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29-08-2022
FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO
Y VINCULACIÓN PERSONA NATURAL (KYC)
Sistema de Autocontrol y Gestión del Riesgo Integral de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo - SAGRILAFT
(Por favor diligencia en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)
FECHA DILIGENCIAMIENTO
14 DIC 2022
Con el diligenciamiento de este formulario podremos adelantar el proceso de conocimiento del cliente (KYC), de conformidad con la
circular externa 004 de 2009 de la Superintendencia de Sociedades de Colombia, para la prevención del riesgo de lavado de activos y
financiación del terrorismo. Sus datos serán protegidos y reservados conforme a la ley 1581 de 2012 y únicamente serán usados para el
proceso contractual y para la consulta de listas y base de datos para verificar que usted no se encuentra inmersa en procesos o reporte en
listas restrictivas en su contra por lavados de activos, financiación al terrorismo y/o actividades delictivas.
CLASE O TIPO DE VINCULACIÓN
● CLIENTE PROVEDOR CONTRATISTA ACCIONISTA OTRO CUÁL
DATOS PERSONALES PERSONA NATURAL
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
CARLOS ANDRES MESA VELASQUEZ
71782859
TIPO DE DOCUMENTO ● C.C C.E PASAPORTE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN
¿ES RESIDENTE EN COLOMBIA? ● SI NO MEDELLIN 12 JUN 1997
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO
05 DIC 1978 MEDELLIN ANTIOQUIA
NACIONALIDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA
COLOMBIANO CR 81 47 A 31
CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS
BELLO ANTIOQUIA COLOMBIA
EMAIL TELÉFONO / CELULAR
[Link]@[Link] 3173634589
INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA
● EMPLEADO
CONTRATISTA SOCIO
PROFESIONAL
COMERCIANTE OTRO
6920
¿CÚAL?
INDEPENDIENTE
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INFORMACIÓN RESPONSABILIDADES TRIBUTARIAS
DECLARA RENTA SI ● NO
INFORMACIÓN FINANCIERA PERSONA NATURAL
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES
$ $
SALARIOS GASTOS
$ $
HONORARIOS FAMILIARES
$ $
ARRENDAMIENTOS ARRENDAMIENTOS
COMISIONES $ CUOTA VEHÍCULO $
OTROS INGRESOS* $ $
CUOTA VIVIENDA
TOTAL DE INGRESOS $ TOTAL DE EGRESOS $
DESCRIPCIÓN OTROS INGRESOS DESCRIPCIÓN OTROS EGRESOS
ACTIVOS PASIVOS
AHORROS $ SALDO HIPOTECA $
INVERSIONES $ $
TARJETAS DE CRÉDITO
VEHÍCULOS $ DEUDA VEHÍCULO $
PROPIEDADES $ DEUDA TERCEROS $
OTROS ACTIVOS* $ OTROS PASIVOS* $
TOTAL DE ACTIVOS $ TOTAL DE PASIVOS $
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL? SI ● NO
¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? SI ● NO
¿TIENE OBLIGACIONES FISCALES EN UN PAÍS DIFERENTE A COLOMBIA? SI ● NO
INDIQUE:
¿TIENE RESIDENCIA PERMANENTE EN UN PAÍS DIFERENTE A COLOMBIA? SI ● NO
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI ● NO
ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAÍSES SI ● NO
SI ALGUNA DE LAS RESPUESTA ANTERIORES ES AFIRMATIVA, SIRVASE DILIGENCIA EL ANEXO 1
Persona públicamente expuesta (PPE) a) Personas expuestas políticamente, conforme al decreto 1674 del 2016, b) Representantes legales de organizaciones
internacionales, c) las personas que gozan de reconocimiento público, se entiende como persona políticamente expuesta los individuos que desempeñan o han
desempeñado funciones públicas destacadas, por ejemplo: jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de
alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos político y ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales,
industriales y comerciales del estado y sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales.
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DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS FINANCIEROS Y OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
¿REALIZAS OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI ● NO
TIPO DE OPERACIÓN:
¿TIENES PRODUCTOS EN MONEDA EXTRANJERA? SI ● NO
IMPORTACIONES EXPORTACIONES PRÉSTAMOS INVERSIONES PAGO DE SERVICIOS OTROS ¿CUÁLES?
TIPO DE ID PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA
PRODUCTO
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
El origen de fondos y bienes de mi propiedad provienen de: ________________________________________________________.
Adicionalmente declaro que tanto los recursos utilizados en la ejecución de este contrato, como mis ingresos, provienen de
actividades lícitas y que no admitiré que terceros efectúen depósitos a mi nombre, con fondos provenientes de actividades
ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré
transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son regidos atendiendo las disposiciones e
instrucciones impartidas por la Superintedencia de Sociedades y los estándares internacionales para la prevención y el control del lavado
de activos y la financiación del terrorismo.
2. Que conforme a los dispuesto en el literal b) del artículo 2 de la Ley1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos
personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad
la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización
no requeriría de una autorización de su titular, la cuál proviene de la Ley.
3. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo se trataran observando las disposiciones legales vigentes.
4. Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cuál procedo a emitir la siguiente:
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo a la empresa o quien represente los derechos a utilizar los datos personales suministrados para el desarrollo de
la relación contractual correspondiente, así como para (i) el envío de información comercial y ejecución de campañas de
promocionales o de fidelización; (ii) el desarrollo de estudios estadísticos o herramientas de prevención de fraude; (iii)
medir los niveles de satisfacción y de comportamiento (iv) Consultar con terceros, verificar y actualizar los datos que he
suministrado.
Asimismo, autorizo a la empresa o a quien represente sus derechos para que, con fines estadísticos, de control,
supervisión, de conocimiento de mi comportamiento financiero y transaccional reporte a las centrales de información
financiera y crediticia que operan en Colombia, el nacimiento, modificación, extinción y en general el comportamiento
transaccional del producto. A su vez, autorizo consultar mi información en las centrales de información, así como de
obtener las referencias comerciales necesarias que le permitan tener un conocimiento adecuado sobre mi
comportamiento y desarrollo de las relaciones financieras, comerciales o de servicios que he adquirido.
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En virtud de los derechos consagrados Ley 1581 de 2012, Declaro conocer que puedo, en cualquier tiempo, conocer,
actualizar, corregir o solicitar la supresión de los datos entregados a través de los medios, procedimientos y canales
establecidos en la Política de Tratamiento de Datos la cual se encuentra disponible en la página web en la sección
denominada Política de Tratamiento de Datos.
Asimismo, declaro conocer que puedo reservarme las respuestas cuando las preguntas versen sobre datos sensibles o
sobre datos de niñas, niños y adolescentes.
Autorizo el tratamiento de mis datos personales, incluidos aquellos de carácter sensible, conforme a lo establecido en este documento y de
●
acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos que me fue dada a conocer previamente.
Autorizo para que me consulten y reporten ante centrales de información financiera, crediticia y judicial que operan en Colombia conforme
●
a lo establecido en este documento y de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos que me fue dada a conocer previamente.
DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS PERSONA NATURAL:
1. Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150%.
2. Fotocopia RUT.
3. Certificación bancaria.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente formulario.
FIRMA Huella Dactilar
TIPO Y Nº DE IDENTIFICACIÓN
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ANEXO 1
CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE
En cumplimiento del Decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser
considerado como persona políticamente expuesto o vinculado:
*VÍNCULO / NOMBRE PEP TIPO DE ID Nº DE ENTIDAD FECHA FECHA
NACIONALIDAD
RELACIÓN IDENTIFICACIÓN DONDE LABORA VINCULACIÓN DESVINCULACIÓN
(*) Vínculo/Relación: 1. Segundo grado de consanguinidad (abuelos, padres, hermanos, hijos, nietos) 2. Segundo de afinidad (yerno, nueras, suegros, cuñados,
abuelos del cónyuge o compañero(a) permanente del PEP) 3. Primero civil (hijo adoptado o padres adoptantes).
VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN EXCLUSIVO PARA LA EMPRESA
FECHA HORA NOMBRE NOMBRE
OBSERVACIONES
FIRMA LA EMPRESA
AUTORIZA VINCULACIÓN SI NO
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