ANEXO Nº 1

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-Junio-2022 Código del Cliente: 318954

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18

AÑOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Comprende la atención de contingencia correspondiente al plan PEAS mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la salud y emergencias incluidas en el anexo 1

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

Comprende la atención de contingencia correspondiente no sujeto al Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS), es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la C

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.
3.- SUMAS ASEGURADAS
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA
COBERTURA OBLIGATORIA : Centro Clínico Miraflores ILIMITADA

Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros Clínicos
COBERTURA COMPLEMENTARIA: 40.00 100%
S/ 1,500,000.00
que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA, podrán ser
atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y
Red SANNA - Centros aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas.
Clínicos
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Para los exámenes de Tomografía y Resonancia, así como para los procedimientos quirúrgicos hospitalarios (parto/cesárea, colecistectomía,
amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal) que se deriven de tu atención en SANNA Centros Clínicos, podrán ser atendidos en SANNA
Clínica El Golf según las condiciones precisadas en el beneficio Derivación SANNA.

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 Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra página web,
[Link]/buscador/clinicas

Clínica San Juan Bautista Clínica San Joaquin Clínica Vesalio

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur JJ

Red 1 30.00 90%
Salud Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis

Integramédica Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Hospital Metropolitano (María
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Sportmedic Clínica de
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Hospital Regional Jose Alfredo
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo) (Arequipa)
(Tumbes)
Provincias A 30.00 90%
CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)

Clínica Internacional (Medicentro Centro Médico Virgen de

Fisio Center (Trujillo) Huaraz) Guadalupe (Tarapoto)

BM Clínica de Especialidades Clínica San Lorenzo

Médicas (Chiclayo) Clínica Santa Teresa (Abancay) (Cajamarca)

Centro Médico Vitaluz (Tumbes)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Plaza Lima Sur Heredia

Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lim

Red 2 Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo 35.00 85%
Clínica Limatambo San Juan de
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho

Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

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 SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer
Cajamarca SANNA Clínica Belén (Piura) (Trujillo)

Clínica Peruano Americana

Clínica San Antonio (Trujillo) [Link] Carmelo (Arequipa)
(Trujillo)

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

(Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) Dios (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

(Cusco) Clínica Ortega (Huancayo) Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Provincias B 35.00 85%
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado
Feliz Sede 2 (Piura) Policlínico San Pablo Asia (Arequipa)

Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica Mac Salud (Cusco)

Nota.-

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel Universal Japonesa
Centro Médico Especializado
SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Avendaño

Red 3 Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza Clínica Aviva 40.00 85%

Nota.-

Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.

Red 4 SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista 45.00 80%

Copago
DERIVACION SANNA CENTRO CLINICO – SANNA CLINICA EL GOLF Cubierto al
(S/)
Para la atención de exámenes de Tomografía y Resonancia, así como procedimientos quirúrgicos hospitalarios (*) derivados de SANNA Centros
Clínicos para su atención en SANNA Clínica El Golf.

TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 90%

1 día
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS (*) habitación 90%
unipersonal

(*)Aplica solo para: parto vaginal, cesárea, colecistectomía, amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal.

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 Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)

Programa para Pacientes Crónicos (*):

Enfermedades cubiertas en estadío inicial: Hipertension arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Asma bronquial (**) y
Dislipidemia (***). Se excluyen las complicaciones secundarias a estos diagnósticos. (*) Aplica condiciones
médica de ingreso
(**) Aplica para niños mayores de 5 años de edad.
(***) Dislipidemia se podrá atender junto a la Hipertensión arterial o diabetes, en los casos que tengan los dos
diagnósticos.

Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el control de los factores de riesgo
cardiovascular y el asma bronquial.
- Seguimiento a cargo del médico o por la enfermera gestora de programa.
- Exámenes y medicamentos según protocolos del programa.
Red Propia
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente) para los diagnósticos de Diabetes mellitus
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.
SANO (I) - Podología únicamente para diabéticos. Solo en SANNA\Centro Clínico La Molina.

Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono (01) 513-5000 y solicitar su atención en SANNA
Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores o atención a
Domicilio.

En el caso de atención a domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta
con Av. Cuzco), La Punta.

Para acceder al programa en Provincias, debe comunicarse con:

- SANNA Clínica del Sur o SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas previamente
comunicadas por Pacifico.

En la primera consulta, presentar su receta médica no mayor a 3 meses o un informe del especialista que
confirme el diagnóstico. En esta evaluación, el médico del programa, definirá su ingreso al mismo.

Si el afiliado es admitido al programa, solo podrá atenderse bajo este beneficio la enfermedad cubierta en el
programa y únicamente en los establecimientos afiliados.
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
RECETA DE PLAZO EXTENDIDO:
SANO (II)
Con la indicación de su médico tratante de que ha controlado su enfermedad puede acceder a este beneficio,
incluye:
- Visita médica de control trimestral.
- Seguimiento mensual a cargo de una Enfermera, que en coordinación con su médico tratante, se comunicará
con Usted (los meses que no tenga consulta médica) para monitorear el control de su enfermedad, brindarle
asesoría y entrega mensual de medicamentos. Esta entrega se hará posterior a la consulta con el médico y/o su
enfermera, los cuales estarán indicados en su “Receta de plazo extendido”.
- Exámenes auxiliares que corresponden al programa de salud.

En caso su salud lo amerite, podrá recibir consultas médicas mensuales, previa indicación médica.

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 Copago
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS COMPLEJOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que brinda acceso a tarifas accesibles para tratamientos definidos como alto costo por Pacífico EPS en el lugar donde lo solicite el
afiliado.
El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@[Link] Para hacer

efectivo este beneficio, el afiliado deberá:

 Adjuntar en el correo electrónico la receta médica con firma y sello del médico tratante, cantidad prescrita, tiempo de
prescripción y el diagnóstico médico, asi como comprobante de pago de consulta.
 Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.

 Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la consulta con
su médico tratante.
 Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita médica.
Sin copago 80%
 Los medicamentos que aplican al beneficio se encuentran precisados en el nuestra página web: [Link].
 El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

 Servicio limitado al stock de los proveedores afiliados.

 Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los proveedores
afiliados.
 Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por corresponder
a tratamientos mensuales.
Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones:

 Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos según lo indicado en el Plan de Salud. Los
medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos
cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no formen parte de las exclusiones del mismo.

 El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de
prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
 Por ser tratamientos de alta complejidad, es necesario gestionar una carta de garantía, para lo cual se solicitará información médica
adicional sobre la enfermedad (informes de exámenes de laboratorio, imágenes, etc.)
 No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.

Límites del servicio en Lima:

Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
Sin copago 80%
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.

En provincias: Se evaluará la disponibilidad del servicio para cada caso y se establece el recojo en la farmacia más cercana previa
coordinación con el asegurado.

Para mayor información sobre coberturas, definiciones y tratamientos, puede ingresar a [Link]
salud/tratamientoscomplejos o contactarse al Centro de Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
-
(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

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 Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)

Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad
crónica controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Centros Oftalmológicos y Clinicas de Provincia.

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
[Link] y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o un equipo
móvil tipo smartphone con servicio de internet.

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

 Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y la receta
médica firmada y sellada.
 Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la consulta con
su médico tratante.
Como Como
 Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita médica.
ambulatorio ambulatorio
 El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

 Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los medicamentos
se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por
el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.

 Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.

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 El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6 meses.

 El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de
prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.

 Límites del servicio en Lima:

Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).

Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).

Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).

Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.

 En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado. Como Como
ambulatorio ambulatorio
 Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

 Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los proveedores
afiliados.
 Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por corresponder
a tratamientos mensuales.

Si desea mayor información, puede ingresar a [Link] o contactarse al Centro de Información y

Consultas Clientes al (01) 513-5000.

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Médicos a Domicilio
Servicio de atención programada que permite a nuestros afiliados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio de acuerdo a criterio médico y especialidad, asi como la entrega de resultados. Los exámenes
serán realizados en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre por laboratorios afiliados de prestigio.

Para la atención de Médicos a Domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta. El tiempo

para la atención programada será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.

Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01) 415-1515.

Pacífico Asiste
En Lima la atención será brindada por:
MEDICOS A
-Medicina General y Medicina Interna 50.00 100%
DOMICILIO
-Pediatría
Lima 1
También puede acceder a las siguientes especialidades:
Pacífico Asiste
-Cardiología,
MEDICOS A
-Geriatría, 80.00 100%
DOMICILIO
-Dermatología,
Lima 2
-Gastroenterología

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 En las Provincias de Trujillo, Arequipa, Cuzco, Cajamarca, Piura y Talara la atención será brindada por:
Medicina general

Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza,
Porvenir y Florencia de Mora.
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca, Hunter
(hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
- Por el sur: Hasta Wanchaq.
Pacífico Asiste
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
MEDICOS A
- Por el oeste: Hasta Santiago. 40.00 100%
DOMICILIO
Cajamarca:
Provincias
- Distritos de: Cajamarca, Baños del Inca (Ciudad), Carretera a Hualgayoc (Mina) hasta la planta de agua El
Milagro, Carretera a la costa (a Pacasmayo) hasta la Cruz Blanca, Carretera a Otuzco hasta el Aeropuerto,
Carretera a Huacariz (al Penal) hasta la Urbanización Los Eucaliptos.
Piura:
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta [Link]. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara

El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud. Para
acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01) 415-1515.

Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y dispositivos
móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.

TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE

Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de baja complejidad
(*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.

En caso de que la teleorientación sea para afiliados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y requiera de
prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este beneficio cancelando el copago 20.00 100%
correspondiente.

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Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app de SANNA a través
de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o un equipo móvil tipo
smartphone con servicio de internet.

La atención será para todos los afiliados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados, Domingos y Feriados. El Servicio de
Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.

En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su plan de salud para el servicio solicitado a: Médico a Domicilio para atenciones de
baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.

(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular, estreñimiento, y
otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.

(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro mecanismo de atención
será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la app o Web SANNA.

Para la atención a domicilio de medicamentos yexámenes auxiliares en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta. Términos y

condiciones de servicio en el siguiente link: [Link]/servicios/doctor-online/

Copago
NUTRICIÓN A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborarán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de disminuir su
peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central (01) 635-5000.

Para la atención de Nutrición en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
PROGRAMA - Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
NUTRICIONAL - Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Lima
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.

Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica

Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica

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 Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL POST CHEQUEO - SOLO LIMA Copago fijo
variable
Programa de atencion nutricional y control de riesgos de salud con un acompañamiento permanente de expertos nutricionistas, dirigido a los afiliados con resultados alterados
de su chequeo medico preventivo anual. Tiempo de duracion del programa es de 6 meses .
Para acceder al beneficio, el asegurado deberá cumplir los siguientes criterios:
- Contar con resultados de chequeo medico preventivo anual , no mayor a 3 meses, con alguno de los siguientes criterios
Tener valores alterados de laboratorio: Glucosa 110 – 125 mg/dl ó Colesterol Total > 200 mg/dl ó Triglicéridos: 300 mg/dl – 500mg/dl. Tener un IMC*
mayor de 30, consulta tu IMC aqui: [Link]
- Ser mayor de 18 años.

* IMC: Indice de Masa Corporal

Aplica condiciones y restricciones -[Link]

Primera atencion nutricional post chequeo a domicilio (1) 40.00 No aplica

Teleconsulta nutricional (2) 40.00 No aplica

Laboratorio control (3) No aplica No aplica

Servicios incluidos:

(1) Primera Atención Nutricional: Incluye una atención con nutricionista en domicilio dentro de los limites geograficos, sujeto a programación de citas.

(2) Sesiones de control por teleconsulta: Incluye atención nutricional por videollamada con una duración máxima de 20 minutos por atención a través del aplicativo
SANNA, sujeto a programación de citas, maximo 5 teleconsultas, El servicio esta acompañado de un seguimiento via telefonica de acuerdo a indicación del profesional
de la salud, maximo 5 seguimientos telefonicos . Aplica copago fijo por cada sesion de teleconsulta programada..

(3) Una vez finalizado el programa, previo al alta se realizan examenes de laboratorio de control , de acuerdo a los valores alterados al de ingreso .
- Glucosa , Triglicéridos o Colesterol total .
- Para afiliados que ingresan solo con IMC>30 aplica examen de trigliceridos.

El ingreso al programa se puede efectuar:

1. Llenando el formulario de inscripción en la web de Pacífico:
[Link]
2. Como consecuencia de su chequeo médico preventivo, siempre y cuando cumpla los criterios antes mencionados . Posteriormente, recibirá un correo de invitación de
PACÍFICO para el Programa de Nutrición Post Chequeo.

Para mayor informacion o consulta del programa de nutricion post chequeo puede ingresar a nuestra pagina [Link]
salud/nutricion-postchequeo o enviar un correo a preventivopromocional@[Link]

Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)

Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística. Aplica al recién
nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.
SANNA Centro Clínico La
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina

Red Tamizaje A1 SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo 0.00 75%

Clínica Providencia
Clínica Internacional (Sede Lima y
Clínica Santa Isabel Laboratorio ROE
San Borja)
Red Tamizaje A2 0.00 70%
Nota: Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av. Primavera
410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso). Sujeto a variación.

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 SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Clínica Belen (Piura) Laboratorio ROE (Arequipa)
(Trujillo)

Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica San Pedro (Huacho) Clínica La Luz (Tacna)
Red Tamizaje Centro Médico Pediátrico Carita
Clínica Arequipa (Arequipa) 0.00 75%
Provincias Feliz Sede 1 (Piura)
Nota: Laboratorio ROE en Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara - Arequipa)
Disponibilidad del servicio sujeta a variación.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.

SANNA Centro Clínico La

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
Red Tamizaje B1 0.00 80%
SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo

Centro Médico Pediátrico Carita

SANNA Clinica Belen (Piura) Feliz Sede 1 (Piura)
Red Tamizaje Provincia Nota.- 0.00 75%

SANNA Clínica Belen - Se brinda atención solo para Tamizaje Oftalmológico.

Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Clínica Centenario Peruano
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 90%
Clínica Médica Cayetano Heredia

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia

Red 2 0.00 85%
Resomasa Cerema

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Consulta: Examen clínico y odontograma

Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncia manual: Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía Cirugia bucal:
Exodoncia simple
Rayos X: Bite Wing, periapical, oclusal

Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent

Red Odontológica 1 SANNA Centro Clínico
(deducible por pieza SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla 40.00 80%
Miraflores
tratada y terminada)
Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)

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 Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Odontocenter (San Miguel)

Clínica Dental Pasco Odontocenter (Miraflores) Clínica Dental Las Palmeras

Red Odontológica 2 Clínica Limatambo San Juan de

(deducible por pieza Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Limatambo San Isidro 40.00 80%
Lurigancho
tratada y terminada)
Clínica Limatambo Callao Clínica Limatambo Callao II

Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte nuestra
página web, [Link]

Red Odontológica 3 Centro Médico Odontológico

(deducible por pieza Centro Dental San José 65.00 70%
tratada y terminada) Americano (COA)

Tarifas preferenciales únicamente en el Centro Médico Odontológico Americano (COA) que brindan los siguientes procedimientos:

Tomografía dental computarizada por maxilar (superior o inferior) : S/ 345.00 (*)

Radiografía panorámica: deducible por sesión S/ 59.00
Endodoncia por pieza dental anterior sistema rotacional (incisivo, canino anterior) : S/ 413.00
Endodoncia por pieza dental posterior sistema rotacional (premolar, molar posterior) : S/ 472.00

(*) Sólo se brinda en la sede ubicada en Av. Petit Thouars 3470 - San Isidro

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión

Óptima Visión Oculaser Futuro Visión

Clínica Oftalmológica Regional

Oftalmomedic Clínica Vista
Red 1 Oftalmológica (Huancayo) 30.00 90%
Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista Fundar Clínica de Ojos California
Oftalmológica Chicata (Arequipa) (Arequipa) (Trujillo)

Clínica Oftalmológica de la
Oftalmovisión (Trujillo) Clínica de Ojos Ver (Piura)
Selva (Tarapoto)

Instituto Oftalmológico Wong

T.G. Láser Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Oftalmosalud (San Juan de
Red 2 Oftalmológica Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce 35.00 85%
Miraflores)

Oftalmosalud (Los Olivos)

Mácula Visual Center Visual Oftálmica

Vista Salud Centro

Red 3 Oftalmológica Confía Instituto Oftalmológico Ophthalmics 60.00 80%
Oftalmológico

Instituto Peruano De La Visión

Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (El Polo) 60.00 80%

Página 12 de 60
 SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros
Red SANNA - Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA, podrán
40.00 100%
Clínicos ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y
aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra
página web, [Link]/buscador/clinicas

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Vesalio

Red 1 Clínica Santa Martha del Sur Hogar Clínica San Juan De Dios JJ Salud 30.00 90%

Clínica San Juan Bautista Integramédica

SANNA Clínica del Sur BM Clínica de Especialidades

(Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Médicas (Chiclayo)

Clínica Cayetano Heredia de

Provincias A Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) 30.00 90%
(Huancayo)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en Provincias B y
C. Para mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Centro Médico San Felipe Centro Médico Medex

Clínica San Felipe (Camacho)

Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo

Clínica Stella Maris Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé del
Red 2 35.00 85%
Sur
Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma
Lurigancho Plaza Lima Sur Clínica Good Hope

Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer

SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca (Trujillo)
Clínica Peruano Americana
Clínica San Antonio (Trujillo) Hogar Clínica San Juan De
(Trujillo)
Dios (Cusco)

Clínica Adventista Ana Stahl

Provincias B (Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa) 35.00 85%

Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica Ortega (Huancayo) (Arequipa) Centro Médico Pediátrico
Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Centro Médico Pediátrico Carita
Clínica Cerro Colorado (Arequipa) Feliz
Sede 2 (Piura)

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 Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano
Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Red 3 SANNA Clínica San Borja Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza 40.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista 45.00 80%

Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/ )
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).
Vista Salud Centro
Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico
Clínica de Especialidades 950.00
Red 1 Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) 100%
(Chiclayo) (por ojo)

Oftalmomedic

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según
indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud. El servicio no
incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.

Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)

Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios

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 SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María
(Arequipa) Clínica Limatambo Cajamarca Izaga Chiclayo)

Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

(Arequipa) Clínica San Vicente (Ica) (Cajamarca)

BM Clínica de Especialidades Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica) Médicas (Chiclayo) (Abancay)

Provincias A 0.00 90%

Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de
(Chiclayo) Clínica Santa Ana (Cajamarca) (Huancayo)

Hospital Regional Jose Alfredo

Mendoza Olavarria Jamo II-2 Clínica Huánuco (Huánuco)
(Tumbes)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado Clínica

Clínica Limatambo San Juan de Lurigancho San Judas Tadeo Clínica

Clínica Limatambo San Isidro
Red 2 0.00 90%
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur
Providencia

Clínica MEDAVAN

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo) (Trujillo)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl
Clínica San Antonio (Trujillo)
Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De
Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa) 0.00 90%
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita
Clínica Ortega (Huancayo)
(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Cerro Colorado
Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Arequipa)
Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano
Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Red 3 Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope 0.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza 0.00 80%

Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)

Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Redes de clínicas Como Como
afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp

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 Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)

Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y similares con la
finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos quirúrgicos*, habiéndose demostrado
beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía, Histerectomía y Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía,
Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Mastectomía radical en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Como Como
Amb/Hosp Amb/Hosp
*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota :
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros
Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA,
Red SANNA - Centros podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El Golf , sin
0.00 100%
Clínicos copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra
página web, [Link]/buscador/clinicas

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño sano.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 100%

Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)
Provincias A 0.00 100%
Hospital Regional Jose Alfredo
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Cayetano Heredia de Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo)
(Tumbes)

BM Clínica de Especialidades Asociación Paz Holandesa

Médicas (Chiclayo) CliniSanitas ABSI (Arequipa) (Arequipa)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

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 Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Limatambo San Juan

Red 2 Clínica Maison de Santé del Sur Clínica San Judas Tadeo 0.00 100%
de Lurigancho

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer

Cajamarca SANNA Clínica Belén (Piura) (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Hogar Clínica San Juan De

(Trujillo) Clínica San Antonio (Trujillo) Dios (Cusco)

Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico
Provincias B (Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura) 0.00 100%

Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa) Clínica AUNA (Chiclayo)

Clínica Mac Salud (Cusco)

Nota.-

SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control post natal
y programa niño sano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel Universal Japonesa

SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Centro Médico Jockey Salud

Red 3 Clínica Good Hope Clínica Aviva 0.00 100%

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y
programa niño sano.

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 90%

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios

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 SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María
(Arequipa) Izaga Chiclayo) Clínica Los Condes (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)

Hospital Regional Jose Alfredo

Clínica San Vicente (Ica) BM Clínica de Especialidades Mendoza Olavarria Jamo II-2
Médicas (Chiclayo)
(Tumbes)
Provincias A 0.00 90%
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa
Clínica Santa Ana (Cajamarca) (Huancayo) (Arequipa)

Clínica Santa Teresa (Abancay) Clínica Huánuco (Huánuco)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo

Clínica Limatambo San Juan de

Red 2 Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro 0.00 90%
Lurigancho

Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura) (Trujillo) (Trujillo)

Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica San Antonio (Trujillo) (Cusco) (Iquitos)

Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa)
Provincias B Dios (Arequipa) 0.00 90%

Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico Carita

Feliz Sede 1 (Piura) Feliz Sede 2 (Piura) Clínica Ortega (Huancayo)

Clínica Cerro Colorado

Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Arequipa)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel Universal Japonesa

Red 3 SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Clínica Good Hope 0.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 80%

Página 18 de 60
 Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las intervenciones por
evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de exámenes de Pacifico EPS.

Red SANNA - Centros SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico
0.00 100%
Clínicos Miraflores

Clínica Montefiori Clínica Providencia Clínica Vesalio

Red 1 Clínica Santa Martha del Sur Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista JJ 0.00 100%

Salud

SANNA Clínica del Sur Clínica Santa Teresa

(Arequipa) SANNA Centro Clínico Talara (Abancay)

Clínica El Nazareno (Ayacucho) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Campos (Cañete)

Clínica Magol (Cerro de Pasco) Clínica del Pacifico (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)

Clínica Daniel A. Carrión

CM el Milagro (Chanchamayo) Clínica San Pablo (Huaraz)
(Chincha)
Policlínico Flores - Jha's
Clínica San Pedro (Huacho) Clínica Huánuco (Huánuco)
Company (Huarmey)

Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Policlínico Nueva Esperanza 0.00 100%

(Huancayo) (Huaral) Clínica Tataje (Ica)

Clínica Americana (Juliaca) Clínica de la Familia (Tumbes) Clínica Las Américas (Pisco)

Centro Médico Corporación Roca Clínica Virgen del Pilar

Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
Rey (Puno) (Sullana)

Clínica Promedic (Tacna) Clínica San Martin (Tarapoto)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de Salud,
excepto las precisadas en Provincias B y C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
Clínica Limatambo San Juan
Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo 0.00 100%
de Lurigancho

Centro Médico Medex

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 SANNA Clínica Sánchez Ferrer SANNA Centro Clínico
(Trujillo) SANNA Clínica Belén (Piura) Cajamarca
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl
(Cusco) (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)
Provincias B Clínica Cerro Colorado 0.00 100%
(Arequipa)

En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica San Borja Universal Japonesa

Red 3 Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Good Hope 0.00 100%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 100%

INMUNIZACIONES

Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)

Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la
Clínica Javier Prado) (*)
0.00 100%
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de Prevención)

Red Inmunizaciones Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores, Clinica
British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe y Clinica
Delgado.
0.00 100%
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio. Anexo 8
(Programa Integral de Prevención).

Reembolso en Provincias considerando el Esquema de Pacifico EPS en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.

Otros esquemas de Vacunación. (No aplica credito ni reembolso)

Centro de vacunación Centro de Vacunación

Tarifas preferenciales Internacional Best Service Internacional BIOVAC
(***)
(***) Asumidas integramente por el afiliado. Aplica para otros esquemas de vacunación no contemplados en el plan de salud.

Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que
obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque cerebro - vascular o
un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser hospitalizado aplican los
copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la Red dónde ser brinde
la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad (Decreto Supremo
N° 016-2002-SA r eglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de provincias donde no
existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515

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 Continuidad de una Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente, máximo 90
Emergencia Accidental días. 0.00 100%
Ambulatoria (Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)

Para la atención del Servicio de ambulancia, aplican las siguientes zonas de límites geográficos: Lima
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta
con Av. Cuzco), La Punta.
Distritos en Trujillo:
- Trujillo, Víctor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Distritos en Arequipa:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta la plaza),
Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar, Miraflores
Y Alto Selva Alegre.
Cuzco
Servicios de
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo. 0.00 100%
Ambulancias - Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta [Link]. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso. El tiempo de llegada puede verse afectado por tráfico vehicular,
accidentes de tránsito, manifestaciones, desvíos y otros factores, y está sujeto a disponibilidad de unidades
propias y/o de nuestros proveedores.

Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si es un
0.00 100%
evacuación menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio

Red 1 30.00 90%
Integramédica Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis

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 SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)

Clínica Dr. Víctor Paredes

Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
(Cusco)

Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Sportmedic Clínica de 30.00 90%

Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia
(Huancayo)
(Chimbote)
Hospital Regional Jose Alfredo
Hospital Metropolitano (María
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Disebmir (Ica)
Izaga Chiclayo) (Tumbes)
Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en Provincias B y C.
Para mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 Clínica Limatambo San Juan de 35.00 85%
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Lurigancho

Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia

SANNA Clínica Sánchez Ferrer

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo)

Clínica Peruano Americana Centro Médico Pediátrico

(Trujillo) Clínica San Antonio (Trujillo) Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Provincias B 35.00 85%
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan De
(Iquitos) (Arequipa) Dios (Cusco)

Clínica AUNA (Chiclayo)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica San Borja Universal Japonesa
Red 3 40.00 85%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza

SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista

OSI (Organización de Salud IPC Centro de

Red 4 Intercontinental) Salud Integral Factor B 45.00 80%

Hogar Clínica San Juan de Dios Centro Médico Los Alamos

Continuidad de una Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del
Emergencia Accidental paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. 0.00 100%
Ambulatoria

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Página 22 de 60
 Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad
Crédito 0.00 100%
de prótesis indicadas.

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio incluye una
reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos, coberturas y redes de atención.
Unidad de Consejería
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Oncológica 0.00 100%
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, [Link].
(UCO)

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Atención oncológica Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima Clínica AUNA (Chiclayo)
0.00 100%
ambulatoria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
(Trujillo)
Atención oncológica
0.00 100%
hospitalaria
SANNA Clínica El Golf Clínica AUNA (Chiclayo)

Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Centro

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud.

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic

Apoyo al diagnóstico - DPI del Perú Cerema Genecode

0.00 100%
Imágenes Resomasa Resocentro

Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.

Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%

Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%

Cirugía oncológica en pacientes con cáncer de mama diagnosticada bajo el plan de salud. El

Beneficio aplica en Lima, sólo al crédito en los siguientes proveedores:

Mastectomía en cáncer
0.00 100%
de mama Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe

SANNA Clínica El Golf

Página 23 de 60
 Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa,
modificadores de 0.00 100%
Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer

[Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas

posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de anastomosis de
tubo digestivo.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa intravenoso y 0.00 100%
hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico, mucositis orofaringea o
esofágica.

Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
consecuencia directa
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%
del tratamiento
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
oncológico

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. 0.00 100%

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía 0.00 100%

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina Basada en la
progresión del cáncer, 0.00 100%
evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa con el cancer,
Patologias siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin neutropenia febril ,Terapia Como Como
Intercurrentes dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento no oncologico,Ulceras de presion Amb/Hosp Amb/Hosp

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de
Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio trasplante de órganos).

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 Copago
CUIDADOS PALIATIVOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)

Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención ambulatoria y en su
domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se incluye la implementación de: una
cama clínica mecánica, colchón antiescaras, coche de curaciones, portasuero, bomba de infusión, oxímetro de pulso, oxígeno (siempre y cuando tenga la indicación del médico
tratante.), soluciones para hidratación y medicamentos de acuerdo a petitorio Pacífico (*).
Además se incluye la visita del médico paliativista (máximo 2 veces por semana dependiendo del estado del paciente) y personal de enfermería hasta por un máximo de 12
horas sólo en horario diurno.
Es importante precisar que para la implementación de este beneficio, se deberá contar con una persona a cargo del paciente (familiar / cuidador), quien colaborarà con el
personal de salud designado, en las actividades de alimentaciòn, baño e higiene, asì como brindar acompañamiento al paciente (*)Para mayor detalle revisar nuestra
página web [Link].

Previa evaluación del informe del medico tratante, firma de consentimiento informado aceptando las
condiciones del servicio y aprobación de PACIFICO EPS.

Limites del servicio:

Solo en Lima:
Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Cuidado Paliativo en el
Panamericana Norte)
hogar y Tratamiento 0.00 100%
Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
del dolor
Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
Callao Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco),
La Punta.
Aplican condiciones(**)
Para solicitar el servicio, deberá comunicarse a la Central SANNA, al teléfono 6268888 opcion 0 - 1. Se cubrirá
por un periodo máximo de 6 meses.

(**)Aplica a mayores de 18 años de edad. Para menores de 18 años de edad, previa evaluación por Pacífico.
No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos parenterales, anticoagulantes, colutorios, preparados para nutrición enteral o parenteral,
estimulantes del apetito, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, manejo quirúrgico de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla de ruedas, monitores,
ventiladores mecánicos), ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud. No incluye exámenes auxiliares de laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con pronóstico de vida
inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad progresiva. Escala PPI mayor a 6 y
escala Zubrod mayor a 3.

Para aquellas enfermedades agudas intercurrentes que puedan atenderse ambulatoriamente y a indicacion del
medico paliativista (Ejemplo: urticaria, diarrea aguda, faringitis aguda), se podrá disponer del servicio Delivery
de Medicamentos. No incluye terapias preventivas, anticoagulantes, inotropos/vasopresores, coloides,
trasfusiones, ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud.
Para poder otorgar el servicio, deberá remitir un correo electrónico a deliverydemedicamentos@[Link]
adjuntando la receta médica vigente que incluya: diagnóstico, nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
Medicamentos que no Los medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y
forman parte de cuando sean medicamentos cubiertos por el Plan de Salud y medicamente necesarios.
0.00 80%
Cuidados Paliativos
(***) Límites del servicio en Lima:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte)
-Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
-Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
-Callao: Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco),
La Punta

(***)Tiempo máximo de prescripción: hasta 7 días calendario.

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 Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 1 Asociación Vía Libre 30.00 90%

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 50.00 60%

SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

SANNA Clínica Belén (Piura) Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Clinica Dr. Víctor Paredes
Red Provincias 1 Clínica Ana Stahl (Iquitos) 50.00 60%
(Cusco)
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Centro Médico Belen

Clínica Los Vásquez (Chincha) Clínica La Luz (Tacna)
(Cajamarca)
Clínica San Gabriel Arcangel
Clínica Peruano Suiza (Cusco) Clinica San Juan (Iquitos)
(Huánuco)
Clínica Santo Domingo
Red Provincias 2 Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Monte Horeb (Pucallpa) 60.00 60%
(Huancayo)
Centro Médico Quirurgico Juan
Pablo II (Pucallpa)
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 0.00 50%

Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%

Hogar San Juan Dios (Arequipa)

Red Provincias 2 0.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de salud.

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

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Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 1 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 400.00 60%

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Padre Luis Tezza
Clínica Centenario Peruano
Clínica Javier Prado Clínica Stella Maris
Japonesa
Red Lima 2 500.00 50%
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Santa Martha del Sur Clínica Providencia

Clínica San Gabriel

SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

SANNA Clínica Belén (Piura) Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Red Provincias 1 400.00 60%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Clinica Dr. Víctor Paredes

(Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco)
Red Provincias 2 500.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Copago
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan de Salud.
Incluye cobertura de las siguientes condiciones de salud: Esquizofrenia, depresión, ansiedad y alcoholismo agudo. Aplica
Petitorio Farmacológico de Pacifico. Atención de medicamentos en cadenas de farmacias afiliadas.

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio.

Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA CC La Molina
Red Lima 60.00 60%
SANNA CC Chacarilla SANNA CC Miraflores
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís Clínica Cayetano Heredia
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) (Huancayo)
Red Provincias 60.00 60%
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Robles (Chimbote)

Policlínico Garcia Bragagnini

(Arequipa)

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Psicoterapia: Para las siguientes condiciones de salud: depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.

Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA CC La Molina
Red Lima (copago fijo
75.00 100%
por sesión)
SANNA CC Chacarilla SANNA CC Miraflores
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís Centro Médico Vitaluz
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) (Tumbes)
Red Provincia (copago Clínica Tataje (Ica) Clínica Cayetano Heredia
Clínica Ana Stahl (Iquitos) 75.00 100%
fijo por sesión) (Huancayo)
Hogar Clínica San Juan De Dios
Clínica San Perdro (Chimbote) Clínica Robles (Chimbote)
(Cusco)
Policlínico Garcia Bragagnini
(Arequipa)

Medicinas: Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias

Atención Hospitalaria: No aplica para condición de ansiedad.

1 día de
Red Lima Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo habitación 60%
unipersonal
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) Clínica San Perdro (Chimbote) 1 día de
Red Provincias habitación 60%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Cayetano Heredia unipersonal.
(Cusco) Clínica Ana Stahl (Iquitos) (Huancayo)

Clínica Robles (Chimbote)

Red sujeta a modificación y disponibilidad del servicio.

Copago
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito) Cubierto al
(S/.)

Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica Felizmente Seguros sólo en Lima 50.00 100%

Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

Red Psicológica 3 En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 40.00 100%

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 Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 70.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. No

Red psicológica 3 70.00 100%
incluye: medicamentos ni hospitalización.

Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 40.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 150.00 100%

Red psicológica 3 En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 40.00 100%

Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 100.00 100%

Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes (sólo en Lima. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%

Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Desarrollo Psicomotor 50.00 100%

Instituto de Salud
Libertad Desarrollo social 50.00 100%
sólo en Lima
Orientación vocacional 50.00 100%

Prueba de personalidad 50.00 100%

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 50.00 100%

Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. 500.00 100%
Felizmente Seguro sólo
Prueba de personalidad 100.00 100%
en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros. 75.00 100%

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Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (sólo en Lima)
No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%

Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Instituto de Salud
Libertad Personalidad 50.00 100%
sólo en Lima
Desarrollo social 50.00 100%

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 50.00 100%

Prueba de personalidad 100.00 100%

Felizmente Seguro sólo
en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 75.00 100%

Las atenciones se realizan en:

• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.

Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)

Programa preventivo promocional

Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra página web,
Chequeos preventivos 0.00 100%
[Link]

Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web, [Link]
Inmunizaciones 0.00 100%

Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Good Hope SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja

Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Centenario Peruano
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa

Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo

Clínica Cerro Colorado

SANNA Clínica Belen (Piura)
(Arequipa)
Red Provincias 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis

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 Copago
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Cubierto al
(S/)

Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud. No se
Crédito Amb/Hosp Amb/Hosp
cubre el DIU.

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 10 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: hasta 2 consultas (1 c/ 6 meses). No incluye métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales.
SANNA Centro Clínico
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
Miraflores
Red Lima 35.00 100%
SANNA Clínica San Borja Clínica Vesalio Clínica Montefiori
Clínica Cayetano Heredia
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís BM Clínica de Especialidades
Red Provincias 35.00 100%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) Médicas (Chiclayo)

Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 200.00 80%

Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia

Clínica Limatambo San Juan de Clínica Maison de Santé de

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Lurigancho Lima 300.00 80%

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé del Este

Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza
Japonesa

Clínica Stella Maris Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro
Clínica Especialidades Medicas
Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista
Universal
Red Lima 3 400.00 50%
Clínica San Gabriel Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Providencia

Clínica Aviva Clínica Porvenir Clínica Bellavista

Clínica Versalles Clínica Mundo Salud

Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias A y B que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a su

Red Provincias 1 300.00 50%
Plan de Salud.

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Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto (ligadura de trompas, técnica quirúrgica convencional). Sólo al crédito.

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Limatambo San Juan de
Clínica San Judas Tadeo Lurigancho
Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias A y B que brinden el servicio al crédito, de
Red Provincias 450.00 75%
acuerdo a su Plan de Salud.

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.

Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Limatambo San Juan de
Clínica San Judas Tadeo Lurigancho
Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias A y B que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a su
Red Provincias 450.00 75%
Plan de Salud.

Copago fijo
ESTIMULACION TEMPRANA Cubierto al
(S/)

Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total. Red sujeta a
modificación y a disponibilidad del servicio.

Servicios Prenatal (Santiago de Escuela para Embarazadas

Red Lima Servicios Prenatal (Miraflores) Surco) (Miraflores)
(copago fijo por Escuela para Embarazadas 35.00 100%
sesión) Milagro de Vida (San Borja)
(Lince)
Hogar Clínica San Juan de Dios
Clínica Ana Stahl (Iquitos) Servicios Prenatal (Arequipa)
(Arequipa)
Red Provincias
35.00 100%
(copago fijo por Clínica San Francisco de Asís Clínica Cayetano Heredia
sesión) (Cajamarca) (Huancayo)

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)

Atención como Ambulatorio/Hospitalario

Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del Plan de
Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días desde la fecha de nacimiento
y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho
a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de
Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura de las Como Como
condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en el Plan de Salud: Amb/Hosp Amb/Hosp
Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y Paladar hendido.

El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido

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 Copago
TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Cubierto al
(S/ )
I. Este beneficio se ofrece solo para los diagnósticos y medicamentos consignados en la lista adjunta, los cuales
para su cobertura deben indicarse en la fase de la enfermedad y, dosis y del esquema reconocido por FDA/EMA
y las Sociedades Médicas Internacionales, con los criterios de inclusión y exclusión respectivos. No disponen de
cobertura medicamentos que no se mencionen en esta lista, así pertenezcan a la misma familia o cuenten con
aprobación por FDA/EMA.

II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en atenciones
ambulatorias como hospitalarias.

III. En todos los casos corresponde la aplicación de sus respectivos coaseguros, ya sea su
administración ambulatoria u hospitalaria.

IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0.

V. Se excluye terapia biológica en oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor, neumología, hematología,
endocrinología, dermatología (salvo excepciones), dislipidemias, terapia del dolor, ni en otras patologías fuera
de las mencionadas en el listado de condiciones cubiertas a continuación:

Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Tofacitinib, Tocilizumab, Rituximab,
Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Golimumab, Etanercept, Abatacept,Tocilizumab, Tofacitinib
Tratamiento de última
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab, Etanercept,
generación con Tofacitinib, Abatacept, Ustekinumab, Secukinumab, Guselkumab (solo psoriasis y artritis psoriasica) Sin copago 80%
modificadores de 4. Lupus eritematoso sistémico (solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis): Rituximab
respuesta biológica 5. Osteoporosis: Denosumab
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica) 7.-
Arteritis de células gigantes: Tocilizumab

Neurología:
1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab

Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab

Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Tofacitinib
2. Enfermedad de Crohn: Ustekinumab, Adalimumab

Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las indicaciones
aprobadas por FDA/EMA.

La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para mayor detalle del
programa ingresar al siguiente link: [Link] salud/tratamientoscomplejos.

Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)

Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. El Como Como
médica con fines
beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos

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 Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/)

Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual ocasiona
algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido vaginal, así como
debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto según las condiciones de su Como Como
plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de Amb/Hosp Amb/Hosp
disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el pl

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido

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 Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un donante vivo o un
donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de órganos. Atención sólo a crédito.

Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 24 meses.
- Atención al crédito (*)

Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante haploidéntico) para
aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de categoría y consenso 1 y 2A, y que
se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society for Blood and Marrow Transplantation).

Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante efectivo, colecta,
acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto y control por un año. (**)

Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de imágenes, cirugías
0.00 100%
y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.
Crédito

Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran presentar. La
terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo beneficio ambulatorio con su
respectivo copago.

(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud Donador-
Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del Ministerio de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.

Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp

Central de Información y Consultas

ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.

Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle mayor información sobre nuestros s
Sólo llame y será atendido.

5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA

En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, conse
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1, Provincias A y las clínicas SANNA Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Belén (Piura) .
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web,
En caso haya tramitado la latencia, Essalud nos enviará el detalle del periodo y de los derechohabientes legales con derecho a la cobertura de Latencia en Pacífico, en caso te encuentres en perio

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 6.- COTIZACIÓN DE APORTES

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

APORTES MENSUALES Soles
Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Titular solo S/. 162.26

Titular + 1 Dependiente S/. 324.51
Titular + 2 Dependientes S/. 486.77
Titular + 3 Dependientes S/. 649.03
Titular + 4 Dependientes S/. 649.03
Titular + 5 Dependientes o más S/. 649.03

PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE NO

7.- MÉTODO DE REAJUSTE NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente
Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en
períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

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 ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S =-----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcio
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

8. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes legales (Cónyuge
o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central de
Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página [Link]/libro-de-
reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando hayan
contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.

9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

DEL PLAN BASE PARA AFILIADOS REGULARES

De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria

10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su ejecutivo de
cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-Junio-2022 Código del Cliente: 318954

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18

AÑOS)

1.- COBERTURA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes
descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el
caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los
límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son
independientes del Plan Base.

2.- SUMAS ASEGURADAS

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 2500,000.00) S/ 2,500,000.00

3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Red 5 60.00 80%
Clínica Jesús del Norte

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 35.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Clínica San Felipe Clínica Montesur
Central)
Red Tamizaje A3 0.00 60%
Otros establecimientos que brinden servicio, de acuerdo a su Plan de Salud

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 TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo
Reembolso Provincia 0.00 70%
Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma - Sede
Clínica San Felipe (*) Clínica Montesur
Central (*)

Red Tamizaje B2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud (*) Solo 0.00 70%

Tamizaje Neonatal Auditivo

TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes enfermedades

Reembolso Provincia congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su 0.00 70%
nacimiento.

Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)

Red 3 Resocentro 0.00 85%

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Felipe Central) Borja
Red 4 0.00 80%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/
Reembolso 1 1,750.00. 70.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/ )
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).
Clínica Internacional Sede
Red 5 Clínica Maison de Santé del Este Clínica Jesús del Norte 60.00 80%
Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 35.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

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 Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/ )

Atención en Clínicas
Clínica Internacional Sede
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel
Lima
Red 5 1 día de hab. 75%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 80%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria (PEAS) y/o cobertura complementaria. (No aplica para trasplante de
órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En el
momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado hospitalizado, es decir, se
cobrará copago variable hospitalario.
Crédito 0.00 100%
Exceso a S/ 50,000. Aplica para los proveedores:

Hasta la red 5 y Provincias C.

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Clínica Internacional Sede

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel
Lima
Red 5 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 90%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 95%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Internacional Sede

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel
Lima
Red 5 1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 80%

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 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
Reembolso 1 0.00 95%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las intervenciones por
evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de exámenes de Pacifico EPS.

Clínica Internacional Sede

Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel 0.00 100%
Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)

Centro Médico Servimedicos

Provincias C (Chiclayo) 0.00 100%

Reembolso en Provincia en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Internacional Sede Lima 60.00 80%

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura)

Continuidad de una Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del
Emergencia Accidental paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. 0.00 100%
Ambulatoria

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 4,500.00 monto adicional (S/ 22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona,
Crédito 0.00 100%
independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Atención oncológica
Clínicas afiliadas a su plan de salud. 0.00 100%
ambulatoria

Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas
0.00 100%
hospitalaria afiliadas a su plan de salud.

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 Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.

[Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas

posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de anastomosis de
tubo digestivo.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa intravenoso y 0.00 100%
hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico, mucositis orofaringea o
esofágica.
Patologías como
consecuencia directa C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
del tratamiento semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
oncológico

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. 0.00 100%

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía 0.00 100%

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina Basada en la
progresión del cáncer, 0.00 100%
evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa con el cancer,
Patologias siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin neutropenia febril ,Terapia Como Como
Intercurrentes dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento no oncologico,Ulceras de presion Amb/Hosp Amb/Hosp

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de
Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

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Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Montefiori

Clínica Centenario Peruano
Clínica San Judas Tadeo Centro Médico Jockey Salud
Japonesa

Clínica Good Hope Clínica Javier Prado Clínica Santa Martha del Sur

Red Lima 3 Clínica Padre Luis Tezza Clínica Stella Maris Clínica Jesus del Norte Clínica 80.00 50%

Clínica Maison de Sante del

Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Este

Clínica Providencia Clínica San Gabriel Centro Médico Medicis

Clínica Bellavista

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Peruano Americana

Feliz Sede 1 (Piura) Clínica Ortega (Huancayo) (Trujillo)

Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa) 80.00 50%

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Clínica Centenario Peruano
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Japonesa

Clínica Padre Luis Tezza Clínica Javier Prado Clínica Stella Maris
Red Lima 3 0.00 50%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Jesus del Norte Clínica San Gabriel

Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Sante del Este Clínica Providencia

SANNA Clínica Sánchez Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura) Ferrer(Trujillo) (Trujillo)

Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo Arequipa 0.00 50%

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de salu

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 3 Clínica Maison de Sante del Este Clínica Jesus del Norte 600.00 50%
Clínica Peruano Americana
Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa)
(Trujillo)
Red Provincias 3 600.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Red Lima Clínica Jesús del Norte 0.00 100%

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 Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 4 Clínica Internacional Sede Lima Clínica Jesus del Norte 400.00 50%

Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias C que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a su Plan
Red Provincias 2 400.00 50%
de Salud.

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/ 35,000) Cubierto al
(S/)

Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales Como Como
Sólo a crédito
(MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no diagnosticadas Amb/hosp Amb/hosp
antes de ingresar a su Plan de Salud.

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan eleg

4. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las

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PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento

Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)

El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25% sobre el valor
del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que cuenta con
certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a [Link]. Se brinda el beneficio para la
zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica, Piura. Aplican restricciones por la ubicación 25% Dcto.
geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la firma del contrato.
Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los teléfonos
(01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar [Link] para mayor información. Si tiene una
emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.

Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/)

Acupuntura Tradicional

Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) No 35.00 100%
incluye agujas descartables

Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/)

Consulta Médica Homeopática

Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de ingredientes
químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI No
incluye medicamentos.

Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)

Todos los servicios funerarios

Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin cinerario)
y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web, [Link]

Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro

0.00 100%

Funeraria Agustín Merino

Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.

Sólo a reembolso.
Reembolso Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y aprobación de Pacífico 0.00 100%
EPS.

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 Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300 2
Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto 160.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento 1
Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
1 Scan de columna sistema Tytron C-300 2
Radiografías digitales
1 Consulta Medica del Traumatólogo 1
Quiropraxia Niño 150.00
Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
1 Sesión de Terapía Física

Otros Servicios Consulta Médica por Traumatólogo 70.00

Otros Servicios Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 70.00

Otros Servicios Consulta de reevaluación quiropráctco 70.00

Otros Servicios Ajuste Quiropractico por Sesión 65.00

Otros Servicios Radiografías Digitales Adicionales por Placa 40.00

Otros Servicios Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar 37.00

Otros Servicios Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 37.00

Otros Servicios Estimulación Eléctrica (Incluye los electrodos) 37.00

Otros Servicios Ultrasonido 37.00

Otros Servicios Láser (Incluye aplicaicón de compresas) 37.00

Otros Servicios Masaje Terapéutico 10 minutos (Incluye aplicación de compresas) 37.00

Otros Servicios Compresas: Crioterapia o termoterapia 15 minutos 37.00

Otros Servicios Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 37.00

Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.

Copago
PROGRAMA JUVENIL Cubierto al
(S/)

Evaluación Médica Integral y Exámenes de Laboratorio (pago único)

Programa preventivo de libre elección que ofrece orientación médica y detección en los problemas de salud más
frecuentes en jóvenes de 11 a 17 años.
Evaluación médica y nutricional
Evaluación médica: Examen clínico por aparatos y sistemas.
Evaluación y orientación nutricional: estado nutricional y recomendaciones sobre la nutrición de sus hijos.
Evaluación por Ginecología (previa autorización del padre y/o madre): Consiste en una evaluación externa y 35.00 100%
orientación médica.
Exámenes Auxiliares
Hemoglobina - Hematocrito
Grupo sanguíneo

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Orientación Psicológica según Programa (Costo por Sesión)

Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a través de la dinámica de
interacción grupal : Desarrollo de hábitos y estilos de vida , Desarrollo de la Autoestima y comunicación en la 20.00 100%
familia , Prevención de las adicciones y Prevención de las ludopatías.

Citas a través del teléfono: (01) 513-5000

Este servicio se brinda únicamente en SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores y SANNA Centro Clínico La Molina.

Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)

Servicio de Alimentación Gratuita.

Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día, que la
clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del paciente.
Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea menor de 18 años o mayor
de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.

Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el beneficio
hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Cl San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
Crédito 0.00 100%
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica Internacional ,
Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica
Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano
Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San
Juan de Dios (Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado
Juan Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica
Vallesur (Arequipa), Clínica Cerro Colorado (Arequipa).

Copago
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN CASO DE MASTECTOMIA RADICAL O TOTAL POR CANCER Cubierto al
(S/)

Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por cáncer de mama bajo cobertura del plan
de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.

Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en los siguientes proveedores:
0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe

SANNA Clínica El Golf

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 Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO (Aplica solo reembolso) Cubierto al
(S/)

Beneficio aplica para el afiliado en condición de paciente postrado que requiera del cuidado de una enfermera en su domicilio. No incluye
otros servicios de atención domiciliaria.

Para activar el beneficio debe cumplir las siguientes condiciones:

1. La enfermedad o accidente causante de la postración debe disponer de cobertura por el Plan de Salud:
- Enfermedad cerebrovascular con secuelas
- Traumatismo accidental con secuelas
- Cáncer en estadío clinico avanzado 0 100%
- Enfermedad crónica con secuelas

2. Informe del médico tratante que documente el grado de dependencia.

3. Evaluación y aprobación previa por Pacífico EPS.

Beneficio Máximo Anual por persona (correspondiente a los honorarios de la enfermera): S/

3,000.00 soles, incluido IGV

Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/)

En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre el traslado en
territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en la ciudad de residencia 0.00 100%
permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo anual por persona.

Copago
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR Cubierto al
(S/)

Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta finalizar el año
0.00 100%
contractual con la entidad empleadora.

Copago
DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR (por accidente) Cubierto al
(S/)

Por muerte accidental del Titular y Cónyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales recibirán
0.00 100%
como indemnización S/ 5,000.00

5.- APORTES

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Titular solo S/ 62.27
Titular + 1 Dependiente S/ 124.57
Titular + 2 Dependientes S/ 186.84
Titular + 3 Dependientes S/ 249.11
Titular + 4 Dependientes S/ 249.11
Titular + 5 Dependientes o más S/ 249.11

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 PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S =-----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los mo
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

De los Beneficios Adicionales para trabajadores, cónyuges e hijos (hasta 18 años)

7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su ejecutivo de
cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 PLAN DE SALUD ADICIONAL 2

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-Junio-2022 Código del Cliente: 318954

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18

AÑOS)

1.- COBERTURA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adic

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

2.- SUMAS ASEGURADAS

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Central)

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) (Medicentro San Isidro) 60.00 80%

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00
Centro Médico British American
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina)
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS Centro Médico San Felipe
Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)
Clínica Internacional Sede San
Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN
Borja
Red 7 95.00 70%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 110.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Página 50 de 60
 Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)

Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad crónica controlada y reciben
regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Clínica British American Hospital, Clínica San Felipe, Clinica Delgado, Clinica Montesur, Centros Oftalmológicos o
Clinicas afiliadas de Provincia.

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
[Link] y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o un equipo
móvil tipo smartphone con servicio de internet.

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

 Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y la receta
médica firmada y sellada.

 Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la consulta con
su médico tratante.

 Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita médica. Como Como
Amb Amb
 El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

 Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los medicamentos se atenderán
de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por el plan de salud,
medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.

 Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.

 El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6 meses.

 El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de
prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.

 Límites del servicio en Lima:

Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.

 En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado.

 Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados. Como Como

Amb Amb
 Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los proveedores
afiliados.

 Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por corresponder
a tratamientos mensuales.

Si desea mayor información, puede ingresar a [Link] o contactarse al Centro de Información y

Consultas Clientes al (01) 513-5000.

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

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 Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)

TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo

Reembolso Lima 0.00 60%
Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)

TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes enfermedades

Reembolso Lima congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su 0.00 60%
nacimiento.

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/
Reembolso 2 1,750.00. 70.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Central)

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) (Medicentro San Isidro) 60.00 80%

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica British American Hospital Borja Internacional - Sede Surco
Red 7 95.00 70%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 110.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 75%
Central)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San

Clínica San Felipe INA SCAN Borja

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. Nota.- 1 día de hab. 70%

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

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 Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria - PEAS y/o cobertura complementaria -NO PEAS. (No aplica para
trasplante de órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En el
momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado hospitalizado, es decir, se
cobrará copago variable hospitalario.

Exceso a S/ 80,000. Aplica para los proveedores:

Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional

(Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja)
Crédito 0.00 100%

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe

Exceso a S/ 120,000. Aplica para los proveedores:

Clínica Delgado

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 0.00 80%
Central)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Red 7 Clínica San Felipe Borja Internacional - Sede Surco 0.00 65%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 0.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 0.00 60%

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 70%
Central)

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 Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica San Felipe Borja Internacional - Sede Surco
Red 7 1 día de hab. 65%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. Nota.-
Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal

Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las intervenciones por
evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de exámenes de Pacifico EPS.

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 0.00 100%
Central)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Red 7 Clínica Internacional Sede San 75.00 70%
Clínica San Felipe Centro Medico San Felipe
Borja

Red 8 Clínica Delgado 85.00 60%

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 60.00 80%
Central)

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 95.00 70%

Centro Médico British American

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 140.00 60%
Hospital

Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del
paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a
0.00 100%
Continuidad de una excepción de la Clínica British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y Clínica Delgado.
Emergencia Accidental
Ambulatoria Centro Médico British American
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital

El copago fijo solo aplica a la consulta.

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 Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 5,000.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona,
Crédito 0.00 100%
independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis
Reembolso 0.00 80%
indicadas.

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Atención oncológica
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%
ambulatoria

Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas
0.00 100%
hospitalaria afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe 0.00 100%
hospitalaria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%

Ricardo Palma San Pablo

Radiocirugía 0.00 100%
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa,
generación con Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
modificadores de 0.00 100%
respuesta biológica
para el Cáncer Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

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 [Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas
posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de anastomosis de
tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa intravenoso y 0.00 100%
hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico, mucositis orofaringea o
esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
consecuencia directa
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
del tratamiento 0.00 100%
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas afiliadas
oncológico
a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
0.00 100%
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica
0.00 100%
Delgado.

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina Basada en la
progresión del cáncer, 0.00 100%
evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa con el cancer,
Patologias siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin neutropenia febril ,Terapia Como Como
Intercurrentes dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento no oncologico,Ulceras de presion Amb/Hosp Amb/Hosp

Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de
Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

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Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Centro Médico San Felipe (sede Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe La Molina) Central)
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San
Clínica British American Hospital Hospital (sede La Molina) Borja

Red Lima 4 Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado 120.00 50%

Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del afiliado.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)

Red Provincias 4 Clínica Miraflores (Piura) 120.00 50%

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe Central) Hospital
Clínica Internacional Sede San
Borja Clínica Delgado
Red Lima 4 0.00 50%
Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del afiliado.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Red Provincias 4 0.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de salud.

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe Central) Hospital
Clínica Internacional Sede San
Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado
Borja
Red Lima 4 800.00 50%
Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del afiliado.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Red Provincias 4 800.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al credito en el establecimiento de salud.

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 Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Pablo Surco Central) Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe Central) Hospital
Clínica Internacional Sede San
Clínica Montesur Clínica San Pablo (Sede Central)
Borja

Red Lima 5 Clínica Miraflores Clínica Delgado 600.00 50%

Nota.-

Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del afiliado.

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan eleg

4. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las

Página 58 de 60
 Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/)

Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes derivados de la
opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, [Link]

Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Beneficio aplica para el afiliado en condición de paciente postrado que requiera del cuidado de una enfermera en su domicilio. No incluye
otros servicios de atención domiciliaria.

Para activar el beneficio debe cumplir las siguientes condiciones:

1. La enfermedad o accidente causante de la postración debe disponer de cobertura por el Plan de Salud:
- Enfermedad cerebrovascular con secuelas
- Traumatismo accidental con secuelas
- Cáncer en estadío clinico avanzado 0 100%
- Enfermedad crónica con secuelas

2. Informe del médico tratante que documente el grado de dependencia.

3. Evaluación y aprobación previa por Pacífico EPS.

Beneficio Máximo Anual por persona (correspondiente a los honorarios de la enfermera): S/

2,000.00 soles adicionales (S/ 5,000 monto total), incluido IGV

5.- APORTES

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Titular solo S/ 86.11
Titular + 1 Dependiente S/ 172.23
Titular + 2 Dependientes S/ 258.34
Titular + 3 Dependientes S/ 344.45
Titular + 4 Dependientes S/ 344.45
Titular + 5 Dependientes o más S/ 344.45

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 PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S =-----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los mo
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

De los Beneficios Adicionales para trabajadores, cónyuges e hijos (hasta 18 años)

7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su ejecutivo de
cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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