flV~fl-CL - 071

109'13 S-
NORMA BOLIVIANA DE SALUD NB-SNS-02-96

,
ATENCION A LA MUJER
Y AL RECIÉN NACIDO
EN PUESTOS DE SALUD,
CENTROS DE SALUD
Y HOSPITALES DE DISTRITO

MINISTERIO DE DESARROLLO HUMANO

SECRETARIA NACIONAL DE SALUD

MOTHERCARE BOLIVIA
 t .

MINISTERIO DE DESARROLLO HUMANO

SECRETARIA NACIONAL DE SALUD
Dirección Nacional de Salud y Nutrición de la Mujer y el Niño

,
ATENCION A LA MUJER
Y AL RECIÉN NACIDO
EN PUESTOS DE SALUD, CENTROS DE SALUD
Y HOSPITALES DE DISTRITO

La Paz - Bolivia
Octubre de 1996
Esta publicación es posible gracias a la Oficina de Salud de la
Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos
(USAID), bajo los términos de contrato
W HRN-5966-C-OO-3038-00 y de
John Snow, Inc. (JSI)

Las opiniones expresadas por los autores no reflejan

necesariamente los puntos de vista de
USAID yJSI.

© SECRETARIA NACIONAL DE SALUD 1996

MOTH ERCAR E/BOLIVIA

Edición Final: Jaime Taborga

Ilustración de Tapa:
"Niño con sus brazos rodeando el cuello de su madre"
Art. Kollwitz "1931"

Depósito Legal: 4-1-1021-96

Imprenta: Stampa Gráfica Digital S.R.L.

Impreso en Bolivia
 PRESENTACiÓN

La Secretaría Nacional de Salud ha adquirido

experiencia en la formulación de normas y procedi-
mientos de atención. Numerosos documentos, algu-
nos dispersos, otros integrados, contienen esa ex-
periencia, que es rescatable y valorada.
Hasta ahora, una de las características de los
documentos normativos ha sido su enfoque general
y el desarrollo de actividades y tareas de soporte
preventivo y de atención de procesos no complica-
dos, con poco desarrollo de los conocimientos y re-
cursos tecnológicos para atacar la emergencia obs-
tétrica, que es la que mata madres y niños recién
nacidos.
Es así que al presente, la Secretaría Nacional
de Salud, cuya política pretende devolver el dere-
cho a la salud y a la vida, registra un nuevo hito en
esta tarea de proteger la salud de las mujeres y niños
bolivianos.
El documento que me complazco en presen-
tar contiene un conjunto de conocimientos y recur-
sos de aplicación contenidos en definiciones, reglas
y protocolos. Esta nueva modalidad se debe a que
se quiere destacar el nuevo enfoque de atención a
la patología obstétrica y neonatal mediante protoco-
los que muestran, de manera didáctica, qué hacer
en cada caso, según las funciones de resolución
asignadas a los niveles I y 11 de atención a los que
está destinado este documento.
La competencia técnica constituye un elemen-
to de la calidad de atención, que será posible alcan-
zar únicamente si las normas son aceptadas y apli-
cadas con la perspectiva de enriquecer la práctica
institucional para mejorar los resultados.
La presente norma, más que una obligación
administrativa en su aplicación, demanda un com-
promiso moral de todos los que cotidianamente dan
su tiempo y esfuerzo en favor de la salud de mujeres
y niños.
Pero, este documento adquiere también una
dimensión colaborativa, porque ha sido desarrolla-
do por el Proyecto MotherCare Bolivia en estrecha
relación con la Dirección de Salud de la Mujer y el
Niño, de la Secretaría Nacional de Salud. La ventaja
de este documento es que tiene de respaldo una
propuesta curricular para capacitación en servicio,
que mejorará ostensiblemente la resolución de los
problemas del embarazo, parto, puerperio y del re-
cién nacido.

Dr. Osear Sandóval Morón

SECRETARIO NACIONAL DE SALUD
 PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA
ELABORACiÓN DE ESTAS NORMAS Y PROTOCOLOS

Protocolos obstétricos
Dr. Oscar Viscarra Z.
Dr. Corsino Aguilar
Dr. Ramiro Pando
Dr. José Larrea

Protocolos neo natales

Dr. José Seoane F.

Secretaría Nacional de Salud

Dra. Virginia Camacho
Dr. Alberto de la Gálvez Murillo

MotherCare
Dr. Guillermo Seoane - DIRECTOR
Mat. Gloria Metcalfe - ASESORA TÉCNICA EN SALUD MATERNA PERINATAL
Lic. Verónica Kaune - ASESORA TÉCNICA IEC/C
 · 1/

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA

VALIDACiÓN DE LOS PROTOCOLOS OBSTÉTRICOS Y
NEONATALES

OBSTÉTRICOS

Médicos
Dr. Guido Ballesteros P.
Dr. Rolando Iriarte T.
Dr. Juan Carlos Molina
Dr. Antonio Quiroga
Dr. Marcos Málaga L.
Dr. Pedro Sejas S.
Dr. Juan Peñaloza V.
Dr. Orlando Moreira
Dra. Carmen Cornejo
Dr. Reynaldo Aguilar A.
Dra. Julia Torrico
Dr. David Segurondo

Licenciadas en Enfermería
Lic. Mabel Panozo
Lic. Piedad Vi llegas
Lic. Ana Davenport
Lic. Esperanza Rojas
Lic. Antonia Esquivel S.
Auxiliares de Enfermería
Rosario Ramallo S.
Nilda Zurita L.
Daniel Condori
Lucía Condori L.

NEONATALES

Médicos
Dra. Zaadia Ortíz M.
Dr. Johnny Bacarreza S.
Dr. Edgar Arduz E.
Dr. Gonzalo Córdova

Licenciadas en Enfermería
Lic. Marcia Aranda de Ramos
Lic. Bethsy Alvaro C.
Lic. Guadalupe Garay

Auxiliares de Enfermería
Cipriana Colque S.
Susana Calle
Andrés Rodríguez
Casi Ida Cárdenas
Especiales agradecimientos por facilitar el proceso de validación
Dr. Oscar Zuleta - SECRETARíA NACIONAL DE SALUD

Dr. Alberto Suárez - SECRETARíA NACIONAL DE SALUD

Dr. Raúl Prada - SECRETARíA NACIONAL DE SALUD

Dr. Alberto de la Gálvez Murillo - SECRETARIA NACIONAL DE SALUD

Dr. Carlos Pérez - SECRETARíA REGIONAL DE LA PAZ

Dr. Adalid Zamora - SECRETARIA REGIONAL DE EL ALTO

Dra. Julieta Tarrico - SECRETARíA REGIONAL DE EL ALTO

Dr. Juan Carlos Molina - SECRETARíA REGIONAL DE COCHABAMBA

Dr. Edgar Arduz - SECRETARíA REGIONAL DE COCHABAMBA

Dr. Johnny Bacarreza - DIRECTOR DISTRITO DE CAPINOTA

LIC. RAMIRO CLAURE - HOSPITAL SAN GABRIEL

DRA. ANA MARíA AGUILAR PEDIATRA - COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ

DR. ANDRÉS BARTOS - PEDIATRAlNEONATÓLOGO - COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ

DRA. MERY TEJERINA - PEDIATRAlNEONATÓLOGO - COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ

DRA. ESPERANZA ROSSELLS - SUBSECRETARíA DE ASUNTOS DE GÉNERO

DR. OSCAR GONZÁLES - PROYECTO COMMUNITY AND CHILD HEALTH (CHH)

DRA. JACKELlNE REYES - PROYECTO COMMUNITY ANO CHILD HEALTH (CHH)

SRA. DEBORAH CARO - SALUD Y RECURSOS HUMANOS - USAID BOLIVIA

SRA. CLAUDIA ALLERS - SALUD y RECURSOS HUMANOS - USAID BOLIVIA

DR. MARIO MEJíA - PEDIATRA/NEONATÓLOGO - GUATEMALA

DR. RAÚL NAJARRO - GINECÓLOGO/OBSTETRA - GUATEMALA

 CONTENIDO

17 MARCO NORMATIVO GENERAL

27 REGLAS PRINCIPALES DEL PROGRAMA DE ATENCiÓN INTEGRAL

A LA SALUD DE LA MUJER

35 REGLAS PRINCIPALES DEL PROGRAMA DE ATENCiÓN INTEGRAL

A LA SALUD DE LA MUJER DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS

43 INTRODUCCiÓN AL COMPONENTE DE COMUNICACiÓN INTERPERSONAL

57 PROTOCOLOS DE EMBARAZO
59 Control prenatal

75 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

77 Anemia crónica del embarazo

83 Hipertensión inducida por el embarazo
84 Pre-eclampsia moderada
86 Pre-eclampsia grave
93 Eclampsia
100 Infección urinaria
109 Rotura prematura de membranas
115 Rotura prematura de membranas con infección
118 Embarazo prolongado
121 Feto muerto y retenido

125 HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO

(1 0 TRIMESTRE)
127 Amenaza de aborto
131 Aborto inevitable
135 Aborto séptico
140 Embarazo ectópico
145 Embarazo molar

149 HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO

(2° y 30 TRIMESTRE)
151 Placenta previa
157 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
162 Rotura uterina

167 PARTO

169 Atención del parto de bajo riesgo

181 Trabajo de parto prematuro
186 Trabajo de parto prolongado
190 Inducto conducción de trabajo de parto
193 Atención del parto podálico
198 Aplicación de fórceps
202 Operación cesárea

205 PUERPERIO
207 Hemorragias post-parto
211 Atonía o inercia uterina post-parto
214 Retención placentaria
219 Desgarros del cuello uterino
223 Desgarro vulva vaginal
225 Desgarros perineales
227 Hematoma vulva vagina perineal
230 Infecciones gíneco-obstétricas
231 Vulvitis, vaginitis y cervicitis
234 Endometritis
237 Endomiometritis
240 Sepsis puerperal
244 Infecciones propagadas
244 Anexitis obstétricas
246 Parametritis
249 Peritonitis obstétrica
251 Pelviperitonitis obstétrica
253 Infección generalizada - shock séptico
256 Infecciones de la mama
260 Mastitis aguda
263 Absceso mamario

265 ANEXOS DE PROTOCOLOS OBSTÉTRICOS

295 PROTOCOLOS DE ATENCiÓN AL RECIÉN NACIDO

297 Cuidados y valoración del recién nacido

301 Anexo 1: Reanimación neontal
309 Anexo 2: Métodos de valorarción del recién nacido
Valoración de Apgar
Valoración Silverman - Andersen
Exploración física
Cálculo de la edad gestacional
Evaluación de peso para edad la gestacional

325 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS NEONATALES

327 Insuficiencia respiratoria neonatal
330 Síndrome de dificultad respiratoria
336 Apnea recurrente neonatal
339 Síndrome de aspiración del meconio
344 Taquipnea transitoria del recién nacido
346 Neumonía perinatal

351 INFECCIONES FRECUENTES DE LA ETAPA NEONATAL

353 Sepsis neo natal

358 Onfalitis
361 Diarrea aguda
366 Conjuntivitis neonatal
371 Sífilis congénita precoz
375 Pretérmino y bajo peso al nacer
380 Ictericia neonatal
384 Anexo 3: Fototerapia
385 Anexo 4: Exanguineotransfusión
 17

MARCO NORMATIVO GENERAL

CONCEPTOS, DEFINICIONES Y REGLAS EN SALUD
DE LA MUJER Y EL NIÑO

INTRODUCCiÓN

Este capítulo contiene las definiciones, las reglas, los lineamientos y

las características básicas para el trabajo en los establecimientos de salud,
mediante las que el personal docente y/o asistencial podrá contribuir al mejo-
ramiento, la prevención y la recuperación de la salud de mujeres y niños
menores a 5 años, y apoyar así a la reducción de las tasas de morbilidad y
mortalidad.
Las definiciones, reglas y protocolos de atención aquí presentados
constituyen un cuerpo normativo de aplicación obligatoria, cuya elaboración
ha seguido etapas de consulta, preparación de propuestas a cargo de espe-
cialistas, conformación de equipos de trabajo para revisión de las propues-
tas, reuniones de validación con personal de salud de niveles locales, aplica-
ciones piloto y revisión editorial.
El avance desde cuerpos normativos muy bien logrados pero generales
hasta otros -como el presente- con conceptos, definiciones, reglas y pro-
tocolos de atención para enfrentar con éxito problemas y procesos que cau-
san morbilidad y mortalidad entre mujeres y niños de nuestro país, es funda-
mental, porque le otorga consistencia y seguridad al proceso asistencial.

NORMA BOLIVIANA DE SALUD NB-SNS-02-96 Esta norma concuerda con el Pro-

grama Nacional de Atención Integral a la Salud de la Mujer, con el Programa Nacio-
nal de Atención Integral al Niño menor de 5 años y con lineamientos de IBNORCA,
OPS/OMS, CLAP, FIGO, FHI, MOTHERCARE
18

Con conceptos, definiciones, reglas y protocolos (todo esto constituye

la norma) se avanza hacia la calidad de atención, y se evita que cada usuario
del servicio, con el mismo nivel de riesgo, sea atendido de manera diferente;
es decir, se regula el comportamiento técnico, pero no la relación humana,
solidaria, respetuosa y amigable que el personal de salud debe establecer
con el paciente.
Por otra parte, hay protocolos para enfrentar problemas, es decir, mor-
bilidades, y también procesos, como el embarazo, el parto, el puerperio y la
lactancia, el crecimiento y desarrollo (fetal, neonatal y de los niños). Esto
permite comprender que la atención de salud a la mujer y al niño es un con-
junto de acontecimientos interdependientes, destinados en última instancia a
promover la salud reproductiva entre las mujeres y un óptimo crecimiento y
desarrollo en los niños.
Por tanto, la atención que se brinda a las mujeres y niños en los es-
tablecimientos no debe ser considerada rutinaria, sino que debe contemplar
todos los elementos de calidad y de ética, porque esa atención está destina-
da a prevenir complicaciones o detectarlas oportunamente -para resolver-
las total o parcialmente-, o para solicitar ayuda a servicios de salud mejor
dotados. Es decir, se pretende reducir los efectos de las enfermedades y
evitar así secuelas, incapacidad y mortalidad, que son causa de sufrimiento
personal, familiar y social.
Con este capítulo se busca también recuperar la dignidad del individuo
-en especial de las mujeres y los niños- como paciente, a través de la
comprensión por el equipo de salud local de que las personas merecen ser
atendidas con oportunidad, diligencia, calidad, calidez y respetando su cultu-
ra y condición de género.
Pero, los problemas de salud no se resuelven únicamente con protoco-
los de atención. También tienen que ver la infraestructura, los equipos y sumi-
nistros, el prestigio del establecimiento en la comunidad, el trabajo en red de
servicios (atención de complejidad creciente), no solamente como estableci-
miento de salud aislado; la existencia de medios de transporte y de comuni-
cación para lograr la referencia de las emergencias, la participación popular
en salud, el trabajo coordinado con las organizaciones de base, los consejos
de salud y el trabajo en equipo, donde cada integrante asume su responsabi-
lidad.
Tanto las definiciones, reglas y protocolos contenidos en este docu-
mento, como la organización de la red de servicios, la participación popular
 19

en salud, el buen trato a las mujeres y niños, la disponibilidad de medios de

transporte y de comunicación, entre otros, ayudarán a que el equipo de salud
de la red local alcance los siguientes objetivos, que son parte de la misión de
cada establecimiento de salud:

OBJETIVOS

1. Promover la salud reproductiva en las mujeres y el crecimiento y desarrollo

en los niños.

2. Proporcionar atención de calidad, solidaria, integral y con enfoque de ries-

go durante el embarazo, el parto, el puerperio, el aborto incompleto y sus
complicaciones, el crecimiento y desarrollo y en cualquier otra circunstancia
en que mujeres y niños tomen contacto con el servicio de salud, a fin de
prevenir, detectar y tratar oportunamente la morbilidad materna y de la niñez.

3. Participar en la detección, atención y resolución de las emergencias gi-

neco-obstétricas y pediátricas, o dando inicio al proceso de resolución antes
de cumplir con la referencia.

4. Dar atención inmediata al recién nacido para prevenir la depresión al nacer

y reducir la morbilidad y mortalidad neonatal.

En vista de que este proceso es dinámico, las normas deben ser re-
visadas y actualizadas regularmente, y si corresponde, adaptadas a nivel
departamental o local para su mejor aprovechamiento.

EL PROCESO DE NORMALIZACiÓN

Norma es un conjunto de reglas, lineamientos y características explícitos, es

decir, escritos, destinada a:
20

- Uniformar el desempeño del equipo de salud para mejorar la calidad de

atención y hacer comparables los resultados;
- Establecer bases técnicas y legales de respaldo, tanto para el desem-
peño del equipo de salud como para garantizar a las personas una atención
segura y de calidad;
- Asignar responsabilidades por niveles de atención y, cuando es perti-
nente, por nivel de complejidad y por tipo de personal;
- Identificar los parámetros para dar inicio a las actividades de auditoría
médica y formulación de la política de la calidad de atención.

CUAUDADESDELANORMA

- Estar en acuerdo con el conocimiento científico y técnico actualizado;

- Que en su elaboración participen profesionales entendidos en la materia
para garantizar conocimiento actualizado, así como el equipo de salud usua-
rio de las normas para garantizar su aceptación y aplicación;
- Que el proceso sea conducido por niveles técnicos y administrativos supe-
riores para asegurar el desarrollo de las innovaciones propuestas;
- Que las normas signifiquen un paso adelante en el desarrollo de los recur-
sos humanos y de los servicios de salud en favor de la población.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS GENERALES

Norma: «Documento, establecido por consenso y aprobado por un organis-

mo reconocido, que provee, para uso común o repetido, reglas, lineamientos
o características para actividades o sus resultados, garantizando un óptimo
grado de orden en un contexto dado.» 1 Ejemplo: Atención a la mujer y al
recién nacido en institutos de maternidad y hospitales departamentales.

IMBORCA. Gestión de calidad y aseguramiento de la calidad. Vocabu-

lario. La Paz: IMBORCA; 1995 (Norma Boliviana NB-ISO 8402).
 21

Programa: Agregación organizada de servicios, actividades, técnicas, instru-

mentos y proyectos, dirigidos al logro de objetivos definidos. Ejemplo: Pro-
grama de atención integral a la salud de la mujer.

Componente: Área específica de atención que define la estructura de servi-

cios de un programa. Ejemplo: Atención de la mujer embarazada.

Actividad: Acción o conjunto de acciones que son realizadas en sucesión

cronológica para lograr un objetivo de salud definible y mensurable. Ejemplo:
Consulta prenatal.

Tarea: Acción o conjunto de acciones individuales orientadas al logro de un

propósito común, que en secuencia representan una actividad. Ejemplo:
Medición de la presión arterial.

Calidad: "El conjunto de características de una entidad que le confiere la

aptitud para satisfacer las necesidades establecidas e implícitas. »2

Entidad: "Aquello que puede ser descrito y considerado individualmente,

como puede ser una actividad o un producto.,,3

Seguridad: "Estado en el cual el riesgo de daños a personas o daños mate-

riales está limitado a un nivel aceptable.,,4

Calidad de atención: Relación entre los medios o recursos disponibles o

necesarios, su utilización pertinente y los resultados, traducidos en las ma-
yores mejoras posibles en salud y en una atención solidaria. Son compo-
nentes básicos de la calidad de atención: la privacidad, la confidencialidad, la
atención individualizada, el respeto a la cultura, el trato respetuoso, la con-
fianza y la resolución del problema.

2 Idem
Idem
4 Idem
22

Atención integral: Conjunto de actividades de promoción, prevención y re-

cuperación de la salud ofrecidas de una sola vez o de forma secuencial y
periódica, tanto en el ámbito de los establecimientos de salud que conforman
una red de servicios como en el de la familia o la colectividad.

Consulta integral de salud: Observación periódica, individual y sistemática

de la mujer o del niño, a partir del cumplimiento de las tareas establecidas
para la consulta, con fines de promoción, prevención y/o recuperación de la
salud reproductiva en la mujer y del crecimiento y desarrollo en el niño, a
cargo de médico, enfermera y/o auxiliar de enfermería.

Salud Reproductiva: «Es un estado general de bienestar físico, mental y

social y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y proce-
sos. En consecuencia, la Salud Reproductiva entraña la capacidad de disfru-
tar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para
decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia.»5

«La anterior condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a ob-
tener información y de planificación de la familia de su elección, así como
otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente
prohibidos y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables;
el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan
los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibi-
lidades de tener hijos sanos.»6

Atención de la salud reproductiva: «Conjunto de técnicas, métodos y ser-

vicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y re-
solver los problemas relacionados con la Salud Reproductiva. Incluye tam-
bién la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las rela-
ciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia
de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual.»?

Definición aprobada en la Conferencia Internacional de El Cairo, 1994.

6 Conferencia Internacional de El Cairo, 1994.
?
Idem
 23

Crecimiento y desarrollo: Proceso continuo, dinámico y único para cada

niño, que se inicia desde la concepción. Significa un cambio de la estructura
(crecimiento) y de las funciones psicosociales del niño (desarrollo).

Alimentación al pecho: Cuando el niño recibe leche materna de forma di-

recta o por expresión. Es exclusiva cuando no recibe otros líquidos ni alimen-
tos, excepto vitaminas o medicamentos.

Alojamiento conjunto: Cuando madre y niño permanecen en el mismo

ambiente durante todo el tiempo que permanecen hospitalizados. Puede ser
iniciado inmediatamente después del parto o a las pocas horas.

Anticoncepción: «Conjunto de métodos u opciones que permite a las pare-

jas ejercer sus derechos reproductivos y regular su fecundidad cuando lo
deseen.»8

Planificación familiar: Derecho de las parejas a decidir de forma libre e

informada el número de hijos y el momento de concebirlos.

Paternidad responsable: Opción informada, consciente y libre de las pare-

jas para determinar el tamaño de la familia, opción que tiene en cuenta no
solamente los deberes recíprocos de la pareja, sino también los deberes con
los hijos y con la sociedad.

Planificación natural de la familia: Derecho de las parejas a decidir de

forma libre e informada el número de hijos y el momento de concebirlos,
recurriendo a procedimientos basados en señales relacionadas con la fisi-
ología del cuerpo de la mujer.

Riesgo reproductivo: Probabilidad que tiene una mujer de sufrir un daño en

caso de embarazarse en condiciones de salud desfavorables. Se lo detecta
en mujeres no embarazadas.

Médicos Consultores. La Paz, 1993.

24

Riesgo obstétrico: Probabilidad que tiene una mujer embarazada y su hijo

de sufrir un daño por la presencia de factores de riesgo de tipo personal,
ambiental o social.

Riesgo infantil: Probabilidad que tiene un niño de enfermar, morir o quedar

lesionado por la presencia de factores de riesgo para su salud.

Concepto de género: "La red de rasgos de personalidad, actitudes, sen-

timientos, valores, conductas y actividades que, a través de un proceso de
construcción social, diferencia a los hombres de las mujeres.,,9 Es, también,
el conjunto de atributos simbólicos, sociales, económicos, jurídicos, políticos
y culturales asignados a las personas de acuerdo a su sexo. No se nace con
género, sino que se lo desarrolla a partir de un aprendizaje que es a la vez
social, político e histÓrico. 10

Enfoque de género en salud: Relaciones entre la biología y el medio social

aplicadas al análisis de la salud de la mujer y a las desventajas que tienen las
mujeres en lo económico, lo social y en el acceso a los recursos básicos de
promoción y protección de la salud, en comparación con los hombres. En lo
aplicativo, implica satisfacer las necesidades y expectativas de salud de las
mujeres, en función de sus propias características.

Usuaria(o) de anticoncepción: Persona que selecciona un método anticon-

ceptivo de forma libre, voluntaria e informada.

Usuaria(o) nueva(o) de anticoncepción: Persona que por primera vez en

su vida utiliza algún método anticonceptivo.

Usuaria(o) continua(o) de anticoncepción: Usuaria(o) que regresa por

primera vez en el período o año siguiente a la recepción del servicio del método
anticonceptivo.

9 Organización Panamericana de la Salud. Género, mujer y salud en las

Américas. Washington OC: OPS/OMS; 1993.
10 CIDEM. La Paz, 1995.
 25

Usuaria(o) de reconsulta: Usuarias(os) nuevas(os) y continuas(os) que re-

tornan a control y/o reabastecimiento de métodos dentro de un mismo año
calendario.

Consentimiento informado: Es la decisión voluntaria de el/la paciente para

que se le realice un procedimiento médico o quirúrgico, con real conocimiento
y comprensión de la información pertinente y sin presiones.

REGLAS GENERALES

Regla 1
Responsabilidades asistenciales. Todo el personal de salud (médicos, en-
fermeras y auxiliares de enfermería) tiene la obligación de otorgar atención
clínica a mujeres y niños, de acuerdo con la capacitación recibida y las funcio-
nes, actividades y tareas asistenciales asignadas en la norma. La responsa-
bilidad será asumida y compartida incluso en los servicios con médico yen-
fermera y/o auxiliar de enfermería.

Regla 2
Continuidad de la atención. En los centros de salud y en los hospitales
básicos de apoyo, las enfermeras y las auxiliares de enfermería asumirán la
atención y/o referencia de pacientes en ausencia de médicos, de acuerdo
con la capacitación recibida.

Regla 3
Docencia en servicio. El desarrollo de más conocimientos y destrezas en
las enfermeras y auxiliares de enfermería es parte de la responsabilidad del
personal médico, que deberá promover la transferencia de ciertos conocimien-
tos y habilidades, procedentes de la norma, para su aplicación supervisada.

Regla 4
Solidaridad con los pacientes. Todas las mujeres y los niños que acudan a
26

los establecimientos de salud, públicos y privados, tanto ambulatorios como

de hospitalización, serán acogidas/acogidos y atendidas/atendidos como per-
sonas concretas, con nombre y apellidos, y no como un número de cama o
de ficha de consulta.

Regla 5
Denuncia de casos de violencia familiar o doméstica. El personal de sa-
lud está obligado a reportar a la autoridad de salud inmediata los casos de
violencia familiar o doméstica contra mujeres y/o niños detectados durante la
atención de salud. La autoridad en salud hará la denuncia a la instancia poli-
cial respectiva.

Regla 6
Inscripciones al Registro Civil. El personal de salud queda encargado de
orientar a las familias, a los líderes locales y a la colectividad sobre la impor-
tancia del registro de nacimientos y de la notificación de defunciones de niños
menores de 5 años y de mujeres de 12 a 54 años, en las Oficialías de Regis-
tro Civil. 11

11 El registro de nacimientos y defunciones en las oficialías es gratuito,

en tanto que la entrega del certificado de nacimiento o de defunción a la
familia tiene un costo.
 27

REGLAS PRINCIPALES
DEL PROGRAMA DE ATENCiÓN INTEGRAL
A LA SALUD DE LA MUJER

Las reglas, como parte de la norma, reflejan la filosofía de la institución

en relación con un problema de salud relevante. A su vez, los lineamientos
están expresados en los protocolos, que contienen conductas y procedimien-
tos, es decir, la «manera especificada de realizar una actividad».

Regla 1
La siguiente constituye la oferta de servicios básica y obligatoria para atender
a las mujeres en la red de servicios de un sistema local de salud:

- Control/consulta prenatal.
- Control/consulta del puerperio.
- Consulta ginecológica.
- Atención del parto, en hospital y en domicilio.
- Operación cesárea.
- Atención de la emergencia gineco-obstétrica, en consulta y en hospitaliza-
ción.
- Atención inmediata del recién nacido.
- Promoción del alojamiento conjunto y de la lactancia materna.
- Detección del cáncer cérvico uterino (PAP) y mamario.
- Anticoncepción.
- Vacunación con TT, durante y fuera del embarazo.
- Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual.
- Referencia de mujeres con morbilidad obstétrica o ginecológica grave.
28

- Consejería/orientación (incluye entrega de material educativo).

- Laboratorio básico.

Regla 2
Los siguientes instrumentos de registro y monitoreo, relacionados con el Pro-
grama de Atención Integral a la Salud de la Mujer, son de empleo obligatorio
en la red local de servicios de salud:

- Historia clínica perinatal base (HCPB).

- Carnet perinatal (para el embarazo y parto).
- Partograma con curvas de alerta.
- Afiche para monitorear indicadores perinatales.
- Formularios 1 y 2 de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna y
perinatal (SNIS).
- Historia clínica de la mujer no embarazada.
- Carnet de la mujer no embarazada.
- Formularios del componente cáncer cérvico-uterino.
- Informe mensual de vigilancia epidemiológica (SNIS).
- Informe mensual de actividades en salud (SNIS).

Regla 3
Toda embarazada que tome contacto con un servicio de salud debe recibir
cuatro consultas como mínimo. Además, se le abrirá una historia clínica peri-
natal y se le entregará el carnet para el embarazo y parto.

Regla 4
Las cuatro consultas prenatales deberán ser otorgadas preferentemente en-
tre las siguientes semanas de embarazo: la primera, en algún momento de la
primera mitad de la gestación; la segunda consulta, entre las semanas 22 y
29; la tercera, entre la 33 y 35; Y la cuarta consulta prenatal, entre la 37 y 40
semana gestacional. El momento de las· consultas prenatales será planeado
con la embarazada.
 29

Regla 5
La siguiente es la Clasificación Nacional de Alto Riesgo Obstétrico:

- Embarazada menor a 18 años o mayor a 35.

- Espacio intergestacional menor a 24 meses.
- Embarazada con antecedente de pérdida perinatal (mortinato o defunción
neonatal precoz).
- Embarazada con cesárea anterior.
- Anemia crónica en la gestación actual.
- Hemorragia genital o eliminación de líquido amniótico en cualquier mo-
mento del embarazo actual.
- Hipertensión arterial (previa o pre-eclampsia/eclampsia).
- Cardiopatía (u otra enfermedad general grave).
- Multiparidad (5 o más partos anteriores).

Regla 6
El riesgo obstétrico debe ser valorado en cada consulta prenatal y durante el
trabajo de parto, a base de los hallazgos clínicos o complicaciones diagnos-
ticadas, aplicando la historia clínica perinatal y la clasificación nacional de
alto riesgo obstétrico.

Regla 7
La historia clínica y el carnet perinatal de las embarazadas en Alto Riesgo
Obstétrico serán identificados con la sigla ARO, en rojo, escrita en el borde
superior derecho de ambos documentos, o con una lana roja.

Regla 8
Toda referencia será hecha adjuntando el carnet perinatal o el no gestacional,
según corresponda, y un formulario u hoja que contenga los siguientes datos:

- Identificación de la paciente.
- Fecha y hora de la consulta (o tiempo de hospitalización).
- Signos vitales.
30

- Hallazgos (signos y síntomas).

- Indicaciones y tratamiento efectuado.
- Proposición diagnóstica (incluir edad gestaclonal y vitalidad fetal).
- Condiciones del traslado.
- Quién la acompaña.
- Sello institucional, nombre y apellidos del responsable.

Regla 9
Promover y proteger la lactancia materna es una obligación de los servicios
de salud, que para lograrlo harán lo que corresponda, según sean de aten-
ción ambulatoria y/o de hospitalización:

- Elaborarán, adaptarán o adoptarán un documento relativo a o basado en

la política nacional sobre lactancia materna, el mismo que deberá ser cono-
cido por todo el personal del establecimiento, incluido el administrativo y
de apoyo.
- La dirección del establecimiento organizará la capacitación del personal
para que esté en condiciones de poner en práctica esa política.
- El personal de salud promoverá entre las embarazadas los beneficIos de
la lactancia materna y orientará sobre la manera de ponerla en práctica.
- En los servicios con camas de maternidad, el personal de salud ayudará a
las madres a iniciar el amamantamiento durante la media hora siguiente al
parto o cesárea. Se procederá de igual manera durante los partos domicilia-
res atendidos por personal de salud y por parteras empíricas adiestradas.
- El personal de salud explicará a las madres la técnica del amamantamien-
to, y orientará a las que trabajan cómo mantener la lactancia natural inclu-
so si tienen que separarse de sus hijos.
- No se dará ni prescribirá a los recién nacidos más que la leche materna,
excepto en situaciones estrictamente indicadas.
- En los servicios con camas de maternidad, las madres y sus bebés per-
manecerán en alojamiento conjunto las 24 horas del día, excepto en situa-
ciones estrictamente indicadas.
- El personal de salud, el administrativo y el de apoyo fomentará la lactancia
materna/natural cada vez que sea solicitada.
 31

Regla 10
Las actividades de detección del cáncer cérvicouterino serán focal izadas en
mujeres comprendidas entre los 20 y 54 años de edad. Mujeres de otras
edades serán beneficiadas, cuando soliciten el PAP o cuando presenten sig-
nos de alarma (hemorragia postcoital, cervicitis, cuello uterino macroscópica-
mente sospechoso).

Regla 11
La lectura de los especímenes citológicos será hecha en laboratorios de re-
ferencia reconocidos por la Secretaría Nacional de Salud. Otros, de institu-
ciones privadas y organizaciones no gubernamentales, deberán acreditar su
competencia ante la autoridad en salud.

Regla 12
Se establece la frecuencia del Papanicolaou a partir de un primer informe
citológico negativo; el segundo será realizado al año, y, si es negativo, los
subsiguientes cada tres años.

Regla 13
Las pacientes con citología cérvicouterina dudosa o positiva serán sometidas
a estudios adicionales de confirmación diagnóstica, por lo que no será reali-
zado ningún tratamiento con base exclusiva en el reporte citológico.

Regla 14
La conducta en los servicios de salud a partir del informe citológico deberá
basarse en lo siguiente:

INFORME CITO LÓGICO

- Muestra insuficiente
- Frotis normal, negativo para células neoplásicas
- Frotis inflamatorio
- Displasia leve o NIE I
32

- Displasia moderada o NIE 11

- Displasia severa/carcinoma in situ (NIE 111) Y carcinoma invasor

CONDUCTA
- Repetir la citología
- Control al año, luego cada 3 años
- Tratamiento de la causa inflamatoria. Repetir la citología a los 6 meses
- Tratamiento en hospital de referencia

Regla 15
Todo tumor mamario, independientemente de su tamaño, debe ser examina-
do e investigando. Por tanto, el examen mamario a toda mujer que acude a
un establecimiento de salud es obligatorio.

Regla 16
El examen clínico de mamas debe ser completado a nivel axilar, supraclavicular
y hepático. Las mujeres con sospecha o certeza de cáncer mamario deben
ser tratadas en los hospitales de referencia departamental o regional.

Regla 17
El esquema de vacunación antitetánica a mujeres entre 15 y 49 años de
edad, embarazadas o no, es el siguiente:

N° DOSIS APLICACiÓN PROTECCiÓN

1° dosis Al primer contacto No protege
2° dosis 1 mes después de la 1 ° Por 3 años
3° dosis* 6 meses después de la 2° Por 5 años
4° dosis* 1 año después de la 3° Por 10 años
5° dosis* 1 año después de la 4 0
De por vida

* o en el próximo embarazo
 33

Regla 18
Los métodos anticonceptivos aprobados para su oferta en los servicios de
salud públicos y sin fines de lucro son:

- Anticonceptivos hormonales combinados orales.

-Anticonceptivos hormonales inyectables de larga acción (los que contienen
progesterona sintética).
- Dispositivos intrauterinos (TCu 380A).
- Métodos de barrera y espermicidas (condón, óvulos, cremas y espumas
vaginales).
- Métodos de abstinencia periódica: naturales (temperatura basal, moco
cervical, sintotérmico), ritmo y MELA.

Otros métodos hormonales y los quirúrgicos para anticoncepción de-

finitiva no están formalmente aprobados. Su introducción a partir de iniciati-
vas departamentales, locales o institucionales requiere de forma obligatoria
una solicitud argumentada a la autoridad nacional en salud.

Regla 19
En las mujeres o parejas que demanden espontáneamente un método anti-
conceptivo hormonal o DIU:

- Se deberá asegurar la orientación adecuada que permita a la usuaria o a

la pareja elegir el método anticonceptivo más apropiado.
- Se le deberá otorgar una consulta médica de evaluación para descartar
contraindicación al método elegido.
- Se deberá programar los controles necesarios para evaluar el adecuado
uso del método y/o pesquisar oportunamente complicaciones derivadas
de su uso, las que deben ser tratadas oportunamente, incluida la opción de
cambio de método.

Regla 20
En caso de patología en la mujer, la elección del método anticonceptivo se
basará en los criterios de la OMS, es decir:
34

Clase 1: Condición en la que no hay restricción para el uso de un método

anticonceptivo: use el método en cualquier circunstancia.
Clase 2: Condición en la que los beneficios del uso del método general-
mente son mayores que el riesgo teórico o potencial: general-
mente se puede usar el método.
Clase 3: Condición en la que el riesgo teórico o potencial es mayor que
los beneficios de uso del método: el uso del método no es
recomendable, a no ser que otro método no esté disponible
o no sea aceptado.
Clase 4: La condición representa un inaceptable riesgo a la salud cuando
se asocia al uso del método: el método no debe ser utilizado.
 35

REGLAS PRINCIPALES
DEL PROGRAMA DE ATENCiÓN INTEGRAL
A LA SALUD DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS

Las normas, como un conjunto de conceptos, definiciones, reglas y

protocolos, tienen el propósito de promover un mejor crecimiento y desarrollo
de los niños a través de la atención integral. Sin embargo, en razón a que la
frecuencia de la morbilidad infecciosa continúa siendo importante y altas las
tasas de mortalidad, la prevención de la mortalidad por deshidratación mediante
la terapia de rehidratación oral y el diagnóstico y tratamiento oportunos de la
neumonía, deben proseguir de manera intensiva tanto en los servicios de
salud como en la comunidad, así como las actividades de inmunización.

Regla 1
Las siguientes prestaciones de salud son base para atender de forma integral
a los niños menores de 5 años, y constituyen la oferta obligatoria en la red de
servicios de un sistema local de salud.

* atención inmediata del recién nacido

* alojamiento conjunto (establecimientos con oferta de parto hospitalario)
* atención pediátrica integral (para control de crecimiento y desarrollo; para
tratamiento de patología)
* consejería (orientación), para cuidado del niño en el hogar:
- promoción de la lactancia materna
- prevención de accidentes
- detección temprana de enfermedades
- estimulación temprana
- alimentación adecuada
36

* vacunación (esquema completo)

* hospitalización (deshidratación y neumonía graves; desnutrición, y otras)
* laboratorio básico
* referencia de niños con enfermedad grave

Regla 2
Los siguientes instrumentos de registro y monitoreo, relacionados con el Pro-
grama de Atención Integral al Niño, son de empleo obligatorio en la red local
de servicios de salud:

1. historia clínica del niño

2. carnet de salud del niño
3. formulario de morbilidad y mortalidad del niño menor de 5 años, hospitala-
rio
4. informe mensual de vigilancia epidemiológica, del Subsistema Nacional de
Información en Salud
5. informe mensual de actividades en salud, del Sistema Nacional de Infor-
mación en Salud

Regla 3
Los servicios de salud deben ofrecer facilidades para que los recién nacidos
tengan contacto precoz con su madre inmediatamente después de nacer,
durante 5-10 minutos si las circunstancias lo permiten, e inicien la lactancia
materna en la hora siguiente al parto, o cesárea. En los nacimientos domici-
liares atendidos por personal de salud, el amamantamiento debe ser iniciado
en la media hora siguiente al parto.

Regla 4
El control del crecimiento y desarrollo debe ser iniciado lo más pronto posible
a partir del nacimiento. El personal de salud en todas sus categorías, queda
encargado de promover la inscripción de los niños menores de 5 años en los
servicios de salud locales, así como de la apertura y entrega del carnet de
salud infantil.
 37

Regla 5
En las maternidades y servicios de salud donde nacen niños, es obligatoria la
apertura y entrega del carnet de salud infantil.

Regla 6
Los niños menores de 2 años que tomen contacto con un servicio de salud
deben recibir como mínimo 6 controles de salud anuales. Los niños de 2 a 5
años, cuatro controles anuales como mínimo. En los recién nacidos, dos de
los controles del primer año deben ser realizados en el primer mes y 15 días
de vida.

RECIÉN NACIDO 1 MES A 2 AÑOS 2 A 5 AÑOS

Dos controles en el primer mes y 15 días de vida (cada 15 días).
En recién nacidos antes de término y/o con bajo peso: controlarlos una
vez por semana durante el primer mes de vida. Seis controles en el año (1
control cada 2 meses).
Si el niño no ha ganado peso entre dos controles o ha perdido peso,
controlarlo cada 15 días hasta que reinicie su ganancia de peso (ver Regla
10). Cuatro controles en el año (1 control cada 3 meses).
Si el niño no ha ganado peso entre dos controles o ha perdido peso,
controlarlo cada 15 días hasta que reinicie su ganancia de peso (ver Regla
10)

Regla 7
El personal de salud queda encargado de promover la lactancia materna ex-
clusiva hasta los 6 meses, edad en la que el niño deberá iniciar la alimen-
tación complementaria. La madre será orientada para que pueda prolongar el
amamantamiento hasta los 24 meses de edad del niño, y también para que
NO lo suspenda en caso de enfermedad del niño.

Regla 8
El carnet de salud infantil debe ser utilizado por el personal de salud como un
instrumento educativo para la familia, a partir de cierta información clave que
38

tiene que ser registrada en el mismo: peso al nacer, fechas y dosis de vacu-
nas, duración de la lactancia materna, inicio de la alimentación complementa-
ria, episodios de enfermedad y fundamentalmente la tendencia del crecimiento.

Regla 9
A partir del segundo control del niño debe graficarse en el carnet de salud la
curva de la ganancia de peso. Si la misma es ascendente, el carnet será
identificado con lana verde; si la curva se aplana, carnet con lana amarilla; si
la curva es descendente, carnet con lana roja.

Regla 10
Un niño que no recupera su ritmo de crecimiento durante dos controles segui-
dos, debe ser estudiado para definir un diagnóstico e instaurar el tratamiento
específico.

Regla 11
Los siguientes factores constituyen Alto Riesgo Infantil:

* Bajo peso al nacer

* Asfixia u otra patología al nacer
* Niños con episodios recurrentes de diarrea y/o infección respiratoria aguda
* Muerte materna
* Falta de lactancia o lactancia materna menor a 6 meses
* Familia numerosa (más de 5 miembros)
* Orfandad o ausencia de uno o ambos padres
* Hijo no deseado o maltratado
* Padre y/o madre alcohólicos, o analfabetos, o enfermos; madre adoles-
cente
* Niño con tendencia descendente de la curva de crecimiento

Regla 12
El personal de salud es el encargado de promover a nivel familiar y comuni-
 39

tario la vacunación completa de los niños, de acuerdo con el siguiente esque-

ma, según edad, tipo de vacuna y dosis:

EDAD VACUNAS Y DOSIS

Recién nacido Antipolio (inicial) y BCG

2 meses de edad 1a. antipolio y 1a. DPT
4 meses de edad 2a. antipolio y 2a. DPT
6 meses de edad 3a. antipolio y 3a. DPT
12 a 23 meses de edad antisarampionosa
año y medio de edad antipolio y DPT (refuerzos)

Alternativamente, las segundas y terceras dosis de antipolio y DPT pueden

ser aplicadas CADA MES, para evitar oportunidades perdidas.

Regla 13
Las vacunas, tanto la antipolio como las que son aplicadas mediante inyec-
ción, no tienen contraindicaciones.

Regla 14
Todo niño que consulte por enfermedad y reciba tratamiento ambulatorio,
debe ser atendido en reconsulta en las 24 ó 48 horas siguientes. Si el niño
está siendo alimentado con leche materna, NO se indicará suspenderla.

Regla 15
Toda referencia será hecha con un formulario u hoja que contenga los si-
guientes datos:

* identificación del niño

* edad, peso, talla
* datos relativos al parto (en especial si es recién nacido)
* signos y síntomas presentes y su evolución
40

* proposición diagnóstica/tratamiento administrado

* condiciones de referencia; quién acompaña al niño
* sello institucional; nombre y apellidos del responsable.
 41

BIBLIOGRAFíA

Bolivia, Honorable Congreso Nacional. Ley 1674 contra la violencia familiar o

doméstica. La Paz: Gaceta Oficial; 1996.

Bolivia, Ministerio de Previsión Social y Salud Pública. Guía para la

interpretación de indicadores de salud. La Paz: Reimprex; 1991.

Bolivia, Ministerio de Previsión Social y Salud Pública. Normas nacionales

para atención integral al niño, al escolar, al adolescente ya la mujer. 2ª. ed.
La Paz: Artes Gráficas Latina; 1992.

Bolivia, Secretaría Nacional de Salud. Plan Vida, para la reducción acelerada

de la mortalidad materna, perinatal y del niño menor de 5 años. La Paz: Artes
Gráficas Latina; 1994.

Bolivia, Secretaría Nacional de Salud. Vigilancia epidemiológica de la

mortalidad materna y perinatal. La Paz: Artes Gráficas Latina; 1995.
(Publicación Técnica PV No.1).

Bolivia, Secretaría Nacional de Salud. Formulario Terapéutico Nacional. 2a.

ed. La Paz: SNS; 1995.

Family Care International. Acción para el Siglo XXI. Salud y Derechos

Reproductivos para Todos. Conferencia Internacional sobre Población y
Desarrollo, El Cairo, septiembre de 1994. Nueva York: FCI; 1994.

Instituto Boliviano de Normalización y Calidad. Gestión de la calidad y

aseguramiento de la calidad. Vocabulario. Norma Boliviana NB-ISO 8402. La
Paz: IBNORCA; 1995.

Médicos Consultores. Ginecología Práctica. La Paz: San Gabriel; 1993. (Temas

de Ginecología y óbstetricia No.2).

México, Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana de los Servicios de

Planificación Familiar. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1994.
42

Organización Panamericana de la Salud. Género, mujer y salud en las

Américas. Washington, D.C.: OPS/OMS; 1993. (Publicación Científica No.541).

Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud.

Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Washington, D.C.: OPS; 1995
(vol 1).
 43

INTRODUCCiÓN AL
COMPONENTE DE COMUNICACiÓN INTERPERSONAL

El presente documento contiene dos componentes esenciales, el com-

ponente clínico y el componente de comunicación interpersonal (CI).
El componente clínico especifica las definiciones y procedimientos esen-
ciales para el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas y neo na-
tales que pueda presentar la paciente.
El componente de CI tiene como principal objetivo apoyar al (a)
proveedor(a) de servicios en emergencia obstétrica y neo natal con información
simple, clara, concisa y precisa para que la brinde a la paciente y a sus fami-
liares en el MISMO MOMENTO en que se la está atendiendo, utilizando las
técnicas, habilidades y destrezas de la CI.
Por lo tanto, los protocolos de CI presentados en este documento, no
pueden contar con un formato de presentación formal ni general por cada
complicación. Es por ello, que no contemplan definiciones, ni descripciones, ni
brindan mayores explicaciones sobre los temas, los protocolos de CI tratan de
proporcionar al profesional de salud el material necesario para hablarles a las
pacientes y a sus familiares respecto al problema que está ocurriendo en ese
momento con respeto, amabilidad y el mejor trato. Se asume que, dado que
se esta tratando emergencias obstétricas y neonatales, no se tiene el tiempo
para educar ni brindar consejería.
El componente de CI de estos protocolos informa a la paciente y a su
familia cuál es el problema que tiene actualmente, qué sucederá si no se lo
trata inmediatamente, y qué se le hará para resolver la complicación.
El componente de CI del presente documento asume que el/la profe-
sional de salud -tomando en cuenta los procedimientos indicados en el com-
ponente clínico de estos protocolos- explicará a la paciente y sus familiares
en que consiste el procedimiento que se realizará (por ej: le explicará que le
realizará un examen pélvico, o de laboratorio, luego le indicará lo que ha en-
contrado y qué deberán hacer para resolver la emergencia). El componente
44

de el ya no contempla esta información puesto que la misma está incluida en

los protocolos de la parte clínica.
El componente de el dentro de estos protocolos trata de dar las pautas
que los (as) proveedores de salud deberán comunicar cuando la paciente y/o
su recién nacido sufre una complicación.
Las explicaciones están dirigidas a las pacientes, sin embargo, el per-
sonal de salud deberá tomar en cuenta a la familia de la paciente y sus cos-
tumbres de acuerdo a cada región para explicarles estos problemas.
De acuerdo con lo anterior, se contemplan tres preguntas esenciales
que el/la proveedor(a) deberá responder para cada situación que se presente.
Estas preguntas están escritas como si la paciente y/o sus familiares las pre-
guntaran al(a) proveedor(a) y las respuestas son dadas desde la perspectiva
del(a) mismo(a), éstas son:

1. Explicación del problema: ¿Qué problema tengo?

2. Consecuencias del problema si no es tratado: ¿Qué nos puede
pasar a mí y a mi guagüita?
3. Tratamiento/Procedimiento: ¿Qué me van ha hacer o dar?

Además, se puede observar que las respuestas a la pregunta N° 3 (¿Qué

me van ha hacer o dar?) están divididas de acuerdo a nivel de atención. Por lo
tanto, si el personal de salud trabaja en el I nivel de atención (puesto y centro
de salud) deberá utilizar esta parte del protocolo exclusivamente. Si el perso-
nal de salud trabaja en el 11 nivel de atención (hospital de distrito) deberá
utilizar el protocolo del nivel correspondiente. Para este nivel de atención mu-
chas veces se utiliza el protocolo desde el I nivel.
Esperamos que el este componente de el presente un trabajo innova-
dor que va más allá de simplemente indicar al proveedor(a) de salud lo que
debe hacer, por ejemplo: «Ahora explique a la paciente qué tiene». Estos
tratan de ayudar a que él/la mismo(a) cuente de inmediato con la información
clara y precisa de manera tal que se ofrezca el mejor trato posible.
(Nota: 1. Utilice la información de sepsis puerperal para las siguientes complica-
ciones' infecciones gineco-obstétricas; infecciones propagadas/anexitis; parametritis;
peritonitis obstétrica; pelviperitonitis obstétrica. 2. Utilice la información de Insuficiencia
respiratoria neonatal para las siguientes complicaciones: síndrome de dificultad respira-
toria, apnea, síndrome de aspiración del meconio, taquipnea, neumonía perinatal.)
 45

Once puntos importantes que recordar cuando brindamos

servicios de atención de alta calidad en la emergencia
obstétrica y neonatal, tomando en cuenta la
comunicación interpersonal y consejería

1. ¿Cuándo se utiliza el componente de Información de este Pro-

tocolo?

- Cuando la usuaria tiene una emergencia obstétrica o su recién nacido tiene

una emergencia neonatal y están siendo hospitalizados se les debe infor-
mar respondiendo a 3 preguntas:

¿ Cuál es el problema?
¿ Qué sucederá si no se lo trata?
¿Qué tratamiento se seguirá?

- Cuando la usuaria y su familia quieren comprender su problema.

- Cuando la usuaria y su familia piden apoyo y ayuda

2. ¿Cómo procede ellla proveedor(a) de salud sensible frente a

las complicaciones obstétricas y neonatales que presente la usua-
ria y su familia?

- Ayudando a la usuaria y a su familia a comprender, mejorar y/o resolver el

problema.
- Estableciendo una relación de confianza y respeto.
- Dando información acerca de la complicación presentada en una manera
consistente y objetiva.
46

- Comprendiendo los sentimientos y preocupaciones de la usuaria y su familia.

- Comprendiendo a la usuaria y a sus familiares desde el punto de vista
cultural.
Un(a) proveedor(a) de servicios de salud sensible es una persona ma-
dura, que está comprometida en la ayuda a las usuarias y sus familias, y tiene
la capacidad de enfrentar eficazmente las dificultades y situaciones que sur-
gen de estas complicaciones, y que ha completado exitosamente un curso de
capacitación en el tema y en comunicación interpersonal y consejería.

3. ¿Cuáles son las 12 CARACTERíSTICAS Y CUALIDADES esen-

ciales de un{a) proveedor{a) de salud?

Para que el/la proveedor(a) de salud tenga éxito cuando brinda sus
servicios, debe contar con las siguientes 12 características y cualidades esen-
ciales:

12 CARACTERíSTICAS Y CUALIDADES
ESENCIALES DE UN PROVEEDOR DE
SERVICIOS DE SALUD

- Respetuoso(a)
- Discreto(a)
- Responsable
- Honesto(a)
- Comprensivo(a)
- Seguro(a)
- Sociable
- Eficiente
- Flexible
- Activo(a)
- Debe poseer conocimiento
- Capacidad técnica
 47

4. ¿Cómo se brinda apoyo a la usuarias y sus familiares en mo-

mentos difíciles?

Un(a) proveedor(a) de servicios de salud efectivo(a) necesita tener:

- Un entendimiento y conocimiento profundo del manejo de las complicaciones
obstétricas, neonatales y sobre la comunicación interpersonal y consejería
- Actitudes Positivas
- Buenas habilidades de comunicación interpersonal
- Capacidad de aplicar todo lo anteriormente mencionado en diferentes situa-
ciones
- Conocimiento y respeto por la cultura y costumbres de la población a la que
atiende
Estas cualidades son desarrolladas con práctica, experiencia, estudio y
capacitación.

5. ¿Dónde se brinda información sobre complicaciones obstétricas

y neonatales a las usuarias y sus familiares?

Podemos hacerlo en cualquier lugar, pero este lugar debe cumplir por lo
menos con los siguientes 5 requisitos:

- Privado
-Cómodo
- Tranquilo
- Donde nadie más pueda escuchar lo
que se dice
- Donde no exista ningún tipo de inte-
rrupciones
48

6. ¿Cuáles con las 4 ACTITUDES POSITIVAS que todo(a)

proveedor(a) de salud debe poseer?

Todo(a) proveedor(a) de salud deberá contar por lo menos con estas 4

actitudes positivas:

4 ACTITUDES POSITIVAS DEFINICiÓN

EMPATíA Tratamos de comprender en profundidad

como la usuaria y su familia se están
sintiendo.Tratamos de imaginarnos cómo es
el estar en la situación de la paciente. Nos
ponemos en su lugar.

ACEPTACiÓN Aceptamos a la persona tal como es, con sus

costumbres y cultura, sin querer cambiarla ni
reñirla por lo que es. Un(a) proveedor(a) de
servicios de salud sensible no es moralista ni
crítico(a) acerca de lo que la usuaria y su fa-
milia le cuentan; siempre muestra respeto.

CONFIDENCIALIDAD No revelamos nada de lo que la usuaria o fa-

milia ha expresado a personas que nada tienen
que ver con la situación.

ATENCiÓN Prestamos atención cuando mostramos a la

usuaria con nuestro cuerpo y lenguaje que
estamos completamente presentes, saluda-
mos y sonreímos amablemente. Mostramos
interés, calidez, preocupación, presencia, ho-
nestidad, credibilidad, respeto, confianza ge- !
nuina, y deseo de ayudar, no permitimos in-
terrupciones. Estamos "RAMIS,,:
--~~~----
 49

Relajados
Abiertos
M anteniendo contacto visual
Inclinados hacia la usuaria
S ituamos dentro del espacio cultural-
mente aceptable por la usuaria

7. FORMAS DE COMUNICARSE: VERBAL Y NO VERBAL

HAY 2 FORMAS DE COMUNICARSE DEFINICiÓN

- COMUNICACiÓN VERBAL Es el intercambio de información

donde se presentan ideas o sen-
timientos utilizando el habla.

- COMUNICACiÓN NO VERBAL Es el intercambio de información

CARA a CARA, donde se pre-
sentan ideas o sentimientos me-
diante posturas o gestos que no
se escuchan.

8. ¿Cuáles son las 6 HABILIDADES Y DESTREZAS DE COMUNI-

CACiÓN INTERPERSONAL que todo(a) proveedor(a) se salud debe
poseer y utilizar constantemente en cada consulta?

Para poder brindar servicios de alta calidad los(as) proveedores de salud

deben utilizar por lo menos las siguientes 6 habilidades y destrezas de
Comunicación Interpersonal (C/): y ayudar a que las pacientes y sus familiares
puedan expresar sus problemas y encontrar las soluciones más apropiadas.
50

6 HABILIDADES Y DESTREZAS
DE COMUNICACiÓN INTERPERSONAL DEFINICiÓN

ESCUCHAR ACTIVAMENTE La comunicación siempre es de dos

vías. Escuchar es la mitad de hablar.
Por lo tanto el saber ESCUCHAR AC-
TIVAMENTE es tan importante como
el saber hablar.

UTILIZAR EL SILENCIO
ADECUADAMENTE Algunas veces la usuaria o sus familia-
res paran de hablar, quizá estén pen-
sando en su situación, no los apresure.
Asimismo, es importante no interrum-
pir a la persona cuando está hablando.

ACLARAR La aclaración es una PREGUNTA que

se formula después de que la usuaria
ha expuesto su situación, para verificar
que lo que hemos escuchado es lo que
la usuaria realmente ha dicho. Tiene dos
panes: la pregunta que se formula y la
repetición del mensaje escuchado en
las palabras del (a) propio(a) pro-
veedor(a) de salud.

PARAFRASEAR El parafraseo es similar a la aclaración.

El parafraseo se define como la repe-
tición de la descripción de una situa-
ción, un evento, una persona o una
idea, en las propias palabras del (a)
proveedor(a) de salud.
 51

REFLEJAR En contraste con las técnicas de

aclaración y parafraseo, que se refie-
ren al CONTENIDO del mensaje que
la usuaria emite, la técnica REFLEJAR
repite el mensaje de la usuaria toman-
do en cuenta y describiendo los SEN-
TIMIENTOS de la misma acerca del
contenido, le muestra a la usuaria que
realmente estamos interesados en su
situación.

RESUMIR Después de que la usuaria ha hablado,

podemos observar que se han forma-
do temas. Los temas nos indican lo que
la usuaria nos quiere decir y en qué
desea enfocar la conversación. El/La
proveedor/a de servicios de salud
puede responder a los temas de la
usuaria resumiendo todo lo que ha es-
cuchado. El resumen es una colección
de dos o más parafrases y reflexiones
que condensan los mensajes de la
usuaria y sirve para verificar que la in-
formación que hemos escuchado es la
correcta.

HACER PREGUNTAS
ABIERTAS Y DE SONDEO Invitan a la usuaria a explorar, conver-
sar y explicar con mayor profundidad lo
que acontece.
52

9. ¿Durante la consulta clínica, que otros 6 ASPECTOS ESENCIA-

LES de la Comunicación Interpersonal deben estar presentes?

6 ASPECTOS ESENCIALES
DE LA COMUNICACiÓN
INTERPERSONAL DURANTE
LA CONSULTA MÉDICA DEFINICiÓN

RESPONDIENDO PREGUNTAS EI(la) proveedor(a) de salud debe res-

ponder a las preguntas con claridad,
veracidad, sencillez, sensibilidad yama-
bilidad.

EXPLICAR A LA PACIENTE EN QUE

CONSISTE LA REVISiÓN MÉDICA Siempre hay que indicar a la paciente
en qué consiste la revisión médica, sea
esta una revisión clínica general, de
mamas ó gineco-obstétrica. Hay que
decirle qué se le está haciendo, como
se sentirá, preguntarle qué siente, e
informarle qué se encontró.

CORREGIR MENSAJES ERRADOS EI(la) proveedor(a) de salud pide a la

usuaria que repita lo que el/ella acaba
de decir y así verifica que la información
brindada ha sido correctamente regis-
trada. Si no es así, corrige la infor-
mación.
I
I
ELOGIA A LA USUARIA Se elogia a la paciente cuando la infor- I

mación que ella repite es correcta. I

Se la elogia por haberse tomado el tiem-J
po de acudir al servicio de salud.
 53

SONDEO DE DIFICULTADES El/la proveedor(a) de salud pregunta a

la paciente qué problemas u obstácu-
los tendría para hacer lo que se le ha
recomendado.

TOMAR EN CUENTA LA CULTURA

DE LA USUARIA Se utiliza lenguaje de acuerdo a la cul-
tura de la usuraria, en lo posible se le
habla en su idioma nativo.

EJEMPLO GENERAL UTILIZANDO LAS TÉCNICAS ARRIBA MENCIONADAS

USUARIA: (Una mujer de 35 años de edad madre de dos hijos) dice: «Mi vida
se derrumbó después de la muerte de mi marido. Me sentía tan insegura,
pensaba que no iba poder mantener a mis hijos sola. Mi esposo tomaba todas
las decisiones en la casa. No duermo desde hace mucho tiempo, y estoy
comenzando a tomar con mucha frecuencia. He engordado 10 kilos. Me veo
horrible. ¿Cómo podré conseguir trabajo si me veo tan mal?»
PROVEEDOR(A) DE SALUD: Presta atención, toma en cuenta la comunicación
no verbal, utiliza el silencio adecuadamente, es decir, no apresura ni inte-
rrumpe a la usuaria mientras ésta presenta su situación, hace preguntas abiertas
y de sondeo, toma en cuenta la cultura de la usuaria y
-Aclara: «Está diciendo que una de las cosas más duras que
está afrontando ahora es el no tener suficiente con-
fianza para tomar decisiones sola?
- Parafrasea: "Desde que su esposo falleció, usted tiene todas
las responsabilidades y decisiones sobre sus hom-
bros.»
- Refleja: «Parece que usted se siente angustiada por tener
todas las responsabilidades de la familia a su car-
go»
- Resume: "Ahora que su esposo ha fallecido, usted está en-
frentando muchas situaciones muy difíciles: ... las
responsabilidades, la toma de decisiones, y tratar
de cuidar a sus hijos y a su persona y parece que
todo esto le angustia».
54

10. ¿Qué método de RESOLUCiÓN DE PROBLEMA puede usar el!

la proveedor(a) de salud?

Existen muchos métodos de resolución de problemas, sin embargo con-

sideramos que el siguiente es el más apropiado para el/la proveedor(a) de
salud, por ser completo y sencillo. Consta de cuatro pasos:

4 PASOS PARA RESOLVER

PROBLEMAS DEFINICiÓN

ESCUCHA Y PREGUNTA Ayude a que la paciente y su familia

cuenten su situación y problema; utilice
las actitudes positivas, las técnicas de
escucha activa y las destrezas de co- .
municación interpersonal.

OBSERVAR Y PALPAR Examine a la mujer de acuerdo a la in-

formación que brinda, indíquele qué le
está haciendo mientras la ausculta, y
por qué.

IDENTIFICAR EL PROBLEMA
O NECESIDAD Identifique cuáles son los problemas de
la paciente a partir de la información que
obtuvo en los anteriores pasos.

TOMAR LA ACCiÓN APROPIADA Decida qué se debe hacer para solu-

cionar y el problema e informe a la pa-
ciente y sus familiares: qué se hará,
cómo y por qué.
~--_._---~~----"---------~------ - - - -~~--
 55

11. ¿Qué tipo de comunicación se debe evitar?

Estilos de comunicación que se deben evitar cuando

se brindan servicios de salud

- Ordenar, exigir
- Desviar, evitar, eludir, negar
-Amenazar
- Juzgar, culpar, insultar, criticar
- Bromear, fastidiar, ser indiferente, usar sarcasmo
-Aconsejar
-Atacar
- Compadecer
- Ser paternalista
56

BIBLIOGRAFíA

Academia para el Desarrollo Educativo (AIDSCOM) 1992. Guía de Capacitación

en consejería para la prevención del SIDA. Washington, O.C., EUA
AIOSCOM (1992). A través del espejo. Universidad de Johns Hopkins.
Cormier, WH., & Cormier, L.S., (1985). Estrategias de Intervención para los que
Ayudan: Técnicas Fundamentales e Intervenciones comportamentales.
(Interviewing Strategies for Helpers: Fundamental Ski lis and Cognitive Behavioral
Interventions). 2° edición. Monterey, California: Brooks/Cole Publishing Company.
Cox, K., Lafarga,J., Ouintanilla, L., Roitstein, F., Smit, L.,(1991). Guía para Ca-
pacitadores en Salud Sexual. Federación Internacional de Planificación de la
Familia.
Lindsay, J., Mulemwa, J., Ssebbanja, P. (1992). HIV-AIDS Counsellor Training
Manual. The Al OS Support Organization. Johns Hopkins University, Centre for
Communication Programmes.
Miller, S., & Miller, P. (1988). Conectándose con uno y con otros. (Connecting
with Self and Others). Littletown, Colorado: Interpersonal Communication
Programs, (nc.
MotherCare (1993). Currículum: Comunicación Interpersonal y Consejería para
parteras. (Interpersonal Communication and Counseling Curriculum for Midwives).
Preparado porThe Family Health Services Project de Nigeria, MotherCare/John
Snow, Inc. y La Universidad de Johns Hopkins/PCS. USAIO: OPE 5966-A-00-
8083-00
The Al OS Support Organization (1992). Together Against AIDS: HIV/AIDS
Counsellor Training Manual. Baltimore: Johns Hopkins University.
Schieber, B; Goldman, S.C; Bartlett (1993). Modulo VI: Planificación y Seguimiento
de Capacitación a Comadronas. MotherCare: Proyecto de Salud Materna y
Neonatal de Ouetzaltenango.
Sue, O.W, (1981). Brindando Consejería en la diversidad cultural: Teoría y Práctica
(Counseling the culturally different: Theory and Practice). New York: Willey.

Nota: Este tema de CI/C esta basado en currículos desarrollados mediante la asistencia
técnica de PATH y la Universidad de Johns Hopkins en varios países como ser Egipto,
China, Nigeria, entre otros. Asimismo, esta basado en el MotherCare Interpersonal
Communication and Counseling Curriculum tor Midwives, Nigeria.
PROTOCOLOS
DE EMBARAZO
 59

CONTROL PRE-NATAL

Definición saria, presentada en una forma sim-

ple.
Es la visita periódica y sistemática de
la embarazada con integrantes del equi- - Permite identificar el riesgo de la
po de salud para: Vigilar la evolución paciente, planificar el control de
del proceso de la gestación; prevenir acuerdo a éste, registrar la evolución
factores de riesgo; detectar y tratar del embarazo, parto, puerperio y los
oportuna y adecuadamente las compli- antecedentes del recién nacido.
caciones; referir al nivel de mayor com- - Es el medio de información cuando
plejidad cuando corresponda; entregar la paciente es referida y contra-referi-
contenidos educativos (consejería); y
da.
lograr un parto en las mejores condi-
ciones de salud de la madre y su hijo.
Acciones
- Llene el Carnet Perinatal (Historia
TAREAS Clínica Perinatal) con todos los an-
tecedentes solicitados en él, siguien-
do cuidadosamente todas las instruc-
ciones.
1.
- La información que queda en los
APERTURA DEL CARNET cuadros amarillos del formulario His-
PERINATAL y ELABORACiÓN Y toria Clínica Perinatal significa que
es una situación de riesgo y alerta al
ACTUALIZACiÓN DE LA HISTORIA equipo de salud para planificar el
CLíNICA PERINATAL control de esa paciente de la forma
más adecuada a su riesgo a fin de
prevenir complicaciones.
Objetivos - Esta información debe quedar en el
- Disponer en un solo documento, que formulario «Historia Clínica Perina-
la embarazada lleva consigo, con tal» en el establecimiento donde se
toda la información mínima nece- está controlando la embarazada.

Previousl~Page Blank
60

- Complete los datos que corres- - Las gestantes con peso e incremen-
ponden en cada control, tanto en la tos insuficientes deben recibir orien-
Historia Clínica Perinatal, incluida en tación nutricional, alimentación suple-
el carnet, como en el formulario que mentaria y tratamiento para otras
queda en el establecimiento. enfermedades si corresponde.

Acciones
2.
- Asegure un ambiente de privacidad
MEDICiÓN DE PESO Y TALLA para la embarazada durante la medi-
MATERNA ción de peso y talla.
- Explique el procedimiento que va a
realizar y su utilidad en el control del
Objetivo embarazo.
- Evaluar el estado de nutrición de la - La talla se tomará en el primer con-
embarazada y su incremento de trol por sólo una vez.
peso.
- Tome el peso de la embarazada en
cada control prenatal, de preferen-
Consideraciones cia con ropa ligera o similar cantidad
de ropa cada vez.
- Se espera que durante el transcurso
del embarazo la curva de incremen- - Si la gestante conoce su peso habi-
to de peso sea ascendente y dentro tual antes del embarazo, controle el
de los valores determinados entre los incremento con las curvas dibujadas
percentiles 25 y 90 de la gráfica. en el Carnet Perinatal (Historia Clíni-
ca Perinatal), de la siguiente mane-
- El aumento excesivo de peso predis- ra:
pone a la macrosomía fetal.
- Reste al peso actual el peso ante-
- El incremento exagerado del peso rior al embarazo (el resultado es el
materno puede deberse a embara- incremento de peso).
zo gemelar, polihidroamnios, o ser un - Traslade este valor obtenido a la
signo de alerta de hipertensión indu- gráfica, en el punto de intersección
cida por el embarazo (HIE). o corte con la edad gestacional ac-
- El bajo incremento de peso se aso- tual.
cia a retraso del crecimiento intra- - Si desconoce su peso habitual, use
uterino (RCIU), u otras enferme- la Tabla de Jellife (anexo 1), y es-
dades de la madre (por ejemplo: time el peso anterior al embarazo
malaria, parasitosis, bocio, tubercu- según la talla. Posteriormente pro-
losis) que debe ser tratadas lo más ceda igual que en el punto anterior.
precozmente posible.
- Informe sobre el incremento encon-
 61

trado y el hallazgo de bajo o exage- - Registre los valores encontrados en

rado peso. el Carnet Perinatal (Historia Clínica
Perinatal).
- Dé orientación sobre la importancia
del peso y la nutrición.
- Registre la información obtenida en 4.
el Carnet Perinatal (Historia Clínica
Perinatal). EXAMEN CLíNICO GENERAL

3. Objetivos
DETERMINACiÓN DE LA PRESiÓN - Evaluar el estado general de la em-
barazada y su adaptación a la ges-
ARTERIAL
tación.
- Prevenir y pesquisar alteraciones que
Objetivo puedan afectar a la madre y al feto.

- Pesquisar hipertensión previa o in-

ducida por el embarazo, evaluar el Acciones
grado de riesgo e iniciar las medidas - Efectúe un examen clínico general
necesarias (ver protocolo de Hiper- en cada control según técnica.
tensión inducida por el embarazo).
- Registre en el Carnet Perinatal (His-
toria Clínica Perinatal) si encontró
Consideraciones algún signo de alerta y las medidas
- Para hacer un buen diagnóstico es o tratamiento que indicó.
necesario conocer precozmente el - Explique a la embarazada el resulta-
valor de la presión arterial durante el do del examen. Si hay riesgos,
embarazo (idealmente antes de las motívela a cumplir las indicaciones
20 semanas de gestación), y tomar- que le ha dado.
la utilizando la técnica correcta-
mente.

Acciones
- Tome la presión arterial en cada con-
trol de acuerdo a la técnica.
- Informe a la embarazada sobre los
valores obtenidos, si es de riesgo y
lo que debe hacer.
62

5. dola para la lactancia. Dele opor-

tunidad de consultar sobre sus du-
EXAMEN DE MAMAS das.
- Registre el resultado del examen en
el Carnet Perinatal (Historia Clínica
Objetivos Perinatal).
- Identificar nódulos, asimetrías, re-
tracciones, umbilicación del pezón u
otra alteración. 6.
INSPECCIÓN ODONTOLÓGICA
Consideraciones
- Los cambios de volumen, consisten-
cia y forma, aumento de pigmen- Objetivo
tación, aparición de una red venosa - Identificar la existencia de posibles
y secreción de calostro son normales focos sépticos dentarios.
durante el embarazo.

Acciones
Acciones
- Entregue contenidos educativos para
- Informe a la paciente que va a rea- prevenir la aparición de focos sépti-
lizar este examen y explique su uti- cos dentarios. Explique los riesgos
lidad en el control de embarazo. de éstos durante el embarazo.
- Efectúe examen mamario en el pri- - Interrogue a la madre en cada con-
mer control según técnica, y en los trol sobre existencia de sintoma-
siguientes sólo si es necesario. tología sugerente de foco séptico
- Si son umbilicados o planos, indique dentario (carie).
los ejercicios de preparación de pe- - Refiera para tratamiento en caso
zones para un amamantamiento exi- positivo (el embarazo no es contrain-
toso. Refuerce los beneficios de la dicación de tratamiento dental). En
lactancia materna para ella y su hijo. caso de exodoncia recomendar el
- Refiera a especialista en mastología uso de lidocaína sin epinefrina.
u oncología si encuentra alguna
anormalidad.
-Informe a la paciente el resultado del
examen.
- Observe y comente con la madre
sobre las modificaciones que se han
producido en los pechos, preparán-
 63

7. Acciones
- Calcule la edad gestacional desde el
DETERMINACiÓN DE LA EDAD
primer día de la última menstruación
GESTACIONAL regular o normal (FUM) hasta la
fecha.
- Averigüe si tuvo alguna de las si-
Objetivo
guientes situaciones que dificultan la
- Precisar con la mayor exactitud estimación de la fecha de la última
posible la edad de gestación en se- menstruación (FU M):
manas de amenorrea. - Si tomaba píldoras anticonceptivas
o inyecciones antes de embarazarse.
Consideraciones - Si estaba amamantando cuando se
produjo este embarazo.
- El conocimiento de la edad gesta-
cional es fundamental para el buen - Si se embarazó antes de que re-
gresara su menstruación normal de
control del embarazo y el manejo de
sus complicaciones. Debe realizarse su embarazo anterior.
con la máxima precisión. - Calcule la fecha probable de parto
- La edad gestacional o semanas de (FPP) agregando 10 días y restando
amenorrea permite evaluar el incre- 3 meses a la fecha de la última mens-
mento de peso materno, el creci- truación normal (FU M).
miento fetal y la fecha probable del - La edad gestacional y la fecha proba-
parto, asegurando, así, un recién ble de parto (FPP) también se pue-
nacido de término y peso adecuado. den calcular con un gestograma (a-
- El primer cálculo de la edad gesta-
nexo 2):
cional debe realizarse lo más precoz- - Ubicar la flecha roja en el primer
mente posible (idealmente antes de día de la FUM.
las 20 semanas). Esto permitirá una - La semana 40 marcará la FPP.
mejor vigilancia del crecimiento fe-
- La fecha del día en que está hacien-
tal.
do el cálculo marcará la edad gesta-
- Si hay dificultad en definir la edad cional.
gestacional, la paciente debe ser re-
- Refiera si no puede precisar la edad
ferida lo antes posible al nivel de
gestacional.
atención que tenga los elementos
necesarios para determinarla (eco- - Registre la información obtenida en
grafía, especuloscopía, amniocente- el Carnet Perinatal (Historia Clínica
sis, etc.). Perinatal) .
- Se debe calcular la edad gestacio- - Informe a la paciente y motívela a
nal en todos los controles. cumplir referencia si hay dudas.
64

8. - Ausculte la actividad cardíaca fetal

en cada control con el estetoscopio
DIAGNÓSTICO DE VITALIDAD FETAL obstétrico, según la técnica.

Consideraciones
Objetivo
- Si la madre ha dejado de percibir
- Determinar la vitalidad fetal a través movimientos fetales y no se auscul-
de la evaluación de los movimientos tan los latidos cardíacos fetales, to-
fetales y la frecuencia cardíaca. mando cuatro series de 15 minutos
en dos horas, refiera para valoración
Acciones y tratamiento de óbito fetal.

- Explique a la embarazada lo que va - Asegure su diagnóstico antes de in-

a hacer, y comparta con ella los ha- formar a la paciente y sus familia-
llazgos del examen. res.

- Interrogue a la madre en cada con-

trol sobre la percepción de movimien-
9.
tos fetales:
- La primípara percibe movimientos EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
fetales entre las 18 y 20 semanas. FETAL
- La multípara algo antes.
- El promedio de movimientos fetales
percibidos por la madre es de 30 por Objetivo
hora, con períodos de actividad (40
movimientos promedio) y de descan- - Vigilar el crecimiento fetal y detectar
so (20), con grandes variaciones indi- oportunamente alteraciones espe-
viduales debidas al umbral de sensi- cialmente en mujeres con factores de
riesgo (ver protocolo Bajo peso al
bilidad materna, medicamentos, acti-
vidad física, edad gestacional, sueño, nacer).
ayuno, etc.
- Palpe el abdomen materno para iden- Consideraciones
tificar movimientos fetales en cada - La macrosomía fetal presenta un
control. riesgo de muerte perinatal casi 5 ve-
- Explique a la madre que ella puede ces mayor; aumento de la frecuen-
vigilar el estado de su feto yenséñele cia de parto instrumental, sufrimien-
como hacerlo. to fetal agudo, depresión neonatal y
menor adaptación a la vida extra-
- Adviértale que debe acudir a control uterina por enfermedad de membra-
si observa disminución o desapari- na hialina, dificultad respiratoria o hi-
ción de los movimientos fetales. poglicemia.
 65

- Los factores comúnmente asociados Consideración

a la macrosomía fetal son:
- La presentación fetal normal es cuan-
- Diabetes materna sin angiopatía. do la cabeza del feto está en con-
- Isoinmunización Rh. tacto con la pelvis materna.
- Excesiva ganancia de peso de la
madre durante la gestación. Acciones
- Explique a la embarazada lo que va
Acciones a realizar y su utilidad en el control
- Determine la altura uterina en cada de embarazo.
control, según técnica. - Determine la presentación y situación
- Evalúe si la altura uterina está por fetal, según técnica (maniobras de
debajo del percentil 10 o por encima Leopold), en todos los controles a
del percentil 90; registre esta obser- partir de la semana 28 de gestación.
vación y refiera a la paciente para - Ante el diagnóstico de presentación
valoración en el 11 nivel de atención. anormal, evalúe la edad gestacional
- Informe y dé orientación a la em- y multiparidad:
barazada sobre la importancia de la - Si está cercano el parto o tiene ries-
ganancia de su peso, su nutrición, go de parto prematuro, evalúe si
etc., en relación al hallazgo. existen las condiciones (capacitación
y recursos, especialmente de tipo
- Registre la información obtenida en
neonatal) para asistir el parto. Refie-
el Carnet Perinatal (Historia Clínica
ra al centro de mayor complejidad si
Perinatal y curva de altura uterina).
es necesario, y explique a ella y a su
familia la importancia de cumplir con
la referencia.
10. - Si es un embarazo de pretérmino y
DIAGNÓSTICO DE LA multípara, oriente a la madre sobre
la posibilidad de un cambio espontá-
PRESENTACIÓN FETAL neo de presentación y la importan-
cia de asistir al establecimiento de
salud para el control de esta situa-
Objetivos ción.
- Identificar la parte fetal que está en - Registre la información en el Carnet
contacto con la pelvis, capaz de de- Perinatal (Historia Clínica Perinatal).
sarrollar el trabajo de parto.
- Informe a la embarazada.
- Pesquisar presentaciones fetales
anormales (especialmente en fecha
cercana al parto).
66

11. 12.
EXAMEN GINECO-OBSTÉTRICO y EXAMEN GENITAL
EVALUACiÓN DE LA PELVIS
(PELVIMETRíA INTERNA)
Objetivo
- Pesquisar precozmente patología
Objetivo ginecológica, tal como vulvovaginitis,
ETS y/o cáncer cérvico uterino, a fin
- Establecer la viabilidad pélvica y la de tratar oportunamente y evitar
proporción fetopélvica antes del par- complicaciones.
to.

Acciones
Consideración
- Explique bien lo que va a realizar y
- Este examen debe realizarse en el su utilidad en el control de embara-
último controlo en fecha cercana al zo.
parto. La mayor utilidad diagnóstica
es durante el trabajo de parto. Evite - Tome una citología cérvico vaginal
hacerlo si no es necesario. (Papanícolau) según norma y técni-
ca. Evitar hacerlo si hay síntomas o
antecedentes de aborto espontáneo
Acciones o parto prematuro.
- Realice este examen según técnica - Refiera a la paciente al 111 nivel si el
y solamente en pacientes que ten- resultado de su citología cérvico vagi-
gan los requisitos que lo justifiquen. nal es anormal, según normas.
- Si está indicado, realice una pel- - Observe las características del flujo
vimetría digital interna según la téc- vaginal; si sospecha de una vul-
nica. vovaginitis, tome muestra de flujo
- Registre la información en el Carnet vaginal, según técnica, para cultivo
Perinatal (Historia Clínica Perinatal). y antibiograma.

- Informe a la paciente, y si hay ries- - Indique el tratamiento, tanto a el/a

gos, motívela a cumplir la referen- como a su pareja, lo más opor-
cia. tunamente posible. Si no dispone de
laboratorio, haga diagnóstico basa-
do en síntomas (anexo 3).
 67

13. tual (presión arterial diastólica de 90

mmHg o más).
CLASIFICACiÓN DE LA - Cardiopatía u otra enfermedad ge-
EMBARAZADA SEGÚN SU RIESGO neral grave.
OBSTÉTRICO - Gestante analfabeta.
- Embarazo gemelar actual.
- Gestante con altura de fondo uteri-
Objetivo no menor para la edad gestacional
en el embarazo actual.
- Identificar a las embarazadas con
factores de riesgo para planificar su - Desnutrición materna.
manejo durante el embarazo. - Diabetes gestacional.
- Infecciones del tracto genitourina-
Consideraciones rio.
- Gestación con presentación anor-
- Se considera una paciente de Alto
mal.
Riesgo Obstétrico aquella gestante
que presenta uno o más de las si- - Además de estos atributos, se con-
guientes condiciones: sidera de alto riesgo a las gesta-
- Embarazada con menos de 18 o ciones que cursen con cualquier pa-
más de 35 años de edad. tología que repercuta sobre la salud
de la embarazada y su hijo o sobre
- Espacio intergestacional menor a el resultado de la gestación.
24 meses.
- Multípara (5 o mas partos anterio- - En el llenado del Carnet Perinatal
res). (Historia Clínica Perinatal), el alto
riesgo aparece advertido en casillas
- Antecedentes de pérdida perinatal
amarillas.
(mortinato o defunciones en los pri-
meros 7 días de vida).
- Embarazada con cesárea anterior. Acciones
- Anemia crónica en la gestación ac- - De acuerdo a la información obteni-
tual (10 g de hemoglobina o menos, da de la embarazada (anamnesis,
franca palidez de piel y mucosas). examen clínico y de laboratorio, etc.)
- Hemorragia genital en cualquier clasifique a la embarazada como de
momento del embarazo (aborto, alto o bajo riesgo, según la Clasifi-
DPPNI, placenta previa, rotura uteri- cación Nacional de Alto Riesgo Obs-
na). tétrico.
- Hipertensión arterial antes del em- - Registre en el Carnet Perinatal esta
barazo o antes de la semana 20 del clasificación, de manera que quede
actual. bien destacada (puede ser en la por-
- Pre-eclampsia en el embarazo ac- tada del Carnet Perinatal, con las
68

letras ARO (Alto Riesgo Obstétrico) 14.

escritas en rojo).
CONSEJERíA
- Efectúe en cada control la clasifi-
cación de la embarazada como de
alto o bajo riesgo, de acuerdo a la
evolución del embarazo. Objetivo
- Registre aparición de morbilidad. El - Lograr que la embarazada, el esposo
tratamiento indicado, si fue referida y los familiares estén bien informa-
y las indicaciones de la contrarrefe- dos sobre todo lo relativo a su que-
rencia. hacer y participación en la salud du-
rante el embarazo, parto y puerpe-
- Explique a la embarazada sobre su rio, y en el buen cuidado del recién
riesgo y planifique con ella los próxi- nacido.
mos controles. Es muy importante
enseñarle a identificar los signos de
complicación y lo que debe hacer. Acciones
- Evalúe la capacidad de manejo del - Si es posible, planifique la entrega
riesgo presente en su nivel de aten- de los contenidos educativos en su
ción (capacitación, equipamiento, mejor oportunidad.
medicamentos, etc.) y decida la refe-
- Durante el 10 trimestre entregue los
rencia en el momento más oportuno
relacionados con:
para asegurar el bienestar materno
fetal. - Signos y síntomas normales de em-
barazo.
- Si el embarazo es de bajo riesgo,
- Signos y síntomas de complicación
programe al menos 4 controles du-
más frecuente en este período, ex-
rante el embarazo en el I nivel de
plicando lo que debe hacer.
atención; idealmente el parto debe
ser institucional y atendido por per- - La importancia del control de em-
sonal capacitado. barazo realizado por personal capa-
citado.
- Si el embarazo es de alto riesgo, ya
- Orientación para una mejor nutri-
sea por presencia de factor de ries-
ción con alimentos disponibles (a-
go o morbilidad propiamente tal, pro-
nexo 4).
grame los controles que sean nece-
sarios para pesquisar y controlar las - Durante el 2° y 3° trimestre haga
eventuales complicaciones maternas énfasis en lo siguiente:
y fetales, y determinar el momento - Importancia de cumplir con las in-
más oportuno para referir. El parto dicaciones y el tratamiento.
debe ser hospitalario.
- Preparación para el amaman-
tamiento. Refuerzo o enseñanza de
la técnica.
 69

- Signos de alerta o complicación fre- - Informe a la paciente sobre la utili-

cuentes en este período y sobre lo dad del hierro y los efectos cola-
que se debe hacer. terales, como trastornos digestivos
- Preparación para el parto, indica- (náuseas, constipación), y sobre
ciones de cómo se inicia, cuándo y cómo resolverlos. Recomiende que
dónde acudir según su riesgo y cir- tome la tableta después de las co-
cunstancias (acceso, distancia, etc.). midas, y sin té o café, porque dis-
minuyen la absorción.
- Ventajas y beneficios de la lactan-
cia materna exclusiva durante los - Registre la dosis indicada en el Car-
primeros 6 meses (anexo 5). net Perinatal (Historia Clínica Perina-
- Importancia del control de puerpe- tal).
rio. - Investigue si la embarazada tiene
- Espaciamiento intergestacional y dificultad para tomárselas (olvido,
planificación familiar (anexo 5). molestias, etc.) y motívela a cumplir
- Importancia del control del creci- el tratamiento.
miento y desarrollo del recién naci-
do (anexo 5).
16.
INDICACiÓN DE TOXOIDE TETÁNICO
15.
INDICACiÓN DE HIERRO Y ÁCIDO
FÓLlCO Objetivo
- Disminuir la incidencia de tétanos
neonatal y puerperal.
Objetivo
- Prevenir y tratar la anemia durante Acciones
el embarazo.
- Informe a la embarazada sobre los
riesgos del tétanos para ella y su hijo,
Acciones y sobre la importancia de la vacuna
en la disminución de éstos.
- Como medida preventiva indique
Sulfato Ferroso 200 mlg más 0,25 a - Indicar la vacunación del Toxoide
0,50 mlg de ac. fólico diario (1 table- Tetánico (TI), según norma.
ta v.o.), idealmente durante todo el
- Registre en el Carnet una vez que
embarazo y durante la lactancia, ó 2
tenga la seguridad de que se la die-
tabletas diarias si la embarazada
ron.
tiene anemia (ver protocolo de Ane-
mia).
70

17. - Si el padre del niño es Rh negativo

continúe con control normal.
INDICACIÓN y ANÁLISIS DE
- Si el padre es Rh positivo, interrogue
EXÁMENES DE LABORATORIO sobre antecedentes de embarazos
anteriores, abortos, mortinatos, icte-
ricia del recién nacido y adminis-
-Solicite los siguientes exámenes en tración de gamma globulina ANTI D
el 10 control: hiperinmuna (GG a DH), para cono-
- Clasificación de grupo y Rh. cer el riesgo del presente embara-
zo.
- VDRL (Venereal Diseases Research
Laboratory) o RPR (Reagina Plas- - Si hay disponibilidad de laboratorio,
mática Rápida). solicite la prueba de Coombs indirec-
- Hemograma completo. ta.
- Orina. - Si la prueba de Coombs es negativa
- Glicemia. en dos repeticiones durante el em-
barazo, administre GG a DH a la ma-
- Explique a la embarazada la utilidad dre en el puerperio en las primeras
de cada examen para su control pre- 72 horas para prevenir la isoinmuni-
natal. zación Rh.
- Indique tratamiento, si corresponde, - Si no hay disponibilidad de laborato-
en cuanto tenga los resultados. rio o si la prueba de Coombs es posi-
- Anote los resultados y tratamiento tiva, refiera a la paciente a un nivel
en el Carnet Perinatal (Historia Clíni- de mayor complejidad para su con-
ca Perinatal). trol.
- Registre el resultado en el Carnet
Perinatal (Historia Clínica Perinatal)
CLASIFICACiÓN DE GRUPO Y Rh y las indicaciones que ha dado.
Objetivos
- Identificar a la embarazada con Rh VDRL o RPR
negativo.
Objetivo
- Agilizar tratamiento en caso de
hemorragia aguda. - Pesquisar y tratar oportunamente la
sífilis materna y prevenir la sífilis con-
génita y neonata!.
Acciones
- Si la mujer es Rh negativo, solicite Acciones
grupo sanguíneo y factor Rh del pa-
dre del niño en gestación. - Si el resultado es negativo (no reac-
 71

tivo), repítalo a las 32 semanas, si y las indicaciones y tratamiento que

es posible. ha efectuado.
- Si el VDRL es positivo, informe a la
paciente sobre los riesgos e indique
EXAMEN DE ORINA
el tratamiento (anexo 6).
- Registre el resultado en el Carnet Objetivo
Perinatal (Historia Clínica Perinatal) - Identificar la presencia de:
y las indicaciones o tratamiento que
- Proteinuria: Indicador de Hiperten-
ha efectuado.
sión inducida por el embarazo (HIE).
- Glucosuria: Indicador de diabetes.
HEMOGRAMA - Bacteriuria: Indicador de Infec-
ciones del tracto urinario.
Objetivos
- Identificar presencia y grado de Ane- Acciones
mia.
- Solicite un examen de orina en el
- Indicar tratamiento oportuno y ade-
primer control de embarazo y ante
cuado.
sospecha de infección urinaria, dia-
betes e HIE.
Acciones - Explique a la embarazada la impor-
- Solicite hemograma o estudio de tancia de tomar abundante líquido
hemoglobina, según disponibilidad, durante su embarazo, y de realizar
en el primer control y en los siguien- higiene genital para prevenir infec-
tes si hay signos y síntomas sugeren- ciones urinarias y sus riesgos para
tes de anemia. el embarazo.

- Si hay anemia, efectúe manejo y - Efectúe manejo inmediato de la mor-

tratamiento según norma (ver proto- bilidad detectada según el Protocolo
colo correspondiente). correspondiente (tratamiento o refe-
rencia).
- Identifique otras causas de anemia
(parasitosis o malaria) y trate ade-
cuadamente.
GLlCEMIA
- Explique bien las razones de preve-
Objetivo
nir la anemia con buena nutrición y
la toma de pastillas de sulfato ferro- - Diagnosticar diabetes, especialmente
so todos los días. en gestantes con:
- Registre los resultados en el Carnet - Diabetes en familiares de primer
Perinatal (Historia Clínica Perinatal) grado.
72

- Muertes perinatales sin causa cono- Insumos

cida. - Formulario Historia Clínica Perinatal
- Abortos espontáneos a repetición Base
sin causa conocida. - Carnet Perinatal
- Hipertensión inducida por el em- - Formulario de referencia y contra
barazo (HIE). referencia
- Polihidroamnios a repetición. - Gestograma
- Macrosomía fetal. - Tablas de Jellife
- Malformaciones fetales. - Material para citología cérvico vagi-
- Obesidad al inicio del embarazo. nal (Papanicolau y flujo vaginal)
- Ganancia excesiva de peso durante - Material de I EC/C para educación y
el embarazo. consejería
- Edad mayor de 35 años.
Medicamentos
Acciones - Sulfato ferroso con ácido fólico
- Solicite una glicemia en ayunas en- - Vacunas de toxoide tetánico
tre las 24 y 31 semanas de gestación. - Vaselina estéril
Si existen factores de riesgo, deter-
mine la glicemia en el primer contac-
to. Equipamiento
- Balanza con tallímetro
- Si el valor está alterado, repita el exa-
men para confirmar diagnóstico y - Tensiómetro y esfingomanómetro
refiera al nivel de complejidad que - Termómetro
disponga de la especialidad. - Estetoscopio de Pinard
- Si el segundo resultado es normal, - Cintas obstétrica y neonatal
continuar con el control de rutina.
- Registre el resultado de los
exámenes y las indicaciones de refe-
rencia en el Carnet Perinatal (Histo-
ria Clínica Perinatal).
 73

CUADRO RESUMEN
TAREAS DEL CONTROL PRENATAL
SEGÚN NIVEL DE ATENCiÓN Y NÚMERO DE CONTROLES EFECTUADOS

CONTROL N° NIVEL DE
TAREAS
1 2 3 4 SGTS ATENCiÓN
:---r-
1 Apertura del Carnet Perinatal ·
Elaboración y actualización de
Historia Clínica Perinatal · · · * . TODOS
2 Medición de talla ·
y peso materno · · · *
.
* TODOS
3 Determinación de la presión arterial
4 Examen clínico general'
·· · · · TODOS
TODOS
5 Examen de mamas' · TODOS
6 Inspección odontológica · *· * * TODOS
7 Determinación de la edad gestacional · · * * * TODOS
8 Diagnóstico de vitalidad fetal · * * * * TODOS
9 Evaluación de crecimiento fetal · · ·* * TODOS
10 Diagnóstico de la presentación fetal
11 Examen gineco-obstétrico
· * * TODOS

y evaluación de la pelvis * CON MÉDICO

12 Examen genital' · TODOS
Toma de Papanicolau · CON PERSONAL
ENTRENADO
13 Evaluación de la embarazada
según su riesgo obstétrico * · · * . TODOS
14 Consejería * · * * *
. TODOS
15 Indicación de hierro · · · · TODOS
16
17
Indicación de toxoide tetánico
Indicación y análisis de exámenes
· · TODOS

de laboratorio' :
- Clasificación de grupo y Rh *
-VDRLo RPR * CON
-Hemograma
- Orina completa
·· LABORATORIO
DISPONIBLE
-Glicemia ·
, Repetir en los siguientes controles si la paciente refiere signos o síntomas como para hacerlo.
COMPLICACIONES
DEL EMBARAZO
 77

ANEMIA CRÓNICA DEL EMBARAZO

Definición
Es el hallazgo de hemoglobina en mues- La mayor necesidad de hierro durante
tra de sangre periférica menor a lo con- el embarazo agrava una anemia pre-
siderado normal. La cifra de normalidad existente.
varía según la altitud o metros sobre el
La segunda causa, aunque mucho
nivel del mar (msnm) del lugar donde
menos frecuente es la deficiencia de
vive la persona. Se considera anemia
ácido fólico (anemia megoloblástica) y
en los siguientes casos:
va asociada al déficit de hierro.
- A nivel del mar (Santa Cruz), al
hallazgo de menos 11 g/di de hemo- Clasificación
globina.
- De acuerdo a su gravedad de clasifi-
- A 2.700 msnm (Cochabamba), al
hallazgo de menos ca en moderada o severa:
de 12.6 g/di de he-
moglobina. MODERADA SEVERA
- A 3.800 msnm (La
Paz), al hallazgo de
A nivel del mar 8-11 g/di < 8 g/di
menos 14 g/di de he- A 2.700 msnm 9,4 - 12,6 g/di < 9,4 g/di
moglobina. A 3.800 msnm 11,0 - 14 g/d I < 11,0 g/di
- A 4.000 msnm, al
A 4.000 msnm 11,4 - 14,4 g/di < 11,4 g/di
hallazgo de menos
de 14.4 g/di de he- A 4.500 msnm 12,4 - 15,4 g/di < 12,4 g/di
moglobina.
- A 4.500 msnm, al Fuente: Jere Haas, 1996
hallazgo de menos
de 15.4 g/di de hemoglobina. Factores de riesgo
Se produce por deficiencia en el aporte,
- Inserción social desfavorable.
absorción o reposición de hierro, antes
y durante el embarazo (anemia ferropri- - Dieta insuficiente en hierro y ácido
va). fólico.

Previousr~Page Blan l:
78

- Parasitosis. - Mareos.
- Multiparidad con espacios inter- - Sudoración.
genésicos cortos (menos de 2 años).
- Taquicardia
- Lipotimias (pérdida del conocimien-
Riesgos maternos to).
- Cansancio y fatiga durante el em- - Soplo cardíaco funcional.
barazo.
- Mayor riesgo de hemorragia.
Manejo
- Mayor incidencia de infección urina-
- Explique a la paciente sobre los ries-
ria.
gos de la anemia durante el embara-
- Shock hipovolémico. zo y la importancia de cumplir las in-
dicaciones.
- Mayor frecuencia de infecciones
puerperales. - Asegure la toma de fierro, especial-
mente en la gestante que tiene fac-
- Retardo de la cicatrización.
tores de riesgo (prevenga o alerte
- Mayor incidencia de aborto espontá- mediante consejería sobre riesgos y
neo y parto prematuro. manejo de los eventuales malestares
gástricos).
- Pre-eclampsia.
- Entregue educación nutricional. In-
dique alimentos ricos en hierro.
Riesgos fetales
- Durante el parto con anemia mode-
- Mayor frecuencia de sufrimiento fe- rada o severa, debe considerar:
tal.
- Uso de estricta asepsia y antisep-
- Retardo de crecimiento intrauterino/ sia en las técnicas y procedimientos.
Bajo peso al nacer. - Antibióticos, si las membranas es-
- Mortalidad perinatal. tán rotas más de 6 horas (ver proto-
colo de membranas rotas).
- Prevenga parto prolongado. (Uso
Signos clínicos
del partograma.)
- Palidez de piel y mucosas (observe - Observe aparición de signos de falla
la palma de las manos, la lengua y cardiáca.
la parte interna de los párpados in-
- Prevenga hemorragias post-parto
feriores).
(desgarros, inercia, retención placen-
- Decaimiento o fatiga (astemia). taria).
- Dolor de cabeza. - Ocitocina 10 unidades i.m. post-par-
to (después de salida la placenta).
 79

- Examine si la placenta está com- - Control de hemoglobina después del

pleta. tratamiento:
- Control de hemoglobina después de - Si ha aumentado 2 gr/dl o es ma-
48 hr post-parto. yor a la cifra límite según la altura
- Tratamiento y/o referencia según (descrita en la definición), continúe
grado de anemia. el tratamiento.
- Si no hay incremento o es menor a
2 g, refiera a 111 nivel para estudio.
Tratamiento
Preventivo
Nota.- Cada tableta contiene 200 mg
- Indicar a toda mujer durante su em- de sulfato ferroso y 0,25 mg de áci-
barazo y lactancia: do fólico. La absorción del sulfato fe-
- 200 mg/día de sulfato ferroso (una rroso se dificulta con la ingestión de
tableta) v.o., media hora después del té y café. En algunos casos puede
almuerzo, idealmente con jugo de ocasionar pirosis (ardor estomacal),
naranja, limón u otro cítrico (aporte náuseas, diarrea y estreñimiento; las
de vitamina C). heces pueden llegar a tener color
- Si la embarazada asiste por prime- oscuro. La vitamina C favorece la ab-
ra vez al control y está en el último sorción del hierro.
trimestre del embarazo, se recomien-
da indicarle 400 mg/día (2 tabletas
v.o.).
PUESTO DE SALUD
- Efectúe si corresponde tratamiento
de: - Durante el parto con anemia mode-
rada o severa, debe considerar
- Parásitos intestinales.
atenderla sólo si no puede referir.
- Antimalárico.
- Otras infecciones (urinaria, TBC,
etc.). Exámenes de laboratorio
- Hemoglobinemia mediante un test
Terapéutico durante el embarazo rápido.

- Según el grado de severidad de la

anemia (moderada o severa): Criterio de referencia
- 400 a 600 mg/día de sulfato ferroso - Si después de 30 días de tratamien-
v.o., tres o cuatro veces al día du- to la hemoglobina no incrementa por
rante 30 días, idealmente con jugo lo menos 2 gr/dl.
de naranja, limón u otro cítrico
- Paciente con anemia severa.
(aporte de vitamina C).
80

- Si hay signos o sospecha de falla Insumos

cardiaca, refiera de inmediato.
PROFILAXIS
- Si el recurso es insuficiente para - Sulfato ferroso 200 mg - 120 tabletas
hacer el diagnóstico y manejo descri-
to. ESQUEMA TERAPÉUTICO

- Anemia moderada o severa si está - Sulfato ferroso 200 mg - 210 tabletas

cerca el parto o durante el trabajo (Anemia mOderada)
de parto.
- Sulfato ferroso 200 mg -360 tabletas
(Anemia severa)
CENTRO DE SALUD
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Y HOSPITAL DE DISTRITO
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G.: Semiología médica. Santiago, 1987;
Mediterráneo; pp. 125-129
82

,---------------------------------------- --- ~~-

Información para la paciente sobre

ANEMIA DEL EMBARAZO

¿Qué problema tengo? Asimismo, si no se trata este proble-

ma a tiempo, su guagüita puede na-
Explicación del problema: cer antes de tiempo, ser más pe-
Usted tiene anemia debido a la falta queña de lo normal, y tener compli-
de hierro en su alimentación, lo que caciones respiratorias antes y
le puede estar produciendo debili- después de su nacimiento.
dad, cansancio, fatiga, ganas de
dormir muy seguido, dolores de ca-
¿ Qué me van a hacer o dar?
beza, mareos, sudoración y palpita-
ciones. Además, puede ser la razón Tratamiento/procedimiento:
de que esté pálida.
Para I y 11 nivel
- Le haremos un examen de su
¿Qué me puede pasar a mí sangre para saber si tiene anemia.
y a mi guagüita? Este examen se lo repetiremos
después de que usted termine su
Consecuencias del problema: tratamiento.
Si no se trata este problema, usted - Le daremos unas pastillas de
y su guagüita pueden tener diver- Sulfato Ferroso. Son pastillas de hie-
sas complicaciones durante y des- rro que la fortalecerán y le evitarán
pués de su embarazo; por ejemplo, anemia.
puede tener infecciones urinarias - Para que le hagan mejor efecto
después del parto, puede tener san- debe tomarlas en ayunas y con
grado, dificultad en la cicatrización jugos de naranja, limón, toronja o
de sus partes y, lo más grave, puede lima y evitando el uso del té y café.
perder a su guagüita.
- Si las pastillas le producen mo-
lestias en el estómago puede tomar-
las media hora después de las co-
midas; pero esto reducirá el efecto
de este medicamento.

"---------------------------------
 83

HIPERTENSiÓN INDUCIDA POR EL

EMBARAZO (PRE ECLAMPSIA)

Definición 140/90 mmHg e inferior a 160/110

mm Hg.
Es la aparición de hipertensión especí-
- Presión arterial diastólica inferior a
ficamente inducida por el embarazo,
más proteinuria, asociada o no a ede- 110 mmHg.
ma, después de las 20 semanas de - Proteinuria (0,5 a 2,9 gr en orina
gestación, durante el trabajo de parto o de 24 horas).
el puerperio. - Aparición después de las 34 sema-
Su origen es desconocido. Se normali- nas de embarazo.
za en el puerperio. - Grave:
- Presión arterial igualo superior a
Definición operativa 160/110 mmHg.
- Presión arterial diastólica de 110
- Se considera hipertensa a toda mujer
mmHg o más.
cuya presión arterial sistólica se in-
crementa 30 o más mmHg; y 15 o - Proteinuria (más de 3 gr en orina
más mmHg la presión diastólica, so- de 24 horas).
bre su presión basal previa al em- - Aparición precoz (antes de las 34
barazo, aun cuando no sobrepase los semanas, pero después de las 20 se-
niveles de 140/90 mmHg. manas).
- Si se desconoce la presión previa al
b) Eclampsia
embarazo, se asume como hiper-
tensa a la gestante con presión arte- - Toda preeclampsia a la que se le
rial igualo mayor a 140/90 mmHg. suma una o más convulsiones.
- En todo caso considerar los
Clasificación parámetros de la definición. No se
incluye el edema, debido a que su
a) Preeclampsia presencia es inconstante; tampoco
- Moderada: se considera la proteinuria porque su
detección es tardía.
- Presión arterial igual o superior a
84

Factores de riesgo PRE ECLAMPSIA

- Edad (menor a 20 y mayor a 35 MODERADA
años).
- Primigesta preferentemente.
Signos clínicos
- Antecedentes familiares de pre-
Presión arterial igualo mayor a 140/90
eclampsia o eclampsia.
mmHg, pero inferior a 160/110 mmHg;
- Embarazo gemelar. alzas de 30 o más mmHg en la presión
sistólica, y de 15 o más mmHg en la
- Gestantes con hipertensión crónica. presión diastólica sobre la presión ba-
- Diabetes. sal.

- Pobreza (desnutrición/anemia). Edema en miembros inferiores, manos

y cara.
- Embarazo molar.
Aumento de peso sobre lo normal (ma-
yor a 500 9 semanal).
Complicaciones maternas
- Desprendimiento prematuro de pla- Manejo
centa norminserta.
- Dé consejería a la paciente en el re-
- Insuficiencia cardíaca y edema pul- conocimiento de los signos de agra-
monar agudo. vamiento de esta morbilidad.
- Insuficiencia renal. - Explique a la paciente ya los familia-
- Daño hepatocelular. res los riesgos para ella y su hijo y la
importancia de que cumpla con las
- Coagulación intravascular disemina- indicaciones, especialmente de re-
da. poso.
- Accidente vascular encefálico. - Dieta corriente normosódica.
- Muerte. - Reposo, de preferencia en decúbito
lateral izquierdo.
Complicaciones fetales - Control semanal de peso, presión
- Prematurez. arterial, edema y, si es posible, pro-
teinuria.
- Retraso del crecimiento intrauterino.
- Si la presión arterial disminuye, se
- Muerte fetal in útero. mantiene estable o si la presión ar-
- Muerte neo natal. terial diastólica es menor a 100
mmHg, continuar el embarazo hasta
el término (con controles sema-
nales).
 85

- Examen obstétrico para evaluar pre- Tratamiento

sentación, vitalidad y crecimiento fe-
tal y su relación con la edad de gesta- - Si la presión arterial diastólica sube
ción mediante la medición de la altu- por encima de 100 mm Hg, instaurar
ra uterina y la estimación del peso tratamiento con hipotensores: Metil-
fetal. dopa, 500 mg cada 6 h v.o., y referir
al 11 nivel para hospitalización.
- Evaluar el mantenimiento del trata-
PUESTO DE SALUD miento con hipotensores en el puer-
perio, según evolución de la presión
Exámenes de laboratorio arterial.
- Examen de orina mediante tira (Pro-
teínas (+) o más). Criterio de referencia
- Si en 7 días (2 consultas semanales)
Tratamiento o en los controles posteriores se
mantiene o aumenta la presión arte-
- Reposo.
rial, remitir a 11 nivel de atención.
- Si la paciente no puede hacer reposo
Criterio de referencia en su domicilio, evalúe la posibilidad
- Si en 7 días (2 consultas semanales) de hospitalizarla (si hay camas) o de
o en los controles posteriores se referirla para hospitalización.
mantiene o aumenta la presión arte-
rial, remitir al 11 nivel de atención.
- Si la paciente no puede hacer reposo
HOSPITAL DE DISTRITO
en su domicilio, evalúe la posibilidad
Exámenes de laboratorio
de referirla para hospitalización.
- Hemograma o hematocrito (hemo-
concentración).
CENTRO DE SALUD - Examen de orina (proteínas (+) o
más).
Exámenes de laboratorio
- Proteinuria (0,5 a 2,9 9 en orina de
- Examen de orina mediante tira (Pro- 24 horas).
teínas (+) o más).
- Hemograma o Hematocrito (hemo-
Tratamiento
concentración).
- Si la presión arterial diastólica sube
- Si es posible, Proteinuria (0,5 a 2,9
por encima de 100 mmHg, instaurar
9 en orina de 24 horas).
tratamiento con hipotensores: Metil-
dopa, 500 mg cada 6 h v.o.
86

- Evaluar hospitalización según evolu- Manejo

ción de la presión arterial, proteinu-
ria y condiciones obstétricas. - Esta paciente requiere hospitaliza-
ción urgente por el grave riesgo de
- Evaluar el mantenimiento del trata- un ataque de eclampsia.
miento con hipotensores en el puer-
perio, según evolución de la presión - Explique a la paciente y sus familia-
arterial. res los riesgos para ella y su hijo y la
necesidad de referirla alió 111 nivel
de atención.
Criterio de referencia
- Todos los procedimientos deben ser
- Si no dispone del recurso para efec- suaves, evitando estimularla y
tuar manejo descrito. desencadenar las convulsiones,
porque está muy irritable y sensible.
- Reposo absoluto, de preferencia en
decúbito lateral izquierdo.
- Control de la presión arterial, prefe-
rentemente acostada de lado izquier-
PRE ECLAMPSIA do, cada hora.

GRAVE - Control de latidos cardíacos fetales

cada 4 horas.
- Control de actividad uterina cada 4
Signos clínicos horas.
- Presión arterial igualo mayor a 1601 - Dieta hiperprotéica, normosódica a
110 mmHg o alzas de 30 o más mm régimen cero, según tolerancia de la
Hg para la presión arterial sistólica; paciente.
y 15 o más mmHg para la presión
- Si debe referir, asegure la referencia
arterial diastólica.
para hospitalización en las siguientes
- Hiperreflexia. condiciones:
- Edema en miembros inferiores, - Acompañada.
manos y cara. - Acostada, preferentemente en
decúbito lateral izquierdo, evitando
- Signos de inminencia de eclampsia:
en lo posible los estímulos (ruido, luz,
- Cefalea (dolor de cabeza). procedimientos bruscos).
- Trastornos auditivos (zumbidos). - Idealmente, el acompañante debe
- Trastornos visuales (visualización estar entrenado y preparado para
de puntos brillantes o borrosos). atenderla durante un probable
- Dolor en epigastrio (nivel del es- ataque de eclampsia.
tómago).
 87

Pronóstico CENTRO DE SALUD

- Por severo que haya sido el cuadro,
Exámenes de laboratorio
los signos y síntomas clínicos y de
laboratorio en la paciente con pre- - Examen de orina mediante tira (pro-
eclampsia se normalizan en los 10 teinuria (++) o más).
primeros días post-parto. La paciente
- Hemograma o hematocrito (hemo-
tiene una baja probabilidad de recu-
concentración).
rrencia en embarazos posteriores o
de hipertensión arterial crónica en el - Si es posible, proteinuria (más de 3
futuro. g en orina de 24 h).

Tratamiento
PUESTO DE SALUD
- Diazepám 5 mg v.o. o 10 mI Lm.
Exámenes de laboratorio
- Metildopa 500 mlg v.o cada 6 horas.
- Examen de orina mediante tira (Pro-
- Estabilizar a la paciente; tranquilizarla
teína (++) o más).
y, si es posible, facilitarle un reposo,
controlando la presión y estado físi-
Tratamiento co general mientras se hace la refe-
rencia.
- Administrar Diazepám 5 mg v.o. o
10 mI Lm. - Referir en las condiciones descritas.
- Estabilizar a la paciente; tranquilizarla
y, si es posible, facilitarle un reposo Criterio de referencia
controlando la presión y estado físi-
- Toda paciente con hipertensión seve-
co general, mientras se inicia la refe-
ra debe ser referida de urgencia al 11
rencia.
ó 111 nivel, por el riesgo de convul-
- Referirla en las condiciones descri- siones y muerte para ella y su hijo.
tas. Esta complicación es una de las prin-
cipales causas de mortalidad mater-
na y neonatal.
Criterio de referencia
- Toda paciente con hipertensión seve-
ra debe ser referida de urgencia al 11 HOSPITAL DE DISTRITO
Ó 111 nivel, por el riesgo de convul-
siones y muerte para ella y su hijo. Exámenes de laboratorio
Esta complicación es una de las prin-
- Examen de orina mediante tira (Pro-
cipales causas de mortalidad mater-
na y neonatal. teínas (++) o más).
88

- Hemograma o hematocrito (hemo- Durante el puerperio

concentración).
- Vigilar a la paciente después del par-
- Examen de orina (proteínas + o más, to con el mismo cuidado y frecuen-
oliguria). cia (25% de las eclampsias ocurren
durante el post-parto).
- Sólo si es posible: Proteinuria (3 g o
más en orina de 24 horas). - Mantenimiento de la sedación y an-
tihipertensivos en el puerperio.
Manejo - Al dar el alta, indicar control a la se-
mana para pesquisar presión arte-
- Hospitalización (sala oscurecida, ais-
rial crónica en etapas iniciales, si es
lada de ruidos), hasta la resolución
el caso.
del parto.
- Reposo absoluto, preferentemente
Tratamiento anticonvulsivante
en decúbito lateral izquierdo.
- Administrar sulfato de magnesio, 4
- Dieta hiperproteíca normosódica a
gr i.v. lento (15 minutos) en dosis ini-
régimen cero, según tolerancia de la
cial.
paciente.
- Si existen hiperreflexia o síntomas y
- Controle ingesta líquida.
signos premonitorios de convulsión,
- Controle peso corporal diario en ropa continuar con dextrosa al 5%, 1.000
interior. cc más sulfato de magnesio (10 g),
1 g/hora (32 gotas por minuto) en
- Cuantifique diuresis diaria. Colocar
dosis de mantención.
sonda Folley en cuadro grave. Diure-
sis horaria, si sospecha oliguria « de - Valoración horaria de reflejos osteo-
25 mI/hora). tendinosos.
- Control de signos vitales; tomar la - En caso de que se constate
presión arterial acostando a la pa- depresión de la placa motora (dismi-
ciente preferentemente de lado iz- nución acentuada de reflejos osteo-
quierdo (si es así, coloque manguito tendinosos, frecuencia respiratoria
en brazo izquierdo, de preferencia) de 12 por minuto o menos), admi-
cada hora. nistre Gluconato de calcio 1 g i.v.
como antídoto.
- Controle reflejos maternos y latidos
cardíacos fetales cada 4 horas. - Se debe continuar administrando el
sulfato de magnesio hasta 24 h
--:c Controle actividad uterina cada 4
después del parto.
horas.
- Durante el uso de sulfato de magne-
- Amnioscopía diaria.
sio es necesario mantener presen-
cia de reflejos, diuresis mayor a 25
 89

mi por hora y ausencia de depresión Hidralazina 5 mgr i.v. lento, con-

respiratoria. trolando la presión arterial cada 5
minutos. Valore a los 20 minutos,
volviendo a administrar el fárma-
Tratamiento antihipertensivo
co si no hubiera respuesta, au-
mentando la dosis a 10 mg y pos-
Esquema uno: teriormente a 15 mg.
Pauta de ataque - Como tratamiento de sostén se
- Administrar Nifedipino 10 mg sub- puede administrar Hidralazina 40
lingual. mg (dos ampollas) en 500 mi de
dextrosa al 5%; dosis de manteni-
- Si la presión diastólica se eleva o miento de 6 a 12 mg por hora, de
se mantiene por encima de 110 acuerdo a respuesta.
mmHg hasta después de trans-
curridos 30 minutos, se repite la - Una vez establecida la vía oral:
dosis (máximo 3 dosis). Hidralazina 25 a 50 mg cada 6 ho-
ras, que puede asociarse a pro-
- No se debe permitir que la presión panal 20 a 40 mg tres veces al
arterial baje más de 30 mmHg. día si hubiera taquicardia.
Pauta de mantenimiento
Esquema tres:
- Luego de que se ha conseguido
- Administre Metildopa 500 mg v.o.
bajar la presión arterial, adminis-
cada 6 horas.
tre Nifedipino 20 mg v.o. cada 12
horas (de acuerdo a respuesta) yl - Luego ajuste la dosis a la respues-
o añada Nifedipino 10 mg sublin- ta (no admitir que la presión dias-
gual si la presión diastólica se ele- tólica baje más de 30 mm Hg).
va por encima de 100 mm Hg.
- Administre Ringer normal 500 cc Criterios para la interrupción del
a 60 gotas por minuto, si la presión embarazo
arterial diastólica cae por debajo
de 20 mm Hg en los primeros 10 - Pre eclampsia moderada con feto
minutos de haberse administrado maduro (edad gestacional > 37 se-
la primera dosis de nifedipino. manas).

- Si la presión arterial diastólica es - Pre eclampsia severa con feto cuya

igualo menos a 90 mmHg, sus- edad gestacional es > 34 semanas.
penda el fármaco ya que por de- - Evidencia de deterioro de la unidad
bajo de este valor no actúa. fetoplacentaria. Si se trata de gesta-
ciones menores a 34 semanas con
Esquema dos:
pulmón fetal inmaduro, es conve-
- Si se encuentra disponible: niente inducir la maduración con cor-
90

ticoides (Cidotén rapilento, 12 mg/24

hr) interrumpiendo el tratamiento a
la segunda dosis.
- Si los signos de inminencia de e-
clampsia (cefalea, trastornos vi-
suales y/o auditivos, dolor en
epigastrio) no remiten en 2 h,
interrumpir el embarazo mediante
inducción o cesárea, según las
condiciones obstétricas e indepen-
diente de la edad de gestación,
previa estabilización de las condi-
ciones maternas.
- Eclampsia, una vez controladas las
convulsiones y lograda la estabiliza-
ción hemodinámica de la madre.

Criterio de referencia
- Si la presión arterial se mantiene o
aumenta.
- Si en el control semanal post-parto
(después de 10 días post-parto) se
constata hipertensión arterial.
- Si no dispone del recurso para ha-
cer el tratamiento indicado.
- Asegurar la referencia de acuerdo a
las normas descritas.
 91

--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,

Información para la paciente sobre

PRE ECLAMPSIA MODERADA/SEVERA

¿Qué problema tengo? - Problemas con el funcionamien-

to de los riñones.
Explicación del problema:
- Desmayo.
El problema que usted tiene se debe - Ataque.
a su embarazo y le afecta a usted a
- Muerte.
y su guagüita. Este problema es la
causa de los síntomas que usted
tiene ahora, los cuales son: Para su guagua
- Alta presión sanguínea. Si no se le trata la pre eclampsia,
- Dolor de cabeza y mareo. su guagüita puede tener los si-
guientes problemas:
- Zumbido en los oídos.
- Debido a su presión alta su gua-
- Ve puntos brillantes o borrosos.
gua tendrá dificultades para alimen-
- Hinchazón especialmente de sus tarse en su matriz y por eso crecerá
manos y cara. menos de lo esperado y nacerá muy
- Dolor de estómago. pequeña y con más riesgo de en-
fermarse.
- Por este problema su guagüita
¿ Qué me puede pasar a mí puede nacer antes de tiempo.
y a mi guagüita? - Si la enfermedad es muy grave,
Consecuencias del problema: su guagüita puede morir.
Para usted
Si no se le trata la pre eclampsia, ¿ Qué me van a hacer o dar?
puede tener los siguientes proble- Tratamiento/procedimiento:
mas:
- Problemas cardíacos. NOTA: El profesional de salud de-
berá leer el párrafo que correspon-
- Edema pulmonar agudo.
da al problema de la paciente.
92

~-- ------------------

Pre eclampsia moderada: El gra- Pre eclampsia severa: El grado de

do de su problema es moderado, por su problema es muy grave para us-
lo tanto se realizará el siguiente ted y su guagüita, por lo tanto se la
tratamiento en su domicilio: hospitalizará y se le hará el siguiente
tratamiento:
Para I nivel
- Debe comer normalmente; sobre Para 11 nivel (Dé la información del
todo carne, huevo, quinua, amaran- I nivel y añada ésta)
to, lentejas con arroz, que tienen - Debe mantener reposo absoluto,
proteínas. recostada sobre el lado izquierdo, y
- Debe acostarse preferentemente a oscuras y con poco ruido.
sobre el lado izquierdo. - Le administraremos medicamen-
- Debe venir a un control médico tos para bajarle la presión y evitarle
necesariamente una vez por sema- ataques.
na, y si se siente mal, debe venir - Le controlaremos regularmente
inmediatamente al servicio médico. su presión arterial, la frecuencia y
- Le haremos un examen obstétri- cantidad de orina, y su peso.
co para ver cómo está su guagua. - También controlaremos los lati-
- Siempre que sea posible le hare- dos del corazón de su guagüita.
mos un examen de orina. - Le daremos alimentos sin sal.
- Si con este tratamiento mejora, - Si con este tratamiento se con-
podrá continuar con su embarazo. trola la presión arterial o pasan los
signos de pre eclampsia, su embara-
zo puede continuar; pero si estos
signos no desaparecen en un máxi-
mo de 10 horas, interrumpiremos su
embarazo mediante una operación
cesárea.
- Si usted presenta contracciones,
determinaremos si los pulmones de
su guagüita están maduros. Si no
están, le colocaremos medicamen-
tos para ayudar a que maduren y
luego pueda nacer.
 93

ECLAMPSIA

Definición - Administre oxígeno.

Es la complicación final y más grave de - Después de las convulsiones:
la pre-eclampsia. Es la pérdida de con- - Manténgala en reposo absoluto,
ciencia seguida de convulsiones recu- preferentemente de lado izquierdo en
rrentes generalizadas de 20 a 30 se- un lugar oscurecido, evitando ruidos
gundos de duración. y estímulos (todos los procedimien-
tos deben ser suaves).
Diagnostico diferencial - Despeje vía aérea; limpie boca y
garganta, coloque una cánula de
- Otras enfermedades que pueden Mayo y aspire secreciones.
provocar convulsiones son:
- Administre oxígeno.
- Epilepsia.
- Pregunte a familiares o acom-
- Hemorragia cerebral.
pañantes sobre antecedentes de fie-
- Malaria cerebral. bre, epilepsia, cuando comenzó el
- Meningitis. ataque y si ha tenido otros.
- Observe si hay rigidez de la nuca
Manejo (signo de meningitis).
- Nada por vía oral. - Controle signos vitales y presión ar-
terial cada 15-30 minutos hasta su
- Durante la convulsión:
estabilización.
- Evite que la paciente se caiga y
golpee. Procure acostarla sin forzar- - Controle latidos cardíacos fetales
la y acompáñela mientras dura el cada 30 minutos.
ataque. - Controle actividad uterina cada 30
- Introduzca un apósito o paño lim- minutos.
pio en la boca y presione con sua-
- Observe si hay cianosis.
vidad y a la vez con firmeza la len-
gua para evitar que se la muerda y/o - Coloque sonda Folley. (Diuresis ho-
obstruya la entrada de aire. raria.)
94

- Si debe referir, asegure a la paciente Tratamiento antihipertensivo

las siguientes condiciones durante la
referencia: - Nifedipino 10 mlg sublingual.

- Que vaya acompañada. - Si el parto es inminente (expulsivo y

- Acostada, de preferencia en decúbi- en cefálica):
to lateral izquierdo. - Asista procurando el menor esfuer-
- Evite en lo posible estímulos (luz, zo de la madre (pujos), pues las con-
ruidos, procedimientos bruscos). vulsiones pueden reaparecer.

- Idealmente, el o la acompañante - Administre 10 unidades de ocitoci-

deben entrenarse y prepararse para na Lm. inmediatamente después de
atenderla durante una eventual nacido el niño (no use metilergono-
repetición del ataque de eclampsia. vina).
- Refiera a ambos una vez que es-
- Cuando sea posible hacerlo, expli- tén estabilizados.
que a la paciente y a los familiares qué
ocurrió, los riesgos y lo que es necesa-
rio hacer. Criterio de referencia
- La paciente que ha tenido convul-
siones debe tener su parto a la
PUESTO DE SALUD brevedad posible después de contro-
Y CENTRO DE SALUD lado el ataque. Refiera una vez que
esté estabilizada, especialmente si
Exámenes de laboratorio las condiciones obstétricas no son
- Examen de orina mediante tira (Pro- favorables.
teínas (+++) o más).
- Si es posible: HOSPITAL DE DISTRITO
- Proteinuria (3 g o más en orina de
24 h). Exámenes de laboratorio
- Hemograma o Hematocrito (hemo- - Proteinuria (3 9 o más en orina de
concentración). 24 h).
- Sólo si es posible:
Tratamiento anticonvulsivanle - Acido úrico.
- Sulfato de magnesio 4 g Lv. lento (en - Nitrógeno ureico.
5 a 10 minuto) o Diazepam 10 mg
- Creatinina.
Lv. Luego continuar con dextrosa al
5% 1.000 cc más sulfato de magne-
sio 10 g, 1 g/h (32 gotas por minu- Manejo
to).
- Hospitalización.
 95

- Controle latidos cardíacos fetales Tratamiento anticonvulsivante

cada 30 minutos.
- Canalice vena con cánula o aguja
- Controle actividad uterina cada 30 mariposa N° 19.
minutos.
- Administre sulfato de magnesio 4 9
- Valoración horaria de reflejos osteo- i.v. lento (5-10 minutos); luego con-
tendinosos. tinuar con dextrosa al 5% 1.000 cc
- Cuantificar diuresis horaria (Folley). más sulfato de magnesio 10 g, 1 g/
hora (32 gotas por minuto), para 10
- Si falla el tratamiento o hay deterio- horas.
ro de las condiciones maternas y fe-
tales, interrumpa el embarazo me- - En caso de que se constate depre-
diante inducción o cesárea si es ne- sión de la placa motora (disminución
cesario, en 24 horas máximo, previa acentuada de reflejos osteotendino-
estabilización de las condiciones sos, frecuencia respiratoria de 12 por
maternas. minuto o menos), administre Gluco-
nato de calcio i.v. (una ampolla) como
- Si el parto es inminente (expulsivo y antídoto.
en cefálica):
- Asista procurando el menor esfuer- Tratamiento antihipertensivo
zo de la madre (pujos). Las convul-
Esquema uno:
siones pueden reaparecer.
- Si se encuentra disponible:
- Administre 10 unidades de ocitoci-
Hidralazina 5 mgr Lv. lento, con-
na i.m. inmediatamente después de
trolando la presión arterial cada 5
nacido el niño (no use metilergono-
minutos.
vina).
- Valore a los 20 minutos, volvien-
do a administrar el fármaco si no
En el puerperio hubiera respuesta, aumentando la
- Vigilancia estricta de la paciente en dosis a 10 mg y posteriormente a
el post-parto. 15 mg.

- Mantener sedación y antihipertensi- - Como tratamiento de sostén se

vos en el puerperio. puede administrar Hidralazina 40
mg (dos ampollas) en 500 mi de
- Según condiciones obstétricas, alta dextrosa al 5% dosis de manteni-
médica después de transcurridos 5 miento de 6 a 12 mg por hora o
días post-parto, con plena concien- de acuerdo a respuesta.
cia, e indicar control a la semana en
consultorio para descartar predis- - Una vez restablecida la vía oral:
posición a hipertensión arterial cróni- Hidralazina 25 a 50 mg cada 6 ho-
ca. ras, que puede asociarse a pro-
96

panolol 20 a 40 mg tres veces al respuesta) y/o añadir Nifedipino

día si hubiera taquicardia. 10 mg sublingual, si la presión
diastólica se eleva por encima de
Esquema dos: 100 mmHg.
- Administre Nifedipino 10 mg sub- - Administre ringer normal 500 ce a
lingual. 60 gotas por minuto, si la presión
- Si la presión diastólica se eleva o arterial diastólica cae por debajo
se mantiene por encima de 110 de 20 mmHg en los primeros 10
mmHg, hasta después de trans- minutos de haberse administrado
curridos 30 minutos, se repite la la primera dosis de Nifedipino.
dosis (máximo 3 dosis).
Criterio de referencia
- No se debe permitir que la presión
arterial baje más de 30 mmHg. - Si los recursos son insuficientes para
el manejo descrito, referir en el mo-
- Luego de que se ha conseguido mento más oportuno.
disminuir la presión arterial, ad-
ministre Nifedipino 20 mg v.o. - Para interconsulta con especialistas
cada 12 horas (de acuerdo a la pertinentes de acuerdo al caso.

Insumos
- Aparato de presión

CAJA "A" (PRE ECLAMPSIA)

Dextrosa 5% 1.000 cc 2 frascos

Equipo de venoclisis 1 unidad
Ocitocina 5 U I 2 ampollas
Sulfato de Mg. 1 gr 24 ampollas
Hidralazina 20 mg 4 ampollas
Hidralazina 50 mg 10 tabletas
Nifedipino 10 mg 15 cápsulas
Metildopa 500 mg 28 tabletas
Gluconato de calcio 1 ampollas
Bránula venosa 1 unidad
 97

CAJA "B" (ECLAMPSIA)

Dextrosa 5% 1.000 cc 2 frascos

Equipo de venoclisis 1 unidad
Ocitocina 5 UI 2 ampollas
Sulfato de Mg. 1 gr 24 ampollas
Hidralazina 20 mg 8 ampollas
Hidralazina 50 mg 12 tabletas
Nifedipino 10 mg 15 cápsulas
Metildopa 500 mg 28 tabletas
Gluconato de calcio 1 ampollas
Bránula venosa 1 unidad
Diazepam 10 mg 2 ampollas
Lasix 2 ampollas
Sonda vesical # 14 1 unidad

CAJA "C" CESÁREA

Ringer lactato 1.000 cc 1 frasco

Ringer normal 1.000 cc 1 frasco
S. Fisiolog. 1.000 cc 1 frasco
Equipo de venoclisis 1 unidad
Marcaine 5% 1 frasco
Ocitocina 5 UI 2 ampollas
Ampicilina 1 gr 4 frascos
Ampicilina 1 gr 16 cápsulas
Catgut cromo #1 2 sobres
Catgut simple #1 1 sobre
Catgut cromo #2 1 sobre
Dexon #1 1 sobre
Sonda Folley #14 1 unidad
Dioxadol 3 ampollas
Vitamina K 1 ampollas
Jeringa de insulina 1 unidad
Ungüento oftálmico 1 tubo
'---------
98

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Información para la paciente sobre

ECLAMPSIA

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Los temblores, ataques y desmayos Para I nivel
(convulsiones) que le ocurrieron fue - Le daremos medicamentos para
debido a su presión arterial la cual evitar un nuevo ataque y bajar la
estaba muy alta y no se controló. presión arterial.
- Se le sacará las secreciones de
¿ Qué me puede pasar a mí la boca.
y a mí guagüíta? - Le pondremos un tubito en la
boca para ayudarla a respirar.
Consecuencias del problema:
- Le haremos exámenes de san-
Si no se trata la eclampsia inmedi- gre y de orina.
atamente, puede volver a tener otro
ataque con riesgo de muerte para
Para 11 nivel (Dé la información del
usted y su guagüita.
I nivel y añada ésta)
- Le ayudaremos a tener su parto
lo más pronto posible, ya sea pro-
vocando el parto o realizando una
operación llamada cesárea. Esto
dependerá de su estado de salud y
el de su hijo.
100

INFECCiÓN URINARIA

Definición - Antecedentes de partos prematuros.

Se denomina infección urinaria al ha- - Antecedentes de mortalidad perinatal.

llazgo de más de 100.000 colonias de
- Síndrome hipertensivo del embarazo.
bacterias por mi de orina obtenida me-
diante examen de urocultivo. Entre los - Higiene perineal insuficiente o inco-
microorganismos más frecuentes se rrecta.
encuentran: E. Goli, Klepbsiella sp., Pro-
- Anemia actual.
teus sp., Enterococos, Streptococos y
Stafilococos.
Es una de las infecciones más frecuen- BACTERIURIAS
tes en el embarazo, pues la gestación
conlleva una serie de factores que fa-
ASINTOMÁTICAS
vorecen su desarrollo. - La «bacteriuria asintomática», como
Está asociada a partos prematuros e su nombre lo indica, no presenta sín-
infecciones neonatales. tomas.
- Su diagnóstico es por hallazgo de
bacterias en el examen de orina ruti-
Clasificación
nario, que se realiza en el primer con-
1. Bacteriurias asintomáticas trol del embarazo.
2. Infección urinaria baja (cistitis)
3. Infección urinaria alta (pielonefritis)
4. Infección crónica
INFECCiÓN URINARIA
BAJA (CISTITIS)
Factores de riesgo Signos clínicos
- Antecedentes de infecciones urinarias - Polaquiuria (micciones frecuentes y
previas. escasas).
-Antecedentes de cateterización vesical - Disuria (dolor o ardor al miccionar).
(sonda Folley).
 101

- Urgencia miccional (necesidad impe- PUESTO DE SALUD

riosa de miccionar).
- Tenesmo vesical (deseo de volver a
Exámenes de laboratorio
miccionar al terminar de hacerlo). - Prueba de tira buscando nitritos (su
- En ocasiones hematuria (presencia presencia indica bacteriuria y la
de sangre en la orina). necesidad de hacer urocultivo y an-
tibiograma).
- Si puede hacer prueba de nitritos y
Manejo preventivo
es sugerente de infección urinaria,
- Enseñar técnica de aseo genital y agote la posibilidad de referir a un
rectal para evitar contaminación del centro que disponga de laboratorio
meato urinario con gérmenes intes- para un examen de urocultivo y anti-
tinales. biograma.
- Evitar cateterización vesical sin jus-
tificación (sonda Folley). Tratamiento
- Efectuar seguimiento de las infec- - Si no es posible la referencia, inicie
ciones urinarias para prevenir recidi- tratamiento con:
vas.
- Nitrofurantoína 100 mg cada 8 ho-
ras v.o. durante 10 días.
Manejo curativo - Analgésicos, según dolor.
- Explique a la paciente sobre el - Si los síntomas ceden al tratamien-
cuadro, los riesgos en el embarazo to, efectúe seguimiento.
y la importancia de cumplir el trata-
Siete días después de terminar el
miento.
tratamiento, realizar prueba de tira
- Reposo, según el cuadro clínico. buscado nitritos (si aparecen, es
necesario hacer urocultivo y antibio-
- Ingesta de líquidos forzada (3 a 4
grama).
Its/día).
- Explique que debe acudir al recinto
Criterio de referencia
asistencial si los síntomas persisten
después de 3 o 4 días. - Ante sospecha para confirmar el
diagnóstico con laboratorio.
- Evalúe presencia de dinámica uteri-
na. - Si no hay apoyo de laboratorio y per-
sisten los signos y síntomas después
de un primer tratamiento.
- Referir al Centro de salud u Hospital
de Distrito si al concluir el tratamien-
102

to el examen de orina mediante tira Seguimiento

da una lectura de nitritos positiva.
- Siete días después de terminar el
- Si hay trabajo de parto prematuro. tratamiento:
- Prueba de tira buscado nitritos (si
aparecen, es necesario hacer uro-
CENTRO DE SALUD cultivo y antibiograma).
- Examen del sedimento urinario.
Exámenes de laboratorio
- Urocultivo y antibiograma, si los sín-
- Prueba de tira buscando nitritos (su tomas persisten.
presencia indica bacteriuria y la
- Luego, detección de nitritos por exa-
necesidad de hacer urocultivo y an-
men en tira cada mes durante el em-
tibiograma).
barazo y puerperio hasta la erradi-
- Examen de orina con estudio del cación de los gérmenes causales de
sedimento. la infección.
- Urocultivo con recuento de colonias, - Si mediante examen de control (ni-
antibiograma. tritos, sedimento o cultivo) se es-
tablece recurrencia, repetir el trata-
miento y continuar luego con terapia
Tratamiento supresiva Nitrofurantoína 50 mg 2 ó
- Mientras se tiene resultado de anti- 3 veces al día, hasta completar los
biograma, iniciar tratamiento con al- 30 días o hasta el parto, según
guno de los dos esquemas: cuadro clínico y tolerancia de la pa-
ciente.
Esquema uno:
- Nitrofurantoína 100 mg cada 8 hr Criterio de referencia
por 10 días (después de las co-
midas). - Realizar referencia si no cuenta con
apoyo de laboratorio.
- Analgésicos según dolor.
- Bacteriurias asintomáticas persis-
- Ajustar el tratamiento a los resulta- tentes o residivantes, pese al trata-
dos del antibiograma. miento.

Esquema dos: - Si persisten los signos y síntomas

después de un primer tratamiento.
- Ampicilina v.o. 2 gr/día (500 mg cl
6 hr) por 10 días, después de las - Referir al segundo nivel de atención
comidas. si al concluir el tratamiento encuen-
tra alguna de estas situaciones:
- Analgésicos, según dolor.
- Si el examen de orina mediante tira
da una lectura de nitritos positiva.
 103

- Si el examen del sedimento urina- -Ajuste el tratamiento a los resulta-

rio en un segundo control continúa dos del antibiograma.
con microorganismos y/o continúan
signos y síntomas. Esquema tres:
- Si el urocultivo tiene más de - Trimetoprima 100 mg c/12 horas
100.000 colonias de microorganis- v.o. durante 10 días.
mos por mI.
- Analgésico, según dolor.
- Si hay síntomas de trabajo de par-
to prematuro y no dispone de recur-
sos necesarios para su manejo. Seguimiento
- A los siete días de haber terminado
el tratamiento, realizar:
HOSPITAL DE DISTRITO - Examen del sedimento urinario y
prueba de nitritos (si aparecen, es
Exámenes de laboratorio necesario hacer urocultivo y antibio-
- Prueba de tira buscando nitritos (su grama).
presencia indica bacteriuria y la - Urocultivo y antibiograma.
necesidad de hacer urocultivo y an- - Luego, examen del sedimento cada
tibiograma). mes, durante el embarazo y puerpe-
- Examen de orina con estudio del rio, hasta asegurar la erradicación de
sedimento. los gérmenes causales.
- Urocultivo con recuento de colonias, - Si por el examen de control (nitritos,
antibiograma. sedimento o cultivo), se establece re-
currencia, repetir el tratamiento y
Tratamiento continuar luego con terapia supresi-
va: Nitrofurantoína 50 mg 2 ó 3 ve-
- Mientras se tiene resultado de anti- ces al día, hasta completar los 30
biograma, inicie tratamiento con al- días o hasta el parto, según el cuadro
guno de los siguientes esquemas: y tratamiento de la paciente.

Esquema uno:
Criterio de referencia
- Nitrofurantoína 100 mg cada 8 h
v.o. durante 10 días. - Referir a III nivel de atención si al
concluir una segunda administración
- Analgésicos, según dolor. de tratamiento encuentra alguna de
las siguientes situaciones:
Esquema dos:
- El examen del sedimento urinario
- Ampicilina 2 g/día (500 mg c/6 h) continúa con microorganismos.
v.o. durante 10 días.
- El urocultivo tiene más de 100.000
- Analgésicos, según dolor. colonias de microorganismos por mI.
104

- Si hay síntomas de parto prematuro líquidos forzada (3 a 4 Its/día) o ad-

y no dispone de los recursos nece- ministre soluciones cristaloides (sue-
sarios para su manejo según proto- ro fisiológico, Ringer, etc).
colo respectivo.
- Baje la fiebre con medios físicos (apli-
cación de paños húmedos fríos en
la frente y las axilas) o utilice an-
INFECCiÓN tipiréticos (Paracetamol 50 mg v.o.
URINARIA ALTA cada 6 h).
(PIELONEFRITIS AGUDA) - Evalúe presencia de parto pre-
maturo.
Signos clínicos
- Compromiso del estado general, fie-
bre, escalofríos (temblor involunta-
PUESTO DE SALUD
rio muscular con sensación de frío).
Tratamiento
- Náuseas y en ocasiones vómitos.
- Refiera al Centro de Salud o al Hos-
- Dolor en fosas renales, dolor al apli- pital de Distrito iniciando tratamiento
car un golpe suave con el puño en la con:
espalda, en el espacio localizado por - Gentamicina 80 mg i.m.
debajo de las costillas.
- Ampicilina 1 g v.o.
- Con antecedentes o no de: - Analgésicos, según dolor.
- POlaquiuria (micciones frecuentes
y escasas).
Criterio de referencia
- Disuria (dolor o ardor al miccionar).
- Toda paciente con sospecha o con-
- Urgencia miccional (necesidad im-
firmación de pielonefritis debe ser
periosa de miccionar).
referida al Centro de Salud u Hospi-
- Tenesmo vesical (deseo de volver tal de Distrito, según disponibilidad
a miccionar al terminar de hacerlo). de laboratorio y de hospitalización.
- Hematuria (presencia de sangre en
la orina).
CENTRO DE SALUD
Manejo
Exámenes de laboratorio
- Explique a la paciente el cuadro, los
- Prueba de tira buscando nitritos y
riesgos durante el embarazo y la im-
hemoglobina.
portancia de cumplir las indicaciones.
- Hemograma (búsqueda de signos de
- Controle signos vitales.
anemia, aumento de leucocitos a pre-
- Hidrate si es necesario. Ingesta de dominio de los neutrófilos).
 105

- Examen de orina con estudio del - Si por el examen de control (nitri-

sedimento, buscando hemoglobina, tos, sedimento o cultivo), se es-
leucocitos, cilindros y bacterias. tablece recurrencia, repetir el trata-
miento y continuar luego con terapia
- Urocultivo con recuento de colonias
supresiva: Nitrofurantoína 50 mg 2
(más de 100.000 colonias por mi).
ó 3 veces al día, hasta completar los
- Creatinina sé rica (elevada por falla 30 días o hasta el parto, según
de depuración). cuadro clínico y tratamiento de la
paciente.
Tratamiento - Si no es posible hospitalizarla, pro-
ceda como en la posta de salud.
- Si confirma diagnóstico debe hospi-
talizarla.
Criterio de referencia
- Si es posible hospitalizarla, inicie
tratamiento con: - Si no dispone de laboratorio y hospi-
- Gentamicina 80 mg Lm. cada 8 h talización, toda paciente con sos-
durante 15 días. pecha o confirmación de pielonefri-
tis debe ser referida al 11 ó 111 nivel
- Ampicilina 1 g v.o. cada 8 h durante
de atención, según recursos.
15 días.
- Analgésicos, según dolor.
- Ajuste el tratamiento al antibiogra- HOSPITAL DE DISTRITO
ma, si es necesario.
Exámenes de laboratorio
- Hemograma, buscando anemia, au-
Seguimiento
mento de leucocitos a predominio de
- La fiebre y el malestar general de- los neutrófilos.
berán remitir al tercer día con el trata-
- Examen de orina con estudio del
miento, si no sucede esto, ajustar el
sedimento, buscando hemoglobina,
tratamiento al antibiograma o trasla-
leucocitos, cilindros y bacterias.
dar la paciente a 111 nivel de aten-
ción. - Urocultivo con recuento de colonias
(más de 100.000 colonias por mi).
- Siete días después de haber termi-
nado el tratamiento, realizar: - Creatinina sé rica (elevada por falla
- Examen del sedimento urinario. de depuración).
- Urocultivo y antibiograma.
- Luego, examen del sedimento cada Manejo
mes, durante el embarazo y puerpe- - Hospitalización.
rio, hasta asegurar la erradicación del
germen causal. - Reposo absoluto.
106

- Controle signos vitales cada 6 ho- Seguimiento

ras.
- La fiebre y el malestar general de-
- Régimen completo con hidratación berán remitir al tercer día con el trata-
forzada (3 a 4 Its/día), si es necesa- miento; si no sucede esto, ajustar el
rio administre soluciones cristaloides tratamiento al antibiograma o trasla-
(fisiológico. Ringer, etc). dar a la paciente a III nivel de aten-
ción.
Tratamiento - Siete días después de haber termI-
nado el tratamiento:
- Baje la fiebre con medios físicos (apli-
cación de paños húmedos fríos en - Examen del sedimento urinario.
la frente y las axilas) o utilice an- - Urocultivo y antibiograma.
tipiréticos (Paracetamol 500 mg v.o. - Luego, examen del sedimento cada
c/6 hr). mes, durante el embarazo y puerpe-
- Inicie tratamiento con: rio, hasta asegurar la erradicación del
germen causal.
- Gentamicina 80 mg cada 8 horas
i.m. o i.v. durante 15 días. - Si por el examen de control (nitritos,
- Ampicilina v.o. 1 9 c/8 hr durante sedimento o cultivo) se establece re-
15 días. currencia, repetir el tratamiento y
continuar luego con terapia supresi-
- Analgésicos, según necesidad.
va: Nitrofurantoína 50 mg 2 ó 3 ve-
- Ajuste el tratamiento al antibiogra- ces al día, hasta completar los 30
ma, si es necesario. días o hasta el parto, según cuadro
clínico y tolerancia de la paciente.
- Evalúe presencia de trabajo de par-
to prematuro. Indique tratamiento si
es necesario. Criterio de referencia
- Referir a 111 nivel de atención a las
pacientes con recidivas o aquellas
cuya sintomatología y signología
persista pese al tratamiento.
- Si la disponibilidad de recursos es
insuficiente para el manejo descrito.
 107

Insumos
INFECCiÓN URINARIA BAJA (CISTITIS)
Ampicilina 500 mg 60 cápsulas
Nitrofurantoína 100 mg 45 tabletas
Nitrofurantoína 100 mg 75 tab (para dosis continua)

INFECCiÓN URINARIA ALTA (PIELONEFRITIS)

Ampicilina 19 45 comprimidos
Gentamicina 80 mg 45 ampollas
Paracetamol 500 mg 10 tableta
Suero Ringer 1.000 cc 1 frasco con equipo de infusión

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de las vías urinarias durante el em- McGraw-HiII
108

,------- ------~---------------- ~---

Información para la paciente sobre

INFECCiÓN URINARIA

¿ Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Usted tiene una infección en la ori- Para I nivel
na. Puede ser que no sienta ningún - Se le harán exámenes para com-
malestar o que sienta muchas ga- probar la infección.
nas de orinar y que al hacerlo elimine
- Tomará líquido en abundancia.
poca orina con dolor, todo esto
puede que afecte su embarazo. - Reposará en cama.
- Le daremos los respectivos me-
dicamentos.
¿Qué me puede pasar a mí
- Si en 2 días no mejora, tendre-
y a mi guagüita? mos que enviarla al hospital para
Consecuencias del problema: hacerle un estudio más completo.
- Si se mejora con este tratamien-
Si no tratamos esta infección opor-
to, le haremos un control.
tunamente, sus riñones pueden ser
afectados y que su parto se adelan-
te. Para 11 nivel (Dé la información del
I nivel y añada ésta)
- Realizaremos un estudio detalla-
do de su orina para recetarle el me-
dicamento preciso y para detener la
infección.
- Si es necesario, la hospitalizare-
mos y vigilaremos el estado gene-
ral de usted y de su guagüita.
 109

ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS

Definición centa normoinserta en embarazo de

término.
Es la rotura de las membranas corio-
alantoídeas antes de iniciado el trabajo - Mayor morbimortalidad materna.
de parto o aborto, en cualquier edad
gestacional. El riesgo para la madre y
Factores de riesgo
el feto es tanto mayor cuanto más pre-
coz sea la rotura. - En la mayoría de los casos es es-
pontánea y de causa desconocida.
Riesgos fetales - Se asocian a las vulvovaginitis.
- Prematuridad (membrana hialina, - Gestación múltiple.
hemorragia intraventricular y asfixia).
- Corioamnionitis.
- Compresión del cordón.
- Mala presentación fetal.
- Prolapso de cordón o miembros.
- Esfuerzo físico excesivo.
- Sufrimiento fetal.
- Infección urinaria.
- Distocia de presentación.
- Sobredistensión uterina (polihidroam-
- Sepsis. nios, macrosomía fetal, despropor-
ción céfalo pélvica).
- Mayor morbimortalidad perinatal.
- Déficit nutricional.

Riesgos maternos - Antecedentes de rotura de mem-

branas.
- Corioamnionitis (infección ovular).
- Incompetencia cervical.
- Endometritis.
- Traumatismo.
- Mayor incidencia de cesárea.
- Hemorragia pre-parto.
- Embolia amniótica.
- Adherencia anormal del polo inferior
- Desprendimiento prematuro de pla- del huevo.
110

Signos clínicos genitales.

- Expulsión involuntaria y repentina de - Color, cantidad y frecuencia de la
flujo acuoso (líquido amniótico) por pérdida de líquido.
los genitales. Se agrava con los es- - Fecha y hora exacta de la pérdida
fuerzos y movimientos de la em- de líquido.
barazada. - Si ha tenido fiebre.
- Esta expulsión espontánea de flujo - Descarte presencia de prolapso de
acuoso puede ser intermitente y de cordón, visualizando el cordón en vul-
escasa cantidad o permanente y va o vagina. Si confirma esta com-
abundante. plicación, refiérase a anexo 7.
- El flujo se verifica por los antece- - Explique a la paciente lo que ocurre,
dentes referidos por la madre, la pal- los riesgos durante el embarazo y lo
pación abdominal y la inspección de que le va a hacer.
los genitales externos. No realizar
tacto. - Controle signos vitales (pulso,
presión arterial, temperatura axilar y
- La palpación abdominal permite rectal).
apreciar una disminución del volu-
men y altura uterina. Las partes fe- - Efectúe examen obstétrico:
tales se pueden palpar con facilidad - Haga diagnóstico de presentación
y son prominentes. fetal
- Inspección genital externa: Al sepa- - Confirme vitalidad fetal
rar los labios mayores y con el pujo - Evalúe dinámica uterina
o tos de la paciente, se observa sali- - Calcule cuidadosamente la edad de
da de líquido amniótico. gestación por fecha de última regla
y estimación de peso fetal por pal-
Diagnóstico diferencial pación abdominal
- No haga tacto vaginal ni rectal.
- Leucorrea.
- Tapón mucoso.
- Emisión involuntaria de orina.
PUESTO DE SALUD
- Si la paciente inicia su trabajo de
Manejo parto con embarazo de término, a-
tiéndala tomando todas las medidas
- Confirme diagnóstico. de asepsia y antisepsia.
- Realice una cuidadosa anamnesis - Evalúe la necesidad de referencia
interrogando sobre: posterior de ambos según riesgos
- La salida de líquido por la vagina o maternos y neo natales.
por sensación de humedad en los
 111

Tratamiento - Si es posible haga un frotis para ob-

servar un patrón arborescente en la
- Si el trabajo de parto no se establece desecación (debe tomarse en cuen-
en 6 horas o si aparecen signos de ta que la arborescencia del líquido
infección, administre Ampicilina 500 amniótico es negativa después de las
mg Lm. o Lv. o Penicilina Procáinica 6 hr de rotura).
1.200.000 U i.m. y refiera para reso-
lución del parto. - Si es embarazo de término o mayor
a 35 semanas y no hay infección, ob-
Criterio de referencia serve el desencadenamiento del par-
to espontáneo (80-90% de los casos
- Ante sospecha o confirmación de ocurre antes de las 24 h).
diagnóstico, y si el embarazo es de
pre-término, referir al 11 Nivel de aten- - Atiéndala tomando todas las medi-
ción. das de asepsia y antisepsia.

- En embarazo de término, si no hay

inicio de trabajo de parto en 6 horas Tratamiento
después de producida la rotura o - Si el trabajo de parto no se establece
antes, si aparecen signos de infec- en 6 horas o si aparecen signos e
ción. infección, administre Ampicilina 500
- Ante sospecha o confirmación de mg i.m. o Lv. cada 6 horas, o Penicili-
prolapso de cordón. na Procaínica 1.200.000 unidades
Lm., y refiera para resolución del
parto.
CENTRO DE SALUD
Criterio de referencia
- Haga especuloscopía según técni-
ca, sólo: - Ante sospecha o confirmación de
- Si es necesario para hacer diag- diagnóstico, y si el embarazo es de
nóstico diferencial. pretérmino, referir al 11 o 111 nivel de
atención según recurso para la aten-
- Si la paciente refiere haber tenido
ción del recién nacido.
contracciones y hay sospecha de
prolapso de cordón. - En caso de embarazo de término, si
no hay inicio de trabajo de parto en
- Al hacer la especuloscopía, observe
6 horas después de producida la ro-
la salida de líquido por el orificio cer-
tura; o antes, si aparecen signos de
vical externo. Si no se ve el líquido,
infección.
presione el fondo uterino o haga que
la gestante tosa (maniobra de Val-
salva). Mientras más reciente haya
sido la rotura, mayor es la probabili-
dad de observar líquido.
112

HOSPITAL DE DISTRITO teger genitales con apósito estéril y

cambiarlo frecuentemente.
- Haga ecografía para:
- Confirmar el diagnóstico. Indicaciones específicas
- Confirmar la edad gestacional y,
- Menos de 27 semanas:
principalmente, tamaño del feto.
- No hacer examen vaginal.
- Identificar el tipo de presentación,
la variedad de posición y la situación - No utilizar Ritodrine para suprimir
del feto. las contracciones uterinas.
- Calcular el volumen de líquido am- - Conducta expectante (si dentro de
niótico. las 48 hr no se produce el parto, rea-
lizar una inducto-conducción).
- Comprobar si no existe compresión
del cordón. - En el 80% de los casos el parto, la
infección o ambos ocurrirán en una
- Sólo si es necesario, según hallaz- semana.
gos del examen obstétrico y anam-
nesis, verifique dilatación y descarte - Ampicilina v.o. 500 mg cada 6 ho-
prolapso de cordón a través de es- ras.
peculoscopía o examen vaginal, uti- - Entre 27 y 35 semanas:
lizando rigurosas técnicas de asep-
sia y antisepsia. - Se mantiene la conducta expec-
tante mientras no haya signos de in-
- Confirmado el diagnóstico: fección.
- Toma de muestra para cultivo y
Indicaciones generales antibiograma de cérvix y vagina.
- Ampicilina 500 mg v.o. c/6 h (ajuste
- Reposo absoluto (hospitalización).
según antibiograma).
- Control de signos vitales maternos - Control ecográfico.
cada 4 horas.
- Hacer test de Clements para averi-
- Indicar exámenes de laboratorio: guar maduración pulmonar.
- Leucograma.
- Velocidad de eritrosedimentación Maduración pulmonar
(VES).
- Inmadurez pulmonar sin traba-
- Proteína C reactiva (PCR) cuanti-
jo de parto:
tativa (el resultado negativo sugiere
ausencia de infección). - Betametasona 12 mg. Repetir en
- Examen general de orina. 24 horas.
- Tener presente asepsia y antisep- - Esperar 48 horas.
sia en todos los procedimientos. - Evaluar bienestar materno fetal.
Aseo perineal 3 veces al día, y pro-
 113

- Decidir el mejor momento para in- Criterio de referencia

ducir el parto (evaluar factibilidad de
conducta expectante). - Si el recurso es insuficiente para
efectuar el manejo descrito.
- Inmadurez pulmonar con tra- - Si los recursos son insuficientes para
bajo de parto: atender al recién nacido de pretérmi-
- Corticoides (Cidotén rapilento 1 no.
frasco de inmediato).
Insumos
- Asegurar las mejores condiciones
para el feto y la atención del recién - Ampicilina 500 mg.
nacido. - Penicilina Procáinica 1.200.000 U.
- Maduración pulmonar sin tra- - Ocitocina 5 UI.
bajo de parto: - Betametasona 12 mg.
- Cidotén rapilento.
- Decidir el mejor momento para in-
ducir el parto (evaluar factibilidad de - Suero Rínger fisiológico.
conducta expectante), asegurando - Espéculo.
las mejores condiciones para el feto - Guantes.
y la atención del recién nacido.
- Apósitos estériles.
- Venoclisis.
- 36 semanas y más:
- Verificar la presentación, variedad
de posición y situación.
- Si no se ha desencadenado el parto
espontáneo a partir de 6 horas des-
pués de la rotura, hacer inducto-con-
ducción del parto.
- Si hay signos de infección o la rotura
tiene más de 6 horas, iniciar antibio-
ticoterapia:
- Ampicilina 500 mg Lm. o Lv. cada 6
horas.
- Si la inducción fracasa o hay signos
de sufrimiento fetal, está indicada la
cesárea.
114

Información para la paciente sobre

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CON O SIN INFECCiÓN

¿Qué problema tengo? - Si comprobamos que es tiempo

de que nazca su guagüita, le ayu-
Explicación del problema: daremos con su parto.
El líquido que está perdiendo se - Si comprobamos que su guagüi-
debe a que su bolsa de agua se ha ta no está lista para nacer, la envi-
roto antes de que comience a su aremos al Hospital para que le brin-
parto. den un tratamiento más profundo.

¿ Qué me puede pasar a mí Para" nivel (Dé la información del

I nivel y añada ésta)
y a mi guagüita?
- Le haremos una ecografía para
Consecuencias del problema: confirmar la rotura de su bolsa y
Lo más probable es que comience conocer el estado de su guagüita.
su parto. Pero si pasan 6 horas y no - Si su guagüita no está lista para
ha comenzado su parto, puede que nacer, le realizaremos una serie de
sus partes (matriz) como su guagüi- exámenes y determinar el momen-
ta se infecten. to más oportuno de su nacimiento.
- Si vemos que los pulmones de
su guagüita no están todavía ma-
¿ Qué me van a hacer o dar? duros, le daremos a usted unos me-
Tratamiento/procedimiento: dicamentos para madurarlos y así
lograr un nacimiento sin problemas.
Para I nivel
- Si confirmamos que su guaguita
- Le haremos un examen en sus
está lista para nacer, le ayudaremos
partes (genitales) para verificar si a tener su parto.
realmente está perdiendo líquido y
determinar el estado de su guagüi- - Asimismo, para evitar la infec-
tao ciones, le daremos medicamentos
(antibióticos).
 115

ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS CON INFECCiÓN
(CORIAMNIONITIS)

Definición - Compromiso del estado general.

Es la presencia de gérmenes dentro del - Temperatura axilar y rectal superior
útero como consecuencia de la rotura a 37,5° C.
prematura de membranas. Es un
- Taquicardia materna.
cuadro clínico grave, especialmente
antes de las 27 semanas de gestación - Taquicardia fetal superior a 160 lati-
(si el feto no es viable se puede conside- dos por minuto.
rar el caso como aborto séptico).
- Dolor abdominal.

Riesgos maternos
Manejo
- Procesos inflamatorios pélvicos agu-
- Control de ciclo vital
dos localizados o generalizados. Las
complicaciones pueden ser inmedia- - Explique a la paciente y sus familia-
tas o mediatas, y son causa de es- res los riesgos del caso y lo que le
terilidad secundaria. va a hacer.
- Muerte materna. - Terminar el embarazo en un plazo
no mayor a 8 horas.
Riesgos fetales
- Onfalitis
PUESTO DE SALUD
Y CENTRO DE SALUD
- Piodermitis
- Bronconeumonía Tratamiento
- Sepsis
- Si el diagnóstico está confirmado,
- Muerte perinatal inicie tratamiento con ampicilina 500
mg Lm. o Lv. cada 6 horas (o penici-
lina procaínica 1.200.000 unidades
Signos clínicos
i.m.) y refiera de inmediato, indepen-
- Pérdida de líquido amniótico turbio, dientemente de la edad de gestación.
purulento o de mal olor.
116

- Si la paciente está en expulsivo, guiendo uno de los siguientes esque-

atienda el parto y el recién nacido uti- mas:
lizando técnicas con rigurosa asep-
sia y antisepsia. Refiera a ambos a Esquema uno:
la brevedad posible, según las condi- - Ampicilina 1 9 i.v. cada 6 horas.
ciones.
- Gentamicina 80 mg i. v. cada 8 ho-
ras.
Criterio de referencia
- Durante las primeras 5 dosis. Lue-
- Ante la sospecha o confirmación del go continuar tratamiento intramus-
diagnóstico, la paciente debe ser cular por 7 a 10 días.
referida al nivel de atención que les
asegure, a ella y su hijo, las mejores Esquema dos:
condiciones para el manejo del
- Metronidazol 500 mg i.v. perfun-
cuadro infeccioso.
di do en 30 minutos, continuando
a goteo lento la misma cantidad
cada 8 horas.
HOSPITAL DE DISTRITO
- Cefotaxima 1 a 2 9 i.v. cada 8 ho-
Manejo ras.

- Hospitalización. - Gentamicina 80 mg i.m. cada 8

horas ó Amikacina 500 mg cada 8
- Explique a la paciente el cuadro, los horas.
riesgos y lo que le va a hacer.
- Planifique terminación del embara- - Durante las primeras 5 dosis. Lue-
zo en un plazo no superior a 8 h, me- go continuar tratamiento intramus-
jor si es por vía vaginal, indepen- cular por 7 a 10 días.
dientemente de la edad gestacional. Esquema tres:
- Informe a Neonatología sobre las - Clindamicina 300 a 400 mg i.v.
condiciones del feto. cada 6 horas.
- Realice cesárea exclusivamente si - Gentamicina 80 mg (i.v.) cada 8
la indicación es absoluta (transver- horas.
sa, procidencia de cordón, sufrimien-
to fetal u otra complicación que la - En caso de falta de respuesta al trata-
indique). miento de los esquemas anteriores,
- Antibioticoterapia: considere el uso de antimicóticos.
- Si es posible, hacer un cultivo y an- - Utilice aminoglucócidos, sólo si exis-
tibiograma, y utilizar los antibióticos te una buena función renal.
más sensibles; si no, tomar una
muestra e iniciar un tratamiento si-
 117

Criterio de referencia
- Si la paciente presenta complica-
ciones que no pueden ser resueltas
en este nivel, se debe derivar al ni-
vel de mayor complejidad para ase-
gurar las mejores condiciones del
manejo clínico.
- Si es embarazo de pretérmino y los
recursos son insuficientes para aten-
ción del recién nacido.

Insumos
- Ampicilina 500 mg.
- Gentamicina 80 mg.
- Metromidazol 500 mg.
- Cefotaxima 1 g.
- Clindamicina.
- Suero Ringer / fisiológico 1.000 cc.
- Venoclisis.
- Caja de cesárea.
118

EMBARAZO PROLONGADO

Definición - El diagnóstico se basa en el cono-

cimiento exacto de la edad de ges-
Gestación que sobrepasa las 42 sema- tación:
nas o los 294 días posteriores al primer
día de la última menstruación normal. - Pregunte a la paciente sobre la
Situación que puede condicionar una in- fecha de su última menstruación.
suficiencia placentaria y aumento del Este dato es confiable en una mujer
riesgo perinatal. con ciclos menstruales previos regu-
lares y sin antecedentes de medi-
camentos o anticonceptivos hormo-
Riesgos maternos nales durante los tres ciclos previos.
- Mayor incidencia de cesárea. - Evalúe si hay concordancia entre
amenorrea y tamaño uterino
- Son muy importantes los datos de
Riesgos perinatales la historia clínica referidos al desa-
- Asfixia intrauterina rrollo de la altura del fondo uterino y
la fecha de aparición de movimien-
- Asociado a malformación fetal tos fetales; indague sobre esta últi-
- Muerte fetal ma información si no dispone de ficha
clínica.
- Síndrome de aspiración de meconio
- Si el embarazo ha tenido una evolu-
- Mayor incidencia de macrosomía fe- ción normal, sin complicaciones:
tal
- Recomiende métodos naturales a
- Mayor incidencia de traumas obstétri- la pareja para estimular trabajo de
cos parto (caminatas, relaciones sexua-
les, comidas picantes, etc.).
Manejo - Recomiende que no tome mates
pujantes.
- Explique a la paciente lo que ocurre, - Si tiene menos de 40 semanas, cite
los riesgos y la importancia de cum- a control en una semana y observe ini-
plir las indicaciones. cio espontáneo del trabajo de parto.
 119

PUESTO SANITARIO Manejo

Y CENTRO DE SALUD - Si el PBF, el líquido amniótico por
amniocentesis y la TNS son normales
Criterio de referencia y las condiciones obstétricas favora-
- Si no logra determinar la edad de bles y sugerentes de un embarazo
gestación, refiera al II nivel de aten- de término, inicie inducción del par-
ción. to.

- Con edad gestacional cierta refiera - Si hay antecedentes de riesgos

a las pacientes que, cumplidas las (cesárea anterior o cualquier pa-
42 semanas, no han iniciado el tra- tología asociada), se indica termi-
bajo de parto, para evaluación de la nación electiva por la vía más ade-
condición fetal e interrupción del cuada, según estado fetal y condi-
embarazo. ciones obstétricas.
- Si hay deterioro de la unidad feto pla-
centaria, (oligoamnios, presencia de
HOSPITAL DE DISTRITO meconio en el líquido amniótico, re-
gistro basal de la frecuencia cardía-
Exámenes complementarios ca fetal a las contracciones positivo)
- Efectúe ecografía obstétrica para extraer al feto inmediatamente por
determinar la edad gestacional, gra- la vía más expedita en el momento
do de maduración placentaria, volu- del diagnóstico.
men de líquido amniótico y cantidad
de vermix en suspensión.
Criterio de referencia
- Si no hay ecografía, otras alternati-
- Si los recursos son insuficientes para
vas para evaluación fetal son:
el manejo descrito, referir al 111 nivel.
- Perfil Biofísico Fetal (PBF) para de-
terminar pronóstico de vitalidad fe-
tal. Insumos
- Realice amniocentesis: el hallazgo - Ficha clínica perinatal.
de líquido amniótico con grumos - Equipo amniocentesis.
gruesos, abundantes y filante se aso-
cia a post-madurez. - Ocitocina 5 UI (ampollas).
- Test No Estresante (TNS): propor- - Fleboclisis.
ciona datos sobre la reserva funcio-
nal placentaria.
120

.--------------------------------------------------------

Información para la paciente sobre

EMBARAZO PROLONGADO

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
De acuerdo al examen clínico po- Para I nivel
demos concluir que su guagüita ya - Se le harán preguntas para tra-
esta lista para nacer. Sin embargo, tar de confirmar cuándo ocurrió su
hasta el momento no se han mani- embarazo.
festado las contracciones necesa-
- Se le harán exámenes en el ab-
rias para que se produzca el parto.
domen para medir el tamaño y esti-
mar la edad de su guagüita.
¿ Qué me puede pasar a mí
y a mí guagüíta? Para 11 nivel (Dé la información del
I nivel y añada ésta)
Consecuencias del problema:
- Si existe la posibilidad, se le hará
Si no tratamos este problema, su una ecografía.
placenta comenzará a perder su ca-
- Si confirmamos que su guagüita
pacidad de alimentar y brindar el
está lista para nacer, le daremos me-
oxígeno necesario a su guagüita; y
dicamentos para que comiencen sus
si se deja pasar mucho tiempo, esto
contracciones y nazca su guagüita.
la dañará y nacerá con complica-
ciones. - Asimismo, si descubrimos algu-
na complicación, le haremos una
operación llamada cesárea, pues su
guagüita estará sufriendo y puede
sufrir más con un parto normal.
 121

FETO MUERTO Y RETENIDO

Definición - Detención del crecimiento uterino.

Es la muerte del feto en cualquier mo- - Ausencia de ruidos cardíacos fetales
mento del embarazo después de la se- tomados por lo menos cada 15 minu-
mana 20°, y que no desarrolla una ex- tos en dos horas.
pulsión espontánea.
- Sangramiento genital oscuro, es-
Se denomina muerte fetal intermedia caso, intermitente, sin dolor.
cuando ocurre entre las 20° y 28° sema-
nas; y fetal tardía, después de esta últi-
ma.
Manejo y tratamiento
- Es importante tener certeza del diag-
Es de etiología desconocida en el 30-
nóstico antes de dar la información
40% de los casos.
a la mujer y a los familiares.
Generalmente se asocia con:
- Causas genéticas
- Hipertensión inducida por el em- PUESTO SANITARIO
barazo (HIE) Y CENTRO DE SALUD
- Diabetes mellitus
Criterio de referencia
- Infección urinaria
- Lupus (LES) - Ante la sospecha o confirmación de
esta complicación referir a la paciente
- Isoinmunización al 11 nivel para su resolución.
- Oligoamnios
- Enfermedades parasitarias o infec-
ciosas (malaria, sífilis) HOSPITAL DE DISTRITO
- Alteración del cordón
Exámenes complementarios
Signos clínicos - Si tiene dudas, solicite:
- Desaparición de los movimientos fe- - Ecografía para mostrar colapso de
tales. silueta craneal, cabalgamiento,
122

ausencia de movimientos, tono y lati- nivel para realizar histerectomía en

do cardíaco fetal. bloque.
- Si no hay disponibilidad de eco- - Inhibir la lactancia en el puerperio
grafía, solicite radiografía simple de con:
abdomen que, de haber transcurri-
- Estrógenos.
do 7 o más días de la muerte fetal,
mostrará cabalgamiento de huesos - Bromocriptina 2,5 mg v.o. c/12 h
del cráneo, perdida de actitud fetal y durante 14 días.
gas en cavidades cardíacas y - Evitando la extracción y colocando
grandes vasos. vendaje comprensivo en las mamas
durante 3 a 5 días.
Manejo - Durante el puerperio administre:
- Si el óbito fetal ha ocurrido por lo - Ocitócicos para prevenir atonía ute-
menos dos semanas antes del diag- rina.
nóstico, investigue alteraciones de la - Antibióticos para evitar procesos in-
coagulación materna realizando: fecciosos asociados.
- Cuantificación de plaquetas.
- Fibrinógeno. Criterio de referencia
- Tiempo parcial de tromboplastina. - Alteraciones en la coagulación.
- Corioamnionitis severa.
Tratamiento
- Si hay sospecha del dignóstico y no
- Valorar los antecedentes obstétricos tiene el recurso para confirmar el
y patológicos, situación y presenta- diagnóstico.
ción fetal, estado del cervix y condi-
ciones intercurrentes en la presente - Si el recurso es insuficiente para rea-
gestación. Si son desfavorables, rea- lizar el manejo descrito.
lice cesárea o microcesárea.
- Si son favorables, realice inducto- Insumos
conducción con 40 unidades de oci- - Ocitocina, 5 unidades en ampolla.
tocina hasta conseguir respuesta
uterina, regulando la dosis de acuer- - Estrógenos.
do a la dinámica uterina. - Bromocriptina.
- Colocación de prostaglandinas su- - Suero glucosado, fisiológico, glu-
plementarias (PGS) 6 h previas a la cosalino o Ringer.
inducción. - Estetoscopio de Pinard.

- Si existe sospecha o confirmación - Venoclisis.

de corioamnioitis severa, refiera a 111 - Caja de cesárea.
 123

Información para la paciente sobre

FETO MUERTO O RETENIDO

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Señora, después de haber realiza- Para 11 nivel (exclusivamente)
do este examen minucioso para de- - Después de hacerle un examen
terminar la condición en la que us- clínico, determinaremos si su parto
ted y su guagüita se encuentran, po- será vía vaginal (por sus partes) o
demos verificar que no escuchamos se le hará una operación cesárea.
los latidos de su corazoncito. Esto
Parto vaginal: Intentaremos inducir
significa que su guagüita no está
su parto. Le pondremos un suero
viva; la ayudaremos a iniciar su par-
que le producirá contracciones y la
to.
dilatación de sus partes para ayu-
dar al nacimiento de su guagüita.
¿ Qué me puede pasar a mí Cesárea: Si el tratamiento anterior
y a mí guagüíta? no responde o si el parto por vía
vaginal no es el más seguro para
Consecuencias del problema: usted en este momento, procede-
Si el parto no se produce, usted remos con una operación llamada
puede tener complicaciones con su cesárea.
sangre. (Nota: En caso que se realice una
cesárea, utilizar el protocolo corres-
pondiente.)
 HEMORRAGIAS
DEL EMBARAZO
(1 0 trimestre)'

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 127

AMENAZA DE ABORTO

Definición Signos clínicos

Es la presencia de actividad uterina - Amenorrea (falta de menstruación).
aumentada sin modificaciones cervi-
- Síntomas y signos de embarazo
cales antes de las 20 semanas de
(náuseas, vómitos, etc.).
amenorrea.
- Dolor tipo cólico en hipogastrio (ab-
Puede evolucionar al aborto inevitable.
domen inferior).
- Hemorragia escasa, dolorosa, inter-
Factores de riesgo mitente con sangre fresca u obscura
- Desnutrición, anemia. sin mal olor.
- Condiciones socioeconómicas. - En el tacto vaginal (hacerlo muy sua-
vemente, evitando estimular):
- Adolescencia y climaterio.
- Tamaño uterino de acuerdo a edad
-Infecciones: principalmente urinarias, de gestación, aumentado de consis-
toxoplasmosis. tencia y sensible, se delimita con fa-
- Antecedentes de abortos y legrados cilidad.
repetidos. - Cuello uterino sin modificaciones,
largo, cerrado y consistencia blanda.
- Violencia contra la mujer.
- Esfuerzos o traumatismos. Consideraciones
- Desequilibrio hormonal. - Las alteraciones genéticas tienden·
- Malformación de cuello uterino, úte- al aborto en las primeras 8 semanas
ro o anexos. de gestación.
- Genéticos.
Diagnóstico diferencial
- Mala implantación.
- Atraso menstrual.
- Embarazo no deseado.
128

- Hemorragias cervicales (erosión o Criterio de referencia

úlceras).
- Referir alll nivel todas las pacientes
- Hemorragias vaginales (infecciones que continúan con hemorragia geni-
o várices). tal y dolor a pesar del tratamiento.
- Aborto inducido. - Si no pueden hacer reposo domicilia-
rio y necesita hospitalización.
- Aborto inevitable.
- Restos de aborto (missed abortion);
huevo muerto y retenido). CENTRO SE SALUD
- Embarazo ectópico.
Exámenes de laboratorio
- Embarazo molar.
- Prueba de embarazo, inmunológica
o biológica (determinación de gona-
Manejo general dotrofinas).
- Plantéese diagnóstico diferencial con - Hemograma.
otras causas de hemorragia.
- Clasificación de grupo y Rh.
- Dé orientación, evitando juzgar a ella
- Orina completa.
y su familia sobre los riesgos y la im-
portancia del manejo adecuado.
- Controle signos vitales. Tratamiento

- Determine la causa. -Indometazina 1 supositorio 100 mgrs

cada 24 horas por 3 días.
- Reposo absoluto en cama.
- Analgésicos según necesidad.
- Hospitalización si no puede hacer re-
poso domiciliario o si haciéndolo no
cede la sintomatología. Criterio de referencia
- Indique abstinencia sexual. - Referir al II nivel todas las pacientes
que continúan con hemorragia geni-
- Descarte y trate infecciones de vías tal y dolor a pesar del tratamiento.
urinarias (ver protocolo infección uri-
naria). - Si no pueden hacer reposo domicilia-
rio y necesita hospitalización.

PUESTO DE SALUD
HOSPITAL DE DISTRITO
Tratamiento
Exámenes de laboratorio
- Dé analgésico si es necesario.
- Ecografía (vitalidad fetal, grado de
 129

desprendimiento ovular, embarazo DE FREITAS, F. et. cols: Rotinas en

ectópico). obstetricia. Ed. Artes Médicas, 1989
- Prueba de embarazo, inmunológica GARCÍA, R.J. et al.: «Epidemiología del
o biológica (determinación de gona- aborto» En: Ginecología y obstetricia
dotrofinas). 185; México, 1992
- Hemograma. JONES, H. W.; WENTZ, A.C. y
BURNETT, L. S.: Abortocurrente y
- Clasificación de grupo y Rh.
espontáneo, Tratado de ginecología de
- Orina completa. Novak 1P ed., Ed. Interamericana Mc
Graw-HiII, 1991; pp. 289-306

Tratamiento JUBIZ, A. H.; BOTERO, J. U. y HENAO,

G.: «El Aborto y sus complicaciones»
-Indometazina 1 supositorio 100 mgrs En: Obstetricia y ginecología 3° ed.,
cada 24 horas por 3 días. 1985; pp. 208-218
- Analgésicos según dolor. PÉREZ, V. et al.: «Ginecología y abor-
to», Revista Ciencia Médica 20; 1990
Criterio de referencia
- Si hay complicación y su manejo re-
quiere de recursos del 111 nivel.

Insumos
-Indometazina 100 mg (supositorios).
- Analgésicos.
- Guantes estériles.

Bibliografía
AGUILAR, C. et al.: El AMEU en el Hos-
pital de la Mujer 1995. (En publicación)
BENSON, C.R.: Diagnóstico y trata-
miento ginecoobstétricos Ed. Manual
Moderno; 1986
CALATRONI, C.A. et al.: Ginecología
Ed. Panamericana, 8~ 1986
CARVALHO, R.L.: «Sepsis en Obste-
tricia» Rev. Med. Santa Casa, 241, 1990
130

Información para la paciente sobre

AMENAZA DE ABORTO

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
En este momento está teniendo con- Para l nivel
tracciones y sangrado que pueden - Le tomaremos su presión arte-
poner en peligro la continuación de rial y pulso.
su embarazo.
- Le daremos medicamentos para
detener las contracciones y el san-
¿ Qué me puede pasar a mí grado. De esta forma ayudaremos
a que su embarazo continúe.
y a mi guagüita?
- Es necesario que haga reposo
Consecuencias del problema: absoluto en su casa y no tenga re-
Si este problema no es controlado laciones sexuales.
por un profesional de salud, usted
puede perder su embarazo (tener un Para 11 nivel (Dé la información del
fracaso). I nivel y añada ésta)
- Si no es posible hacer reposo
absoluto en su casa y/o si continúan
las contracciones a pesar del trata-
miento, puede ser necesario hospi-
talizarla.
- Si es posible, le haremos una
ecografía y un examen de sangre y
de orina.
 131

ABORTO INEVITABLE

Definición - Esfuerzos, traumatismos.

El aborto inevitable se caracteriza por - Desequilibrio endocrino.
la inminente expulsión del producto an-
- Malformación cervical, uterina o en
tes de las 20 semanas de gestación,
anexos.
debido a la presencia de alguna de las
siguientes condiciones: - Causa genética.
- Rotura de membranas o pérdida de - Mala implantación.
liquido amniótico.
- Infección ovular.
Riesgos maternos
- Hemorragia profusa.
- Dilatación cervical o contracciones - Hemorragia.
uterinas pese al tratamiento. -Anemia.
Según su terminación puede ser: - Shock.
Completo, si el producto y los anexos - Muerte materna.
ovulares han sido expulsados.
Incompleto, si quedan restos del pro-
ducto o anexos ovulares dentro del Signos clínicos
útero. - Aborto inevitable en evolución:
- Útero aumentado de volumen (que
Factores de riesgo corresponde a retraso menstrual o
amenorrea).
- Antecedentes de abortos o partos
prematuros. - Hemorragia proveniente de la cavi-
dad uterina escasa, dolorosa, inter-
- Edad materna mayor a los 40 años. mitente; sangre fresca sin mal olor.
- Desnutrición materna. - Dolor en región abdominal baja.

- Enfermedades infecciosas (agudas - Se aprecian contracciones uterinas.

o crónicas). - Puede haber pérdida de líquido am-
niótico.
132

- En tacto vaginal: - Canalice vena con aguja mariposa

- Orificio cervical interno dilatado. W 19, solución fisiológica o Ringer
1.000 cc goteo continuo (chorro) y
- Membranas íntegras o rotas.
refiera a 11 nivel.
- Se toca partes fetales.
- Refiera de inmediato.
- Aborto incompleto (restos de abor-
- Si puede tener certeza que se produ-
to):
jo un aborto completo:
- Útero blando con tamaño menor al
- Metilergonovina 0,2 mg Lm.
correspondiente al retraso o ameno-
rrea. - Observe la evolución, control de sig-
nos vitales y sangramiento en las
- Doloroso a su movilización.
siguientes 24 h.
- Metrorragia variable.
- En tacto vaginal:
Criterio de referencia
- Orificio cervical externo e interno
abiertos. - Ante sospecha o confirmación de
aborto inevitable o aborto incomple-
- Presencia de sangre proveniente de
to, debe ser referida al 11 nivel de
cavidad uterina, usualmente con res-
atención.
tos ovulares.
- Si aparecen signos de complicación
en aborto completo.
Manejo general
- Dé orientación a ella y a su familia.
Evite juzgarla. CENTRO DE SALUD
- Explique qué ocurre, cuáles son los
riesgos y a qué procedimientos la va
Exámenes de laboratorio
a someter. - Hemograma y VHS.
- Controle signos vitales. - Clasificación de Grupo y Rh.
- Identifique si está en evolución o es - Examen completo de orina.
un aborto completo o incompleto.

Tratamiento
PUESTO DE SALUD - Tratamiento igual que en el Puesto
de Salud
Tratamiento
- Si confirma el diagnóstico de aborto
- Si está en evolución o es incompleto inevitable, agregue al suero 10 uni-
o si hay hemorragia con compromi- dades de Ocitocina a 10 gotas por
so del estado general e hipotensión minuto.
severa:
- Refiera.
 133

Criterio de referencia BENSON, C.R.: Diagnóstico y trata-

miento ginecoobstétricos Ed. Manual
- Todas las pacientes deben ser referi- Moderno; 1986
das a II nivel con el tratamiento in-
dicado. CALATRONI, C.A. et al.: Ginecología
Ed. Panamericana, 85; 1986
CARVALHO, R.L.: "Sepsis en Obste-
HOSPITAL DE DISTRITO tricia» Rev. Med. Santa Casa, 241. 1990

Exámenes de laboratorio DE FREITAS, F. et al.: Rutinas en obs-

tetricia Ed. Artes Médicas, 1989
- Hemograma y VHS.
GARCíA, R.J. et al.: "Epidemiología del
- Clasificación de Grupo y Rh. aborto» En: Ginecología y Obstetricia
- Examen completo de orina. 185; México, 1992
JONES, H. W.; WENTl, A.C. y
BURNETT, L. S.: Abortocurrente y
Tratamiento
espontáneo, Tratado de Ginecología de
- Tratamiento igual al descrito para el Novak 11 ° ed., Ed. Interamericana Mc
Puesto y Centro de Salud. Graw-HiII, 1991; pp. 289-306
- Efectuar legrado uterino o aspiración JUBll, A. H.; BOTERO, J. U. y HENAO,
uterina si termina en aborto incom- G.: "El Aborto y sus complicaciones»
pleto (bajo anestesia). En: Obstetricia y Ginecología 3° ed.,
1985; pp. 208-218
Criterio de referencia PÉREl, V. et al.: "Ginecología y abor-
to», Revista Ciencia Médica 20; 1990
- Pacientes con shock que precisen
reposición de sangre.
- Pacientes con abortos infectados.

Insumos
- Metilergonovina 0,2 mg (ampollas).
- Suero fisiológico, Ringer 1.000 cc.
- Ocitocina 5 UI (ampollas).
- Caja legrado instrumental.

Bibliografía
AGUILAR, C. et al.: El AMEU en el Hos-
pital de la Mujer 1995. (En publicación)
134

Información para la paciente sobre

ABORTO INEVITABLE

¿ Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
En este momento, debido a las con- Para I nivel
tracciones y sangrado que usted - Le tomaremos su presión arte-
presenta, su embarazo no tiene rial, temperatura y pulso.
posibilidades de seguir adelante.
Podemos observar que su guagüita - Le haremos un tacto vaginal para
está saliendo. determinar si está al inicio o al final
del aborto inevitable, y así asegurar
que no se le quede nada adentro y
¿ Qué me puede pasar a mí evitar una hemorragia.
y a mi guagüita? - Le pondremos un suero en la
vena de su brazo para administrar-
Consecuencias del problema: le algún medicamento o, si fuera
Si este problema no es controlado necesario, la referiremos al hospi-
por un profesional de salud, usted tal.
puede sufrir una hemorragia severa,
anemia y dolor en su bajo vientre. Para 11 nivel (Dé la información del
I nivel y añada ésta)
- Si se sospecha que usted tiene
restos en su matriz, entonces le
haremos una limpieza con aneste-
sia para evitarle molestias.
- Le haremos un examen de san-
gre y de orina y una clasificación
sanguínea.
- Si fuera necesario, le pondremos
sangre.
 135

ABORTO SÉPTICO

Definición Riesgos maternos

Es la retención parcial en cavidad uteri- Inmediatos
na de restos placentarios o fetales in- - Infecciones: endometritis, anexitis y
fectados antes de la viabilidad fetal. sepsis.
Produce fiebre, dolor en hipogastrio, - Hemorragia, anemia y shock**.
secreción seropurulenta y compromiso
del estado general. - Lesiones de tejido y órganos pelvia-
nos (desgarros y perforación).
Frecuentemente evoluciona hacia
shock séptico*. - Embolia.
- Coagulación intravascular diseminada.
Factores de riesgo - Muerte materna.
- Rotura ovular.
Alejados
- Incompetencia cervical. - Esterilidad.
- Traumatismos. - Alteraciones menstruales.
- Embarazos no deseados. - Diferentes grados de acretismo pla-
- Antecedente de maniobras abortivas. centario.

- Aborto incompleto. - Placenta previa.

- latrogenia medicamentosa, ingesta - Rotura uterina en partos posteriores.

de drogas, mates.
** Shock hemorrágico: Falla circulatOria aguda
producida por pérdida sanguínea genital de más
de 40% de la volemia. Los signos y síntomas
* Shock séptico: Insuficiencia circulatoria aguda son: hipotensión, piel seca y pálida, oliguria y
producida por una endotoxina bacteriana pérdida de conocimiento.
136

Diagnóstico diferencial - Al tacto vaginal:

- Útero blando, aumentado de volu-
- Aborto incompleto infectado.
men, intensamente doloroso a la
- Pelviperitonitis genital. movilización. Anexos engrosados.
- Peritonitis por patología visceral. - Cuello uterino, orificios cervicales
entreabiertos.
- Fondo de saco de Douglas puede
Signos clínicos
estar ocupado y muy sensible.
Fase aguda
- Palpación abdominal:
- Mujer pálida, anémica, febril.
- Abdomen agudo y/o pelviperitonitis
- Con dificultad respiratoria. (el abdomen se vuelve duro y la pa-
ciente no ha defecado en varios días
- Presión arterial normal o baja.
o está con diarrea).
- Piel húmeda, caliente, con sudo-
ración profusa.
Manejo
- Pulso acelerado (más de 90 por - Es una paciente de alto riesgo, dé
minuto).
orientación evitando juzgarla.
Fase grave - Explique qué le ocurre, cuáles son
- Anemia, afebril. cianótica (morada). los riesgos que tiene y los procedi-
mientos que será necesario hacer.
- Respiración rápida y superficial.
- Control de signos vitales perma-
- Presión arterial baja, piel fría. nentemente.
- Pulso imperceptible (menos de 80 - Valorar profilaxis antitetánica.
por minuto).
- Posición semisentada.

- Inspección vaginal: - Bajar temperatura por medios físi-

cos.
- Flujo hemático francamente pu-
rulento y fétido que escurre por vía
vaginal, habitualmente presencia de
material necrotisular.
PUESTO DE SALUD
Pueden estar presentes signos de Tratamiento
aborto provocado: desgarros cervi-
- Si puede confirmar el diagnóstico:
cales o vaginales, cuerpos extraños
en vagina o cervix y aun perforación - Canalice vena con mariposa 19 en
uterina. antebrazo e instale suero fisiológico
o Ringer 1.000 cc a 10 gotas por
minuto.
 137

- Penicilina sódica 6.000.000 uni- HOSPITAL DE DISTRITO

dades internacionales i.m. cada 6
horas. Exámenes de laboratorio
- Gentamicina 80 mgr i.m. cada 8 ho-
- Hemograma y VHS.
ras.
- Metilergonovina 0,2 mgr Lm. cada - Tiempo de coagulación y sangría.
8 horas. - Examen general de orina.
- Refiera al Nivel II o 111 según el re-
curso disponible en cada uno de e- Manejo
llos.
- Control de signos vitales cada hora.
Espaciar de acuerdo a evolución.
Criterios de referencia
- Reposición de sangre, si es necesa-
- Ante sospecha o confirmación de rio.
esta complicación debe referir lo an-
tes posible al II o 111 nivel. - Restitución de equilibrio hídrico con
soluciones parenterales hidrosalinas:
Ringer 1.000 cc a 10 gotas por minu-
to y/o fisiológica 1.000 cc a 10 gotas
CENTRO DE SALUD
por minuto.
Tratamiento - Sonda Folley. Control de diuresis:
no menor a 30 mI/hora.
- Si puede confirmar el diagnóstico:
- Indique el mismo tratamiento defini- - Oxígeno húmedo a 4 litros por minu-
do para el Puesto de Salud, además to.
se puede asociar Ampicilina, un gra-
mo v.o. ó i.v. cada 4 horas. Tratamiento
- Dextrosa 500 cc al 5%, más 10 uni- - Penicilina sódica 6.000.000 unidades
dades de ocitocina 10 gotas/mino internacionales Lv. cada 6 horas.
- Refiera a II o 111 Nivel según los re-
- Gentamicina 80 mgrs Lm. cada 8 ho-
cursos disponibles.
ras.
- Se puede asociar ampicilina 1 g v.o.
Criterios de referencia ó Lv. cada 4 horas.
- Ante sospecha o confirmación de - Metilergonovina 0,2 mg Lm. cada 8
esta complicación debe referir lo an- horas.
tes posible al 11 o III nivel, iniciado el
tratamiento, si es posible. - Dextrosa 500 c.c. al 5% más 10 uni-
dades oxitocina a 10 gotas por minu-
to.
138

- Legrado uterino después de 24 ho- Bibliografía

ras con la paciente afebril, o antes
en caso de hemorragia importante. AGUILAR, C. et aL: El AMEU en el Hos-
pital de la Mujer 1995. (En publicación)
BENSON, C.R.: Diagnóstico y trata-
Criterios de referencia
miento ginecoobstétricos Ed. Manual
- Si presenta signos generales de Moderno; 1986
gravedad, falta de respuesta al trata-
CALATRONI, C.A. et al. Ginecología
miento médico, signos de pelviperi-
Ed. Panamericana, 85; 1986
tonoitis o peritonitis (aborto séptico
complicado) debe ser referida de in- CARVALHO, R.L.: «Sepsis en Obste-
mediato al III nivel de atención. tricia» Rev. Med. Santa Casa, 241, 1990
- Si no se dispone de los recursos para GARCíA, R.J. et al.: «Epidemiología del
efectuar el manejo y tratamiento des- aborto» En: Ginecología y obstetricia
crito. 185; México, 1992
JONES, H. W.; WENTZ, A.C. y
Insumas
BURNETT, L. S.: Abortocurrente y
- Suero fisiológico / Ringer / Dextro- espontáneo, Tratado de ginecología de
sa. Novak 11 0 ed., Ed. Interamericana Mc
- Penicilina sódica 600.000 U. Graw-Hill, 1991; pp. 289-306
- Gentamicina 80 mI. JUBIZ, A. H.; BOTERO, J. U. y HENAO,
- Metilergonovina 0,2 mg. G.: «El Aborto y sus complicaciones»
En: Obstetricia y ginecología 3 0 ed.,
- Ampicilina 500 mg. 1985; pp. 208-218
- Ocitocina 5 U.
PÉREZ, V. et al.: «Ginecología y abor-
- Oxígeno. to», Revista Ciencia Médica 20; 1990
- Sonda folley.
- Caja legrado instrumental.
 139

Información para la paciente sobre

ABORTO SÉPTICO

¿Qué problema tengo? - Le pondremos un suero en la

vena de su brazo con antibióticos.
Explicación del problema:
- La enviaremos al hospital de in-
Su embarazo se ve interrumpido, mediato.
además podemos observar que us-
ted tiene una infección en su matriz
Para 11 nivel (Dé la información del
(en sus partes) debido a que su bol-
1 nivel y añada ésta)
sa se rompió. Quizá fue expuesta a
condiciones no higiénicas. - Le tomaremos su presión arte-
rial, temperatura y pulso.
- Le pondremos un suero en la
¿ Qué me puede pasar a mí vena de su brazo para hidratarla.
y a mi guagüita? Este suero contiene antibióticos que
ayudarán a parar la infección.
Consecuencias del problema:
- Le haremos un examen de san-
Esta situación ha hecho que exista gre y de orina y clasificación san-
una infección, la cual es muy peli- guínea.
grosa y puede complicarse ocasio-
- Si es necesario, le pondremos
nándole fuertes dolores en su ma-
una sonda para facilitar la salida de
triz (partes) y una hemorragia se-
su orina.
vera. Si no tratamos esto inmediata-
mente, puede tener un ataque y - Cuando haya bajado la fiebre y
peligrar su vida. se sienta mejor, le haremos una
limpieza de su matriz (partes) con
anestesia.
¿ Qué me van a hacer o dar? - Si fuera necesario, le pondremos
Tratamiento/procedimiento: sangre y oxígeno.

Para I nivel
- Le tomaremos su presión arte-
rial, temperatura y pulso.
140

EMBARAZO ECTÓPICO

Definición EMBARAZO TUBÁRICO NO

Es la implantación del huevo fuera de COMPLICADO O NO ROTO
la cavidad uterina, y que puede provo-
car hemorragia interna con grave ries-
- No hay sintomatología específica.
go para la vida de la madre. En gene-
ral, esta implantación no sobrepasa las - Retraso de la regla o menstruación.
8 semanas de gestación.
- Signos y síntomas de embarazo,
Frecuentemente se localiza en la trom- náuseas, vómito.
pa (tubárico). Las complicaciones más
frecuentes son rotura de la trompa, - Hemorragia genital obscura (borra de
hemorragia, shock y muerte materna. café), escasa.
- Dolor discreto y tolerable en hipo-
gastrio o fosas ilíacas.
Factores de riesgo
- En tacto vaginal:
- Antecedentes de enfermedad infla-
matoria pélvica: puerperales, tuber- - Útero más pequeño que el corres-
culosis, clamidia, gonorrea. pondiente a la edad de gestación.
- Anexos: se puede palpar una masa
- Peritonit¡'s.
en uno de ellos, sensible a la pal-
- Antecedentes de esterilidad tratada. pación.
- Embarazo ectópico anterior.
- Endometritis. EMBARAZO TUBÁRICO
ROTO O COMPLICADO
Signos clínicos
- Presenta síntomas cuando está com- - Sintomático, compromiso del esta-
plicado (cuando hay rotura de la do general.
trompa).
- Amenorrea.
- Signos de embarazo.
 141

- Brusca y repentina aparición de do- PUESTO DE SALUD

lor en región hipogástrica asociada
a signos de anemia aguda (por Exámenes de laboratorio
hemorragia en peritoneo).
- Si es posible haga clasificación de
- Mareo, cefalea, sudoración, lipotimia grupo y Rh.
(desmayo).
- Piel y mucosas pálidas. Pulso acele- Tratamiento
rado, filiforme. - Canalice vena con aguja mariposa
- Hipotensión gradual. W 19 y administre solución Ringer
1.000 cc a goteo continuo (chorro) y
- Shock. Fisiológica 1.000 cc, igual.
- Abdomen con resistencia muscular - Refiera de urgencia en posición de
(irritación peritoneal). Trendelemburg, lado izquierdo, bien
- Dolor pelviano a la palpación (puede abrigada y acompañada (nunca de-
ser más intenso a un lado). jarla sola).

- Abdomen con signos de resistencia

muscular. Criterio de referencia
- Tacto vaginal: útero y anexos difíciles - Ante la sospecha o confirmación de
de palpar, doloroso a la movilidad, embarazo ectópico (complicado o
especialmente en fondo de saco pos- no), debe ser referida a 11 o 111 nivel
terior. Se palpa abombado. de inmediato. Es una complicación
grave.
- La extracción de sangre oscura que
no coagula, mediante punción de saco
posterior, confirma el diagnóstico.
CENTRO DE SALUD
- Puede haber sangramiento vaginal
escaso, sin coágulos y con elimi- Exámenes de laboratorio
nación de decidua. - Si es posible haga clasificación de
grupo y Rh.
Manejo
Manejo
- Es quirúrgico en ambas formas
(Iaparatomía). - Confirme diagnóstico.

- Dé orientación a la mujer y a sus fa- - Tacto vaginal:

miliares. Explique los riesgos. - Signos de embarazo, dolor a la
movilidad uterina, especialmente en
- Identifique donantes de sangre con
el fondo de saco posterior y en la
urgencia, especialmente si está roto.
trompa afectada, donde puede pal-
- Controle signos vitales. parse una masa.
142

- Mientras mayor es la hemorragia Manejo

intraperitoneal (no sale al exterior por
vagina), el dolor abdominal es más - Vigile permanentemente los signos
intenso y permanente. El cuadro se vitales, especialmente presión arte-
agrava rápidamente con shock hipo- rial.
volémico. - Preparación inmediata para cirugía
- Igual tratamiento que el descrito de urgencia.
para el Puesto de Salud. - Instale sonda Folley.

Criterio de referencia Tratamiento médico

- Ante la sospecha o confirmación de - Canalice vena con aguja mariposa
embarazo ectópico (complicado o N° 19 (o «cavafix» o venocath).
no), debe ser referida a 11 o 111 nivel
de inmediato. Es una complicación - Solución Ringer 1.000 cc a goteo
grave. continuo (chorro).
- Fisiológica 1.000 cc, igual.

HOSPITAL DE DISTRITO - Si se agrava la hipotensión, trans-

fusión de sangre o plasma.
Exámenes de laboratorio
- Hemograma con VHS. Tratamiento quirúrgico
- Grupo y Rh. - Laparatomía inmediata.
- Pruebas inmunológicas o biológicas - Salpingectomía, tratando de conser-
de embarazo. var el ovario.
- Evalúe posibilidad de cirugía conser-
Examen complementario vadora de la trompa dependiendo de
la edad, paridad, deseos de tener
- Punción del fondo de saco vaginal más hijos, localización y complicación
posterior con aguja W 18 larga. existente, estado de la otra trompa.
- El embarazo ectópico complicado es
una emergencia quirúrgica. Criterio de referencia
- Si hay duda diagnóstica.
- Si los recursos disponibles son insu-
ficientes para el manejo descrito.
- Ante cualquier complicación que re-
quiera el manejo y tratamiento en el
111 Nivel.
 143

Insumas
- Equipo laparatomía / salpingectomía.
- Suero Ringer / fisiológico.
- Equipo punción de Douglas.
- Sonda Folley / Bolsa recolectora.
- lIeboclisis.
- Agujas / mariposas.

Bibliografía
CALATRONI RUIZ v.; Embarazo ectópi-
co. Ginecología 2° ed. B. A. Editorial
Médica Panamericana; 1989
CAVANAGH, D. et. cols.: Emergencias
en obstetricia Editora Harper & ROW
do Brasil; 1980
BENSON, R.: Diagnóstico y tratamien-
to gineco obstétricos Ed. El Manual
Moderno S.A. de C.V.; 1989
BOTERO. U.J. et. Cols.: Obstetricia y
ginecología Ed. Carvajal; 1989
DE FREITAS, F. et. cols: Rotinas en
obstetricia Editorial Artes Médicas; 1989
MENDOZA.A.I.: Gineco obstetricia.
Manual moderno; 1992
SCHWARCZ.S.D.: Obstetricia Ed. El
Ateneo; 1990
URANGA, Imaz: Obstetricia practica 5°
ed. B. A. Intermédicas; 1990
144

Información para la paciente sobre

EMBARAZO ECTÓPICO

¿Qué problema tengo? - Le pondremos un suero en la

vena de su brazo para administrar-
Explicación del problema: le algún medicamento si fuera ne-
Es un embarazo fuera de la matriz, cesario.
se da en las trompas de Falopio que - La mandaremos al hospital para
unen la matriz con los ovarios; o en que reciba el tratamiento adecuado.
la cavidad abdominal. Generalmente
este tipo de embarazo no llega a
Para 11 nivel (Dé la información del
término, y para evitar mayores pro-
I nivel y añada ésta)
blemas es necesario operarla. Por
eso tiene hemorragia y dolor. - Le haremos exámenes de san-
gre.
- Controlaremos su pulso y presión
¿ Qué me puede pasar a mí arterial.
y a mi guagüita? - Le pondremos un suero en la
Consecuencias del problema: vena de su brazo para administrar-
le algún medicamento si fuera ne-
Si los diagnósticos clínico y de labo- cesario.
ratorio confirman que usted tiene un
- Si ha perdido mucha sangre, le
embarazo ectópico, será necesario
pondremos sangre de otra persona
operarla inmediatamente para evi-
(transfusión sanguínea) y/o suero y
tar que tenga una hemorragia seve-
la operaremos de emergencia. Será
ra y se complique su situación.
necesario sacarle la trompa donde
se ubicó la guagüita, porque si la
¿ Qué me van a hacer o dar? guagüita sigue creciendo, la trompa
se romperá y usted sangrará ponien-
Tratamiento/procedimiento: do en peligro su vida.
Para I nivel
- Si es posible, le haremos un clasi-
ficación de grupo sanguíneo y Rh.
 145

EMBARAZO MOLAR

Definición - Hemorragia genital, rutilante, precoz,

frecuente y silenciosa.
Es una complicación poco frecuente de
la gestación, caracterizada por la de- - Aparición precoz de hipertensión in-
generación del tejido trofoblástico y que ducida por el embarazo.
cursa habitualmente sin desarrollo em- - Útero aumentado de volumen que
brionario. Puede degenerar en un car- no corresponde a retraso menstrual
cinoma (cáncer). o amenorrea.
- Útero blando y depresible.
Factores de riesgo
- No se tocan partes fetales ni se aus-
- Desnutrición. culta latido.
- Baja condición socioeconómica. - Su desarrollo llega habitualmente
- Menor de 18 años o mayor de 40 hasta las 24 semanas.
años. - A veces hay eliminación, por vagina,
de sangre con vesículas como hue-
Riesgos maternos vos de pescado o granos de uva.

-Anemia.
Diagnóstico diferencial
- Shock.
- Aborto.
- Evolución al coriocarconoma.
- Placenta previa.
- Muerte.

Manejo
Manifestaciones clínicas
- Explique a la paciente lo que tiene,
- Incremento de náusea y vómito. sus riesgos y qué le va a hacer.
- Pérdida de peso. Hiperémesis - Controle signos vitales.
gravídica.
146

PUESTO Y CENTRO DE SALUD ocitocina y aumentar dosis según

respuesta.
Tratamiento -Producido el aborto molar:
- Canalice vena aguja mariposa N° 19 - Efectúe legrado uterino instrumen-
en antebrazo con Ringer 1.000 cc 20 tal.
gotas por minuto. - Indique metilergonovina 0,2 mg i.m.
- Continúe con solución dextrosa al
Criterio de referencia 5% más 40 unidades oxitocina a 40
gotas por minuto.
- Ante la sospecha o confirmación,
toda paciente debe ser referida al 11 - Transfunda sangre si es posible.
nivel. - Vigile hemorragia genital.
- Si la paciente ha tenido aborto molar
y el útero es menor a 15 cm, canali-
HOSPITAL DE DISTRITO ce vena con mariposa N° 19 en an-
tebrazo y administre:
Exámenes de laboratorio
- Dextrosa 500 cc al 5% más 40 u.
- Hemograma. Ocitocina a 40 gotas por minuto.
- Grupo y Rh. - Metilergonovina 0,2 mg i.m. única.
- Ringer 1.000 cc a goteo continuo,
- Dosificación cualitativa de gonadotro-
si hay hemorragia.
fina coriónica.
- Efectúe legrado uterino instrumen-
tal.
Tratamiento
- Control y seguimiento (determina-
- Si la paciente presenta hemorragia, ciones cuantitativas de gonodotrosi-
no hay aborto molar y el útero es na coriónica).
menor a 15 centímetros:
- Canalice vena con aguja mariposa
Criterio de referencia
N° 19 en antebrazo.
- Ringer 1.000 cc a 20 gotas por - Paciente con útero mayor a 15 cm.
minuto. - Hemorragia uterina persistente a las
- Vigile presión arterial. 48 horas posteriores al legrado uteri-
- Coloque tallo de laminaria. no instrumental, ante la eventualidad
de una mola invasora o corioade-
- Prostaglandina Misoprostol 0,5 mg
noma destruens.
en labio anterior de cuello uterino.
- Retire tallo de laminaria 8 horas - Si no dispone de recurso para de-
después de colocarlo. tección precoz de persistencia o re-
cidiva de la enfermedad.
- Inicie inducto conducción con 40 u.
 147

Insumos
- Suero Ringer / Dextrosa.
- Tallo de laminaria.
- Prostaglandinas.
- Ocitocina 5 UI.
- Metilergonovina 0,2 mg.
- Caja legrado instrumental.
- Venoclisis.

Bibliografía
ACOSTA SISON, H.: «The Change of
Malignancy in a Repetead Hidatidiform
Mola» Amer. J. Obstet. Gyenc.
78:4,876; 1959
BENSON, R.: Diagnóstico y tratamien-
to gineco obstétricos Ed. El Manual
Moderno, 1989
CALLEN, P.: Ecografía en ginecología
y obstetricia Ed. Panamericana, 1989
CHELSEY, L.C. et al.: «Hidatodiform
Mole with Special Reference to
Recurrence and Associated Eclampsia»
Amer. j. Obstet. Ginec. N° 52, 1966. p.
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GORI, R.: Ginecología Ed. El Ateneo,
1989
HERTING, T.: Human Trophoblastic
Charles C. Thomas USA 225, 1978 [?]
REZENDE, de J. et al.: Neoplasias Tro-
foblasticas Gestacionais Ed. Manole
Ltda., 1980.
MENDOZA, A.I.: Gineco obstetricia Ed.
El Manual Moderno, 1992
SCHWARCZ, S. D.: Obstetricia Ed. El
Ateneo, 1990
148

Información para la paciente sobre

EMBARAZO MOLAR

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Usted tiene una alteración en la de- Para I nivel
sarrollo inicial de su embarazo, lo - Le tomaremos su presión arte-
cual impide a que éste siga adelan- rial, temperatura y pulso.
te. Es por esto que se ha sentido
- Le haremos un tacto vaginal para
tan indispuesta, con vómitos y náu-
confirmar su problema.
seas, y ha perdido peso, y/o tiene
sangrado abundante. - Le pondremos un suero en la
vena de su brazo para administrar-
le algún medicamento y la enviare-
¿ Qué me puede pasar a mí mos al hospital si fuera necesario.
y a mi guagüita?
Consecuencias del problema: Para 11 nivel (Dé la información del
I nivel y añada ésta)
Si este problema no es controlado
- Le haremos algunos exámenes
por un profesional de salud, usted
de sangre.
puede sufrir una hemorragia severa
y anemia. - Le haremos una limpieza con
anestesia para evitarle molestias.
- Si fuera necesario, le pondremos
sangre.
- Le pediremos que vuelva pronto
a una cita médica; es muy necesa-
rio para su control.
HEMORRAGIAS
DEL EMBARAZO
(2° y 3° trimestre)
 151

PLACENTA PREVIA

Definición Factores de riesgo

Es la implantación anormal de la pla- - Gran multípara.
centa en el segmento inferior del útero.
- Antecedente de cesárea u otra ciru-
Puede ocluir parcial o completamente
gía uterina.
el orificio cervical interno.
- Cesáreas iterativas.
Durante las últimas semanas de ges-
tación, al contraerse el segmento y di- - Abortos provocados.
latarse el cuello, se desgarran las ve-
- Antecedente de infecciones uterinas.
llosidades placentarias y se separan de
la pared uterina quedando expuestos - Embarazo múltiple.
los senos uterinos en el sitio de implan-
tación de la placenta. - Antecedentes de placenta previa.

Clasificación Riesgos maternos y fetales

De acuerdo a su ubicación: - Hemorragia.

- Placenta previa completa, total o - Shock hipovolémico.
central: la placenta cubre totalmente - Muerte materna y fetal.
el orificio interno cuando el cervix
está totalmente dilatado.
Signos clínicos
- Placenta previa parcial: una pequeña
parte de la placenta cubre el orificio - Metrorragia del último trimestre, san-
interno. gre roja y rutilante sin causa
aparente, de aparición brusca (gene-
- Placenta previa baja o marginal: el
ralmente en reposo). Tiende a desa-
borde placentario se encuentra uni-
parecer y reaparecer espontánea-
do muy cerca del orificio interno, pero
mente, con un primer episodió es-
no lo cubre.
caso y los subsecuentes más profu-
sos.

PreviousT*~Page Blank
152

- Es indolora. Consistencia uterina - Valore la frecuencia respiratoria.

normal (no hay contracciones uteri-
- Valore palidez, cianosis, frialdad y
nas).
humedad en la piel.
- Shock hipovolémico proporcional a
-Intente cuantificar la pérdida de san-
la intensidad de la hemorragia.
gre e indique a la paciente que avise
- Anemia secundaria. cuando sienta la salida de cualquier
líquido por la vulva. Observe la toa-
- Frecuencia cardíaca fetal variable.
lla perineal frecuentemente.
- Asociada a presentaciones distóci-
- Evalúe la presentación y posición
cas, siendo la transversa una de las
fetal. Valorar la frecuencia cardíaca
más frecuentes.
fetal.
- Puede haber compromiso de unidad
- Valorar las características de la con-
feto placentaria (sufrimiento fetal, re-
tractibilidad uterina.
tardo del crecimiento intrauterino).
- No efectuar tacto vaginal ni colocar
enema.
Diagnóstico diferencial
- Identifique donantes de sangre.
- Desprendimiento prematuro de pla-
centa normoinserta. - Vigilar signos y síntomas de coagu-
lación intravascular diseminada
- Lesiones sangrantes de cuello y va- (CID), como hemorragias en sitios de
gina. inyección, epistaxis, encías sangran-
- Anomalías placentarias. tes, presencia de púrpura y petequias
en la piel.
- Rotura uterina.
- Si debe referir asegure que la pa-
ciente vaya acompañada, abrigada
Manejo general yen posición de Trendelenburg modi-
- Si el diagnóstico está confirmado ficada.
(clínicos, signos presentes), la pa-
ciente debe permanecer hospitaliza-
da hasta su parto. PUESTO DE SALUD
- Explique a la paciente lo qué tiene,
Y CENTRO DE SALUD
los riesgos y qué le va a hacer.
Exámenes de laboratorio
- Coloque a la gestante en posición
- Clasificación de grupo y Rh.
de Trendelemburg modificada (ele-
vando pies y la cabeza 20 a 30 0) - Hemograma, hemoglobina o hemato-
crito.
- Controle signos vitales.
 153

Tratamiento - Controlar diuresis.

- Si hay signos de hipotensión y ha - Si la hemorragia ha cedido con el

tenido hemorragia importante cana- reposo y la paciente rehúsa continuar
lice vena e instale un suero Ringer hospitalizada, explíquele los riesgos
1.000 cc (a chorro) y la importancia de regresar de in-
mediato al hospital si vuelve a san-
- Si es posible, administre en tal caso grar.
oxígeno húmedo a 4 litros por minu-
to. - Está absolutamente contraindicado
el tacto vaginal durante el embara-
- Refiera de inmediato. zo. La movilización de cotiledones
puede desencadenar una hemorra-
Criterio de referencia gia incohersible y fatal.

- Ante confirmación o sospecha de pla- - Durante el trabajo de parto, está per-

centa previa referir alió 111 nivel ur- mitido el tacto vaginal sólo si la pre-
gentemente, según disponibilidad de sentación es cefálica y está fija o en-
recurso local (para atención quirúr- cajada, y si hay recursos disponibles
gica y tratamiento al recién nacido). para una cesárea de urgencia.
- Dé orientación a la mujer y a sus fa-
miliares, explique los riesgos y pro-
HOSPITAL DE DISTRITO cedimientos que va a efectuar, re-
suelva las preguntas que planteen.
Exámenes de laboratorio
- Clasificación de grupo y Rh. Tratamiento
- Hemograma, hemoglobina o hema- - Sin hemorragia y sin trabajo de par-
tocrito. to, y antes de 36 semanas:
-Indique reposo absoluto en decúbito
Examen complementario lateral izquierdo. En ocasiones,
posición de Trendelemburg, hasta
- Confirme el diagnóstico por ecografía valoración de interrupción quirúrgica.
o especuloscopía bajo estrictas me-
- Evalúe y haga corrección hemodi-
didas de seguridad y solamente en
námica (suero, transfusión de san-
ambiente quirúrgico.
gre).
Manejo - Controle signos vitales y latidos
cardíacos fetales frecuentemente.
- Si el diagnóstico está confirmado, la
- Estimule maduración pulmonar de
paciente debe permanecer hospitali-
acuerdo a esquema propuesto con
zada hasta su parto, independiente
dexa o betametasona. (Ver protoco-
si la hemorragia ha cedido con el re-
lo Rotura prematura de membranas.)
poso.
154

- Si tiene trabajo de parto y/o hemo- - En hemorragia incoercible del lecho

rragia en cualquier edad gestacional: placentario, histerectomía total.
- Prepare inmediatamente para ci-
rugía. Criterio de referencia
- Canalice vena con mariposa N° 19 - Si hay duda diagnóstica y no dispone
en antebrazo. de recursos complementarios.
- Administre solución Ringer 1.000 cc
- Si el recurso disponible es insufi-
Lv. a 10 gotas por minuto.
ciente para efectuar el manejo des-
- Controle signos vitales y latidos crito.
cardíacos fetales permanentemente.
Insumos
Consideraciones - Suero Ringer 1.000 cc.
- En inserción baja, con embarazo - Oxígeno.
mayor a 36 semanas, y sólo si no - Espéculo.
existe hemorragia de magnitud o al-
- Aguja mariposa W 19.
teración del bienestar fetal, puede
intentarse parto vía vaginal, atendi- - Caja de cesárea / histerectomía.
do en quirófano preparado para una - Equipo e insumas para epidural.
cesárea (paciente con anestesia peri-
dural).
Bibliografía
- En caso de cesárea, procurar hacer
una incisión que no lesione la pla- CAVANAGH, D. et al.: Emergencias em
centa. Insición tipo Kerr sólo si no hay obstetricia, Ed. Harper & Row do Bra-
trabajo de parto, embarazo cercano sil, 1980
de término con placenta posterior. BENSON, R.: Diagnóstico y tratamien-
- Los casos de placentas con inser- to gineco obstétricos, Ed. El Manual
ción anterior, se manejarán siempre Moderno, 1989
con incisiones segmento corporales BOTERO, U.J. et al.: Obstetricia y gi-
o corporales. necología, Ed. Carvajal, 1989

Complicaciones DE FREITAS, F. et al.: Rutinas em obs-

tetricia, Ed. Artes Médicas, 1989
- Ante la posibilidad de coexistir con
MENDOZA, A.I.: Gineco obstetricia, Ed.
placenta ácreta, se debe tener todo
Manual Moderno, 1992
dispuesto para histerectomía de ur-
gencia. SCHWARCZ, S.o.: Obstetricia, Ed. El
Ateneo. 1990
- En atonía uterina, administar Ocitoci-
na por vía parental o infiltración mio-
metral directa.
 155

Información para la paciente sobre

PLACENTA PREVIA

¿ Qué problema tengo? - Le realizaremos un examen

general a usted y a su guagüita.
Explicación del problema:
- Le haremos un examen de san-
Normalmente la placenta debe ubi- gre que servirá para saber su grupo
carse en el fondo de la matriz; pero sanguíneo y el factor Rh.
en su caso está ubicada muy cerca - Si fuera necesario, le pondremos
de su vagina, lugar por donde nace un suero en la vena de su brazo para
su guagüita. Esta situación le pro- administrarle algún medicamento.
voca sangrados que pueden ser
- Es importante que haga mucho
muy graves y poner en peligro su
reposo y que no haga esfuerzo físi-
vida y la de su guagüita.
co. No debe correr; no debe cargar
a sus otros hijos ni levantar cosas
¿ Qué me puede pasar a mí pesadas hasta que su guagüita esté
lo suficientemente grande para na-
y a mi guagüíta? cer.
Consecuencias del problema:
Su problema causa graves sangra- Para 11 nivel (Dé la información del
dos, y esto hace que se debilite I nivel y añada ésta)
causándole anemia. La anemia, - Si es posible le haremos una eco-
además, no permite que su guagüi- grafía y un examen gíneco-obstétri-
ta tenga una alimentación normal. co en un ambiente completamente
desinfectado. (Nota: El profesional
de salud debe indicarle en qué con-
¿ Qué me van a hacer o dar? siste este examen, indicándole qué
Tratamiento/proced imiento: sentirá y preguntándole cómo está.)
Para I nivel - Si se confirma el diagnóstico de
placenta previa, la hospitalizaremos
- Le controlaremos su presión ar- hasta su parto.
terial y su pulso.
-Además, si perdió mucha sangre,
156

le pondremos sangre de otra per- - Dependiendo de la gravedad del

sona o un suero en la vena del bra- problema, será necesario realizar
zo para que usted se sienta mejor. una operación llamada cesárea.

'--------------------------~---
 157

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE)

Definición - Trastornos de la coagulación.

Es la separación parcial o total de la - Muerte materna.

placenta normalmente implantada en la
pared uterina durante el último trimes-
Signos clínicos
tre del embarazo o el trabajo de parto.
- Dolor abdominal (uterino) súbito,
severo y persistente.
Factores de riesgo - Hemorragia genital pequeña o mode-
- Hipertensión inducida por el embara- rada de color rojo oscuro y coágu-
zo (pre-eclampsiaJeclampsia). los.
- Primiparidad. - Hipotensión gradual y shock.
- Antecedente de desprendimiento de - Hipertonía uterina.
placenta.
- Dificultad para auscultar latidos
- Polihidroamnios. cardíacos fetales.

- Cordón corto. - Aumento del tamaño uterino.

- Trauma externo, generalmente ab- - Gran dificultad para reconocer partes
dominal. fetales.
- Descompresión uterina brusca. - Tacto vaginal:

- Desnutrición matema. - Si las membranas están rotas, ex-

pulsión de sangre mezclada con
líquido amniótico.
Riegos maternos fetales - Si las membranas están íntegras:
- Hemorragia y shock. hemorragia genital menos cuantifica-
ble.
- Sufrimiento fetal agudo y/o muerte
fetal.
158

Diagnóstico diferencial PUESTO DE SALUD

- Placenta previa. Y CENTRO DE SALUD
- Rotura uterina. Exámenes de laboratorio
- Clasificación de grupo y Rh.
Manejo
- Hemograma, hemoglobina o hema-
- Confirmado el diagnóstico debe hos- tocrito.
pitalizarse para cesárea.
- Explique a la paciente y a sus familia- Tratamiento
res sobre los riesgos y lo que se va
a hacer. - Canalice vena con aguja mariposa
N° 19 en antebrazo, administre solu-
- Coloque a la paciente en posición ción de Ringer lactato 1.000 cc a 40
de Trendelemburg modificada (le- gotas por minuto y posterior solución
vante pies y la cabeza 20 a 30°). fisiológica 1.000 cc a 40 gotas o gota
- Controle signos vitales. continua (chorro).

- Evalúe la frecuencia cardíaca fetal y - Administrar oxígeno húmedo a 4 litros

la actividad uterina si es posible. por minuto.

- Evalúe signos de shock: hipotensión, - Refiera de inmediato.

taquicardia, disnea, mareo, con-
fusión, características de la piel. Criterio de referencia
-Identifique posibles donantes de san- - Ante sospecha o confirmación debe
gre. ser derivada inmediatamente al 11 ni-
- Vigile signos y síntomas de coagu- vel. Es un cuadro de extrema urgen-
lación intravascular diseminada cia.
(CID), tales como hemorragias en
signos de inyección, epistaxis, encías
sangrantes, presencia de púrpura y HOSPITAL DE DISTRITO
petequias en la piel.
Exámenes de laboratorio
- Si la paciente es referida debe ir
acompañada, en posición de Tren- - Hemograma.
delenburg modificada, en decúbito
- Grupo y Rh.
lateral izquierdo.
- Prueba de coagulación y sangría.
- Retracción del coágulo en tubo.
 159

Manejo y tratamiento - Ante la presencia de hemorragia ge-

nital activa, hipotensión gradual, in-
- Internación inmediata.
minencia de shock o peligro de
- Explique a la paciente y familiares muerte fetal: cesárea.
sobre riesgos y lo que se debe ha-
- Si el feto está muerto y no hay com-
cer.
promiso del estado general materno:
- Confirmado el diagnóstico con feto - Efectúe amniotomía.
vivo, cesárea inmediata:
- Si no hay evolución de trabajo de
- Canalice vena con aguja mariposa parto: cesárea.
W 19 en antebrazo y administre solu-
ción de Ringer lactato 1.000 cc a 40 - Si en el post-operatorio se evidencia
gotas por minuto y posterior solución hipotonía o atonía uterina, adminis-
fisiológica 1.000 cc a 40 gotas/minu- tre:
to (o gota continua cuando se pre- - Dextrosa 500 cc al 5% más 40 U
senta hipotensión). de Ocitocina a 40 gotas por minuto.
- Oxígeno húmedo a 4 litros por - Metilergonovina 0,2 mg i.m. c/8 hr.
minuto. - Sangre fresca, si es posible.
- Controle signos vitales permanente-
mente, especialmente presión arte-
Criterio de referencia
rial.
- Controle latidos cardíacos fetales. - Si el recurso es insuficiente para el
manejo descrito.
- Trasfundir sangre fresca en hipo-
tensión severa o signos de shock. - Si hay complicación renal.
- Instale sonda Folley. - Pacientes que en el post-operatorio
- Vigilancia de diuresis (más de 35 presenten signos de hemorragia con-
cc por hora). tinua, compatibles con coagulación
intravascular diseminada referir allll
- Si el feto está vivo y no hay san-
nivel, con solución de Ringer 1.000
gramiento:
cc a goteo continuo y posterior solu-
- Amniotomía independiente de la di- ción fisiológica 1.000 cc.
latación cervical.
- Control de dilatación cervical y
evolución del trabajo de parto.
Insumos
- Si es multípara con cuello borrado - Sueros Ringer I Dextrosa I Fisiológi-
y más de 6 cm de dilatación: Dextro- co.
sa 500 cc al 5% más 5 unidades de - Ocitocina 5 U 1.
Ocitocina, dosis respuesta. - Metilergonovina 0,2 mg.
- Si la evolución del trabajo de parto - Oxígeno
no es efectiva y se presenta su-
frimiento fetal agudo: cesárea. - Fleboclisis.
160

- Aguja mariposa N° 19.

- Sonda Folley / bolsa recolectora.
- Caja cesárea.

Bibliografía
BaJERO, R. et al.: Obstetricia y gine-
cología, Ed. Carvajal, 1989
DE FREITAS, F. et al.: Rotinas en obs-
tetricia, Ed. Artes Médicas, 1989
MENDOZA, A. l.: Gineco obstetricia, Ed.
El Manual Moderno, 1992
SCHWARCZ: Obstetricia, Ed. El Ate-
neo, 1990
 161

Información para la paciente sobre

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
El problema que tiene es que su pla- Para I nivel
centa se separó de su matriz antes - Le tomaremos la presión arterial,
de que su guagüita haya nacido. la temperatura y el pulso.
Esto le está causando gran dolor en
- Le realizaremos exámenes de
su abdomen, hemorragia y proble-
sangre y clasificaremos su grupo
mas respiratorios a su guagüita.
sanguíneo y factor Rh.
- Le pondremos un suero en la
¿ Qué me puede pasar a mí vena de su brazo para hidratarla y
y a mi guagüita? darle medicamentos. Si fuera nece-
sario, la enviaremos al hospital.
Consecuencias del problema:
Si no se trata esta complicación, se Para 11 nivel (Dé la información del
pondrán en riesgo la vida suya y la I nivel y añada ésta)
de su guagüita.
- Si su guagüita no está sufriendo
Si no se trata inmediatamente este dentro de su matriz, y observamos
problema, usted puede perder que usted no presenta hemorragia,
mucha sangre y debilitarse de tal le ayudaremos a tener su parto por
manera que llegue a perder el cono- la vía normal.
cimiento y desmayarse. Asimismo,
- Controlaremos rigurosamente su
su guagüita puede asfixiarse dentro
estado de salud y el de su guagüita;
de su matriz. Si dejamos pasar mu-
y si surgiera algún problema, pro-
cho tiempo, no podremos solucio-
cederemos a realizarle uña oper-
nar esta complicación tan delicada.
ación cesárea. (Nota: referirse a
protocolo de cesárea.)
- Si es necesario, le pondremos
sangre.
162

ROTURA UTERINA

Definición - Presentaciones distócicas.

Se produce como consecuencia de un - Ingesta de pujantes y ergonovínicos.

desgarro supracervical del cuerpo uteri- - latrogenia medicamentosa, inducto-
no, previamente intacto o de una cica- conducciones mal manejadas.
triz uterina antigua.
- Traumatismos obstétricos (maniobra
Ocurre frecuentemente en el tercer tri- de Kristeller, versión interna, exter-
mestre del embarazo o en el parto. Es na, fórceps, extracción manual de
la complicación más peligrosa de este placenta).
período.

Riesgos maternos y fetales

Clasificación
- Cuadro de abdomen agudo (hemo-
- Completa: Cuando ocurre a través rragia interna)
de las tres capas musculares.
- Shock hipovolémico
- Incompleta: Cuando ocurre a través
del endometrio y miometrio. - Muerte materna y fetal

Factores de riesgo Signos clínicos

- Cicatriz de cirugías uterinas. Inminencia de rotura
- Malformaciones uterinas. - Inquietud y ansiedad por dolor inten-
so e hipertonía uterina.
- Gran multiparidad.
- Segmento uterino distendido, do-
- Estrechez pelviana o desproporción loroso.
fetopélvica.
- Presencia de contracción anómala
- Procesos infecciosos en el útero. en el útero, anillo de Bandl.
- Legrados repetidos. - Útero deformado, en ocho o reloj de
- Trabajo de parto prolongado y aban- arena.
donado.
 163

- Segmento uterino distendido, do- Diagnóstico diferencial

loroso.
- Desprendimiento prematuro de pla-
- Usualmente hematuria. centa normoinserta.
-Al tacto vaginal, cuello edematizado, - Placenta previa.
no se encuentran signos de trabajo
de parto o parto. - Lesiones traumáticas de cuello y
vagina.
- Alteraciones de la frecuencia cardía-
ca fetal.
Manejo
Rotura uterina consumada
- Explique a la mujer y a sus familia-
- Brusca desaparición de la contracti- res los riesgos y procedimientos que
lidad uterina. se debe realizar.
- Dolor súbito, espontáneo e intenso - Instale sonda Folley.
en región abdominal.
- Vigile diuresis.
- La mayoría de las gestantes presen-
tan inquietud, taquicardia y angus- - Controle signos vitales permanente-
tia. mente.

- Sufrimiento fetal agudo o desapari- - Controle latidos cardíacos fetales.

ción brusca de la frecuencia cardía- - Identifique donantes de sangre.
ca fetal.
- Si debe referir, hágalo de inmediato.
- Partes fetales palpables en cavidad La paciente debe ir acompañada,
abdominal. abrigada, en posición de Trendelem-
- Al tacto vaginal: burg y con el tratamiento iniciado
- La presentación asciende, no se
toca y se torna libre, asciende a ca- Tratamiento preventivo
vidad.
- Durante el embarazo identifique y
- Cuello edematizado. examine pacientes con factores de
- La revisión vaginal de cavidad uteri- riesgo. Adviértales sobre el riesgo y
na confirma rotura. recomiende el parto institucional y
profesional.
- Hemorragia genital variable, habi-
tualmente intensa. - Referir oportunamente al nivel II las
embarazadas con:
- Signos de anemia aguda, hipoten-
- Desproporción fetopélvica.
sión acentuada, taquicardia imper-
ceptible, disnea, mareos, sudoración, - Cesárea anterior.
pérdida del conocimiento.
- Shock.
164

PUESTO DE SALUD útero según profundidad y extensión

Y CENTRO DE SALUD de la rotura.
- Ante grandes hematomas retroperi-
Tratamiento toneales o sangrado incoercible, li-
- Canalice vena con aguja mariposa gar las arterias hipogástricas.
N° 19 en antebrazo, administre Solu-
ción Ringer 1.000 cc a goteo conti- Criterio de referencia
nuo (chorro) y posteriormente Solu-
ción Fisiológica 1.000 cc, igual. - Ante complicaciones maternas o del
perinato que requieran para su
- Refiera de inmediato. manejo un nivel de atención de ma-
yor complejidad.
Criterio de referencia
Insumos
- Ante la sospecha de inminencia o
rotura, derivar de inmediato alió 111 - Suero Ringer / Fisiológico.
nivel. Es un cuadro grave. - Oxígeno.
- Sonda Folley / bolsa recolectora.
- Fleboclisis.
HOSPITAL DE DISTRITO
- Aguja mariposa N° 19.
Exámenes de laboratorio - Caja cesárea / histerectomía.
- Hemograma.
Bibliografía
- Grupo y Rh.
CAVANAGH, D. et al.: Emergencias em
- Pruebas de coagulación y sangría.
obstetricia, Ed. Harper & Row do Bra-
- Retracción del coágulo. sil, 1980
BENSON, R.: Diagnóstico y tratamien-
Manejo y tratamiento to gineco obstétricos, Ed. El Manual
- Transfundir sangre fresca en hipo- Moderno, 1989
tensión severa o signos de shock e BOTERO, U.J. et al.: Obstetricia y gi-
histerectomía. necología, Ed. Carvajal, 1989
- Cesárea inmediata (el shock no debe DE FREITAS, F. et al.: Rotinas em obs-
posponer la cirugía). tetricia, Ed. Artes Médicas, 1989
- Oxígeno húmedo 4 litros por minuto. MENDOZA, A.I.: Gineco obstetricia, Ed.
- En caso de mujer joven y sin hijos, Manual Moderno, 1992
evaluar posibilidad de conservar el SCHWARCZ, S.D.: Obstetricia, Ed. El
Ateneo, 1990
 165

Información para la paciente sobre

ROTURA UTERINA

¿ Qué problema tengo? - Le pondremos un suero en la vena

de su brazo para administrarle al-
Explicación del problema: gún medicamento y, si fuera nece-
Usted tiene una complicación grave. sario, la enviaremos al hospital.
Su matriz sufrió un desgarro. Esto
le causa dolor y hace que se sienta Para 11 nivel (Dé la información del
inquieta y angustiada. I nivel y añada ésta)
- Le realizaremos un examen de
¿ Qué me puede pasar a mí sangre, clasificación de su grupo
sanguíneo y factor Rh.
y a mi guagüita?
- Le prepararemos el abdomen con
Consecuencias del problema: un aseo con agua tibia, jabón y des-
Como usted puede ver, esta com- infectante.
plicación le está produciendo una - Le pondremos un desinfectante
hemorragia severa que sólo puede en la espalda, usted sentirá que esta
ser detenida a través de una opera- aplicación es un poco fría.
ción quirúrgica. Esta operación debe - Le pondremos en la espalda una
ser realizada para salvar la vida de anestesia para que no sienta ningún
usted y su guagüita. dolor y pueda estar despierta du-
rante el nacimiento de su guagüita.
¿ Qué me van a hacer o dar? - En caso de ser necesario, le pon-
dremos sangre.
Tratamiento/procedimiento:
- Le haremos una operación por
Para I nivel debajo del ombligo.
- Le tomaremos su presión arte-
rial, temperatura y pulso y controla-
remos los latidos del corazón de su
guagüita antes de la operación.
 PARTO

Previous\~Page BJan]! -J~1 .

 169

ATENCiÓN DEL PARTO

DE BAJO RIESGO

Definición ATENCiÓN DE LA PACIENTE

Parto de bajo riesgo es el proceso fisio- AL INGRESAR EN TRABAJO
lógico mediante el cual el feto es expul- DE PARTO
sado por las contracciones uterinas. La
fuerza del músculo uterino hace que el
feto pase por el canal contra la resis- Objetivo
tencia de los tejidos blandos, músculos - Detectar riesgos y determinar las me-
y pelvis matema. Considera un embara- jores condiciones de ingreso de la pa-
zo de término de bajo riesgo obstétri- ciente que favorezcan un parto eutó-
co-perinatal. cico, y una madre y un niño sano.

Tareas Acciones
- La atención del parto se describe de - El apoyo psicológico y la consejería
acuerdo a la evolución del mismo: son muy importantes desde el prin-
- Al ingreso de la paciente en trabajo cipio de la llegada de la paciente al
de parto. establecimiento.
- Durante el período de dilatación. - Revise la Historia Clínica Perinatal y
- Durante el período expulsivo. Carnet Perinatal. Si la paciente no
- En el alumbramiento. tuvo control prenatal, evalué la
necesidad de solicitar exámenes de
- En el puerperio inmediato. laboratorio (orina, hemoglobina,
- En el puerperio mediato. VDRL y Grupo Rh).
- Explique a la embarazada y a sus - Realice una cuidadosa anamnesis
familiares cada procedimiento que preguntando sobre:
está realizando y los hallazgos o ries- - Fecha probable de parto.
gos que diagnostica.

Previous~.jPage BlanJf
170

-Cuándo comenzaron las contrac- para el tamaño fetal (proporción

ciones. feto pélvica).
- Rotura de membranas. · Ausculte la frecuencia cardíaca
- Sangramiento. fetal según técnica .
- Percepción de movimientos fetales. - Mida la altura uterina según técni-
ca.
- Efectúe inspección clínica general
(color de piel, mucosas, hidratación, · Relacione la edad gestacional
aspecto general). con la altura uterina y evalúe el
crecimiento fetal, descarte retar-
- Tome la presión arterial según técni- do de crecimiento intrauterino (la
ca. posición transversa altera esta in-
- Si encuentra hipertensión, ver el terpretación).
protocolo de Hipertensión inducida · Ante sospecha de retardo del
por el embarazo. crecimiento intrauterino (RCIU),
- Si encuentra hipotensión, debe aso- embarazo múltiple o presentación
ciarse a shock, el cual, general- anormal, determine la capacidad
mente, es secundario a hemorragia. resolutiva disponible para valo-
- La presencia de taquicardia y el au- ración de las causas y manejo de
mento de la temperatura se asocia ellas y, si es insuficiente, refiera
con riesgo de infección. (Ver proto- al nivel de mayor complejidad.
colos de Infección obstétrica).
- Realice examen obstétrico: - Control y evaluación de las contrac-
- Explique bien a la paciente lo que ciones uterinas:
va a realizar. - Si hay hiperdinamia:
- Procure que sus manos estén ti- - Decúbito lateral izquierdo.
bias.
- Uteroinhibición con sedante.
- Si tiene antecedentes de cesárea - Controlar la dinámica uterina.
anterior, revise condición de la cica-
triz. - Oxígeno 3 litros por minuto
por máscara.
- Palpación abdominal:
- Controlar latidos fetales.
· Realice las maniobras de Leo-
pold para determinar situación y - Identificar la causa; si per-
presentación fetal. siste, evaluar capacidad resoluti-
va para su manejo; si es insufi-
· Estime peso fetal. ciente, derivar al nivel de mayor
· Número de fetos. complejidad.
· Cantidad de líquido amniótico. - Efectúe tacto vaginal según técnica:
· Grado de encajamiento. - Realice el tacto vaginal con mucha
· Valore la viabilidad de la pelvis delicadeza y sólo si:
 171

· No hay sangramiento. igualo mayor a 2 cm (con cuello blan-

· Membranas íntegras. do en proceso de borrarse y cen-
trarse).
· Paciente en trabajo de parto.
- Evalúe las condiciones de accesibili-
· En membranas rotas, sospecha
dad geográfica. Estime los riesgos de
de prolapso de cordón.
enviarla a su casa.
- Si encuentra una o más de las si-
- Si es necesario, observe progreso
guientes situaciones, evalúe si dis-
de la dilatación y dinámica en 2 ho-
pone de capacidad resolutiva para su
ras para confirmar diagnóstico.
manejo, y si es insuficiente, refiera
al nivel de mayor complejidad: - Considere que las primíparas acu-
- Detecta algún factor de alto riesgo. den prontamente con falso trabajo de
parto, evite internaciones y gastos
- Embarazo menor a 37 semanas.
innecesarios a la paciente.
- Presentación fetal anormal.
- Prepare a la paciente para el parto:
- Distocia de posición.
- Durante la preparación de la pa-
- Pelvis estrecha o asimétrica.
ciente es muy importante:
- Desproporción feto-pelvica evidente
· Que el personal de salud bus-
o sospechosa.
que el equilibrio entre las medidas
- Rotura prematura de membranas higiénicas adecuadas y lo que la
de más de 6 horas o con signos de embarazada prefiera según su
infección. cultura.
- Tabiques vaginales u obstáculos en · Asegure el respeto a los valores
el canal del parto. sociales y culturales. Esto favore-
- Prolapso de cordón. cerá la evolución del trabajo de
parto, más que la estricta obser-
- Determine la mejor oportunidad para
vancia de medidas higiénicas.
hospitalizar/a.
· La orientación constante sobre
- Si es pretérmino y trabajo de parto
los procedimientos que va a efec-
establecido, evalúe si dispone de
tuar y un ambiente de confianza
condiciones para su manejo; si son
favorecerá una actitud de coope-
insuficientes, derive al nivel de ma-
ración entre la paciente y el equi-
yor complejidad.
po de salud.
- Si es de término, establezca si el
- Estimule la participación del esposo
trabajo de parto se ha iniciado:
u otros familiares para que acom-
. Si constata 2 o más contracciones pañen a la embarazada durante el
uterinas en 10 minutos en períodos trabajo de parto y parto.
regulares (durante los últimos 60
- Procure que la paciente orine y obre
minutos).
espontáneamente .
. Si presenta una dilatación cervical
- Efectúe o asegure aseo abdómino
172

perineal con agua tibia y jabón (pre- las modificaciones fisiológicas que
gunte si ella misma se lo quiere ha- ocurren, y solicitando el continuo
cer, y de las indicaciones). La trico- apoyo psicológico a la paciente.
tomía (rasurado de genitales) es in- - Estimular la ambulación de la pa-
necesaria e incluso aumenta el ries- ciente durante el período de dilata-
go de infección. ción. Si la madre escoge estar en
cama, es preferible la posición en
decúbito lateral izquierdo para pre-
venir la aparición de hipotensión
materna e hipoxia fetal (síndrome
ATENCiÓN DURANTE
supino-hipotensivo).
EL PERíODO DE DILATACiÓN
- Proporcionar la cantidad suficiente
de líquidos a tomar, preferentemente
Objetivo azucarados, para disminuir el riesgo
de deshidratación por la actividad físi-
- La atención del período de dilatación ca e hiperventilación, y prevenir la
procura: hipoglicemia neonatal secundaria.
- Promover la evolución fisiológica del
- Dar las facilidades para que la em-
trabajo de parto. barazada pueda vaciar su vejiga
- Promover la participación activa de cada 2 horas y eliminar las deposi-
la mujer y su marido o sus parientes ciones espontáneamente de acuer-
que la acompañan. do a sus necesidades, señalándole
- Identificar precozmente la aparición que esto facilita el trabajo de parto.
de factores de riesgo. - Transmitir la información en lengua-
- Lograr un parto en las mejores je apropiado a las características so-
condiciones psíquicas y físicas ma- cio culturales de la embarazada y
ternas y fetales. asegurando el respeto por parte del
equipo de salud de sus condiciones
Acciones y valores.

- Apoye a la embarazada en los si- - Evalúe el progreso de la dilatación y

guientes aspectos: descenso de la presentación. Antes
de realizarlo, explique a la mujer lo
- Identificar sus necesidades, dudas,
que va a hacer. Recuerde hacer el
temores y orientar la información en
examen despacio y suave.
base a éstos.
- Evalúe las modificaciones cervi-
- Conocer cuál es la posición que ella
cales por tacto vaginal, aproximada-
prefiere para tener su parto y
mente cada 3-4 horas o más, depen-
procurar satisfacerla.
diendo de la dinámica uterina y la
- Motivar su participación activa y la paridad.
de su pareja o grupo familiar que la
- Si las membranas están rotas, evite
acompaña, haciéndolos partícipes de
hacer tactos.
 173

- La amniotomía no tiene indicación Acciones

como maniobra habitual en el traba-
jo de parto. - Procure una temperatura adecuada
(25 oC ó +) en la sala de partos.
- Elabore el partograma y las curvas
de alerta de acuerdo a la norma vi- - Si está separada el área de pre-par-
gente. to del área de parto, traslade a la pa-
ciente; si es primípara, cuando ten-
- Si la evolución del trabajo de parto ga dilatación completa; y si es multí-
es más lenta que lo esperado, se- para, cuando tenga 8 cm.
gún las condiciones de la embaraza-
da (curva observada versus curva de - Motive la participación de su marido
alerta), identifique la causa, evalúe u otro familiar que la acompañe en
capacidad resolutiva disponible para la sala de partos.
corregir la anomalía y, si es insufi- - Procure que la embarazada puje
ciente, refiera al nivel de mayor com- espontáneamente durante la expul-
plejidad. sión fetal (cuando sienta la necesidad
- Controle signos vitales (pulso, respi- de hacerlo). Oriente el pujo con res-
raciones, presión arterial, tempera- piraciones y una actitud afectuosa.
tura cada 4 horas). - Posición de la paciente:
- Ausculte la frecuencia cardíaca fetal - Permita que ella elija la posición,
según técnica. según su comodidad, costumbre y
- Controle y evalúe la duración, inten- cultura. Adaptar si es posible las me-
sidad y frecuencia de las contrac- sas ginecológicas a su elección.
ciones uterinas. Registrar en el Par- Debe evitarse, de todos modos, la
tograma. clásica posición horizontal con las
piernas colgando o atadas a nivel del
tobillo, especialmente si el parto está
cursando un desarrollo normal.
- Puede optar entre:
ATENCiÓN DURANTE · Semisentada con un ángulo de
EL PERíODO EXPULSIVO 120 grados y apoyando los pies.
· Sentada con un ángulo de 90
Objetivo grados.
· De cuclillas.
- Apoyar psicológica y físicamente a
la embarazada en un ambiente ade- · Semiparada apoyada sobre
cuado para un parto y alumbramien- una mesa.
to normal. · De rodillas.
- Prepare instrumental, guantes y
campo estéril.
174

- Efectúe lavado minucioso de sus - Simultáneamente, efectué protec-

manos. ción del periné, apoye la mano dere-
- Efectúe aseo del periné de la em- cha extendida con un apósito sobre
barazada con agua tibia que escurra el periné. Acerque hacia el rafe me-
sobre los genitales y entreabriendo dio los tejidos laterales del periné,
ligeramente los labjos mayores. frunciéndolos para disminuir la ten-
sión. Pedir a la madre que puje sua-
- Amniotomía: vemente.
- Si, completada la dilatación y ante - Asegure que el desprendimiento de
presencia de contracciones uterinas la frente, cara y mentón sea lenta-
y pujo materno no se produce des- mente.
censo y rotación, realice amniotomía,
- Observe si hay circular de cordón
después de 30 minutos en las primí-
ajustada al cuello; de ser así, debe
paras y 15 minutos en las multíparas.
reducirse por deslizamiento por en-
(Debe asegurarse que la cabeza esté
cima de la cabeza. Si está muy apre-
encajada).
tada, se debe pinzar el cordón inme-
- Episiotomía: diatamente con dos pinzas Kocher y
- No debe ser un procedimiento de seccionar entre ellas.
rutina. - Después de la rotación interna que
- Realice episiotomía solamente en realiza el feto por su cuenta, tome la
las pacientes que no presenten un cabeza con ambas manos, por los
periné elástico donde existe riesgo parietales; traccione suavemente
de desgarros y/o excesiva com- hacia abajo hasta desprender el
presión de la cabeza fetal. Antes de hombro anterior del pubis, y luego
seccionar el tejido, infiltre 5 a 10 cc hacia arriba para desprender el hom-
de anestésico (Marvaine o Xilocaina). bro posterior. El resto del cuerpo se
desprende fácilmente. Sostenga al
- Desprendimiento de la presentación: recién nacido para evitar que salga
- Vigile y controle el avance de la pre- con brusquedad.
sentación manteniendo su flexión
- Atención del recién nacido:
hasta que la circunferencia sub-oc~
cípito-bregmática haya pasado la - Coloque al recién nacido en plano
vulva distendida. oblicuo apoyándolo sobre su brazo
con la cabeza ligeramente más baja
- Instruya a la madre para que no
que el resto del cuerpo, facilitando
puje en ese momento.
la salida espontánea de secreciones
- Controle el desprendimiento, oro-nasales.
apoyando la mano izquierda sobre
- Mantenga al recién nacido en nivel
la presentación para que la deflexión
más bajo que su madre.
se produzca lentamente, favorecien-
do la distensión progresiva de los te- - Seque la cara, boca y fosas na-
jidos del canal blando, evitando así sales.
desgarros.
 175

- A 30 segundos de nacido o cuando · Sangre por genitales.

el cordón deje de latir, coloque una · Descenso del útero.
pinza Kocher a 3 cm de la inserción
· Al hacer una tracción suave del
umbilical del cordón, y otra a 3 cm
cordón, ésta no se percibe por
de ésta. Corte entre ambas pinzas.
palpación abdominal desde el
Ligue el cordón.
fondo del útero (signo del pesca-
- Seque y abrigue al recién nacido. dor).
Póngalo en contacto con el seno
· Adopte una actitud expectante
materno para iniciar de forma pre-
sin traccionar el cordón en tanto
coz la lactancia materna (asegure
no hayan signos de despren-
que la madre acomode bien a su
dimiento, para evitar una reten-
hijo). Este paso favorece una may~r
ción total o parcial de placenta
producción de leche materna, estI-
y/o membranas.
mula afectivamente al recién nacido
y mejora la involución del útero, ha- · Si hay signos de despren-
ciendo innecesaria la utilización de dimiento motive a que la pa-
ergonovínicos (Sintocinon o Meter- ciente puje para facilitar la sali-
gin). da de la placenta desprendida.
· Al presentarse la placenta, sos-
téngala con una mano bajo el
periné, elevando el útero hacia
la sínfisis pubiana con la otra.
ATENCiÓN Puede facilitar la salida de la pla-
EN EL ALUMBRAMIENTO centa desprendida retorciendo,
sin traccionar, la placenta sobre
Objetivo su eje hasta la salida total de las
membranas.
- Asegurar la expulsión completa de
la placenta y anexos mediante el pro- · Verifique la formación del glo-
ceso fisiológico de desprendimiento. bo de seguridad de Pinard que
indica una buena retracción ute-
rina. No haga masaje abdominal
Acciones sobre el útero.
- Expulsión de la placenta: · Estime el volumen de sangre
perdida en el alumbramiento en
- Normalmente el alumbramiento se
la forma más acuciosa posible.
produce entre los 5 y 30 minutos pos-
La metrorragia del alumbramien-
teriores a la salida del recién nacido.
to habitualmente no supera los
- Los signos de desprendimiento de 350 cc.
la placenta son:
· No se recomienda el uso ruti-
. Reaparición de las contrac- nario de retractores uterinos.
ciones.
176

- Examen de la placenta y mem- hemostasia. Luego se suturan pun-

branas: tos separados en piel.
- Examine cuidadosamente la pla- - Si utilizó un taponamiento vaginal,
centa, primero por su cara fetal y lue- no olvide retirar la compresa.
go, invirtiéndola, examine la cara ma-
- Aseo vulvo-perineal con solución
terna. Colocándola sobre una super-
desinfectante no irritante. Coloque un
ficie plana, asegure que no le falte
apósito estéril.
un cotiledón. Observe las mem-
branas desde el sitio de rotura, - Controle signos vitales, retracción
tratando de reconstruir la bolsa am- uterina y metrorragia.
niótica.
- Sutura de la episiotomía o desga-
rros:
- Explique bien a la paciente lo que ATENCiÓN EN EL
va a realizar. PUERPERIO INMEDIATO
- Efectúe un aseo con solución desin- (2 horas después del parto)
fectante no irritante en el periné.
- Cambie la ropa del campo y
Objetivo
guantes si está contaminada (de-
posición). - Vigilar el proceso fisiológico de re-
- Haga una revisión minuciosa del tracción uterina y prevenir hemorra-
periné y corrobore su indemnidad. gia.
- Si hay desgarros o hizo episioto- - Este período del parto es de mayor
mía y no aplicó anestesia local para riesgo de hemorragia debido a:
la sección, hágalo ahora, infiltrando - Atonía o inercia uterina (no se con-
en el tejido subdérmico de ambos trae).
bordes de la episiotomía 5 cc de solu-
- Retención de restos placentarios.
ción (Marvaine o Xilocaína).
- Desgarros cervicales y vaginales.
- Se debe realizar por planos con cat-
gut O ó oo. También se pueden em- - Puntos sangrantes en episiotomía.
plear suturas de poliglactina o ácido - Rotura uterina.
poliglicólico (Vicryl-Dexon).
- Se empieza por el ángulo de mu- Acciones
cosa vaginal. Se realizan puntos se-
parados o surget continuo pasado, - Traslade a la puérpera junto con su
evitando dejar espacios muertos. recién nacido a una cama que le per-
- Alcanzado el periné, se afronta el mita adoptar una posición confortable
plano muscular con puntos separa- y pueda descansar y estar junto a
dos, observando que se haga total su hijo.
 177

- Asegure que la puérpera este sufi- to (ver protocolos Hemorragias del

cientemente abrigada e hidratada. parto).
- La puérpera debe permanecer bajo - Si es atonía, haga masaje para es-
estricta vigilancia durante las 2 pri- timular su contracción y salida de
meras horas después del parto. coágulos.

- Efectúe los siguientes controles en - Evalúe la capacidad resolutiva dis-

la puérpera cada 30 minutos o con ponible para el adecuado manejo de
mayor frecuencia si hay algún ries- la complicación; si es insuficiente,
go: derivar al nivel de mayor complejidad,
con las medidas indicadas para re-
- Control de signos vitales.
ferencia.
- Control de signos generales (color
de la piel, calor y humedad de la piel,
grado de conciencia y coordinación
con el ambiente, sensación de bie-
ATENCiÓN DURANTE
nestar y confort).
EL PUERPERIO MEDIATO
- Control de retracción uterina (for-
(De 2 a 48 horas post-parto)
mación del globo de seguridad de
Pinard) y sangramiento genital.
- Vigilar episiotomía (observar si hay Objetivo
formación de hematomas).
- Vigilar la evolución fisiológica del
- Se recomienda tratamiento profilác- puerperio, detectar y tratar opor-
tico de inercia uterina con venoclisis tunamente las complicaciones.
de 10-15 unidades de Ocitocina en
500 mi de solución fisiológica en ca-
Acciones
sos de:
- Exceso de volumen fetal. - Si no tiene complicaciones, traslade
a la paciente a la unidad de puerpe-
- Parto gemelar.
rio en alojamiento conjunto con su
- Polihidroamnios. recién nacido.
- Gran multípara.
- Fomente el inicio de la ambulación
- Trabajo de parto prolongado. lo más precozmente posible (orien-
- Si ha usado medicamentos para in- tación oportuna).
hibir la contracción uterina.
- Inicie prontamente la alimentación
- Si hay hemorragia: (régimen completo si no hay compli-
- Inicie venoclisis con suero ringer caciones). Asegure buena hidra-
lactato. tación.
- Identifique rápidamente el origen - Fomente la lactancia materna exclu-
del sangramiento e inicie tratamien- siva y el alojamiento conjunto. Expli-
178

que la importancia del calostro y sus - Como debe hacerse la higiene para
beneficios tanto para mantener el evitar infecciones.
tono del útero como para alimentar - Alimentación e hidratación para fa-
a su recién nacido. vorecer su recuperación y lactancia.
- Observe: - Indicación de fierro durante la lac-
- Estado general de la paciente. tancia.
- Estado de extremidades inferiores. - Dé orientación sobre signos de com-
- Control de signos vitales. plicación en ella y su recién nacido y
la importancia de acudir al estableci-
- Diuresis y eliminación de deposi-
miento lo más pronto posible.
ciones.
- Altura, consistencia y sensibilidad - Refuerce la orientación sobre espa-
del útero. ciamiento intergestacional. (planifi-
cación familiar). Informe sobre cuán-
- Cantidad y características de los lo-
do y dónde debe acudir si desea un
quios.
método anticonceptivo.
- Estado del periné y suturas.
-Aliente a la madre a asistir a los con-
- Estado de las mamas (examen de
troles de puerperio y de crecimiento
pezón, pesquisa de grietas). Veri-
y desarrollo del recién nacido y al
fique iniciación de lactancia.
cumplimiento de los esquemas de
- Observe estado del recién nacido vacunación.
(ver protocolo Cuidados y valoración
del recién nacido).
- Dé orientación para motivar el pre-
Material y equipo
coz y regular aseo general de la pa- - Pinard o estetoscopio obstétrico.
ciente, por ella misma o con ayuda - Equipo completo para atención de
de familiares o personal de salud. parto (pijamas, ropa, instrumental,
- Efectúe aseo genital con solución material).
antiséptica no irritante por lo menos - Amniótomo.
2 veces al día, especialmente si no - Xilocaína sin epinefrina al 2%
se levanta.
- Jeringas.
- Haga curación de episiotomía si está - Equipo de episiotomía.
indicado.
- Pera de goma.
- Indique vitamina A 200.000 UI v.o. - Ambú con máscara adulta e infantil.
(dosis única). Si el parto ha sido do-
miciliario, indique en el primer con- - Oxígeno.
tacto que tenga con la puérpera. - Lámpara de calefacción para el re-
cién nacido.
- Dé indicaciones claras al alta o
egreso sobre:
 179

Información para la paciente sobre

ATENCiÓN DEL PARTO DE BAJO RIESGO

Para I Y 11 nivel - Le tomaremos su presión.

Su embarazo terminará con el naci- - Veremos si su pulso y la tempera-
miento de su guagüita. A la ayuda y tura de su cuerpo están nor-
cuidado del nacimiento de la guagua males.
se le llama atención de parto. - Le realizaremos un examen,
tocándole la barriga para saber:
Usted sabrá que ha empezado su - Cómo está ubicada su guagua.
parto normal cuando:
- De qué tamaño es su guagua.
- Sienta contracciones, es decir,
- Si la cantidad de líquido de la
endurecimiento de la barriga con
bolsa es normal.
dolores frecuentes, que se
repiten dos o más veces cada 10 - Si el tamaño de su cadera per-
minutos. mitirá que su guagua nazca por
sus partes.
- Cuando vea salir de sus partes
flemas con manchas de sangre - Si la cabeza de su guagua ya
(la seña o tapón mucoso). está descendiendo.
- Cuando salga un líquido trans- - Vigilaremos el estado general de
parente por sus partes, que será su guagüita, oyendo los latidos de
porque se le rompió la bolsa en su corazón, para asegurar que
la cual se encuentra su guagüita. esté bien durante el parto.
- Le realizaremos un tacto vaginal
En este centro de salud recibirá las para examinar cómo está avan-
siguientes atenciones: zando la dilatación de sus partes
y cuánto falta para que tenga su
- Se le hará una serie de preguntas
hijo.
para que usted nos cuente lo que
ha sucedido hasta el momento. - Controlaremos la frecuencia de
sus contracciones.
180

~-------~---- --~~- ----~--

- La prepararemos para su parto, Esto ayudará a que su placenta

y le pediremos: salga completamente. Si usted
- Que haga sus necesidades, va- desea, le entregaremos su pla-
ciando su vejiga e intestinos, para centa en una bolsa nylon.
facilitar el parto. - La observaremos en la sala de
- Que se haga usted el aseo de partos un par de horas, y le pe-
sus partes, con agua tibia y jabón; diremos que se haga un masaje
de lo contrario, nosotros lo hare- en la parte baja de su abdomen
mos. Esto ayudará a evitar infec- para evitar hemorragias. Luego
ciones. será llevada a su pieza junto con
su guagüita para que usted la
- Cada cierto tiempo anotaremos
atienda y le dé de lactar frecuen-
el proceso de la dilatación de sus
temente, y que así después ten-
partes.
ga usted la suficiente cantidad de
- Usted podrá elegir en qué leche que necesita su guagua.
posición quiere tener a su guagüi-
- Cuando usted ya se sienta bien,
tao le indicaremos que camine un
- Cuando su dilatación sea com- poco. Recibirá una alimentación
pleta, empezará a sentir deseos completa, le haremos controles
espontáneos de pujar. Puje sola- médicos, le informaremos sobre
mente cuando lleguen por sí so- los métodos de planificación fa-
los estos impulsos, para evitar miliar y sobre los cuidados que
cansarse antes de que nazca su tiene que tener con su guagua.
guagua.
- Cuando nazca su guagüita:
Indicaciones Generales:
- La secaremos con una toalla.
- Podrá tomar agua o jugos con
- La abrigaremos. azúcar durante el proceso del
- La pondremos a su pecho para parto.
que empiece a mamar. De esta - Podrá caminar durante las con-
manera usted tendrá una mayor tracciones, y compartir esos mo-
producción de leche, lo que ayu- mentos con su pareja, familia y
dará a que expulse la placenta y partera.
se contraiga su matriz normal-
- Podrá contar en la sala de parto
mente; le evitará hemorragias, y
con la compañía de su pareja, fa-
hará que tenga una buena rela-
miliar o partera.
ción afectiva con su guagua.
- No debe tomar ningún medica-
- Después de 5 o 30 minutos, rea-
mento, te o maté para apurar el
parecerán las contracciones.
parto artificialmente.
 181

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Definición más de 2 en 10 minutos y con du-

ración de por lo menos 30 segundos
Es la presencia de contracciones uteri- o más de 6 contracciones de 45 se-
nas regulares en frecuencia e inten- gundos de duración en 1 hora.
sidad, con modificaciones cervicales
(borramiento o dilatación) a partir de las - Al tacto vaginal, cuello con borra-
20 semanas de gestación y antes de miento y/o dilatación. Presencia de
las 37 semanas. dinámica uterina y modificaciones
cervicales.

Factores de riesgo
Manejo
- Antecedentes de aborto o parto pre-
maturo. - Explique a la paciente y a sus familia-
res sobre los riesgos y lo que va a
- Trabajo pesado. hacer.
- Tabaquismo. - Interrogue a la paciente sobre la
- Anemia severa. fecha de su última menstruación
(FU M). Mida la altura uterina cuan-
- Infección urinaria. do no hay contracción para determi-
- Polihidroamnios. nar la edad gestacional.

- Gemelar. - Palpe suavemente el útero para de-

terminar la frecuencia, duración e
- Malformación fetal. intensidad de las contracciones, así
- Malformación uterina. como la situación y presentación fe-
tal, evitando estimular el útero.
- Tumores (miomas).
- Evalúe la frecuencia cardíaca fetal.
- Insuficiencia cervical.
- Descarte síntomas de infección uri-
naria baja.
Signos clínicos
- Esta paciente debe estar hospitali-
- Contracciones uterinas regulares de zada.
182

PUESTO DE SALUD tas hasta lograr el efecto deseado,

sin sobrepasar las 60 gotas/minuto.
Tratamiento ó
- Refiera a la paciente acompañada y - Fenoterol: Diluir 1 ampolla (5 mg)
preparada ante la posibilidad de en 500 cc de solución glucosada al
atender un parto durante el trasla- 5% Iniciar a 8 gotas/minuto e incre-
do. mentar hasta conseguir efecto
deseado, sin pasar de 25 gotas/minu-
- Refuerce indicaciones para evitar un to (20 gotas = 1 microgramo).
expulsivo rápido, protegiendo periné
- Estos medicamentos producen los
y sosteniendo suavemente la cabe-
siguientes efectos colaterales:
za durante el expulsivo.
taquicardia, vasodilatación, hipoten-
sión, náuseas, vómitos y escalofríos.
Criterio de referencia - Diazepam: 5-10 mg v.o.
- Esta paciente debe ser referida a la - Administre el tratamiento con la ma-
brevedad al 11 nivel. dre en decúbito lateral izquierdo con-
trolando que la taquicardia materna no
- Si el parto está próximo, evaluar la supere los 120 latidos por minuto.
mejor oportunidad para referir (con-
siderando que la mejor incubadora - Administre oxígeno con máscara de
para un recién nacido de pretérmino 2 a 5 I/min si hay disponibilidad.
es el útero de su madre). - No realice uteroinhibición en los si-
- Si asistió el parto, procure referir a guientes casos:
ambos a la brevedad posible, asegu- - Rotura prematura de membranas.
rando que el recién nacido esté seco - Diabetes descompensada.
y bien abrigado (ver protocolo Recién
nacido de pretérmino). - Nefropatía.
- Cardiopatía.
- Feto muerto.
CENTRO DE SALUD - Hipertensión inducida por el em-
barazo severa o eclampsia.
Tratamiento
- Dilatación mayor a 4 cm.
- Igual indicación que para Puesto de - Retardo crecimiento intrauterino.
Salud.
- Anomalía congénita incompatible
- Antes de referir a la paciente, inicie con la vida.
la inhibición de las contracciones con:
- Ritodrina: Diluir una ampolla en 500 Criterio de referencia
cc de solución glucosada al 5% Ini-
ciar goteo con 20 g/minuto, incre- - Los mismos que para el Puesto de
mentando el goteo de 10 en 10 go- salud.
 183

HOSPITAL DE DISTRITO do que la taquicardia materna no

supere los 120 latidos por minuto.
Tratamiento - Controle cada 20 minutos:
- Reposo en cama (hospitalización), - Actividad uterina y frecuencia
preferentemente en decúbito lateral card íaca fetal.
izquierdo.
- Pulso materno.
- Expansión volumétrica con infusión - Presión arterial.
de 1.000 cc de solución de Ringer
- Intensidad de efectos colaterales.
Lactato entre 30 y 60 gotas por minu-
to. - Posteriormente controle cada 2 ho-
ras para evaluar mantención del
- Sedación con Diazepám 5 a 10 mg
efecto inhibidor.
vía oral cada 12 horas.
- Pasadas 12 horas sin actividad ute-
- Uteroinhibición:
rina se cambia tratamiento a vía oral.
- Ritodrina: Diluir una ampolla en 500 Comenzar con Fenoterol 5 mg cada
cc de solución glucosada al 5% Ini- 6 horas.
ciar goteo con 20 g/minuto, incre-
mentando el goteo de 10 en 10 go- - Administre oxígeno con máscara de
tas hasta lograr el efecto deseado, 2 a 51/min.
sin sobrepasar las 60 gotas/minuto. - Antiprostaglandínicos:
ó - Indometacina: Administrar 100 mg
- Fenoterol: Diluir 1 ampolla (5 mg) vía rectal cada 12 horas. No debe
en 500 cc de solución glucosada al sobrepasar la administración total de
5% Iniciar a 8 gotas/minuto e incre- 1 gramo durante todo el embarazo
mentar hasta conseguir efecto para evitar el cierre precoz del duc-
deseado, sin pasar de 25 gotas/minu- tus.
to (20 gotas = 1 microgramo).
- Haga prevención del síndrome de
dificultad respiratoria si:
Consideraciones - Embarazo entre 27 y 35 semanas.
- Los beta adrenérgicos producen los - Hay modificaciones cervicales.
siguientes efectos colaterales: - No hay respuesta al tratamiento.
taquicardia, vasodilatación, hipoten-
sión, aumento de la lipolisis, gluco- Con:
genolisis, nauseas, vómitos y es- - Betametazona 12 mg i.m. durante
calofríos. Observe y controle los 2 días y luego cada 7 días hasta la
efectos disminuyendo el goteo. semana 35 de gestación.

- Se administrarán con la madre en -Investigue la causa y haga tratamien-

decúbito lateral izquierdo controlan- to si es posible (descarte infección
urinaria baja).
184

- No realice uteroinhibición en los si-

guientes casos:
- Rotura prematura de membranas.
- Diabetes descompensada.
- Nefropatía.
- Cardiopatía.
- Feto muerto.
- HIE severa o eclampsia.
- Dilatación mayor a 4 cm.
- Retardo crecimiento intrauterino.
- Malformación incompatible con la
vida.

Criterio de referencia
- Si el recurso es insuficiente para
efectuar el manejo descrito, refiera
al 111 nivel.
- Si no hay respuesta la tratamiento y
si los recursos disponibles son insu-
ficientes para la atención del recién
nacido de pretérmino, prefiera refe-
rir antes del parto.

Insumos
- Equipo y soluciones cristaloides de
venoclisis.
- Ringer lactato.
- Diazepam 5-10 mg (oral).
- Ritodrina (ampollas).
- Fenoterol (ampollas).
- Indometacina 100 mg (supositorios
rectales).
- Betametasona (oral).
 185

----------------

Información para la paciente sobre

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratam iento/proced im iento:
Usted ha comenzado a tener con- Para I nivel
tracciones, lo cual puede hacer que - Trataremos de detener las con-
su guagüita nazca antes de tiempo. tracciones, con medicamentos y
Esto se debe a diferentes razones, mucho reposo, para que su guagüi-
que trataremos de determinar para ta nazca a los 9 meses.
darle el tratamiento adecuado y de-
- La llevaremos a un servicio de
tener el problema. Si es posible,
salud más especializado.
explique las causas de este proble-
ma.
Para 11 nivel (Dé la información del
I nivel y añada esto)
¿ Qué me puede pasar a mí - Si no podemos detener sus con-
y a mi guagüita? tracciones, o si se ha roto la bolsa,
le daremos a su guagüita un trata-
Consecuencias del problema:
miento para fortalecer sus pulmones
Puede que su guagüita corra peli- antes de que nazca, y así evitar que
gro, pues si nace muy temprano no corra peligro.
tendrá suficiente capacidad pulmo- - Si faltaran recursos para resol-
nar para respirar, no podrá succio- ver su problema, la llevaremos a un
nar y alimentarse, y no podrá man- hospital especializado.
tener su calor propio.

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~
186

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

Definición - Deshidratación materna y alcalosis

respiratoria.
Es el trabajo de parto con duración
mayor a 12 horas para primíparas y 8 - Hemorragia materna (rotura uteri-
horas para multíparas. na, inercia uterina).

Factores de riesgo Signos clínicos

- Polihidroamnios. - La dilatación progresa a menos de 1

cm por hora en la fase activa (de 3 a
- Embarazos múltiples. 10 cm).
- Macrosomía fetal. - Duración del trabajo de parto de más
- Desproporción feto pélvica. de 12 horas en primípara y más de 8
horas en multíparas.
- Distocia de presentación o situación
fetal.
Manejo
- Hipodinamia uterina.
- Asegure la información y apoyo a la
- Agotamiento materno (deshidra- paciente para disminuir la tensión,
tación). ansiedad y miedo.
- Vejiga llena. - Estimule y aliente la cooperación
activa de la madre y sus familiares.
Complicaciones - Asegure un buen vaciamiento vesi-
cal.
- El trabajo de parto prolongado puede
producir: -Investigue la dinámica uterina e iden-
- Sufrimiento fetal agudo. tifique la causa que impide las con-
tracciones regulares y efectivas.
- Muerte fetal.
- Agotamiento físico y psicológico de - Valore el estado de agotamiento ma-
la madre. terno por alteraciones hidroelectrolíti-
cas (deshidratación) y el estado fetal.
 187

- Controle frecuencia cardíaca fetal Criterio de referencia

después de cada contracción durante
10 min cada 1/2 hora. - Ante sospecha o confirmación de tra-
bajo de parto prolongado.
- Identifique presencia de factores de
riesgo. - Ante sospecha o confirmación de
presencia de factores de riesgos.
- Evalúe recursos disponibles y
necesidad de referir.
- Si refiere: CENTRO DE SALUD
- Informe a la paciente y sus familia-
Tratamiento
res sobre la causa y el lugar de refe-
rencia. - Si en el partograma la curva de dilata-
-Tranquilice a la paciente y brinde in- ción sobrepasa la línea de acción,
formación completa y clara. referir de inmediato (excepto si hay
más de 8 cm y/o pujos).
- Paciente en posición decúbito late-
ral izquierdo mientras es referida. - En cualquier caso que la curva de
- Acompañe a la paciente preparado dilatación en el partograma de la
para la atención de parto. paciente sobrepase la curva de aler-
ta, debe revalorar las condiciones
- Registre diagnóstico y tratamiento feto maternas.
efectuado.
- Revalore:
- Condiciones de la pelvis (despro-
PUESTO DE SALUD porción céfalo pélvica).
- Tamaño fetal (macrosomía).
Tratamiento
- Evalúe la presentación y posición
- Refiera de inmediato al Centro de fetal.
Salud u Hospital de Distrito según los - Detecte variedad posterior persis-
recursos disponibles. tente.
- Antes de referir: - Refiera si sospecha o confirma fac-
- Canalice vena para hidratación con tor de riesgo agregado.
500 ce de suero fisiológico o Ringer.
- Si la curva de dilatación en el parto-
- Estimule a la embarazada a vaciar grama de la paciente presenta una
su vejiga espontáneamente. tendencia que sobrepasa la curva de
- Si las membranas están rotas más alerta durante 2 controles horarios:
de 6 horas, inicie tratamiento con
Con 7 cm o más:
Ampicilina 500 mg i.m. (después con-
tinúe con 500 mg v.o. cada 6 horas). - Presentación normal y membranas
integras, proceda a efectuar rotura
artificial de membranas (RAM).
188

- Si no progresa, refiera alll nivel de tendencia que sobrepasa la curva de

atención. alerta durante 2 controles horarios:
- Si las membranas están rotas y la Con 7 cm o más:
presentación es anormal, refiera.
- Presentación normal y membranas
Menos de 7 cm: integras, proceda a efectuar rotura
- Refiera al 11 nivel de atención. artificial de membranas (RAM).

- Antes de referir siga mismas instruc- Menos de 7 cm:

ciones indicadas para el Puesto de - Con membranas rotas y/o presen-
Salud. tación anormal y/o sufrimiento fetal
o Dips atribuidos a circular apretada
del cordón, realice cesárea.
Criterio de referencia
- Si en el partograma la curva de dila-
- Si el partograma refleja curva de di- tación sobrepasa la línea de acción:
latación que sobrepase la curva de
alerta o de acción. - Evalúe condiciones obstétricas; si
no está con dilatación avanzada
- Antes, si sospecha o confirma factor (más de 8 cm), realice cesárea.
de riesgo agregado.
- Sólo si existe alteraciones en la
dinámica uterina refiérase al proto-
colo de Inducto conducción del tra-
HOSPITAL DE DISTRITO bajo de parto.
Tratamiento - Hidratación con 500 cc de suero fisio-
lógico o Ringer lactato.
- En cualquier caso que la curva de
dilatación en el partograma de la - Si las membranas están rotas más
paciente sobrepase la curva de aler- de 6 horas, administrar Ampicilina
ta, debe revalorar las condiciones 500 mg Lm. por una vez y continuar
feto maternas. con 500 mg cada 6 horas v.o.
- Revalore:
- Condiciones de la pelvis (despro- Criterio de referencia
porción céfalo pélvica). - Si no hay disponibilidad de recursos
- Tamaño fetal (macrosomía). para el manejo adecuado de la ma-
- Evalúe la presentación y posición dre y el recién nacido (riesgo de
fetal. hemorragia materna e hipoxia neo-
natal) refiera al nivel de mayor com-
- Detecte variedad posterior persis-
plejidad.
tente.
- Si la curva de dilatación en el parto-
grama de la paciente presenta una
 189

Información para la paciente sobre

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

¿Qué problema tengo? ciar su vejiga para que tenga más

espacio y ayude a que nazca su
Explicación del problema: guagua.
Su parto está demorando más de lo - De acuerdo a lo que se diagnos-
debido; su dilatación es muy lenta. tique, la acompañaremos a un ser-
vicio más especializado para saber
Si es posible, explique las causas
a que se debe la tardanza de su
de este problema.
parto.

¿ Qué me puede pasar a mí Para 11 nivel (Dé la información del

y a mi guagüita? I nivel y añada esto)
Consecuencias del problema: - Para ayudarla a que tenga su
parto, le pondremos un suero con
Su guagüita tendrá problemas res- medicamentos que mejorarán la
piratorios al nacer y sufrirá durante fuerza de sus contracciones, y pro-
el proceso del parto. Asimismo, us- vocaremos que su bolsa de agua se
ted puede agotarse y deshidratarse rompa.
de tal manera que no podrá ayudar
- Si esto no resulta y está sufrien-
al nacimiento de su guagua. Hay
do su guagüita, es necesario hacer
riesgo de que usted tenga una fuer-
una operación cesárea. (Nota:
te hemorragia.
Referirse al protocolo correspon-
diente.)
¿ Qué me van a hacer o dar?
Tratamiento/procedimiento:
Para I nivel
- Vamos a examinarla para ver por
qué se ha retrasado su parto.
- Le pediremos que vuelva a va-
190

INDUCTO CONDUCCiÓN
DE TRABAJO DE PARTO

Definición
Es un medio para desencadenar en for- Técnica
ma artificial el trabajo de parto.
- Explique a la paciente lo que le va a
Se denomina inducción cuando no exis- hacer y cuáles son los efectos espe-
te actividad uterina y las acciones se rados.
dirigen a iniciarla.
- Inicie goteo de Oxitocina a 4 mU/
Conducción es el manejo de la contrac- minuto y aumente dicho goteo dupli-
tibilidad uterina regulando su intensidad cando la dosis cada 30 minutos has-
y frecuencia hasta lograr la finalización ta obtener una adecuada respuesta
del trabajo de parto. contráctil del útero, sin sobrepasar
las 32 mU/minuto.
Indicaciones - Si no es efectivo, suspender el go-
teo a las 12 horas de iniciado; per-
- Condiciones cervicales favorables mitir reposo de la fibra uterina por
con índice de Bishop mayor a 6 pun- 12 horas y reiniciar un nuevo goteo
tos (ver figura 1). desde 8 mU/minuto, duplicando la
dosis hasta obtener respuesta.
Contraindicaciones - Si fracasa el segundo intento, debe
- Desproporción feto pélvica. dar por fallida la maniobra. Indicación
cesárea.
- Situación o presentación anómala.
- Sufrimiento fetal agudo o crónico. Insumos
- Placenta previa. - Oxitocina 5 unidades, ampollas.
- Tumores previos. - Soluciones cristaloides de venoclisis.
- Antecedentes de cirugía en útero: - Venoclisis.
cesárea corporal, cesárea iterativa,
miomectomía, etc.
 191

Figura 1
TEST DE BISHOP MODIFICADO

Definición

Es un sistema de puntuación que sintetiza en cifras las condiciones cervicales

y de encajamiento de la presentación para poder realizar en cada caso una
adecuada inducto-conducción.

Evaluación

Parámetros O 1 2 3

Borramiento 20% 30% 50% borrado

Dilatación O 1-2 3-4 más 4
Consistencia rígido mediano blando -
posición posterior central anterior -
Encajamiento libre insinuado encajado encajado

Interpretación

- Una puntuación superior a 9 indica maduración de las condiciones locales.

Puede inducirse el parto.
- Una puntuación inferior a 7 es exponente de condiciones inmaduras. No
es aconsejable realizar una inducción.

Fuente: Normas y procedimientos Hospital San Gabriel, 1992.

192
-------- "--- -

Información para la paciente sobre

INDUCTO-CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

¿Por qué me van a inducir? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del procedimien- Tratamiento/procedimiento:
to:
Para 11 nivel, exclusivamente
Su guagua ya está lista para nacer, - Le pondremos un suero en su
pero aún no se ha iniciado el parto, brazo con un medicamento que
o si comenzó, las contracciones se hace que empiecen las contrac-
han detenido. Le daremos unos me- ciones.
dicamentos para que tenga contrac- - Mientras le ponemos este medi-
ciones y ayudar a que su guagüita camento, controlaremos que usted
nazca pronto. y su guagüita estén bien.
- Si su guagüita no nace, repetire-
mos el tratamiento.
- y si no da resultado, aconsejare-
mos realizar una operación cesárea.

L - -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ "___ _
 193

ATENCiÓN DEL PARTO PODÁLICO

Definición se sitúan más bajo que el sacro fe-

tal.
El parto podálico es aquel que se pro-
duce con una presentación fetal de pies
o nalgas. Es la presentación distócica Factores de riesgo
más frecuente.
- Prematuridad.
Se diagnostica mediante:
- Gestaciones múltiples.
- Palpación abdominal: Se palpa el
polo cefálico en la parte superior del - Placenta previa.
útero donde se verifica el signo de - Malformaciones fetales.
peloteo del polo cefálico. En la pel-
vis se palpa polo podálico que no - Malformaciones uterinas.
permite peloteo.
- Frecuencia cardíaca fetal (FCF): Se Consideraciones
ausculta más nítidamente por enci-
ma del ombligo. - Se recomienda parto vía vaginal so-
lamente en las presentaciones
- Tacto vaginal: Se toca nalgas o pies.
podálicas puras.
- La presentación podálica completa
Variedades de presentación puede ser resuelta por vía vaginal
podálica sólo en multíparas con progresión
a) Presentación podálica (o nalgas) rápida, y en la presentación de pies.
pura: ambas piernas se encuentran - La vía vaginal está contraindicada
flexionadas y las rodillas extendidas. en toda presentación podálica aso-
Es la variedad más común. ciada a otra complicación de embara-
b) Presentación podálica (o de nalgas) zo, como placenta previa, HIE, RCIU,
completa: ambas caderas y rodillas diabetes, etc.
se hallan flexionadas. - En ningún caso se debe inducir un
c) Presentación podálica incompleta (o parto en presentación podálica.
de pies): uno o ambos pies o rodillas - La persona que atienda el parto
194

podálico debe estar debidamente - Prepare caja de partos, guantes y

capacitada y observar rigurosamente campo estéril.
la técnica.
- Lavado minucioso de manos.
- Atención del período expulsivo y
PUESTO DE SALUD manejo del desprendimiento:
- Observe la expulsión de pies o nal-
Manejo y tratamiento gas sin tocarlas.
- Ante sospecha o confirmación de pre- - El parto en podálica debe producir-
sentación podálica, referir oportuna- se espontáneamente. Evite cualquier
mente alll nivel de atención, con ex- intervención que estimule el feto para
cepción de parto inminente (paciente evitar que extienda los brazos y la
en expulsivo), con presentación po- cabeza dentro del útero.
dálica pura de acuerdo al manejo y - Debe observar que en todo momen-
tratamiento descrito para Centro de to la espalda del feto se encuentre
Salud y Hospital de Distrito en posición anterior, hasta que
aparecen los vértices de las escápu-
las, lo que indica que los hombros
CENTRO DE SALUD ya están en la pelvis.
Y HOSPITAL DE DISTRITO - Cuando el hombro anterior des-
ciende, se sujeta con la mano izquier-
Manejo y tratamiento da los tobillos del feto, y se intro-
ducen los dedos índice y medio de
- Explique a la paciente lo que ocurre
la mano derecha en la vagina. En-
y el procedimiento que va a efectuar,
tonces se jala suavemente presio-
transmítale confianza y la importan-
nando, el antebrazo fetal para que
cia de la participación activa de ella
se deslice por delante del tórax fetal
y sus familiares que la acompañan
y debajo del pubis materno.
en el buen desarrollo del parto. Há-
blele en lenguaje apropiado a sus - Se repite el procedimiento del lado
características socio culturales y res- contrario, alcanzando el brazo fetal
petando sus valores. en la concavidad del sacro. Si no al-
canza, puede rotar el tronco fetal 90
- Prepare a la paciente en posición grados para acceder al brazo izquier-
decúbito dorsal, apoyando ambos do por debajo de la sínfisis pubiana.
talones o en posición semisentada
- Después de la extracción de los bra-
para facilitar pujos espontáneos.
zos, se permite que el feto cuelgue
- Procure un adecuado aseo perineal aproximadamente un minuto para
con agua tibia que escurra por los que su propio peso ejerza tracción
genitales, entreabriendo suavemente sobre la cabeza, hasta que se empie-
la vulva. ce a ver la implantación del pelo en
la nuca. Esto indica que la cabeza
 195

ya se encuentra en la excavación Criterio de referencia

pélvica.
- Si la capacidad resolutiva disponible
- Se levanta al feto sujetándolo por (principalmente entrenamiento) es
los tobillos en dirección del abdomen insuficiente para el manejo descrito,
materno. Jale suavemente el cordón refiera de inmediato.
umbilical formando un asa para evi-
tar traccionarlo. Al desprenderse el
polo cefálico, y si el cordón es corto,
puede seccionar el cordón en este
momento.
- Aplicando una tracción suave y sos-
tenida se consigue la extracción del
feto. Procure que sea lo más espon-
táneo posible.
- Si existe dificultad para la expulsión
del polo cefálico realice la maniobra
de Mauriceau-Viet-Smellie: Se deja
que el tórax fetal repose sobre el bra-
zo derecho y se colocan los dedos
índice y medio de la mano derecha
en el maxilar fetal para producir una
flexión máxima. La presión no debe
realizarse sobre la mandíbula fetal.
La mano izquierda se coloca sobre
la espalda fetal utilizando los dedos
índice y anular para traccionar los
hombros, y el dedo medio para fa-
vorecer la flexión de la cabeza.
- Se debe asumir que existe un pla-
zo de 3 a 5 minutos para favorecer
la expulsión de la cabeza sin producir
hipoxia fetal.
- Atención del alumbramiento y del
recién nacido igual a atención del par-
to de bajo riesgo (ver protocolo co-
rrespondiente ).
196

------~-------~----------------,

Figura 2
PARTO DE NALGAS

Variedades de
presentación podálica

Estos tres tipos de presentación po-

dálica o de nalgas están descritos
atendiendo a la relación entre la po-
sición de los miembros inferiores del
feto y sus nalgas.

Presentación de nalgas (o podáli-

ca) completas Ambas caderas y
rodillas se hallan flexionadas.

Presentación de nalgas (o podáli-

ca) puras Ambas piernas se en-
cuentran flexionadas, con las cade- Presentación de nalgas incomple-
ras flexionadas y las rodillas extendi- tas (o de pies) Uno o ambos pies o
das. Ésta es la variedad más común rodillas se sitúan a un nivel más bajo
en el parto de término. que el sacro fetal.
 197

Información para la paciente sobre

. PARTO PODÁLlCO

¿ Qué problema tengo? según su estado y el de su guagüi-

ta, evitándoles sufrimiento.
Explicación del problema:
Por el examen que le hicimos po-
¿ Qué me van a hacer o dar?
demos ver que su guagüita se en-
cuentra en una mala posición (está Tratamiento/procedimiento:
de nalgas o de pies). Esta posición
Dependiendo de la evaluación clíni-
es peligrosa para un parto normal
ca, le realizaremos una operación
por sus partes, pues su guagüita
cesárea o atenderemos su parto por
tendrá mucha dificultad en salir, y
sus partes. Asimismo, estaremos
puede quedarse trancada.
preparados para atender cualquier
problema que tenga su guagüita.
¿ Qué me puede pasar a mí
y a mi guagüita? Para I nivel
Consecuencias del problema: Parto vaginal
- En caso de un parto vaginal, le
Si no solucionamos esto, su guagüi-
pedimos que siga al pie de la letra
ta tendrá dificultad en nacer; hará
todas nuestras instrucciones. Esto
mucho esfuerzo para salir, yeso le
facilitará su parto.
hará daño. Puede ser también que
se quede trancada y que no nazca. - De acuerdo a lo que se diagnos-
tique, la acompañaremos a un ser-
Es importante que sepa que este
vicio de salud más especializado
parto debe ser atendido por un pro-
para saber a qué se debe la tardan-
fesional con experiencia, pues en la
za de su parto.
mayoría de los casos es necesario
hacer una operación cesárea. Asi-
mismo, dependiendo de su situa- Para 11 nivel (En caso de parto
ción, veremos si es posible hacer vaginal, dé la información anterior.)
que su guagüita nazca por sus (En caso de cesárea, informe se-
partes. Esta decisión la tomaremos gún el protocolo correspondiente.)
198

APLICACiÓN DE FÓRCEPS

El fórceps es un instrumento de gran fórceps y de la técnica correcta de

utilidad cuando se aplica correctamente, su aplicación.
de acuerdo a la técnica adecuada y en
- Identificación plena de la pelvis.
las situaciones indicadas.
- El diámetro biparietal de la cabeza
Si no se cumplen los requisitos o no se
debe estar por debajo de las espinas
tiene la habilidad y capacitación nece-
ciáticas y en posición directa.
saria, puede causar lesiones maternas
y fetales de graves consecuencias. - Dilatación cervical completa.
Sus funciones son: - Membranas ovulares rotas.
- Facilitar la rotación cuando la pre- - Diagnóstico correcto de la posición.
sentación no es directa.
- Vejiga y recto vaciados.
- Hacer la tracción necesaria para
proyectar el polo fetal fuera de la - Analgesia o anestesia adecuadas.
pelvis.
- Episiotomía amplia.

Indicaciones
Técnica de aplicación en directa
- Se debe aplicar fórceps solamente anterior
cuando se trata de reducir el esfuer-
zo materno o proteger el feto de un - El fórceps de Simpson es el más in-
sufrimiento fetal agudo (SFA). Debe dicado.
realizarse para acelerar el segundo - Paciente en posición ginecológica.
período, con la cabeza fetal en piso
perineal (fórceps bajo) y en posición - Intente vaciamiento vesical espontá-
directa. neo; si no es posible, vacíe la vejiga
por sonda con técnica aséptica.

Requisitos para su aplicación - Aseptización de la región vulvovagi-

noperineal.
- Perfecto conocimiento del manejo del
- Anestesia.
 199

- El fórceps articulado se sostiene con - Tan pronto como aparecen los parie-
la curvatura pélvica hacia arriba, en- tales se desarticula el fórceps reti-
frente de la paciente. rando primero la rama derecha, y
permitiendo el movimiento de resti-
- Se coloca primero la rama posterior
tución y rotación externa.
(rama izquierda para occipito izquier-
da anterior y rama derecha para - Coloque la cabeza fetal entre las
ODA). Esta maniobra siempre debe palmas de ambas manos sobre los
hacerse con una mano como guía parietales fetales y aplique una suave
entre la pelvis materna y la cabeza tracción hacia el piso, hasta con-
fetal. (Figura 3). seguir la expulsión del hombro ante-
rior.
- Para ello, se coloca el mango del
fórceps en posición vertical y se lo - Libere el hombro posterior levantan-
balancea suavemente hasta el nivel do levemente la cabeza. El resto del
horizontal, empujándolo en la vagi- feto nacerá con facilidad.
na a lo largo de la cabeza fetal.
- Introducir la rama anterior del mis- Criterio de referencia
mo modo, con una mano como guía.
- Como es un procedimiento de urgen-
- Después de articular los mangos cia, evalúe si dispone de los recur-
debe verificarse la toma, localizando sos para realizarlo; si son insufi-
la fontanela posterior a la mitad de cientes, la referencia no es un crite-
la distancia entre ambas ramas. La rio práctico, excepto si el hospital
sutura sagital debe encontrarse per- queda muy cerca. Por tanto prefiera
pendicular a las ramas de los fór- el parto con episiotomía amplia. No
ceps. presionar psicológicamente a la ma-
dre. No realice maniobras bruscas.
- Cuando la cabeza distiende la vulva
debe realizarse la episiotomía. Se
tracciona el fórceps en dirección al Insumos
piso pélvico y al tronco del operador.
La fuerza debe venir únicamente de - Fórceps de Simpson.
la flexión de los brazos del operador, - Sonda Nelaton.
manteniendo los codos cercanos al - Caja de episiotomía.
tronco.
- Diazepam.
- Debe desarticularse el fórceps en los - Xilocaína.
intervalos entre las contracciones.
- Cat gut.
Durante la expulsión de la cabeza,
se hace protección del periné con - Equipo de sutura.
una compresa, y se cambia la direc-
ción de la tracción efectuándola aho-
ra hacia arriba, en un ángulo de 45
grados de la horizontal.
200
-------------

Figura 3
1
INTRODUCCiÓN DE RAMAS DE FÓRCEPS

Introducción de la primera rama del Introducción de la segunda rama en

fórceps en posición occípito-pubia- posición occípito-pubiana. La rama
na. La rama izquierda tomada con derecha tomada con la mano
la mano homónima y guiada con la homónima. La mano antónima con
mano derecha que se ubica en el los dedos índice y medio introduci-
espacio isquio-coxígeo izquierdo. dos en la vagina. El pulgar se ubica
Sólo el pulgar queda fuera de los en el borde convexo de la cuchara
genitales. y le sirve de eje de rotación.

Fuente: Obstetricia. Pérez Sánchez. Mediterráneo 2° ed. ~992 ___ ~

 201

Información para la paciente sobre

APLICACiÓN DE FÓRCEPS

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Su guagüita tiene dificultades para Para 11 nivel, exclusivamente
salir por sí misma y la vamos a ayu- - Le pondremos anestesia en sus
dar con un aparato que no será do- partes para evitarle dolor.
loroso para usted ni para ella. (Si es
- Utilizando unos aparatos pareci-
posible, explique las causas de este
dos a unas cucharas, ayudaremos
problema.)
a salir a su guagüita.

¿ Qué me puede pasar a mí

y a mi guagü;ta?
Consecuencias del problema:
Esta situación puede alargar su par-
to por mucho tiempo, haciendo que
usted se agote y no pueda ayudar
al nacimiento de su guagüita. Este
largo período de trabajo de parto
puede hacer que su guagüita sufra,
ocacionándole problemas respirato-
rios al nacer.
202

OPERACiÓN CESÁREA

Definición - Antecedentes de cirugía en

cuerpo uterino.
Es la intervención quirúrgica que tiene
por objeto extraer el producto de la con- En pacientes con antecedentes de
cepción a través de una laparotomía e cesárea previa se debe permitir un
incisión en la pared uterina, con un parto vaginal solamente en el 11 ó
embarazo mayor de 37 semanas. 111 nivel de atención, y bajo las
condiciones siguientes:
El riesgo asociado a la cesárea en com-
paración con el parto vaginal es 4 ve- Internación en el primer
ces mayor para la madre y 5 veces para período del parto.
el neonato. - Observación estricta de la
dinámica uterina, vigilando signos
La cesárea puede ser: de inminencia de rotura o dehis-
- Electiva: Cirugía programada por cencia uterina.
antecedentes de la paciente relata- - Revisión manual de la cicatriz
dos en su Historia Clínica. uterina post-alumbramiento.
- De emergencia: Por complica-
ciones maternas o fetales durante el - Cesárea iterativa: Antecedentes
trabajo de parto. de dos o más cesáreas.
- Previa: En paciente con antece-
dentes de una cesárea anterior. Indicaciones
Solamente se repite la cesárea en - Desproporción feto-pélvica.
los casos siguientes:
- Sufrimiento fetal agudo.
- Si la causa absoluta de la pri-
mera cesárea fue: - Placenta previa.
- Desproporción feto-pélvica (es- - Desprendimiento prematuro de pla-
trechez pelviana). centa normoinserta.
- Malformaciones uterinas. - Prolapso de cordón no reductible que
- Incisiones corporales anterio- compromete el estado fetal.
res.
 203

- Inducto conducción fallida (ver pro-

tocolo de Inducto-conducción).
- Pacientes con factores de riesgo
obstétrico por enfermedades asocia-
das al embarazo (diabetes, cardio-
patía, nefropatía, etc.) o desen-
cadenadas por él (preeclampsia-
eclampsia).
- Infecciones agudas del tracto geni-
tal (condilomatosis, herpes, etc.).
- Isoinmunización feto materna con
riesgo fetal.
- Patología de cérvix (carcinoma, dis-
plasia severa, etc.).
- Distocia de partes blandas.

Criterio de referencia
- Depende de las causas que indican
la cesárea. Evalúe riesgos materno-
fetal y, si los recursos son insufi-
cientes para el manejo adecuado de
ellos, refiera al nivel de mayor com-
plejidad.

Insumos
- Caja de cesárea.
- Equipo de anestesia.
- Sueros Ringer - fisiológico 1.000 cc
- Equipo de fleboclisis.
204

Información para la paciente sobre

CESÁREA

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
(Nota: El profesional de salud debe Para 11 nivel, exclusivamente
explicar a la paciente y a su familia - Le tomaremos su presión arte-
las razones por las cuales debe ope- rial, y controlaremos los latidos del
rar, informando en qué consiste esta corazón de su guagüita antes de la
complicación y los riesgos que corre operación.
la madre y la guagua. Para este
efecto, puede remitirse al punto del - Le prepararemos el abdomen con
protocolo correspondiente.) un aseo de agua tibia y jabón, y le
pondremos un desinfectante.
- Le aplicaremos un desinfectante
- Dadas las condiciones suyas y/o en la espalda que sentirá un poco
las de su guagüita usted no puede frío.
tener un parto normal y nos vemos
obligados a operarla para asegurar - Le pondremos anestesia en la es-
su bienestar y el de su guagüita. palda. Esta anestesia le permitirá
estar despierta sin sentir ningún
dolor durante el nacimiento de su
¿ Qué me puede pasar a mí guagüita.
y a mi guagüita? - Le pondremos un suero en la
vena de su brazo para administrar-
Consecuencias del problema: le en caso necesario algún medica-
- Si no se hace una cesárea, no mento.
podremos evitar que empeore su - Le haremos una operación por
complicación. debajo del ombligo.
- Podrá caminar a los tres días de
la operación y volver a realizar su

L_
trabajo después de un mes y medio
de operada.
PUERPERIO
 207

HEMORRAGIAS POST-PARTO

Definición - Preeclampsia/eclampsia.

Es la pérdida de más de 500 cc de san- - Muerte del feto en el útero.

gre por vagina después de salido el feto, - Embarazo múltiple.
hasta 24 horas post-parto.
- Hepatitis.
Las causas más frecuentes son:
- Atonía o inercia uterina. - Polihidroamnios.

- Retención de placenta total o par-

cial (restos placentarios y de mem- En este embarazo:
brana).
- Trabajo de parto inducido (hierbas u
- Lesiones del útero, cuello, vagina o otros medicamentos para iniciar las
periné. contracciones).
- Descartar rotura uterina.
- Trabajo de parto prolongado.
- Corioamnionitis (fluido vaginal mal-
Factores de riesgo oliente y fiebre).
- Antecedentes de hemorragia post - Trabajo de parto precipitado (3 ho-
parto. ras o menos).
- Roturas de útero o útero invertido. - Sangrado genital por cualquier razón
- Operación de útero, tumores, durante el período prenatal.
cesáreas, dilatación o curetaje. -Incorrecta atención del alumbramien-
- Retención de placenta. to.

- Problemas de coagulación de la sangre.

Riesgos maternos
- Cinco o más embarazos anteriores.
- Anemia aguda por hemorragia.
-Anemia.
- Shock hipovolémico.
- Placenta previa.
- Muerte materna.
- Rotura prematura de membranas.

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208

Signos clínicos generales pontáneo (sonda Folley si es nece-

sario).
- Sangre rutilante, roja, brillante.
- Detenga la hemorragia (ver procedi-
- Hemorragia mayor a 500 cc. La miento según causa).
hemorragia puede ser lenta, afectan-
do a la paciente en forma continua y - Si la placenta ha salido y no hay
disimulada, o puede ser brusca. lesión de partes blandas:

- Palidez generalizada. - Verifique si está completa.

- Haga masaje externo del fondo del
- Baja gradual de presión arterial. Pul- útero para estimular contracción.
so acelerado. Esta masaje debe realizarlo hasta
- Sudoración, piel húmeda, mareos, que el útero permanezca retraído y
náusea, lipotimia. puede hacerlo la propia paciente,
dependiendo de su estado general.
- Shock.
- Si la placenta no ha salido, ver pro-
- Si aumenta la hemorragia o se apre- tocolo de retención placentaria.
cia alteración del estado general de
la madre (síntomas de shock), se - Identifique donantes de sangre y
debe verificar si la sangre se está tome muestra para clasificación de
acumulando dentro del útero. Ésta grupo y Rh al receptor y al donante.
empieza a crecer expulsando la san- - La referencia debe ser hecha con la
gre en forma líquida y/o coágulos paciente acompañada, abrigada,
(útero aumentado de volumen, blan- acostada en posición de Trendelem-
do y doloroso). burg y con taponamiento vaginal es-
téril si hay lesión de partes blandas.
Manejo general
- Solicite apoyo y colaboración de otras Tratamiento general
personas (familiares u otros inte- - Si hay signos de shock, canalice vena
grantes del equipo de salud). con 1.000 cc de suero Ringer o fisio-
- Controle pulso y presión arterial. lógico.

- Identifique causa de la hemorragia y - Si ha descartado lesiones de partes

efectúe tratamiento correspondiente blandas y/o restos placentarios ad-
(ver protocolos de atonía uterina, re- ministre ocitócicos (20 a 40 unidades
tención de placenta o restos placen- de ocitocina y 500 cc de Ringer a 20
tarios, desgarros o laceraciones en gotas por minuto) instalado en otra
vulva, vagina o cuello, considere ro- vía o en "Y".
tura uterina). - Metilergonovina 0,2 mg Lm., si la
- Incentive vaciamiento vesical es- presión arterial diastólica es menor
de 90 mm Hg.
 209

- NUNCA debe usar metilergonovina

(o cualquier derivado del cornezuelo
de Centeno) ANTES del despren-
dimiento de la placenta porque puede
producir anillos de retracción del úte-
ro que impiden el pasaje de la mano.
- Para el manejo y tratamiento espe-
cífico ver el protocolo correspon-
diente.

Bibliografía
CAVANAGH, D. et. cols.: Emergencias
em Obstetricia. Editora Harper & ROW
do Brasil 1980
BENSON, R.: Diagnóstico y tratamien-
to gineco obstétricos. Editorial El Ma-
nual Moderno S.A. de C.V.: 1989
BOTERO, U. J. et. Cols.: Obstetricia y
Ginecología. Editorial Carvajal. 1989
DE FREITAS, F. et. cols: Rotinas en
Obstetricia. Editorial Artes Médicas;
1989
MENDOZA, A. l.: Gineco Obstetricia
Manual Moderno; 1992
SCHWARCZ. S. D.: Obstetricia Edito-
rial el Ateneo; 1990
210

Información para la paciente sobre

HEMORRAGIAS POST PARTO

¿Qué problema tengo? - Le pediremos que orine para ase-

gurar que su vejiga esté vacía.
Explicación del problema:
- Le pondremos un suero en la
Después de su parto, usted está vena de su brazo para ayudar a que
perdiendo más sangre de lo normal. se mantenga hidratada.
Esto puede ser porque su matriz no - Le haremos un examen de sus
se ha podido contraer, o no ha podi- partes para determinar la causa de
do recuperar el tamaño que tenía la hemorragia.
antes de su embarazo. Le haremos
- De acuerdo a esto, le daremos
un examen de sus partes (aparto
un medicamento para contraer su
reproductivo) para saber que está
matriz.
sucediendo.

Para" nivel (Dé la información de I

¿ Qué me puede pasar? nivel y añada esto)
Consecuencias del problema: - Le pediremos que orine para ase-
gurar que su vejiga esté vacía. Si
Esta es una situación muy delicada no puede hacerlo, le ayudaremos
y es necesario tratarla de inmedia- con una sonda.
to. Usted puede perder mucha san-
- Nos aseguraremos de que su pla-
gre y debilitarse de tal manera que
centa haya salido completamente.
su vida se ponga en peligro.
- Si tiene alguna, herida le cocere-
mos.
¿ Qué me van a hacer o dar? - Si fuera necesario, le pondremos
Tratamiento/procedimiento: sangre.

Para I nivel
- Le tomaremos su presión arte-
rial, temperatura y pulso.
 211

ATONíA O INERCIA
UTERINA POST-PARTO

Definición Diagnóstico diferencial

Es la ausencia o deficiencia de contrac- - Retención de restos placentarios.
ción uterina posterior al alumbramien-
- Rotura uterina.
to, que provoca hemorragia activa en
el post-parto, con riesgo de shock hipo- - Desgarros de cuello y vagina.
volémico y muerte materna.

Manejo
Signos clínicos
- Explique a la paciente qué ocurre,
- Hemorragia externa abundante. los riesgos y qué se debe hacer.
- Sangre rutilante roja y brillante. - Controle signos vitales (pulso y
presión arterial cada 15 minutos).
- Palidez generalizada.
- Estimule a la paciente para que orine
- Sudoración, piel húmeda, mareos,
espontáneamente o instale Folley si
náuseas, lipotimia.
es necesario. Asegure vejiga vacía.
- Hipotensión arterial.
- Haga masaje y compresión uterina
- Shock. externa, hasta que el útero perma-
nezca retraído.
- Utero blando, doloroso y aumenta-
do de volumen (no hay formación de - Ponga bolsa de arena o bolsa de hie-
globo de seguridad de Pinard) a la lo inmediatamente sobre el borde su-
palpación abdominal. perior del útero.

Riesgos maternos
PUESTO DE SALUD
- Muerte por hemorragia.
Tratamiento
- Infección agregada.
- Canalice aguja mariposa N° 19 en
- Falla del sistema de coagulación.
antebrazo y administre:
212

- Dextrosa 500 cc al 5% más 40 u. - Revisión y limpieza bimanual de

de Ocitocina a 40 gotas/mino cavidad uterina.
- Metilergonovina 0.2 mg i.m. (con- - Revisión del segmento uterino y
traindicada en pacientes con sín- masaje bimanual.
dromes hipertensivos y cardio- - Controle presión arterial cada 15
patías). minutos hasta que se estabilice la pa-
ciente.
Criterio de referencia - Transfundir con sangre fresca si es
- Si no cede al tratamiento en 1 hora necesario.
como máximo (dependiendo de la
cantidad de la hemorragia y compro- Criterio de referencia
miso del estado general de la pa-
ciente). - Si no hay formación de globo de se-
guridad, persiste la hemorragia y hay
compromiso del estado general,
referir con vena canalizada Ringer
CENTRO DE SALUD
1.000 cc a goteo continuo (chorro).
Y HOSPITAL DE DISTRITO
- Si no es posible identificar la causa
Exámenes de laboratorio con los recursos disponibles.
- Hemograma y VHS. - Si requiere de transfusión de san-
gre.
- Grupo y Rh.
- Si hay alteración de la coagulación
- Pruebas de coagulación y sangría.
(coagulopatías).
- Prueba de retracción del coágulo.
Insumos
Tratamiento
- Suero Dextrosa / Ringer.
- Canalice aguja mariposa N° 19 en
antebrazo y administre: - Metilergonovina 0,2 mg.
- Dextrosa 500 cc al 5% más 40 U.
- Fleboclisis
de Ocitocina a 40 gotas/mino - Aguja nariposa N° 19.
- Metilergonovina 0,2 mg i.m. (con- - Sonda Folley / bolsa recolectora.
traindicada en pacientes con sín-
dromes hipertensivos y cardio-
patías).
- Si persiste hemorragia activa sin for-
mación del globo de seguridad,
efectúe:
 213

l·· . ·~~nfor~ac~ón ~a para paciente sobre

, ATONIA O INERCIA UTERINA

¿ Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Después de su parto, su matriz no Para I nivel
se ha podido contraer o no ha podi- - Le tomaremos su presión arte-
do recuperar el tamaño que tenía rial, temperatura y pulso.
antes de su embarazo. Esta situa-
- Le pondremos un suero en la
ción le está produciendo una hemo-
vena de su brazo con un medica-
rragia y dolor en su abdomen. Es
mento que ayudará a la contracción
por ello que se encuentra pálida.
adecuada de su matriz, y con eso
Además, quizá esté transpirando, y
disminuirá la hemorragia.
sienta mareos y náuseas.
- Le pediremos que orine para ase-
gurar que su vejiga esté vacía.
¿ Qué me puede pasar? - Le haremos un masaje por fuera
Consecuencias del problema: de su matriz para estimular la nece-
saria contracción.
Si no tratamos este problema rápi-
damente, usted puede perder tanta
sangre y debilitarse de tal manera Para 11 nivel (Dé la información del
que pierda el conocimiento y se des- I nivel y añada esto)
maye. También puede llegar a tener - Si fuera necesario, le pondremos
una infección y sobreparto. Si deja- sangre.
mos pasar mucho tiempo, no podre- - Limpiaremos su matriz.
mos solucionar esta delicada com-
- Pondremos una bolsa de arena
plicación.
sobre el borde superior de su ma-
triz.
214

RETENCiÓN PLACENTARIA

Definición Diagnóstico diferencial

Es la retención total o parcial de pla- - Atonía o inercia uterina.
centa y anexos ovulares después de 30
- Rotura uterina.
minutos de la salida del feto, causada
por atonía uterina o inserción anormal - Desgarros de cuello y vagina.
de la placenta. Si no hay expulsión,
puede complicarse con hemorragia,
anemia aguda, shock y muerte mater- Manejo general
na. - Explique a la paciente qué ocurre,
los riesgos y qué se debe hacer.
Signos clínicos - Controle signos vitales y vigile el es-
tado general de la paciente hasta su
- Hemorragia extema mayor a 500 ce,
normalización.
sangre rutilante, roja, brillante.
- Instale sonda Folley, si no ha orina-
- Palidez generalizada.
do espontáneamente.
- Baja gradual de presión arterial. Pul-
- Intente cuantificar cantidad de san-
so acelerado, sudoración, piel húme-
gre perdida.
da, mareos, náusea, lipotimia.
- Shock. - Controle anemia y haga tratamien-
to.
- A la palpación abdominal:
- Identifique donantes de sangre.
- Alteración de la contracción uteri-
na.
- Útero aumentado de volumen, blan- EN PLACENTA RETENIDA
do, doloroso.
- Espere como máximo 45 minutos
-Al tacto vaginal, eVidencia de placen-
después del parto, y durante ese
ta retenida total o parcialmente (co-
tiempo realice:
tiledones o restos membranosos).
- Masaje uterino externo suave.
 215

- Haga tracción suave del cordón PUESTO DE SALUD

para verificar desprendimiento (la Y CENTRO DE SALUD
placenta puede estar en vagina).
- Haga un tacto vaginal suave (si-
guiendo la línea del cordón) y veri-
fique si la placenta está en vagina o
EN PLACENTA RETENIDA
cuello. Si es así, traccione suave-
Exámenes de laboratorio
mente el cordón para facilitar la ex-
pulsión. - Hemograma y VHS.
- Suspenda la maniobra si el cuello - Grupo y Rh.
está firmemente cerrado, y refiera de
inmediato. Tratamiento general
- Si se mantiene retenida y no puede
referir de inmediato, haga extracción - Canalice vena con aguja mariposa
manual de placenta, sólo si está en- N° 19 en antebrazo y administre solu-
trenado. ción Ringer 1.000 cc al 5% a 20 go-
tas/minuto.
- Antibioticoterapia, si ha hecho extrac-
ción manual o compresión uterina bi-
manual. Ampicilina 500 mg i.m. o i.v.
EN PLACENTA EXPULSADA
(1 dosis), continuar con 500 mg cada
Y HEMORRAGIA
6 horas v.o. durante 5-7 días.
- Haga masaje externo del fondo del
útero para estimular su contracción.
EN PLACENTA EXPULSADA Y
- Revise minuciosamente si la placen- HEMORRAGIA
ta está completa.
- Haga estimulación del pezón o pon- - Canalice vena con mariposa N° 19,
ga al recién nacido al pecho de su si no lo ha hecho antes, y adminis-
madre. tre:
- Dextrosa 500 cc a15% o suero fisio-
- Si el sangramiento continúa, haga lógico 500 cc, más 10-20 unidades
compresión bimanual interna y exter- ocitocina, a 30-40 gotas por minuto.
na, sólo si está entrenado.
- Metilergonovina, Methergin o simi-
- Si la hemorragia continúa, refiera de lar, 1 amp i.m. (contraindicada en hi-
inmediato con vena canalizada, pertensas o cardiópatas).
acompañada, abrigada y en posición
de Trendelenburg.
Criterio de referencia
- Ante certeza o sospecha de reten-
216

ción de restos placentarios u ovu- - Mantenga goteo con Dextrosa 500

lares. cc al 5 % más 40 unidades de Oci-
tocina.
- Si la hemorragia continua pese al
tratamiento. - Controle signos vitales cada 15 minu-
tos hasta estabilización de la pa-
- Si el recurso disponible o el entre-
ciente.
namiento es insuficiente para el
manejo descrito refiera lo más rápi- - Si hay hipotensión y hemorragia con-
do posible. tinua: Infusión de Dextrosa 1.000 cc
al 5% más 40 unidades Ocitocina a
- Si requiere de transfusión de sangre
40 gotas/minuto.
o presenta alteraciones en la coagu-
lación (coágulopatias). - Si al realizar la revisión de la cavi-
dad la placenta está adherida y no
se desprende fácilmente, considere
HOSPITAL DE DISTRITO la presencia de una patología placen-
taria (acreta, increta o percreta), y
Exámenes de laboratorio refiera de inmediato.

- Hemograma y VHS. - Si hay atonía uterina coloque bolsa

de arena en el fondo uterino.
- Grupo y Rh.
- Observe condición de la paciente y
- Prueba de coagulación y sangría. signos de shock.
- Prueba de retracción del coágulo. - Si hubo extracción manual de pla-
centa: Ampicilina 500 mg i.m. ó Lv.
(1 dosis). Continuar con 500 mg cada
EN PLACENTA RETENIDA 6 h v.o. durante 5-7 días.

- Espere como máximo 45 minutos;

mientras tanto verifique despren-
EN PLACENTA EXPULSADA
dimiento, y si está en vagina o cuello
traccione suavemente el cordón.
CON HEMORRAGIA

- Anestesia general, Diazepam 10 mg - Masaje externo del fondo uterino

Lv. para estimular contracción.

- Haga revisión de la cavidad uterina - Administre Dextrosa 500 cc al 5%

y extracción manual de la placenta. más 40 unidades de Ocitocina.

- Administre 0,2 mg de Metilergonovi- - Aplicación de Metilergonovina 0,2 mg

na Lm. Si es hipertensa, 10 unidades Lv. (si no es hipotensa).
de Ocitocina Lm. - Revise minuciosamente la integridad
- Revise el canal del parto, descarte de la placenta.
lesiones de partes blandas.
 217

- Bajo anestesia general ó 10 mg de - Si el recurso disponible o el entre-

Diazepam i.v., revisar cuello y vagi- namiento es insuficiente para el
na. manejo descrito, refiera lo más rápi-
damente posible.
- Vigilar y evaluar hemorragia genital
y signos de shock. - Si requiere de transfusión de sangre
o presenta alteraciones en la coagu-
- Si hay signos de hipotensión gradual
lación (coagulopatías) o compli-
y hemorragia persistente, efectúe
cación renal.
una revisión manual de cavidad ute-
rina.
Insumos
- Haga estimulación del pezón o pon-
- Suero Ringer / Dextrosa.
ga al recién nacido en el pecho de
su madre. - Ocitocina 5 UI.
- Metilergonovina 0,2 mg.
- Si el sangramiento continúa, haga
compresión bimanual interna yexter- - Ampicilina 500 mg.
na, sólo si esta entrenado. - Diazepam 10 mg.
-Antibioticoterapia, si ha hecho extrac- - Fleboclisis.
ción manual o compresión uterina bi- - Aguja mariposa W 19.
manual: Ampicilina 500 mg i.m. o i.v.
(1 dosis). Continuar con 500 mg cada
6 h v.o. durante 5-7 días. Bibliografía
- Si la hemorragia genital en las prime- CAVANAGH, D. et al.: Emergencias em
ras 24 horas es importante y hay ten- Obstetricia, Ed. Harper & Row do Bra-
dencia a una hipotensión arterial sos- sil, 1980.
tenida, debe efectuarse una revisión
BENSON, R.: Diagnóstico y tratamien-
manual de cavidad uterina con pos-
to gineco obstétricos, Ed. El Manual
terior administración de ocitócicos y
Moderno, 1989.
ergonovínicos en el menor tiempo
posible. BOTERO, U.J. et al.: Obstetricia y Gi-
necología, Ed. Carvajal, 1989.
- Si la hemorragia continúa refiera de
inmediato a la paciente con vena ca- DE FREITAS, F. et al.: Rotinas em Obs-
nalizada, acompañada, abrigada y en tetricia, Ed. Artes Médicas, 1989.
posición de Trendelenburg.
MENDOZA, A. l.: Gineco Obstetricia, Ed.
Manual Moderno, 1992.
Criterio de referencia
SCHWARCZ, S.D.: Obstetricia, Ed. El
- Ante la sospecha de patología pla- Ateneo, 1990.
centaria (placenta acreta, percreta o
increta) refiera a un III nivel.
218

---------------

Información para la paciente sobre

RETENCiÓN PLACENTARIA

¿Qué problema tengo? hidratada y para administrarle algún

medicamento si fuera necesario.
Explicación del problema:
- Ayudaremos a que su placenta
Después de su parto, su placenta salga totalmente de su matriz a tra-
no salió totalmente. Esta situación vés de sus partes. Si vemos que es
impide que su matriz se contraiga, necesario, le pondremos anestesia.
y por ello está teniendo una hemo- - Además, le pediremos que dé de
rragia por sus partes. mamar a su guagüita o estimulare-
mos su pezón para ayudar a la con-
tracción natural de su matriz.
¿ Qué me puede pasar?
- Una vez que hayamos extraído
Consecuencias del problema: la placenta, le daremos un medica-
Si no tratamos este problema rápi- mento que ayudará a la contracción
damente, usted puede perder tanta adecuada de su matriz, y con eso
sangre y debilitarse de tal manera disminuirá la hemorragia.
que pierda el conocimiento y se des- - Si fuera necesario, le daremos
maye. Si dejamos pasar mucho antibióticos para protegerla de cual-
tiempo, no podremos solucionar quier infección en su matriz.
esta delicada complicación.
Para" nivel (Dé la información del
¿ Qué me van a hacer o dar? I nivel y añada esto)
- Le realizaremos un examen de
Tratamiento/procedimiento:
sangre y determinaremos su grupo
Para I nivel sanguíneo y factor Rh.
- Le tomaremos su presión arte- - Si fuera necesario, le haremos
rial, temperatura y pulso. un masaje por fuera de su matriz
- Le pondremos un suero en la para estimular la contracción.
vena de su brazo para mantenerla - Si fuera necesario, le pondremos
sangre.
1_ _ _ _ _ _ - - - -
 219

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

Definición - Hipotensión.
Es un desgarro que se extiende desde - Taquicardia, mareos, náusea.
el orificio cervical externo hasta la región
ístmica o comisuras del cuerpo uterino,
Manejo
en el post-parto y puerperio, provocan-
do hemorragia. - Explique a la paciente qué tiene,
cuáles son los riesgos y qué se debe
hacer.
Factores de riesgo
- Controle signos vitales, especial-
- Feto grande. mente presión arterial y pulso.
- Cicatrices previas. - Evalúe cantidad de hemorragia geni-
- Dilatación manual de cuello. tal.
- Uso inadecuado de occitócicos, er- - Procure vaciamiento vesical espontá-
gonovínicos o pujantes. neo, sólo si es necesario instale son-
da Folley.
- Pujos prematuros (antes de la dilata-
ción completa). - Identifique donantes de sangre.

- Expulsivo rápido. - Si debe referir, hágalo de inmediato.

Asegure que la paciente vaya acom-
- Parto instrumental. pañada, abrigada, acostada (ideal en
posición de Trendelenburg).
Riesgos maternos
- Hemorragia grave. PUESTO DE SALUD
- Infección puerperal. Y CENTRO DE SALUD
Exámenes de laboratorio
Signos clínicos
- Hemograma o hematocrito.
- Hemorragia vaginal permanente con
útero bien contraído. - Grupo y Rh.
220

Tratamiento general ja mariposa No 19 y suero fisiológi-

co 1.000 cc a 10 gotas por minuto.
- Canalice vena con suero fisiológico
1.000 cc a 10 gotas por minuto. - Evalúe el grado del desgarro, la
cuantía de la hemorragia y la
- Haga un taponamiento y observe la necesidad de suturar.
evolución del sangramiento. Si con-
tinúa o hay agravamiento del estado - Si es pequeño y la hemorragia es-
general de la paciente, debe procurar casa, haga un taponamiento vaginal
la referencia de inmediato. y observe la evolución del san-
gramiento. Si continúa, aumenta o
- Si no puede referirla de inmediato, y hay agravamiento del estado gene-
la paciente sangra severamente, ral de la paciente, debe suturar:
puede, con entrenamiento necesa-
rio, hacer una compresión bimanual. - Procure vaciamiento vesical es-
Ponga una gasa estéril enrollada pontáneo; sólo si es necesario instale
dentro de la vagina, empujándola con sonda Folley.
su puño enguantado, y con la otra - Administre suero Ringer 1.000 cc
mano aplique presión externa en el 40 gotas por minuto y fisiológico
fondo del útero, comprimiendo así el 1.000 cc 40 gotas por minuto.
útero entre ambas manos. - Anestesia Xilocaina al 2% más
Epinefrina 10 cc paracervical.
Criterio de referencia - Comprima el útero a través de la
pared abdominal hacia el interior de
- Ante la sospecha o confirmación, la pelvis.
referir de inmediato con el tratamien-
- Identifique el desgarro: tracción de
to indicado.
labio cervical con pinza aro y ex-
- Si con el taponamiento no cede la posición del desgarro.
hemorragia o hay compromiso del - Coloque una valva para separar la
estado general. pared vaginal del lado del desgarro.
- Suture con catgut simple O. Puntos
separados (es recomendable comen-
HOSPITAL DE DISTRITO zar la sutura en la parte no desga-
rrada del cuello, inmediatamente por
Exámenes de laboratorio encima del ángulo superior de la he-
- Hemograma y VHS. rida).
- Aplique gasa vaselinada a presión
- Grupo y Rh.
y retire tapón 8 h después.
- Indique Ampicilina 1 g v.o. c/6 h
Tratamiento general durante 7 días.
- Canalice vena en antebrazo con agu-
 221

Criterio de referencia
- Si el desgarro compromete segmento
o cuerpo uterino debe ser derivada
inmediatamente a tercer nivel con
solución fisiológica 1.000 cc Lv. 40
gotas por min, y sangre si es posible.

Insumas
- Ampicilina 500 mg.
- Suero fisiológico / Ringer 1.000 cc.
- Xilocaína 2%
- Catgut simple O
- Gasa estéril.
- Vaselina estéril.
- Sonda Folley.
- Pinza aro.
- Espéculo.
- Valva.
- Equipo de sutura.
222

Información para la paciente sobre

DESGARROS DEL CUELLO, VULVa VAGINALES,
PERINEALES

¿ Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Debido a su parto, se ha producido Para I nivel
una rotura de sus partes y por lo - Le tomaremos su presión arte-
tanto usted está sangrando más de rial, temperatura y pulso.
lo normal. - Evaluaremos la cantidad de
hemorragia genital.
¿ Qué me puede pasar? - Le haremos un examen de san-
gre y clasificaremos su grupo san-
Consecuencias del problema:
guíneo y factor Rh.
Si el desgarro o rotura de una de - Le pondremos un suero en la
sus partes no es muy grande, usted vena de su brazo para hidratarla.
no tendrá problemas, y cicatrizará - Le realizaremos un taponamien-
por sí solo. to si la hemorragia continúa la en-
Si el desgarro o rotura es grande o viaremos al hospital.
está sangrando demasiado, enton-
ces tendrá un gran dolor. Usted
puede perder tanta sangre y debili- Para 11 nivel (Dé la información del
tarse de tal manera que pierda el I nivel y añada esto)
conocimiento y se desmaye. - Evaluaremos el grado de desga-
Asimismo, si esta herida no es coci- rro y la necesidad de suturar.
da o reparada inmediatamente, - Si es necesario cocerla o sutu-
puede llegar a infectarse, causán- rarla, le pondremos anestesia antes
dole fiebre, escalofríos, trans- de hacerlo.
piración, mareos, náuseas, mal olor - Si es necesario, le daremos anti-
en sus partes, dolor del bajo vien- bióticos para evitar una infección.
g~~p~alestar general, es decir, so-

C
I - Si es necesario, de pondremos
rto
sangre.
.
 223

DESGARRO VULVa VAGINAL

Definición relaciona con el grado de compromi-

so del desgarro.
Es la solución de continuidad que com-
promete la vagina y vulva. - Dolor en región vaginal.

Puede provocar hemorragias de dife- - Paciente con hipotensión gradual,

rente magnitud en las primeras 24 ho- taquicardia, pulso acelerado.
ras del post-parto, y complicarse con
- Mareos, sudoración, debilidad y náu-
anemia, infección y shock.
sea.

Factores de riesgo Manejo

- Infecciones vulvovaginales.
- Depende del tamaño de la lesión y
- Vagina granulosa. cuantía de la hemorragia.
- Várices vulvovaginales. - Controle presión arterial y pulso.
- Cicatrices previas. - Procure vaciamiento vesical espontá-
neo.
- Primigesta adolescente o añosa.
- Si es fisura y no sangra, sólo obser-
- Producto grande. vación.
- Período expulsivo rápido. - Si hay sangramiento evalúe nece-
- Uso inadecuado de oxcitócicos, er- sidad de suturar.
gonovínicos o pujantes. - Suture si es necesario y si tiene el
- Tactos repetidos y agresivos, ede- entrenamiento y los recursos nece-
ma vulvoperineal. osarios.

- Parto instrumental. - Si debe referir haga previamente un

taponamiento vaginal con gasa es-
téril vaselinada.
Signos clínicos
- Procure determinar cantidad de san-
- Hemorragia activa cuya magnitud se gre perdida.
224

- Explique a la paciente qué le ocurre pontáneo; sólo si es necesario instale

y qué se debe hacer. sonda Folley.
- Suture si es necesario:
- Infiltre Xilocaina al 2% 10 cc en si-
PUESTO DE SALUD
tio de desgarro.
- Si hay sangramiento canalice vena - Identifique bordes del desgarro.
con aguja mariposa W 19 en ante- - Suture con catgut simple O. Puntos
brazo y administre suero fisiológico aislados en cruz.
1.000 cc a 10 gotas por minuto.
- Aplique apósitos con gasa vaseli-
- Refiera. nada y retire a las 8 h.
- Indique ampicilina 1 g oral c/6 h du-
Criterio de referencia rante 7 días.

- Si hay compromiso del estado ge-

neral. Criterio de referencia

- Si es necesario suturar. - Si hay compromiso del estado general.

- Cuando hay complicaciones de des- - Si es necesario suturar y no dispone

garros. de recursos.
- Cuando hay complicaciones de des-
garros que no puede resolver con el
CENTRO DE SALUD recurso disponible (entrenamiento y
Y HOSPITAL DE DISTRITO material).
- Si pese al tratamiento no cede la
Exámenes de laboratorio hemorragia.
- Hemograma y VHS.
Insumos
- Grupo y Rh.
- Ampicilina 500 mg.
Tratamiento - Suero fisiológico / Rínger 1.000 cc.
- Xilocaína 2%
- Controle signos vitales, especial-
mente presión arterial y pulso. - Catgut simple O
- Gasa estéril.
- Si hay sangramiento:
- Vaselina estéril.
- Canalice vena con aguja mariposa
No 19, en antebrazo y administre - Sonda Folley
Ringer 1.000 cc, a 30 gotas por minu- - Fleboclisis.
to. - Aguja mariposa N° 19
- Procure vaciamiento vesical es- - Equipo de sutura.
 225

DESGARROS PERINEALES

Definición Manejo
Son soluciones de continuidad que afec- - Explique a la paciente qué le ocurre,
tan a la región perineal y que compro- sus riesgos y qué se debe hacer.
meten, en forma variable, piel, múscu-
- Controle presión arterial y pulso.
los, esfinter externo del ano y recto.
- Estimule vaciamiento vesical es-
Pueden complicarse con fístulas ge-
pontáneo.
nitales, incontinencia del esfinter exter-
no del ano. - Evalúe el grado del desgarro y la
necesidad de suturar.
Factores de riesgo - Intente determinar la cantidad de
sangre perdida.
- Primíparas añosas y adolescentes.
- Corrección de eventual de anemia.
- Macrosomía fetal.
- Período expulsivo rápido.
Preventivo
- Distocias de presentación.
- Episiotomía medio lateral oportuna.
- Tactos repetidos.
- Protección adecuada del periné.
- Edema vulvoperineal.
- Protección en desprendimiento del
- Inadecuada protección perineal en hombro.
período expulsivo.
- Parto instrumental.
PUESTO DE SALUD
Signos clínicos Tratamiento
- Discreta hemorragia proveniente de - Si hay sangramiento canalice vena
los desgarros. con aguja mariposa N° 19 en ante-
brazo y administre suero fisiológico
- Dolor localizado en la región.
1.000 cc a 10 gotas por minuto.
226

- Si el desgarro es pequeño efectúe - Suture mucosa vaginal y piel con

taponamiento o compresión vaginal catgut simple W O (puntos separa-
con gasa estéril. Observe san- dos).
gramiento: si continúa o aumenta,
refiera.
Criterio de referencia
- Si hay sospecha o certeza de com-
Criterio de referencia
promiso de recto, la paciente debe
- Hemorragia importante o compromi- ser derivada.
so del estado general de la paciente.
- Si no dispone de los recursos para
- Necesidad de suturar. efectuar el tratamiento indicado.

Insumos
CENTRO DE SALUD
Y HOSPITAL DE DISTRITO - Suero fisiológico / Ringer 1.000 cc.
- Xilocaína 2%
Exámenes de laboratorio - Catgut simple N° O
- Hemograma o hematocrito. - Catgut crómico W 1
- Grupo y Rh. - Gasa estéril.
- Fleboclisis.
Tratamiento - Equipo de sutura.

- Evalúe grado del desgarro y la

necesidad de suturar.
- Suture si es necesario y si dispone
de recursos suficientes.
- Si compromete piel y vagina:
- Infiltre Xilocaína 2% más Epinefri-
na 10 cc en zona del desgarro.
- Identifique bordes del desgarro, su-
tura con catgut simple O.
- Suture mucosa vaginal y piel con
catgut simple O (con puntos separa-
dos).
- Si hay compromiso muscular:
- Identificación del plano muscular.
- Suture con catgut crómico N° 1 (con
puntos separados).
 227

HEMATOMA VULVO VAGINO PERINEAL

Definición Manejo
Se desarrolla en las primeras 24 horas - Explique a la paciente qué le ocurre,
post-parto como consecuencia de una los riesgos y que se debe hacer.
hemostasia deficiente de los vasos
- Controle signos vitales.
afectados del canal genital por repa-
ración de desgarros o episiotomía. - Asegure vaciamiento vesical es-
pontáneo.
Factores de riesgo - Si debe referir asegure que la pa-
ciente vaya acompañada, con abri-
- Primigesta añosa o adolescente. go suficiente y en posición de Tren-
- Várices vulvo vaginales. delenburg.
- Primíparas añosas o adolescentes. - Hacer corrección de anemia, si es
- Desconocimiento de la técnica de necesario.
episiorrafía.
- Parto instrumental.
PUESTO DE SALUD
Signos clínicos Tratamiento
- Dolor y sensación de cuerpo extraño - Si el hematoma es pequeño y no
o peso en región perineal. crece:
- Incremento gradual del dolor en - Hielo local.
región vulvar. - Antinflamatorio (Paracetamol).
- Aparición de tumoración de color vio- - Observación rigurosa.
láceo que distiende la región y pro-
truye a través de vagina. - Si el hematoma es de mayor tamaño
o va creciendo:
- Paciente con hipotensión gradual, - Canalice vena con aguja mariposa
taquicardia, pulso acelerado. No. 19 en antebrazo y administre
- Mareo, sudoración, debilidad y náusea.
228

suero fisiológico 1.000 cc 10 gotas - Dejar drenaje laminar.

por minuto. - Indique Ampicilina 1 g v.o. c/6 h du-
- Refiera. rante 7 días y Paracetamol 1 tableta
v.o. c/8 h.
Criterio de referencia - Retire el drenaje a las 48 horas.

- Si hay compromiso de estado gene-

ral (hipotensión, signos de shock). Criterio de referencia

- Si el hematoma no cede al tratamien- - Ante hematomas extensos con com-

to y va aumentando de volumen. promiso de otras estructuras ana-
tómicas, o presencia de shock, referir
con vena canalizada.
CENTRO DE SALUD
Insumos
Y HOSPITAL DE DISTRITO
- Suero fisiológico 1.000 cc.
Exámenes de laboratorio - Xilocaína 2%
-- Hemograma y VHS. - Catgut simple N° 1
- Grupo y Rh. - Drenaje laminar.
- Ampicilina 500 mg.
Tratamiento general - Paracetamol

- Si el hematoma es pequeño y no - Fleboclisis.

crece: - Equipo de sutura.
- Hielo local.
- Antinflamatorio (Paracetamol). Bibliografía
- Observación rigurosa.
BENSON, R. et. cols.: Diagnóstico y
- Si el hematoma es de mayor tamaño tratamiento Ginecobstétricos. Editorial
o va creciendo: El Manual Moderno. S.A. de C.V. 1989
- Canalice vena con aguja mariposa BOTERO, R. et. cols.: Obstetricia y Gi-
No. 19 en antebrazo y administre necología. Editorial Carvajal. 1989
suero fisiológico 1.000 cc 10 gotas
por minuto. DE FREITAS, F. et. cols.: Rotinas en
Obstetricia. Editorial Artes Médicas.
- Infiltre con Xilocaina al 2% 10 cc en
1989
región afectada.
- Debridación del hematoma. MENDOZA, A. l.: Gineco Obstetricia
Manual Moderno. 1992
- Hemostasia.
- Suture por planos. SCHWARCZ.: Obstetricia. Editorial El
Ateneo. 1990
- Catgut simple 1, puntos separados.
 229

Información para la paciente sobre

HEMATOMA VULVa VAGINa PERINEAL

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Después del desgarro o rotura que Para I nivel
se produjo durante su parto, se ha , - Le tomaremos su presión arte-
formado un hematoma (bolsa de rial, temperatura y pulso.
sangre), y por es usted siente
- Le pondremos una bolsa de hielo a
sensación de peso y dolor en sus
sus partes para detener el sangrado.
partes. Además, puede que sienta
palpitaciones, mareos, sudoración, - Le daremos un medicamento para
debilidad y nauseas. disminuir el dolor y el sangrado.
- Le daremos antibióticos para evi-
tar una infección.
¿ Qué me puede pasar?
- Si usted no mejora, le pondre-
Consecuencias del problema: mos un suero en la vena de su bra-
zo para hidratarla y la enviaremos
Si no tratamos esta situación, el he-
al hospital.
matoma o bolsita de sangre puede
crecer e infectarse, debilitándola; y
si esto se complica, puede que ust- Para 11 nivel (Dé la información del
ed se desmaye y hasta le dé so- I nivel y añada esto)
breparto, es decir, fiebre, escalo- - Le realizaremos una examen de
fríos, transpiración, mareos, náu- sangre y clasificaremos su grupo
seas, mal olor en sus partes, dolor sanguíneo y factor Rh.
del bajo vientre y malestar general.
- Si no se mejora, le pondremos
anestesia.
- Si es necesario, buscaremos el
lugar que está sangrado, lo cocere-
mos y dejaremos un tubito de drena-
je para limpiar toda la sangre que
se acumuló.
230

INFECCIONES GINECO-OBSTÉTRICAS

Definición - Gérmenes causales más frecuentes:

Son infecciones originadas en el canal - Parásitos (Trichomona vaginalis).
genital, que están en relación directa con - Hongos (Gandida albicans).
la gestación y/o el puerperio y que afec- - Bacterias (Entameba Golli, Strepto-
tan al aparato genital femenino. cocus, Proteus mirabillis).
Si el tratamiento es inadecuado, estas - Virus.
infecciones evolucionan desde las locali-
- Enfermedades de transmisión
zadas a infecciones propagadas a ór-
sexual ETS (gonorrea, sífilis).
ganos vecinos y a infección generaliza-
da por vía hemática. Factores de riesgo
Tanto las infecciones del embarazo (in-
- Aborto séptico.
fección ovular) como las del puerperio y
de aborto pueden provocar los mismos -Infección ovular (rotura prematura de
cuadros de complicación. membrana).
- Traumatismos del parto (desgarros,
laceraCiones) .
- Técnica inadecuada de asepsia y an-
tisepsia durante la atención del parto y
puerperio.
-Anemia.
- Diabetes.
 231

VULVITIS, VAGINITIS Y CERVICITIS

POST-PARTO o POST-ABORTO

Definición durante el expulsivo y despren-

dimiento de hombros).
Son infecciones localizadas en la vulva,
la vagina y el cuello uterino. Se presen- - Uso de técnica de asepsia y anti-
tan después de un parto o un aborto. sepsia en la reparación de la epi-
siotomía y en la sutura de desgar-
Signos clínicos ros y laceraciones post-parto o
post-aborto.
- Las variedades de mayor importan-
cia clínica son: Curativo:
- Vulvitis aguda. - Explique a la paciente qué se
- Episiotomías infectadas. debe hacer.
- Úlceras y gangrena. - Descarte presencia de cuerpo ex-
- Absceso y flemones. traño (algodón, compresa u otro)
- Erisipela. en la vagina.
- Linfangitis. - Curación de la herida o sutura in-
fectada con antisépticos no irri-
Manejo tantes dos veces al día. Retire
algunos puntos si hay indicios de
Preventivo:
supuración.
-Identifique en el control prenatal las
cervico-vaginitis, y trátelas adecua- - Espere cicatrización por segun-
damente. da intención, si la dehiscencia es
pequeña.
- Aseo vagino perineal pre-parto.
- Correcta asepsia y antisepsia du- PUESTO DE SALUD
rante el parto y las intervenciones
Tratamiento
obstétricas.
- Indique Ampicilina 500 mg v.o.
- Correcto manejo en la atención del
cada 6 horas durante 7 días.
parto para evitar desgarros y lacera-
ciones. (Buena protección de periné
232

Criterio de referencia Criterio de referencia

- Si la dehiscencia es mayor y requiere - Si aparece complicación y el recur-
resuturar. so disponible es insuficiente para el
manejo descrito.
- Si no mejora en 48 horas y apare-
cen signos de complicación.
Insumos
- Si el recurso disponible es insufi-
- Cotrimoxazol 800 mg.
ciente para el manejo descrito.
- Ampicilina 500 mg.
- Catgut.
CENTRO DE SALUD - Equipo de sutura.
Y HOSPITAL DE DISTRITO - Equipo de curación.
- Solución antiséptica no irritante.
Examen de laboratorio
- Hemograma. Tratar anemia si es
necesario (ver protocolo de Anemia).

Tratamiento
- En dehiscencias mayores (episioto-
mía), resuturar con material reabsor-
bible (catgut), cuando esté en pro-
ceso de granulación.
- Drenaje de abscesos.
- Indique ampicilina 500 mg v.o. cada
6 horas durante 7 días.
- Si persiste la infección cambiar de
antibiótico a Cotrimoxazol 800 mg
cada 12 horas durante 7 días.
 233

Información para la paciente sobre

VULVITIS, VAGINITIS y CERVICITIS
POST-PARTO, POST-ABORTO

¿ Oué problema tengo? ¿ Oué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/proced imiento:
Usted tiene una infección de sus Para I nivel
partes (vulva, vagina y cuello uteri- - Le tomaremos su presión arte-
no) a consecuencia de su parto o rial, temperatura y pulso.
aborto, y por ello usted tiene esas
- Le daremos antibióticos.
molestias: fiebre, escalofríos, trans-
piración, mareos, náuseas, mal olor - Deberá continuar dando de
en sus partes, dolor del bajo vientre mamar a su guagüita.
y malestar general.
Para el 11 nivel (Dé la información
¿ Oué me puede pasar a mí del I nivel y añada esto)

y a mi guagüita? - Le haremos un examen de san-

gre.
Consecuencias del problema: - Si es necesario, buscaremos el
Si no tratamos este problema inme- lugar infectado, lo curaremos y/o
diatamente, la infección puede coceremos. Dejaremos un tubito de
tomar todo su cuerpo y producirle drenaje para que se mantenga lim-
fiebres altas y complicaciones de pio.
largo tratamiento, las cuales pueden
dejar problemas permanentes.
234

ENDOMETRITIS

Definición - Controle la fiebre por medios físicos

(paños fríos húmedos).
Es la infección de la mucosa uterina
como consecuencia de un parto o abor- - Vigile remisión de signos y síntomas
to en condiciones sépticas. durante 48 horas.
- Indique aseo genital con agua tibia
Signos clínicos 4-5 veces al día.

- Buscar antecedentes de parto y/o - Hidratación adecuada.

aborto en condiciones sépticas. - No suspender la lactancia.
- Temperatura superior a 38 oC (axi-
lar) y taquicardia.
PUESTO DE SALUD
- Loquios fétidos (post parto) o flujo
sera sanguíneo fétido (post aborto). Y CENTRO DE SALUD
- Sub-involución uterina, útero do- Tratamiento
loroso a la movilización.
- Indique Ampicilina 1 g v.o. c/6 h du-
- Dolor a la palpación en hipogastrio. rante 7 días.
- La sudoración y los escalofríos son - Metilergonovina 1 comprimido cada
signos de agravamiento. 6 horas por 3-4 días.
- En tacto vaginal, cuello uterino en- - Antipiréticos (Paracetamol P.R.N.)
treabierto y doloroso a la moviliza-
ción.
Criterio de referencia

Manejo - Si persisten los signos y síntomas

después de 48 h de tratamiento,
- Explique a la paciente lo que ocurre, referir al II nivel.
los riesgos y la importancia de cum-
plir las indicaciones.
 235

HOSPITAL DE DISTRITO Esquema dos:

- Cotrimoxazol 800 mg cada 12 h
Exámenes de laboratorio durante 7 días.
- Cultivo y antibiograma del flujo. - Metilergonovina 1 ampolla i.m.
Hemograma y VHS. cada 8 h (ó v.o. cada 6 h).
- Glicemia. - No suspender la lactancia.
- Hemocultivo seriado (si persiste la
fiebre más de 38 OC). - Ajuste el tratamiento a resultados
del antibiograma si está dis-
- Grupo y Rh. ponible.

Tratamiento - Efectúe raspado uterino si hay

sospecha de retención de restos
- Haga corrección de la anemia. placentarios u ovulares:
- Hidratación. - Inmediato si hay metrorragia im-
- Antibióticos. portante.
- Diferido si hay metrorragia per-
Esquema uno: sistente a pesar del tratamiento.
- Ampicilina 1 9 v.o. cada 6 h por 7
días. Criterio de referencia
- Metilergonovina 1 ampolla i.m. - Si persisten signos y síntomas
cada 8 h ó v.o. cada 6 h. después de 3-5 días de tratamiento
- No suspender la lactancia. y/o aparecen complicaciones.
- Si la capacidad de recursos disponi-
bles no es suficiente para el manejo
descrito.

Insumos
- Ampicilina 500 mg.
- Cotrimoxazol 800 mg.
- Paracetamol (tabletas).
- Metilergonovina 0,2 mI.
236

Información para la paciente sobre

ENDOMETRITIS

¿Oué problema tengo? desocupada, idealmente usted de-

berá orinar espontáneamente; si no
Explicación del problema: es posible, le pondremos una son-
Usted tiene una infección dentro de da de goma para sacar su orina.
su matriz a consecuencia de un par- - Le daremos antibióticos
to o aborto en condiciones poco - Le daremos medicamentos para
higiénicas. Por ello usted tiene fie- bajar la fiebre y aliviar el dolor; asi-
bre, escalofríos, transpiración, ma- mismo, le pondremos paños húme-
reos, náuseas, mal olor en sus dos en su frente y axilas.
partes, dolor del bajo vientre y ma-
- Le haremos un aseo de sus
lestar general.
partes con medicamentos 4 a 5 ve-
ces al día.
¿ Oué me puede pasar? - Le pedimos que continúe dando
de mamar a su guagüita.
Consecuencias del problema:
Si no tratamos este problema inme-
Para 11 nivel (Dé la información del
diatamente, la infección puede
I nivel y añada esto)
tomar todo su cuerpo y producirle
fiebres altas y complicaciones de - Si es posible, le tomaremos una
largo tratamiento, las cuales pueden muestra de su secreción, y una
dejar problemas permanentes. muestra de sangre para determinar
la razón de su problema.
- En general, debe continuar dan-
¿ Oué me van a hacer o dar? do de mamar a su guagüita.
Tratamiento/procedimiento:
Para I nivel
- Le tomaremos su presión arte-
rial, temperatura y pulso.
- Aseguraremos que su vejiga esté
 237

ENDOMIOMETRITIS

Definición Manejo
Es la infección de la mucosa uterina y - Internación.
del músculo uterino como consecuen-
- Explique a la paciente lo que ocurre,
cia de un parto o aborto séptico.
los riesgos y lo que se debe hacer.
Es siempre un cuadro grave, de mane-
- Procure que orine espontáneamente.
jo en 11 ó III nivel de atención.
Sólo si es necesario instale sonda
Folley.
Signos clínicos - Tome muestra para cultivo y antibio-
- Mal estado general, signos de infec- grama de la secreción uterina.
ción, fiebre (más de 38 oC en axilar), - Si debe referir, hágalo lo antes
hipotermia, estado septicémico.
posible.
- Antecedentes de atención de parto
o aborto en condiciones sépticas.
- Dolor abdominal severo y difuso.
PUESTO DE SALUD
- Subinvolución uterina. Tratamiento
- Signos de irritación abdominal. - Antes de referir, catete rice vena y
administre Ringer o suero fisiológico
- Signos de agravamiento del cuadro.
1.000 cc a 40 gotas por minuto.
Existe gangrena uterina si al examen
ginecológico con espéculo vaginal:
- El cuello tiene un aspecto cianóti- Criterio de referencia
co. - Ante sospecha o confirmación de
- Salida de gases fétidos y ocasional- esta complicación, referir de inme-
mente trozos de tejido uterino. diato al 11 o 111 nivel, según capacidad
- Dolor intenso a la movilización del de recursos disponibles.
cuello uterino y a la palpación abdo-
minal del útero.
238

CENTRO DE SALUD lactato o suero fisiológico 1.000 cc a

40 gotas por minuto.
Tratamiento - Antibióticos:
- Antes de referir, cateterice vena y - Penicilina sódica 5 millones cada 6
administre Ringer o suero fisiológico h i.v.
1.000 cc a 40 gotas por minuto. - Metronidazol 100 mi al 0,5% cada
- Indicar antibióticos: 8 h.
- Penicilina sódica 5 millones i.v. cada - Ampicilina 1 9 cada 8 h. i.v.
6 h. - Cotrimoxazol 800 mg cada 12 h.
- Metronidazol 100 mi al 0,5% cada - Ajuste el esquema de tratamiento al
8 h. antibiograma si es necesario.
- Ampicilina 1 9 cada 8 h i.v.
- Cotrimoxazol 800 mg cada 12 h.
Criterio de referencia
- Paciente que no mejora con trata-
Criterio de referencia miento y presenta complicaciones
- Ante sospecha o confirmación de cuyo manejo requiere de una mayor
esta complicación, referir de inme- complejidad de atención.
diato al 11 o 111 nivel, según capacidad
de recursos disponibles. Insumos
- Ampicilina 1 9 (frascos).

HOSPITAL DE DISTRITO - Cotrimoxazol.

- Suero Ringer / Fisiológico 1.000 cc.
Exámenes de laboratorio - Penicilina sódica.
- Cultivo y antibiograma del flujo. - Metronidazol.
Hemograma y VHS. - Equipo defleboclisis.
- Glicemia. - Sonda Folley / Sonda recolectora.
- Hemocultivo seriado (si persiste la
fiebre más de 38 OC).
- Grupo y Rh.

Tratamiento
- Haga corrección inmediata de tras-
tornos electrolítios y hemodinámicos.
- Catete rice vena y administre Ringer
 239

Información para la paciente sobre

ENDOMIOMETRITIS

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Usted tiene una infección de su Para I nivel
matriz a consecuencia de su parto - Le tomaremos su presión arte-
(o aborto). Por ello tiene fiebre, do- rial, temperatura y pulso.
lor abdominal severo, sangrado y
- Aseguraremos que su vejiga esté
secreción con mal olor.
desocupada. Idealmente, usted de-
berá orinar espontáneamente; si no
¿ Qué me puede pasar? es posible, le pondremos una son-
da de goma para sacar su orina.
Consecuencias del problema:
- Le pondremos un suero en la
Si no tratamos este problema inme- vena de su brazo para hidratarla y
diatamente, la infección puede darle medicamentos.
tomar todo su cuerpo y producirle - Le daremos antibióticos.
fiebres altas y complicaciones de
- Le daremos medicamentos para
largo tratamiento, las cuales pueden
bajar la fiebre y aliviar el dolor.
dejar problemas permanentes.
- Le haremos un aseo de sus
partes con medicamentos.

Para 11 nivel (Dé la información del

I nivel y añada esto)
- Si es posible, le tomaremos una
muestra de su secreción, y una
muestra de sangre para determinar
la razón de su problema.
- En general. debe continuar dan-
do de mamar a su guagüita.
240

SEPSIS PUERPERAL

Definición - Mantenga a la paciente bien hidratada.

Es una complicación de la infección del - Controle signos vitales cada 4 horas.

tracto genital después del parto, aborto.
- Controle evolución de loquios, pre-
sencia de hemorragia y signos de
Signos clínicos
complicación.
- Dolor pelviano.
- Si la sepsis puerperal es el resulta-
- Fiebre igualo mayor a 38,5 oC en por do de un aborto, evalúe la necesidad
lo menos una ocasión en 24 horas. de legrado y planifique la mejor opor-
tunidad para referir o practicarlo (se-
- Taquicardia.
gún nivel de atención).
- Secreción anormal o salida de pus.
- Si hay hemorragia que no cede al trata-
- Secreción vaginal con mal olor. miento, el legrado debe ser inmediato; si
no hay hemorragia, espere estabilización
- Disminución del ritmo normal de re-
de la paciente (hidratada, sin fiebre, ane-
gresión uterina. « 2 cm por día en
mia controlada).
los primeros 8 días. Desde 20 cm a
2 cm sobre la sínfisis pubiana.) - No suspender la lactancia.

Precaución - Evalúe presencia de anemia y haga el

tratamiento correspondiente según la
- Observar aparición de abscesos pel- severidad (ver protocolo de Anemia).
vianos o de septicemia.
- Una mujer con sepsis puerperal PUESTO DE SALUD
puede presentar una hemorragia.
Tratamiento
Manejo - Refiera de inmediato, previamente:
- Internación. - Administre 1 g de Ampicilina i.m.
- Explique a la paciente lo que ocurre, - Canalice vena y administre solución
los riesgos y los procedimientos que fisiológica 1.000 cc 40-60 gotas por
va a efectuar. minuto.
 241

Criterio de referencia Criterio de referencia

- Ante la sospecha de esta complica- - Si no dispone de los recursos nece-
ción referir de inmediato al 11 nivel. sarios para el manejo descrito.
- Si la paciente presenta sensibilidad
CENTRO DE SALUD abdominal.

Tratamiento - Si no hay respuesta al tratamiento

en 48 h o antes si hay agravamiento
- Si el abdomen está sensible o do- del cuadro.
loroso a la palpación, refiera de in-
mediato, previamente:
- Administre 1 g de Ampicilina i.m. HOSPITAL DE DISTRITO
- Canalice vena y administre solución
fisiológica 1.000 cc 40-60 gotas por Tratamiento
minuto.
- Igual tratamiento descrito para el
- Si no hay sensibilidad o dolor abdo- Centro de Salud.
minal y no es posible referir y, sólo si
- Evalúe la necesidad de hacer legra-
dispone de recursos para intemar a
do instrumental y hágalo en el mo-
la paciente:
mento más oportuno, según se es-
- Canalice vena y administre solución pecifica en el manejo.
fisiológica 1.000 cc 40-60 gotas por
minuto.
- Administre Ampicilina 500 mg v.o.
Criterio de referencia
cada 6 horas por 5-7 días. - Si aparece absceso pelviano, septi-
- Si fuera necesario, administre anal- cemia o hemorragia, dolor abdomi-
gésicos (Panadol o Paracetamol, 1 nal u otro indicativo de complicación.
tableta 2 ó 3 veces al día, no use Dipi- - Evaluar si hay recursos disponibles
rona si la mujer está amamantando). para el manejo descrito; si es insufi-
- Administre ocitócico para favorecer ciente, referir al 111 nivel de atención.
la involución uterina (Methergin o Me-
tilergometrina) cada 6 horas durante
3 a 5 días. Insumos
- Administre sulfato ferroso 200 mg - Ampicilina 1 g.
y ácido fólico 0,25 mg 2 veces al día - Paracetamol (tabletas).
(ajuste la dosis si hay anemia).
- Suero Fisiológico 1.000 cc.
- Si hay una buena evolución, dé el - Methergin I Metilergonovina.
alta y solicite a la paciente que vuel-
va en 2 semanas para controlo in- - Caja legrado instrumental.
mediatamente si presenta signos de
fiebre o sangrado vaginal.
242

-- I
Información para la paciente sobre
SÉPSIS PUERPERAL

¿ Qué problema tengo? - Deberá continuar dando de

mamar a su guagüita.
Explicación del problema:
- Le pondremos un suero en la
Usted tiene una infección en su vena de su brazo para hidratarla y
matriz (sobreparto) debido a que su darle medicamentos (antibióticos).
parto (o aborto) fue atendido en - Le daremos medicamentos para
condiciones poco higiénicas. bajar la fiebre y aliviar el dolor.
- Le haremos un aseo de sus
¿ Qué me puede pasar? partes con medicamentos.
Consecuencias del problema: - La enviaremos al Hospital.
Si no tratamos este problema inme-
diatamente, la infección puede Para 11 nivel (Dé la información del
tomar todo su cuerpo y producirle 1 nivel y añada esto)
calentura o (fiebre alta), dolor ab- - La hospitalizaremos y la exami-
do ni mal severo, latidos rápidos del naremos para saber dónde está la
corazón y secreción de sus partes infección.
con mal olor. Esto puede producir
- Le pediremos que orine. Si no es
complicaciones, y dejarle problemas
posible, le pondremos una sonda de
en sus siguientes embarazados.
goma para ayudarla.
- Si es posible, le tomaremos una
¿ Qué me van a hacer o dar? muestra de su secreción, y una
Tratam iento/proced imiento: muestra de sangre para determinar
la razón de su problema.
Para 1 nivel
- Si es necesario, le haremos una
- La examinaremos para saber limpieza de la matriz con anestesia.
dónde está la infección.
- Si no se siente mejor con este
- Le tomaremos su presión arte- tratamiento, la enviaremos a un hos-
rial, temperatura y pulso. pital más especializado.
- Le pediremos que orine.
 243

UTILICE LA INFORMACiÓN DE SÉPSIS PUERPERAL

PARA LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES:

INFECCIONES GíNECO-OBSTÉTRICAS
ANEXITIS OBSTÉTRICAS
PARAMETRITIS
PERITONITIS OBSTÉTRICA
PELVIPERITONITIS OBSTÉTRICA
244

INFECCIONES PROPAGADAS
El manejo y el tratamiento de las infecciones propagadas debe realizarse en
II ó 111 nivel, según disponibilidad de recursos.

PUESTO DE SALUD
Y CENTRO DE SALUD HOSPITAL DE DISTRITO

Indicada la referencia inmediata de Indicada la referencia al III nivel lo

pacientes con certeza o sospecha más oportunamente posible si los re-
de infección propagada y signología cursos son insuficientes para el
y sintomatología sugerente de infec- manejo descrito o aparece cualquier
ción ginecobstétrica localizada, que complicación cuyo manejo y trata-
no cede al tratamiento y manejo in- miento requiera de un nivel de ma-
dicado para el I nivel. yor complejidad.

ANEXITIS OBSTÉTRICAS

Definición Clasificación
- Son inflamaciones infecciosas se- - Anexitis supurativa: con absceso
cundarias a una infección obstétrica tubo-ovárico, piosalpinx y con propa-
de uno o de ambos anexos (trompa gación al peritoneo y riesgo de sep-
y ovarios). De comienzo agudo o re- ticemia.
agudización de un proceso crónico
- Anexitis crónica.
como causa de parto o aborto en
condiciones sépticas. Factores de riesgo
- Lo más común es que se presenten - Parto o aborto asistido en condi-
en forma de una salpingitis (in-
ciones sépticas.
flamación/ infección de las trompas
uni o bilateral). - Cérvico vaginitis.
- Endometritis.
- Deja como secuela esterilidad se-
cundaria. Signos clínicos
- Signos de infección generalizada:
 245

- Fiebre. - Prueba de hidróxido de potasio.

- Taquicardia.
- Sudoración. Manejo
- Deshidratación. - Internación.
- Dolor a la palpación en hipogastrio, - Control de signos vitales.
bilateral o unilateral, sordo, continuo,
de intensidad variable. - Buscar antecedentes de endomio-
metritis.
- Signos de irritación peritoneal, de-
fensa muscular abdominal. - Explique a la paciente los riesgos y los
procedimientos que le va a efectuar.
- En el examen ginecológico y espe-
culoscopía: - Reposo semisentada (posición de
- Flujo genital hemático, purulento, féti- Fowler).
do. - Control de diuresis y deshidratación.
- Descargas periódicas de líquido pu- - Hidratación.
rulento acompañadas de dolor, que
emergen por el orificio cervical externo. - Haga corrección de la anemia (ver
- A veces es posible observar abom- protocolo de Anemia).
bamiento del fondo de saco posterior.
- Al tacto vaginal: Tratamiento
- Cuello entreabierto doloroso a la - Indique analgésicos y sedantes
movilización, desviado aliado opues- (Paracetamol 500 mg y Diazepam 5
to del anexo comprometido. mg, según necesidad).
- En el fondo del saco posterior se - Antibióticos de amplio espectro en
palpa masa dolorosa, alta, alargada dosis altas según antibiograma du-
e irregular separada del útero. rante 15 días mínimo hasta norma-
- El tacto rectal no aporta mayores lizar los síntomas clínicos y los re-
hallazgos. sultados de laboratorio.

Exámenes de laboratorio y auxi- Tratamiento quirúrgico

liares - Laparotomía y anexectomía cuando
- Hemograma, glicemia, velocidad de exista un absceso anexial que pue-
sedimentación (VHS). da evolucionar hacia una peritonitis
generalizada y en procesos crónicos
- Cultivo y antibiograma de flujo uterino. como anexitis, pio o hidrosalpinx.
- Ecografía para localizar él o los a-
nexos involucrados.
246

PARAMETRITIS

Definición
- Es la inflamación infecciosa del tejido subperitoneal pelviano (secundaria a una
infección localizada). Según su ubicación puede ser:
- Basal: Se localiza en la base de los ligamentos anchos, en los parametrios
posteriores o en los ligamentos uterosacros.
- Alta: Localizada entre los ligamentos anchos.
- Celulitis pelviana difusa: Infección generalizada de todo el tejido celular pel-
viano.

Signos clínicos
- Comparativos entre parametritis alta y basal:

PARAMETRITIS BASAL PARAMETRITIS ALTA

ANAMNESIS ANAMNESIS

Hay antecedentes de parto o aborto con Antecedentes de parto o aborto previo.

complicación infecciosa.

Traumatismo cervical (colocación de Traumatismo cervical (colocación de

DIU). DIU).

Fiebre y signos inflamatorios en Endometritis, loquiometra o piometra.

genitales y abdomen.
- - _..
Poliquiuria, disuria, pujo, tenesmo, Dolor abdominal bajo.
moco y pus en el ano (irritación de
órganos vecinos).
 247

PARAMETRITIS BASAL PARAMETRITIS ALTA

EXAMEN FíSICO EXAMEN FíSICO

No se palpa masa inflamatoria. Se palpa tumor duro doloroso que va

desde el fondo uterino hasta el hueco
ilíaco correspondiente.

Al tacto vaginal se encuentra un proceso No suele ser fluctuante.

que abraza el fondo de saco corres-
pondiente y que inmoviliza el cuello
uterino.

El proceso inflamatorio se extiende des- En genitales hay signos de inflamación

de el útero hasta el hueso ilíaco. local.

Si no hay compromiso parametrial bajo

los fondos de saco están libres.

- La celulitis pelviana difusa presenta signos y síntomas que corresponden a la

suma de los dos procesos anteriormente citados.

Diagnóstico diferencial - Explique a la paciente lo que ocurre,

los riesgos y los procedimientos que
- Es importante realizar un diagnósti- se debe hacer.
co diferencial de la parametritis con
un hematoma del ligamento ancho - Vigile diuresis.
abscedado post-cesárea. En este - Vigile deshidratación.
caso, la signología es más precoz y,
además, está acompañado de ane- - Mejore el estado general de la pa-
mia y de una masa que aparece an- ciente (hidratación).
tes que el cuadro séptico.
Exámenes de laboratorio
Manejo y auxiliares
- Internación. - Cultivo y antibiograma del flujo uteri-
no.
- Control de signos vitales.
- Hemograma completo.
248

- Glicemia. Tratamiento quirúrgico

- Hemocultivo. - En parametritis baja: colpotomía y
drenaje.
- Ecografía.
- En parametritis alta: laparotomía,
drenaje y colocación de puntos capi-
Tratamiento
tonados para evitar una dehiscencia
- Inicie antibioticoterapia: de las suturas.
- Mientras espera el resultado del cul-
tivo y antibiograma administre una de Insumos
las siguientes alternativas: - Suero Fisiológico / Ringer 1.000 cc.
- Ampicilina 1 g (frascos).
Esquema uno: - Penicilina sódica.
- Ampicilina 1 g Lv. cada 6 horas. - Gentamicina 80 mg.
- Equipo de fleboclisis.
Esquema dos: - Equipo de laparatomía.
- Penicilina sódica 5 millones Lv. - Drenaje.
cada 6 horas.

Esquema tres:
- Gentamicina de 80 mg Lm. cada
12 horas.

- Ajuste el tratamiento según antibio-

grama.
 249

PERITONITIS OBSTÉTRICA

Definición - Timpanismo y silencio abdominal.

La peritonitis obstétrica es la inflamación - Es muy importante considerar los
generalizada de la cavidad peritoneal siguientes aspectos:
secundaria a una infección obstétrica. - Antecedentes de vómitos, dolor ab-
dominal, fiebre o diarrea.
Clasificación - Antecedente de algún tipo de infec-
ción obstétrica o de intervención
- Por inoculación directa de gérmenes quirúrgica intrauterina o intraperito-
(mediante una intervención quirúrgi- neal.
ca, perforación uterina, salpingitis y
- Se debe tener en cuenta que al-
abscesos).
gunos signos o síntomas pueden
- Por propagación linfática o hemática estar encubiertos si la paciente es-
(por una endometritis, metritis o tuvo recibiendo antibióticos.
parametritis) . - Se debe recordar que en el puer-
perio toda la sintomatología es
Signos clínicos menos acentuada.

- Fiebre con diferencia de temperatu-

ra axilar y rectal mayor a 1°C, Manejo
taquicardia, vómitos, tendencia al - Internación.
shock.
- Explique a la paciente lo que tiene,
- Distensión abdominal con dolor difu- los riesgos y los procedimientos que
so a la palpación. va a efectuar.
- Contractura muscular en abdomen - Control de signos vitales.
o defensa muscular.
- Control de diuresis.
- Reacción dolorosa en todo el abdo-
men (signo de Geneau de Mussy - Mejore el estado general:
positivo). - Corrección de anemia.
- Hidratación (Ringer).
250

- Corrija trastornos electrolíticos. - Si hay reporte de cultivo y antibio-

- Aportes nutritivos. grama, ajuste el tratamiento a los
resultados de éste.
- Analgésicos.
- Si la infección persiste a pesar de
una buena terapia antibiótica, con-
Exámenes de laboratorio
sidere el uso de antimicóticos, pre-
- Hemograma. vio cultivo para hongos.
- Electrólitos en sangre.
Tratamiento quirúrgico
- Hemocultivo.
- Se debe hacer siempre en forma pre-
- Cultivo.
coz, previo equilibrio hemodinámico
- Antibiograma del exudado peritoneal. y mejoramiento del estado general.
- Realizar una laparotomía explo-
Tratamiento radora con reparación o exéresis de
los órganos afectados, lavado peri-
-Inicie tratamiento antibiótico con uno toneal y colocación de drenajes.
de los siguientes esquemas:
- Considerar siempre la laparotomia
contenida, para dar a la paciente la
Esquema uno: posibilidad de someterla a nuevos
- Penicilina sódica 5 millones i.m. lavados peritoneales en el caso de
cada 6 h. existir abscesos residuales en cavi-
dad.
- Cloramfenicol 1 9 Lv. cada 8 h.
- Metronidazol 500 mg Lv. en 30 Insumos
minutos o goteo lento cada 8 h.
- Suero Fisiológico / Ringer 1.000 cc.
- Penicilina sódica.
Esquema dos: - Gentamicina 80 mg.
- Ampicilina 1 9 Lv. cada 8 h. - Cloranfenicol 1 9 (frascos).
- Gentamicina 80 mg Lm. cada 8 h. - Metronidazol 500 mg.

Esquema tres:
- Metronidazol 500 mg i.v. en 30
minutos y a goteo lento cada 8 h.
- Cefotaxima 1 a 2 9 Lv. cada 8 h.
- Gentamicina 80 mg Lv. cada 8 h o
Amikacina 500 mg cada 8 h.
 251

PELVIPERITONITIS OBSTÉTRICA

Definición nea, fiebre que presenta una diferen-

cia axilo-rectal de más de 1°C.
Es la inflamación del peritoneo pelvia-
no secundario a una infección obs- - En región baja del abdomen dolor
tétrica. La infección y la inflamación re- con resistencia a la palpación, Ge-
sultante tienden a localizarse en la pel- neau de Mussy positivo, ligero me-
vis menor con la presencia de los exu- teorismo.
dados en la parte más baja del perito- - En la región supraumbilical el abdo-
neo. men es blando depresible y poco
Esta infección puede curarse total- doloroso.
mente, dejar secuelas o convertirse en - Al tacto vaginal se palpa útero au-
una peritonitis generalizada o una sep- mentado de volumen.
ticemia obstétrica.
- Al inicio del proceso, el Douglas es
levemente doloroso, pero si se va
Factores de riesgo hacia la abscedación, se encuentra
- Infección obstétrica previa. un tumor que abomba el fondo de
saco vaginal posterior, siendo do-
- Rotura uterina.
loroso y con un surco de separación
- Intento de aborto. entre la masa y los huesos ilíacos.
- Dehiscencia de histerectomía.
- Al tacto recto-vaginal se aprecia un
proceso que ocupa el Douglas, en-
Signos clínicos tre los ligamentos uterosacros.

- Aparecen a los de 7 días de iniciado

el cuadro de infección obstétrica si Manejo
la diseminación es linfática o canali-
- Internación.
cular.
- Explique a la paciente el cuadro, ries-
- Compromiso del estado general
gos y procedimientos que le va a
menor que en la peritonitis difusa.
efectuar.
- Taquicardia, deshidratación, polip-
252

- Control de signos vitales cada 6 h. - Cefotaxima 1 a 2 9 i.V. cada 8 h.

- Control de diuresis. - Gentamicina 80 mg i.v. cada 8 h.
o Amikacina 500 mg cada 8 h.
- Mejoramiento del estado general
(hidratación, aporte de nutrientes,
sedación, etc.). Esquema tres:
- Realice colpotomía posterior. - Clindamicina 300 a 400 mg Lv.
cada 6 h.
Exámenes de laboratorio y - Gentamicina 80 mg Lv. cada 8 h.
auxiliares
- Hemograma. - Si hay reportes de un cultivo y anti-
- Hemocultivos. biograma, ajuste tratamiento a re-
- Cultivo de exudado peritoneal. sultados.
- Glicemia. - Si la infección persiste a pesar de
- Cultivo de orina. una buena terapia antibiótica, con-
sidere el uso de antimicóticos, pre-
- Ecografía.
vio cultivo para hongos.
- Radiografía simple de abdomen.

Tratamiento quirúrgico
Tratamiento
- Punción de Douglas; y si da salida
- Corrija deshidratación, canalice vena de pus, colpoceliotomía.
y administre Ringer Lactato 1.000 ce
40-60 gotas por mino Insumos
-Inicie tratamiento antibiótico con uno - Suero fisiológico / Ringer 1.000 ce.
de los siguientes esquemas:
- Ampicilina 1 g.
Esquema uno: - Gentamicina 80 mg.
- Ampicilina 1 9 Lv. cada 6 h. - Cloramfenicol 1 9 (frascos).
- Gentamicina 80 mg Lm. cada 8 h. - Metronidazol 500 mg.
(Utilizar éste u otro aminoglucósidos - Cefotaxima 1 g.
sólo si hay una buena función renal.) - Equipo de punción Douglas.
- Cloramfenicol 1 9 Lv. cada 8 h.

Esquema dos:
- Metronidazol 500 mg Lv. en 30
minutos a goteo lento cada 8 h.
 253

INFECCiÓN GENERALIZADA
SHOCK SÉPTICO

Definición cianosis, ictericia, llenado capilar len-

to, pulso blando, galope cardíaco, in-
Es un estado de hipoperfusión gene- gurgitación yugular, polipnea, disnea,
ralizada, de causa circulatoria, se- respiración acidótica.
cundaria a la acción sistémica de toxi-
nas bacterianas. - En una primera fase la enferma pre-
senta piel caliente y seca, fiebre
Es una infección obstétrica importante, mayor a 38 oC, rubicundez, presión
posterior al embarazo, parto o aborto. arterial baja, metrorragia ausente o
escasa y tendencia a la oliguria.
Factores de riesgo - En una segunda fase, cuando se rea-
- Rotura prematura de membranas. liza un diagnóstico tardío, presenta
piel.húmeda y fría, las extremidades
- Amnionitis. están pálidas, hay hipotensión arte-
- Infección urinaria grave. rial, excitación psicomotora, taquicar-
dia y a veces ictericia con coluria.
- Aborto séptico.
- Legrado con foco séptico activo. Manejo
- Exceso de tactos en infección ovular. - Es un cuadro grave y debe ser trata-
do en el 1/1 nivel de atención.
Signos clínicos - Explique a los familiares qué ocurre,
- Puede presentar: los riesgos y la importancia de cum-
plir las indicaciones.
- Hemorragia, deshidratación,
hemólisis.
- Hipertermia importante. PUESTO DE SALUD
- Hipotensión arterial o tendencia al
descenso de la presión arterial. Tratamiento
- Oliguria o anuria. - Ante la sospecha o confirmación
- Excitación psicomotora, piel fría, debe referir de inmediato:
254

- Con signos vitales tomados. Criterio de referencia

- Vena canalizada (idealmente con - De inmediato, si sospecha shock
bránula) con suero Ringer 1.000 ce. séptico.
- Abrigada.
- Todo caso de aborto infectado.
- Acompañada.
- Adjuntando la información obteni- Insumos
da (signos vitales, antecedentes del
parto o aborto, procedimientos efec- - Suero fisiológico / Ringer 1.000 ce.
tuados, líquidos administrados, medi- - Penicilina sódica 1.000.000
ción de orina, condición de la pa- - Cloramfenicol 1 g.
ciente, etc.).
- Sonda Folley / bolsa colectora.

CENTRO DE SALUD
Y HOSPITAL DE DISTRITO
Tratamiento
- Ante la sospecha o confirmación
debe referir de inmediato:
- Con signos vitales tomados.
- Vena canalizada (idealmente con
bránula) con suero Ringer más Peni-
cilina sódica 5-10 millones en «bolo»
y Cloramfenicol 1 g Lv.
- Sonda Folley instalada, idealmente
conectada a bolsa o frasco de orina
estéril.
- Abrigada.
- Acompañada.
- Adjuntando la información obteni-
da (signos vitales, antecedentes del
parto o aborto, procedimientos efec-
tuados, líquidos administrados, medi-
ción de orina, condición de la pa-
ciente, etc.).
 255

Información para la paciente o familiar sobre

SHOCK SÉPTICO

¿ Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
(Si la paciente no está consciente, Para I y 11 nivel
explicar la situación a la familia.) - Le tomaremos su presión arte-
rial, temperatura y pulso.
Usted (su familiar) tiene la compli- - Le pondremos un suero en la
cación más grave de una infección vena de su brazo para hidratarla y
después del parto o aborto. Esto se darle medicamentos (antibióticos).
dio como consecuencia de no ha- - Debido a que este es un proble-
ber tratado a tiempo dicha infección ma grave, la enviaremos a un hos-
o por no haber tenido un tratamien- pital más especializado.
to adecuado.
- Pediremos que uno de sus fami-
liares la acompañe y la lleve bien
¿ Qué me puede pasar? abrigada.
- Si tiene mareos o siente que se
Consecuencias del problema:
va a desmayar, le pediremos que
Si no tratamos este problema inme- vaya acostada, con los pies más al-
diatamente, la infección puede tos que su cabeza.
tomar todo su cuerpo y producirle
fiebre alta y complicaciones muy
graves. Es una complicación muy
grave y la vida corre peligro.
256

INFECCIONES DE LA MAMA

Definición PUESTO DE SALUD,

- Son infecciones de la mama ocasio- CENTRO DE SALUD
nadas generalmente por mala técni- Y HOSPITAL DE DISTRITO
ca de amamantamiento.
Manejo
- Pueden complicarse si no se tratan
oportunamente. - El manejo es fundamentalmente pre-
ventivo.
- Según su localización, pueden ser:
Del pezón: Durante el control prenatal:
- Grietas (erosiones, fisuras, ul- - Preparar a la madre para el ama-
ceraciones). mantamiento.
De la mama: - Motive la confianza en su capacidad
- Mastitis aguda. natural de amamantar. Hable con su
esposo, su pareja o familiares sobre
- Linfangitis.
la importancia de apoyarla.
- Absceso mamario.
- Evalúe tipo de pezón. Si es plano o
Grieta umbilicado, enseñe ejercicios de ro-
tación y estiramiento suave del
- Es una solución de continuidad o pezón, para favorecer la capacidad
separación del epitelio del pezón o de protruir durante la lactancia. (No
de la aréola, debida a técnica inade- indique si tiene antecedentes de par-
cuada de amamantamiento (presión to prematuro.)
o tracción exagerada del pezón).
- Enseñe la técnica de amaman-
- Es la puerta de entrada a estrepto- tamiento: posición de la madre y del
cocos, estafilococos y colibacilos. feto, forma correcta de succionar el
pezón y la aréola, vaciamiento del
pecho, etc.
 257

Durante el puerperio: sobre la importancia de la higiene en

este procedimiento).
- Lavado de manos antes de dar de
mamar (especialmente si ya hay in- - Refuerce y observe el uso adecua-
fección o grieta). do de la técnica de amamantamien-
to.
- Lavado de manos del personal que
atiende a la madre y a su recién naci- - No suspenda la lactancia.
do.
- No use pomadas cicatrizantes (la
- Asegúrese que la madre esté usan- humedad retarda la cicatrización).
do la técnica correcta de amaman-
tamiento para evitar la aparición de
grietas y fisuras en el pezón.
Criterio de referencia

- Oriente a la madre sobre una hidra- - Si aparecen síntomas o signos de

mastitis aguda, y no se tiene sufi-
tación y alimentación adecuada utili-
ciente capacidad resolutiva para el
zando los recursos disponibles.
manejo, refiera al nivel de mayor
Si hay grietas en el pezón: complejidad.

- Explique a la madre lo que tiene, los

riesgos y la importancia de seguir las
indicaciones.
- Si la grieta es leve, brinde el apoyo
necesario para que la mujer continúe
amamantando directamente.
- Corrija la técnica de amamantamien-
to, cuidando que la boca del niño esté
de frente al pecho y asegure que el
pezón y la aréola queden dentro de
la boca del recién nacido durante el
amamantamiento.
- Indique que después de cada tetada
se cubra el pezón y la aréola con
leche materna, y los deje al aire li-
bre, expuestos al sol por algunos
minutos.
- Si la grieta es muy profunda, indique
extraer manualmente toda la leche
cada 3-4 horas y dársela al niño con
cuchara durante 1 Ó 2 días (oriente
258

Información para la paciente sobre

INFECCIONES DE LA MAMA

¿ Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Tiene una infección en sus pechos Para I y 11 nivel
debido a las heridas de sus pezones. - Le tomaremos su presión arte-
Esto le produce dolor al dar de lac- rial, temperatura y pulso.
tar, y puede producir infección, fie-
- El tratamiento va a depender de
bre e hinchazón en sus senos. Esto
la gravedad de la infección:
generalmente sucede porque no es
adecuada la forma de darle de lac- - En primer lugar recuerde que
tar a su guagüita. debe lavarse las manos antes de
dar de mamar, especialmente si
ya hay infección o grietas.
¿ Qué me puede pasar a mí - Si presenta grietas o heridas pe-
y a mi guagüita? queñas en el pezón, le enseñare-
mos a dar de lactar adecuada-
Consecuencias del problema:
mente y le pediremos que nos
Si no tratamos este problema rápi- haga una demostración. Le dare-
damente, la infección puede gene- mos indicaciones para ayudar a
ralizarse y comprometer su estado la cicatrización de las heridas. Es
de salud general e impedir que siga importante que siga. da.ndo de lac-
dando de lactar a su guagüita. tar a su guagüita.

'----- ------ - -- - -------

 259

(Nota: Explique la técnica de acuerdo a la norma de este protocolo.)

- Si presenta grietas o heridas profundas en el pezón, le enseñaremos a
sacarse su leche manualmente y dársela a la guagüita, hasta que su pezón
esté curado. Le daremos indicaciones para ayudar a la cicatrización de las
heridas. Una vez sanadas las heridas, podrá continuar dando de lactar
directamente de su pecho.
(Nota: Explique la técnica de acuerdo a la norma de este protocolo.)
- Recuerde que después de dar su pecho debe cubrir el pezón y la aréola
con su propia leche y dejar al aire libre y expuesto al sol por unos minutos.
- Continúe dando de mamar a su guagüita.
- No use pomadas cicatrizantes, pues la humedad retarda la cicatrización.
260

MASTITIS AGUDA

Definición - Puede haber aumento de volumen

de la mama afectada.
Es la infección supurada de la mama
en la lactancia. Los conductos galac- - Zona edematosa y enrojecida.
tóforos o las grietas del pezón son la - Algunas veces secreción lácteo-pu-
puerta de entrada de los gérmenes.
rulenta por el pezón.
- Adenopatía axilar.
Factores de riesgo
- Puede involucionar espontánea-
- Mala técnica de amamantamiento. mente o evolucionar a una mastitis
- Aseo insuficiente de las manos de la parenquimatosa o a una mastitis in-
madre o persona que la atiende a ella tersticial.
y a su recién nacido.
- Vaciamiento incompleto de las ma- Manejo
mas.
- Una vez instalada la mastitis, se la
- Retención de leche. debe tratar precozmente para evitar
que evolucione hacia una absceso
- Saltarse una mamada. mamario.
- Agotamiento excesivo de la madre. - Explique a la madre lo que tiene, los
riesgos y la importancia de cumplir
Signos clínicos las indicaciones.

- Puede haber compromiso serio del - Indique reposo (idealmente, 24 a 48

estado general. horas de cama).

- Dolor en la mama afectada, y que - Líquidos abundantes.

aumenta con la lactancia. - Vaciamiento completo y frecuente de
- Fiebre y escalofríos. la mama.

- Enrojecimiento y turgencia de la zona - No suspenda la lactancia (la infec-

afectada. ción está en el tejido extraglandular).
 261

PUESTO DE SALUD,
CENTRO DE SALUD
Y HOSPITAL DE DISTRITO
Tratamiento
- Analgésicos o anti inflamatorios.
- Indique antibióticos: Cloxacilina 250-
500 mg cada 6 h v.o. durante 10 días,
o Eritromicina 250-500 mg cada 6 h
v.o. durante 10 días.

PUESTO DE SALUD
Y CENTRO DE SALUD
Criterio de referencia
- Si no hay signos de mejoría después
de las 48 horas de tratamiento.
- Si aparece compromiso del estado
general.
- Si no hay recursos suficientes para
el manejo adecuado.

HOSPITAL DE DISTRITO
Criterio de referencia
- Si hay signos de complicación y no
hay recursos suficientes para el
manejo adecuado.

Insumos
- Cloxacilina 250 mg.
- Eritromicina 250 mg.
- Paracetamol (tabletas).
262

Información para la paciente sobre

MASTITIS AGUDA y ABSCESO MAMARIO

¿Qué problema tengo? ¿ Qué me van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
Tiene una grave infección en sus Para I y 11 nivel
pechos debido a las grietas produ- - Le tomaremos su presión arte-
cidas en sus pezones. Esto puede rial, temperatura y pulso.
ser por varias razones: por dar de
- Debe hacer reposo de uno a dos
lactar inadecuadamente, por no va-
días en cama.
ciar completamente sus senos al dar
de mamar, por retención de leche, - Le daremos medicamentos para
por saltarse una mamada, o por que aliviar el dolor, la hinchazón y la in-
usted está completamente agotada. fección.
Es por ello que tiene fiebre, escalo- - Debe beber agua en abundantes
fríos, dolor, malestar general e hin- cantidades.
chazón de senos. - Debe asegurar que su guagüita
vacíe sus pechos completa y fre-
¿ Qué me puede pasar a mí cuentemente, utilizando la técnica
adecuada. (Nota: referirse a las ins-
y a mi guagüita? trucciones delineadas en este pro-
Consecuencias del problema: tocolo.)
- Debe continuar dando de mamar
Si no tratamos esta infección rápi-
a su guagüita. Su leche no le hará
damente, usted se puede enfermar
daño.
y no podrá dar de mamar a su
guagüita. - Para que esto no le vuelva a
pasar, recuerde que debe darle de
Si este problema continúa, puede
mamar a su guagüita cada vez que
transformarse en una bola de pus
tenga hambre, y asegúrese de va-
(absceso mamario), la cual tendre-
ciar completamente cada seno.
mos que sacar poniéndole aneste-
sia y haciendo un pequeño corte en
su seno.
 263

ABSCESO MAMARIO

Definición HOSPITAL DE DISTRITO

Se produce a consecuencia de una mas-
titis tratada tardía o insuficientemente.
Tratamiento
- El tratamiento quirúrgico consiste en
Manejo el drenaje del absceso, procurando
- En general, es de manejo quirúrgico, no seccionar los conductos galactó-
aunque puede vaciarse espontánea- foros y sin destruir las trabéculas in-
mente a través de un conducto. necesariamente.

- Explique a la mujer qué tiene, sus - Se debe debridar ampliamente con

riesgos y los procedimientos que va el dedo, evitando dejar cavidades sin
a efectuar. drenar.

- Si hay vaciamiento espontáneo, - No dejar drenajes comunicando dos

maneje de acuerdo a lo indicado en incisiones.
la mastitis.
PUESTO DE SALUD,
- Si el absceso es drenado cerca de
la aréola, la madre va a tener dificul-
CENTRO DE SALUD
tades para alimentar al niño. pero Y HOSPITAL DE DISTRITO
puede amamantarlo del lado sano.
Criterio de referencia
- Si el absceso fue drenado lejos de la
aréola, puede amamantar de ambos - Si no hay signos de mejoría tras 48
lados, no es una contraindicación de horas de tratamiento.
la lactancia. - Si los recursos son insuficientes para
un manejo adecuado.
PUESTO DE SALUD
Y CENTRO DE SALUD
Tratamiento
- El tratamiento es igual que el de la
mastitis.
 ANEXOS
DE PROTOCOLOS
OBSTÉTRICOS

Previoust\Page Blank
 267

ANEXO 1
TABLA DE JELLlFE

Talla (cm) Peso (Kg) Talla (cm) Peso (Kg)

140 44,9 155 53,1

141 45,4 156 53,7
142 45,9 157 54,3
I
I 143 46,4 158 54,9
144 47,0 159 55,5
145 47,5 160 56,2
146 48,0 161 56,9
147 48,6 162 57,6
148 49,2 163 58,3
149 49,8 164 58,9
150 50,4 165 59,5
151 51,0 166 60,1
152 51,5 167 60,7
153 52,0 168 61,4
154 52,5 169 62,1
I

Fuente: Doc. Atención Integral a la Mujer. SNS/Bolivia

Previous\~Page Blank
 269

ANEXO 2
GESTOGRAMA
El gestograma es un disco de 12 cm de diámetro, construido en plástico
de alta resistencia, impreso en 4 colores (amarillo, verde, rojo y negro)
para facilitar la identificación de las escalas y valores. Un mini instructivo
puede apreciarse en cada cara del disco.

FECHA EN QUE COMENza

LA ULTIMA MENSTRuActON (F.iJ~fIl,.)

&IV

Previous\\Page Blank
270

,~
CENTRO LATINOAMERICANO
DE PERINATOLOGIA y
DESARROLLO HUMANO
CLAP - OPS/OMS
rf.f'tl¡t~)
~'~

Fuente: Atención prenatal y de bajo riesgo. Publicación científica. CLAP W

1321.01
 271

ANEXO 3
VULVOVAGINITIS DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo existe un Trichomona vaginalis

flujo vaginal normal debido al au-
- Flujo vaginal leve, escaso o muy
mento del número de lactobaci- abundante blanco o amarillo ver-
los y el incremento de la desfolia- doso, de mal olor y con presen-
ción del epitelio, con presencia de cia de burbujas de aire. Al exa-
moco cervical por hiperestro- men puede apreciarse in-
genismo. flamación y excoriación de la vul-
va.
Los flujos anormales más fre-
cuentes son producidos por: - Las paredes vaginales y el cuello
uterino pueden estar cubiertos de
una secreción no adherente que
al ser removida presenta san-
Candida Albicans
gramiento de la superficie mu-
- Prurito, ardor y leucorrea blanca cosa.
con aspecto de leche cortada.
Tratamiento:
Tratamiento:
- Metronidazol, 2 9 vía oral, dosis
- Miconazol o Clotrimazol, óvulos única; o Metronidazol, óvulos de
de 200 mg cada 12 horas durante 500 mg cada 12 horas durante 7
3 días. días.

Recomendaciones: Recomendaciones:

- Tratamiento simultáneo a la pare- - No realizar este tratamiento en

ja sexual. el 10 trimestre del embarazo (el
Metronidazol está contraindicado
- Abstinencia sexual durante el en este período).
tratamiento.
- Control post tratamiento.
272

- Tratamiento simultáneo a la pare- Tratamiento:

ja.
- No hay tratamiento específico.
- Abstinencia sexual durante el
tratamiento. - Puede usarse:

- Control post tratamiento. - Acyclovir 200 mg v.o., 5 veces

al día durante 7 días.
- Acyclovir tópico, 5 veces al día.
Herpes Genital (Herpes
simple) Recomendaciones:
- El diagnóstico es fundamental- - Control a la pareja sexual.
mente clínico.
- Abstinencia sexual durante el
- Prurito y ardor, asociado a una tratamiento.
placa eritomatosa localizada.
Posteriormente aparecen vesícu- - Mantener el área afectada limpia.
las de 1 a 3 mm de diámetro que - Control a los 15 días (estricto).
al romperse provocan la for-
mación de úlceras superficiales
muy dolorosas en el cuello uteri-
no y vulva. Son infecciones re-
Gardenella vaginalis
currentes. La primoinfección - Flujo grisáceo, fuerte olor a
puede ir acompañada de fiebre, pescado.
decaimiento, linfoadenopatía re-
gional, edema y ulceración alre-
dedor del meato urinario, lo que Tratamiento:
dificulta orinar. - Metronidazol 2 9 v.o., dosis úni-
- La complicación más grave es la ca; o Metronidazol, 500 mg 2 ve-
infección durante el embarazo y ces al día durante 7 días (sola-
la infección del recién nacido al mente después del 2° y 3° trimes-
pasar en el parto por el canal in- tre del embarazo).
fectado; un 25% de recién naci-
dos desarrollan enfermedad se- Recomendaciones:
vera, con una mortalidad del
50%. - Tratamiento simultáneo a la pareja.
- La cesárea electiva previene la - Abstinencia sexual durante el
infección neonatal. tratamiento.
- Control post tratamiento.
 273

Neíssería Gonorrheae Clamídía Trachomatís

- Es generalmente una infección - Generalmente asintomática. El
asintomática en la mujer. Se tratamiento durante el embarazo
puede encontrar flujo amarillo se realiza con Eritromicina, 250
verdoso y disuria. Es necesario mg v.o. cada 6 horas durante 21
confirmar el hallazgo por cultivo días.
en medio de Thayer-Martin.

Tratamiento:
Tratamiento:
- Doxiciclina, 200 mg diarios du-
- Ciprofloxacina 500 mg, dosis úni- rante 10 días; o Tetraciclina, 500
ca. mg v.o. cada 6 horas durante 10
días.
- Ceftriaxona 125 mg i.m., dosis
única.
Recomendaciones:
- Penicilina - Procaínica, 4.8 mi-
llones Lm., más 1 g de Probene- - No es de fácil diagnóstico y pre-
cio v.o. cisa medios especiales.
- Tomar en cuenta Trichomona
Recomendaciones: vaginalis.
- Control a la pareja sexual.
- Abstinencia sexual.
- Control médico a los 4 días de
concluido el tratamiento.

Fuentes
Algoritmos - Atención a los pacientes con enfermedades de transmisión sex-
ual SNS - La Paz, 1994.
Revisión bibliográfica material CDC.
 275

ANEXO 4
ALIMENTOS RECOMENDADOS POR DíA

ALIMENTOS MUJERES FÉRTILES Y EMBARAZADAS EMBARAZADAS

1° TRIMESTRE 2° y 3° TRIMESTRE

ENERGÉTICOS Cantidad En medidas Cantidad En medidas

caseras caseras

CEREALES: Arroz, quinua, maíz 150 9 10 cucharas 180 9 12 cucharas

PAN 120 g 2 unidades 180 g 3 unidades
LEGUMINOSAS: Habas
y aNejas secas, tarhui, soya 60g 4 cucharas 90g 6 cucharas
TUBÉRCULOS: Papas, camote oca 240 g 4 unidades 240 9 4 unidades
GRASAS 45g 3 cucharas 30 g 2 cucharas
AzúCAr 30g 6 cucharillas 40 g 8 cucharillas

FORMADORES
LECHE 200 cc 1 vaso 200 cc 1 vaso
QUESO (en vez de leche) 30g 1 tajada 30 g 1 tajada
CARNE SIN HUESO: Res, pollo,
cordero, cerdo 90g 1 porción 135 9 1 1/2 porción
VíSCERAS: Hígado, corazón, riñón 90g 1 porción 135 9 1 1/2 porción
HUEVO (en vez de came) 100 9 2 unidades 100 g 2 unidades
VEGETALES 60g 4 cuch.cereal 90g 6 cuch.cereal
(en vez de came) 40g y3 de 60g 4 cucharas
leguminosas leguminosas
PROTECTORES
VERDURAS VERDE Y AMARILlAS:
Acelga, lechuga, zanahoria 60g 1 porción 120 9 2 porciones
OTRAS VERDURAS: Tomate,
remolacha, pepino 120g 2 porciones 120 g 2 porciones
FRUTA: Cualquier fruta de la época 90g 1 unidad 180 g 2 unidades

LÍQUIDOS
Refrescos de cereales, jugos de
frutas, caldos, infusiones, agua 800-1.000 cc I 4-5 vasos , 800-1.000 cc i 4-5 vasos
i I '

Nota: De los alimentos que figuras en minúscula debe seleccionarse uno. En el caso de los
alimentos formadores (proteínas) hay opciones, según disponibilidad en el mercado y posibilidades
económicas (el queso en vez de leche, mezclas vegetales en vez de camelo
Fuente: Doc Atención Integral a la Mujer SNS/Bolivia.
 277

ANEXO 5
CONTENIDOS EDUCATIVOS

Beneficios - Favorece su desarrollo psicoso-

cial.
de la lactancia
- Se debe fomentar la lactancia
materna precoz, permitiendo el Para la madre:
apego del recién nacido al seno
- Favorece la recuperación post-
materno en los primeros minutos
parto.
después del nacimiento, y facili-
tando el alojamiento conjunto. - Disminuye el riesgo de cáncer de
ovario y mama.
- Se debe informar a la madre so-
bre las ventajas nutricionales, in- - Favorece la relación madre-hijo.
munológicas y afectivas que brin-
- Aumenta el intervalo entre em-
da la leche materna, procurando
barazos.
que la lactancia materna sea a
demanda y exclusiva durante los - Ahorra recursos a la familia.
seis primeros meses, y que, pa-
sado este período, se mantenga
el mayor tiempo posible. Para la comunidad:
- La lactancia natural proporciona - Reduce la morbimortalidad infan-
al binomio madre-niño y a la so- til.
ciedad muchos e importantes
beneficios. - Disminuye los requerimientos de
anticoncepción.
- Ahorra recursos en alimentos y
Para el niño: salud.
- Aporta una óptima nutrición.
- Lo protege contra enfermedades Nutrición óptima:
infecciosas y alérgicas.
- Ningún sustituto puede proveer

Previous~)Page Blank
278

el aporte nutritivo de la leche hu- piratorias y de alergias es menor

mana, ya que la cantidad, calidad en los niños amamantados (Hay-
y proporción de sus componentes ward, 1983; Chandra, 1986). Asi-
le confiere máxima biodisponibi- mismo, una menor incidencia de
lidad, permitiendo al niño un ade- diabetes juvenil (Borch-Johnson,
cuado crecimiento y desarrollo 1984) y de linfomas (Davis y cols.,
(Garza y cols., 1987). 1988) se asocia con el antecede-
nte de amamantamiento.
- El riesgo de desnutrición infantil
es menor en los niños amaman-
tados. La lactancia previene la
anemia, debido a la mayor dis-
Beneficia la salud materna:
ponibilidad de hierro y a la ausen- - El amamantamiento contribuye a
cia de microhemorragias de la una adecuada retracción uterina
pared intestinal, que suelen ob- en el post-parto, disminuyendo la
servarse con la leche de vaca metrorragia.
(Juez, 1989).
- La mujer que amamanta mejora
- Es especialmente importante en su eficiencia metabólica, per-
los países en desarrollo, pues la mitiéndole una óptima utilización
leche de la madre no puede ser de los nutrientes (1lIingworth y
diluida y está siempre fresca. cols., 1986).
- El menor riesgo de cáncer de
ovario y mama están asociados
Protege la salud del niño:
a períodos prolongados de ama-
- Los niños amamantados tienen mantamiento (Yuan y cols., 1988;
menor riesgo de morir por enfer- Hartge y cols., 1989).
medades infecciosas (Victora y
cols., 1987) y presentan menor
incidencia y severidad de ellas Favorece la relación madre-
(Victora y cols., 1989). Cualidad hijo:
especialmente rescatable en los
países en desarrollo, como los - Para la mujer la lactancia exitosa
latinoamericanos, donde la dia- significa satisfacción en su rol de
rrea, con sus secuelas de des- madre, lo que retroalimenta en
nutrición y mortalidad, es fre- forma positiva su relación con el
cuente en los niños con alimen- niño, motivándola a darle más
tación artificial por el riesgo de afecto y atención. A su vez, fa-
contaminación del biberón. vorece el desarrollo psicosocial
del niño al recibir éste la atención
- La incidencia de infecciones res- y el afecto que significa el con-
 279

tacto piel a piel con su madre alimentaria hace que los produc-
cada vez que mama. tos de embarazos con espa-
ciamiento intergenésico muy cor-
to presenten altas posibilidades
Espaciamiento de los naci- de morir en el primer año de vida.
mientos: - Debe aprovecharse el control pre-
- La lactancia es el método más natal para informar a la madre
efectivo para obtener un adecua- sobre métodos anticonceptivos
do espaciamiento de los embara- eficaces y adecuados para pre-
zos. La amenorrea de lactancia venir un embarazo muy pronto.
exclusiva ofrece una protección Estas son algunas opciones:
más efectiva que la que ofrece
cualquier anticonceptivo durante Lactancia materna
los seis primeros meses post-par-
to (VHO, 1983). Su efecto anticonceptivo es alto
solamente si se cumplen las
condiciones siguientes:
Ahorro de recursos: - Está en amenorrea. Ningún san-
- La lactancia materna disminuye grado posterior a los 52 días del
la compra de leche de vaca y parto, sin importar su magnitud.
ahorra recursos a la familia y al - Da de lactar en forma completa
país. y exclusiva. No suplementa
- Es más barato y saludable apor- ningún alimento sólido ni líquido.
tar a la madre la alimentación que - Permite una lactancia a deman-
requiere para producir leche, que da. Ofrece el seno cuando el re-
alimentar artificialmente al lac- cién nacido solicita. Lacta por lo
tante. menos 8 veces durante el día y
la noche, con intervalos nunca
mayores a 4 horas.
Planificación familiar
- Está en los primeros 6 meses
- Las posibilidades de muerte peri- posteriores al parto.
natal en un recién nacido, con un
espaciamiento menor a 12 me- o/u post-parto
ses, es el doble que el de uno
Puede ser insertado después del
nacido 2 años después. El sín-
alumbramiento, en la cesárea, o
. drome de desgaste materno, la
durante las primeras 72 horas del
suspensión de la lactancia, la
puerperio. Es altamente eficaz y
competencia afectiva y a veces
280

no interfiere la lactancia. Re- disponibles. Favorecen la respon-

quiere capacitación para su inser- sabilidad compartida de la pareja
ción. en la planificación familiar.

Medroxiprogesterona
Puede iniciar sus inyecciones tri-
Crecimiento y desarrollo
mestrales a los 45-60 días post- del recién nacido
parto. Mejora la cantidad y cali-
- Informe sobre actividades de es-
dad de la leche materna. Alta-
timulación precoz, desarrollo psi-
mente efectiva. Produce alte-
comotriz y somático del recién
raciones profundas del patrón
nacido.
menstrual.
- Motive a la paciente para asistir
Anticonceptivos orales a los controles del crecimiento y
desarrollo, y al cumplimiento de
No se recomienda el uso de anti- los esquemas de vacunación vi-
conceptivos orales combinados, gentes, así como la utilización y
en tanto no se conozcan los efec-
conservación del carnet de salud
tos del estrógeno en el recién
infantil.
nacido. Además, disminuyen la
cantidad de leche. Se puede uti-
lizar-donde están disponibles-
píldoras de progestina sola.

Métodos de barrera
Deben ser utilizados en todas las
relaciones sexuales, ya que no se
puede predecir el momento del
retorno de la fecundidad durante
el puerperio. No interfieren con la
lactancia y están ampliamente

Fuente: Tomado de Pérez-Sánchez. Obstetricia. 2° Edición.

 281

ANEXO 6
TRATAMIENTO DE LA SíFILIS MATERNA
DURANTE EL EMBARAZO

VDRL Positivo 6 a 9 meses después del trata-

miento).
- Descarte hepatitis aguda y co-
lagenopatías porque puede au- - Penicilina Benzatínica, 2.400.000
mentar la reacción y presentar UI, por 2 veces, con un intervalo
falso positivo. de 7 días entre las dosis.

- Solicite el FTA-AT (Fluorescent

Sífilis tardía (infectado más de un
Treponema Antibodies Absorption
Test). Si no está disponible, rea- año)
lice tratamiento. - Penicilina Benzatínica, 2.400.000
- Si el FTA-AT es positivo, realice UI por semana durante tres se-
tratamiento. manas consecutivas.

- Si el FTA-AT es negativo, repita - Para bajar los valores cuantitati-

el VDRL cada tres meses; pero vos se necesitan 6 meses hasta
si sospecha de sífilis, repita el un año. A veces nunca se nega-
FTA-AT en un mes. tivizan los VDRL.

- Todas las úlceras genitales de- En pacientes alérgicas a la peni-

ben ser consideradas sifilíticas, cilina
hasta que estas proveen otras y
tratamiento empezado. - Eritromicina, 500 mg v.o. 4 ve-
ces al día durante 30 días con-
secutivos. La Eritromicina no pre-
Tratamiento viene la sífilis congénita.

Sífilis reciente (infectado hace - Cuando una mujer ha recibido

eritromicina como tratamiento, el
menos de un año)
niño debe tener un examen radio-
- Control de VDRL cada tres me- lógico de fémur y también un exa-
ses (los valores cuantitativos irán men de líquido cefalorraquídeo
disminuyendo y se negativizarán para excluir la sífilis congénita.
282

Tratamiento a la pareja
- Todos los contactos sexuales de
los últimos 3 meses (sífilis prima-
rio) o el último año (sífilis se-
cundaria) debe ser examinado y
tratado.
- Tiene que abstenerse de rela-
ciones sexuales hasta que ter-
mine el tratamiento.
- La sífilis tratada antes de la 16°
semana de embarazo previene la
sífilis congénita. Más allá de ese
lapso, se cura la infección pero
no se evitan los estigmas sifilíti-
cos del neonato. Las mujeres
necesitan recibir tratamiento por
lo menos 30 días antes del par-
to; si es menor, no cura al feto.
 283

ANEXO 7
PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL

Antecedentes - Parto pretérmino.

- Puede ocurrir durante el trabajo - Cordón largo.
de parto o el expulsivo cuando el
- Gestación múltiple.
cordón umbilical sobresale por
delante de la presentación sien- - Desproporción feto pélvica.
do visible o palpable a través de
- Tumores intrauterinos que im-
la vagina.
piden el encajamiento de la pre-
- Es una grave complicación para sentación.
el feto porque el cordón queda
comprimido entre la presentación
y la pelvis, ocluyendo la circu- - El prolapso suele ocurrir después
lación y, por consiguiente, el de la rotura de membranas y
aporte de oxígeno. Produce su- cuando la presentación no está
frimiento fetal y muerte si no se encajada. El cordón es arrastra-
interviene rápida y adecuada- do por un chorro de líquido am-
mente. niótico hacia adelante de la pre-
sentación. Puede permanecer
oculto o ser visible a través de la
Factores de riesgo vagina. (Fig. 1)

- Rotura prematura de membranas

con presentación alta. - Si el cordón ha salido al exterior,
- Presentación fetal diferente a la el diagnóstico se hace observan-
cefálica. do directamente el cordón umbi-
lical en el conducto del parto; si
- Placenta previa. no se visualiza, el diagnóstico se
- Gran multiparidad. hace a través de tacto vaginal,
palpando el cordón.
- Polihidramnios.
- Feto pequeño.
284

Conducta disminuir la compreslon del

cordón. (Fig.3)
Evalúe vitalidad fetal
- Envuelva la parte protuida del
- Interrogue a la mujer sobre el mo- cordón en apósitos estériles hu-
mento en que ocurrió el prolapso medecidos con solución salina.
o rotura de membranas.
- Los dedos enguantados deben
- Indague sobre percepción de permanecer desplazando la pre-
movimientos fetales por la madre. sentación para disminuir la com-
- Realice exploración vaginal para presión del cordón. No debe tra-
visualizar el asa del cordón pro- tar de acomodar el cordón umbi-
lapsado. Si no se visualiza, rea- lical dentro del útero.
lice tacto vaginal; palpe el cordón - Traslade a la mujer colocándola
umbirlcal y establezca la frecuen- en alguna de las posiciones des-
cia cardíaca fetal. Descarte o critas (al pabellón o al nivel de
confirme mortalidad fetal. mayor complejidad).
- Realice examen obstétrico: De- - Canalice vena con 500 cc de
termine altura uterina y latidos Dextrosa al 5% en agua destila-
cardíacos fetales. da, solución salina o lactato de
- Controle los signos vitales mater- Ringer, agregue inhibidores de la
nos. actividad uterina si tiene que
referir a la paciente.
- Administre oxígeno húmedo, 5
Si el feto está vivo: litros por minuto.
- Posición Trendelemburg, Genu- - Controle signos vitales mater-
pectoral o lateral de Sims. (Fig.2) nos y fetales.
- Frente al diagnóstico de prolap- - Si tiene que referirla, proceda lo
so de cordón se debe proceder a más rápido posible:
la extracción fetal por cesárea,
cuidando de mantener rechaza- - Evalúe referencia al nivel II o 111
da la presentación para evitar la según edad gestacional y tiempo
compresión del cordón, hasta que de rotura de membranas.
se produzca la extracción fetal: - Informe a la mujer y acom-
- Deje los dedos cubiertos con pañantes el estado de salud del
guantes en la vagina, tratando de feto, causa de la referencia y
desplazar la presentación para donde será referida.
- Brinde toda la información y
 285

Figura 1

A. B. c. D.
Prolapso de cordón umbilical. Se observa la presión de la presentación sobre el cordón, lo cual
pone en peligro la circulación fetal. A. Prolapso de cordón oculto B. Prolapso completo de cordón.
C. Cordón presente frente a la cabeza del feto, puede ser visualizado a través de la vagina.
D. Prolapso de cordón con presentación podálica.

Figura 2

La gravedad hace
que disminuya la compresión
en el cordón

El tórax debe apoyarse

en la superficie hOrizontal

~I
Los muslos deben estar
en sentido perpendicular
a la superficie
286

Figura 3

La flecha indica la dirección en que los dedos del examinador desplazan la presentación
para disminuir la compresión del cordón prolapsado en:
A) Presentación de vértice. B) Presentación podálica.
 287

orientación requerida por la mujer POSICIONES DESCRITAS

y su familia.

Posición Genupectoral
Si el feto está muerto:
Bajo el plano de la cabecera de la
- Deje progresar el trabajo de par- cama o camilla obstétrica, coloque
to si ya está avanzado. a la mujer en posición genupectoral,
- Si no hay actividad uterina o si de forma que se eleve el nivel de
ésta se ha detenido, proceda se- las caderas por arriba de los hom-
gún protocolo de feto muerto y bros, para que la parte que se pre-
retenido. senta desplace su zona de más
presión, en la pelvis.
- Brinde toda la información y
orientación requerida por la mujer
y su familia. Posición de Trendelemburg
Eleve la parte inferior de la cama o
Prevención camilla obstétrica de manera que,
al elevar las piernas, se desplace la
- Las mujeres que se encuentran presentación.
en trabajo de parto y tienen diag-
nóstico de rotura de membranas
deben hacer reposo en cama. Es- Posición lateral de Sims
pecialmente si la presentación no
está encajada. Es apropiada si la mujer tiene que
adoptar una posición durante un
período prolongado (sitios alejados
de donde se debe remitir). Se ele-
vara la pelvis con almohadas.

Fuentes:
Emergencias obstétricas. Guía para enfermeras en el I nivel de atención.
PAHO/HMP/GDR-4/94 Rev.1
Obstetricia. Pérez Sánchez. 2° Ed. 1992
 289

ANEXO 8

MEDIDAS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS

PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y
FLUIDOS CORPORALES EN LA ATENCiÓN
MATERNA Y NEONATAL

INTRODUCCIÓN fluidos corporales de alto riesgo,

- El conocimiento del mecanismo de como la secreción vaginal, líquido
transmisión del VIH causante del amniótico y semen. Generalmente
SIDA (Síndrome de inmuno deficien- esta atención se realiza en condi-
cia adquirida), a través de sangre, ciones de emergencia, lo que agre-
semen, fluidos vaginales y leche ga otro factor de riesgo si se
materna, como también las eviden- desconocen o no se aplican las me-
cias de la fragilidad del virus; su ter- didas mínimas de protección.
mosensibilidad (se inactiva a 56 oC - Si bien es conocido que la inciden-
durante 30 minutos) o, frente a cual- cia de SI DA por transmisión acciden-
quier desinfectante como alcohol, tal es baja, no es menos cierto que
acetona, agua oxigenada, hipoclori- el factor de riego existe, como tam-
to de sodio, glutataraldehido, deter- bién, las medidas para prevenirla,
minan la alta responsabilidad que cuyo conocimiento y aplicación
tiene cada persona, especialmente puede ser vital si es posible evitar
el personal de salud en conocer y un contagio y con ello detener una
aplicar las medidas que fuesen nec- cadena que puede ser interminable.
esarias para prevenir el contagio de - A continuación se plantea una serie
esta enfermedad, que a la fecha de medidas prácticas y eficaces para
tiene una tasa de letalidad de 80- evitar que el personal de salud se
100%. exponga a contaminación accidental
- Esta actitud adquiere mayor relevan- por el VIH, como también motivarlo
cia en la atención materna-neonatal, a ponerlas en práctica en su am-
considerando que es una situación biente de trabajo para mantenerlo li-
donde se produce un estrecho con- bre de riesgos de contagio por VIH
tacto y manipulación con sangre y tanto para el personal de salud como
290

para los pacientes, contribuyendo así insectos, compartir el transporte o

a disminuir una eventual propagación estornudar.
del riesgo.
MEDIDAS PRÁCTICAS DE BIO-
CONSIDERACIONES GENERALES SEGURIDAD
1. El VI H se contagia una sola vez y A.GENERALES
para siempre, la oportunidad de evi- 1. Tome las precauciones en toda situa-
tarlo es en el momento, no hay UNA ción que manipule sangre o fluidos
próxima ocasión. corporales de alto riesgo. Considere
2. El SIDA comienza por el contagio del a todo paciente potencialmente in-
virus, los síntomas son la etapa final fectado. De esta forma los pacientes
del proceso, es decir antes de la con SIDA no requieren aislamiento
aparición de los síntomas ya hay in- especial.
fección y el individuo es contagiante 2. Use de rutina barreras protectoras
si se dan las condiciones de trans- para evitar que piel y mucosas tomen
misión. contacto con sangre y fluidos corpo-
3. Toda persona que entra en contacto rales de alto riesgo (guantes, mas-
con el virus está expuesta a adqui- carillas, etc.).
rirlo, si están las condiciones para el 3. Cumpla estrictamente las medidas
contagio. específicas tendientes a prevenir le-
4. Dadas las características de propa- siones causadas por manipulación de
gación en forma silenciosa, TODOS material corto punzante usado du-
los consultantes deben ser atendidos rante los procedimientos clínicos, de
usando las medidas de seguridad. limpieza o eliminación de éstos.
5. La gravedad del contagio por VIH jus- 4. Sí tiene alguna lesión en las manos
tifica el cambio de actitud y de las o en la piel, evite exponerse a san-
condiciones de trabajo. gre y fluidos corporales de alto ries-
6. Cada uno es responsable de identifi- go.
car elementos o situaciones de ries-
go de contagio por VI H en su am- B. ESPECIFICAS
biente de trabajo como también ga-
1. EXAMEN GINECOLÓGICO U OB-
rantizar un ambiente laboral libre de
STÉTRICO:
riesgos tanto para él como para los
pacientes. - Lave sus manos antes y después del
procedimiento, en lo posible use toa-
7. La infección VIH no se transmite por
lla de papel para secarlas o toalla de
contacto casual en el trabajo, al com-
género individual o séquelas al aire.
partir utensilios, baños, piscinas, sau-
nas, ropa, al toser o dar la mano, al - Use guantes de goma o desechables
besar o acariciar, por picadura de estériles diferentes para cada cliente
 291

(esterilizar guantes máximo 3 veces). 2. PROCEDIMIENTOS CON UTILIZA-

Deséchelos cada vez que se rompan. CiÓN DE INSTRUMENTAL (Es-
- Use sabanilla en la mesa ginecológi- péculos, pinzas, histerómetros,
ca. Use papel intercambiable en la amnioscopios y material usado en
zona de apoyo de la pelvis. técnicas invasivas)
- Use chata individual y desinfectada - Use instrumental esterilizado en todo
con soluciones de cloro al 0,5% (en procedimiento.
pacientes hospitalizadas). - Con los guantes aún puestos de-
- Cumpla estrictamente la técnica de posite el instrumento usado en un
examen ginecológico para evitar la recipiente con solución desinfectante
contaminación del operador y del (solución de cloro al 0,5%) inmedia-
campo. tamente después del uso, durante 10
minutos antes de limpiarlos.
- Concluido el procedimiento y con los
guantes aún puestos, elimine el ma- - Posteriormente deben ser retirados
terial desechable: con guantes gruesos, para su limpie-
za, enjuague y esterilización.
- Deseche los apósitos y gasas, inser-
tadores de DIU, espátula de Ayre,
guantes desechables, toallas higiéni- 3. MANIPULACiÓN DE MATERIAL
cas y envoltorios de papel, en una CORTOPUNZANTE (Hoja de bisturí
bolsa de plástico contenida en un y agujas)
recipiente a prueba de filtraciones. - Para montar o desmontar la hoja del
No permita que los desechos toquen bisturí use una pinza y nunca la mano
el exterior del recipiente o bolsa. La directamente.
bolsa será retirada al término de la
- Elimine la aguja usada junto a la jerin-
sesión para ser eliminada con el rótu-
ga, sin manipularla. (Si la jeringa es
lo de «contaminada". Si no se dis-
de vidrio, remueva la aguja con una
pone de sistema de recojo de basu-
pinza, nunca con la mano directa-
ra, evite echarlas en basureros ex-
mente).
puestos a ser manipulados por la
población. Es preferible incinerarla. - Para eliminar material desechable
cortopunzante debe usar guantes
gruesos y depositarse en envases
- Sáquese los guantes de goma usa- especiales que sean resistentes a las
dos y deposítelos en un recipiente punciones, pueden ser de plástico,
con solución desinfectante (solución vidrio o metálico, por ejemplo, tarros
de cloro al 0,5%). de cartón grueso, bidones vacíos de
aceite, etc. (coloque el recipiente
cerca de la zona donde se utilizará,
para evitar el transporte de artículos
afilados antes de botarlos).
- No manipule el contenido de los en-
292

vas es para evitar un accidente de cipiente con solución de cloro al

punción o corte. 0,5%. De acuerdo a lo descrito.
- Elimine el recipiente una vez que esté
lleno en sus 3/4 partes, cerrándolo 6. ATENCiÓN DEL PARTO
en la forma más hermética posible
- Use vestimenta protectora (gorro,
con la tapa o cinta adhesiva.
mascarilla, pechera impermeable,
- Elimine el recipiente una vez que esté delantal, botas, antiparras).
lleno en sus 3/4 partes, enterrándo-
- Efectúe lavado de sus manos, quirúr-
lo o incinerándolo.
gico antes de la técnica y simple
- Lavarse las manos después de después de ella.
manejar los recipientes con artícu-
- Use guantes de goma estériles de
los afilados y descontaminar los
primer uso.
guantes (solución desinfectante de
cloro al 0,5%). - Cámbielos cada vez que se con-
taminen o rompan.
- Use ropa estéril en el campo opera-
4. CONTAMINACiÓN DE SUPERFI-
torio.
CIES CON SANGRE Y SECRE-
CIONES - Cámbiela cada vez que se con-
tamine.
- Efectúe aseo inmediato del área con
solución detergente y cloro al 0,5% - Cumpla estrictamente con la técnica
cada vez que se contamine. de Atención del Parto para evitar le-
siones en el canal blando materno y,
la contaminación de operador y del
5. CURACiÓN DE HERIDA OPERATO- campo. Después de la asistencia,
RIA (Episiotomía, Perineotomía, deje el delantal, la pechera, la ropa
Laparotomía) del campo operatorio y todo otro ele-
- Use papel individual o sabanilla mento contaminado, en el mismo si-
desechable y equipo estéril de cu- tio de atención.
ración. - Recoja la ropa sucia en bolsa plásti-
- Lave sus manos antes y después del ca, para posterior lavado. (Se re-
procedimiento. comienda un remojo previo en una
- Use guantes de goma estériles. solución de cloro al 0,5%)
- Cumpla estrictamente las técnicas de - Deposite los guantes y el instrumen-
asepsia y antisepsia durante la cu- tal reutilizable y no cortopunzante en
ración de heridas. recipiente que contenga agua con
detergente. (Solución de cloro al
- Manipule y elimine el material e ins-
0,5%), durante 10 minutos. Poste-
trumental utilizado según la técnica
riormente efectúe el lavado, enjua-
descrita.
gue y esterilización.
- Deposite los guantes usados en re-
- Limpiar la sala de partos o pabellón
 293

de acuerdo a procedimiento norma- - Lave sus manos antes y después de

do, evite la salida de elementos la técnica de atención.
desechables contaminados que no - Use equipo individual para la aten-
estén contenidos en bolsas plásticas. ción del recién nacido.
- Use vestimenta protectora (gorro,
.PRECAUCIONES QUE DEBE TENER mascarilla, pechera impermeable,
EL OPERADOR DURANTE LA ATEN- delantal).
CiÓN DEL PARTO. - Use guantes estériles (especial-
-No saque las agujas de sutura de su mente si debe hacer aspiración, liga-
sobre sino hasta el momento de ha- dura y sección del cordón umbilical).
cer la sutura. - Deposite la ropa sucia en bolsas plás-
-Al cortar el cordón entre las pinzas, ticas para su lavado posterior. (Se
cubra con la otra mano, para evitar recomienda un remojo previo con
que le salpique sangre. una solución de cloro al 0,5%)
-Al suturar la episiotomía, no ponga - Con los guantes aún puestos, elimine
puntos a ciegas en el ángulo de la el material desechable según lo des-
mucosa vaginal. Use siempre la pin- crito.
za e identifique bien los bordes in- - Deposite los guantes y el instrumen-
ternos. tal en recipientes que contenga agua
con detergente. (Solución de cloro al
7. MANIPULACiÓN DE LA PLACEN- 0,5% por 10 minutos. Posteriormente
TA efectúe limpieza, enjuague y esteri-
lización.)
- Con los guantes aún puestos y
después de examinarla, deposite la
placenta en una bolsa plástica y cié- 9. PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA
rrela para su posterior eliminación (a - Lave sus manos antes y después del
través de enterrarla o incinerarla), o procedimiento.
entréguela a la madre o los familia-
- Use guantes quirúrgicos estériles.
res, según lo solicite la paciente.
- Aplique estrictamente las técnicas de
asepsia y antisepsia.
8. RECEPCiÓN DEL RECIÉN NACIDO
- Use un equipo individual (no usar
- Si es necesario aspirar, use equipo bandeja en común con otros pa-
individual para aspiración. Aspire cientes).
suavemente con máquina de aspi-
- Uso individual de medicamentos.
ración o perilla de goma. Se re-
comienda no usar pipeta. - Manejo y eliminación de material de
acuerdo a lo descrito anteriormente.
- Cumpla las técnicas de asepsia y
antisepsia.
294

SOLUCIONES DE CLORO - Prevención de Infecciones para los

- Son desinfectantes de alto nivel, ya programas de Planificación familiar.
que inactivan a todas las bacterias, Jhpiego - Marzo, 1992 (Un manual
virus, hongos, parásitos y algunas de referencias para solucionar pro-
esporas. Actúan con rapidez y son blemas).
muy eficaces contra el VIH y el virus
de la hepatitis B, poco costosos y de
gran disponibilidad.
- Las soluciones de cloro se pueden
preparar a partir de un blanqueador
líquido para el hogar. En Bolivia, con
el blanqueador «Iavandina» puede
obtenerse una solución de cloro al
0,5%, diluyendo 1 parte de este blan-
queador por 15 partes de agua.
- Las soluciones de cloro deben
prepararse o reponerse diariamente
o antes si se torna turbia, para ob-
tener el efecto esperado, ya que el
hipoclorito de sodio pierde su poten-
cia con rapidez al pasar el tiempo o
con la exposición a la luz solar.
- Las soluciones de Cloro corroe los
instrumentos metálicos con la ex-
posición prolongada, por lo que las
soluciones no deben prepararse ni
almacenarse en recipientes metáli-
cos. El tiempo de exposición no debe
exceder a los 20 minutos. Los artícu-
los de metal deben enjuagarse en
forma concienzuda y secarse indivi-
dualmente después de remojarse en
cloro para evitar la corrosión. (Prefie-
ra usar recipientes plásticos).

Fuentes
- Adaptación de Guía Práctica: Pre-
cauciones Universales con sangre y
fluidos corporales en la atención
Gíneco-Obstetricia y Neonatología.
Ministerio de Salud-Chile.
 PROTOCOLOS
DE ATENCiÓN
AL RECIÉN NACIDO
 297

CUIDADOS Y VALORACiÓN DEL

RECIÉN NACIDO

Definición - Coloración rosada de piel y muco-

sas.
Es la atención y cuidado que se otorga
al recién nacido (RN) desde el nacimien- -Tono muscular normal (movimientos
to hasta los 28 días de edad. activos).
- Frecuencia cardíaca mayor a 100
Objetivo por minuto.

- Vigilar el proceso de adaptación a la - Frecuencia respiratoria de 40-60

vida extrauterina. por minuto.

- Detectar y prevenir problemas en - Reflejos presentes.

forma temprana. - Integridad física y conformación
- Ofrecer tratamiento apropiado si hay normal (sin malformaciones).
disponibilidad y/o referirlo al hospital
en las mejores condiciones. Factores de riesgo
- Dar consejería a los padres o cuida- - Familiares:Diabetes, TB, Sífilis, etc.
dores del recién nacido.
- Pregestacionales: Rh(-), alcoholis-
mo, tabaquismo y drogas, desnutri-
Criterio clínico de normalidad ción, malformaciones, diabetes, tu-
- Recién nacido normal es el que pre- berculosis, ETS, mala historia obs-
senta las siguientes características: tétrica (antecedentes de aborto y
óbito fetal).
- RN de término (37 a 42 semanas),
con peso de 2.500 a 3.800 g; talla - Prenatales: Sensibilización a Rh(-),
de 48 a 52 cm y perímetro cefálico desnutrición, HIE, RPM, infección,
de 35 cm± 2. hemorragias, etc.

- Llanto fuerte y sostenido. - Durante el parto: Parto sin atención

profesional en domicilio, líquido con
- Respiración inmediata y regular. meconio, parto prolongado, presen-

Previous~\1?age Blank
298

tación transversa o podálica, hemo- - Vigilar y asegurar la estabilización de

rragias, sufrimiento fetal. la temperatura.
- Después del parto: Apgar 6 o menos, - Ligar el cordón umbilical.
reanimación.

Acciones
Manejo
- Procure un ambiente atemperado.
- En el I nivel sólo deben ser aten- Calentar previamente la sala de par-
didos los recién nacidos normales. tos y la ropa para recibir al recién
Ante la sospecha o confirmación nacido (temperatura ambiental 24-26
de algún riesgo o complicación, OC) para evitar hipotermia del neo-
deben ser referidos a la brevedad nato.
al nivel de mayor complejidad. - Prepárese para recibir al neonato con
- En elll nivel deben ser atendidos un adecuado lavado de manos (ideal-
los recién nacidos normales y los mente, si hay disponibilidad, con
que presenten riesgos o compli- guantes y equipo estéril).
caciones que puedan ser mane- - Tan pronto nace, limpie con compre-
jadas con los recursos existentes. sa estéril o toalla limpia los orificios
Si son insuficientes para el mane- nasales y boca de secreciones mu-
jo descrito, deben ser derivados cosas y líquido amniótico.
al 111 nivel.
- Manténgalo en decúbito ventral (ab-
- Brindar al recién nacido los siguientes domen del recién nacido apoyado en
cuidados: el brazo y mano del que atiende el
- Inmediatos: sala de partos. parto) con la cabeza más baja a ni-
- Durante la 1° hora de vida vel del perineo.
- Mediatos: alojamiento conjunto de - Sólo si es necesario (muchas secre-
madre e hijo. ciones o meconio), aspire con perilla
- En domicilio. de aspiración cuidadosamente la
boca primero y luego fosas nasales.
- Evite aspirar rutinariamente al RN
CUIDADOS INMEDIATOS vigoroso (sólo limpie secreciones).
- Efectúe pinzamiento del cordón:
Objetivos
coloque a 3 cm de la inserción um-
- Valoración de Apgar (indica estado bilical la 1 0 pinza y la 2° a 3 cm de
general y necesidad de reanimación). ésta, y corte el cordón entre ambas
pinzas con material limpio, ideal-
- Vigilar y asegurar el establecimiento
mente estéril.
y mantenimiento de la respiración.
- Reciba al niño con ropa o paño pre-
 299

vi amente calentado, séquelo y - Si la persona que está atendiendo el

abrígelo adecuadamente para preve- parto es la misma persona que
nir enfriamiento por pérdida de calor. atiende al recién nacido, debe reali-
zar la atención inmediata del recién
- Haga ligadura del cordón con doble
nacido, mientras espera la salida de
ligadura y bien ajustada (para evitar
la placenta, vigilando cuidadosa-
sangramiento) en el sitio del pin-
mente si hay hemorragia en la ma-
zamiento previo. Observe cuidadosa-
dre.
mente el aspecto, color y confor-
mación vascular del cordón (2 arte- - Valoración por el método de Apgar
rias y 1 vena). Compruebe ausencia al minuto y a los cinco minutos (a-
de onfalorragia. nexo 2, A).
- Si no presenta llanto inmediato rea-
lice maniobras de reanimación según
técnica (anexo 1). Después de reani- CUIDADOS DURANTE LA
mar, abrigo adecuado, evitar hipoter- 1 0 HORA DE VIDA
mia (cuna con bolsa de agua caliente
sin contacto con el recién nacida), in- - Profilaxis oftálmica con Tetraciclina
cubadora o caja térmica (con oxí- o Cloranfenicol oftálmico.
geno si es posible). Valore traslado
- Administrar vitamina K 1 mg i.m. do-
al 11 ó III nivel.
sis única en la parte externa del mus-
- Ponga identificación al recién naci- lo. Si es recién nacido con bajo peso,
do. Si no dispone de un dispositivo administrar 0,5 mg i.m.
especial, puede amarrar una pita en
- Antropometría (peso, talla, perímetro
la muñeca izquierda del recién naci-
cefálico).
do y envolverla con un trozo de tela
adhesiva donde van registrados los - Exploración física (ver anexo 2, C):
datos del recién nacido: - Descartar malformaciones eviden-
Hijo de: tes.
Fecha: - Calcular edad gestacional (ver a-
Hora de nac.: nexo 2, D).
Sexo: - Evaluar peso para la edad gesta-
Apgar: cional (ver anexo 2, E).
Tipo de parto:
- Detectar patologías.
Peso y talla:
- Entregue a la madre para iniciar el
contacto precoz (ayúdela a poner a CUIDADOS MEDIATOS
su hijo junto a su pecho y a mante-
ner su temperatura). La puesta al Objetivo
pecho facilita el desprendimiento de
la placenta y el inicio de la lactancia. - Vigilar el proceso de adaptación del
recién nacido a la vida extrauterina.
300

Acciones - Citación a control a los 7 días o an-

tes si es necesario. Posteriormente
- Aseo general diario del recién naci- control mensual.
do, con agua tibia y secado con toa-
lla limpia.
- Vestir al niño con ropa adecuada al MANEJO EN DOMICILIO
clima, preferentemente de algodón.
- Lavado de manos de toda persona
- Colocarlo en decúbito lateral junto a
antes de atender al niño.
su madre.
- Evitar que persona enferma (gripe,
- Control de signos vitales (frecuencia
diarrea, etc.) lo atienda.
cardíaca, respiratoria y temperatura)
de acuerdo a necesidad. - Indicaciones de aseo general y lim-
pieza del cordón (procurando man-
- Vigilar sangrado del cordón, deposi-
tenerlo seco) hasta que éste se des-
ciones, orina y vómitos.
prenda espontáneamente; no re-
- Colocar al seno materno y asegurar comendar uso de fajero, gasa o paño
que el recién nacido succione lo más sobre el cordón.
precozmente posible.
- Cambio de pañal y aseo de genitales
- Enfatizar importancia del calostro y frecuente con agua tibia y jabón (se
de la lactancia materna a libre de- recomienda cada vez después de dar
manda. de mamar).
- Vacuna BCG liofilizada 0,1 mi in- - Baño con agua tibia y jabón neutro
tradérmica (hombro derecho) yanti- diariamente (utilizar el codo para
polio (Sabin) 2 gotas vía oral antes verificar temperatura adecuada).
de irse a su casa.
- No usar ropa ajustada ni ganchos de
- Antes del alta dar consejería y orien- seguridad, ni ropa en exceso.
tación a la madre sobre:
- Indicar lactancia materna a libre de-
- Importancia de calostro y leche ma- manda.
terna a libre demanda.
- No administrar ningún medicamento
- Cuidado y aseo del cordón.
(ni mates) sin indicación de un inte-
- Aseo diario del recién nacido. grante del equipo de salud.
- Buena nutrición de la madre.
- Si hay ictericia (coloración amarilla
- Importancia de controles del recién de la piel), rechazo al alimento, suc-
nacido. ción débil, vómitos, diarrea, dificul-
- Signos de alerta para que la mamá tad respiratoria, hipo o hipertermia,
pueda llevarlo a tiempo a su centro malestar general o «no se lo ve
de salud bien»; acudir al centro de salud más
cercano lo más pronto posible.
 301

ANEXO 1
REANIMACiÓN NEONATAL
(Ver figura 1)

- 10 al 15% de los recién nacidos re- - Colocar al recién nacido bajo fuente
quieren alguna forma de reani- de calor y proceder al secado y aspi-
mación, que no siempre puede ser ración respectiva; la mayoría de las
prevista a tiempo para poder trans- veces con el secado y estimulación
ferir a la madre a establecimiento de plantar presentan inspiración profun-
111 nivel; por eso, los centros de sa- da y llanto subsecuente.
lud deben disponer del equipo nece-
- En ocasiones, al aspirar continua-
sario y personal entrenado en reani-
mente y exponer al recién nacido a
mación neo natal.
hipotermia, se produce efecto con-
- No esperar calificación Apgar al trario con aparición de bradicardia y
minuto; si no respira espontánea- flacidez generalizada, requiriendo
mente al nacer, necesita reani- oxígeno y ventilación a presión posi-
mación inmediata. Utifizar el con- tiva con Ambú y mascarilla sobre
cepto de "Apgar al minuto O" nariz y boca, la cual se ajusta le-
vantando el mentón sin presionar la
- Ver anexo 2 y valores de calificación: cara (figura 2).
- Apgar de 7 o más, NORMAL, no - Si no dispone de Ambú, practique
requiere reanimación. respiración boca a boca previa lim-
- Apgar de 4 - 6, asfixia moderada. pieza y aspiración de fosas nasales
- Apgar de O - 3, asfixia grave. y boca, colocando la boca del reani-
mador sobre la nariz y boca del re-
cién nacido (figura 3) e insuflando
suavemente sólo con el aire conteni-
ASFIXIA MODERADA do en la boca del reanimador, 40-60
- En presencia de RN moderadamente veces por minuto. No soplar con
deprimido, con cianosis, respiración mucho aire por riesgo de neu-
irregular y frecuencia cardíaca de motórax.
100 o mayor se recomienda no - Cuando aumente la frecuencia
apresurarse y vigilar que la frecuen- cardíaca (100 o más por minuto) sus-
cia cardíaca no descienda.
302

pender la maniobra (Ambú o boca a Los pasos a seguir para su sistema-

boca). tización son los siguientes:
- Continuar con oxígeno hasta con-
seguir coloración rosada de la piel, e
ir disminuyendo gradualmente has- PUESTO DE SALUD Y
ta retirarlo totalmente. CENTRO DE SALUD
- De no haber respuesta, y si tiene - Proteger al recién nacido de hipo-
entrenamiento para hacerlo, visua- termia; cubrirlo, secarlo rápidamente
lizar laringe con laringoscopio, aspi- y mantenerlo bajo fuente de calor.
rar moco, sangre o meconio rápida-
- Colocar al niño en posición de Ros-
mente y continuar ventilación con
siere (pequeño rodillo debajo de
Ambu.
omóplatos).
- Generalmente basta insuflar unos
- Aspiración de orofaringe y venti-
cuantos segundos para obtener res-
lación con Ambú o boca a boca (ver
puesta cardíaca adecuada. Res-
figura 2 y 3) 40 a 60 veces por minu-
tablecido automatismo respiratorio,
to y presión suficiente que permita
mantener 02 hasta revertir cianosis.
adecuada movilidad torácica y bue-
- Toda maniobra de reanimación efec- na entrada de aire a la auscultación.
tuarla bajo fuente de calor para evi-
- Si la FC es < SO/min, haga masaje
tar hipotermia y no favorecer el c[r-
cardíaco externo sobre el tercio me-
culo vicioso asfixia-acidosis.
dio del esternón con dos dedos o
ambos pulgares (figura 4) rodeando
el tórax con ambas manos y presión
ASFIXIA GRAVE vertical de 1,5 cm intermitente 90-
- Corresponde a neonatos de peor 120 por minuto, intercalando con la
pronóstico y requieren atención ur- ventilación (relación de 3 presiones
gente el primer minuto de vida. Las por una ventilación).
maniobras de aspiración, oxi- - Esta complicación es muy grave y
genación y respiración manual con necesita atención de cuidados inten-
Ambú generalmente logran revertir sivos. Debe ser referido de urgen-
la situación; sin embargo, la asisten- cia.
cia a la ventilación suele prolongarse
más allá de los 5 minutos. - Una vez efectuados los procedi-
mientos descritos, el recién nacido
- El procedimiento será realizado por debe ser referido de urgencia al II ó
3 personas: una se encarga de la III nivel, manteniendo las medidas de
respiración, otra del masaje cardía-
co y la tercera de administrar medi-
camentos y controlar signos vitales.
 303

apoyo en el traslado (calor, oxígeno, cién nacidos con peso inferior a 1.500
vías aéreas permeables). g; 0,50 mi en recién nacidos con peso
entre 1.500 a 2.500 g; Y 1 mi en re-
cién nacidos con peso superior a
HOSPITAL DE DISTRITO 2.500 g (preparar diluyendo 1 mi de
adrenalina al 1 :1.000 con 9 mi de
- Proteger al recién nacido de hipo- suero fisiológico).
termia; cubrirlo, secarlo rápidamente
y mantenerlo bajo fuente de calor. - Corregir acidosis metabólica con
bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg,
- Colocar al niño en posición de Ros- diluido en agua destilada (1 en 4 mi)
siere (pequeño rodillo debajo de y administrar lentamente Lv.
omóplatos).
- En caso de shock, administrar Rin-
- Aspiración de orofaringe y asisten- ger lactato 10 ml/Kg en 10 minutos.
cia a la ventilación con presión posi- Si hay hipovolemia por hemorragia,
tiva intermitente y oxígeno a 6-8 litl transfundir sangre fresca compatible
min con Ambú y mascarilla mientras a 10 ml/kg.
se alista equipo de intubación.
- Administrar glucosa al 10% en bolo
- De ser necesario, intubación endo- (directo en jeringa) 4 ml/kg Lv. direc-
traqueal y ventilación a presión posi- to y luego continuar con 80 ml/kgl
tiva intermitente 40 a 60/min y pre- día.
sión suficiente que permita adecua-
da excursión torácica y buena entra- - Atropina: se diluye 1 mg de atropi-
da de aire bilateral « 30 cm de agua). na en 9 de solución salina y se ad-
De no tener experiencia para intubar, ministra 1 ml/kg, puede repetirse a
mantener ventilación manual por los 20 minutos; indicada en persis-
mascarilla hasta recuperación o tencia de bradicardia.
traslado, e instalar sonda naso u - Naloxona, sólo si se han adminis-
orogástrica abierta para evitar disten- trado narcóticos durante el parto que
sión gástrica. han condicionado apnea se admi-
- Si pese a lo anterior la FC es < 801 nistra a razón de 0,1 mg/kg por cánu-
min, iniciar masaje cardíaco externo la endotraqueal o Lv.
sobre el tercio medio del esternón - Gluconato de calcio al 10% diluido
con dos dedos o ambos pulgares (fi- 1: 1 en agua destilada a razón de 1-2
gura 4) rodeando el tórax con am- ml/kg Lv. lento.
bas manos y presión vertical de 1,5
cm intermitente 90-120/min, interca- - Si requiere manejo prolongado,
lando con la ventilación (relación 3 trasladar a centro de 111 nivel en in-
masajes por 1 ventilación). cubadora portátil manteniendo me-
didas de apoyo en el traslado.
- Adrenalina al 1: 10.000 endotra-
queal, Lv. o umbilical 0,25 mi en re-
304

- Jeringas descartables (1 cc; 2,5 cc;

5 cc y 10 cc).
- Agujas mariposa y venocats (# 23 Y
EQUIPO NECESARIO PARA LA 25).
REANIMACiÓN NEONATAL
- Tubos para recolección de muestras
de sangre (con y sin heparina).
- Fuente de calor (cuna radiante, en - Guantes estériles.
su defecto mesa preparada con dos
focos de 150 a 250 watt o estufa a - Tela adhesiva (corriente y micropore).
90 cm por encima de la mesa). - Perillas de goma para aspiración.
- Fuente de oxígeno con medidor de - Antisépticos.
flujo y humidificador.
- Solución de Benjui.
- Aspiradora con sondas de aspiración
de diferente tamaño.
- Bolsa de presión positiva con reser-
vorio y mascarillas especialmente
para recién nacidos (tipo Ambú).
- Estetoscopio.
- Sondas nasogástricas.
- Laringoscopio con hojas rectas W O
(prematuros) y N° 1 (de término).
- Cánulas endotraqueales (2,5; 3 Y 3,5
mm) con adaptadores
- Catéteres umbilicales.
- Soluciones endovenosas (suero fisio-
lógico, dextrosa al 10%, ringer lacta-
to y albúmina humana).
- Medicamentos (Adrenalina 1: 10.000
o 1:1.000, bicarbonato de sodio, sul-
fato de atropina, gluconato de cal-
cio, naloxona).
- Tijera de punta roma.
- Equipo de venodisección.
 m
(J)
.o
e
CD
3
Colocar baJo fuente de calor radiante Ol
(Aspirar la tráquea si el líquido está teñido de meconio) (Q

t!J
Secar completamente
QUitar las tallas húmedas --------------l~~
r\~0
Valorar \
O-
¡;¡-
Colocar en pOSlclon correcta ~
Aspirar la boca y luego la nariz \ lareSP~j) Q.
Estlmulaclón táctil CD
~---------------------~ Ol
~;;:::ldas ID
Ol
::l
~r
PPV con oxígeno Ol
n

I~~_ ~a+¡~
5:
::l

Valorar la Fe \ ..
G _
I
~
~ CD
::l

Ol (Q
_.
."
15-30 seg Superior alOa (J)
Ol e
Ol "'l

~
Q. Q)
CD
Infenor a 60 60-100 Superior a 100
Valorar
-a
Ol
""'"
Fe no aumenta I Fe aumenta ;:¡.
~~ o
Continuar Continuar II ~
la ventIlaCión la ventIlaCión
Continuar
la ventilaCión
Observar la presencl
de respIración
espontánea .
I + Azul
Masale Masaje cardíaco Rosado o Aportar oxígeno
cardIaco 511a Fe es Luego, suspender CianosIs
mfenor a 80 la ventllaelón penfénca

1
ImClar el tratamiento

I
u
medicamentoso SI. Observar
la Fe es mfenor a y monitOrizar
80 después de seg.
30
PPV con oxfgeno al 100%
y masaje cardíaco

úJ
o
U1
306

Figura 2
Colocación de la máscara de reanimación
 307

Figura 3
Reanimaciópn boca a boca en niños

A.- Se tapa la nariz

B.- El reanimador coloca su boca sobre la boca del paciente y le

eleva la mandíbula
 308

Figura 4
Posición de los
pulgares para
el masaje
cardíaco
externo

Técnica de masaje
con dos dedos

Insuflación y masaje
cardíaco en la reanimación
cardiopulmonar
 309

ANEXO 2
MÉTODOS DE VALORACiÓN
DEL RECIÉN NACIDO

A. VALORACiÓN DE APGAR tico grave y requiere maniobras de

reanimación.
B. VALORACiÓN SILVERMAN - ANDERSEN
O: Ausencia de latido cardíaco.
C. EXPLORACiÓN FíSICA

D. CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

Esfuerzo respiratorio:
E. EVALUACiÓN DE PESO PARA EDAD LA 2: Llanto fuerte y espontáneo.
GESTACIONAL
1: Débil.
o: Ausente.
A. VALORACiÓN DE APGAR
Tono muscular:
- Al minuto del nacimiento, indica es- 2: Flexión de extremidades completa
tado general y orienta para reanimar. y movimientos activos.
A los 5 minutos estado clínico pos-
1: Flexión leve.
terior (valor pronóstico).
O: Flacidez.
- Comprende 5 parámetros: Frecuen-
cia cardíaca; Esfuerzo respiratorio;
Irritabilidad refleja (respuesta a es-
Tono muscular; Irritabilidad refleja y
tímulos al momento del secado y/o as-
Coloración. A cada uno se da un va-
piración):
lor de 0-1-2 puntos (ver cuadro 1).
2: Llanto vigoroso, tos o estornudos.
- Calificación esperada entre 7 y 10.
1: Llanto y algunos movimientos leves.
Puntuación 10 significa recién naci-
do en óptimas condiciones. O: No hay respuesta.

Coloración de piel:
Frecuencia cardíaca:
2: Completamente rosado.
2: > 100 Y < 160 por minuto (frecuen-
cia mayor traduce asfixia modera- 1: Cuerpo sonrosado con cianosis dis-
da). tal en manos y pies.
1: Bradicardia < 1OOlmín es de pronós- O: Cianosis generalizada, palidez, o
ambas.
310

Cuadro 1
VALORACiÓN DE APGAR

Signo O 1 2
Frecuencia Ausente Menor a 100 Mayor a 100
cardíaca
---------

Esfuerzo Ausente Regular e Bueno,

respiratorio hipoventilación llanto fuerte
--~~----~ -~
--

Tono Flácido Alguna flexión de Movimientos acti-

muscular las extremidades vos, buena flexión
f------- --~

Irritabilidad Sin respuesta Llanto, alguna Llanto vigoroso

refleja movilidad
- - ,---- ----
Color Azul, pálido Cuerpo sonrosado, Completamente
manos y pies sonrosado
azules

(Nemotecnia: FETIC)

La puntuación se interpreta de la siguiente manera:

De 7 a 10: Normal: Recién nacido vigoroso; no requiere reanimación.
De 4 a 6: Levemente deprimido: Asfixia moderada; es necesario tomar
medidas para su reanimación. (Cuando la calificación es de 4,
generalmente requiere reanimación inmediata.)
De O a 3: Gravemente deprimido: Asfixia grave: requiere reanimación in-
mediata (anexo 1).
 311

B. VALORACiÓN DE Retracción xifoidea:

SILVERMAN-ANDERSEN o: Ausente.
1: Visible.
- Útil para valorar gravedad de insufi-
2: Retracción marcada.
ciencia respiratoria. Contempla 5
parámetros: Disociación tóraco-ab- Aleteo nasal:
dominal; Tiros intercostales; Retrac-
ción xifoidea; Aleteo nasal y Quejido o: No existe.
respiratorio. 1: Mínimo.
- Cada parámetro se califica 0-1-2. 2: Marcado.
Calificación ideal O.
Quejido respiratorio:
Disociación tóraco-abdominal: o: No existe.
o: Existe sincronía de los movimientos 1: Audible con estetoscopio.
tóraco-abdom i nales. 2: Audible a distancia.
1: Poca elevación del tórax.
La puntuación se interpreta de la si-
2: Asincronía. guiente manera:

Tiros intercostales: < 2: Normal

o: No existe. 2-3 : Insuficiencia respiratoria leve

1: Apenas son visibles. 4-6 : Insuficiencia respiratoria moderada
2: Marcados. > 6 : Insuficiencia respiratoria severa

Cuadro 2

VALORACiÓN SILVERMAN-ANDERSEN
Signo O 1 2

Disociación sincronía Leve Marcada

tóraco-abdominal

Tiros intercostales No Leve Múltiples

Retracción xifoidea No Leve Marcada

Aleteo nasal No Leve Marcado

Quejido respiratorio No Audible con Audible a

\
I estetoscopio distancia
:
312

C. EXPLORACiÓN FíSICA

PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE SALUD

EVALÚE SIGNOS DE ALERTA

CABEZA - Micro o macrocefalia, < 33 Ó > 37 cm, res-

pectivamente, en recién nacido de término.
- Cefalohematoma grande con palidez cutánea
severa.
- Fontanela abombada (hemorragia intracra-
neana) o deprimida (deshidratación).

CARA - Parálisis facial.

- Labio y paladar hendido.
- Facies mongoloide.
- Traumas (equimosis, edema, otros).

PIEL - Ictérica, pálida, cianótica.

- Brillante, hinchado (edema).
- Rugosa y seca (como pellejo).
- Equimosis (magulladuras).
- Petequias (puntos rojos).

OJOS - Parálisis de mirada hacia arriba.

- Secreción purulenta conjuntival.
- Córnea nublada.
 313
r-------.----

OREJAS - Implantación baja.

- Ausencia de pabellón y conducto auricular.
- Presencia de apéndices auriculares (pe-
queñas masas de piel delante de la oreja).

NARIZ - Presencia de secreción sanguíneo-purulenta.

- Aleteo nasal (dificultad respiratoria).
- Impermeabilidad nasal: Dificultad y ciano-
sis al mamar (atresia de coanas).

BOCA - Desviación de comisura.

- Deformaciones (labio y paladar hendido).
- Salivación excesiva (atresia de esófago).
- Lengua grande y flácida (hipotiroidismo).
- Mucosas secas (deshidratación).

TÓRAX - Asimétrico (neumotórax).

- Diámetro torácico aumentado (aspiración
masiva de meconio).
- Frecuencia respiratoria> 60 por minuto.
- Quejido, tiros intercostales y retracción xi-
foidea (dificultad respiratoria).
- Apnea (no respira).
- Fractura de clavícula (crepitación, dolor e
inmovilidad del miembro superior).
- Corazón:
Pulso (latidos p/min):
. Menos de 80
. Más de 180
Presencia soplo cardíaco (cardiopatía
congénita).
314

----- - - -~---- ---- --- -----------~---------- ----------

ABDOMEN - Muy distendido (íleo paralítico o enterocoli-
tis necrosante).
- Muy deprimido (hernia diafragmática).
- Palpación de masas.
- Ausencia de pared abdominal (onfalocele -
gastrosquicis).

OMBLIGO - Sangramiento.
- Secreción purulenta (infección).
- Ausencia de 1 arteria (se asocia con malfor-
mación renal).

GENITALES -Ambiguos.
- Ano imperforado (no elimina meconio en 48
horas).

Niño: - Hernia inguinal.

- Testículos ausentes.
- Testículos hinchados (hidrocele).
Niña: - Clítoris muy pigmentado y grande.

EXTREMIDADES - Ausencia de movimiento de una extremidad

superior (parálisis braquial).
- Fractura de clavícula.
- Luxación de cadera, desigualdad de
pliegues, signo de Ortolani (chasquido al abrir
los muslos).
- Malformaciones.

COLUMNA VERTEBRAL - Tumor visible, abertura y salida de líquido cé-

falo raquídeo (Mielomeningocele íntegro o roto).
 315

REFLEJOS - Ausentes, débiles o asimétricos:

· Búsqueda.
· Abrazo (Moro).
· Succión y deglución.
· Marcha.
· Prehención.

EDAD GESTACIONAL - Pretérmino < 37 sem.

- Postérmino > 42 sem.

ESTADO NUTRICIONAL - Grande o pequeño para su edad gestacional.

REACCiÓN DE LA MADRE - Rechazo o ambivalencia frente al recién nacido.

En presencia de uno o más signos de alerta se debe evaluar

el recurso disponible para el manejo oportuno; si es insufi-
ciente debe derivar de inmediato al 11 o 111 nivel de atención.
316

C. EXPLORACiÓN FíSICA
Tórax:
HOSPITAL DE DISTRITO
- Identificar signos de dificultad respi-
En recién nacidos con APGAR de 7-10 ratoria. El aumento del diámetro an-
al minuto efectuar exploración para de- teroposterior sugiere aspiración de
tectar patología. En paciente grave rea- meconio o neumonía, la disminución
lizarla en forma rápida y obtener los de movilidad de un miembro y pérdi-
datos necesarios para estabilización. da de continuidad de clavícula o
crepitación orienta a fractura de
clavícula.
Inspección:
- Asimetría torácica y crepitación
- Verificar que el neonato esté ínte- apoya neumotórax. Presencia de in-
gro, bien conformado, sin facies ca- sufiencia respiratoria, abdomen "en
racterística (Down, Turner, trisomía batea", ausencia de ruido respirato-
13,18, etc.). Presencia de cianosis, rio y ruidos intestinales en campos
palidez, plétora, ictericia, teñido de pulmonares (hernia difragmática). A
meconio; buscar edema, equimosis la auscultación pulmonar valorar en-
y petequias. trada de aire bilateral, presencia de
estertores y en área cardíaca bus-
car soplos y alteración del ritmo.
Cráneo:
- Buscar micro o macrocefalia, cabal-
gamiento de suturas. Presencia de
Abdomen:
caput succedaneum, cefalohemato- - Comprobar ausencia de sangrado
ma, erosiones; valorar fontanelas umbilical, examinar vasos umbilicales
tamaño y tensión. (ausencia de una arteria asocia mal-
formación renal), buscar diastasis de
rectos y zonas herniarias.
Cara y cuello:
- Investigar vísceromegalias y recor-
- Presencia de asimetría, alteraciones
dar que el borde hepático en recién
en tamaño y forma de pupilas; bus-
nacido normalmente es palpable 2-3
car signos de cromosomopatía (hi-
cm por debajo del reborde costal. La
pertelorismo, epicanto, implantación
presencia de hepatoesplenomegalia
baja de pabellones auriculares, cuello
sugiere TORCH, sepsis o eritroblas-
alado); desviación de comisura bu-
tosis. La nefromegalia obliga a pen-
cal (parálisis facial). Valorar sali-
sar en hidronefrosis, tumoración o
vación, frenillo, paladar, movilidad y
malformación renal.
tamaño de la lengua. Comprobar per-
meabilidad de coanas. En cuello tono
y movilidad, buscar bocio y lesiones
del esternocliedomastoideo.
 317

Extremidades y columna vertebral:

- Evaluar tono, movilidad, coloración D. CÁLCULO DE LA EDAD
y tamaño; existencia de poli o sin-
GESTACIONAL
dactilia. Pliegues plantares útil para
valorar edad gestacional. pliegue De acuerdo a la edad gestacional el
simiano asocia síndrome de Down. recién nacido se clasifica como:
En pelvis investigar luxación congéni-
ta de cadera. - Inmaduro: Menor de 28 semanas.
- Pretérmino: De 28 a 36 semanas.
- En columna buscar desviaciones (es-
coliosis), tumoración, (mielomeningo- - De término: De 37 a 42 semanas.
cele), fístula, salida de líquido céfalo - Postérmino: Más de 42 semanas.
raquideo (LCR).
Los métodos frecuentemente emplea-
dos son:
Genitales: 1. Fecha de la última regla. Se cuen-
-Identificar el sexo, detectar genitales ta a partir del primer día del último
ambiguos. Buscar hiperpigmentación sangrado normal hasta el nacimien-
e hipertrofia de clítoris (hiperplasia to y se expresa en semanas transcu-
suprarrenal congénita); hipospadias, rridas. Multiplicar número de meses
epispadias; presencia de testículos, por 4 y aumentar 1 semana por cada
hidrocele y hernia inguinal. En niñas 2 meses.
es frecuente encontrar secreción
2. Somatometría. Considera talla y
vaginal blanquecina y/o pequeño
perímetro cefálico.
sangrado secundario a deprivación
hormonal post-natal. Corroborar per- 2.1. La talla expresada en cen-
meabilidad anal. Los genitales de util- tímetros, multiplicada por la cons-
idad para valorar edad gestacional. tante 0.8 nos da las semanas de
gestación. Ejemplo:
Talla = 45 cm x 0.8 = 36 (semanas
Examen neurológico:
de gestación)
- Se valora el tono muscular, reflejos
2.2. Se acepta un perímetro cefálico
primarios y conducta refleja.
(PC) de 35 cm al final de la gestación;
por lo que, el número de centímetros
En presencia de uno o más signos faltantes para 35 será el numero de
de alerta o complicación se debe semanas que faltan para una gesta-
evaluar el recurso disponible para el ción de 40 semanas. Ejemplo:
manejo oportuno, si es insuficiente
debe derivar de inmediato al 111 nivel PC = 32 cm (faltan 3 cm para 35)
de atención. 40 sem - 3 = 37 semanas de gestación
318

3. Valoración de Usher. Evalúa la edad Los parámetros clínicos que se utilizan

gestacional en base a ciertas carac- en orden de importancia son: Pliegues
terísticas físicas del recién nacido, plantares; Tamaño nódulo mamario; Ca-
que se modifican en las últimas se- racterísticas del cabello; Desarrollo carti-
manas del embarazo. laginoso de la oreja y genitales. (Ver
cuadro 3.)

Cuadro 3
VALORACiÓN DE USHER
(EDAD DE GESTACiÓN)

Hasta 36 semanas 37-38 semanas 39 semanas o

más

Pliegues Sólo pliegues Alguno que otro Plantas cubiertas

plantares transversales pliegue en los 2/3 de pliegues
anteriores anteriores
~~-- -~--~~--- ~- --
Nódulo mamario 2mm 4 mm 7 mm
~-

Cabello Delgado como Delgado como Grueso y sedoso

pelusa pelusa
- -_.

Pabellón de Flexible y sin Algo de Rígido y

la oreja cartílago cartílago cartílago grueso
-------~-

Testículos Testículo en canal in- Testículos Testículos colgan-

y escroto guinal inferior, descendidos, tes, escroto pig-
escroto poco escroto poco pig- mentado, abun-
rugoso mentado, pocas dantes arrugas
arrugas
_. ~

-------------
Labios Labios mayores Labios mayores Labios menores y
y clítoris pequeños y amplia- y menores clítoris cubiertos
mente separados, iguales por labios mayores
clítoris prominente
 319

E. EVALUACIÓN DE PESO
PARA LA EDAD
GESTACIONAL
El peso para la edad gestacional se
establece de acuerdo a gráficas de cre-
cimiento intrauterino, al comparar las
semanas de gestación con el peso de
nacimiento (figura 6), de acuerdo al mis-
mo se clasifican como:
1. Adecuado a la edad gestacional
(AEG). A todo recién nacido que de
acuerdo a las semanas de gestación,
su peso se ubica entre el percentil
10 y 90.
2. Pequeño para su edad gestacional
(PEG). Todo neonato que de acuer-
do a lo anterior se ubique por debajo
de la percentil 10.
3. Grande para su edad gestacional
(GEG). Todo recién nacido que de
acuerdo a lo anterior se encuentre
por arriba de la percentil 90.
- Registre toda la información obteni-
da en la historia clínica perinatal.
 W
I\J
o
Adecuación de Peso para Edad Gestacional
Centro Latinoamericano de Perinatología (')
Q)
en
~
(')
PESO AL NACER (gm) Q)
5000r¡-----------------------------------------------. (')

o'
'< ::J
-~~-1-~--36~9~3
4000t ---- ---- --
(1) o.
0.(1)
P-90 Q) ::tJ
320 o.Z!!
3000 ~ ------ --- ------ ---- 25g4~---- -- ----~~~;- -269~~1 o (1) o s::::
<.C-c<.C

!e."'"tcl
Q) -c C1I
2. (1)
o en
::J o
Q)o.
1q44 ~ 1304 -(1)
::J
1000~----
------ Q)
2.
3
OL,--~--~--~----~--~--~---L--~--~--~

30 31 32 33 34 35 36
EDAD GESTACIONAL (semanas)
37 38 39 40
-
(1)
::J
o
 321

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En: PIR. 15: 1994; 243-253
322

Información para la madre sobre

CUIDADOS y ATENCiÓN AL RECIÉN NACIDO

El personal de salud, tanto de nivel De la temperatura

1 como 11, debe tratar de informar y
- Explique que lo secarán y envol-
explicar a la madre todo lo que pue-
verán en una sabanilla y/o frazadita
da acerca de los siguientes aspec-
limpia y tibia; si la guagua está nor-
tos y cuidados.
mal, se lo entregarán a ella para que
le dé su calor y su pecho inmediata-
Del estado general mente e inicie la lactancia precoz-
mente.
-Informe y explique a la madre acer-
ca de las condiciones físicas y biológi-
cas del recién nacido, y sobre la im- Del peso y la talla
portancia del peso y la talla.
- Explique que al recién nacido se
le tomará el peso y se medirá su talla
De la respiración o tamaño.

- Explique que se le limpiará las

secreciones, aspirará, o reanimará De la Vitamina K
al recién nacido para asegurar que
- Explique que se pondrá una
respire normalmente.
inyección de Vitamina K que sirve
para evitar que la guagüita tenga
problemas de sangrado, especial-
Del cordón umbilical mente por el cordón.
- Explique que a la guagüita se le
cortará y amarrará el cordón umbi-
lical y se le limpiará con algodón hu- De las infecciones
medecido en alcohol para evitar que - Explique que a la guagüita se le
se infecte, tarea que deberá realizar pondrá unas gotitas en los ojos para
la madre cada vez que le cambia sus evitar que se infecten con las secre-
pañales. ciones y flemas del parto. También

- - - _ . - - . - _ _o • _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _._._ _ _ _ •••• _-
 323

explique que recibirá dos vacunas:

La BCG contra la tuberculosis, y la
Sabin contra la poliomelitis.

De la lactancia
- Explique a la madre que el mejor
alimento para su guagüita es su pro-
pia leche, la que puede darle hasta
los dos años y en forma exclusiva
durante los primeros seis meses.
Motívela a no darle mates, ni bibe-
rones, ni chupones, ni papillas has-
ta los 6 meses. Explique que la leche
materna es también un alimento que
protege a la guagüita de infecciones,
como por ejemplo las respiratorias
y las diarreas.
 COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
NEONATALES

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 327

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
N EONATAL

Definición PUESTO DE SALUD

Y CENTRO DE SALUD
Se considera que un recién nacido
tiene insuficiencia respiratoria cuando
Manejo y tratamiento
presenta 60 o más respiraciones por
minuto, calificación de Silverman ma- Los neonatos con insuficiencia res-
yor a 2. (Ver anexo 2, cuadro 2.)
piratoria se manejan en hospitales
de II y 111 nivel adecuadamente equi-
Clasificación (según etiología) pados.
- Los padecimientos primarios respi- - Explique a la madre y familiares lo
ratorios que causan insuficiencia res- que tiene el recién nacido, los ries-
piratoria neonatal son numerosos. gos y la importancia de cumplir las
Los más frecuentes son: indicaciones.
- Síndrome de dificultad respiratoria
- En casos de insuficiencia respirato-
(SDR) o enfermedad de membrana
ria leve se recomienda el siguiente
hialina.
manejo inicial, antes o durante el
- Síndrome de aspiración de meco- traslado del paciente:
nio.
- Estabilizar al recién nacido.
- Apnea recurrente.
- Ayuno de acuerdo a gravedad.
- Taquipnea transitoria del recién na-
- Evitar hipotermia mediante uso de
cido.
caja térmica, incubadora o medios
- Neumonía perinatal. físicos (mantener temperatura rec-
tal entre 36,5 y 37,0 OC).
328

- Abrigar al recién nacido. manejo adecuado de líquidos y elec-

- Cubrir la cabeza. trolitos.
- Procurar un ambiente atemperado. - Bilirrubinas séricas. Es frecuente la
- Aspirar secreciones. ictericia como consecuencia de pre-
maturez, hipoxemia y acidosis.
- Posición semifowler-Rossiere.
- Oxígeno húmedo directo según - Calcemia. Los recién nacidos de
gravedad: peso < 1.500 g Y síndrome de difi-
cultad respiratoria cursan con hipo-
. 2-3 L por minuto en casos leves.
calcemia hasta 30-50%
. 4-5 L por minuto en casos mode-
rados. - Investigar sangre oculta en heces
(Iabstix) para detectar enterocolitis
. 6-7 L por minuto en casos
necrosante.
severos.

Manejo y tratamiento
Criterio de referencia
- Explique a la madre y a los familia-
- Todo recién nacido con insuficiencia
res el estado del recién nacido, los
respiratoria debe ser referido de in-
riesgos y los procedimientos que va
mediato a hospitales de II ó 111 nivel
a efectuar.
de atención, previa estabilización in-
dicada. - Colocar al paciente en incubadora o
caja térmica manteniendo temperatu-
ra rectal entre 36,5 y 37,0 oC.
HOSPITAL DE DISTRITO - Aspirar secreciones y mantener vía
aérea permeable.
Exámenes de laboratorio
- Ayuno de acuerdo a gravedad.
y gabinete
- Posición Semifowler-Rossiere.
- Hemograma completo, velocidad de
sedimentación globular y recuento de - Oxígeno en caso cefálico de acuer-
plaquetas para valorar anemia y/o do a gravedad (2-3 Umin en casos
infección. leves, 4-5 Umin en casos modera-
dos y en casos severos 6-7 Umin).
- Rx de tórax. Para diagnóstico dife-
rencial. - Fototerapia profiláctica o en caso de
ictericia.
- Glicemia. La hipoglicemia es fre-
cuente en recién nacido de bajo - Valoración de Silverman, frecuencia
peso. Se recomienda utilizar des- cardíaca y respiratoria cada hora o
trostix de acuerdo a necesidad. de acuerdo a gravedad.
- Electrolitos (Na, K , CI). Útil para - En neumonía tratar como septice-
 329

mia con ampicilina - gentamicina y Bibliografía

solicitar exámenes correspondientes
JASSO, G.L.: Insuficiencia respiratoria.
(ver protocolo de sepsis neonatal).
En: JASSO, G.L. (ed.): Neonatología
- En caso de hematocrito menor al práctica. 4ª Ed. México DF; Manual
40% transfundir paquete globular a Moderno; 1995; 194-205.
10 ml/kg en 4 horas.
STALMAN, M.T.: Trastornos respirato-
- Corregir acidosis metabólica con bi- rios agudos en el recién nacido. En:
carbonato de sodio 3 mEq/kg diluido AVERY, G.B. (ed.): Neonatología. Fisio-
en dextrosa al 10% en un período patología y manejo del recién nacido.
de 8 horas. 3ª Ed. Buenos Aires; Panamericana;
1990; 430-457.
- Soluciones parenterales:
- Primeras 48 horas: Dextrosa 10%
a 60-70 ml/kg/día.
- Al tercer día incrementar a 80 mil
kg/día y agregar sodio 2-3 mEq/kg/
día y potasio 1-2 mEq/día o de acuer-
do a electrolitos séricos. El aporte de
calorías debe cubrir un mínimo de
30 a 40 cal/kg/día.
- Al mejorar la insuficiencia respirato-
ria, iniciar vía oral o a través de son-
da orogástrica, con leche materna en
forma gradual, y, al mismo tiempo,
disminuir soluciones parenterales.

Criterio de referencia
- En caso de agravamiento de la insu-
ficiencia respiratoria y de Silverman
mayor a 6 o en presencia de apnea
recurrente y ante la posibilidad de
requerir ventilación mecánica, debe
trasladarse al paciente a un hospital
de 111 nivel.
- Asimismo, si no hay insumos, equi-
pos, medicamentos y apoyo de labo-
ratorio necesarios para efectuar el
manejo y el tratamiento descrito.
330

SíNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA

Definición
El síndrome de dificultad respirato- - Por el contrario, las causas que
ria (SOR) es una enfermedad casi ex- pueden aminorar el riesgo de SDR,
clusiva del recién nacido de pretérmi- acelerando el desarrollo pulmonar
no. Se la ha denominado de diversas fetal, incluyen: administración prena-
formas (enfermedad de membrana hia- tal de glucocorticoides, hipertensión
lina, síndrome de insuficiencia respira- inducida por el embarazo, rotura pre-
toria idiopática, atelectasia pulmonar). matura de membranas y retraso del
Más que una enfermedad es la ex- crecimiento in útero.
presión de inmadurez en el desarrollo
del recién nacido de pretérmino « 37
Manifestaciones clínicas
semanas de gestación).
- Sospechar este padecimiento en
todo recién nacido prematuro, más
Fisiopatología aún si presenta uno o varios factores
- Ver figura 6 de riesgo y que desde el nacimiento
inicia insuficiencia respiratoria, gene-
ralmente progresiva. En algunos
Factores de riesgo neonatos aparece a las 6 u 8 horas
- Prematurez. del nacimiento, debido a la vida me-
dia del surfactante.
- Diabetes materna.
- Clínicamente se aprecia taquipnea,
- Nacimiento por cesárea sin trabajo quejido respiratorio, aleteo nasal,
de parto. tiros intercostales, retracción xi-
- Gemelaridad con mayor riesgo para foidea, disbalance tóracoabdominal
el segundo gemelo. y cianosis o palidez por vasoconstric-
ciÓn.
- Asfixia perinatal o sufrimiento fetal
agudo. - A la auscultación pulmonar se de-
tecta disminución del ruido respira-
- Sexo masculino. torio y ocasionalmente estertores al-
veolares.
 331

- Hay incapacidad para mantener una PUESTO DE SALUD

oxigenación adecuada respirando Y CENTRO DE SALUD
aire ambiente, lo que obliga a la ad-
ministración creciente de oxígeno. Manejo y tratamiento
- La gravedad de la insuficiencia res- - Explique a la madre lo que ocurre,
piratoria alcanza su acmé a las 48 a los riesgos y los procedimientos a
72 horas de vida. Si el paciente so- efectuar.
brevive, la remisión se logra al quin-
to o séptimo día. En casos severos, - Mantenga oxigenación adecuada,
la muerte puede ocurrir en las prime- evite acidosis e hipotermia y garan-
ras 6 a 12 horas de vida. Es impor- tice la normalidad cardiorespiratoria,
tante señalar que en la mayoría de renal y electrolítica del neonato.
los recién nacidos con SOR grave, - El manejo general de la insuficiencia
la diuresis espontánea se presenta respiratoria del recién nacido con-
al segundo o tercer día, precedien- siste en:
do la mejoría de la función pulmo-
nar. - Estabilizar al paciente.
- Referir de inmediato al 11 o 111 nivel.
- Si no es posible la referencia, ver
Complicaciones
capacidad de efectuar tratamiento y
- Desequilibrio hidroelectrolítico, aci- manejo descrito para nivel 11.
dosis, hipoglicemia, hiperbilírrubine-
mia (ictericia), sepsis, hemorragia
intracraneana, estado de shock, en- Tratamiento preventivo
terocolitis necrosante (EeN), sepsis, - Emplear glucocorticoides tipo be-
coagulación infravascular disemina- tametasona o dexametasona a la
da (CID), insuficiencia renal, hiper- gestante con amenaza de parto pre-
tensión pulmonar persistente, persis- maturo. Se recomienda administrar
tencia conducto arterioso (PCA), in- 24 a 48 horas antes de que se
suficiencia cardíaca, infarto de mio- produzca el parto.
cardio, enfisema intersticial, neu-
motórax, convulsiones, hemorragia Betametasona:24-48 h antes de que
peri-intraventricular, hemorragia pul- se produzca el parto.
monar y displasia broncopulmonar. Dosis: 12 mg í.m. cada 24 h por 2 días.
Si no se ha producido el parto, 1 inyec-
ción semanal hasta la semana 34.

Dexametasona:24-48 h antes de
que se produzca el parto.
Dosis: 5 mg í.m. cada 12 horas por 4
veces.
332

Criterio de referencia Manejo y tratamiento

-

- Todo recién nacido pretérmino con El objetivo principal del manejo está
sospecha de SDR debe ser enviado dirigido a mantener una oxigenación
de inmediato (previa estabilización)
adecuada, evitar acidosis e hipoter-
al II ó 111 nivel de atención. Un por-
mia y garantizar la homeostasis car-
centaje elevado precisa ventilación
diorespiratoria, renal y electrolítica del
mecánica, monitoreo y vigilancia con-
neonato.
tinua que sólo puede brindar una
unidad de cuidado intensivo neona-
- Coloque al paciente en incubadora o
tal.
caja térmica y mantenga temperatu-
ra corporal entre 36,5 y 37,2 oC.

HOSPITAL DE DISTRITO - Ayuno las primeras 48 a 72 horas.

- Posición Semifowler-Rossiere.
Exámenes de laboratorio y gabinete
- Despeje vías aéreas altas (aspiración
- Rx de tórax. Se observa infiltrado de secreciones).
reticulogranular fino «en vidrio esme-
rilado» y broncograma aéreo que - Oxígeno húmedo directo a tempera-
rebasa la silueta cardíaca. En algu- tura corporal a 2-7 Umin por casco
nos casos la imagen clásica tarda 12 cefálico, mascarilla o bigotera, según
a 24 horas en instalarse. gravedad.

- Glicemia o glucosa semicuantitativa - Fototerapia temprana.

(dextrostix), debido con frecuencia al - Vigile continuamente la frecuencia
riesgo de hipoglicemia. cardíaca y respiratoria, apnea, colo-
- Hemograma completo al inicio y pos- ración, vitalidad, llenado capilar y
teriormente según evolución. valoración Silverman.

- Microhematocrito en caso necesario - Sonda orogástrica descompresiva si

para valorar hemoglobina y poder el abdomen esta distendido.
optimizar transporte de 02. - Antimicrobianos en sospecha de in-
- Sangre oculta en heces por medio fección (ampicilina -gentamicina). Ver
de tira reactiva (Iabstix), para detec- protocolo de infección.
ción precoz de ECN. - Líquidos parenterales: solución glu-
- Bilirrubinas sé ricas en caso de icte- cosada al 10% durante las primeras
ricia. 48 horas; posteriormente agregar
sodio, 2 a 4 mEq/kg/día, y potasio, 1
a 2 mEq/kg/día. La cantidad de
líquido debe ser de 60-80 ml/kg/día
y, en caso de fototerapia, incremen-
 333

tar 10% El aporte calórico debe cu- - La prevención postnatal contem-

brir un mínimo de 30-40 cal/kg/día. pla la administración endotraqueal de
surfactante exógeno inmediatamente
- Gluconato de calcio 100-200 mg/kg/
después del nacimiento de los niños
día, por la frecuencia de hipocalce-
con riesgo de SOR. Tiene mayor utili-
mia.
dad cuando se emplea en ausencia
- Si el hematocrito es inferior a 40%, de signos francos de SOR.
transfundir paquete globular a razón
de 10 mI/kg.
- Corrección de acidosis metabólica.
Criterio de referencia
Administrar en ocho horas Bicarbo- - El SOR es uno de los problemas res-
nato de sodio 3-4 mEq/kg, diluido ex- piratorios neonatales que más re-
clusivamente en solución glucosada. quiere de un manejo en hospitales
- Al estabilizarse el sistema cardiovas- de 111 nivel, pues un porcentaje ele-
cular y mejorar la insuficiencia respi- vado de casos requiere ventilación
mecánica, monitoreo y vigilancia con-
ratoria, iniciar gradualmente alimen-
tación a través de sonda orogástrica tinua que sólo puede brindar una
con leche materna. Asimismo, incre- unidad de cuidados intensivos neo-
mentar el aporte de líquidos totales natales.
de acuerdo a edad (100-120 ml/kg/ - Está indicado el traslado de los re-
día). cién nacidos con:
- SOR severo con Silverman de 6 o
más.
Tratamiento preventivo
- SOR moderado (Silverman de 4-6)
- Puede ser prenatal o postnatal.
y peso < 1.500 g.
- La prevención prenatal consiste en
- Presencia de apnea recurrente, re-
el empleo de glucocorticoides tipo
fractaria al tratamiento médico.
betametasona o dexametasona en la
gestante con amenaza de parto pre- - Presencia de cualquier compli-
maturo. Se recomienda administrar cación.
24 a 48 horas antes de que se
- Insuficiencia de recursos humanos
produzca el parto. La dosis de be-
o materiales.
tametasona es de 12 mg cada 24
horas por dos días, y de no haberse
producido el parto, una inyección
semanal (12 mg) hasta la semana
34. La dexametasona se administra
en dosis de 5 mg cada 12 horas por
cuatro dosis.
334

Bibliografía SOLL, R.F.; LUCEY, M.D.: Terapéutica

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del niño en estado crítico. La Paz, 1993;
Gráfica Latina; 188-196.
 335

Figura 6
Fisiopatología del SOR

Prematurez Asfixia Peri natal

~ ./
Disminución de la síntesis, almacenamiento y liberación del surfactante

1
Disminución del surfactante alveolar

1
Aumento de tensión superficial en alveolos

!
Atelectasia

V/O deSigU~ ~HiPoventilación

/
Hipoxemia + retención del CO 2

k+¡S ~
Vasoconstricción pulmonar Aumento del

!
Hipoperfusión pulmonar
gradiente de
difusión

1
Lesión endotelial capilar

1
Escape de plasma
1
Fibrina
! ~ (membrana
Fibrinógeno ----- hialina)

Fuente: Modificado de Boyle RJ, Oh W. Síndrome de dificultad respiratoria.

Clin Perinatol 1978; 2:283-297
336

APNEA RECURRENTE NEONATAL

Definición - Obstrucción de vías aéreas.

Ausencia de movimientos respiratorios - Neurológicas:

espontáneos con duración mayor a 20 - Convulsiones.
segundos, o menos en caso de aso- - Hemorragia intracraneana.
ciarse a bradicardia, hipotonía, ciano-
sis o palidez. Representa el desorden - Encefalopatía hipóxico-isquémica.
más importante del mecanismo de con- - Metabólicas:
trol respiratorio del recién nacido y, de-
- Hipoglicemia.
pendiendo de su duración, puede pro-
vocar daño cerebral permanente. - Hipocalcemia.
- Hipomagnesemia.
El episodio simple de apnea debe dife-
renciarse de la forma recurrente, que - Hiponatremia.
puede estar ligada a causa específica - Hipoxemia.
(hipoglicemia, septicemia, etc.). - Acidosis.
Es característica del prematuro y fre- - Infecciosas:
cuente en las primeras 48 horas de vida.
- Meningitis.
Si no ha ocurrido en la primera sema-
na, es poco probable que suceda des- - Neumonía.
pués. Generalmente remiten luego de - Septicemia.
las 37 semanas de edad gestacional.
- Otras:
- Hiper o hipotermia.
Clasificación (según causa) - Sonda nasogástrica (reflejo vagal).
- Cardiorespiratorias: - Fístula traqueoesofágica.
- SDR o enfermedad de membrana - Reflujo gastroesofágico.
hialina. - Drogas (sedantes, anestésicos).
- PCA (persistencia del conducto ar-
terioso).
- Anemia o policitemia.
 337

Manifestaciones clínicas Criterio de referencia

- Los pretérmino < 34 semanas y de - Todo recién nacido que presente este
peso < 1.800 g constituyen la po- cuadro debe ser referido de inmedia-
blación más susceptible, por lo que to al 111 Nivel
deben someterse a vigilancia conti-
nua cardiorespiratoria durante los
primeros diez días de vida. HOSPITAL DE DISTRITO
- Una vez instalada la apnea y depen- Exámenes de laboratorio y gabinete
diendo de su duración, el neonato
presenta hipotonía, bradicardia, - Hemograma completo y plaquetas
cianosis o palidez. para detectar anemia, policitemia y
descartar infección.
- Tiene carácter recurrente.
- Electrolitos séricos (Na, K, CI y Ca).
Es frecuente la hipocalcemia.
PUESTO DE SALUD - Glicemia o destrostix. La hipoglice-
Y CENTRO DE SALUD mia es causa de apnea.
- Radiografía de tórax para investigar
Manejo y tratamiento neumonía o cardiopatía.
- Restaurar la ventilación, lo que se
consigue en el 60% de los casos con Manejo y tratamiento
estimulación táctil. El manejo ade-
cuado debe realizarse en centros de - Restaurar la ventilación, lo que se
111 nivel. consigue en el 60% a través de es-
timulación táctil.
- Explique a la madre y a los familia-
res el problema, los riesgos y los pro- - Si las pausas apnéicas son repeti-
cedimientos que va a efectuar. das (2-3/hora) o prolongadas, con
bradicardia, cianosis y palidez, o re-
- El manejo general de la insuficiencia
quieren reanimación con bolsa y
respiratoria del recién nacido con-
máscara, realizar lo siguiente:
siste en:
- Estimulación cutánea intermitente.
- Estabilizar al paciente de acuerdo
a lo indicado en el protocolo Enfer- - Teofilina oral o aminofilina intrave-
medades y problemas más frecuen- nosa, dosis inicial 5 a 6 mg/kg. Do-
tes que producen insuficiencia res- sis de mantenimiento 1 a 2 mg/kg
pIratoria en la etapa neonatal. cada 8 a 12 horas, de acuerdo a res-
puesta.
- Referir de inmediato a un centro de
111 nivel. - Suspender de inmediato en caso
de toxicidad (taquicardia, irritabilidad,
temblores, convulsiones, distensión
338

abdominal, vómitos y hemorragia di- Bibliografía

gestiva).
ARAN DA, J.V.; TURMEN, T.:
- Ventilación manual con «Ambú" y Methylxanthines in Apnea of Prematurity.
mascarilla en apnea prolongada, en- Clin Perinatol 6; 1979; 87-108.
tre tanto se traslade al 111 nivel.
ARTEAGA, B.R.: Apnea neonatal. En:
ARTEAGA, B.R.; SEOANE, F.J.; Y RO-
Medidas generales DRÍGUEZ, VA, eds.: Cuidados inten-
- Evitar hipotermia (incubadora, caja sivos en pediatría. Guía protocolizada
térmica o medios físicos). para el estudio y manejo del niño en
estado crítico. La Paz. Ed. Gráfica Lati-
- Oxígeno húmedo 2 a 7 Umin o de na; 1993; 183-187.
acuerdo a gravedad, mediante más-
cara, bigotera o casco cefálico. KATIWINKEL, J.: Apnea in the Neona-
tal Periodo Pediatr Rev 2; 1980; 115-533.
- Vigilancia cardiorespiratoria.
MILLER, M.J.; Y MARTÍN, R.J.: Apnea
- Evitar estímulos nocivos (flexión o of Prematurity. Clin Perinato/19; 1992;
extensión excesiva de cuello, aspi- 789-808.
ración faríngea, alimentación oral,
etc.).
- Tratar patología desencadenante
(anemia, septicemia, hipoglicemia,
etc.).

Criterio de referencia
- Idealmente, la apnea recurrente
debe manejarse en el 111 nivel, ya que
puede ser necesario un monitor car-
dio respiratorio, oximetría de pulso,
laboratorio y ventilación mecánica.
- La apnea persistente y refractaria es
indicación absoluta de traslado para
el manejo señalado.
 339

SíNDROME DE ASPIRACiÓN
DE MECONIO

Definición - Tienen antecedentes de sufrimien-

to fetal.
Es el paso de meconio a la vía aérea
- Tienen valoraciones bajas de Apgar.
del recién nacido, por aspiración de éste,
durante el parto o al nacer. Es más fre- - Presentan líquido amniótico (LA)
cuente en recién nacidos de término o teñido de meconio.
post término. - Es necesario distinguir el SAM por
sufrimiento fetal crónico del agudo, ya
Fisiopatología Ver figura 7. que el primero reviste mayor
gravedad.
Complicaciones
- El recién nacido con SAM por su-
- Asfixia neonatal. frimiento fetal crónico antiguo se en-
- Atelectasia. cuentra:
- Neumotórax. - Manchado de LA verde amarillento
- Neumonía. (puré de arvejas).
- Hipertensión pulmonar. - Desnutrido in útero con escasa gra-
sa subcutánea y pliegues cutáneos
- Muerte.
redundantes.
Si el meconio aspirado es antiguo (su- - Tiende a mantener los ojos abier-
frimiento fetal crónico) por insuficiencia tos.
placentaria crónica, el cuadro es más
- La piel, uñas y cordón teñidos de
grave y puede desencadenar la muerte
color amarillento, este último delga-
del recién nacido durante el expulsivo o
do con escasa gelatina de Wharton.
inmediatamente después de nacer.
- Piel queratinizada (áspera) con
Manifestaciones clínicas ausencia de vérnix.
- Boca y faringe con líquido meconial
- Los recién nacidos con síndrome de
que debe aspirarse antes de la prime-
aspiración de meconio (SAM) gene- ra respiración.
ralmente:
- Presentan depresión respiratoria al
- Son de término o postérmino.
340

nacer y luego insuficiencia respirato- - Si el líquido meconial es claro, sólo

ria, generalmente severa. está justificada aspiración endotra-
- Tórax sobredistendido, estertores fi- queal con APGAR de 6 o menos.
nos, gruesos y roncus - Si hay complicación, hipoxia o insufi-
- Frecuentemente bradicardia, hipogli- ciencia respiratoria que no cede al
cemia y acidosis metabólica. tratamiento inicial, refiera de inmedia-
to, con el tratamiento de estabiliza-
- Los neonatos que han eliminado
ción (aspirar secreciones, abrigar,
meconio durante el parto por su-
posición semifowler, oxígeno y, si es
frimiento fetal agudo reciente pueden
posible, con sonda orogástrica insta-
presentar:
lada para lavado y descompresión).
- Asfixia severa al nacer.
- Realice aspiración y lavado gástrico
- El LA es de color verde oscuro.
a través de sonda orogástrica para
- Peso adecuado o incluso grandes evitar mayor aspiración.
para su edad gestacionaL
- Insuficiencia respiratoria leve, mode- Tratamiento preventivo
rada o grave.
- Si durante el control prenatal sos-
- Si no hay complicaciones, habitual- pecha de insuficiencia placentaria
mente mejoran en 24 a 48 horas con crónica (altura uterina o estimación
aspiración adecuada, oxigenación y de peso fetal menor que la que co-
medidas de sostén. rresponde según edad gestacional),
advierta el riesgo a la madre y motíve-
la a que tenga su parto con atención
PUESTO DE SALUD profesional en un centro con medios
Y CENTRO DE SALUD para dar atención oportuna al recién
nacido.
Manejo y tratamiento
- Diagnostique oportunamente su-
- Si se detecta meconio espeso durante frimiento fetal y efectúe el manejo
el nacimiento, aspire orofaringe y fo- adecuado (ver protocolo Atención de
sas nasales antes de que salga el parto).
tórax. De ser posible, haga intubación
endotraqueal, aspirando el tubo con Criterio de referencia
la boca a tiempo que se va retirando
éste (adaptador cubierto con gasa - Los neonatos con SAM deben trasla-
para evitar aspiración). Si hay bradi- darse al 11 nivel más próximo.
cardia o antes, inicie ventilación con - Derivar al 111 nivel en las siguientes
ambú o boca a boca, hasta mejorar situaciones:
coloración y restablecer respiración
- Insuficiencia respiratoria severa.
espontánea (ver anexo de reani-
mación).
 341

- Complicación grave (neumotórax, - En los casos en que el líquido meco-

neumonía, sepsis, hipertensión pul- nial es claro, sólo está justificada la
monar persistente neonatal, etc.). aspiración endotraqueal cuando el
- Insuficiencia de recursos humanos neonato tenga un Apgar de 6 o
y/o materiales en el II nivel. menos.
- Una vez instalado el SAM, realizar
tratamiento general de la insuficien-
HOSPITAL DE DISTRITO cia respiratoria (ver protocolo), re-
marcándose en los siguientes puntos:
Exámenes de laboratorio y gabinete - Oxígeno húmedo a 2-7 Umin se-
gún gravedad por mascarilla, casco
- Rx de tórax: Se caracteriza por la
cefálico o bigotera.
presencia de infiltrado grueso irregu-
lar bilateral que se irradia del centro - Sonda orogástrica para lavado y
a la periferia, constituyendo zonas de descompresión.
atelectasia que alternan con áreas de - Evitar hipotermia (incubadora o cuna
atrapamiento. El diámetro anteropos- térmica).
terior del tórax está aumentado y las - Infundir glucosa al 10 o 15% para
líneas diafragmáticas abatidas. Bus- evitar hipoglicemia.
car neumotórax o neumomediastino
(10-20%). - Gluconato de calcio 100-200 mg/kg/
día "Lv. por riesgo de hipocalcemia.
- Glicemia o dextrostix, por riesgo de - Líquidos parenterales a razón de 60
hipoglicemia. a 70 ml/kg/día.
- Hemograma completo y plaquetas. - Corrección oportuna de la acidosis
Generalmente compatible con cuadro metabólica.
infeccioso. - Mantener hematocrito entre 40-45%
- Antimicrobianos (ampicilina-
Manejo y tratamiento gentamicina) por la alta incidencia de
infección pulmonar y sistémica.
- Si se detecta meconio espeso durante
el nacimiento, aspirar fosas nasales - Terapia percutoria y aspiración fre-
y orofaringe antes que salga el tórax cuente.
y, de ser posible, intubación endo- - Manejo oportuno de las complica-
traqueal, aspirando el tubo con la ciones.
boca a tiempo que se va retirando
éste (adaptador cubierto con gasa
para evitar aspiración). Antes de ins- Criterio de referencia
talarse bradicardia iniciar ventilación - Estos pacientes pueden manejarse
con ambú, hasta mejorar la coloración en centros de II nivel.
y restablecer la respiración es-
pontánea.
342

- Deben referir al 111 nivel en las si-

guientes situaciones:
- Cuadros graves que necesitan ven-
tilación mecánica y monitoreo conti-
nuo.
- Complicación grave (neumotórax,
neumonía, sepsis, hipertensión pul-
monar persistente neonatal, etc.).
- Insuficiencia de recursos humanos
y/o materiales para un manejo ade-
cuado.

Bibliografía
BACSIK, R.O.: Meconium Aspiration
Syndrome. Pediatr Clin North Am, 24;
1977: 463-479.
FOX, W.W.; GEWITZ, M.H.;
DINWIDDIE, R. et al.: Pulmonary
Hipertension in Perinatal Aspiration
Syndromes Pediatrics, 59; 1977: 205-
211.
HOLTZMAN, R.B.; BANZHAF, W.C.;
SILVER, R.K.; HAGEMAN, R.: Perinatal
Management of Meconium Staining of
the Amniotic Fluid. Clin Perinatol, 16:
1989: 825-838.
RICHARDSON, B.S.: Fetal Adaptative
Responses to Asphyxia. Clin Perinatol,
16: 1989: 595-611.
SEOANE, F.J.: Síndrome de aspiración
de meconio. En: ARTEAGA, B.R.;
SEOANE, F.J.; RODRíGUEZ, VA eds.:
Cuidados intensivos en pediatría. Guía
protocolizada para el estudio y manejo
del niño en estado crítico. La Paz; Grá-
fica Latina; 1983: 197-201.
 343

Figura 7
Diagrama esquemático de la fisiopatología de la
aspiración de meconio

Asfixia Intrauterina

Estimulación ~n I~tino ~sPiración Jadeo

vagal fisiológica isquemlco fetal posnatal

~ Elimi~ación / \/
Aspiración

/
de meconio
~
Síndrome de
aspiración de
meconio
!
Oclusión de vía Oclusión de vía Neumonitis
aérea periférica aérea proximal (química-bacteriana)

~.
/
Completa Parcial 1
Asfixia aguda

1 Meclsmo
cor pulmonar

Atelectasia Valvular
Hiposemia +
Acidosis
AJe",r,
j
Cortocircuito
intrapulmonar
alveolar
I
Circulación fetal
persistente

Fuente: Bacsik RO. Meconium aspiration syndrome. Pediatr Glin North Am

1977; 24:463-479
344

TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIÉN NACIDO

Definición - Evite hipotermia.

Padecimiento respiratorio neonatal oca- - Posición Semifowler.

sionado por la retención anormal de - Oxígeno, según gravedad.
líquido pulmonar durante el nacimiento - Refiera al paciente.
y que produce insuficiencia respiratoria
transitoria, habitualmente de curso be- Criterio de referencia
nigno. Remite espontáneamente en 24
a 48 horas. - Una vez efectuado el tratamiento ini-
cial debe referirse alll nivel de aten-
Factores de riesgo ción.

- Parto por cesárea (especialmente en

recién nacido de término) HOSPITAL DE DISTRITO
- Cesárea sin trabajo de parto.
Exámenes de laboratorio y gabinete
Manifestaciones clínicas - Justificados ante sospecha de neu-
- Insuficiencia respiratoria leve, con monía.
predominio de polipnea superficial. - Rx de tórax.
- Hemograma completo.
- VSG y plaquetas.
PUESTO DE SALUD
Y CENTRO DE SALUD Manejo y tratamiento
Manejo y tratamiento -Ayuno si la frecuencia respiratoria es
> 80 por minuto (entre tanto adminis-
- Deben manejarse en el 11 nivel. trar dextrosa al 10% i.v. 70 ml/kg/
- Inicie el tratamiento con: día).
- Ayuno de acuerdo a la gravedad. - Si la frecuencia respiratoria es < 70
- Aspire secreciones. por minuto, administre leche mater-
na por sonda orogástrica.
 345

- Si la frecuencia respiratoria es < 60

por minuto, indique lactancia mater-
na por succión.
- Oxígeno húmedo 2-7 l/min, según
gravedad (casco, máscara. am-
biente).
- Ante sospecha de neumonía utilice
ampicilina-gentamicina, hasta que la
evolución y/o exámenes la descarten
(ver protocolo de Neumonía).
- Informe a la madre y a los familiares
sobre lo que ocurre, los riesgos y los
procedimientos que va a efectuar.

Criterio de referencia
- Generalmente puede ser manejada
en hospital de " nivel, salvo que no
se cuente con recursos humanos o
materiales.

Bibliografía
GOMEllA, T.L.: Transient Tachipnea of
the Newborn. En: GOMEllA, T.L. ed.:
Neonatology2ª Ed. California, Appleton
& lange; 1992: 421-423.
JASSO, G.L.: Taquipnea transitoria. En:
JASSO, G.L. ed.: Neonatología prácti-
ca 3ª Ed. México DF, Manual Moderno;
1989: 272-273.
346

NEUMONíA PERINATAL

Definición extrapulmonar como parte de una

septicemia. Los agentes etiológicos
Infección del tracto respiratorio inferior de la bronconeumonía pueden ser
(parenquima pulmonar), generalmente Gram negativos (E. Goli, Klebslella,
de etiología bacteriana, que puede origi- Proteus, etc.) o Gram positivos,
narse antes o después del parto y que como el estafilococo y estreptococo.
interfiere en grado variable con el inter-
cambio normal de gases.
Manifestaciones clínicas
Junto con la gastroenteritis es la infec-
ción más frecuente en la etapa neo na- Neumonía intrauterina
tal.
- Asociada a:
- Rotura prematura de membranas.
Clasificación - Amnionitis.
a) Neumonía intrauterina.- Se presen- - Fiebre materna.
ta en las primeras 72 horas de vida.
- Trabajo de parto prolongado.
Se adquiere por infección ascen-
dente vaginal y contaminación del - Las manifestaciones clínicas apare-
líquido amniótico secundario por ro- cen en las 48-72 horas de vida.
tura de membranas o por vía trans-
- En cuadros severos no se puede dis-
placentaria. Los agentes causales
tinguir de SOR (especialmente en
son los gérmenes del habitat normal
pretérmino y causada por el estrep-
de la vagina, como E. Goli, Klebsiel-
tococo del grupo B).
la, Pseudo mona, Aerobacter, Estrep-
tococo, Estafilococo y ocasional- - Al inicio, las manifestaciones clínicas
mente Gandida albicans o Listeria son inespecíficas:
monocitogenes. - Rechazo al alimento.
b) Neumonía post-natal.- Aparece - Malestar general.
después Ele las 72 horas de vida. - Oistermia (hipo o hipertermia).
Puede ser primaria o secundaria;
- Irritabilidad.
está última con puerta de entrada
 347

- «Mal aspecto». - Referencia de inmediato al recién

nacido.
- Luego aparece la signología respi-
ratoria: - Entre tanto pueda trasladarse alll o
- Polipnea o apnea. 111 Nivel, se recomienda estabilización
del paciente, según esquema para
- Cianosis.
insuficiencia respiratoria (ver proto-
- Quejido. colo de Enfermedades respiratorias
- Aleteo nasal. más frecuentes).
- Politiros. - Si no es posible la referencia inme-
- Rara vez presentan tos. diata se recomienda iniciar el trata-
miento antimicrobiano con:
- A la auscultación torácica:
- Ampicilina 50 mg/kg/dosis Lm. o Lv.
- Disminución de la entrada de aire y
cada 12 h en recién nacido menor a
estertores alveolares.
7 días y cada 8 h en mayor a 7 días.
Neumonía post-natal - Gentamicina 2,5 mg/kg/dosis i.m.
cada 12 h en recién nacido menor a
- Se asocia a: 7 días y cada 8 h en mayor a 7 días
- Parto domiciliario.
- Maniobras de reanimación como
Criterio de referencia
respiración boca a boca, instrumen-
tación obstétrica. - Todo recién nacido con sospecha de
- Intubación endotraqueal. neumonía debe ser referido de inme-
diato al 11 ó 111 nivel.
- Asistencia ventilatoria.
- Infecciones cruzadas intrahospi-
talarias.
HOSPITAL DE DISTRITO
- Las manifestaciones clínicas apare-
cen después de las primeras 72 ho- Exámenes de laboratorio y gabinete
ras de vida y son las mismas que de
- Hemograma.
la neumonía intrauterina.
- Recuento plaquetario.
-VSG.
PUESTO DE SALUD
- Hemocultivos, frecuentemente cur-
Y CENTRO DE SALUD
san con sepsis neonatal.
Manejo y tratamiento - Radiografía de tórax (infiltrado bron-
coneumónico). En estafilococo
- Explique a la madre y a los familia-
puede encontrarse focos múltiples,
res lo que ocurre, los riesgos y lo que
neumatoceles. derrame e incluso
va a hacer.
neumotórax. En la causada por Es-
348

treptococo, infiltrado reticulogranular - Evitar trabajo de parto prolongado

fino «vidrio esmerilado» y broncogra-
- Atención del parto en condiciones de
ma aéreo que rebasa la silueta car-
asepsia.
diaca, igual que en el SOR.
- Maniobras de reanimación en condi-
ciones de asepsia.
Manejo y tratamiento
- Además de lo mencionado para el
Criterio de referencia
manejo de la insuficiencia respirato-
ria (ver protocolo) se utiliza antimi- - Trasladar a III nivel en caso de agra-
crobianos de acuerdo al germen vamiento de la insuficiencia respira-
causal. toria y necesidad de ventilación
mecánica.
Esquema inicial
- Presencia de complicación (shock,
Ampici/in a: 50 mg/kg/dosis i.v./i.m. coagulación intravascular disemina-
cada 12 h en recién nacidos < 7 días da (CID), falla renal, etc.).
y cada 8 h en > 7 días.
- Insuficiencia de recursos humanos
Gentamicina: 2,5 mg/kg/dosis i.m. y/o materiales para el manejo ade-
cada 12 h en recién nacidos < 7 días cuado.
y cada 8 h en > 7 días (sujeto a modi-
ficación de acuerdo a evolución y
reporte de hemocultivo). Bibliografía
JASSO, G.L.: Neumonía Perinatal. En:
En neumonía por estreptococo
JASSO, G.L. (ed.): Neonatología prác-
Penicilina sódica: 50.000 UI /kg/do- tica 3ª Ed. México DF; Manual Moder-
sis Lv. ó Lm. cada 12 h en recién nac- no; 1989: 264-267.
idos < 7 días y cada 8 h en > 7 días.
STAHLMAN, M.T.: Infección pulmonar
En neumonía por estafilococo neo natal. En: AVERY, G.B. (ed.): Neo-
natología, fisiopatología y manejo del
Cloxacilina: 50 mg/kg/dosis i.m., Lv. recién nacido. 3ª Ed. Buenos Aires;
o v.o cada 12 h en RN menor de 7 Panamericana; 1990: 452-454.
días y cada 8 h en mayor de 7 días.

Medidas preventivas
- Tratamiento oportuno de vulvoginitis.
- Evitar amniotomía, si no hay indi-
cación específica.
- Evitar tactos vaginales con mem-
branas rotas.
 349

Información para la madre sobre

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS NEONATALES

INSUFICIENCIA APNEA NEONATAL

RESPIRATORIA NEONATAL
¿ Qué tiene mi guagua?
¿ Qué tiene mi guagua? Explicación del problema:
Explicación del problema: - Su guagüita tiene problemas para
- Su guagüita tiene dificultad para respirar bien, es decir tiene perío-
respirar, por eso tiene esos ahogos dos en que no respira, esto se debe
y respira tan rápido, esta moradita a que sus pulmones aún no se han
por falta de aire y sus costillitas se adaptado a su nueva función. La
le hunden. Requiere atención inme- tendremos en observación, pues no
diatamente. tiene complicaciones mayores en
este momento.

SíNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA SíNDROME DE ASPIRACiÓN
DEL MECONIO
¿ Qué tiene mi guagua?
Explicación del problema: ¿ Qué tiene mi guagua?
- Su guagüita ha nacido antes de
Explicación del problema:
tiempo y por ello sus pulmones no - Su guagüita ha aspirado la caqui-
están bien desarrollados, ni listos ta que estaba diluida en su bolsa de
para respirar normalmente. agua al nacer; ésta ha entrado a sus
pulmones y le está impidiendo res-
pirar adecuadamente.
350

TAQUIPNEA TRANSITORIA ¿ Qué le van a hacer o dar?

DEL RECIÉN NACIDO Tratam iento/procedim iento:

¿ Qué tiene mi guagua? Para I nivel

Explicación del problema: - Le daremos medicamentos para
aliviarla.
- Su guagüita tiene dificultades
para respirar porque al nacer le en- - La mantendremos calientita.
tró líquido a sus pulmones. No es - Le pondremos oxígeno para ayu-
grave y estimamos que se le pasará darla a respirar fácilmente, y la
en dos días. trasladaremos así a un hospital más
especializado. Su guagüita necesi-
ta estar hospitalizada.

NEUMONíA PERINATAL
Para 11 nivel (Dé la información del
anterior nivel y añada esto)
¿ Qué tiene mi guagua?
- Necesitamos hacerle exámenes
Explicación del problema: de sangre, orina, heces; sacarle ra-
diografías para ver sus pulmones.
- Su guagüita tiene problemas para
respirar debido a que tiene una in- - Si es necesario y posible, la pon-
fección en sus pulmones. Es una de dremos en una incubadora.
las enfermedades más frecuentes - Le limpiaremos sus secreciones
en el recién nacido. y continuaremos dándole oxígeno.
- Si es necesario, y de acuerdo a
¿ Qué le puede pasar? los resultados de los exámenes, le
pondremos sueros y le daremos an-
Consecuencias del problema: tibióticos.
- Si su guagüita no respira adecua- - Usted y su marido pueden visitar
damente puede tener después pro- a su guagüita las veces que lo de-
blemas respiratorios, cardíacos o in- seen y hacer las preguntas que quie-
fecciosos peligrosos. ran .

._ - - - - - - - - - - - - - - ~- --~--~ --------
 ""

INFECCIONES
FRECUENTES EN LA
ETAPA NEONATAL

.J!"I .
 353

SEPSIS NEONATAL

Definición ción endotraqueal, respiración boca

a boca).
Síndrome clínico de enfermedad sis-
témica generalizada con bacteremia e - Procedimientos invasivos: catéter
invasión bacteriana al torrente sanguí- umbilical, venoclisis, sonda.
neo en el primer mes de vida. Es un
- Aspiración de meconio o sangre
cuadro grave, generalmente sin foco
materna.
infeccioso evidente. Frecuentemente
involucra meninges. - Malformaciones congénitas graves
(SNC, digestivas, urinarias, cardíacas).
Adquiere mayor gravedad en prematu-
ros y cuando comienza antes de los
primeros 7 días. Manifestaciones clínicas
- Presencia de signos clínicos ines-
Factores de riesgo pecíficos y variados. La madre refie-
re que "no lo ve bien».
- Infecciones maternas (urinaria y ge-
nital, antes y durante el parto). - Síntomas generales: Inestabilidad
térmica (en especial hipotermia), re-
- Ruptura prematura de membranas chazo al alimento, malas condiciones
(más de 12 horas).
generales, "mal aspecto», piel baña-
- Número de tactos vaginales (más de 6). da de meconio, escleredema (ede-
ma con piel empastada).
- Parto en condiciones sépticas.
- Manifestaciones cardiovascu-
- Líquido amniótico anormal (fétido, lares: Taquicardia, estado de shock,
meconio, turbio). compromiso de la perfusión distal
- Parto vaginal instrumental en com- (llenado capilar> 2 seg) y cianosis.
paración con cesárea. - Manifestaciones respiratorias: Di-
- Prematurez y bajo peso de nacimiento. ficultad respiratoria, taquipnea o
períodos de apnea.
- Maniobras de reanimación (intuba-
- Manifestaciones neurológicas:

Previous~\Page Blank
354

Letárgico o somnoliento, convul- - Refiera de inmediato. Si el traslado

siones, irritabiliad, temblores. demora, antibióticoterapia; inicial-
mente Ampicilina 50 mg/kg/dosis Lm.
- Manifestaciones digestivas: Vómi-
ó Lv. cada 12 h en menores a 7 días,
to, diarrea, distensión abdominal,
y cada 8 h en mayores a 7 días, y
hépato-esplenomegalia, ictericia.
gentamicina 2,5 mg/kg/dosis i.m.
- Pueden existir focos infecciosos: cada 12 h en menores a 7 días y
gastroenteritis, onfalitis, conjuntivitis, cada 8 h en mayores a 7 días.
neumonía, meningitis, piodermitis,
- Tratar focos infecciosos (conjuntivi-
otitis, artritis, etc.
tis, onfalitis, neumonía, diarrea, etc.)
Ver protocolo respectivo.
Complicaciones
- Desequilibrio hidroelectrolítico y áci- Medidas preventivas
do/base.
- Tratamiento de cuadros infecciosos
- Meningoencefalitis. maternos.
- Estado de shock. - Evitar efectuar tactos vaginales sin
justificación (especialmente en pa-
- Coagulación intravascular diseminada.
ciente con membranas rotas).
- Hipoglicemia.
- Parto en condiciones asépticas.
- Efectuar reanimación, maniobras,
PUESTO DE SALUD aspiración, venoclisis, cateter sonda
en condiciones asépticas.
Y CENTRO DE SALUD
- Lavado de manos antes y después
Manejo y tratamiento de atender al recién nacido.
- Informe a la madre y a los familiares
sobre la complicación, los riesgos y Criterio de referencia
los procedimientos que va a realizar.
- Todo recién nacido con sepsis debe
- Indique lactancia materna. ser referido al 11 ó 111 nivel de acuer-
- Manejo con técnica de asepsia. do a gravedad, con el tratamiento
inicial efectuado.
- Evite hipotermia por medios físicos.
- Corrija o evite deshidratación con lí-
quido de rehidratación oral a tole- HOSPITAL DE DISTRITO
rancia entre tetadas.
Exámenes de laboratorio y gabinete
- Oxígeno húmedo en caso de ciano-
sis o estado de shock - Hemograma completo, cuenta de
plaquetas, velocidad de sedimenta-
 355

ció n globular La leucopenia < 5.000 - Incubadora, si pesa menos de 2.000

mm3, neutrófilos < de 1.000, bandas 9 ó en presencia de hipotermia.
absolutas más de 500, relación ban-
- Corrección del desequilibrio hidro-
das/neutrófilos mayor a 0.2, VSG
electrolítico. En ausencia de deshi-
acelerada y plaquetopenia menor a
dratación, soluciones parenterales de
100.000 es significativa de sepsis.
acuerdo a requerimientos.
- Si es posible hemocultivo por tres
- Corrección de acidosis metabólica si
ocasiones.
la hubiera.
- Líquido cefalorraquídeo (citoquími-
- Oxígeno en caso de cianosis o esta-
co y cultivo). 5-10% de sepsis neo-
do de shock.
natal cursan con meningitis.
- Fototerapia en caso de ictericia.
- Examen general de orina.
- Transfundir paquete globular a 10 mil
- Cultivo de focos infecciosos.
kg en 4 horas en caso de que la he-
- Destrostix cada 8 horas por el ries- moglobina sea menor a 12g/dL o en
go de hipoglicemia. su defecto sangre fresca compatible
20 ml/kg en 6 horas.
- Bilirrubinas en caso de ictericia.
- Rx de tórax por la frecuencia de neu-
monía.
Medidas especificas
- Antibióticos. Inicialmente ampicilina
50 mg/kg/dosis Lm. ó Lv. cada 12 h
Manejo y tratamiento
en recién nacido menor a 7 días y
- El manejo del neonato infectado de- cada 8 h en recién nacido mayor a 7
berá realizarse en centro de 11 y 111 días durante 10-14 días.
nivel, según gravedad y disponibili-
- Gentamicina 2,5 mg/kg/dosis Lm.
dad de recursos.
cada 12 h en recién nacido menor a
- Explique a la madre y a los familia- 7 días y cada 8 h en recién nacido
res la complicación del recién naci- mayor a 7 días durante 10 días.
do, los riesgos y los procedimientos
- Si se sospecha puerta de entrada
que va a efectuar.
por piel se recomienda cloxacilina 50
mg/kg/dosis v.o., Lm. ó Lv. cada 8 h
Medidas generales durante 14 días y Gentamicina en
dosis indicada.
- Ayuno de ser necesario.
- De acuerdo a evolución clínica y de-
- Manejo con técnica de infectoconta- sarrollo de cultivo se efectuará cam-
giosos (asepsia). ' bio de antimicrobianos, general-
mente a las 72 h de iniciado el es-
quema.
356

- En septicemia utilizar antibióticos por - Necesidad de ventilación mecáni-

10 a 14 días y en meningitis de 14 a ca y monitoreo.
21 días. En este tiempo se espera la - Necesidad de exanguineotrans-
curación clínica con desaparición de fusión.
los focos de infección, normalización
- Mala evolución y presencia de com-
de la curva térmica, buen estado
plicaciones.
general y normalización de los índi-
ces hematológicos de infección. El - Insuficiencia de recursos humanos y/o
empleo de aminoglucósido por más materiales para el manejo descrito.
de 10 días amerita valoración de fun-
ción renal con examen de orina, urea
y creatinina.
- Manejo respectivo de focos infeccio-
sos (conjuntivitis, onfalitis, drenaje y
curación de abscesos).

Medidas preventivas
- En medio hospitalario es fundamen-
tal el lavado de manos antes y
después de atender al recién naci-
do; lavado y desinfección de incuba-
doras, cunas, mascarillas, cascos
cefálicos, pisos, paredes y ventanas.
Asepsia y antisepsia de tuberías de
oxígeno, ventiladores y nebuliza-
dores. Estricto cumplimiento de téc-
nicas asépticas en procedimientos
invasivos.

Criterio de referencia
- Deben trasladarse a centro especiali-
zado de 111 nivel los neonatos con
sepsis que cumplan los siguientes
requisitos:
- Peso menor de 2.000 g.
- Estado de shock.
- Presencia de apnea recurrente re-
fractaria al tratamiento medicamen-
toso.
 357

Información para la madre sobre

SEPSIS NEO NATAL

¿ Qué tiene mi guagua? - Le pondremos oxígeno para ayu-

darla a respirar.
Explicación del problema:
- Le pediremos que la lleve a un
- Su guagüita tiene una infección hospital más especializado.
generalizada en todo su cuerpo.
- Si la referencia demora le dare-
mos algunos medicamentos.
¿ Qué le puede pasar?
Consecuencias del problema: Para 11 nivel (Dé la información del
anterior nivel y añada esto)
- Si no la tratamos inmediatamente
su guagüita puede agravarse y - Hay que hacerle exámenes de
aparecer diferentes tipos de compli- sangre y una radiografía de sus pul-
caciones que hagan peligrar su vida. mones para determinar el por qué
de la infección.
- Si es necesario, le pondremos
¿ Qué le van a hacer o dar? suero y le daremos antibióticos de
Tratamiento/procedimiento: acuerdo al tipo de infección.
- Si es necesario, le pondremos
Para I nivel
sangre.
- Mantendremos a su guagüita
- Si su guagüita es muy pequeña,
calientita.
la pondremos en la incubadora.
- Le pediremos que siga dándole
- Si su guagüita está amarilla, le
de mamar.
daremos el tratamiento más ade-
- Si es necesario de daremos el cuado.
"Sobre de la Vida» (sales de re-
hidratación oral) para mantenerla
con los líquidos que su cuerpo
necesita.

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . . _
358

ONFALITIS

Definición - Dilatación de venas de la pared ab-

dominal.
Infección umbilical bacteriana del recién
- Sepsis neonatal.
nacido cuya importancia radica en el
riesgo de ser el punto de origen de una
septicemia, al diseminarse la infección Complicaciones
por los vasos umbilicales.
- Celulitis de la pared abdominal.
- Septicemia.
Etiología
- Abcesos hepáticos múltiples.
- El Estafilococo aureus es el principal
germen causante de onfalitis y, en - Enterocolitis necrosante.
menor proporción, Escherichia coli.
- Trombosis y degeneración caver-
- Por otro lado, es puerta de entrada nomatosa de la porta.
de la exotoxina del Clostridium teta-
ni causante del tétanos neonatal.
Manejo preventivo
- El cordón umbilical desvitalizado
constituye un medio de cultivo para - Higiene adecuada de la región um-
diversas bacterias. Asimismo, es bilical.
complicación frecuente de catéteres - Evitar onfaloclisis.
umbilicales.
- Mantener cordón umbilical seco (no
usar faja).
Manifestaciones clínicas
- Corte y ligadura del cordón con ma-
- Enrojecimiento periumbilical, terial estéril o limpio.
- Secreción purulenta fétida y signos
de inflamación local.
PUESTO DE SALUD
- En fase avanzada:
- Distensión abdominal. Manejo y tratamiento
 359

- Explique a la madre y a los familia- - Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis Lm.

res lo que tiene el recién nacido, los cada 12 h en menores a 7 días y
riesgos y los procedimientos que va cada 8 h en mayores a 7 días.
a efectuar.
- Indique aseo diario del cordón con Criterio de referencia
agua y jabón.
- Si no mejora con curaciones asocia-
- Curación diaria con povidona yoda- das a antibióticos en 72 h referir al
da, alcohol yodado o Isodine. 111 nivel.

- No aplicar antimicrobiano local. - Presencia de complicaciones.

Criterio de referencia
- Si no mejora con curaciones en 72 h
referir al " nivel.
- Presencia de complicaciones.

CENTRO DE SALUD
Y HOSPITAL DE DISTRITO
Exámenes de laboratorio
- Hemograma completo, velocidad de
sedimentación globular y plaquetas
(descartar sepsis neonatal).
- Si hay disponibilidad, cultivo de se-
creción umbilical para determinar
etiología.

Manejo y tratamiento
- Igual tratamiento al indicado para
puesto de salud.
- En presencia de absceso, celulitis yl
o sospecha de sepsis utilizar esque-
ma antimicrobiano:
- Cloxacilina 50 mg/kg/dosis V.o., Lm.
ó Lv. c/12 h en menores a 7 días y
cada 8 h en mayores a 7 días.
360

Información para la madre sobre

ONFALlTIS

¿Qué tiene mí guagua? - Esta curación consiste en utilizar

alcohol yodado y algodón. No le
Explicación del problema: ponga nada más.
- Su guagüita tiene una infección - Usted deberá realizar esta limpie-
en su ombligo. za y curación en su hogar cada vez
que cambia a su guagüita, hasta que
note que el ombligo se ha secado.
¿ Qué le puede pasar? - No cubra el ombligo con el pañal.
Consecuencias del problema: - Si con este tratamiento no mejo-
- Si no tratamos la infección que ra, o vemos que el problema aumen-
tiene su guagüita en su ombligo, la ta, hay pus o se pone roja su piel, le
infección puede seguir avanzando y pediremos que lleve a su guagüita
tener complicaciones más graves. al hospital del distrito.

Para 11 nivel (Dé la información del

¿ Qué le van a hacer o dar?
anterior nivel y añada esto)
Tratamiento/procedimiento:
- Le haremos exámenes de san-
Para I nivel gre y de la secreción del ombligo.
- Le enseñaremos y mostraremos - De acuerdo a los exámenes, le
cómo asear y curar el ombligo de daremos los antibióticos. respecti-
su guagüita. (Explicar de acuerdo a vos, puesto que ahora la situación
protocolo clínico). de su guagüita es más grave.
- El aseo consiste en utilizar agua
hervida tibia y jabón.

-----~~~~~-
 361

DIARREA AGUDA

Definición Complicaciones clínicas

Enfermedad generalmente infecciosa, - Deshidratación.
caracterizada por evacuaciones dis-
- Desequilibrio electrolítico.
minuidas de consistencia y/o aumenta-
das en frecuencia en relación al patrón - Acidosis metabólica.
habitual individual y con duración no
- lIeo paralítico.
mayor a 14 días.
- Neumatosis intestinal.
Normalmente las evacuaciones del re-
cién nacido alimentado con seno mater- - Intolerancia a la lactosa.
no tienen consistencia disminuida, co-
- Septicemia.
lor amarillo «mostaza» y frecuencia 6-
8 en 24 horas. No interpretar como - Coagulación intravascular disemina-
diarrea. da.
- Estado de shock.
Etiología
- Insuficiencia renal aguda.
- Viral: Rotavirus, agente Norwalk.
- Bacteriana: Predomina E. Coli 90%, Complicaciones quirúrgicas
luego le siguen Shigella y Salmonel-
la. Es infrecuente el Campylobacter, - Infarto intestinal.
Yersinia y Clostridium difficile. - Peritonitis.
- Parasitaria: E. Histolytica y G. Lam- - Perforación intestinal.
blia (poco frecuente en recién naci-
dos).
Manifestaciones clínicas
- Micótica: Candida albicans.
- Evacuaciones disminuidas de con-
sistencia y aumentadas en frecuen-
cia. No confundir con evacuaciones
transicionales del recién nacido.
362

- Náuseas, vómito y distensión abdo- Criterio de referencia

minal.
- Generalmente la diarrea en el recién
- Eritema perianal nacido se resuelve en ell nivel, man-
- Puede existir deshidratación, acido- teniendo lactancia materna y solu-
sis y oliguria. En casos severos, es- ción de rehidratación oral (SRO).
tado de shock. - Está indicado su traslado al II nivel
- Estado toxi-infeccioso con distermia, en las siguientes circunstancias:
«mal aspecto", rechazo al alimento, - Diarrea en prematuro o bajo peso.
etc., sugestivo de sepsis. - Si dura más de 7 días y no aumen-
- Las manifestaciones clínicas general- ta de peso.
mente desaparecen en 5 a 7 días. - Presencia de deshidratación mode-
rada y datos de acidosis metabólica.
- En presencia de moco y sangre en
heces sospechar E. Coli enteroinva- - Sospecha de septicemia.
siva, amebiasis, shigelosis y Campy- - Distensión abdominal.
lobacter. - Imposibilidad de administrar suero
de rehidratación oral (SRO) y nece-
sidad de rehidratación endovenosa.
PUESTO DE SALUD
- Se deberá trasladar allll nivel cuan-
Y CENTRO DE SALUD do exista:
Manejo y tratamiento - Deshidratación severa y/o estado
de shock.
- La mayoría de las diarreas infeccio- - Acidosis metabólica severa.
sas agudas tienen un curso benigno
- Insuficiencia renal.
y curan en pocos días, únicamente
necesitan de las siguientes medidas: - lIeo paralítico vs. neumatosis intes-
tinal.
- No suspender lactancia materna.
Dé orientación para motivar el cum- - Complicación quirúrgica de la dia-
plimiento de esta indicación. rrea.
- Prevención de la deshidratación. Se - Otras complicaciones médicas se-
recomienda el uso de la solución re- veras que no puedan resolverse en
hidratante de la OMS, a libre deman- el II nivel.
da después de cada deposición.
- En deshidratación sin shock em-
plear suero de rehidratación oral HOSPITAL DE DISTRITO
(SRO) a 50 a 100 ml/kg en 4 horas.
Exámenes de laboratorio
- No administrar anticolinérgicos,
«andiarreicos» ni antieméticos. - La mayoría no son necesarios y es-
tán indicados cuando la diarrea dura
 363

más de 5 días. presencia de moco y - Perímetro abdominal en caso de

sangre, compromiso del estado ge- distensión abdominal.
neral y sospecha de sepsis. - Ayuno en caso de vómitos frecuen-
- Moco fecal tes, distensión abdominal, sospecha
de íleo o neumatosis intestinal.
- Coprocultivo.
- Restitución endovenosa de líquidos
- PH Y azúcares reductores en heces de acuerdo al grado de deshidra-
por clinitest y labstix. tación y pérdidas. Se recomienda
150-180/ml/kg/24 h de una solución
- Hemograma completo, plaquetas y
glucosalina 2 a 1 a favor de dextro-
velocidad de sedimentación globular sa y potasio 4 mEq/kg si hay uresis.
en sospecha de sepsis.
- En estado de shock, carga rápida
- Electrolitos séricos (Na, K y CI) para con Ringer lactato o fisiológico 30 mil
guiar manejo hidroelectrolítico. kg para pasar en una hora.
- Examen general de orina, urea y
creatinina en deshidratación severa Antimicrobianos
o sospecha de insuficiencia renal.
- Recién nacido a término sin otros
- Rx de abdomen AP y L de pie. Ante datos de infección no requiere de
sospecha de ileo, Neumatosis, infarto antimicrobianos.
intestinal, perforación y peritonitis.
- Ante sospecha de septicemia. Ampi-
cilia-gentamicina, según esquema
Manejo y tratamiento indicado.
- Explique a la madre y a los familia- - Shigelosis. Ampicilina según esque-
res sobre las complicaciones, los ma indicado.
riesgos y el tratamiento que va a
- Campylobacter en diarrea grave. Eri-
efectuar.
tromicina 10 mg/kg/dosis v.o. cada
- Iguales medidas que las descritas 12 h en recién nacido menor a 7 días
para Puesto de Salud y Centro de y cada 8 h en recién nacido mayor a
Salud. 7 días durante 7-10 días.
- Si el cuadro no mejora con estas - Recién nacido con peritonitis o per-
medidas o desde el inicio es grave y foración intestinal. Cloramfenicol-
se sospecha de complicaciones se gentamicina. (Remitir a III niveL)
recomienda el siguiente manejo:
- Emplear técnica de infecto-conta- Criterio de referencia
giosos.
- Control de temperatura corporal. - Generalmente la diarrea en el recién
nacido se resuelve en el I ó II nivel
- Medir diuresis y balance de líqui- de atención con el mantenimiento de
dos.
364

la lactancia materna y solución de

rehidratación oral; además, por el
carácter autolimitante de la misma.
- Está indicado su traslado al Ili nivel
en las siguientes circunstancias:
- Deshidratación severa y/o estado
de shock.
- Acidosis metabólica severa.
- Insuficiencia renal.
- lIeo paralítico vs. neumatosis intes-
tinal.
- Complicación quirúrgica de la dia-
rrea.
- Otras complicaciones médicas se-
veras que no puedan resolverse en
elll nivel.
 365

Información para la madre sobre

l
DIARREA AGUDA

¿ Qué tiene mi guagua? - Para ayudar a que su guagüita

recupere el líquido perdido, le
Explicación del problema: enseñaremos a preparar los "SO-
- Su guagüita está con diarrea de- bres de la Vida" (sales de rehidra-
bido a que tiene una infección en su tación oral).
barriga. Es por ello que está ha- - Si su guagüita no mejora, le pe-
ciendo caquita líquida con tanta fre- diremos que la lleve al hospital.
cuencia.

Para 11 nivel (Dé la información del

¿ Qué le puede pasar? anterior nivel y añada esto)
Consecuencias del problema: - Le haremos exámenes de san-
gre, de heces y de orina.
- La diarrea es un problema que
- Le pondremos suero en la vena
debe ser tratado de inmediato, pues-
del brazo para devolverle los líqui-
to que hace que su guagüita pierda
mucho líquido. Hay que tener mu- dos que ha perdido.
cho cuidado, porque la diarrea mata. - Si la infección es grave, le dare-
mos un tratamiento de antibióticos.

¿ Qué le van a hacer o dar?

Trata m iento/procedim iento:
Para I nivel
- Le pediremos que siga dando a
su guagüita de mamar.
- Controlaremos su temperatura.
- Le haremos un examen físico
para determinar si su guagüita ha
perdido mucho líquido.
---------~
366

CONJUNTIVITIS
NEONATAL

Definición Criterio diagnóstico

Es una infección ocular. En los recién - Conjuntivitis química:
nacidos es frecuente, reportándose una - Antecedente de profilaxis con nitrato
incidencia variable del 1 al 12% Se dis- de plata. Menos frecuente secunda-
tinguen dos tipos: química e infecciosa. ria a instilación ocular de tetraciclina
o eritromicina.
Etiología - Signos inflamatorios en las prime-
ras 12 a 24 horas de vida.
- Causa frecuente: Estafilococo,
Pseudomona, Klebsiella, Gonococo - Hiperhemia conjuntival.
y Chlamidia Trachomatis. - Lagrimeo acuoso.
- Adquieren importancia cada vez - Frotis y cultivo negativo.
mayor las producidas por bacterias - Conjuntivitis gonocócica:
Gram negativas.
- Generalmente se inicia del 2° al 4°
día de vida.
Manifestaciones clínicas - Secreción purulenta espesa.
- Hiperhemia conjuntival. - Edema palpebral importante.
- Secreción ocular purulenta. - Frotis con tinción Gram (Diploco-
cos Gram (-) intracelulares).
- Edema palpebral.
- Cultivo positivo.
-Inicio variable y depende de etiología
- Conjuntivitis por Chlamidia:
(diagnóstico presuntivo):
- En la mayoría de los casos se ini-
- Primeras horas de vida = conjun- cia a partir del 4° día.
tivitis química.
- Secreción purulenta profusa.
- En el segundo o tercer día = gono-
- Tinción Gimsa.
coco.
- Cultivo positivo (si se dispone).
- Del cuarto al 14° día = Chlamidia.
- Conjuntivitis por otras bacterias:
 367

- Puede iniciarse en etapas más tar- hay demora en el traslado del recién
días. nacido iniciar tratamiento con:
- Secreción inespecífica. - Aseo ocular con solución salina,
- Frotis y tinción Gram. seguida de aplicación local de clo-
- Identificación del germen por culti- ramfenicol o neomicina compuesta
vo (si hay disponibilidad). en el ángulo intemo del ojo cada 2 a
4 horas.

Complicaciones
Criterio de referencia
- Dacriocistitis.
- Las conjuntivitis leves pueden resol-
- Queratitis necrosante.
verse en el I nivel; sin embargo, las
- Panoftalmitis. formas moderadas y severas de-
- Ceguera. berán trasladarse al 11 nivel para cul-
- Septicemia. tivo y ajuste de tratamiento.
- Referir a 111 nivel si el cuadro se agrava:
Manejo y tratamiento preventivo - Conjuntivitis gonocócica severa.
- Complicación que amerite valo-
- Consiste en la aplicación local ruti-
ración especializada.
naria de tetraciclina o cloramfenicol
oftálmico a todo recién nacido
después del parto.
HOSPITAL DE DISTRITO
Manejo y tratamiento
PUESTO DE SALUD
Y CENTRO DE SALUD - Informe a la madre y a los familiares
sobre la complicación, los riesgos y
Manejo y tratamiento el procedimiento que va a efectuar.

- Informe a la madre y a los familiares - La conjuntivitis química sólo requiere

sobre la complicación, los riesgos y aseo ocular con solución salina.
el procedimiento que va a efectuar.
- Conjuntivitis gonocócica:
- La conjuntivitis química sólo requiere - Penicilina sódica 50.000 U/kg/do-
aseo ocular con solución salina. sis Lv. cada 12 h en menor a 7 días
- Si hay sospecha de conjuntivitis in- y cada 8 h en mayor a 7 días du-
fecciosa, especialmente de aparición rante 7 a 10 días.
precoz (antes de la 10 semana de - En caso de N. gonorrhoeae produc-
vida), debe ser referido al 11 nivel de tora de betalactamasa la alternativa
atención. es ceftriaxona 50 - 80 mg/kg/día Lv.
cada 12 h durante 5 días.
- Si es de aparición más tardía
(después de la semana de vida) o - Irrigación local con solución salina
frecuente.
368

- Aplicación local de neomicina com- Bibliografía

puesta cada hora durante 2 a 3 días.
GERDES, J.S.: Método clinicopatológi-
- Conjuntivitis por Chlamidia trachomatis: co para diagnóstico de sepsis neona-
- Solución oftálmica de sulfacetami- tal. Clin Ped North Am. 1991 ;2: 365-390.
da cada 2 a 4 horas GOMELlA, T.L.; CUNNINGAN, M.D.;
- Eritromicina vía oral a 40 mg/kg/ EYAl, F.G.: Infectios diseases. En: GO-
día cada 6 h durante 2 semanas. MEllA, T.l.; CUNNINGAN, M.S; EYAl,
F.G. eds.: Neonatology. 2ª Ed. Califor-
- Conjuntivitis bacteriana inespecífica:
nia, Appleton & lange, California 1992:
- Aseo ocular con solución salina. 333-361.
- Aplicación local de cloramfenicol o
JASSO. G.L.: Septicemia. En: JASSO,
neomicina compuesta cada 2 a 4
G.L. ed.: Neonatología práctica. 3ª Ed,
horas durante 3 días.
México DF, Manual Moderno: 1989:
- Dacriocistitis: 231-235.
- Masaje digital sobre el canto inter- Me CRACKEN, G.H.; BISHARA, J.: In-
no ocular, hasta evacuar el saco la- fecciones bacterianas y virales del re-
grimal. cién nacido. En: AVERY, G.B.: Neona-
- Aseo ocular con solución salina. tología: Fisiopatología y manejo del re-
- Aplicación de solución antibiótica cién nacido. 3ª Ed. Buenos Aires, Pana-
durante 10 días. Requiere valoración mericana: 1990: 921-947.
del especialista diez días después del O'HARA MA. Oftalmia neonatal. Clin.
tratamiento. Pedo North Am. 4; 1993: 779-791.
- Panoftalmitis: PlACZED, M.M.; WITELAW, A.: Early
- Tratamiento local con antibiótico es- and late Neonatal Septicemia. Arch Dis
pecífico, así como sistémico de Child, 58: 1983: 728-736.
acuerdo al germen sospechado o ais-
VARGAS, O.A.: Infecciones perinatales
lado. Remitir a especialista.
11. En: GAMES ETERNOD, J.; PALA-
CIOS TREVIÑO, J.: Introducción a la
Criterio de referencia pediatría. 5ª Ed, México DF. Francisco
Méndez Cervantes: 1994: 263-277.
- La mayoría de las conjuntivitis se
resuelven en el I y 11 nivel, sin em-
bargo, deberán trasladarse al 111 ni-
vel en las siguientes circunstancias:
- Conjuntivitis gonocócica severa.
- Complicación que amerite valo-
ración especializada.
 369

Información para la madre sobre

CONJUNTIVITIS NEONATAL

¿ Oué tiene mi guagua? - Si no mejora en unos días, le

pediremos que la lleve al Hospital
Explicación del problema: del Distrito.
- Su guagüita tiene una infección - Habrá que aumentar el tratamien-
en los ojos. to y ponerle inyecciones con anti-
bióticos.

¿ Oué le puede pasar?

Consecuencias del problema:
- Si no tratamos rápidamente esta
infección, su guagüita tendrá lagri-
meo, hinchazón de párpados,
lagañas y malestar. Si esto empeo-
ra, puede llegar a perder la vista.

¿ Oué le van a hacer o dar?

Tratamiento/proced im iento:
- Le enseñaremos a asear sus
ojos.
- Le pondremos un medicamento
(antibióticos) a sus ojos llamado
colirio.
 371

SíFiliS CONGÉNITA PRECOZ

Definición - Sífilis materna durante el embarazo.

Enfermedad infectocontagiosa neo na- - Retraso del crecimiento intrauterino

tal ocasionada por el Treponema Palli- (RCIU).
dum, mediante transmisión transplacen-
- Madre con antecedentes de aborto.
taria, generalmente después de la 16 a
18 semana de gestación (segundo y - Antecedentes de recién nacidos de
tercer trimestre), y que se manifiesta ha- pretérmino.
bitualmente en las primeras seis sema-
nas de vida extrauterina. Puede adqui-
rirse también por contacto directo al
Manifestaciones clínicas
paso del canal del parto. - Si la sífilis materna no es tratada
antes o durante el embarazo el 50%
tiene riesgo de ser mortinato o pre-
Definición operativa
maturo y el otro 50% desarrollará
- Madre que tuvo sífilis (VDRL o RPR sífilis congénita.
reactivo) durante el embarazo y no
- Rinorrea mucosanguineopurulenta.
tuvo tratamiento adecuado (2,4 millo-
nes de unidades de penicilina be n- - Lesiones mucocutáneas:
zatínica para sífilis reciente y 7,2 - Exantema máculo papular eritema-
millones de unidades de penicilina toso.
benzatínica para sífilis tardía).
- Exantema ampolloso palmoplantar.
- Lesiones chancroides primarias en - Fisuras periorificiales (boca, nariz,
los padres. ano y vulvovaginales).
- Niño con síntomas de sífilis y la ma- - Lesiones esqueléticas:
dre con un VDRL o RPR reactivo sin
- Periostitis.
tratamiento adecuado.
- Osteocondritis.
- Pseudoparálisis de Parro!.
Factores de riesgo
- Bajo peso al nacer (RCIU y PEG).
- Ausencia de control prenatal.
372

- Ictericia prolongada. PUESTO DE SALUD

- Hepatoesplenomegalia. Y CENTRO DE SALUD
- Exámenes hematológicos: Manejo
- Anemia hemolítica con Coombs
- Explique a los padres sobre esta
negativo.
morbilidad, los riesgos, la importan-
- Plaquetopenia. cia de hacer el tratamiento adecua-
- Leucocitosis con monocitosis. damente y la necesidad de referir.
- Linfoadenopatía generalizada. - Ante la sospecha o confirmación de
sífilis, derivar al 11 nivel de atención.
- Sistema nervioso central con LCR
anormal. - Efectuar tratamiento a los padres de
acuerdo a normas.
- Otros: Nefritis, síndrome nefrótico,
corioretinitis, neoumonía alba, etc. - Pesquisa familiar y de contactos para
el tratamiento respectivo según nor-
mas.
Importante
- Recordar que un recién nacido puede
Criterio de referencia
estar infectado sin manifestaciones
clínicas (sífilis latente). - Todo recién nacido con factores de
riesgo o manifestaciones clínicas
presentes debe ser referido al 11 ni-
Exámenes de laboratorio y gabinete
vel para evaluación y tratamiento.
- Hemograma completo (anemia, leu-
- Todos los niños con sífilis congénita
cocitosis, monocitosis).
de acuerdo a definición operativa
- VDRL o RPR reactivo. deben ser referidos para evaluación
y tratamiento.
- Sólo si hay disponibilidad, examen
microscópico en campo oscuro para - Todos los niños con factores de riego
identificar espiroquetas. que no tienen el examen de VDRL.
- Líquido cefalorraquídeo (celularidad
aumentada a predominio de monoci-
tos, proteínas elevadas, serología HOSPITAL DE DISTRITO
positiva).
Manejo y tratamiento
- Examen anatomopatológico de pla-
-Aislamiento del paciente hasta iniciar
centa.
tratamiento.
- Radiografía de tórax y huesos lar-
- Examen de lesiones abiertas con
gos.
guantes estériles.
 373

- Todos los recién nacidos de madres Criterio de referencia

con VORl o RPR reactivo que no han
- Si los recursos disponibles son insu-
recibido el tratamiento adecuado du-
ficientes para el manejo descrito,
rante el embarazo (ver anexo del pro-
tocolo obstétrico Tratamiento de la referir a 111 nivel.
sífilis materna) deben ser tratados
aunque no presenten síntomas. Bibliografía
- Si es un recién nacido referido del ARANOA, T.E.: Sífilis congénita. En:
nivel 1, coordinar con éste para ase- Normas de diagnóstico y tratamiento en
gurar el cumplimiento de los si- pediatría del Hospital del Niño. la Paz,
guientes puntos: 1986:471-476.
- Tratamiento respectivo a los padres
GOMEllA, T.L.; CUNNINGHAN, M.O.;
de acuerdo a normas.
EYAl, F.G.: Syphilis. En: GOMEllA,
- Pesquisa familiar y contactos para T.l.; CUNNINGHAN, M.o.; EYAl, F.G.
tratamiento según normas. (eds.): Neonatology. California; Apleton
& lange; 1992:352-354.
Tratamiento STOll Bs.: Congenital Syphilis:
Evaluation and Management of
- Asintomática (Lues latente), con
Neonates Born to Mother with Reactive
radiografía normal y examen de
líquido céfaloraquídeo normal: Serologia Test for Syphilis. Pediatrics
Infect Ois.5. 13; 1994:845-853.
Penicilina benzatínica, 50.000 UI/kg
TABER, L.H.; FEIGIN, R.O.: Infecciones
Lm. dosis única y repetir a los 7 días;
por espiroquetas. Clin Ped North Am,
ó 2; 1979:375-411.
Penicilina procaínica, 50.000 UI/kg/ VARGAS, O.A.: Infecciones perinatales
día Lm. c/24 horas por 10 días. 1. En: GAMES ETERNOO, J.; PAlA-
CIOS TREVIÑO, J. (eds.): Introducción
- Sintomática y LCR normal:
a la pediatría. México OF; Francisco
Penicilina sódica, 50.000 UI/kg/dosis Méndez Cervantes; 1994:247-262.
Lv. cada 12 horas en < 7 días y cada
8 horas en > 7 días durante 10 días;
ó
Penicilina procáinica, 50.000 U/kg/
día Lm. c/24 horas por 10 días.
- Sintomática y LCR anormal:
Sólo penicilina sódica, misma dosis
y vía por 14 días.
374

---- ----~~------~--~

Información para la madre sobre

SíFILIS CONGÉNITA PRECOZ

¿ Qué tiene mi guagua? ¿ Qué le van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratamiento/procedimiento:
- Durante su embarazo usted tuvo - Hospitalizaremos a su guagüita
una enfermedad de transmisión para darle el respectivo tratamiento
sexual (ETS) llamada sífilis, la cual con antibióticos.
no se curó. Su guagüita se ha con- - Le haremos a su guagua
tagiado de esta enfermedad y por exámenes de sangre y de sífilis.
eso está enferma.
- Le sacaremos radiografías para
ver su tórax y sus huesos.
¿ Qué le puede pasar? - Le daremos a usted antibióticos
Consecuencias del problema: para curarla de la sífilis.
- Es importante que usted invite a
- Si no tratamos esta enfermedad
su pareja a este servicio para darle
inmediatamente, seguirá avanzan-
el respectivo tratamiento.
do, pudiendo causar complicaciones
serias en los huesos y el cerebro de
su guagüita; su vida estará en peli-
gro.

--- --- -~-~~~--~-~ - --

 375

PRETÉRMINO
y BAJO PESO AL NACER

Definición Bajo peso al nacer

Pre té rm in o Recién nacido que pesa menos de

2.500 gramos al nacer, independiente-
Recién nacido menor a 37 semanas de mente de la edad gestacional.
edad gestacional, calculadas a partir del
primer día de la fecha de la última re-
gia, independientemente del peso de Factores de riesgo
nacimiento. A. Factores maternos:
Se clasifican de acuerdo a su madu- - Edad < 16 Y > 35 años.
ración en:
- Nivel socio-económico y culturál bajo.
- Limítrofe: de 36 a 37 semanas. - Madre que trabaja.
- Intermedio: de 31 a 35 semanas.
- Multiparidad > 5.
- Extremo: de 28 a 30semanas. - Infertilidad previa.
- Abortos previos.
Riesgos asociados - Atención prenatal ausente o retrasa-
Pretérmino limítrofe: Mal control térmi- da.
co, ictericia, dificultad en succión, - Desnutrición materna.
síndrome de dificultad respiratoria - Anemia (Hcto < 30%).
(SOR).
- Aumento insuficiente de peso du-
Pretérmino intermedio: SOR, ictericia, rante el embarazo « 0,9 kg/mes).
infección, alteraciones metabólicas, - Embarazo múltiple.
hemorragia peri-intraventricular
- Tabaquismo, alcoholismo y toxico-
(PIV), enterocolitis necrosante.
manía.
Pretérmino extremo· Inmadurez orgáni- - Residente a gran altitud.
ca generalizada, hemorragia PIV,
- Teratógenos en el 1er trimestre (vi-
septicemia, enterocolitis necrosante,
rosis, medicamentos, drogas, radia-
SOR, alteraciones metabólicas, per-
ción).
sistencia del conducto arterioso, etc.
376

- Infección materna. - Infecciones perinatales: TORCHS

- Enfermedad crónica materna. (toxoplasmosis, rubéola, citomega-
lovirus, herpes, sífilis y otros).
- Alteraciones que Interfieren la circu-
lación placentaria y oxigenación (pre-
eclampsia, cardiopatía, nefropatía, Manejo y tratamiento
hipoxia de altura, tabaquismo, neu-
- Conducta terapéutica similar para el
mopatía, colagenopatía y diabetes).
pretérmino y bajo peso al nacer, por
lo que se señalan aspectos gene-
B. Factores fetales: rales de manejo.
- Raciales, étnicos y diferencias po-
blacionales.
- Alteraciones cromosómicas (tri- PUESTO DE SALUD
somias 13, 18 Y 21). Y CENTRO DE SALUD
- Malformaciones congénitas.
Manejo y tratamiento
- Infección congénita.
- Isoinmunización Rh. - Debe manejarse en centros de 11 y
111 nivel.

C. Factores placentarios: - Explique a la madre y a los familia-

res el estado del recién nacido, los
- Insuficiencia placentaria (postérmi-
riesgos y lo que le va a hacer.
no).
- Desprendimiento de placenta. - Debe evitar complicaciones.
- Infarto placentario. - Hacer el diagnóstico precozmente y
- Inserción aberrante del cordón. referir a la madre al nivel más ade-
cuado antes del parto.
- Placenta previa.
- Si no hay posibilidad de traslado,
Los problemas que puede presentar el estar preparado para la atención del
recién nacido con RCIU y bajo peso al
parto y del recién nacido:
nacer o PEG están referidos a los si-
guientes aspectos: - Procure un ambiente atemperado
para recibir al recién nacido.
- Hipoxia.
- Tenga listo equipo de reanimación.
- Hipotermia (dificultad para regular la
temperatura). - Reciba al recién nacido con ropa
previamente calentada, limpie las se-
- Alteraciones metabólicas: hipoglice-
creciones y abríguelo.
mia, hipocalcemia.
- Páselo a su madre para estimular
- Alteraciones hematológicas: polici-
el apego precoz.
temia y/o anemia.
- Malformaciones congénitas. - Si el recién nacido es sano, (pesa>
1.800 9 y/o más de 35 semanas de
 377

gestación), está estabilizado, regula gilancia estrecha (temperatura, res-

temperatura, no tiene dificultad res- piración y succión).
piratoria y succiona el pecho mater-
- Si hay hipoglicemia:
no, se queda con su madre.
- Evaluar glicemia con tira reactiva
- Investigue la posibilidad de iniciar (destrostix) de acuerdo a necesidad.
técnica «madre canguro» si es nece- La hipoglicemia se tratará en forma
sario. inmediata con glucosa parenteral al
- Dé consejería. Es fundamental orien- 10% Y alimentación temprana (lac-
tar a la madre y a su familia en rela- tancia precoz).
ción a la alimentación, control térmi- - En ausencia de succión adminis-
co, higiene, seguimiento y control trar calostro o leche materna por son-
periódico, así como en la identifi- da orogástrica con incremento gra-
cación de signos de alarma (succión dual y de acuerdo a tolerancia.
débil, hipoactivo, rechazo a la alimen-
- En caso necesario, ayuno y solu-
tación, «mal aspecto», hipotermia,
ciones parenterales de acuerdo a
ictericia, insuficiencia respiratoria,
requerimientos.
vómito, diarrea, etc.) y la motivación
para una consulta oportuna al cen- - Corregir alteraciones hematológicas.
tro de salud más próximo. Previamente realizar hematocrito
central por la frecuencia de polici-
temia en los recién nacidos con RCIU
Criterio de referencia y anemia en el pretérmino.
- Referir al 11 ó 111 nivel según gravedad - Si hay hipocalcemia, administrar glu-
en las siguientes circunstancias: conato de calcio 100-200 mg/kg/día.
- Si pesa entre 1.500 y 1.800 g y/o
tiene < 35 semanas de gestación. - Si hay patología asociada, evaluar
capacidad de manejo, y valorar
- Recién nacido con cualquier pa- traslado de acuerdo a severidad.
tología agregada.
- Si el recién nacido es sano, con peso
de 1.800 a 2.000 9 y/o es mayor a
HOSPITAL DE DISTRITO 35 semanas de gestación, pasará a
alojarse con la madre después de
Manejo y tratamiento haberse estabilizado y comprobado
buena succión.
- Igual manejo que el descrito para el
nivel I
Criterio de alta
- Si pesa entre 1.500 y 1.800 g y/o
tiene menos de 35 semanas de - Ausencia de patología.
gestación, colocarlo en incubadora o - Independiente del peso, si tiene bue-
caja térmica, manejo adecuado y vi-
378

na succión (puede ser también con Neonatology 2ª Ed. California Appleton

técnica de mamá canguro). & lange 1992:362-367.
- Regulación de temperatura. JASSO Gl. Pretermino y desnutrido in
utero. En: Manual de procedimientos
- Es fundamental que antes del alta
clínicos en pediatría 2~ Ed. México DF:
dé consejería en lo referente a ali-
Francisco Méndez Cervantes 1984:49-
mentación, control térmico, higiene,
50.
seguimiento y control precoz, así
como presencia de signos de alar- CASSADY G, STRANGE M. El recién
ma (succión débil, hipoactivo, re- nacido pequeño para la edad gestacio-
chazo a la alimentación, «mal aspec- nal (PEG). En: AVERY GB, ed. Neona-
to», hipotermia, ictericia, insuficien- tología fisiopatología y manejo del re-
cia respiratoria, vómito, diarrea etc.), cién nacido. 3ª Ed. Bs As Panamerica-
en tal caso indique acudir a centro na 1990:317-346.
de salud más próximo.

Criterio de referencia
- Referir al III nivel en las siguientes
circunstancias:
- Patología severa agregada
- Prematuro < 32 semanas o peso <
1.500 g.
- Si los recursos humanos y/o mate-
riales son insuficientes para el mane-
jo descrito.

Bibliografía
ClOHERTY JP. Identificación del
neonato de alto riesgo y evaluación de
edad gestacional, prematuridad y peso
bajo para la edad gestacional. En:
ClOHERTY JP, ed. Manual de cuidados
neonatales 2~ Ed. Barcelona: Salvat
1987: 121-139.
GOMEllA Tl. Intrauterine growt
retardation (small for getasional age
infant). En: GOMEllA Tl,
CUNNINGHAM MD, EYAl FG, eds.
 379

Información para la madre sobre

RECIÉN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER

¿ Oué tiene mi guagua? ¿ Oué le van a hacer o dar?

Explicación del problema: (Ex- Tratamiento/procedimiento:
plique la causa sospechada o con- - Hay que tener especial control so-
firmada precisa por la cual el recién bre el crecimiento y desarrollo de su
nacido nació antes de tiempo, por guagua. Debe darle de mamar sin
ejemplo) falta, pues para que no se enferme
- Su guagua nació con poco peso tanto debe alimentarse muy bien.
porque el funcionamiento de la pla- - Si se fortalece, podremos detec-
centa fue inadecuado, evitando la tar a tiempo cualquier problema o
eficiente nutrición de su guagüita. enfermedad que presente su gua-
- Usted tuvo algún problema du- güita.
rante su embarazo (pre-eclampsia,
eclampsia, hemorragia, anemia, dia-
betes, infección, parto prematuro,
etc.) que afectó el funcionamiento
de la placenta.

¿ Oué le puede pasar?

Consecuencias del problema:
- Si su guagüita es de bajo peso y
puede tener algún problema, por
ejemplo:
- Que no tenga fuerzas para
mamar, y no se alimente bien.
- Que se enfríe.
- Que se resfríe mucho.
380

ICTERICIA NEONATAL

Definición predominio de bilirrubina indirecta

(BI).
Coloración amarillenta de piel y oca-
sionalmente de mucosas, producida por - Generalmente desaparece en la pri-
elevación de bilirrubina en sangre. En mera semana de vida.
el recién nacido se aprecia cuando ex- - Presente en la mayoría de los recién
cede los 5 mg/dL. nacidos sanos.
Se observa en el 60% de los recién
nacidos de término y generalmente es
Ictericia no fisiológica
de poca intensidad. En prematuros se
presenta en el 75-80% y adquiere ma- - Ictericia clínica antes de las 24 ho-
yor severidad. ras de vida.
Hiperbilirrubinemia. Aumento de bili- - Concentraciones séricas crecientes de
rrubina sérica por encima de valores bilirrubina total más de 5 mgldUdía.
normales. Cifras elevadas de la fracción
- Bilirrubina sé rica total mayor de 13
libre e indirecta pueden producir lesión
mg/dL.
neurológica severa.
- Ictericia clínica persistente, mayor a
8 días en recién nacido de término y
Clasificación más de 14 días en pretérmino.
- Según momento de aparición e in-
- Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL.
tensidad en:
- Ictericia fisiológica.
Criterio de hiperbilirrubinemia
- Ictericia no fisiológica.
- El diagnóstico de hiperbilirrubinemia
se establece relacionando la concen-
Ictericia fisiológica tración plasmática de bilirrubina in-
- Ictericia clínica después de las 48 directa (BI) y la edad del paciente:
horas de vida. - Más de 4 mg/dL de BI en sangre
- Bilirrubina sérica total < 13 mg/dL a del cordón umbilical.
 381

- Más de 6 mg/dL de BI a las 12 - Escleróticas ictéricas e ictericia sub-

horas. lingual reviste severidad.
- Más de 10 mg/dL de BI a las 24 - Puede haber anemia, hépatomega-
horas. lia, esplénomegalia, hemorragia,
- Más de 13 mg/dL de BI a las 48 edema (hidrops fetalis) y datos de
horas. patología asociada.
- Más de 15 mg/dL de BI a cualquier - En general, la hiperbilirrubinemia fi-
edad. siológica no representa mayor ries-
go de encefalopatía.
Factores de riesgo - La hiperbilirrubinemia no fisiológica
- Isoinmunización materna/fetal por es responsable de la mayoría de los
incompatibilidad a grupo ABO, Rh o casos graves de impregnación.
subgrupos. - La encefalopatía bilirrubínica (Ker-
- Infección perinatal (TORCH). nicterus) varía de acuerdo a edad del
recién nacido y al grado de hiperbi-
- VDRL (+). lirrubinemia. Se describen tres fases:
- Drogas administradas a la madre: Primera fase
- Cloramfenicol.
Signos inespecíficos:
- Benzodiazepina.
- Estupor.
- Sulfa.
- Hipotonía.
- Salicilato.
- Succión débil.
- Acido nalidíxico.
- Ocitocina. Segunda fase
- Céfalo hematoma. - Hipertonía.
- Policitemia. - Opistótonos.
- Rotación interna y aducción de ex-
-Ictericia en recién nacidos anteriores. tremidades superiores.
- Prematuridad. - Apnea, cianosis.
- Bajo peso de nacimiento. - Convulsiones.

Tercera fase
Manifestaciones clínicas
- Disminución o desaparición de hi-
- La coloración amarillenta de la piel pertonía. Muerte (85% de los casos).
es la principal signología y puede - Si no fallece, presenta encefalo-
comprometer conjuntiva y mucosa patía crónica.
oral dependiendo de la intensidad.
382

PUESTO DE SALUD HOSPITAL DE DISTRITO

Y CENTRO DE SALUD
Exámenes de laboratorio
Manejo y tratamiento - Hemograma completo. Anemia
- El objetivo es la prevención del Ker- (hemólisis) o hiperglobulia; reticuloci-
nicterus. Idealmente el I nivel de tos aumentados en hemólisis. Pre-
atención deberá ofrecer fototerapia sencia de esferocitos sugiere isoin-
y trasladar al 11 ó III nivel los tributa- munización ABO o esferocitosls con-
rios de exanguíneotransfusión (ET). génita.

- De no contar con fototerapia ylo difi- - Determinación de grupo ABO, Rh Y

cultad para el traslado, en los casos subgrupos tanto al niño como a los
de ictericia leve o moderada, se re- padres.
comienda exponer al sol al neonato - Bilirrubinas sé ricas.
desnudo por 20 min 2 a 3 veces día,
evitando hipotermia (enfriamiento) yl - Prueba de Coombs directa (positiva
o quemadura solar. Cambiarlo de en isoinmunización a Rh).
posición cada 10 minutos. Asimismo,
administrar fenobarbital 5 mg/kg/día
Manejo y tratamiento
v.o. durante 5 días.
- El manejo y tratamiento contempla
fototerapia y exanguineotransfusión
Criterio de referencia (ET). Anexo 4.
- Deberá trasladarse al neonato ictéri- - La elección de una u otra dependerá
co a centro de 11 ó 111 nivel en las si- de:
guientes condiciones:
- La intensidad de la hiperbilirrubine-
- Todo recién nacido ictérico tributa- mia.
rio de ET.
- Edad y peso del niño.
- Pretérmino < 2.000 g con ictericia
severa. - Existencia de patología agregada.
- Riesgo de kernícterus.
- Patología grave asociada (sepsis,
insuficiencia respiratoria).
- Ictericia moderada a severa en Indicaciones de fototerapia
ausencia de laboratorio. - Todo recién nacido que cumpla cri-
- No disponibilidad de fototerapia. terio de hiperbilirrubinemia indirecta
- Falta de recursos materiales y/o (BI) descrito anteriormente.
humanos para tratamiento descrito. - Corno medida profiláctica en recién
- Entre tanto se efectivice traslado nacido pretérmino con insuficiencia
deberá recibir fototerapia (anexo 3). respiratoria o septicemia.
 383

- En recién nacido con enfermedad manos para cumplir los procedimien-

hemolítica. Se inicia inmediatamente tos descritos para este nivel.
después del nacimiento.
- Entre tanto se efectivice el traslado
- Cuando la cifra de BI implica riesgo deberán recibir fototerapia contínua.
para el recién nacido y no alcanza
cifras de exanguineotranfusión (ET).
- Antes y después de la ET.
- En recién nacido con incompatibilidad
sanguínea, mantener fototerapia
hasta que los niveles de la BI sean
inferiores a 10 mg/dL.
- La unidad de fototerapia debe con-
tar con protección de acrílico para
evitar caída accidental de tubos.
- Asegurar que los tubos fluorescentes
funcionen adecuadamente y reem-
plazarlos con frecuencia (vida útil no
más de 2.000 horas).
- No juzgar clínicamente la ictericia
(requiere control de laboratorio).

Indicaciones de exanguinotrans-
fusión
- Todo recién nacido de pretérmino con
BI > 18 mg/dL y RN de término> 20
mg/dl debe ser exanguinado.

Criterio de referencia
- Deberá trasladarse al neo nato ictéri-
co a centro de 111 nivel en las si-
guientes situaciones:
- Todo recién nacido tributario de
exanguineotransfusión.
- Patología grave asociada (sepsis,
insuficiencia respiratoria).
- Falta de recursos materiales y/o hu-
384

ANEXO 3
FOTOTERAPIA

Objetivos - Exposición contínua y permanente

por un mínimo de 48 h.
- Útil para tratar la ictericia (hiperbili-
rrubinemia) no conjugada. - Controlar temperatura por riesgo de
sobrecalentamiento.
- Prevenir hiperbilirrubinemia en recién
nacido pretérmino con insuficiencia - Vigilar deposiciones, signos de
respiratoria y/o sepsis. deshidratación y eritema cutáneo.
- Evitar o controlar hiperbilirrubinemia - Aporte de líquidos 100-150 mllkg/24
en recién nacido con problemas de horas o incremento en 10-20% o más
isoinmunización moderada. a los requerimientos basales.
- Evitar rebote después de la ET. - Cambio de posición cada dos horas
para optimizar área cutánea expues-
- Utilizarla antes y después de la ET
ta a la luz.
(Exanguineotransfusión).
- En lo posible mantener lactancia
materna a libre demanda. En ausen-
Material y equipo cia de succión administrar leche
- La unidad de fototerapia constituida materna por sonda orogástrica
por bastidor de lámina o madera con
4-8 tubos fluorescentes de 20 watts
cada uno, colocados a 40-60 cm so- Complicaciones
bre la piel del recién nacido.
- Deposiciones alteradas (diarrea).
- Deshidratación.
Técnica
- Lesión de retina por falta de protec-
- Recién nacido desnudo en cuna o
ción ocular o insuficiente.
incubadora.
- Obstrucción de vías aéreas por pro-
- Cubrir los ojos con protector oscuro
tector ocular.
y evitar obstrucción de fosas nasales.
- Bebé bronceado (predominio de frac-
ción directa).
 385

ANEXO 4
EXSANGUINEOTRANSFUSIÓN

Objetivos Material y equipo

- Elimina hematíes sensibilizados. - Solución salina.
- Extrae bilirrubina circulante. - Heparina.
- Aporta cantidad de albúmina no sa- - Gluconato de calcio al 10%
turada.
- Alcohol yodado.
- Extrae anticuerpos anti Rh circulantes.
- Equipo de venodisección.
- Corrige la anemia.
- Guantes estériles.
- Remoción de endotoxinas y media-
- Barbijo.
dores en sepsis neo natal.
- Bata estéril.
Selección del tipo de sangre del - 2 catéteres umbilicales N° 4 Y 6.
donador
- 2 llaves de tres vías.
- Equipo de transfusión sanguínea y
I Madre I Hijo Donador
equipo de venoclisis para desecho.
f Tipo Rh 1 Tipo Rh Tipo Rh
, 0- - 2 jeringas de plástico de 20 mi y dos
0+ 0-
de 10 mI.
A- A+ A - u 0-
- 2 jeringas de 5 mI.
B- B+ B - u 0-
- Campos estériles, gasas y campo
AB - AB+ AB - u O - I fenestrado.
AóB- 0+ AóB-uO- - Estetoscopio.
o Aó B+ O - Dos tubos de ensayo (uno con hepa-

l _O__ ~~~-L-_A_Ó_B_+ L~ ___~,

_____
rina y otro sin heparina).
386

Procedimiento - Efectuar cateterismo de arteria y

vena umbilical introduciendo el
- A cargo de pediatra con experiencia catéter no más de 5 cm. De no ser
en la técnica y en condiciones de posible cateterización de arteria, uti-
esterilización, idealmente en quiró- lizar una sola vía.
fano. De no ser posible realizar
traslado al III nivel. - Conectar llaves de paso al catéter
umbilical, equipo de transfusión y
- Explique previamente a los padres equipo de deshecho.
el procedimiento que va a realizar y
sus riesgos. - Se inicia procedimiento extrayendo
20 mi de sangre, que se envía al la-
- Conseguir autorización firmada de boratorio para control pre-exanguí-
los padres. neo.
- Ayuno por cuatro horas y vaciamien- - Extracción y reposición de volú-
to gástrico antes de iniciar el proce- menes iguales de sangre, 20 en 20
dimiento. mi en recién nacido de término o >
- Verificar que la sangre utilizada sea 2.000 g Y de 10 en 10 mi en pre-
compatible (pruebas cruzadas) y maturos, < 2.000 g en recién nacido
calentarla a temperatura corporal en patológico.
baño María. - Al completar el recambio del doble
- Inmovilizar al paciente adecuada- del volumen circulante (85 ml/kg x 2)
mente con un pañal y, si es necesa- administrar 20 mi de los que se ex-
rio, fijar con tela adhesiva los brazos trajeron al inicio del procedimiento.
y piernas. - Registro estricto de ingresos, egre-
- Evitar hipotermia utilizando incuba- sos y frecuencia cardíaca.
dora, cuna radiante o medios físicos. - Por cada 100 mi de sangre recambia-
- Fijar estetoscopio en región precor- da, administrar 1 mi de gluconato de
dial para vigilancia de frecuencia calcio al 10% i.v. lentamente bajo
cardíaca por enfermera. control de frecuencia cardíaca.

-Asepsia del cordón umbilical y región - Vigilancia constante de temperatu-

periumbilical. ra, frecuencia cardíaca, respiratoria
y condiciones generales.
- Aseo quirúrgico de manos yantebra-
zo del cirujano y el primer ayudante. - Al terminar el procedimiento, realizar
jareta con seda atraumática (00) y
- Asepsia y antisepsia del cordón y de extraer catéteres, al mismo tiempo
la zona periumbilical con alcohol yo- que se aprieta para cerrar el ombli-
dado. go. Previamente extraer muestra
- Colocar campos estériles en área para control post-exsanguíneo.
umbilical. - Anotar en expediente protocolo res-
 387

pectivo, señalando tipo de sangre Bibliografía

utilizada, técnica, duración y presen-
cia de complicaciones. CASHORE, W.J.; STERN, L.: The
Management of Hiperbilirrubinemia. Clin
- Fototerapia posterior para evitar re- Perinatol, 11; 1984:339-357.
bote.
CLOHERTY, J.P.: Hiperbilirrubinemia
- Observación de signos vitales y neonatal. En: CLOHERTY, J.P.; y
posibilidad de onfalorragia. STARK, A.R., eds.: Manual de cuidados
neonatales 2i! Ed. Barcelona, Salvat
editores SA, 1987: 269-302.
Complicaciones
JASSO, G.L.: Ictericia. En: JASSO,
- Vasculares: Embolia gaseosa o
G.L., ed.: Neonatología práctica 3i! Ed.
coágulo, trombosis o infarto del co-
México D. F. Manual Moderno; 1989:
lon.
186-198.
- Cardíacas: Arritmia, sobrecarga o
LUGONES, G. F.: Hiperbilirrubinemia
paro cardíaco.
neonatal. En: ARTEAGA, B.R.;
- Metabólicas: Hiperkalemia, hiper- SEOANE, F.J.; y RODRíGUEZ, V.A.,
natremia, hipocalcemia, hipogluce- eds.: Cuidados intensivos en pediatría.
mia y acidosis. Guía protocolizada para el estudio y
manejo del niño en estado crítico. La
- De coagulación: Sobrehepariniza-
Paz; Gráfica Latina, 1993:223-227.
ció n y trombocitopenia.
- Infecciosas: Bacteremia, septice-
mia, hepatitis, SIDA, paludismo.
- Otras: Destrucción de eritrocitos por
manipulación, hipotermia, enterocoli-
tis necrosante y perforación intesti-
nal.

Indicaciones de alta
- Una vez que las cifras de B.1. son
inferiores a las señaladas por el cri-
terio de hiperbilirrubinrmia, puede ser
dado de alta con indicaciones a la
madre de vigilar coloración de la piel.
388

Información para la madre sobre

ICTERICIA NEONATAL

¿ Qué tiene mi guagua? ¿ Qué le van a hacer o dar?

Explicación del problema: Tratam iento/proced im iento:
- La piel de su guagüita esta ama-
rilla. Esta situación se debe a que Para I nivel
puede existir un problema en la de
sangre de su guagüita. - Pondremos a su guagüita bajo
una luz blanca para que mejore.
- Si no tenemos medios de fotote-
¿ Qué le puede pasar? rapia y la ictericia es leve, le pedire-
Consecuencias del problema: mos que ponga a su guagüita a lado
de una ventana con vidrio para que
- Esta situación es normal se ini- le de sol, desnuda tres veces al día
cia entre el segundo y tercer día de por 20 minutos, asegurando que no
nacida y desaparece a la semana. se enfríe y la cambiará de posición
- Pero si el color amarillo de su cada 5 minutos para evitar que se
guagüita sigue y empeora puede queme.
tener anemia, hemorragias y pro- - Asegúrese que su guagüita no se
blemas en el cerebro. Si no trata- salte sus comidas.
mos a tiempo esto, su vida puede - Si la ictericia es más grave, y su
estar en peligro.
guagüita está muy amarilla y no
tiene hambre, requiere que la tra-
ten en un hospital de distrito.

Para 11 nivel
- Le tomaremos exámenes de san-
gre para identificar la razón del co-
lor amarillo de su guagüita.
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I As;m;sm:'se'á necesa,;o q"e

tomemos muestras de sangre a us-
ted y al padre para ver si existe in-
compatibilidad de sangre entre us-
tedes.
- Pondremos a su guagüita bajo
una luz blanca.
- Si con este tratamiento no dis-
minuye el color amarillo y los
exámenes de sangre indican incom-
patibilidad, le haremos una trans-
fusión de sangre.
- Si con este tratamiento no dis-
minuye el color amarillo y los
exámenes de sangre indican incom-
patibilidad le pediremos que lleve a
su guagüita a un hospital más es-
pecializado.
 Esta obra fue concluida
en el mes de octubre/96
en los talleres de

STAMPA
GRAFICA DIGITAL

con un tiraje de 5000 eiemplares

y sobrantes de reposición
La Paz - Bolivia