UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLÍNICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del

envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del Sistema

Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2023-2
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Integrantes:

Esquivel Condor Joselyn Daniela

Amaya Obando Fernanda Rosa
Campos Ramirez Maria Fernanda
Vasquez Gutierrez Janeth Marisol

Curso:

Cuidado De Enfermepia En Salud Del Adulto Mayor -A2P2

Profesora:

Cinthia Romy Bendezu Gamboa

Ciclo:

VI

Trujillo - Perú

2023
 CASO CLÍNICO
I.-VALORACIÓN (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo:Masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil: Viudo
Número de hijos:2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Y, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hipoxia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
haya golpeado, sale solo. A veces está irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien,
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos pasos. Además siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. La biopsia gástrica mostró
gastritis crónica moderada.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce
1.4. Diagnóstico Médico:
● Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
 ● Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

● Cianocobalamina 1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
● Ácido fólico 5 mg VO
● Haloperidol IM
● Transfusión sanguínea 1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular subcutáneo
TBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas y
suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar < 2
seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 o Sistema digestivo: no se palpa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyético: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Mini Mental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

1. ETAPA: Valoración
1.1. Identificar datos significativos

Datos significativos
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO ● Presenta demencia por falta de vit
DE LA SALUD
B12, y anemia

● Refiere ● Hepatopatía difusa,

PATRÓN 2: NUTRICIONAL –
METABÓLICO disminución de esteatosis hepática leve a
ingesta de moderada.
alimentos ● Litiasis vesicular
múltiple.gastritis atrófica,
esofagitis no erosiva.
● Biopsia gástrica mostró
gastritis crónica moderado
● Peso 82 kg
● Talla 1,50 cm
● IMC:36,4.

● Refiere que le falta ● Presenta agitación

el aire
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
 ● Refiere
PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO disnea a ● Presenta agitación y cansancio
pequeños
esfuerzos y
dificultad
para
ponerse de
pie cuando
se levanta
de la cama
● Refiere que
no puede
caminar más
de dos
pasos

PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO

PATRÓN 6: COGNITIVO – ● Refiere que acabó ● Pero presenta desorientación

PERCEPTUAL
su secundaria
completa y está
jubilado.
PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN –
AUTOCONCEPTO
PATRÓN 8 : ROL/RELACIONES ● Es viudo
PATRÓN 9: SEXUALIDAD - ● Tiene 2 hijos
REPRODUCCIÓN
PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS ● Refiere sentir que ● Desorientado
lo persiguen
● Refiere que por
veces está irritable,
negativo, muy
intranquilo y que
empieza a gritar

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS ● Cristiano y

Evangélico
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

● Refiere que le falta el aire ● Eliminación e ● Función

● Presenta agitación Intercambio / Respiratoria / 4
● Refiere disnea a pequeños esfuerzos 3
● Refiere disminución de ingesta de alimentos ● Dominio 2 ./ ● Clase 1 /
● Biopsia gástrica mostró gastritis crónica moderado Nutrición Ingestión
● Peso: 82 Kg
● Dificultad para ponerse de pie cuando se levanta de ● Dominio 4 / ● Clase 2/
la cama. Actividad/ Actividad/
● Deterioro de la movilidad física reposo ejercicio
● Peso: 82 Kg ● Dominio 2 / ● Clase 1 /
● Obesidad Nutrición Ingestión
 2.2.- Proceso Diagnóstico Enfermero

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DATOS
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E Evidenciado por
SIGNIFICATIVOS POR LITERATURA INTERPRETACIÓN Problema Factor relacionado (características
DOMINIOS DE LOS DATOS definitorias)

● Refiere que le falta el ● La disnea es la ● El paciente ● Deterioro de ● Disnea ● Presenta agitación

intercambio de ● Dificultad para respirar
aire respiración después de
gases
● Presenta agitación desagradable o referir algunos
● Refiere disnea a molesta. Según la detalles,
pequeños esfuerzos y causa, se menciona que
dificultad para ponerse experimenta y se al momento
de pie cuando se describe de diferente que él se
levanta de la cama. forma por los adultos levanta de su
mayores en este caso cama o hace
que el paciente tiene otra actividad,
la edad de 74 años. Si sufre agitación
bien la disnea es un y asu vez no
problema respira de
relativamente manera
frecuente, la adecuada
fisiopatología de la recordando
sensación que de 18 a 20
desagradable al son los valores
respirar no se normales en
cuanto a la
 comprende en su respiración (74
totalidad. años) y tiene
que forzarse a
respirar más
de lo
adecuado por
ello presenta
disnea
“dificultad
para respirar”.

● Peso de 82 kg ● De acuerdo a la ● El paciente ● Obesidad ● Actividad ● Índice de masa

● talla 1,50 clasificación presenta un fisica diaria corporal>30kg/m2
● IMC 36,4 internacional de IMC de 36.4 media es
enfermedades de la por lo que inferior a lo
Organización Mundial indica que recomendada
de la Salud (OMS), la tiene obesidad segun el sexo
obesidad es definida y edad
como la anormalidad
o el excesivo
almacenamiento de
grasa
● Refiere tener dificultad ● Es la limitación para ● Paciente ● Deterioro de la ● Intolerancia a ● Disnea a pequeños
para estar de pie que realizar algún presenta movilidad física la actividad esfuerzos, dificultad para
le limita a realizar sus movimiento que nos disnea a ponerse de pie.
actividades impide continuar con pequeños
● Disnea a pequeños nuestras actividades esfuerzos y
 esfuerzos dificultad para
ponerse de pie
lo cual le
impide realizar
sus
actividades
diarias
● Refiere disminución de ● Paciente ● Desequilibrio ● Aporte ● Ingesta inferior a las
ingesta de alimentos refiere la nutricional:Infer nutricional cantidades diarias
● Biopsia disminución ior a las inadecuado recomendadas
gástrica de ingesta de necesidades ● Interés
mostró alimentos y la corporales inadecuado
gastritis biopsia en los
crónica gástrica que alimentos
moderado mostró una
gastritis
crónica
moderada .
III.- PLANIFICACIÓN

A.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Obesidad r/c Actividad fisica diaria media es inferior a lo recomendada segun el sexo y edad E/P
Indice de masa corporal>30kg/m2
2. 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c disnea m/p falta de respiración y agitación
3. Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad e/p disnea a pequeños esfuerzos,
dificultad para ponerse de pie.
4. Desequilibrio nutricional:Inferior a las necesidades corporales r/c Aporte nutricional inadecuado e/p Ingesta
inferior a las cantidades diarias recomendadas
b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS NIC
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE
GENERAL Y
ESPECÍFICOS
ENFERMERÍA

● 00030 ● 0403 ● 3390 Ayuda a la ● Al cambiar constantemente ● El paciente logró controlar su

Deterioro del Estado ventilación de posiciones y fomentar respiración a través de tiempos y
intercambio Respiratori una respiración lenta y dándose sus descansos al igual
- Mantener una vía aérea
de gases r/c o: profunda, capacita al que ya no presenta la agitación y
permeable.
disnea m/p Ventilación cuerpo para mantener el le permite movilizarse de mejor
- Colocar al paciente de
falta de centro de gravedad dentro manera.
forma que se alivie la
respiración y - (040301) del eje corporal, haciendo ● (3) aumento (5)
disnea.
agitación Frecuencia que el cuerpo trabaje de ● (3) aumento (4)
- Ayudar en los
Respiratori manera global y ● (2) aumento (4)
frecuentes cambios de
a optimizada, con este
posición, según
- (040313) trabajo sincrónico se
corresponda.
Disnea de consigue la correcta
- Fomentar una
reposo inhalación hasta
respiración lenta y
- (040314) coordinación que ayudará
profunda, cambios
Disnea de al adulto mayor.
posturales.
esfuerzo ● Para adoptar una buena
- Auscultar los ruidos
postura es importante
respiratorios,
realizar ejercicios para
observando las zonas de
fortalecer los pulmones con
disminución o ausencia
finalidad de disminuir la
de ventilación y la
obstrucción de la vía aérea
 presencia de ruidos superior y mejorar la
adventicios. función respiratoria.
● Obesidad r/c ● 1841 ● 5246 ● Las metas planteadas de ● El paciente logró bajar 2 kilos en
Actividad Manejo del Asesoramiento pérdida de peso realistas y una semana, realizando ejercicios
fisica diaria peso nutricional bien planificadas te cada día 10 minutos más,
media es mantienen enfocado y llegando a un IMC de 35,6.
inferior a lo - (184103) - Establecer metas motivado a lograr lo
recomendada Estrategias realistas a corto y propuesto. Te marcan un ● (2) aumentado (3)
segun el sexo para largo plazo para el plan para el cambio a
y edad E/P conseguir cambio de estado medida que haces la
Indice de el peso nutricional transición a un estilo de
masa óptimo vida más saludable.
corporal>30kg - (184109) ● 1280 Ayuda para ● Pesarte con regularidad te
/m2 Prácticas disminuir el peso va ayudar a tomar
nutricional conciencia de lo importante
es - Pesar al paciente que es cuidar tu cuerpo y
saludables semanalmente mantener tu peso saludable
- (184118) - Planificar un será más fácil.
Cambios programa de ● Para acercarse de una
del estilo ejercicios teniendo manera rápida y segura a
de vida en cuenta las los resultados esperados,
para limitaciones del teniendo una correcta
favorecer paciente planificación tiene el
el peso potencial de ofrecer mayor
óptimo prevención cardiovascular y
densidad ósea.
● Deterioro de ● 0208 ● 0200 Fomento del ● Facilitar al paciente ● El paciente logra movilizarse y
la movilidad Movilidad ejercicio: regularmente la realización puede realizar sus actividades sin
física r/c ● 0300 - Ayudar al paciente de ejercicios físicos con el limitaciones.
intolerancia a Autocuidad a desarrollar un fin de mantener o mejorar
la actividad os: programa de el estado físico y el nivel de
e/p disnea a actividades ejercicio adecuado salud.
pequeños de la vida a sus necesidades ● Brindar apoyo y ánimos al
esfuerzos, diaria ● 0221 Terapia de paciente para que se anime
dificultad para ejercicios: a levantarse y que intente
ponerse de ambulación realizar sus actividades de
pie. - Animar al paciente su vida diaria con total
a levantarse por su normalidad.
propia voluntad, si
procede
● 1800 Ayuda al
autocuidado:
- Animar al paciente
a realizar las
actividades
normales de la vida
diaria ajustadas a
su nivel de
capacidad
● Desequilibrio ● 1008 ● 5246 ● El paciente ya ingiere sus
nutricional:Inf Estado Asesoramiento alimentos necesario con
erior a las nutricional nutricional normalidad
necesidades : Ingestión - Comentar las
corporales r/c alimentaria necesidades
Aporte y de nutricionales y la
nutricional líquidos percepción del
inadecuado ● 1009 paciente de la
e/p Ingesta Estado dieta prescrita
inferior a las nutricional: /recomendada -
cantidades Ingestión - Ayudar al paciente
diarias De a registrar lo que
recomendadas Nutrientes suele comer en un
periodo de 24
horas.
● 1100 Manejo de la
nutrición
- Determinar el
estado nutricional
del paciente y su
capacidad para
satisfacer las
necesidades
nutricionales
- Ajustar la dieta
I. BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermería.NOC. 5ta edición. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016