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Fisiopatología en las afecciones del

aparato locomotor
TRAUMATOLOGÍA

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2° curso

Simon Bargetzi Año 2019-2020

 TEMA 4
ESTRUCTURA Y LESIONES DEL
MUSCULO ESQUELETICO
1.1 Biomecánica
1.2 Clasificacion
1.3 Localización
1.4 Diagnostico
1.5 Exploraciones complementarias
1.6 Tratatamiento
ESTRUCTURA

I- ESTRUCTURA DEL MÚSCULO:

• TIPOS DE MUSCULO :
CARACTERISTICAS ESQUELETICO CARDIACO LISO
PATRÓN Estriado Estriado No estriado
TUBULOS T Pequeños grandes rudimentarios
RETICULO
Bien desarrollado Bien desarrollado rudimentario
SARCOPLASMICO
TIPO INERVACION Voluntaria Autonoma Autonoma
CA++
No importa en la Importante en la Importante en la
EXTRACELULAR EN
contraccion contraccion contracción
LA CONTRACCION
TROPONINAS Presentes Presentes ausentes
Muy rápidos
CICLOS DE Muy rápidos
(puentes Lentos
CONTRACCION (puentes cruzados)
cruzados)

‣ Cuerpo hay alrededor de 400 músculos

‣ Deportista de élite alrededor de 40- 50% de su peso corporal corespondante a su masa
muscular

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• FUNCIONES :
- MOVIMIENTO
- AMORTIGUACIÓN de cada uno de nuestros pasos
- GENERADOR DE CALOR ante el frio
- ORGANO ENDOCRINO, segrega sustancias capaces de generar una serie de
acciones de bienestar de sensaciones de comfort. (endorfinas estimulas por ejercicio
intenso / contracción muscular).

• CELULAS DEL MUSCULO :

- célula muscular o miocito : la union de varios miocitos formara la miofibrilla que es
una célula polinucleada rodeada de un membrana basal o sarcolema.
- células satélites se encuentran dentro de la membrana basal por fuera del sarcolema,
estan en reposo hasta que haya un estimulo externo que las activas : lesión
muscular.

• ELEMENTOS CONTRACTILES DEL MUSCULO :

Está formado por un conjunto de estructures concéntricas:

* Fascículo de fibras.
* Fibra muscular: célula muscular.
* Miofibrilla

• FIBRA MUSCULAR :
Dentro de las células musculares, encontramos otras estructuras concéntricas.

• El sarcolema es la membrana plasmática de la célula muscular.

—> Presenta unos poros que se continúan como túbulos T que discurren transversalmente
a la fibra muscular.

• El sarcoplasma es el contenido de la célula muscular: el citoplasma de la célula.

Contiene varios orgánulos:

- Glucógeno: la reserva energética.

- Mioglobina: proteína de transporte de oxígeno dentro de la célula muscular. o
Mitocondrias: necesita mucha energía.

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Las miofibrillas son unas agrupaciones de proteínas encargadas de realizar la contracción.

El retículo sarcoplasmático es un conjunto de tubos que rodea a las miofibrillas.

Es un almacén de calcio. Se forma relieves en la zona de contacto entre los

túbulos T y el retículo sarcoplasmático: las cisternas terminales.

Tríada: dos cisternas terminales + túbulo T.

• TEJIDO CONECTIVO INTRAMUSCULAR

Endomisio: rodea cada fibra muscular.

Perimisio: rodea los fascículos de fibras.

Epimisio: rodea todo el vientre muscular.

Los tres tejidos llegan al tendón hasta llegar a la inserción. La parte miotendinosa es la que recibe
más carga y por eso la que más se lesiona.

• TIPOS DE CONTRACCION MUSCULAR :

- concentrica
- Isometrica
- Excentrica

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La fuerza generada por un músculo es proporcional a su sección transversal.
La capacidad y la velocidad de acortamiento son proporcionales a la longitud individual de
las fibras de tipo I.

• INERVACION MUSCULAR : UNIDAD MOTORA :

Nervio motor —> motoneurona (milinica) —> unidad motora

—> Un músculo viene condicionado por la velocidad de conducción del nervio.
El Nervio es fundamuntal para la recuperación de una lesion muscular.
La inervacion neurologica condiciona el tipo de fibras muscular.

• CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD MOTORA :

Una sola neurona produce contracción simultánea de aporro 150 fibras musculares
Todas las fibras musculares se contraen y se relajan a un mismo tiempo.

Músculos con movimientos precisos (producción de voz por laringe) solo tiene 2 o 3 fibras
por unidades motora

Músculos responsables de movimientos potentes y poco precisos (bíceps braquial)

pueden tener hasta 2000 fibras musculares por unidad motora

La fuerza total de una contracción se puede controlar ajustando el numero de unidades

motoras activadas.

• TIPOS DE FIBRA MUSCULAR :

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Angulo de penación (cuando mas cercana, mayor eficiencia del músculo )

• TIPOS DE MUSCULOS :
- La estructura del músculo va influir en la fuerza que puede generar. La fuerza máxima
generada por una contracción es directamente proporcional a la sección transversal del
músculo (anchura).

La disposición de las fibras del músculo con respecto a su eje longitudinal divide al
músculo:

- Fusiforme: fibras paralelas al eje longitudinal del musculo

- Peniforme o “pluma de ave”: fibras formando un ángulo con el eje longitudinal del
musculo.

Más fuerza tienen los peniformes.

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II- LESIONES:
• EPIDEMIOLOGIA :

> 10% de las lesiones agudas atendidas en un servicio de UCIAS relacionadas con el
deporte.

Incidencia 10-55% de las lesiones producidas por el deporte

25% de los deportistas sufrirán en alguna momento de la temporada una lesión muscular.

•
• FACTORES DE RIESGO :
- Frío
- Edad (personas mayores)
- Deshidratación (falta de hidratación favorece el hecho de la rotura m.)
- Sobrecarga y fatiga muscular
- Entrenamiento insuficiente
- Calentamiento insuficiente
- Desequilibrio muscular
- Vulnerabilidad de los músculos BIARTICULARES
- Infecciones latentes
- Condiciones climáticas
- Coexistencia lesion previa
- Músculo bipenato

• BIOMECANICA :

Mecanica lesional :

- M. DIRECTO , impacto de un objeto sobre el músculo .

Localizacion adyacente al lugar del impacto

- M. INDIRECTO, la propia fuerza de contracción muscular

Localizacion : union miótendinosa.

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 Como se ocasiona la lesion muscular en mecanismo directo?

Fibra muscular atrapada entre objeto percutor y la superficie óseo adyacente.

—> Gravedad :
- Velocidad de impacto el objeto
- Tipo de objeto
- Angulo de impacto
- Estado de contracción del músculo afectado

NB : Mas directo sea : mayor directa vamos a tener

Mas afectados : M. Vasto lateral, M. Recto anterior cuadriceps y M. Braquial anterior.

• CLASIFICACION :

Sin evidencia macroscopica de lesion de la fibra muscular

* MECANISMO DIRECTO : CONTUSION

Con evidencia macroscopica de lesion de la fibra muscular

* MECANISMO DIRECTO : LACERACIÓN

CONTUSION : es un amasamiento de la fibra muscular sin ruptura ,

ocasiona edema de la fibra muscular.

• CLINICA :
- dolor difuso, impreciso que se acompaña de una tension general del
musculo
- No hay impotencia funcional
- movilizacion pasiva y activa ni dolorosa, pero si la contra resistida
- Fuerza del segmento esta disminuida

• EXPLORACION : lesion cutanea , edema del volumen muscular

• ECOGRAFÍA : imagen hiperecogénica por infiltrado serohématico.

LACERACIÓN : dislaceracion y atricion de la fibra muscular entre el objeto y la superficie

osea adyacente, generando un hematoma .

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• CLINICA :
- contractura refleja e impotencia funcional
- edema importante , rubor local, dolor localizado y lesion de la superficie
cutanea
adyacente (sindrome compartimental)
- movilizacion pasiva, activa y contra resistida dolorosa y muy limitada.

a) hematoma intermuscular evoluciona rapida

b) hematoma inter e intramuscular evolucion lenta

a) hematoma intramuscular superficial evolucion lenta

b) hematoma intramuscular profundo evolucion lenta

Como se ocasiona la lesion muscular en mecanismo indirecto?

1. Lesion muscular : fenómeno de estiramiento o contracción excéntrica

2. Deformación plástica de la fibra muscular : 80% de la fuerza ruptura fibra muscular
3. Ruptura : miotendinosa pero no en ella.

Los músculos más afectados : M. Isquiosurales, M. triceps sural, biceps braquial (m.
biarticulares).

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CLASIFICACIÓN :

MECANISMO INDIRECTO :
Producido por la fuerza de contracción muscular (el mas común). Sin evidencia de lesion
de la fibra muscular.
Sin evidencia macroscopica de lesion de la fibra muscular

1. Inflamación muscular de comienzo retardado (D.O.M.S) o agujetas antiguamente

2. Rampa
3. Contractura
4. Elongacion o distensión

Con evidencia macroscopica de lesion de la fibra muscular

MECANISMO DIRECTO :

1. Microruptura
2. Ruptura parcial
3. Ruptura total

MECANISMO iNDIRECTO :

1. DOLOR MUSCULAR INICIO RETARDADO

(DOMS)
= Dolor aparece a las 24-72h de haber realizado un ejercicio físico intenso o
desacostumbrado con un componente excéntrico importante.

Estructuras afectadas :
1. Desestructuración y micro rupturas nivel sarcomérico y banda z
2. Lesion de la membrana plasmatica , salida de enzimas musculares (CPK, LDH)
3. Mayor afectación grupos musculares con una mayor proporción de fibras tipo II.

FASE 1 : « autogénica » : 3h , tras ejercicio , inicio de la autodegradación de las estructuras de la

membrana lesionada

FASE II « Fagocitaria » : invasion de monocitos (fagocitos) , aumento temperatura local , extravasación

plasmatica ,aumento presión intramuscular

FASE III « regenerativa » : 4-6 dias psot lesion, se prolonga 1 - varias semanas.

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Clinica
- Tumefacción y tensión muscular que aparece varias horas después del ejercicio
muscular y que alcanza el máximo a los 2-3 días
- Punto más doloroso la union miotendinosa
- Debilidad muscular transitoria que puede alcanzar el 50% de la fuerza max
- Movilización pasiva , activa y contra restistida dolorosa pero no limitada
- Trabajo fundamentalmente excéntrico.

2. CONTRACTURA = tetanizacion de un grupo de fibras o de un fascículo.

—> aparece después de un esfuezo prolongado.

- No cede con el estiramiento pasivo

- Carácter involuntario y aparición súbita después de un esfuerzo
- Palpación de una « cuerda » en el músculo afecto , que limita parcialmente su función
- No limita movilidad ni la contracción isométrica.

3. RAMPA = hipertonia global de un músculo , involuntaria, reversible espontaneamente,

estiramiento pasivo o compresion.
- No deja secuelas
- Aparecer después de grandes esfuerzos o durante el ejercicio físico intenso
- ambas entidades afectan musculos fatigados en ocasiones tras trabajos anaerobicos
lácticos.
4. ELONGACION o DISTENSION = estiramiento de la fibra muscular pero que no llega a
rompar la fibra (altera. de las proteinas contractiles) de caracter reversible.

CLINICA :
1. Dolor súbito tras estiramiento y disminución F. max muscular : 70% , dolorimiento
difuso
2. Contracción isométrica y/o movimiento resistido doloroso, movilidad pasiva y activa
normal
3. No suele haber impotencia funcional.

Ecografia : edema muscular con aumento de la ecogenicidad

RMN : edema muscular y tel tejido celular subcutaneo .

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MECANISMO DIRECTO :

[Link]
= lesion MACROSCOPICA de la fibra muscular en mayor o menor número.

CLINICA :
- Dolor vivo bien localizado que impide proseguir la actividad
- Impotencia funcional completa
- Movilizacion pasiva se tolera si es minima, si es importante es imposible
- Movilizacion activa y contra resistida limitada y muy dolorosa

CLASIFICACION ANATOMISTA DE LA RUPTURA :

Estadio 0 : afectación reversible de la fibra muscular sin lesion del tejido de sostén.

Estadio 1 : Afectación irreversible de algunas fibras musculares sin afectación del tejido de
sostén. Recuperación : Pocas horas.

Estadio 2 : Numero mayor de fibras con muerte celular y aumento serio de proteínas y enzimas
musculares escasa afectación del tejido de sostén , aparición de una cicatriz . Recuperación : mas
o menos 10 dias.

Estadio 3 : Ruptura PARCIAL : numero importante de fibras lesión del tejido de sostén y de
inervación ,con aparición de hematoma intramuscular localizado.
Recuperación 4-12 semanas, importante cicatriz.

Estadio 4 : Ruptura COMPLETA : todos los haces musculares , gran afectación tej. de sostén y
del componente vasculo-nervioso, existencia de un hematoma voluminoso. Recuperación : > 12
semanas.

CLASIFICACION CLINICA Y FUNCIONAL DE LA RUPTURA MUSCULAR:

Estadio I :
Pequeño numero fibras rotas, cuadro clínico es pobre con poco dolor , limitación minima de la
amplitud articular tras un estiramiento pasivo
Pequeña lesión muscular que ocasiona un dolor vivo , una limitación minima del ROM entonces
poca repercusión.
Ecografía : No es normal, minima desorganización fibrilar con contornos borrados o
engrosamiento la aponeurosis , no hay una evidencia de hematoma. Hay un borramiento de las
fibras musculares y una pequeña alteracion de la organización de las fibras musculares. no hay
acumulación de liquido.
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Estadio II :
Dolor mas vivo y mas importante y altera el ROM, disminución del estiramiento pasivo notables.
Ecografía : Signos francos con un hematoma y/o intermuscular.
Aparicion de infiltrado o liquido del hematoma que puede afectar el interior de las fibras.

Estadio III :
Es una ruptura importante , a veces total del cuerpo muscular , esta lesión es visible a simple vista
con el signo del hachazo o palpable.
Dolor claro vivo con impotencia funcional.
Ecografía : Hematoma franco, con retracción de los extremos musculares.
El hematoma es evidente dentro de la masa muscular, hay una masa negra , separación del
vientre muscular mas o menor grande en función de las células roto dentro de las fibras
musculares.

EXAMEN FÍSICO :
—> FORMA Inmediata
• STOP del movimiento, obliga a detenerse en pleno esfuerzo a causa del dolor agudo
(caso de ruptura) signo de la « pedrada ».
• En ocasiones el deportista oye una especie de chasquido
• si la ruptura es importante hay impotencia funcional de la extremidad , « no puede
seguir »
• Contractura refleja del resto musculatura para inmovilizar el segmento afectado.

—> FORMA Diferido

Mecanismo de lesion , signos asociados (tipo dolor, presencia de chasquido, impotencia
funcional y antecedente previo) .

- Inspección de la region
morfologia del segmento (estatico/dinamico), hay esquimosis, signo hachazo y / o
asimétrica
- Palpación : fluctuacion de la zona subyacente, contractura, presencia de un punto
doloroso, se forma como una depresión.
- Movilización , Al principio pasiva, después activa y contra resistida para ver cuando
aparece el dolor. Si el desgarro es importante la contracción producirá una profusión
hacia el lado sano que aun mantiene la continuidad.

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Pruebas complementarias :

- Ecografia ( por ej : ruptura gemelo externo, sindrome del badajo de campana)

- renonancia magnética nuclear (RMN) : en casos de dudas para ver si hay afectación de
uno o mas vientres musculares o por si hay que realizar cirugía

Secondariamente….
- Termografia (muy pocas veces) : cuando mayor vascularizacion mayor calor.
- Gammagrafia isotopic (miositis osificante - impacto directo)
- Enzimas musculares : relación CPKmm / GOT ( 5 posible lesion miocardio , 20 posible
lesion músculo esquelético).
- Isocinéticos.

1) Perdida brutal de la función del músculo , fuerza (lo primero tb que vamos a recuperar)
2) Lesion célular
3) cuando mas se recupera la inervacion mayor cantidad de fuerza se recuperara

PROCESO DE CURACIÓN :
FASES : (son tiempo dependientes)

1. Necrosis / degeneracion / inflamacion : desde el momento de la lesion hasta 1-2a semana

- autodegradacion estructuras endogenas (3h)
- proceso fagocitario (72h)
—> aflujo macrofagos
—> citokinas proinflamatorias y factores de crecimiento

2. Reparacion / regeneracion : 1a semana alcanzando el pico a los 14 días post lesion

- Activacion células satélites (tgf beta, tnf alpha)
- mioblastos (3-5 dias), miotubulos (7dias)
- Formacion cicatriz

3. Fibrosis (cicatriz) : inico a las 2 semanas post lesion alcanzando el pico a las 4 semanas.
—>REPARACION MUSCULAR (6semanas)

REMODELACION

LESION MUSCULAR —> degeneración miofibrilar y la inflamacion en el area lesionada.

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Linfocitos infiltrantes liberan factores de crecimiento que activan mioblastos para proliferar
y diferenciarse en miotubos y miofibras en el sitio lesionado.

Factor de crecimiento transformante Beta1(TGF beta 1) dentro del sitio de la lesion

estimula la deposición de matriz extracelular y provoca la formación de FIBROSIS.
El Bloqueo de la acción del TGF beta 1 es una forma potencial para inhibir la formación de
tejido de cicatriz y por consiguiente para promover la curación muscular después de la
lesion.
REGENERACION MUSCULAR :

Factores determinantes :

- Presencia de células miogenéticas

- Transformación en mioblastos de las células satélites.
- Regeneración « ad integrum » o cicatrizacion de la fibra muscular
- Proliferación capilar
- Reinervación +++
- Estimulación mecánica

Cuando vamos a volver a una actividad deportiva ?

Datos clínicos :
- Estiramiento y test Isométricos indoloros.
- Es posibile la realizacion de test excéntricos (porque es el que ha originado la lesion y el
que mayor demanda muscular tiene)

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- Niveles de fuerza isocinética casi Ok (que los niveles de fuerza sean iguales a los que
tenía comparando con la contralateral).
- Dolor moderado a la palpacion ? ? ?

Objetivos del tratamiento:

- Curación sin cicatriz
- Evitar recidiva
- Aparición de la lesión cronica
- Si hay cicatriz que sea elastica, indolora, resistente y minima.

Tratamiento conservador :

- Controlar el hematoma
- Disminuir al máximo la cicatriz fibrosa
- Evitar recidivas.

Parte inicial del tratamiento conservador :

- RICE (reposo, inmovilización , compresión , elevación de la extremidad ) :
Primeras 72h de la lesion :
- vendaje compresivo
- Limitar hematoma
- Reposo
- Extremidad elevada.

- Ecografia a las 48h-72h

Si el Hematoma es importante : > 4cm haremos una evacuación.
—> NB : a corto tiempo, hielo provoca vasoconstriccion , pero a largo tiempo provoca
vasodilatacion es decir :
- Hielo local reduce el aporte sanguineo (2/3 del flujo habitual) efectos se prolonga 10-15
minutos. Aplicación durante la primera semana post lesion. Exceso de crioterapia > 20
minutos puede ser perjudicial para el rendimiento deportivo inmediato a su aplicacion.

- inmovilizacion inicial (Lehto) : reduccion del hematoma , se acelera la aparición de

colageno del tipo responsable de dar solidez a la cicatriz fibrosa.

- Aines , inhiben la cicloxigenasa - 2 que obstaculiza la reparación muscular.

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Segunda Parte del tratamiento :
- A partir del 5 - 10 días : DEAMBULACION en descarga con venda
(pansement) elástica

- A partir de + 10 días , carga completa , iniciándose el trabajo de estiramiento y

musculación permitiéndose el trabajo tanto isométrico como concéntrico.

- Al Final de la 3ra semana , se autoriza la carrera suave aérobica y / o bicicleta , se ira

introduciendo de una forma paulatina el trabajo muscular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO : INDICACIONES CONCRETAS

Operamos un paciente lesionado en caso de :

- Lesion afecta mas de un 30% de la sección del músculo
- Hematoma voluminoso que compromete la circulación o de difícil reabsorción
- Lesiones crónicas o complicaciones la lesion aguda.

LESION MUSCULAR CRONICA :

La lesion muscular tiene como elementos cronificador :
1. Miositis osificante
2. Hematoma enquistado
3. Ruptura en dos Tiempos
4. Recidivas
5. Cicatriz dolorosa.

1. Miositis Osificante :
Antecedente de trauma directo , repetitivo y / o intervenciones quirurgicas, puede aparecer
espontanéamente, tras terapias intempestivas (masajes precoz) o inicio anticipado de la
actividad deportiva. Afecta mas a individuos de menos de 30anos.

CLINICA :
- Dolor sordo y tension local
- Palpación en fase precoz de un zona tumefacta como si existiria una infección o un tumor en la
fase activa
- Fase cronica zona fibrótica con perdida del bamboleo muscular como si estuviera fijado al
hueso subyacente
- Diagnostico diferencial la presencia de un sarcoma osteoide.

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2. Hematoma enquistado :
Antecedente de traumatismo y persistencia de un aumento del volumen muscular, como una bola
enquistado, acumulando el liquido en el interior.

CLINICA :
- dolor persisten con el esfuerzo meses después de la ruptura muscular con el habitual no suele
existir dolor
- palpación descubren ocasionalmente el bultoma
- todo ello dificulta la reintroduccion a la actividad fisica de alta intensidad.

3. Ruptura en dos tiempos:

Cuadro frecuente a nivel del recto anterior del muslo con un ruptura minima que pasa
desapercibida y se prosigue de ruptura sucesivas o de una microruptura sobre una cicatriz
reciente que evolucion hacia una ruptura franca con la profesión del ejercicio físico.
CLINICA :
- dolor invalidante
- Palpacion nos muestra la solución de continuidad del músculo afectado con una muesca
dolorosa que se agrava con la contracción muscular.

4. Recidivas:
Repetición de episodios aguas en un periodo corto de tiempo que debilitan al musculo.
Son la consecuencia de un mal tratamiento inicial y suele existir un predisposicion
individual

5. Cicatriz dolorosa:
Difícil de diagnosticar (con resonancia la cicatriz esta obscure)
CLINICA :
- Dolor difuso a nivel del músculo que en ocasiones se traduce por un factibilidad rápida
del mismo con el esfuerzo.
- Palpación descubre fascículo indurado, fijo y no elásticos
- Maniobra de estiramiento y contracción contrariada desencadena dolor o fatigabilidad
muscular.

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EPIDEMIOLOGIA :

- Mecanismo directo suele afectar vasto lateral y vasto intermedio , mecanismo indirecto
el m. recto anterior (60% casos el tercio proximal).
- Deportes : rugby, futbol americano y futbol alcanza el 40% de todas las lesiones.
- La función del cuadricep durante el paso es la modulación de la flexión de rodilla
durante el apoyo del talon , ello combina la contracción simultánea del cuadriceps y de
los isquiosurales en esta fase.
- FACTORES PREDISPONENTES : músculo biarticular, fatiga, arquitectura compleja ,
lesion previa.

CLINICA :
- dolor agudo, repentino en la cara anterior del muslo, al correr, saltar y / o golpear el
balón , impotencia funcional.
- Dolor aumenta con las maniobras contra resistidas , estiramiento pasivo y la palpacion
directa sobre la masa muscular
- localizacion fácil por palpación « signo del hachazo », viendo la pérdido de la forma del
músculo.
- en ocasiones el dolor se situa a nivel de la cadera.

EXPLORACION FISICA :
- Palpacion : deformidad , bulto o defecto en el vientre muscular.
- Equimosis puede no desarrollarse hasta 24h después de la lesion

- PRUEBAS DE FUERZA IMPORTANTES :

—> monoarticular : VL, VI , VM —> maniobra de resistencia de extension de la rodilla
(sentado)

—> Biarticular : M. Recto femoral —> maniobra resistencia a la extension de la rodilla con
extension de la cadera.

DIAGNOSTICO :
- Clínica y exploración : vemos que los 2 vientres se separan
- Ecografia para ver el defecto que se ha producido en este nivel, « signo del ojo de
buey », la parte fibrótica esta rodeado de liquido.
- RMN : Imagen en pluma de ave (porque vemos el musculo bipennato lleno de liquido
en el interior).

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