UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

Facultad de Medicina

SOAP

NUTRICIÓN
Jimena Flores Urías, 4773797
Dra. Elena Linette Ramírez Gómez, grupo H
13 de octubre del 20
 SOAP
Ficha ID:
Nombre: Isabella Rebeca Herrera Lugar nacimiento: Las Vegas, Nevada,
Cervantes USA
Sexo: Femenino Ocupación: Ninguno
Edad: 13 años, 8 meses Dirección: Manuel Álvarez #3336
Fecha nacimiento: 16/12/2009 Teléfono: 33 1992 5286

SUBJETIVO:
Motivo de consulta: acude a consulta de seguimiento para resistencia a la insulina.
Antecedentes heredofamiliares: madre con hipotiroidismo y síndrome metabólico. Carga
pertinente positiva para HAS y DM2 por vía materna.
Antecedentes personales patológicos: diagnosticada con resistencia a la insulina (RI),
obesidad tipo II, ansiedad hace 2 meses. Sin pauta farmacológica, se recomiendan cambios en
el estilo de vida y tratamiento nutricional.
Padecimiento actual: paciente femenina de 13 años es llevada a consulta de seguimiento
para RI al servicio de nutrición por su madre. Ultima cita data del 12/09/2023, derivada del
servicio de endocrinología por diagnostico de RI, obesidad tipo II y ansiedad. Vista por primera
vez en nutrición 12/09/2023, paciente refería sentimiento de ansiedad que conducía al
consumo desmedido de alimentos, sin clasificarse como atracones. Mencionó notable aumento
de peso desde su menarca, a los 11 años. Niega realizar cualquier tipo de actividad física.
Refiere 8 horas diarias de sueño. Evacuaciones diarias, Bristol 4, niega estreñimiento. Niega
problemas a la masticación, deglución. Niega intolerancia o alergia a alimentos. Cenas
abundantes no son de su agrado. Describe a la calabaza como alimento desagradable.
Alimento favorito el queso manchego. Consumo de agua, 1-2 L diarios. Peso, 111.7 kg; cintura,
98.5 cm; cadera, 126.5 cm; CMB 44 cm; PCB, 16 mm; PCT 30 mm; PCSE, 41 mm.
Últimos estudios, 12/08/2023. BH: LEU 11.08, HB 12.7, HTO 40.3, PLAQ 361, LINFO 29.1, NF
63.5. QS: GLC 88.7, COL-T 162.7, COL- HDL 38.8, COL- LDL 112, COL- VLDL 21,5, TGC
107.7, LDL/HDL 2.89, IRA 4.2, AST 14.1, ALT 15.1, GGT 25, TSH 3.15, T4L 1.20, INSULINA
SUERO 51.
Refiere apego a la dieta con régimen actual de tratamiento nutricional con una dieta de 1600
kcal, 45-50% HC, 20% proteínas. Niega ansiedad. Peso, 110 kg. Variación negativa de 1.1 kg
con apego a terapia nutrimental, sin actividad física.
Historia dietética: describe el plan nutrimental implementado desde el 12/09/2023. Sin historial
de desapego ni desarreglos.
Anterior recordatorio de 24 h: 8 AM, cereal Nesquik (2 tazas c/leche entera); 13 PM, 2 huevos
enteros, 1 pieza tomate, 2 cdas de frijoles c/manteca, 1 pan tostado integral. 16 PM, pasta
c/crema (2 tazas) con 6 camarones, lechuga y 1refresco (1 taza). 21 PM, cereal, igual que en
horario 8 AM.
OBJETIVO:
Exploración física:
SV: FC 80lpm FR 20 rpm TA 120/80 mmHg
Medidas antropométricas:
Peso actual: 110 kg Pliegues:
Talla: 1.73 m
- Tríceps: 30 mm
Circunferencia de muñeca: NA
- Bíceps: 17 mm
CMB: 42 cm
- Subescapular: 43 mm
Cintura: 98.5 cm
Cadera: 124 cm

Indicadores antropométricos:
Complexión: no valorable IMC: 36.75 kg/m2
Peso ideal: no valorable ICC: 0.79
% peso corporal ideal: no valorable CMB: 42 cm

ANALISIS:
Paciente femenina de 13 años con historia de sobrepeso desde la infancia que ha evolucionado
a un estado de obesidad significativo a partir de su menarca a los 11 años. 16/08/2023 consta
su primera nota medica de servicio de endocrinología donde se establece dx de RI, obesidad
tipo II y ansiedad. Se discute el uso de tratamiento farmacológico, metformina, debido a la edad
de la paciente, por lo que se opta manejo nutricio y modificación del estilo de vida, así como
ejercicio físico diario. Consta de antecedentes heredofamiliares de DM2, HAS, hipotiroidismo y
síndrome metabólico por vía materna. La paciente menciono entonces notar signos de
acantosis nigricans en pliegue axilar y cuello, polifagia, polidipsia. Sin datos de insomnio o
desarreglos en horario nocturno. Sin historia de trastornos digestivos o de la masticación o
deglución. Niega ejercicio. Se describe una historia dietética alta en grasas y carbohidratos,
contribuyente al IMC de la paciente. Laboratoriales del 12/08/2023 niveles de glucosa normal,
insulina en suero elevada, LDL elevados.
PLAN:
Dx: RI y obesidad tipo II.
Se solicitan los siguiente estudios: Perfil de lípidos completo (colesterol total, triglicéridos, HDL,
LDL, relación LDL/HDL, índice de riesgo aterogénico), QS (glucosa en ayuno), HbA1c, insulina
en suero (evaluar RI), enzimas hepáticas (evaluar posible esteatosis).
Manejo nutricio: dieta 1500 kcal, 50% HC, 20% proteínas. Plan nutrimental con bajo índice
glucémico y bajo en grasas trans. 3 comidas, 1 colación. Mejorar consumo de líquidos, mínimo
1.5 L diarios de agua.
Cita en dos semanas para valoración.
Recomendaciones higiénico-dietéticas:
- Realizar mínimo de 40 min diarios de ejercicio aeróbico, moderado
- Apego estricto al manejo nutricio.
- Hidratación de pliegues cutáneos.
- Acudir a seguimiento por parte de nutrición
- Establecer buenos hábitos alimentarios