehabilitación.

Dentro del entorno de la rehabilitación: la paciente acude desde el 22-09-2021 todos los días a consecuencia de la
última intervención quirúrgica (prótesis de cadera izquierda y derecha) para trabajar bajo la supervisión de un
fisioterapeuta. En septiembre de 2021 acudió dos días al gimnasio para que le enseñase a la paciente ejercicios
drenantes, isométricos e isotónicos para fortalecer las extremidades inferiores, de cara a su independencia para las
ABVD. También recibió varias sesiones de terapia ocupacional donde se le enseñó las transferencias básicas, la
adecuación de su entorno y domicilio para su recuperación y las ABVD generales. Deambula con dos bastones con
patrón de marcha en cuatro puntos donde se aprecia una ligera debilidad del glúteo medio en ambas extremidades
inferiores (o también denominado signo Trendelemburg positivo).

● Durante la rehabilitación la paciente acude a revisión con el médico que le da tres semanas más de
rehabilitación en el gimnasio, hasta el 5 de noviembre de 2021.

Intervenciones quirúrgicas: PTC izquierda (03-06-21) y PTC derecha (05-06-20).

Debido a una displasia bilateral por luxación congénita de cadera, subluxación y artrosis, la paciente se ve en la
necesidad de pasar por quirófano en dos ocasiones para colocar dos prótesis de cadera. Cabe destacar que a
consecuencia de ambas intervenciones se establece una dismetría de aproximadamente un centímetro de diferencia
entre ambas extremidades inferiores (queda más corta la pierna derecha y debe colocar un alza de un centímetro en el
zapato derecho que se le coloca en la rehabilitación realizada por los ortopédicos del hospital).

Para ser exactos, el 12-02-2019 se le diagnostica a la paciente una coxartrosis derecha muy evolucionada secundaria
a una luxación bilateral de cadera congénita y se le introduce en lista de espera para intervención quirúrgica.
Finalmente, casi un año después (04-06-2020) ingresa para ser operada donde la intervención quirúrgica dura
aproximadamente 2 horas y media. A la paciente se le coloca una PTC Synergy (Smith-Nephew) con autoinjerto
estructural en el techo acetabular y se le indica descarga dos semanas y carga parcial dos semanas más desde la
fecha de intervención. Se le coloca un drenaje Redon dos días y es alta el 11 de junio de ese mismo año.

Previa a la colocación de la prótesis de cadera derecha se le realizó una exploración física a la paciente donde se
obtuvo la siguiente información:

● Flexión pasiva: 90º en ambas caderas.

● Flexión activa: 50º (derecha) por gran dolor en la cadera, y rodilla y 90º (izquierda).
● Rotaciones bloqueadas, en ambas caderas.
● Limitación en la deambulación, por ambas articulaciones.
● Signo Trendelenburg positivo, para ambas caderas.
● Dolor a la palpación de ambas caderas.

El 14-07-2020 se le introduce en lista de espera para la colocación de prótesis en la cadera izquierda por la misma
patología que la anterior (coxartrosis muy evolucionada secundaria a una luxación bilateral de cadera congénita). La
prótesis a elección fue la misma (TRA PTC Synergy (Smith-Nephew) con autoinjerto estructural en el techo acetabular)
y, en este caso simplemente se le pidió carga parcial en cuanto pudo caminar y se le colocó drenaje Redon durante 4
días siendo alta el 08-06-2021.

Sesiones de rehabilitación: comienza a rehabilitación el 22-09-2021.

1- Las primeras sesiones se le instruye en transferencias, ya que el primer día no es capaz ni de incorporarse desde la
silla o camilla. Se le enseña también a calzarse, dar vueltas en la cama, trasferencias esenciales, etc…
2- Comenzamos ejercicios de potenciación de extremidades inferiores, sobre todo cuádriceps e isquiotibiales para
mejorar la estabilidad en la marcha. Para ello se procede con ejercicios en decúbito supino, lateral, prono y
sedestación, la paciente es muy colaboradora y, al usar un balón de Bobath ella al ver su propia rehabilitación decide
comprarse una para su casa donde realiza todos los días ejercicios que se le instruyen en la sesión de rehabilitación.

3- A medida que es capaz de mantenerse más tiempo de pie se le instruye la marcha en cuatro puntos con dos
muletas. Durante la realización de los ejercicios en bipedestación comienza a hacerse más evidente su dismetría ya
que además, presenta dolor en la rodilla derecha al cargar sobre ella durante la ejecución ejercicios de equilibrio y
deambulación. La paciente difiere una dismetría de aproximadamente un centímetro de diferencia, quedando la
derecha de menor longitud. Al realizarle pruebas musculares para intentar encontrar la razón de dicha dismetría
(aparentemente consecuencia directa de ambas cirugías).

Las pruebas para valorar si la dismetría procede de una retracción muscular o si es consecuencia de la cirugía son las
siguientes:

● Maniobra Weber-Barstow, para medir la dismetría en las extremidades inferiores.

● Posición del paciente: decúbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y los pies
apoyados sobre la camilla.
● Posición del terapeuta: de pie, a los pies del paciente, apoya las manos sobre el dorso de los
mismos y, con ambos pulgares, palpa el borde inferior de los maléolos internos.
● Ejecución de la prueba: el paciente levanta la pelvis mientras el terapeuta continúa con los pulgares
en los maléolos. Posteriormente, el paciente desciende lentamente la pelvis hasta apoyarla
nuevamente sobre la camilla. El terapeuta extiende entonces las rodillas y compara la posición de
los maléolos.
● Valoración: Una vez finalizada la prueba, se considera que existe una asimetría si los pulgares se
encuentran a distinto nivel.
● En su caso, el maléolo derecho queda un centímetro por encima del maléolo izquierdo.
● Prueba de elasticidad del extensor común de la columna.
● Posición del paciente: sentado en la silla, con un firme apoyo de los pies sobre el suelo. La columna
debe encontrarse en posición neutra.
● Posición del terapeuta: de pie, al lado del paciente.
● Ejecución de la prueba: el paciente debe, activamente y de una manera progresiva, flexionar el
tronco.
● Valoración: se evalúa la amplitud del movimiento disponible, la simetría-asimetría de la musculatura
paravertebral, y la continuidad de la curvatura de la columna al final del movimiento (escoliosis
funcional).
● En su caso, la flexibilidad o elasticidad de su extensor común de la columna se considera dentro de
los valores normales.
● Prueba de elasticidad de los isquiotibiales.
● Posición del paciente: en decúbito supino, con ambas rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre
la camilla.
● Posición del terapeuta: de pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.
● Ejecución de la prueba: el paciente extiende una de las rodillas y apoya la extremidad inferior sobre
la camilla. Posteriormente, la eleva hasta donde le sea posible, manteniendo la rodilla totalmente
extendida. El terapeuta ayuda al paciente en este proceso, pasivamente, incrementando la
elevación hasta encontrar resistencia. Se evalúa la amplitud del movimiento, así como también la
calidad de la resistencia final. Posteriormente, se regresa con la extremidad examinada a la posición
de partida y se procede a evaluar la extremidad contralateral.
● Valoración: en condiciones normales, la extremidad inferior examinada debería elevarse 70-90º con
respecto al tronco (Kendall, 1971). La elevación a un ángulo menor indica la retracción de los
músculos isquiotibiales de ese lado. Sin embargo, se deben tener en cuenta las demandas
funcionales de cada paciente.
● En su caso, puede considerarse normal aunque ligeramente retraídos por lo que se instruyen e
indican ejercicios de flexibilización de los isquiotibiales.
● Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera o prueba de Thomas.
● Posición del paciente: en decúbito supino, con las extremidades inferiores extendidas.
● Posición del terapeuta: de pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.
● Ejecución de la prueba: el terapeuta coloca su mano craneal en posición supina, debajo de la
curvatura lumbar. El paciente abarca, con ambas manos, las rodillas, y las lleva hacia el pecho, en
flexión máxima de las caderas. Esta maniobra anula la lordosis lumbar. Posteriormente, el paciente
suelta una de las rodillas y trata de extender toda la extremidad inferior sobre la camilla. El terapeuta
 observa la amplitud de la extensión y, con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registra
el grado de presión que el cuerpo ejerce sobre ella.
● Valoración: en caso de retracción de los músculos flexores, se produce la flexión de la cadera y la
rodilla de la extremidad examinada, incrementándose la distancia entre el hueco poplíteo y la
camilla. Si la respuesta no es en flexión sino en abducción, existe entonces una contractura de la
banda iliotibial. La contractura en flexión de la cadera puede compensarse mediante una
acentuación de la lordosis lumbar, adoptando el paciente una posición aparentemente normal. El
terapeuta puede detectar este comportamiento con la mano colocada debajo de la columna lumbar,
registrando una disminución de la presión del cuerpo del paciente sobre su mano, o incluso una
completa separación entre ambos.
● En su caso se observa una retracción bilateral muy marcada del psoas iliaco por lo que se hará
hincapié en buscar ejercicios que se requiera el estiramiento de dicho músculo, ya que puede ser
causante de la dismetría.
● Prueba de elasticidad del músculo recto anterior.
● Posición del paciente: en decúbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.
● Posición del examinador: de pie, al lado de la camilla.
● Ejecución de la prueba: el paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral,
aproximando la rodilla lo máximo posible al tórax, hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano
caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensión, ayudando, al mismo tiempo, a
flexionar la rodilla. La prueba se repite y se compara con el lado opuesto.
● Valoración: si la rodilla del lado examinado inicia una extensión, indica una retracción del recto
anterior. Kendall (Kendall, 1993) indica que, en condiciones normales, el muslo debiera permanecer
totalmente apoyado sobre la camilla, y la rodilla flexionada entre 80-90º.
● En su caso, la elasticidad de su músculo se encuentra dentro de los valores normales.
● Prueba de elasticidad del fascículo anterior del tensor de la fascial lata.
● Posición del paciente: en decúbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.
● Posición del examinador: de pie al lado de la camilla.
● Ejecución de la prueba: el paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral,
aproximando la rodilla lo máximo posible al tórax hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano
caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensión. La prueba se repite y se compara con
el lado opuesto.
● Valoración: en presencia de una retracción del fascículo anterior del TFL, sólo será posible la
extensión completa del fémur con una abducción simultánea. Además, la extensión del fémur con la
flexión de la rodilla provocaría una rotación externa del muslo. Al bloquear el movimiento de rotación
externa del muslo, se observa una limitación de la flexión de la rodilla.
● En su caso, se considera una elasticidad dentro de los valores normales.
● Prueba de elasticidad del piramidal de la pelvis.
● Posición del paciente: decúbito prono, con ambas rodillas flexionadas, aproximadamente, 90º.
● Posición del terapeuta: de pie, a los pies del paciente.
● Ejecución de la prueba: el terapeuta coloca sus dedos índices sobre ambos maléolos internos y
realiza pasivamente una rotación interna bilateral de los muslos, es decir, una separación entre los
maléolos, alejándose de la línea media.
● Valoración: presencia de este síndrome, suele existir una limitación de la rotación interna
acompañada de dolor al final del movimiento. La aparición de dolor en el cuerpo del músculo
piramidal de la pelvis, o la proyección de dicha sensación a través del recorrido ciático, indica una
retracción de dicho músculo.
● En su caso, puede observarse una clara retracción del piramidal derecho por lo que se indican
también estiramientos de la extremidad inferior derecha.
● Prueba de la elasticidad de los aductores.
● Posición del paciente: decúbito supino. Los aductores cortos se evalúan con la rodilla flexionada y
los aductores largos con la rodilla extendida.
● Posición del terapeuta: de pie, junto a la camilla, en el lado que se va a examinar.
● Ejecución de la prueba: el terapeuta realiza una abducción pasiva de la extremidad inferior
examinada, sosteniendo con una de sus manos. La otra mano la coloca sobre la EIAS del lado
contrario, para evitar la rotación de la pelvis. La prueba se repite y se compara con el lado opuesto.
● Valoración: se evalúa la amplitud del movimiento, así como también la calidad de la resistencia final.
● En su caso, se consideran valores dentro de las condiciones normales.
● Prueba de elasticidad de la banda iliotibial.
 ● Posición del paciente: decúbito lateral contralateral. La extremidad inferior en flexión de cadera y
rodilla, para dotar de mayor estabilidad a la maniobra y reducir la lordosis lumbar. La extremidad a
examinar está en extensión.
● Posición del terapeuta: de pie, detrás del paciente. Fija la pelvis con su mano craneal, colocándola
sobre la cresta ilíaca, mientras la otra sostiene la extremidad a nivel de la rodilla.
● Ejecución de la prueba: el terapeuta realiza la extensión de la cadera y cierta abducción, hasta que
la extremidad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se realiza el
descenso del muslo hacia la aducción.
● Valoración: déficit de aducción de la cadera indica la presencia de una retracción del TFL.
● En su caso, se consideran valores dentro de las condiciones normales.
● Prueba de las articulaciones sacroilíacas o prueba de Thompson.
● Posición del paciente: decúbito prono, con la cabeza en posición neutra.
● Posición del terapeuta: de pie, al lado de la camilla, a la altura de la pelvis.
● Ejecución de la prueba: el terapeuta fija el sacro con una de sus manos. Los dedos deben orientarse
en dirección caudal. Se debe ejercer una presión considerable para evitar los movimientos
compensadores durante la prueba. El paciente eleva una de las extremidades inferiores sin flexionar
la rodilla y sin elevar la pelvis. En el momento de la máxima elevación, el terapeuta coloca la otra
mano a nivel del talón, para marcar la altura de la elevación; no se debe tocar el talón con la mano.
Posteriormente, el paciente baja la extremidad y eleva la contralateral. El terapeuta, manteniendo su
mano en el lugar anterior, debe notar la diferencia de altura. Si no hay restricciones miofasciales, el
paciente debería elevar ambas extremidades inferiores a la misma altura. Si existe una restricción,
el movimiento será limitado en el lado de la restricción (Pilat, 1994).
● Evaluación de la marcha.
● En el proceso de evaluación de las disfunciones miofasciales del cuadrante inferior se debe
examinar la marcha, observando al paciente durante esa actividad en tres proyecciones: por
delante, por detrás y de lado. De nuevo, esta fase de la evaluación del sistema fascial se ubica
dentro del proceso habitual de evaluación en fisioterapia. Las observaciones se dirigen
particularmente a la simetría, la continuidad, la coordinación y la fluidez de los movimientos. Es
importante detectar la presencia de compensaciones. El paciente debe desplazarse a la velocidad
de crucero sobre una distancia aproximada de seis metros. De esta forma puede desarrollar una
marcha natural, lo que facilita al terapeuta la detección de los problemas, particularmente los
asociados con las compensaciones en los pies y las rodillas, imposibles de detectar en una
evaluación estática.

Como resumen, sacamos en conclusión que la paciente sufre retracción en el psoas iliaco (bilateralmente) y piramidal
(izquierdo) junto con una ligera limitación de los isquiotibiales. Se procederá por tanto al estiramiento de dichos
músculos, y sus correspondientes fascias, para comparar a medida que avancen las sesiones si la dismetría mejora o
si al contrario la única solución posible es la colocación de un alza de un centímetro en el pie derecho.

● Cabe destacar que desde que se aprecia la dismetría se le coloca a la paciente el alza en el pie. Y ella misma
relata cómo su dolor de rodilla desaparece y es capaz de caminar más distancia, incluso el doble de la
distancia que solía caminar diariamente. También se aprecia, a simple vista incluso, una mejora del patrón de
marcha y equilibrio, llegando incluso a poder caminar con un único bastón en la mano derecha.

Bibliografía consultada:

Para las pruebas de dismetría emplee el siguiente libro: Andrzej P. Terapias miofasciales: inducción miofascial. 1ª Edición.
Madrid: MCGraw-Hill Interamericana de España, S.A.U;2003.

Ejercicios que se le pueden realizar a la paciente durante las sesiones.

Los ejercicios se instruyen para buscar en ella la máxima independencia en el domicilio y garantizar su recuperación ya
que cuando ella acude al gimnasio y se le pregunta cuál es su objetivo de la rehabilitación nos dice que lo único que
quiere es ser medianamente independiente para que pueda regresar a su país con su familia (Ecuador). Los objetivos
principales de todos los ejercicios son: mejora de la propiocepción, fortalecimiento y elongación de la musculatura
afectada.

Los ejercicios consisten en:

● Flexo-extensión, aducción-abducción y rotaciones internas-externas activo-asistidas de cadera y rodilla en

decúbito supino para que las articulaciones comienzan a entrar en calor.
● Cicloergómetro 10 minutos con ligera resistencia dividido en dos minutos hacia delante y dos hacia atrás
hasta completar todos los minutos totales.
● Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales (decúbito supino y prono, respectivamente) con
lastres en las extremidades inferiores para mayor trabajo de la musculatura.
● Ejercicios de elongación y potenciación del glúteo mayor, medio y psoas ilíaco para trabajar el signo de
Trendelenburg característico que presenta la paciente. Así como restricción en la flexión de cadera (psoas) en
decúbito supino con las rodillas flexionadas a 60º aproximadamente.
● Ejercicios de flexibilización y descarga de la columna dorsal y lumbar por sobrecarga o sobresolicitación de la
misma. Para ello se puede emplear un balón de Bobath donde la paciente puede descargar su cuerpo sobre
ella. También puede considerarse la posición de dorso de gato donde se combinan inspiraciones y
espiraciones respiratorias con movimientos de la caja torácica para mayor efectividad.
● Ejercicios en bipedestación para trabajar la carga sobre miembros inferiores, mejorando equilibrio e
incluyendo también ejercicios de alcance cuando se pueda. Puede emplearse también un BOSU o superficie
inestable para mayor trabajo.
● Ejercicios de subir y bajar escaleras y rampa (la paciente vive en un cuarto piso sin ascensor y se ve obligada
diariamente a bajar y subir escaleras como mínimo un par de veces al día). Cabe destacar que para subir
debe subir primero la extremidad buena, derecha, y para bajar debe bajar primero la extremidad mala,
izquierda.
● Ejercicios de propiocepción en una colchoneta de pilates (plano inestable) donde se le puede enseñar
transferencias o a cómo levantarse del suelo sin que sea dañino para ella ya que es una superficie acolchada.
Podemos incluir ejercicios de rodillas, alcances mientras que se encuentra en posición de caballero
adorante/sirviente, etc… A medida que la paciente los realice correctamente podemos incluir ejercicios más
difíciles para progresar en su rehabilitación.